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Questions and Answers
¿Quién fue el primero en estructurar la historia clínica en 5 capítulos?
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¿Cuándo comenzaron los egipcios a utilizar la historia clínica?
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¿Cuál de los siguientes componentes NO es parte de la información que recopila una historia clínica?
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¿Qué método se perfeccionó en el siglo XVIII para completar el contenido de la historia clínica?
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¿Qué importancia tiene la historia clínica en la actualidad?
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¿Qué elemento NO se utiliza en el formato clásico de la historia clínica?
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¿Qué cambios se esperan en la historia clínica en el siglo XXI?
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¿Qué característica de la HC implica que los datos deben corresponder con la realidad?
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¿Qué tipo de información se considera pertinente en la HC?
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¿Qué aspecto debe evitarse para asegurar que la HC sea precisa?
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¿Qué significa que la información debe ser perdurable en el contexto de la HC?
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¿Cuál de los siguientes es un requisito de la estructura interna de la HC?
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La HC debe ser heterogénea. ¿Qué implica esto?
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¿Qué se debe evitar en la HC para mantenerla no redundante?
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La HC debe ser legible y comprensible. ¿Qué garantiza esto?
La HC debe ser legible y comprensible. ¿Qué garantiza esto?
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¿Qué se considera relevante para la HC?
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¿Quién debe cumplimentar la hoja de autorización de autopsia?
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¿Qué se incluye en el informe de autopsia?
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¿Cuál es el apartado más importante del reglamento de uso de la historia clínica?
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¿Qué aspecto se regula en el apartado de 'Accesos y permisos' del reglamento de historia clínica?
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¿Qué se establece en el apartado de 'Conservación' en el reglamento de la historia clínica?
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¿Qué información debe incluir una orden médica?
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¿Qué se requiere en una hoja de interconsulta?
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¿Qué debe contener un consentimiento informado?
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¿Qué se documenta en el informe de anestesia?
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¿Cuál es la finalidad de un informe de exploraciones complementarias?
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En un consentimiento informado, ¿qué debe incluir la información sobre los riesgos?
En un consentimiento informado, ¿qué debe incluir la información sobre los riesgos?
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¿Qué documento recoge los datos de las analíticas del paciente?
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¿Qué debe documentarse siempre en las órdenes médicas?
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¿Cuál es el formato físico digital que un paciente puede recibir de los resultados de su prueba?
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¿Qué información no se requiere en un informe de anestesia?
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¿Qué documento se genera cuando el paciente es trasladado a otra unidad dentro del hospital?
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¿Qué debe tener una hoja de interconsulta respecto a las fechas?
¿Qué debe tener una hoja de interconsulta respecto a las fechas?
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¿Qué documento se cumple en caso de que se realice un procedimiento de reanimación al paciente?
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¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el consentimiento informado es incorrecta?
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¿Qué información se incluye en la carpeta de identificación y estadística?
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¿Qué documento se utiliza para registrar que un paciente decide abandonar el hospital contra las indicaciones médicas?
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¿Qué tipo de documentos suelen ser digitales y no se guardan junto a la historia clínica a menos que sean relevantes?
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¿Qué documento recoge los incidentes que puedan surgir durante un procedimiento de anestesia?
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¿Qué tipo de documentos se consideran como soportes distintos al papel en historias clínicas?
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La hoja de valoración de traslado social se centra principalmente en qué aspecto?
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Study Notes
Gestión de Historias Clínicas desde el Punto de Vista Documental
- Historial clínico ha existido desde la antigüedad, con registros en Egipto hace 3000 años y en la antigua Grecia.
- Boerhaave en el siglo XVII estructuró el historial clínico en cinco capítulos, que se siguen utilizando hoy en día.
- El historial clínico es un documento esencial en la práctica clínica, con orígenes en el Corpus Hipocraticum.
- La evolución histórica del historial clínico abarca diferentes etapas: la época anatomo-clínica y la incorporación de pruebas complementarias en el siglo XX y la informatización del siglo XXI.
- El historial clínico (HC) reúne información de los procesos asistenciales del paciente.
- El formato tradicional del HC incluye el soporte en papel, con tamaño A4 como estándar, e incluye otros formatos, como fotos o resultados de pruebas.
- El contenido del HC se divide en información objetiva (datos de pruebas y diagnósticos), subjetiva (proporcionada por el paciente), diagnóstico y tratamiento.
- El HC tiene diferentes estructuras según el tipo de atención, como el historial clínico hospitalario (HCH) y el historial clínico de atención primaria (HCAP).
- La HC debe poseer ciertos atributos para su correcto uso: Perdurable (duradero), accesible a todos los profesionales, con la información necesaria para el paciente.
- El HC debe contener documentos, como la autorización de ingreso, los informes de urgencia, la anamnesis y las órdenes médicas, la hoja de evolución, el informe de interconsulta, informes complementarios, etc.
- La estructura interna del HC debe ser clara y organizada, con identificación del paciente, legible y concisa.
- Los propietarios del HC son el paciente y el centro sanitario durante su conservación.
- El historial clínico en soporte digital (HCD) y el formato tradicional son las dos formas comunes de HC.
- Las ventajas de la HCE respecto al tradicional incluyen la gestión mejorada, accesibilidad, confidencialidad, cohesión de la información y automatización de tareas.
- La HCE permite la consulta integrada de la información del paciente, independientemente de la consulta.
- La historia clínica electrónica única permite la interconexión entre comunidades autónomas.
- Para una HCE única, se requiere el acceso desde cualquier punto para todos los profesionales y la recopilación de toda la información del paciente.
- La información recogida en el HC debe ser veraz, relevante, pertinente y precisa.
- Se debe evitar la información redundante y el contenido debe ser respetuoso.
- El historial clínico tiene un conjunto mínimo de datos para cada consulta médica.
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Description
Explora la evolución histórica del historial clínico, desde sus orígenes en la antigua Grecia hasta la informatización moderna. Conoce las estructuras y formatos que componen este documento esencial en la práctica clínica. Descubre cómo se ha adaptado a lo largo de los siglos y su papel crucial en la atención al paciente.
