ET bei Niereninsuffizienz - Hämodialyse, CAPD, AKI und Nierentransplantation

Ernährungtherapie bei Niereninsuffizienz

•  Die Präsentation befasst sich mit der Ernährungtherapie bei verschiedenen Formen der Niereninsuffizienz, wie Hämodialyse, CAPD, AKI und Nierentransplantation.

Stadien der chronischen Niereninsuffizienz (CKD)

•  Die Einteilung der Stadien nach KDIGO 2012 basiert auf der GFR (Glomeruläre Filtrationsrate).
•  Stadium G1: keine Niereneinschränkung, GFR ≥90 ml/min/1,73 m2
•  Stadium G2: gering eingeschränkt, GFR 60-89 ml/min/1,73 m2
•  Stadium G3a: gering- bis mittelgradig eingeschränkt, GFR 45-59 ml/min/1,73 m2
•  Stadium G3b: mittel- bis hochgradig eingeschränkt, GFR 30-44 ml/min/1,73 m2
•  Stadium G4: hochgradig eingeschränkt, GFR 15-29 ml/min/1,73 m2
•  Stadium G5: Nierenversagen, GFR <15 ml/min/1,73 m2

Schwerpunkte / Inhalt Hämodialyse (HD)

•  Ziele der Ernährungstherapie bei HD: Erhalt/Wiederherstellung des Ernährungszustands, adäquate Energie- und Proteinzufuhr, individuell angepasste Therapie, Minimierung der Stoffwechselendprodukte, Elektrolyte und Wasser zwischen den Dialysen, Optimierung/Erhalt der Lebensqualität, Ersatz von Nährstoffverlusten (Protein, Mikronährstoffe), Reduktion metabolischer Komplikationen und Spätfolgen.

Schwerpunkte / Inhalt CAPD/ APD

•  Ziele der Ernährungstherapie bei CAPD/APD: Erhalt/Wiederherstellung des Ernährungszustands, adäquate Energie- und Proteinzufuhr, individuell angepasste Therapie, Minimierung der Stoffwechselendprodukte, Elektrolyte und Wasser zwischen den Dialysen, Optimierung/Erhalt der Lebensqualität , Ersatz von Nährstoffverlusten, Reduktion metabolischer Komplikationen und Spätfolgen, Energiegehalt des Dialysates.

Schwerpunkte / Inhalt Nierentransplantation

•  Probleme: Makro- und Mikrobedarf, Hygienevorschriften.
•  Akutes Nierenversagen: Energie- und Proteinbedarf, Ziele und Interventionen.

Richtlinien/Guidelines

•  Die Präsentation erwähnt verschiedene Richtlinien (z.B. KDIGO, KDOQI, EBPG, S1-Leitlinie der DGEM, ESPEN) für die Ernährungstherapie bei Nierenersatzverfahren. Diese Richtlinien wurden von verschiedenen Organisationen erarbeitet und bieten Leitlinien für Entscheidungen in Bezug auf die Ernährung.

Hämodialyse (HD) - Funktionsweise

•  Bei Nierenversagen wird Blut von Abfallstoffen, überschüssigen Salzen und Flüssigkeiten gereinigt.
•  Das Blut wird aus dem Körper in eine Maschine (Dialysemaschine) geleitet, welche als künstliche Niere fungiert.
•  Dort wird es gefiltert und wieder zurückgeführt in den Körper.

Ziele der Ernährungstherapie bei HD

•  Erhalt oder Wiederherstellung eines guten Ernährungszustandes.
•  Energie- und Proteinaufnahme anpassen.
•  Stoffwechsel endprodukte, Elektrolyte und Wasser zwischen den Dialysen möglichst gering halten.
•  Lebensqualität optimieren /erhalten.
•  Nährstoffverluste durch Dialyse kompensieren (Proteine, Mikronährstoffe).
•  Metabolische Komplikationen und Spätfolgen reduzieren.

Prävalenz Mangelernährung bei HD

•  Die Prävalenz von Mangelernährung (Protein-Energie-Verlust; PEW) bei Dialyse-Patienten weltweit liegt zwischen 28-54%.

Ursachen Mangelernährung (Auszug)

•  Verminderte Protein- und Energieaufnahme (z.B. Inappetenz, Diäten, Depression)
•  Hypermetabolismus (erhöhter Energieverbrauch durch Entzündungen)
•  Metabolische Azidose
•  Verminderte körperliche Aktivität
•  Verminderter Anabolismus (z.B. verminderte Aufnahme von Nährstoffen)
•  Komorbiditäten (z.B. Diabetes, Depression, Herz-Kreislauf-Krankheiten)
•  Nährstoffverlust durch die Dialyse.

Gastrointestinale Beschwerden

•  Die Häufigkeit gastrointestinaler Beschwerden wie Obstipation, Verdauungsstörungen und Bauchschmerzen ist bei Hämodialyse (HD) Patienten höher als bei Peritonealdialyse (PD) Patienten.

Folgen Mangelernährung

•  Unnabhäniger und starker Prädiktor für Mortalität und Morbidität.
•  Schlechters Lebensqualität
•  Verzögerte Wundheilung

Komplexität Mangelernährung

•  Komorbiditäten (z.B. Diabetes, Herzinsuffizienz, Infektionen, Malignome)
•  Endokrine Störungen (z.B. Vitamin D-Mangel)
•  Nährstoff- und Elektrolyverlust durch Dialyse.
•  Mangelernährung (z.B. Unterversorgung mit Proteinen, Energie)
•  Vergiftung des Blutes, mit harnpflichtigen Stoffen
• Urämie-Toxine

Sarkopenie

• Ursachen und Folgen von Muskelverlust bei chronischen Nierenerkrankungen. Die Kombination von verschiedenen Faktoren (z.B. Nährstoffmangel, Entzündungen, altersbedingter Abbau) führt zum Verlust von Muskelmasse.

Screening, Assessment und Monitoring

•  Die KDOQI-Richtlinien (2020) empfehlen ein halbjährliches Screening auf Protein-Energie-Mangel (PEM) bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) und nach einer Nierentransplantation.
•  Assessment durch Ernährungsberater innerhalb der ersten 3 Monate nach Beginn der Hämodialyse.
•  Jährliche Kontrolle bei positivem Ergebnis.
•  Urinmenge-Veränderungen erfordern Anpassungen (z.B. Phosphateinschränkung).

Energiebedarf Hämodialyse

•  Anpassung des Energiebedarfs bei Über- und Untergewicht ist notwendig.
• KDOQI 2000/ DGEM 2015: Bis 60 Jahre: 35 kcal/kg KG*/d, >60 Jahre: 30-35 kcal/kg KG*/d
• ESPEN 2006/2009: 30-40 kcal/kg KG*/d
• KDOQI 2020: 25-35 kcal/kg IBW/d, Praxis: 30-35 kcal/kg KG*/d (anpassen bei Über- und Untergewicht).

Proteinbedarf Hämodialyse, ambulant

•   (chronisch) 1.2-1.4 g/kg KG*/d
•  EBPG 2007: 1.1 g/kg KG*/d
•  KDOQI 2020: 1.0-1.2 g/kg IBW/d
•  Anpassung bei Über-/Untergewicht.

Proteinbedarf Hämodialyse, stationär

•  ESPEN 2021: CKD mit Nierenersatzverfahren.
•  Normalstation: 1.2 g/kg BW/d
•  Intensivstation: 1.3-1.5 g/kg/d (CKD mit Ersatzverfahren), 1.5-1.7 g/kg/d (CKD mit kontinuierlichem Ersatzverfahren).

Ernährungsdiagnosen (Hämodialyse)

•  Mögliche Diagnosen: Mangelernährung, unzureichende Protein- und/oder Energieaufnahme.
•  (NI-5.2) oder Mangelernährung aufgrund anderer chronischer Erkrankungen (NI-5.2.2).

Interventionen Hämodialyse

•  Krankheitsadaptierte Spezialprodukte (oral, enteral, parenteral) bei Bedarf.
•  Die Wahl der Nährstofflösung sollte auf der Grundlage von Kalorien- und Proteinverhältnis erfolgen.
•  KDOQI (2020) Richtlinien, Konzentrierte orale/parenterale Lösungen mit niedrigerem Elektrolytgehalt bei Bedarf.

Intradialytisch parentrale Ernährung (IDPN)

•  Verabreichung peripherer Nährlösung während der Dialyse.
•   Energie und Proteinaufnahme je nach Produkt.

IDPN - Indikation

•  Bestehende Protein- Mangelernährung und unzureichende Energie- und/oder Proteinaufnahme sind Kriterien für IDPN.
•  Orale Maßnahmen/ Supplemente/ enterale Ernährung erschöpft oder nicht möglich/ tolerierbar.
• Ziel der bedarfsdeckenden Ernährung kann mit oral/enteral + IDPN erreicht werden.

IDPN - Produktwahl

•  Zwei Optionen in der Literatur: compounded All-in-one-Lösungen und kommerziell verfügbare Lösungen (Aminosäuren, Glukose, Lipide).
• Es sollte die für den Patienten/die Patientin passende Lösung ausgewählt werden.

IDPN - Menge/Dauer/Aufbau

•  Kontinuierliche Verabreichung während der Dialyse (in der Regel 4 Stunden).
•  Schrittweise Erhöhung der Menge über mindestens eine Woche bis 16 ml/kg KG.
• 1000ml/HD sollten nicht überschritten werden.

IDPN - Monitoring

•  In der ersten Woche sollten die Werte regelmäßig überwacht und die Therapie angepasst werden, z.B. Werte vor, während und nach der Dialyse (z.B Volumenstatus und Blutdruck, Blutzucker, Elektrolyte).

Phosphat

• KDIGO 2017, KDOQI 2020: Phosphatwerte sollten dem Normalbereich angeglichen werden.
• Praxiswerte mit dem Nephrologen absprechen.
• Werte immer VOR der Dialyse messen.

Phosphataufnahme

•  Die neuesten Richtlinien geben keine Mengenangaben.
•  Alte Richtlinien: 800-1000 mg/Tag. Die Berechnung spielt im Alltag eine untergeordnete Rolle

Konflikt Phosphat – Protein

•  Weniger Phosphatzufuhr bedeutet in der Regel auch weniger Eiweisszufuhr. Ein Ausgleich ist notwendig.

Umsetzung Phosphat-Reduktion

•  Grundsätzlich: Phosphatrestriktion erfolgen wie ohne Nierenersatzverfahren.
•  Phosphatreduktion über Ernährung.
•  Gutes Phosphatbindermanagement.

Einfluss Hämodialyse auf Phosphat

•  Hämodialyse eliminiert ca. 350 mg Phosphat pro Tag.

Phosphatmanagement CKD-MBD

•  Phosphat-Management bei CKD, Verluste durch Dialyse, Veränderungen im Körper.

Ernährungsdiagnosen (Phosphat)

• Veränderte ernährungsbezogene Laborwerte (Phosphat)
• Zu hohe Mineralaufnahme (Phosphat)
• Unausgewogene Essgewohnheiten
• Ungenügende Lebensmittel- und ernährungsbezogene Kenntnisse

Kalium

•  KDOQI 2020: 3.5 – 6.0 mmol/l.
•  Achtung: Werte VOR der Dialyse.

Kalium - Aufnahme

•  Keine aktuellen Richtlinien.
•   Alte Richtlinie: 1500 - 2000 mg/Tag (nur für Diätküche relevant).

Umsetzung Kalium-Reduktion

•  Keine präventiven Einschränkungen - immer Laborwerte beachten.
•  Andere Ursachen für Hyperkaliämie (z.B. Medikamente, Azidose) beachten.
•  Kaliumrestriktion bei Nierenersatzverfahren wie ohne.

Einfluss Hämodialyse auf Kalium

•  Kalium-Bad in Dialysat, Dialyseeffizienz (Kt/V, URR, Blutfluss), Dialysedauer beeinflussen Kaliumwerte.
•  Hyperkaliämie ist oft ein Dialyseproblem, nicht nur Ernährungsproblem (außer bei Kaliumexzessen).

Ernährungsdiagnosen (Kalium)

• Veränderte ernährungsbezogene Laborwerte (Kalium)
• Zu hohe Mineralaufnahme (Kalium)
• Ungenügende Lebensmittel- und ernährungsbezogene Kenntnisse

Flüssigkeitsaufnahme

•  Ziel: 1000 ml + Urinvolumen (Resturin).
•  Beispiel: Urinmenge 300 ml + 1000 ml = 1300 ml Trinkmenge.
•  NKF Pocketguide 2015: 750 ml – 1500 ml.
• Flüssigkeitslimite mit Nephrologie besprechen.

Trockengewicht (TG)

• Trockengewicht = Ziel-Gewicht NACH der Dialyse
• Interdialytische Gewichtszunahme = Gewichtszunahme bis zur nächsten Dialyse.
• Ziel: max. 4 - 4.5 % des Trockengewichtes.
• Beispiel: TG = 70 kg, maximale interdialytische Gewichtszunahme: 3.15 kg. Gewichtsproblematik vor allem bei reduzierter Urinmenge oder Anurie.

Flüssigkeitsaufnahme Gründe

• Homöostatische Regelkreise für Serumosmolalität.
• Physiologischer Bedarf.
• Psychische und Umwelteinflüsse.
• Geschmack, Verfügbarkeit, Zeitpunkte der Nahrungsaufnahme sowie Trinkgewohnheiten beeinflussen die Aufnahme.

Tipps eingeschränkte Flüssigkeitsaufnahme

• Nur bei Durst trinken.

Ernährungsdiagnosen (Flüssigkeit)

• Zu hohe Flüssigkeitsaufnahme
• Ungenügende Lebensmittel- und ernährungsbezogene Kenntnisse

Natrium

•  DGEM 2015, ESPEN 2006/2009: 1.8 - 2.5 g Natrium / Tag → 4.5 - 6.25 g NaCl/ Tag
•  EBPG 2007: 5-6 g NaCl / Tag
•  KDIGO 2017: < 5 g NaCl / Tag
•  KDOQI 2020: < 2.3 g Na / Tag → 5.75 g NaCl / Tag
•  Die Reduktion der Natriumaufnahme kann nötig sein wegen Probleme mit dem Wasserhaushalt und Hypertonie.

Natriumaufnahme - Problematik

• Hohe Energie- und Proteinaufnahme während einer Dialyse.
• Mögliche verringerter orale Aufnahme durch Salzreduktion.

Fazit Natrium

•  Salzreduktion nicht oberste Priorität bei Hämodialyse Patienten.
•  Salzreduktion ist sinnbevoll bei Problemen mit dem Wasserhaushalt, oder Hypertonie.
•  Vorgehen wie bei Nierenersatzverfahren.
•  Schrittweise Salzreduktion.
•  Salzreduktion darf nicht auf Kosten des Ernährungszustandes erfolgen.

Mikronährstoffe - Vitamine

•  Wasserlösliche Vitamine gehen oft durch Hämodialyse verloren.
•  Oft ungenügende orale Aufnahme.
•  Empfehlung: Tagesbedarf verdoppeln der wasserlöslichen Vitamine.

Mikronährstoffe - Vitamine - Präparate

•  Dialvit® ist nicht mehr lieferbar.
•  Alternativen wie Renavit® oder Vitarenal® könnten hilfreich sein (möglicherweise im Rahmen von Spezialistennberatung)

Ernährungberatung bei Hämodialyse (HD)

•  Ort, Zeitpunkt und Monitoring
•  Spezifische Vorbereitung anhand der Anamnese (inkl. eigene Anpassung eigener Unterlagen).
•  Hierbei sollten die Ernährungsprobleme erkannt und priorisiert werden.

Assessment/Vorbereitung spezialisierte Dialyse

• Anthropometrishe Messungen
• Biochemische Daten und relevante Untersuchungen
• Ernährungsbezogene körperliche Befunde
• Klientenanamnese
• Nebendiagnosen
• Soziales
• Ernährungsbezogene Anamnese
• Medikamente
• Ernährungsanamnese
• Weiteres

Fachttme Hämodialyse (HD)

• Energieaufnahme
• Proteinaufnahme
• Phosphat und Phosphatbinder
• Kalium
• Flüssigkeitsaufnahme, Salz
• Mikronährstoffaufnahme
• Bewegung

CAPD und APD

•  CAPD (kontinuierlich ambulante Peritoneal-Dialyse) : Beutelwechseln per Hand.
•  APD (automatische Peritoneal-Dialyse) : mit Maschine (Cycler), über Nacht.

Energiebedarf Peritonealdialyse

•  Bis 60 Jahre: 35 kcal/kg KG*/d,
•  >60 Jahre: 30-35 kcal/kg KG*/d
•  30-40 kcal/kg KG*/d
• 25-35 kcal/kg IBW/d, Praxis: 30-35 kcal/kg KG*/d (anpassen bei Über- und Untergewicht.

Proteinbedarf Peritonealdialyse, ambulant

•  Chronisch: 1.2-1.4 g/kg KG*/d
•  Akut-erkrank: 1.2-1.5 g/kg IBW/d

Proteinbedarf Peritonealdialyse, stationär

•  ESPEN 2021: CKD mit Nierenersatzverfahren.
•  Normalstation: 1.2 g/kg BW/d
•  Intensivstation: 1.3-1.5 g/kg/d (CKD mit Ersatzverfahren), 1.5-1.7 g/kg/d (CKD mit kontinuierlichem Ersatzverfahren).

Assessment bei Peritonealdialyse (PD)

•  Anpassungen an Hämodialyse (HD)-Prinzipien.
•  Anamnese: aufnehmen von Saccharose und süßen Getränken; Analyse der Resorption von Glukose aus dem Dialysat.
•  CAPD: 60-70% der Glucose,
•  APD: 40- 50% der Glucose, (kcal) je nach Zusammensetzung der Peritoneal-Diätlösungen.

Dialysat PD - Eigenschaften

• Von Fresenius (Balance, BicaNova/ BicaVera) oder Baxter (Physioneal/ Extraneal/ Nutrineal).
• Unterschiedliche Beutelgrößen (500-5000 ml).
• Unterschiedliche Calciumgehalte (1.25-2.5 mmol/l).
• Unterschiedliche Glukosegehalte (1.36-4.25%).

Beispiel Berechnung Dialysat PD

•  Beispieldaten Frau N: APD mit Cycler. Total 141 BiCanova (1,5%)/24h, Resorption bei APD: 40%. Beispiel für Wechsel von APD auf CAPD: 2x21 BiCanova (1,5%)/ 2x21 BiCanova (2,3%). Resorption bei CAPD: 70%.

Überblick Empfehlungen

•  GFR (< 30 ml/min) ohne Nierenersatzverfahren: Energie 25-35 kcal/kg KG, Protein 0.8 g/kg KG, Phosphat: und Kalium Je nach Laborwert, NaCl: Reduktion der Salzaufnahme, Flüssigkeit: Keine Einschränkung.
•  GFR (30-35 ml/min) mit Nierenersatzverfahren: Energie 30-35 kcal/kg KG, Protein 1.2-1.4 g/kg KG, Phosphat: und Kalium Je nach Laborwert, NaCl: Reduktion der Salzaufnahme, Flüssigkeit: 1000 ml + Resturin.

Diabetes Mellitus und HD/ PD

•   Priorisierung gleicht der CKD-Patienten ohne Ersatzverfahren.

Diabetes Mellitus und HD/ PD - Allgemein

•  Diabetes Typ 1 oder Typ 2 ist keine Kontraindikation für CAPD.
•  Bei Hämodialyse: Glucose im Dialysat vorhanden.
•  Hypoglykämie während Dialyse ist nicht möglich.

Diabetes Mellitus und HD/ PD - HbA1c

•  Zielwert HbA1c: 7% (KDOQI 2012).
• Interpretationen bei CKD Patienten sind anders als bei Nicht-CKD Patienten.

Nierentransplantation

•  Mögliche Ernährungsprobleme: Übergewicht durch Immunsuppressiva/ Kortikosteroide, Mangelernährung. Posttransplantationsdiabetes (durch Insulinresistenz), Wechselwirkungen zwischen Medikamenten und Nahrungsmitteln wie Grapefruit, Granatapfel, Karambole. Lebensmittelinfektionen. Osteoporosegefahr durch Kortikosteroide. Hypertonie (Salzaufnahme). Teilweise gastrointestinale Beschwerden infolge Nebenwirkungen von Medikamenten, Infektionen usw.

Makro- und Mikronährstoffe - Bedarf nach Nierentransplantation

•  Frühpostoperativ: Energie 25-35 kcal/kg KG, Protein 1.2-2.0 g/kg KG.
•  Längerfristig bei stabiler Niereninsuffizienz: Energie 25-35 kcal/kg KG, mit dem Ziel des Erreichens oder Erhaltens eines gesunden Körpergewichts; Protein 0.8 g/kg KG.
•  Phosphat, falls Hypophosphatämie → phosphatreiche Ernährung oder Supplemente um Phosphat zu ersetzten; Vitamin D, Kalzium: 1000–1500 mg; Salz: <2.3 g Natrium pro Tag (Anpassung bei Über- und Untergewicht).

Hygienevorschriften nach Nierentransplantation

•  Fleisch (roh oder nicht durchgekocht) vermeiden, bei Fisch/Meeresfrüchten/rohen Eiern/Rohmilchprodukten einwandfreie Lagerung beachten.
•  Früchte und Gemüse gründlich waschen und Verfallsdatum beachten.
•  Gute Hände- und Küchenhygiene.
•  Im Ausland erhöhte Vorsicht.

Akutes Nierenversagen (AKI)

•  Ernährungszustand ist ein Hauptrisikofaktor für Morbidität und Mortalität bei AKI-Patienten.
•     Bei AKI-Patienten ist der Energie- und Nährstoffbedarf abhängig von vielen Faktoren (z.B. Metabolischen Veränderungen, Entzündungen, Grunderkrankung und Komorbidität).
•  Möglicher Einsatz eines Nierenersatzverfahrens kann den Bedarf beeinflussen.

Ziele und Interventionen (AKI)

•  Verbesserung und/oder Erhalt eines guten Ernährungszustandes.
•  Laborwerte (Kalium, Phosphat) in Rücksprache mit der Ärzteschaft, ggf. Einschränkung von Kalium/ Phosphataufnahme.
•  Häufig stationäre Behandlung auf Intensivstation erforderlich.
•   Abwarten und Evaluation des Nierenverlaufs.

Energiebedarf AKI

•  20-30 kcal/ kg KG*/d; Anpassung bei Über- und Untergewicht.

Proteinbedarf AKI

•  Keine Proteineinschränkung.

Zusammenfassung HD, CAPD, AKI und Transplantation

• Individuelle Beratung und Therapie – keine Einheitsdiät!
• Lebensqualität beachten.
• Gute Vorbereitung der Ernährungsberatung/-therapie.
• Prioritäten setzen.
• Energie- und Proteinaufnahme berücksichtigen (keine Exzesse).
• Korrekte Einnahme der Phosphatbinder.

Dieses Quiz befasst sich mit der Mangelernährung und den damit verbundenen Risiken für Patienten mit chronischer und akuter Niereninsuffizienz. Es werden Empfehlungen für das Screening und die Ernährungsinterventionen bei Neu-Dialyse-Patienten sowie nach Nierentransplantationen gegeben. Testen Sie Ihr Wissen über die Auswirkungen der Mangelernährung auf die Lebensqualität und die spezifischen Bedürfnisse dieser Patienten.