Fisiologia do Estômago - Secreção de Ácido

Regulação da Secreção Pancreática

• Acetilcolina: liberada pelas terminações do nervo vago parassimpático, estimula as células acinares a produzirem enzimas digestivas pancreáticas.
• CCK: liberada pelas células I da mucosa do duodeno e do jejuno, em resposta à presença de peptonas e proteoses e ácidos graxos de cadeia longa no quimo, estimula a secreção de enzimas pancreáticas.
• Secretina: presente na forma inativa nas células S da mucosa do duodeno e do jejuno, ativada e liberada em resposta ao quimo ácido, estimula a secreção de grandes volumes de solução de bicarbonato de sódio pelo epitélio do ducto pancreático.

Fases da Secreção Pancreática

• Fase cefálica e gástrica: sobre a ação da acetilcolina, a secreção de enzimas é estimulada (cefálica: 20% do total; gástrica: 5-10% do total).
• Fase intestinal: secreção pancreática torna-se abundante quando o quimo chega no duodeno, em resposta ao hormônio secretina.

Secreção de Bile pelo Fígado

• Bile: importante na digestão e absorção de gorduras.
• Funções da bile:
  • Digestão e absorção de gorduras, pois os ácidos biliares contidos na bile emulsificam gordura nos alimentos e ajudam na absorção de produtos finais da digestão das gorduras.
  • Meio de excreção de diversos produtos do sangue como bilirrubina.

Anatomia Fisiológica da Secreção Biliar

• Vesícula biliar: armazena e concentra bile, com um volume máximo armazenado de 30-60 ml e capacidade de concentrar a bile de cinco a vinte vezes.
• Estimulação da secreção de ácido: hormônios do SNEntérico da parede gástrica e hormônio gastrina estimulam as células ECL a secretar histamina, que estimula a secreção de HCl.

Glândulas Pilóricas e Secreção Gástrica

• Glândulas pilóricas: secretam muco e gastrina, localizadas na porção antral do estomago.
• Proteínas no estomago estimulam as células G a liberarem gastrina.
• Células mucosas superficiais: secretam muco viscoso, alcalino e gelatinoso, estimulado pelo contato com alimento ou irritação da mucosa.

Fases da Secreção Gástrica

• Fase cefálica: ocorre antes de o alimento entrar no estomago, resultado da visão, odor, lembrança e sabor do alimento.
• Fase gástrica: ocorre quando o alimento entra no estomago, estimulando reflexos vasovagais, reflexos entéricos locais e o mecanismo da gastrina.
• Fase intestinal: ocorre quando o alimento entra no intestino delgado, estimulando a secreção de suco gástrico.

Secreção Pancreática

• Suco pancreático: formado por íons bicarbonato e enzimas digestivas, secretado em resposta à presença de quimo no intestino delgado.
• Enzimas digestivas pancreáticas:
  • Tripsinogênio: ativado em tripsina pela enteroquinase e autocataliticamente pela própria tripsina.
  • Quimotripsinogênio: ativado pela tripsina para formar a quimotripsina.
  • Procarboxipolipeptidase: ativado pela tripsina para formar carboxipolipeptidase.
  • Amilase pancreática: hidrolisa amido, glicogênio e outros carboidratos (exceto celulose) para formar dissacarídeos e trissacarideos.
  • Lipase pancreática: hidrolisa gorduras neutras em ácido graxo e monoglicerideos.
  • Colesterol esterase: hidrolisa ésteres de colesterol.
  • Fosfolipase: cliva os ácidos graxos dos fosfolipideos.

Secreção de Íons Bicarbonato

• Secreção de íons bicarbonato: secretado junto com a água pelas células epiteliais dos ductos que se originam nos ácinos.
• Neutraliza o ácido no duodeno que vem do estomago.
• Mecanismo:
  • CO2 + H2O = H2CO3 = HCO3- + H+
  • O CO2 vem do sangue.
  • O HCO3- é transportado ativamente associado ao Na+ (fornece neutralidade elétrica para o íon bicarbonato) para o lúmen do ducto.
  • O H+ é trocado por Na+ na membrana sanguínea da célula (transporte ativo secundário).

Lâminas Abdominais Agudas

• A papila filiforme tem uma superfície pontuda e base maior, é queratinizada e não tem botão gustativo.
• A papila fungiforme é arredondada e tem botão gustativo, com pouca queratina e poucos botões gustativos.
• A papila circunvalada tem muitos botões gustativos e uma depressão que acumula saliva.

Glândulas Salivares

• A glândula sublingual tem ácinos predominantemente serosos, é túbulo-acinosa e tem 90% de mucosa e 10% de serosa, com núcleo periférico.
• A glândula parótida é 100% serosa, com ácinos exclusivamente serosos e núcleo arredondado e central.
• A glândula submandibular tem ácinos sero-mucosos, com parte secretora serosa e mucosa.

Esôfago e Estômago

• O esôfago não tem características específicas.
• O estômago tem diferentes regiões: cárdia, corpo e fundo, e antro-pilórica.
• A região da cárdia tem mucosa com fossetas curtas e equivalentes aos das glândulas.
• A região do corpo e fundo tem mucosa com fossetas curtas e glândulas longas.
• A região antro-pilórica tem mucosa com fossetas longas e glândulas curtas.

Pâncreas e Fígado

• O pâncreas tem uma parte exócrina com ácinos serosos e uma parte endócrina com ilhotas de Langerhans.
• O fígado tem um espaço porta ou tríade portal com ducto biliar, artéria hepática própria e veia porta.
• O fígado também tem hepatócitos e veia central ou centro-lobular.

Vesícula Biliar e Intestino

• A vesícula biliar tem epitélio colunar simples.
• O intestino delgado tem diferentes regiões: duodeno, jejuno-íleo.
• O duodeno tem microvilosidades e glândulas de Brunner.
• O jejuno-íleo tem vilosidades.
• O intestino grosso tem cripta de Lieberkün.

Tecido Linfóide e Plexo Nervoso

• A placa de Peyer é um agregado linfoide localizado na mucosa.
• O plexo nervoso submucoso (Meisner) é localizado na submucosa.
• O plexo nervoso mioentérico (Auerbach) é localizado entre as camadas muscular e submucosa.

Palpação

• Avalia o estado da parede abdominal, explora a sensibilidade abdominal e reconhece as condições anatômicas das vísceras, além de detectar alterações de sua consistência.
• Todos os quadrantes devem ser palpados.
• Limitações: dor, contratura, distensão, ascite, obesidade.
• Se houver dor, palpar região dolorosa por último.
• Palpação superficial:
  • Compreende o estudo da parede abdominal e das vísceras que podem alcançar a parede.
  • Investigam-se:
    • Sensibilidade: consiste em palpar de leve a parede abdominal.
    • Resistência da parede: em condições normais, é a de músculo descontraído.
    • Continuidade da parede abdominal: palpar toda a parede e, ao encontrar uma área de maior resistência, tenta-se insinuar uma ou mais polpas digitais naquele local.
    • Pulsações: podem ser visíveis e palpáveis, e representam a transmissão à parede de fenômenos vasculares intra-abdominais.
    • Reflexo cutâneo-abdominal.
• Palpação profunda:
  • Avalia as vísceras e a presença de massas (se presentes, avaliar: localização, forma, volume, sensibilidade, consistência, mobilidade e pulsatilidade).
• Palpação do fígado:
  • Avaliar tamanho, borda, superfície, sensibilidade, massas.
  • Bimanual: Mão esquerda posicionada no dorso direito do paciente, fazendo ligeira pressão para cima, tentando deslocar o fígado para cima.
  • Mão direita no rebordo costal direito.
• Palpação do baço:
  • O examinador situa-se à direita do paciente, posiciona a mão esquerda no dorso do paciente, deslocando-a em sentido anterior.
  • Com a mão direita abaixo da margem costal esquerda, comprime em direção ao hipocôndrio esquerdo tentando perceber o baço durante inspiração profunda.

Manobras Especiais

• Punho-percussão:
  • Colocar a mão espalmada na região do ângulo costovertebral e golpear com a face cubital da outra mão, dos dois lados.
  • Avalia inflamação retroperitoneal (ex. pedra nos rins).
• Manobra do rechaço:
  • Com a palma da mão comprime-se com certa firmeza a parede abdominal, e com a face ventral dos dedos e polpas digitais provoca-se um impulso rápido na parede, retornando-se os dedos à posição inicial sem afrouxar a compressão da parede abdominal.
  • Há rechaço quando, imediatamente após a impulsão, percebe-se um choque na mão que provocou impulso.
• Sinal de Murphy:
  • Ao comprimir o ponto biliar pede-se ao paciente que inspire profundamente.
  • Neste momento, o diafragma fará o fígado descer, o que faz com que a vesícula biliar alcance a extremidade do dedo que está comprimindo a área.
• Manobra da descompressão súbita:
  • Comprime-se vagarosa e progressivamente um determinado local do abdome que, durante a palpação geral, tenha se mostrado dolorido.
  • Ao se fazer a compressão, a dor se exacerba, porém quase sempre o paciente tolera.
  • Ao alcançar determinada compressão, retira-se a mão abruptamente.

Auscultação

• Todos os quadrantes devem ser auscultados.
• Ruído hidroaéreo fisiológico: É decorrente da movimentação dos líquidos e gases contidos no trato gastrointestinal.
• Alterações: exacerbado (diarreia, oclusão intestinal); ausente / silêncio abdominal (íleo paralítico/funcional, ex.pós-cirúrgico; íleo anatômico, ex.obstrução intestinal).

Percussão

• Útil para identificar presença de ar livre, líquidos e massas intra-abdominais, além de dimensionar órgãos maciços, como fígado e baço.
• A percussão deve ser sempre iniciada fora da área de maior sensibilidade, sendo feita em todos os quadrantes.
• Sons abdominais:
  • Timpanismo: Indica presença de ar dentro de uma víscera oca; definido como claro e de timbre baixo.
  • Hipertimpanismo: Indica aumento da quantidade de ar.
  • Submacicez: Originado devido à menor quantidade de ar ou superposição de uma víscera maçica sobre uma alça intestinal.
  • Macicez: Originado devido à ausência de ar, como se observa nas áreas de projeção do fígado, baço e útero gravídico; definido com timbre alto.

Exame Físico do Abdome

• Regiões abdominais:
  • Hipocôndrio direito: lobo direito do fígado, vesícula biliar, rim direito.
  • Epigástrio: lobo direito do fígado, estômago, cólon transverso, pâncreas.
  • Hipocôndrio esquerdo: baço, rim esquerdo.
  • Flanco direito: cólon ascendente.
  • Mesogástrio: intestino delgado.
  • Flanco esquerdo: cólon descendente.
  • Fossa ilíaca direita: ceco, apêndice vermiforme.
  • Hipogástrio: bexiga urinária distendida, útero.
  • Fossa ilíaca esquerda: sigmoide.
• Sequência do exame: inspeção, ausculta, percussão e palpação (as duas últimas etapas podem gerar sons fisiológicos, atrapalhando a ausculta).
• Premissas:
  • Paciente em decúbito dorsal e médico sempre a direita do paciente.
  • Iluminação adequada.
  • Desnudamento do abdome do paciente.

Inspeção

• Estática:
  • Pele e tecido subcutâneo.
  • Presença de lesões elementares, deformações e estrias.
  • Distribuição de pelos.
  • Integridade da parede abdominal: diástase do reto abdominal e hérnias.
  • Forma e volume do abdome: normal ou atípico (possui simetria), globoso, em ventre de batráquio (predomínio do diâmetro transversal sobre o anteroposterior), pendular (possui protrusão para baixo quando o paciente está em pé), em avental (a parede abdominal pende como um avental sobre as coxas do paciente), escavado.

Palpação

• Avalia o estado da parede abdominal, explora a sensibilidade abdominal e reconhece as condições anatômicas das vísceras, além de detectar alterações de sua consistência.
• Todos os quadrantes devem ser palpados.
• Limitações: dor, contratura, distensão, ascite, obesidade.
• Se houver dor, palpar região dolorosa por último.
• Palpação superficial:
  • Compreende o estudo da parede abdominal e das vísceras que podem alcançar a parede.
  • Investigam-se:
    • Sensibilidade: consiste em palpar de leve a parede abdominal.
    • Resistência da parede: em condições normais, é a de músculo descontraído.
    • Continuidade da parede abdominal: palpar toda a parede e, ao encontrar uma área de maior resistência, tenta-se insinuar uma ou mais polpas digitais naquele local.
    • Pulsações: podem ser visíveis e palpáveis, e representam a transmissão à parede de fenômenos vasculares intra-abdominais.
    • Reflexo cutâneo-abdominal.
• Palpação profunda:
  • Avalia as vísceras e a presença de massas (se presentes, avaliar: localização, forma, volume, sensibilidade, consistência, mobilidade e pulsatilidade).
• Palpação do fígado:
  • Avaliar tamanho, borda, superfície, sensibilidade, massas.
  • Bimanual: Mão esquerda posicionada no dorso direito do paciente, fazendo ligeira pressão para cima, tentando deslocar o fígado para cima.
  • Mão direita no rebordo costal direito.
• Palpação do baço:
  • O examinador situa-se à direita do paciente, posiciona a mão esquerda no dorso do paciente, deslocando-a em sentido anterior.
  • Com a mão direita abaixo da margem costal esquerda, comprime em direção ao hipocôndrio esquerdo tentando perceber o baço durante inspiração profunda.

Manobras Especiais

• Punho-percussão:
  • Colocar a mão espalmada na região do ângulo costovertebral e golpear com a face cubital da outra mão, dos dois lados.
  • Avalia inflamação retroperitoneal (ex. pedra nos rins).
• Manobra do rechaço:
  • Com a palma da mão comprime-se com certa firmeza a parede abdominal, e com a face ventral dos dedos e polpas digitais provoca-se um impulso rápido na parede, retornando-se os dedos à posição inicial sem afrouxar a compressão da parede abdominal.
  • Há rechaço quando, imediatamente após a impulsão, percebe-se um choque na mão que provocou impulso.
• Sinal de Murphy:
  • Ao comprimir o ponto biliar pede-se ao paciente que inspire profundamente.
  • Neste momento, o diafragma fará o fígado descer, o que faz com que a vesícula biliar alcance a extremidade do dedo que está comprimindo a área.
• Manobra da descompressão súbita:
  • Comprime-se vagarosa e progressivamente um determinado local do abdome que, durante a palpação geral, tenha se mostrado dolorido.
  • Ao se fazer a compressão, a dor se exacerba, porém quase sempre o paciente tolera.
  • Ao alcançar determinada compressão, retira-se a mão abruptamente.

Auscultação

• Todos os quadrantes devem ser auscultados.
• Ruído hidroaéreo fisiológico: É decorrente da movimentação dos líquidos e gases contidos no trato gastrointestinal.
• Alterações: exacerbado (diarreia, oclusão intestinal); ausente / silêncio abdominal (íleo paralítico/funcional, ex.pós-cirúrgico; íleo anatômico, ex.obstrução intestinal).

Percussão

• Útil para identificar presença de ar livre, líquidos e massas intra-abdominais, além de dimensionar órgãos maciços, como fígado e baço.
• A percussão deve ser sempre iniciada fora da área de maior sensibilidade, sendo feita em todos os quadrantes.
• Sons abdominais:
  • Timpanismo: Indica presença de ar dentro de uma víscera oca; definido como claro e de timbre baixo.
  • Hipertimpanismo: Indica aumento da quantidade de ar.
  • Submacicez: Originado devido à menor quantidade de ar ou superposição de uma víscera maçica sobre uma alça intestinal.
  • Macicez: Originado devido à ausência de ar, como se observa nas áreas de projeção do fígado, baço e útero gravídico; definido com timbre alto.

Exame Físico do Abdome

• Regiões abdominais:
  • Hipocôndrio direito: lobo direito do fígado, vesícula biliar, rim direito.
  • Epigástrio: lobo direito do fígado, estômago, cólon transverso, pâncreas.
  • Hipocôndrio esquerdo: baço, rim esquerdo.
  • Flanco direito: cólon ascendente.
  • Mesogástrio: intestino delgado.
  • Flanco esquerdo: cólon descendente.
  • Fossa ilíaca direita: ceco, apêndice vermiforme.
  • Hipogástrio: bexiga urinária distendida, útero.
  • Fossa ilíaca esquerda: sigmoide.
• Sequência do exame: inspeção, ausculta, percussão e palpação (as duas últimas etapas podem gerar sons fisiológicos, atrapalhando a ausculta).
• Premissas:
  • Paciente em decúbito dorsal e médico sempre a direita do paciente.
  • Iluminação adequada.
  • Desnudamento do abdome do paciente.

Inspeção

• Estática:
  • Pele e tecido subcutâneo.
  • Presença de lesões elementares, deformações e estrias.
  • Distribuição de pelos.
  • Integridade da parede abdominal: diástase do reto abdominal e hérnias.
  • Forma e volume do abdome: normal ou atípico (possui simetria), globoso, em ventre de batráquio (predomínio do diâmetro transversal sobre o anteroposterior), pendular (possui protrusão para baixo quando o paciente está em pé), em avental (a parede abdominal pende como um avental sobre as coxas do paciente), escavado.

Abordagens Metodológicas em Pesquisa Científica

• A escolha da abordagem metodológica em pesquisa científica depende do objetivo da pesquisa e das características do fenômeno estudado.
• As abordagens quantitativas e qualitativas têm vantagens e desvantagens, e sua escolha deve ser baseada na questão de pesquisa e no objeto de estudo.

Vantagens e Desvantagens das Abordagens Metodológicas

• Vantagens da abordagem quantitativa:
  • Permite análise direta dos dados
  • Tem força demonstrativa
  • Permite generalização
  • Permite inferência para outros contextos
• Desvantagens da abordagem quantitativa:
  • Significado é sempre sacrificado em detrimento do rigor matemático
  • Não permite análise das relações
  • Os resultados podem ser considerados como verdade absoluta
• Vantagens da abordagem qualitativa:
  • Permite interação com os sujeitos
  • Considera a subjetividade dos sujeitos
  • Permite compreender a dinâmica interna de programas e atividades
  • Permite avaliar resultados difusos e não-específicos
• Desvantagens da abordagem qualitativa:
  • Pode conduzir a uma coleta excessiva de dados
  • Depende de uma capacidade maior de análise por parte do avaliador
  • Exige maior uso do recurso tempo

Complementaridade entre Abordagens Metodológicas

• A complementaridade entre as abordagens quantitativas e qualitativas é fundamental para a compreensão holística do fenômeno estudado.
• Os autores concordam que a escolha da abordagem metodológica deve ser baseada na questão de pesquisa e no objeto de estudo.
• A utilização das duas abordagens pode suprir lacunas e deficiências entre elas.

Autores que Defendem a Complementaridade

• Günther (2006) enfatiza a complexidade da pesquisa qualitativa e discute sobre critérios de qualidade da pesquisa quantitativa.
• Minayo e Sanches (1993) defendem a conexão entre os métodos quantitativos e qualitativos.
• Leite, Viana e Pereira (2006) apontam justificativas que norteiam o uso dos métodos quantitativos.

Considerações Finais

• A complementaridade das abordagens metodológicas é fundamental para a compreensão do fenômeno estudado.
• A escolha da abordagem metodológica deve ser baseada na questão de pesquisa e no objeto de estudo.
• A utilização das duas abordagens pode suprir lacunas e deficiências entre elas.

Abordagem Metodológica em Pesquisa Científica

• A abordagem metodológica em pesquisa científica deve ser apresentada como um facilitador que busca atender às expectativas do pesquisador rumo ao alcance de questões que possibilitem compreender o objeto de investigação.

Complementaridade entre Abordagens Quantitativa e Qualitativa

• Os autores Queiroz (2013), Gomes e Araújo (S/D), Günther (2006), Minayo e Sanches (1993), Marujo (2013) corroboram na metodologia de pesquisa científica, apostando na complementaridade entre as abordagens quantitativas e qualitativas.
• A complementaridade entre as duas abordagens é justificada pelas vantagens e desvantagens entre as duas teorias e especialmente no que tange alcançar o objeto de estudo em curto tempo.

Características da Abordagem Quantitativa

• A abordagem quantitativa tem como característica a objetividade, a precisão e a capacidade de multivariedade, segundo Leite, Viana e Pereira (2006), Fiates, Serra e Martins (2013), Ribeiro e Filho (2007).
• A abordagem quantitativa é concentrada na dimensão mensurável da realidade, tendo seu início na visão newtoniana dos fenômenos e circula com eficiência no âmbito dos extratos mais densos e materiais da realidade, segundo Bignardi (2009).
• A pesquisa quantitativa tem seu foco voltado na objetividade, acredita que a realidade só pode ser compreendida com base na análise de dados brutos, coletados com o apoio de instrumentos padronizados e neutros.

Importância da Linguagem Matemática

• A linguagem matemática é a base na interpretação dos dados coletados, e almeja por resultados que se relacionam com a realidade empírica e as teorias que dão suporte ao estudo, segundo Günther (2006).
• A linguagem matemática carece estar adequada ao objeto de estudo, para que o fenômeno seja explicado corretamente, segundo Silva (2010).

Conclusão

• A abordagem metodológica em pesquisa científica deve considerar a complementaridade entre as abordagens quantitativas e qualitativas, para alcançar uma compreensão mais completa da realidade.
• A escolha do método mais adequado ao objeto de investigação é fundamental para a condução de uma pesquisa científica eficaz.

A Evolução do Conhecimento Científico

• A modificação consciente e intencional da linguagem para servir a propósitos deliberados é uma etapa posterior do processo de desenvolvimento do conhecimento.
• O conhecimento científico é sempre uma busca de articulação entre uma teoria e a realidade empírica; o método é o fio condutor para se formular esta articulação.

A Importância da Interdependência entre Pensamento e Matemática

• A interação entre pensamento e linguagem e, conseqüentemente, seu desenvolvimento mútuo são pautados por uma correspondente interdependência entre pensamento e matemática.
• Isto parece corroborar o ponto de vista de que uma interação entre pensamento e linguagem e, conseqüentemente, seu desenvolvimento mútuo são pautados por uma correspondente interdependência entre pensamento e matemática.

A Limitação das Abordagens Quantitativa e Qualitativa

• Nenhuma das abordagens (quantitativa e qualitativa) é suficiente para a compreensão completa da realidade observada.
• Um bom método será sempre aquele que permitindo uma construção correta dos fenômenos, permita a busca da construção de teorias e o levantamento de hipóteses.

A Abordagem Quantitativa

• A abordagem quantitativa é examinada mais no contexto de uma linguagem, sem particularizar para o campo da Saúde Pública.
• Procura-se evidenciar a evolução das idéias associadas a esta abordagem na descrição e interpretação de fenômenos biológicos de um modo geral.

A Abordagem Qualitativa

• A abordagem qualitativa é abordada procurando enfocar principalmente o social como um mundo de significados passível de investigação e a linguagem comum ou a “fala” como a matéria-prima desta abordagem.
• Procura-se evidenciar a evolução das idéias associadas a esta abordagem na descrição e interpretação de fenômenos sociais.

A Necessidade de uma Abordagem Complementar

• Ambas as abordagens são necessárias, porém, em muitas circunstâncias, insuficientes para abarcar toda a realidade observada.
• Portanto, elas podem e devem ser utilizadas, em tais circunstâncias, como complementares, sempre que o planejamento da investigação esteja em conformidade.