ERB Ersatzverfahren Rahel Stäger PDF

BFH Studiengang Ernährung und Diätetik ERNÄHRUNGSTHERAPIE BEI NIERENINSUFFIZIENZ: HÄMODIALYSE, CAPD, AKI UND NIERENTRANSPLANTATION Rahel Stäger, BSc BFH Ernährungsberaterin SVDE  STADIEN DER CHRONISCHEN NIERENINSUFFIZIENZ CKD Einteilung nach KDIGO 2012 Stadium Niereneinsc...

BFH Studiengang Ernährung und Diätetik ERNÄHRUNGSTHERAPIE BEI NIERENINSUFFIZIENZ: HÄMODIALYSE, CAPD, AKI UND NIERENTRANSPLANTATION Rahel Stäger, BSc BFH Ernährungsberaterin SVDE  STADIEN DER CHRONISCHEN NIERENINSUFFIZIENZ CKD Einteilung nach KDIGO 2012 Stadium Niereneinschränkung GFR (ml/min/L1.73 m2) G1 keine ≥ 90 G2 Gering eingeschränkt 60-89 G3a Gering- bis mittelgradig eingeschränkt 45-59 G3b Mittel- bis hochgradig eingeschränkt 30 – 44 G4 Hochgradig eingeschränkt 15- 29 ____ G5 Nierenversagen < 15 Heute MIT Nierenersatzverfahren SCHWERPUNKTE / INHALT Guidelines für Nierenersatzverfahren Hämodialyse Ziele der Ernährungstherapie Mangelernährung Energie- und Nährstoffbedarf (inkl. Ernährungsdiagnosen) Ernährungstherapeutische Interventionen Ernährungsberatung bei HD-Patienten CAPD / APD Ziele der Ernährungstherapie Energie- und Nährstoffbedarf Energiegehalt Dialysate SCHWERPUNKTE / INHALT Diabetes und HD / CAPD Nierentransplantation Probleme Makro- und Mikrobedarf Hygienevorschriften Akutes Nierenversagen Energie- und Proteinbedarf Ziele und Interventionen GUIDELINES KDIGO Guidelines (Kidney Disease Improving Global Outcomes) www.kdigo.org KDOQI Guidelines der US NKF (National Kidney Foundation) www.kidney.org EBPG (European Best Practice Guidelines) http://www.european-renal-best-practice.org S1-Leitlinie der DGEM: Enterale und parenterale Ernährung von Patienten mit Niereninsuffizienz (2015) ESPEN guideline on clinical nutrition in hospitalized patients with acute or chronic kidney disease (2021) ESPEN Guidelines on Enteral/Parenteral Nutrition: Adult Renal Failure (2006/2009)  HÄMODIALYSE (HD) Verfahren, das bei Nierenversagen eingesetzt wird, um Blut von Abfallstoffen, überschüssigen Salzen und Flüssigkeiten zu reinigen. Blut des Patienten wird aus Körper in Maschine geleitet, die wie künstliche Niere funktioniert. Dort wird es gefiltert und wieder zurückgeführt. Hämodialyse ersetzt somit teilweise Funktion der Nieren. ZIELE DER ET BEI HD Erhalt oder Wiederherstellung eines guten Ernährungszustandes mittels adäquater Energie- und Proteinaufnahme Ernährungstherapie und Ziele individuell anpassen Möglichst geringe Akkumulation von Stoffwechselendprodukten, Elektrolyten und Wasser zwischen den Dialysen Optimierung bzw. Erhalt der Lebensqualität Ersatz von Nährstoffverlusten durch Dialyseverfahren (Protein und Mikronährstoffe) Reduktion von metabolischen Komplikationen und Spätfolgen PRÄVALENZ MANGELERNÄHRUNG BEI HD J Ren Nutr. 2018 Nov;28(6):380-392. doi: 10.1053/j.jrn.2018.08.006. (PMID: 30348259)  URSACHEN DER MANGELERNÄHRUNG (AUSZUG) 1. Verminderte Protein- und Energieaufnahme: Inappetenz, diätetische Einschränkungen (unnötig oder notwendig), Depression, Unmöglichkeit genügend Essen zu erhalten oder zuzubereiten pathologische Veränderung mangelnde Speichelsekretion des Geschmackssinns GI-Trakt: Xerostomie, Dysphagie, Dysgeusie, Zahnstatus 2. Hypermetabolismus erhöhter Energieverbrauch durch Inflammation (mehr proinflammatorische Zytokine) 3. Metabolische Azidose 4. Verminderte körperliche Aktivität 5. Verminderter Anabolismus: verminderte Aufnahme, Insulin/IGF-1-Resistenz 6. Komorbiditäten: Diabetes, Despression, KHK usw. 7. Dialyse: Nährstoffverlust ins Dialysat, Inflammation und Hypermetabolismus infolge Dialyse, Erschöpfung/Müdigkeit/Hypotonie nach Dialyse Carrero, J. J., Stenvinkel, P., Cuppari, L., Ikizler, T. A., Kalantar-Zadeh, K., Kaysen, G.,... & Ter Wee, P. (2013). Etiology of the protein- energy wasting syndrome in chronic kidney disease: a consensus statement from the International Society of Renal Nutrition and Metabolism (ISRNM). Journal of Renal Nutrition, 23(2), 77-90.  GASTROINTESTINALE BESCHWERDEN Obstipation (häufiger bei HD als bei PD) Verdauungsstörungen Bauchschmerzen Reflux Beschwerden In der Anamnese berücksichtigen Zuvela J, Trimingham C, Le Leu R, et al. Gastrointestinal symptoms in patients receiving dialysis: A systematic review. Nephrology (Carlton). 2018;23(8):718-727.  FOLGEN DER MANGELERNÄHRUNG unabhängiger und starker Prädiktor für Mortalität und Morbidität 1 vorbestehende Mangelernährung als starker Risikofaktor in den ersten 3 Monaten an HD zu versterben 2 schlechtere Lebensqualität 3 verzögerte Wundheilung 4 1. ESPEN Guidelines on parenteral nutrition: adult renal failure 2009 2. ESPEN Consensus Report 2000 3. ESPEN Guidelines on enteral nutrition: evidence supports nutritional support 2006 4. Stechmiller J. K. Understanding the role of nutrition and wound healing. In: Nutrition in Clinical Praxis 2010  KOMPLEXITÄT MANGELERNÄHRUNG Vergiftung des Blutes mit harnpflichtigen Stoffen G. Schmitt Ernährungsberatung – Unterstützung der Krankheitsbewältigung chronisch niereninsuffizienter Menschen -Dialyse aktuell 2017; 21: 94-99 SARKOPENIE Abnahme der MM und Muskelkraft SCREENING, ASSESSMENT UND MONITORING KDOQI 2020: Halbjährliches Screening für PEM (limitierte Evidenz für bestes Tool) Neu an HD: Assessment durch ERB innerhalb der ersten 3 Monate Jährliches Assessment durch ERB (oder früher bei pos. Screening Resultat) Cave: wenn Urinmenge ↓ sind oft mehr Einschränkungen notwendig (z.B. Phosphat) Praktische Umsetzung am Bsp. KSO: Monatsvisite mit ERB zusammen SCREENING, ASSESSMENT UND MONITORING KDOQI 2020: Routine Nutrition Screening vernünftig 1.0.1 In berücksichtigen adults with CKD 3-5D or posttransplantation, it is reasonable to halbjährlich consider routine nutrition screening at least biannually with the intent of identifying those at risk of protein-energy wasting (OPINION). Routine Nutrition Assessment 1.0.3 In adults with CKD 3-5D or posttransplantation, it is reasonable that a registered dietitian nutritionist (RDN) or an international equivalent conduct a comprehensive nutrition assessment (including but not limited to appetite, history of dietary intake, body weight and body mass index, biochemical data, anthropometric measurements, and nutrition -focused physical findings) at least within the first 90 days of starting dialysis, annually, or when indicated by nutrition screening or provider referral (OPINION). Überweisung SCREENINGTOOL MANGELERNÄHRUNG Mögliche Screeningtools an der Dialyse: NRS (Nutrition Risk Score) SGA (subjective global assessment) Handgrip Körperzusammensetzung (über BIA / BCM) Waden- / Oberarmumfang KDOQI 2020: Nutrition Screening Tools 1.0.2 In adults with CKD 3-5D and post-transplant, there is limited evidence to vorschlagen suggest the use of one tool over others for identifying those at risk of protein-energy wasting (2D).  ENERGIEBEDARF HÄMODIALYSE KDOQI 2000/DGEM 2015: bis 60 Jahre 35 kcal/kg KG*/d > 60 Jahre 30-35 kcal/kg KG*/d ESPEN 2006/2009: 30-40 kcal/kg KG*/d KDOQI 2020: 25-35 kcal/kg IBW/d Praxis  30 – 35 kcal/kg KG*/d *KDOQI 2000: Anpassen bei Über- und Untergewicht ans aBW ef (adjusted edema-free body weight) PROTEINBEDARF IN WELCHER SITUATION? AM BULANTES SETTING STATIONÄRES SETTING SPITAL CKD G1-3 CKD G5d (Dialyse) CKD G4-5 AKI Transplantiert  PROTEINBEDARF AMBULANT HÄMODIALYSE ESPEN 2006/2009, DGEM 2015 Proteinbedarf chronisch: 1.2-1.4 g/kg KG*/d EBPG 2007: 1.1 g/kg KG*/d KDOQI 2020: 1.0 -1.2 g/kg IBW/d  Umschulung von 0.8 g auf mind. 1.2 g pro kg Körpergewicht * Anpassen bei Über- und Untergewicht PROTEINBEDARF STATIONÄR HÄMODIALYSE Normalstation Keine akute/ SPITAL kritische Erkrankung CKD G1-3 CKD G5d (Dialyse) CKD G4-5 Intensivstation AKI Transplantiert akute/ kritische Erkrankung PROTEINBEDARF STATIONÄR HÄMODIALYSE Normalstation Keine akute/ ESPEN 2021 kritische CKD mit Nierenersatzverfahren: 1.2 g/kg BW/d Erkrankung Intensivstation ESPEN 2021 - CKD mit Ersatzverfahren: 1.3-1.5 g/kg/d akute/ kritische Erkrankung - CKD mit kontinuierlichem Ersatzverfahren: 1.5- 1.7 g/kg/d  ERNÄHRUNGSDIAGNOSEN HÄMODIALYSE (ENERGIE / PROTEIN) Mögliche Diagnosen: Mangelernährung (NI-5.2) oder Mangelernährung aufgrund chronischer Erkrankung (NI-5.2.2) Unzureichende Proteinaufnahme (NI-5.7.1) Unzureichende Protein-Energie Aufnahme (NI-5.3) Unzureichende Energieaufnahme (NI-1.2) Steiber A et al. Chronic Kidney Disease: Considerations for Nutrition Interventions. JPEN 2014 May; 38(4):418 -26 INTERVENTIONEN Oral  Enteral  Parenteral Benötigt es krankheitsadaptierte Spezialprodukte? ESPEN Guideline 2021: «No disease-specific enteral nor parenteral formula oriented for patients with reduced kidney function should be routinely utilized in every patient with AKI, AKI on CKD, or CKD with KF in comparison to conventional formulas. Instead, their use is to be individualized.” geeignet “The choice of the most appropriate EN or PN formula should be made based on the calorie and protein ratio to provide the most accurate dosing in clinical practice.” “In selected patients with electrolyte and fluid imbalances, concentrated “renal” EN or PN formulas with lower electrolyte content may be preferred over standard formulas.” INTERVENTIONEN PRODUKTE Proteinpulver Protein- und Kaliumgehalt beachten  Produkt je nach Situation auswählen Orale Nahrungssupplemente / Enterale Produkte Proteinreiche vs. Proteinarme (CKD oder HD/PD Pat.) Phosphat-Protein-Verhältnis Kaloriendichte Elektrolytgehalt Parenterale Produkte Mit oder ohne Elektrolyte  Auswahl individuell je nach Situation IDPN INTRADIALYTISCH PARENTERALE ERNÄHRUNG Verabreichung einer parenteralen Nährstofflösung während der Dialyse Energie-/Proteinaufnahme: Je nach Produkt… 3x pro Woche 800–1200 kcal  max 3600 kcal/ Woche  514 kcal / Tag 3x pro Woche 30–60 g Protein  max 180 g/ Woche  26 g Protein / Tag  IDPN - INDIKATION Folgende Kriterien sollten erfüllt sein (Fiaccadori et al., 2021; Ikitzler et al., 2020): 1. Bestehende Protein-Mangelernährung* und unzureichende Energie- und/oder Proteinaufnahme*, welche trotzdem folgende Kriterien erfüllt: Energieaufnahme > 20 kcal/kg KG/d und/oder Proteinaufnahme > 0.8 g Protein/kg KG/d 2. Orale Massnahmen/Supplemente/enterale Ernährung ausgeschöpft oder nicht möglich/tolerabel (Beratung zu ZMZ, Anreicherung, ONS, zusätzliche enterale Ernährung, etc.) 3. Ziel der bedarfsdeckenden Ernährung kann mit oral/enteral + IDPN erreicht werden * Es gibt keine validierte überlegene Erhebungsmethode. Möglichkeiten zur Erfassung sind Berechnung Bedarfsdeckung (Essprotokoll), NRS 2002, MIS, SGA, GLIM, etc. Auszug Leitfaden IDPN der Fachgruppe Nephrologie Deutschschweiz SVDE  IDPN - PRODUKTWAHL International sind zwei Optionen für die IDPN verfügbar und in der Literatur beschrieben, wobei die erste Option in der Schweiz nicht üblich ist. 1. Compounded All-in-One-Lösungen 2. Kommerziell verfügbare Lösungen (Aminosäuren, Glukose, Lipide) Es kann jegliche in der Schweiz erhältliche Standardlösung (meist isokalorisch) zur parenteralen Ernährung verwendet werden. Die Lösungen sind jeweils mit oder ohne Elektrolyte erhältlich, jedoch gibt es keine klare Empfehlung, welche Variante bei der IDPN bevorzugt werden sollte. Um Dyselektrolytämien zu vermeiden, sollte das Produkt der jeweiligen Patient - /innenensituation angepasst werden (siehe Monitoring) (Cano et al., 2009; Chan 2021; Fiaccadori et al., 2021; Sabatino et al., 2014). Auszug Leitfaden IDPN der Fachgruppe Nephrologie Deutschschweiz SVDE  IDPN – MENGE/DAUER/AUFBAU Eine IDPN soll kontinuierlich, während der Hämodialysezeit (in der Regel 4 Std.) verabreicht werden. Folgender Aufbau wird empfohlen ( Cano et al., 2009): Start mit 8 ml/kg KG /IDPN schrittweiser Aufbau über mind. 1 Woche bis 16 ml kg KG/IDPN 1000 ml/HD sollten nicht überschritten werden Aktuellere Leitlinien geben keine Empfehlungen zum Aufbau der IDPN ab. Die Nephrofachgruppe empfiehlt die maximal mögliche Menge pro HD individuell mit dem/der behandelnden Nephrologen/in abzuklären. Es gibt keine ausreichende Literatur, um über die Dauer der IPDN eine Empfehlung abzugeben. Vitamine: Können Vitaminsupplemente weder oral noch enteral eingenommen werden, können sie in den letzten 30 Minuten der HD -Zeit der parenteralen Nährlösung zugeführt werden (Chin et al., 2015). Auszug Leitfaden IDPN der Fachgruppe Nephrologie Deutschschweiz SVDE  IDPN – MONITORING Vor allem in der ersten Woche der IDPN wird empfohlen folgende Werte vor/während/nach Dialyse zu kontrollieren und bei Bedarf die Therapie anzupassen (Cano et al., 2009; Ikitzler et al., 2020; Chan 2021): Volumenstatus und Blutdruck ( gegebenenfalls Anpassung Ultrafiltrationsrate) Blutzucker (während Dialyse kapillär) (  gegebenenfalls Anpassung Insulintherapie) Elektrolyte (  gegebenenfalls Anpassung Produktwahl) Weitere Laborwerte (analog Monitoring bei totaler parenteraler Ernährung) empfehlen wir nur je nach Patient-/innenensituation und nach Ermessen des behandelnden Arztes. Generell sollte der Ernährungsstatus regelmässig evaluiert werden, da sich die IDPN nicht als Langzeit-Ansatz empfiehlt (Ikitzler et al., 2020). Auszug Leitfaden IDPN der Fachgruppe Nephrologie Deutschschweiz SVDE FILM NEPHROFACHGRUPPE MANGELERNÄHRUNG UND HD Mögliches Hilfsmittel/Erklärvideo für die Beratung: https://www.youtube.com/watch?v=AuI0z28TgNE&t=2s PHOSPHAT PHOSPHAT - ZIELWERT LABOR HÄMODIALYSE KDIGO 2017, KDOQI 2020: Normbereich (Referenzwert des Labors beachten) KDIGO 2017: “In patients with CKD G3a–G5D, we suggest lowering elevated phosphate levels toward the normal range (2C).” Früher: KDOQI 2003: 1.13 - 1.78 mmol/l Praxis: Zielwerte mit Nephrologie besprechen. Achtung: es gelten die Werte VOR der Dialyse! Der Wert wird normalerweise 1x/Monat gemessen PHOSPHAT – AUFNAHME HÄMODIALYSE Keine Mengenangaben in den neusten Guidelines Alt: KDOQI 2003, ESPEN 2006/2009, EBPG 2007, DGEM 2015 800 – 1000 mg / Tag KDOQI 2020: 6.3.1 In adults with CKD 3-5 and on MHD, we recommend adjusting dietary phosphorus intake to maintain serum phosphate levels in the normal range (1B).  Berechnung spielt im Beratungsalltag eine untergeordnete Rolle KONFLIKT PHOSPHAT  PROTEIN HÄMODIALYSE weniger Phosphat = weniger Eiweiss Proteinaufnahme Phosphatgehalt (g pro kg Körpergewicht) (mg pro Tag) >1.2 1353 ± 253 1.-0-1.2 1052 ± 219 0.8-1.0 936 ± 217 0.6-0.8 831 ± 142 60 Jahre 30-35 kcal/kg KG*/d ESPEN 2006/2009: 30-40 kcal/kg KG*/d KDOQI 2020: 25-35 kcal/kg IBW/d Praxis  30 – 35 kcal/kg KG*/d *KDOQI 2000: Anpassen bei Über- und Untergewicht ans aBW ef (adjusted edema-free body weight)  PROTEINBEDARF AMBULANT PERITONEALDIALYSE DGEM 2015 chronisch: 1.2-1.4 g/kg KG*/d Akut-krank: 1.2-1.5 (max. 1.8) g/kg KG*/Tag KDOQI 2020: 1.0 -1.2 g/kg IBW/d EBPG 2005: 1.2 g/kg KG*/d ESPEN 2006/2009: 1.2–1.5 (>50% hohe biologische Wertigkeit) NKF 2015: bei Peritonitis > 1.5 g/kg KG/d * Anpassen bei Über- und Untergewicht PROTEINBEDARF STATIONÄR PERITONEALDIALYSE Normalstation Keine akute/ ESPEN 2021 kritische CKD mit Nierenersatzverfahren: 1.2 g/kg BW/d Erkrankung Intensivstation ESPEN 2021 - CKD mit Ersatzverfahren: 1.3-1.5 g/kg/d akute/ kritische Erkrankung - CKD mit kontinuierlichem Ersatzverfahren: 1.5- 1.7 g/kg/d  ASSESSMENT BEI PD Grundsätzlich wie bei Hämodialyse Spezifische Anpassungen: Ernährungsanamnese: Aufnahme Saccharose und Süssgetränke Energieaufnahme: Resorption Glucose aus dem Dialysat mit einberechnen CAPD: 60-70% des Glucosegehaltes werden resorbiert APD: 40 -50% des Glucosegehaltes werden resorbiert (kann 200 – 800 kcal oder mehr pro Tag ausmachen, je nach Zusammenstellung der PD-Lösungen) Hyperkaliämie: Hinweis auf schlechte Dialysequalität und nicht unbedingt auf zu hohe Aufnahme über die Ernährung!  DIALYSATE PD Eigenschaften Von Fresenius (Balance/ BicaNova/ BicaVera) oder Baxter (Physioneal/ Extraneal/ Nutrineal) Unterschiedliche Beutelgrösse (500 – 5000ml) Unterschiedlicher Calciumgehalt (1.25- 2.5 mmol/l) Unterschiedlicher Glukosegehalt (1.36 – 4.25 %)  Bsp: Glucose Glucose Glucose Glucose Kcal / Kcal resorbiert Kcal / L Kcal / 2 L [%] [g/L] [g/2L] [g/4x2 L] 4x2L (70%) in 4x 2 L 1.5 15 60 30 120 120 480 336 Für spezielle Indikationen Extraneal: Mit Glucosepolymer auf Stärkebasis. 1/Tag bei Verlust der Ultrafiltration  ca. 20% der KHs nach 8h aufgenommen (cave: Blutzuckermessgeräte) Nutrineal: Glucosefrei mit Aminosäuren (22 g AS/ 2 L)  76 % - 86% Resorption nach 4 h. Max. 2500ml und 2 Beutelwechsel pro Tag. BEISPIEL BERECHNUNG DIALYSAT Fallbeispiel Frau N. APD mit Cycler: Total 14l BiCanova (1.5%) / 24h  14 x 15g KH = 210g KH / 24h Resorption bei APD bei 40%  0.4 x 210g KH = 84g KH / 24h (336 kcal/ 24h) Wechsel auf CAPD: 2x 2l BiCanova (1.5%)  4 x 15g KH = 60g KH =Total 152g KH 2x 2l BiCanova (2.3%)  4 x 23g KH = 92g KH Resorption bei CAPD bei 70%  0.7 x 152g KH = 106g KH / 24h (425 kcal / 24h) ÜBERBLICK EMPFEHLUNGEN MIT UND OHNE ERSATZVERFAHREN Ohne Nierenersatzverfahren Mit Nierenersatzverfahren (GFR < 30 ml/Min) (HD, CAPD) Energie 25-35 kcal/kg KG 30-35 kcal/kg KG Protein 0.8 g/kg KG 1.2-1.4 g/kg KG Phosphat Je nach Laborwert Je nach Laborwert Kalium Je nach Laborwert Je nach Laborwert NaCl Reduktion der Salzaufnahme Reduktion der Salzaufnahme Flüssigkeit Keine Einschränkung 1000 ml + Resturin DIABETES MELLITUS UND HD / PD DIABETES UND HD / PD GENERELLES Priorisierung gleich handhaben wie bei CKD-Pat. ohne Ersatzverfahren  welches Problem steht aktuell im Vordergrund? Diabetes? Kalium? Phosphat? Mangelernährung? Diabetes (Typ 1 und 2) ist keine Kontraindikation für CAPD Hämodialyse: das Dialysat enthält im Normalfall Glucose  Hypoglykämie während Dialyse nicht möglich DIABETES UND HD / PD HBA1C Zielwert HbA1c: 7% (KDOQI 2012) … ABER Interpretation ist anders bei CKD-Pat. vs nicht-CKD-Pat. Schwankungen auch innerhalb der CKD-Population Generell ist das HbA1c verfälscht tief (ausser bei Urämie) Sehr hohe HbA1c-Werte sind trotzdem gute Prognostikmarker Bei HbA1c unter 8.5% schlechte Datenlage als guter Marker  Bei Unklarheiten: z.B. kontinuierliche Glukosemessung Coelho S. (2016) What is ther Role of HbA1y in Diabetic Hemodialysis Patients? Seminars in Dialysis—Vol 29, No 1 (January– February) 2016 pp. 19–23 DOI: 10.1111/sdi.12408 NIERENTRANSPLANTATION  ERNÄHRUNGSPROBLEME Übergewicht durch Immunsuppressiva / Kortikosteroide Mangelernährung Posttransplantationsdiabetes (Insulinresistenz durch Immunsuppressiva und Gewichtszunahme ) Interaktionen von Grapefruitprodukten, Granatapfel, Karambole mit Immunsuppressiva Lebensmittelinfektionen Osteoporosegefahr durch Kortikosteroide Hypertonie (Salzaufnahme) Teilweise gastrointestinale Beschwerden infolge Nebenwirkungen von Medikamenten, Infektionen usw.  MAKRO- UND MIKRONÄHRSTOFFBEDARF Energiebedarf Proteinbedarf Frühpostoperativ 25 – 35 kcal/kg KG*1 1.2 – 2.0 g/kg KG*1 25 – 35 kcal/kg KG* mit dem Ziel des Längerfristig bei stabiler erreichen oder erhalten eines gesunden 0.8 g/kg KG*2 Niereninsuffizienz Körpergewichtes2 Phosphat: falls Hypophosphatämie  phosphatreiche Ernährung od. Supplemente um Phosphat zu ersetzten.2 Kalzium: 1000 – 1500 mg1 Vitamin D: Supplementierung bei Mangel (je nach Situation Knochenstoffwechsel) 2 oder standardmässig zur Prävention1 Salz: < 2.3 g Natrium / Tag2 * Anpassung bei Unter- und Übergewicht 1. Handhabung USZ 2. KDOQI 2022 HYGIENEVORSCHRIFTEN NACH NIERENTRANSPLANTATION Vermeiden von rohem oder nicht durchgekochtem Fleisch Beim Verzehr von rohem Fisch / Meeresfrüchten, rohen Eiern und Rohmilchprodukten auf einwandfreie Lagerung achten Früchte und Gemüse vor Verzehr gründlich waschen oder schälen Verfallsdatum und richtige Lagerung beachten Gute Hände- und Küchenhygiene Im Ausland ist erhöhte Vorsicht geboten Quelle: Spitalhygiene USZ 11/2016 AKUTES NIERENVERSAGEN (acute kidney injury = AKI) AKUTES NIERENVERSAGEN Bei Personen mit akuter Niereninsuffizienz ist ein schlechter Ernährungszustand ein Hauptrisikofaktor für Morbidität und Mortalität, unabhängig von Komorbiditäten und Komplikationen. Der Energie- und Nährstoffbedarf bei akuter Niereninsuffizienz ist abhängig von diversen Faktoren. Metabolischen Veränderungen und Entzündungen (im Rahmen der akuten Niereninsuffizienz), sowie die Grunderkrankung und Komorbiditäten beeinflussen den Bedarf. Auch ein möglicher Einsatz eines Nierenersatzverfahren hat einen Einfluss. (KDIGO 2012) Wenn bereits vor dem Nierenversagen eine Niereninsuffizienz vorlag, wird auch von «Acute on chronic renal failure (ACRF)» gesprochen ZIELE UND INTERVENTIONEN AKI Ernährungstherapeutische Ziele Verbesserung und/oder Erhalt eines guten Ernährungszustandes Interventionen Anhand der Laborwerte (Kalium, Phosphat) in Rücksprache mit zuständiger Ärzteschaft/Nephrologie ggf. Einschränkungen der Kalium/Phosphataufnahme In der Regel stationär und häufig auf Intensivstation Da der Verlauf der Nierenfunktion in der akuten Phase noch nicht absehbar ist, soll mit einer Schulung zur Umsetzung einer allfälligen Ernährungsumstellung noch abgewartet werden.  ENERGIEBEDARF AKI KDIGO 2012 20-30 kcal/kg KG*/d * Anpassen bei Über- und Untergewicht PROTEINBEDARF IN WELCHER SITUATION? AM BULANTES SETTING STATIONÄRES SETTING SPITAL CKD G1-3 CKD G5d (Dialyse) CKD G4-5 AKI Transplantiert PROTEINBEDARF STATIONÄR HÄMODIALYSE Normalstation Keine akute/ SPITAL kritische Erkrankung CKD G1-3 CKD G5d (Dialyse) CKD G4-5 Intensivstation AKI Transplantiert akute/ kritische Erkrankung  PROTEINBEDARF STATIONÄR AKI Normalstation Keine akute/ ESPEN 2021 / KDIGO 2012 kritische AKI ohne Ersatzverfahren: 0.8-1.0 g/kg BW/d Erkrankung Intensivstation ESPEN 2021* - AKI ohne Ersatzverfahren: Start mit 1.0 g und akute/ kritische Erkrankung dann steigern bis 1.3 g/kg BWD/d - AKI mit Ersatzverfahren: 1.3-1.5 g/kg/d* - AKI mit kontinuierlichem Ersatzverfahren: 1.5-1.7 g/kg/d * KDIGO 2012 ähnliche Empfehlung mit Ausnahme tart bei 1.0 g bei AKI mit Ersatzverfahren  PROTEINBEDARF STATIONÄR AKI ESPEN: «Protein prescription shall not be reduced in order to avoid or delay KRT start in critically ill patients with AKI, AKI on CKD, or CKD with KF. » Grade of recommendation A - Strong consensus (95.5% agreement)  Keine Proteineinschränkung mit dem Ziel ein Ersatzverfahren hinauszuzögern. (ESPEN 2021/KDIGO 2012) ZUSAMMENFASSUNG HD, CAPD, AKI UND TRANSPLANTATION Individuelle Beratung / Therapie → es gibt keine Einheitsdiät! Lebensqualität beachten Gute Vorbereitung der Ernährungsberatung/-therapie Prioritäten setzen: Energie- und Proteinaufnahme keine Exzesse korrekte Einnahme der Phosphatbinder Rahel Stäger, Kantonsspital Olten: [email protected]