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Questions and Answers
Quel est un facteur de risque majeur transitoire pour la MTEV?
Quel examen paraclinique est principalement utilisé pour confirmer une thrombose veineuse profonde?
Quel traitement est recommandé pour une embolie pulmonaire à haut risque?
Quel score est utilisé pour évaluer la probabilité clinique d'une embolie pulmonaire?
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Quelle est la durée recommandée de traitement pour une TVP distale provoquée?
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Quelle approche est essentielle lors de la prise en charge d'une thrombose veineuse profonde?
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Quelle anticoagulation orale est recommandée en phase initiale pour la MTEV?
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Quel est le principal facteur de risque mineur associé à la MTEV?
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La chirurgie et l'immobilisation prolongée pendant 3 jours sont des facteurs de risque majeurs transitoires pour la MTEV.
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Les D-dimères sont un examen paraclinique dont la valeur prédictive négative est faible pour la MTEV.
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Un score de probabilité clinique appelé 'Wells' est utilisé pour évaluer le risque d'embolie pulmonaire.
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La prise en charge des TVP inclut la compression élastique de classe II sur le membre concerné.
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Le traitement initial pour l'embolie pulmonaire à haut risque comprend souvent une anticoagulation efficace et une hospitalisation.
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Les anticoagulants oraux comme le rivaroxaban doivent être administrés à une dose de 10 mg deux fois par jour pendant 7 jours.
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Un patient avec une TVP distale idiopathique nécessite un traitement anticoagulant pendant 6 mois.
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Il est recommandé de faire une recherche systématique d'EP chez un patient asymptomatique.
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Quels examens paracliniques sont utilisés pour confirmer une embolie pulmonaire?
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Quels sont les traitements recommandés pour une TVP?
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Quel est le rôle des D-dimères dans le diagnostic de la MTEV?
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Quel est le score sPESI utilisé pour évaluer?
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Quelle précaution doit-on avoir lors de l'administration de l'anticoagulant warfarine?
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Pourquoi est-il important d'effectuer un calcul de probabilité clinique avant des examens paracliniques?
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Pour combien de temps doit-on traiter une TVP distale idiopathique?
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Quels sont les facteurs favorisant une MTEV lors d'un voyage de plus de 6 heures?
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Study Notes
Facteurs de risque (FDR)
- Les FDR majeurs transitoires sont présents pendant les 3 derniers mois, notamment la chirurgie, l'immobilisation prolongée (au moins 3 jours), et les fractures des membres inférieurs.
- Les FDR majeurs permanents sont le cancer actuellement traité et l'insuffisance cardiaque congestive.
- Les FDR mineurs comprennent la contraception orale ou le traitement hormonal substitutif, la grossesse et le post-partum, et les voyages de plus de 6 heures.
- Dans 30% des cas, la thrombose veineuse profonde (TVP) est d'origine "idiopathique" (cause inconnue) ou ambulatoire.
Signes cliniques
- Il est important d'utiliser des scores de probabilité clinique pour les signes cliniques non spécifiques.
- Téléchargez les scores du Genève Révisé pour l'embolie pulmonaire (EP) et le Wells modifié pour la thrombose veineuse profonde (TVP) sur votre smartphone.
Examens paracliniques
- Le dosage des D-dimères est un test très fiable pour le diagnostic de TVP.
- L'échographie Doppler veineux est utilisée pour visualiser la TVP.
- L'angio-TDM pulmonaire et la scintigraphie pulmonaire de ventilation perfusion sont les outils d'imagerie utilisés pour diagnostiquer l'EP.
- L'échocardiographie est également utile si les autres examens d'imagerie ne sont pas disponibles ou si l'on observe une atteinte du cœur droit.
Pronostic de l'embolie pulmonaire
- Orientation du patient en fonction du risque :
- Risque élevé : Unités de soins intensifs (USI)
- Risque intermédiaire : Unités de médecine vasculaire (UMV)
- Risque faible : Retour à domicile
- Évaluer le score sPESI pour déterminer le pronostic de l'EP.
Arbres décisionnels
- Si TVP suspectée:
- Calculer la probabilité clinique avec le score de Wells.
- Réaliser un dosage des D-dimères.
- Effectuer une échographie Doppler veineux.
- Pas de recherche systématique d'EP si le patient est asymptomatique.
- Si EP suspectée:
- Calculer la probabilité clinique avec le score de Genève.
- Réaliser un dosage des D-dimères, un électrocardiogramme (ECG).
- Effectuer un angio-scanner pulmonaire ou une scintigraphie.
- Réaliser une échographie Doppler veineux systématique.
- Calculer le score sPESI et mesurer les taux d'ETT, de troponine et éventuellement du BNP.
Traitement
- L'anticoagulation est un traitement d'urgence et l'hospitalisation est nécessaire, si besoin.
Prise en charge de la TVP
- Lever précoce dès que possible, au minimum 24 heures après le début de l'anticoagulation.
- Compression élastique de classe III sur le membre concerné.
Prise en charge de l'EP
- Hospitalisation en USI pour les patients à haut risque ou à risque intermédiaire.
- Oxygénothérapie.
- Thrombolyse systématique pour les patients à haut risque.
Anticoagulation
- Phase initiale:
- Par voie orale (PO): Rivaroxaban (Xarelto) 15mg deux fois par jour pendant 21 jours ou apixaban (Eliquis) 10mg deux fois par jour pendant 7 jours.
- Par voie intraveineuse (IV) ou sous-cutanée (SC): Héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à dose curative, fondaparinux ou HNF.
- Relais PO:
- Rivaroxaban (Xarelto) 20mg par jour ou apixaban (Eliquis) 5mg deux fois par jour.
- Surveillance biologique nécessaire pour la warfarine (Coumadine) avec un INR cible de 2-3.
- Durée de l'anticoagulation:
- TVP distale provoquée: 6 semaines.
- TVP distale idiopathique: 3 mois.
- Récidive: au long cours.
- Attention à la fonction rénale lors du choix et de l'administration des anticoagulants.
Facteurs de risque de thrombose veineuse profonde (TVP) et d'embolie pulmonaire (EP)
- Facteurs de risque majeurs transitoires (moins de 3 mois): Chirurgie/ immobilisation prolongée ≥ 3 jours/ Fractures des membres inférieurs
- Facteurs de risque majeurs permanents: Cancer en cours de traitement/ Syndrome d'apnées du sommeil
- Facteurs de risque mineurs: Contraception orale ou THS/ Grossesse et post-partum/ Voyage > 6 heures
- Autres: MTEV « idiopathique » ou ambulatoire : 30%
Signes cliniques
- Les signes cliniques sont souvent aspécifiques
- Utiliser des scores de probabilité clinique pour l'embolie pulmonaire (score de Genève Révisé) et la thrombose veineuse profonde (score de Wells modifié)
- Télécharger ces scores sur son smartphone
Examens paracliniques
- D-dimères (valeur prédictive négative élevée)
- Échodoppler veineux
- AngioTDM pulmonaire
- Scintigraphie pulmonaire de ventilation perfusion
- Échocardiographie (si plateau d'imagerie indisponible/ retentissement cœur droit)
Pronostic de l'embolie pulmonaire
-
Orientation selon le pronostic :
- Haut risque → USI
- Risque intermédiaire haut/ bas → UMV
- Bas risque → RAD
Arbres décisionnels
-
Suspicion de TVP:
- Calcul de la probabilité clinique (WELLS)
- D-dimères
- Écho-Doppler veineux
- Pas de recherche systématique d'EP si asymptomatique
-
Suspicion d'EP:
- Calcul de la probabilité clinique (GENEVE)
- D-dimères, ECG
- Angioscanner pulmonaire ou scintigraphie
- Écho-Doppler veineux systématique
- Calcul du score sPESI +/- ETT, troponine, (BNP)
Traitements
- Urgence thérapeutique/ Hospitalisation si nécessaire/ Anticoagulation efficace
Prise en charge
-
TVP:
- Lever précoce dès que possible (24 heures d'anticoagulation)
- Compression élastique de classe III sur le membre concerné
-
EP:
- USI (EP à haut risque ou risque intermédiaire haut)
- Oxygénothérapie
- Thrombolyse systématique (EP haut risque)
Anticoagulation
-
Phase initiale:
- PO: rivaroxaban / ®Xarelto 15mg X2/j pendant 21 jours
- PO : apixaban / ®Eliquis 10mg X2/j pendant 7 jours
- IV ou SC: HBPM doses curatives ou fondaparinux ou HNF
-
Relais PO:
- Rivaroxaban / ®Xarelto 20mg /j sans surveillance biologique
- Apixaban / ®Eliquis 5mg X2/j
- Attention à la fonction rénale! AVK Warfarine/ ®Coumadine avec INR cible 2-3
-
Durée de l'anticoagulation:
- TVP distale provoquée : 6 semaines
- TVP distale idiopathique : 3 mois
- Récidive : au long cours
Facteur de risque de Thrombo-Embolie Veineuse (TEV)
- FDR majeurs transitoires (3 derniers mois) : chirurgie, immobilisation prolongée ≥ 3 jours, fractures des membres inférieurs
- FDR majeurs permanents : cancer en cours de traitement, syndrome d'apnées du sommeil
- FDR mineurs : contraception orale ou traitement hormonal substitutif, grossesse et post-partum, voyage > 6 heures
Signes et Symptômes
- Signes cliniques aspécifiques
- Score de probabilité clinique pour l'embolie pulmonaire (Genève Révisé)
- Score de probabilité clinique pour la thrombose veineuse profonde (Wells modifié)
Examens complémentaires
- D-dimères (valeur prédictive négative (VPN) élevée)
- Échographie Doppler veineux
- Angio-TDM pulmonaire
- Scintigraphie pulmonaire de ventilation perfusion
- Échocardiographie (si plateau d'imagerie indisponible/répercussion du cœur droit)
Orientation selon pronostic
- EP à haut risque : Unité de Soins Intensifs (USI)
- EP à risque intermédiaire haut/bas : Unité de Médecine de Surveillance (UMV)
- EP à bas risque : Rentrée à Domicile (RAD)
Arbres décisionnels
-
Suspicion de Thrombose Veineuse Profonde (TVP):
- Calcul de la probabilité clinique (Wells)
- D-dimères
- Écho-Doppler veineux
- Pas de recherche systématique d'EP si asymptomatique
-
Suspicion d'Embolie Pulmonaire (EP):
- Calcul de la probabilité clinique (Genève)
- D-dimères, ECG
- Angio-scanner pulmonaire ou scintigraphie
- Écho-Doppler veineux systématique
- Calcul du score sPESI +/- ETT, troponine, (BNP)
Traitements
- Urgence thérapeutique/Hospitalisation si nécessaire
- Anticoagulation efficace
Prise en charge
-
TVP:
- Lever précoce dès que possible (24 heures d'anticoagulation)
- Compression élastique de classe III sur le membre concerné
-
EP:
- USI (EP à haut risque ou risque intermédiaire haut)
- Oxygénothérapie
- Thrombolyse systématique (EP à haut risque)
Anticoagulation
-
Phase initiale:
- Voie orale (PO) : rivaroxaban (Xarelto) 15mg x2/j pendant 21 jours, apixaban (Eliquis) 10mg x2/j pendant 7 jours
- Voie intraveineuse (IV) ou sous-cutanée (SC): HBPM doses curatives ou fondaparinux ou HNF
-
Relais PO:
- Rivaroxaban (Xarelto) 20mg/j sans surveillance biologique, apixaban (Eliquis) 5mg x2/j
- Attention à la fonction rénale!
- AVK (Warfarine/Coumadine) avec INR cible 2-3
-
Durée de l'anticoagulation:
- TVP distale provoquée : 6 semaines
- TVP distale idiopathique : 3 mois
- Récidive : au long cours
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Description
Ce quiz explore les facteurs de risque majeurs et mineurs associés à la thrombose veineuse profonde (TVP) ainsi que les signes cliniques pertinents. Vous apprendrez comment utiliser des scores de probabilité clinique et l'importance des examens paracliniques dans le diagnostic de la TVP et de l'embolie pulmonaire.
