Desarrollo y osificación del pie

Recuerdo Anatomo-Radiológico

• El pie es una estructura anatómica compleja que realiza funciones biomecánicas como soporte de peso, absorción de impactos, propulsión al caminar y adaptarse a superficies.
• El pie se divide en tres unidades: retropié, mediopié y antepié, útiles para entender su función, biomecánica.
• El retropié consta del astrágalo y calcáneo; el antepié de metatarsianos y falanges.
• El mediopié incluye los huesos del tarso intermedio: cuneiformes, escafoides y cuboides.
• Desde el análisis radiológico, se considera que el escafoides y cuboides forman parte del mediopié en lugar del retropié.
• Longitudinalmente, el esqueleto del pie se constituye en dos columnas óseas: medial, que es el astrágalo, escafoides, 3 cuneiformes y 3 radios, y la lateral, que es el calcáneo, cuboides y 2 radios.
• Las columnas se superponen en la articulación talo-calcáneo-navicular.
• La columna lateral es estable y la medial tiene una función adaptativa durante el soporte de peso y estabiliza durante la propulsión.

Maduración Ósea

• El desarrollo de las estructuras cartilaginosas del pie inicia aproximadamente entre la semana 7 y 9 de gestación.
• La osificación sigue un patrón secuencial normal, aunque anomalías congénitas o infecciosas pueden alterarlo.
• La osificación se inicia en el antepié, comenzando con los extremos de los metatarsianos, con su osificación posterior, y luego las falanges.
• Al nacer, los metatarsianos y falanges están parcialmente osificados.
• Los huesos del tarso se osifican más tarde, a partir de las 24-28 semanas de gestación.
• Solo el astrágalo y el calcáneo están parcialmente osificados al momento de nacer.
• El sustentaculum tali comienza a osificarse entre 1 y 2 años y termina a los 5 años.
• El escafoides es el último en osificarse, generalmente entre los 2 y 4 años.
• La posición de los huesos del tarso es muy importante para evaluar las deformidades, pero la osificación limitada en el recién nacido y el niño pequeño requiere la inferencia de sus posiciones en la radiografía.
• Se pueden usar ocasionalmente ecografías o resonancias magnéticas para evaluar los huesos del tarso en desarrollo.
• El pie crece rápidamente hasta los 5 años, alcanzando la mitad de su tamaño adulto.
• El crecimiento se ralentiza y cesa alrededor de los 12 años en las niñas y los 14 en los niños, cuando se considera maduro.
• La relación anatómica de los huesos del tarso cambia durante el desarrollo.
• El ángulo formado por los ejes longitudinales del astrágalo y el calcáneo disminuye gradualmente con el crecimiento
• El ángulo lateral astrágalo-calcáneo disminuye de 45° en promedio en el recién nacido a 33° a los 4 años.
• El rango de flexión dorsiflexión-plantar del pie disminuye con la edad (76° al nacer, 60° al año).

Variantes Normales Principales

• Las variantes de osificación y los centros accesorios son comunes en el pie.

• Su reconocimiento es importante para evitar diagnósticos erróneos.

• Algunas variantes son comunes y otras raras, como la hendidura vertical de un astrágalo bipartito.

• La presencia de una variante de osificación raramente causa síntomas, ya que el núcleo multipartito está contenido en un primordio cartilaginoso normal.

• El escafoides o navicular accesorio (os navicular) es una variante común que puede ser sintomática, causando dolor y espasmo peroneo.

• Se presenta en un 4 a 21% de la población, siendo bilaterales en un 50-90%.

• Se osifica alrededor de los 7 a 11 años y se detecta incidentalmente en radiografías por dolor o lesión.

• Hay tres subtipos de escafoides accesorio:

  • Tipo I: representa el 30% de los casos como un osículo redondo u ovalado de 2 a 6 mm, separado del escafoides, también conocido como os tibial externo o navicular secundario.
  • Tipo II: más común que el tipo I, representa hasta el 70%. Es más grande, aplanado anteriormente, formando una faceta con el tubérculo escafoides proximal medial, resultando un huesecillo triangular o en forma de corazón, separado por un intervalo de 1 a 2 mm que representa una conexión cartilaginosa o fibrocartilaginosa.
  • Tipo III: el navicular cornado es un margen medial contiguo prominente del navicular, resultado de un puente óseo, causando una protuberancia sintomática.
  • La lesión del escafoides accesorio tipo 2 puede causar fractura y seudoartrosis de la sincondrosis o tendinosis dolorosa o sinovitis.

• Las fracturas o pseudoartrosis de escafoides accesorios tipo 2 son difíciles de diagnosticar radiográficamente.

• Cuando causan síntomas, la resonancia magnética es útil para evaluar el edema reactivo de la médula ósea.

• También se han descrito centros de osificación bipartitos o múltiples en los huesos cuboides y cuneiformes, aunque generalmente son asintomáticos.

• Los centros dobles de osificación en el calcáneo crean una radiolucencia lineal, a menudo asociada con la trisomía 21 o el síndrome de Larsen.

• En ocasiones, la formación de múltiples centros de osificación dentro de un hueso puede dar lugar a la aparición de una zona de osificación irregular.

• La variante normal puede ser difícil de distinguir de la osteocondrosis de Kohler, que causa aplanamiento y esclerosis más pronunciados.

• Un centro de osificación accesorio normal surge del astrágalo en la parte posterior del tobillo, se osifica alrededor de los 5 años y se fusiona con el cuerpo del astrágalo a los 20 años.

• La falta de fusión resulta en un huesecillo llamado os trigonum.

• El pinzamiento posterior del tobillo durante la flexión plantar puede desarrollarse en bailarines y otros atletas.

• Los cambios reactivos crónicos por uso excesivo o fractura por estrés causan dolor.

• La resonancia magnética identifica edema, lo que sugiere síndrome del os trigonum.

• El os supratalar es un osículo pequeño y redondo a lo largo de la cara dorsal anterior del astrágalo en una proyección lateral, que puede simular una fractura.

• El os supranavicular es un osículo irregular que se fusiona alrededor de los 5 años de edad; también puede parecer una fractura o un hueso escafoides bipartito o accesorio.

Apófisis o Tuberosidad Posterior del Calcáneo

• En el lactante y el niño pequeño, el margen cortical posterior del calcáneo es liso.
• A menudo se desarrolla un contorno irregular antes de que aparezcan los centros de osificación de la apófisis.
• La apófisis posterior se osifica a partir de varios centros, que luego se fusionan.
• El primero aparece entre los 4 y los 7 años en niñas y entre los 7 y los 10 en niños.
• Muestran un contorno extremadamente irregular, frecuentemente atravesado por varias transparencias lineales.
• Los centros de osificación normales son excepcionalmente densos y parecen más escleróticos que el cuerpo del calcáneo en una radiografía lateral.
• Una apófisis posterior del calcáneo irregular y esclerótica se encuentra a menudo en niñas de 8 a 10 años y en niños de 9 a 12 años que se quejan de dolor en el talón durante este período.
• Mejor denominado "apofisitis del calcáneo", en el pasado se consideraba diagnóstico de "osteocondrosis" o enfermedad de Sever.
• El hallazgo normal de aumento de la densidad puede ser una respuesta al soporte de peso.
• Con el reposo en cama, la apófisis se vuelve osteopénica, alcanzando la misma densidad que el calcáneo.
• Después de 1 mes de soporte de peso, se restablece la densidad.
• Cuando la apófisis se fusiona entre los 12 y los 15 años, el margen posterior del calcáneo se vuelve isodenso con respecto al resto.

Apófisis de la Base del Quinto Metatarsiano

• Este centro de osificación secundario es paralelo a la corteza lateral de la base del quinto metatarsiano y pueden haber múltiples centros en forma de astilla.
• Las fracturas suelen ser transversales a la base.
• El diagnóstico de avulsión apofisaria debe hacerse con precaución, ya que la porción osificada normal de la apófisis puede estar bastante lateral en la masa cartilaginosa.
• Se pueden usar radiografías o imágenes de seguimiento del lado contralateral pueden ser útiles, ya que pueden demostrar evidencia de curación o asimetría.
• Se utiliza una resonancia magnética, pero por lo general no es necesaria

Metatarsianos y Falanges

• El quinto dedo tiene solo dos falanges en casi la mitad de la población, debido a la fusión de la articulación interfalángica distal.
• La epífisis proximal del falange proximal del primer dedo del pie puede tener una hendidura central (epífisis bífida) debido a una osificación incompleta.
• La epífisis bífida también puede aparecer esclerótica. Pueden verse seudoepífisis en la base de los metatarsianos y en las caras distales de las falanges.
• Las epífisis de las falanges proximales suelen tener forma de cono debido al cierre prematuro de la fisis central.
• Aunque a menudo es una variante normal, también se encuentran en síndromes.
• Una abrazadera epifisaria longitudinal es rara y ocurre en 2 a 14 % de las deformidades congénitas de la mano y el pie.
• En esta entidad, la epífisis normalmente transversa tiene forma anormal y provoca un crecimiento transverso anormal y un acortamiento de la falange, así como una deformidad angular que requiere resección quirúrgica.
• Normalmente hay dos huesos sesamoideos en la cara plantar de la cabeza del primer metatarsiano, los cuales:
  • Guían el tendón del flexor largo del primer dedo.
  • Ayudan a estabilizar la primera articulación metatarsofalángica.
  • Previenen el hallux valgus.
  • Protegen el cartílago de la cabeza metatarsiana.
• Cualquiera de ellos puede ser bipartito en el desarrollo, sin embargo, el sesamoideo bipartito lateral (peroneal) es raro (aprox.1%), mientras que sesamoideo bipartito medial (tibial) es frecuente (presente en al menos un 12% de la población).
• Los huesos sesamoideos se ven ocasionalmente al nivel de la articulación interfalángica del hallux, y la articulación metatarsofalángica del segundo y del quinto dedos.
• El canal de la arteria nutricia no debe confundirse con una fractura incompleta o por estrés.
• El surco de la arteria está orientado de forma oblicua y distal en la diáfisis media de un metatarsiano o, rara vez, en una falange, sus márgenes deben ser paralelos y lisos.
• El canal nutricio generalmente se ve en una sola proyección, mientras que los márgenes irregulares y dentados de una línea de fractura son evidentes en más de una proyección.

Formas De Pie

• Se distinguen tres formas clásicas de pie en función de las longitudes relativas del primer y segundo dedo:
  • Pie egipcio (69%): el primer dedo del pie es más largo que el segundo dedo y los demás cada vez más cortos.
  • Pie griego (22%): el primer dedo del pie es más corto que el segundo dedo y cada uno de los siguientes se va haciendo más corto respecto al segundo.
  • Pie romano (9%): primer dedo y segundo dedo tienen la misma longitud y los demás se van haciendo más cortos en su longitud.
• La forma del pie se puede evaluar mediante inspección visual o mediante una radiografía anteroposterior.

Alineación del Pie

• Eje anatómico: Pasa por el centro de la cabeza del segundo metatarsiano y por el centro de la tuberosidad del calcáneo.
• Eje mecánico: Pasa por el centro de la cabeza del primer metatarsiano y por el centro de la tuberosidad del calcáneo.
• La plataforma de carga del pie tiene forma de triángulo.
• Un lado está formado por el eje mecánico del pie.
• El eje que pasa por el centro de la cabeza del quinto metatarsiano y la tuberosidad del calcáneo forma el segundo lado.
• Una línea que conecta las cabezas del primer y quinto metatarsiano forma el tercer lado.

Radiometría

• Algunas medidas angulares cambian desde el nacimiento hasta aproximadamente los 6 años de edad, pero luego permanecen relativamente sin cambios en la edad adulta.

Angulo de Inclinación Del Calcáneo

• Se mide en una radiografía lateral del pie en carga

• Está formado por una línea tangente a la cortical inferior del calcáneo y una línea de referencia horizontal

• La tangente al borde cortical inferior se define con mayor precisión por dos puntos:

  • Extensión anterior de la tuberosidad del calcáneo en el lado plantar.
  • Ángulo anteroinferior del calcáneo que se articula con el cuboides.

• Su valor normal es de unos 20-30º.

• Angulo talar-primer metatarsiano (ángulo de Meary):

• Medido en una proyección radiográfica lateral verdadera

• Formado por el eje longitudinal de la diáfisis del primer metatarsiano y el eje longitudinal del astrágalo

• En un arco normal, los dos ejes son paralelos o congruentes, de modo que el ángulo debe tender a 0.

• El ángulo talar-primer metatarsiano se utiliza en el diagnóstico de pie plano y cavo, evaluar la flexibilidad de los mismos; un cambio de más de 8° en el ángulo en carga a descarga sugiere hiperflexibilidad.

• Angulo de Boehler (proyección lateral):

• Se determina en una radiografía lateral de la articulación del tobillo.

• Se mide entre las líneas tangentes a los bordes posterosuperior y anterosuperior del calcáneo

• Su rango normal es de 20-40º.

• Se utiliza para evaluar la deformidad del calcáneo resultante de una fractura.

• En las fracturas que afectan la apófisis anterior del calcáneo, el ángulo disminuye y puede tomar valores negativos.

Ángulo Astrágalo-Calcáneo (Ángulo de Divergencia Astrágalo-Calcáneo o de Kite)

• Formado por la intersección de los ejes longitudinales del astrágalo y el calcáneo.

• En el lactante, se mide por el ángulo formado por las bisecciones de la línea media de los ejes largos de la porción osificada del astrágalo y calcáneo.

• En niños, el rango normal es de 20 a 40º, en adultos 25º a 40º con una media de 33º.

• Se dibuja una línea en el borde plantar del calcáneo y se puede dibujar una línea que siga el eje longitudinal del calcáneo, atravesando dos puntos medios en el astrágalo.

• Es más valorable en esqueleto adulto maduro. Su valor normal es de 25º y 40º con una media de 33º.

• En pie normal, el eje longitudinal del astrágalo apunta medialmente hacia el primer metatarsiano y del calcáneo lateralmente hacia el cuarto metatarsiano.

• Angulo de Moreau-Costa-Bartani interno (proyección lateral):

• En el arco interno, el ángulo formado por la línea que une el polo inferior del sesamoideo interno con el punto más bajo de la cabeza astragalina, unido por este último al punto más bajo de la tuberosidad posterior del calcáneo.

• Su valor normal es de 120 - 130º.

• Angulo tibio-calcáneo es el ángulo medido en la proyección lateral entre líneas dibujadas a lo largo del eje de la tibia y de la región inferior del calcáneo.

• Normal: 70-90 grados, en equino es >90 grados.

Este cuestionario explora el desarrollo y la osificación del pie, abarcando desde la secuencia de osificación de los huesos del tarso hasta la edad en que el pie alcanza la mitad de su tamaño adulto. También aborda las variantes de osificación, los centros accesorios y las implicaciones clínicas de estas variaciones en el pie pediátrico. Se incluyen preguntas sobre radiología del pie.