Dementie types en symptomen

Dementie

• Dementie is een klinisch syndroom dat wordt gekenmerkt door cognitieve stoornissen in meerdere domeinen, waaronder het geheugen, die het dagelijks functioneren belemmeren.
• De belangrijkste oorzaken van dementie zijn neurodegeneratieve ziekten: ziekte van Alzheimer, dementie met Lewy-lichaampjes en frontotemporale dementie.
• Vasculaire dementie is een andere vaak voorkomende oorzaak, veroorzaakt door opeenstapeling van vasculaire schade in de hersenen, zoals lacunaire infarcten en/of uitgebreide wittestofafwijkingen.
• Het is belangrijk om omkeerbare oorzaken van dementie uit te sluiten, zoals infecties, intoxicaties, intracraniële tumoren en subdurale hematomen.

Inleiding tot Dementie

• Dementie is een syndroom dat gekenmerkt wordt door cognitieve stoornissen in meerdere domeinen, zoals geheugen, uitvoerende functies en praxis, eventueel met gedrags- of persoonlijkheidsveranderingen, bij een ongestoord bewustzijn.
• Dementie wordt gediagnosticeerd wanneer deze stoornissen het dagelijks leven beperken.
• Alzheimer is de meest voorkomende oorzaak, gevolgd door vasculaire dementie, dementie met Lewy-lichaampjes en frontotemporale dementie.
• De prevalentie van dementie stijgt sterk na het 70e levensjaar.
• Zeldzame, soms erfelijke aandoeningen kunnen voor het 65e levensjaar tot dementie leiden.
• De meeste aandoeningen die tot dementie leiden, beginnen geleidelijk, voorafgegaan door lichte cognitieve stoornissen zonder duidelijke dagelijkse interferentie.
• Aandoeningen die tot dementie leiden, worden ingedeeld als neurodegeneratief (zoals Alzheimer en frontotemporale dementie) of niet-neurodegeneratief (zoals vasculaire dementie).
• Veel patiënten hebben een multifactoriële oorzaak, met een klinisch beeld dat lijkt op Alzheimer, plus cerebrovasculaire schade en Lewy-lichaampjes bij postmortaal onderzoek.
• Een ander klinisch onderscheid wordt gemaakt tussen corticale (geheugen, taal, praxis, visuoconstructie) en subcorticale dementie (mentale traagheid en apathie, vaak met loopstoornissen en soms parkinsonisme).

Symptomen van Dementie

• Cognitieve stoornissen in meerdere domeinen komen voor.
• De stoornissen gaan vaak gepaard met veranderingen in gedrag en persoonlijkheid.
• Symptomen leiden tot beperkingen in het dagelijks functioneren.
• Het bewustzijn blijft normaal, in tegenstelling tot een delirium.

Ziekte van Alzheimer

• De ziekte van Alzheimer (ZvA) is de meest voorkomende vorm van dementie, een neurodegeneratieve ziekte die sterk toeneemt met de leeftijd.
• Ongeveer 1% van de 65-jarigen en meer dan 20% van de 85-jarigen is aangedaan.

Klinische verschijnselen van Alzheimer

• De verschijnselen beginnen heel geleidelijk en een betrouwbare heteroanamnese is essentieel.
• De aandoening begint met geheugenstoornissen, waarbij eerst het anterograde episodische geheugen is aangedaan.
• Later ontstaan er stoornissen in het retrograde episodische geheugen en het semantische geheugen.
• Hogere cerebrale functies zoals taal, praxis en ruimtelijk inzicht kunnen aangedaan zijn, leidend tot afasie, ruimtelijke desoriëntatie en apraxie.
• Prosopagnosie, onzekerheid, somberheid en apathie kunnen voorkomen.
• De diagnostische criteria staan samengevat in tabel 26.1.
• Bij het vorderen van de ziekte ontstaan vaak gedragsproblemen, waaronder paranoïde wanen.
• Communicatie wordt steeds moeilijker door toenemende afasie.
• In een later stadium komen bij 10-20% van de patiënten myoklonieën en epilepsie voor.
• In de late fase ontstaan hypokinetisch-rigide verschijnselen en positieve grijp- en zuigreflexen.
• Het langzame progressieve beloop leidt tot ernstige regressie met volledige afhankelijkheid voor de dagelijkse verzorging.
• In het eindstadium ligt de patiënt bewegingloos, mutistisch, incontinent en met opgetrokken benen in bed.
• Patiënten overlijden vaak door complicaties van immobiliteit en bedlegerigheid of intercurrente ziekten.
• De gemiddelde ziekteduur is acht jaar, maar korter bij jongere patiënten bij het begin van de ziekte.
• Tijdens het ziektebeloop kunnen acute verslechteringen optreden door een delier bij infecties, intoxicaties (medicijnen) en ziekenhuisopnamen.

Aanuvllend onderzoek bij Alzheimer

• De ziekte van Alzheimer is een klinische diagnose die betrouwbaar gesteld kan worden op basis van anamnese, heteroanamnese, kort cognitief onderzoek en neurologisch onderzoek.
• Voor kort cognitief onderzoek kan de MMSE gebruikt worden.
• Een kloktekentest is vaak al in een vroeg stadium gestoord en heeft een hoge specificiteit voor cognitieve stoornissen, maar niet voor het type dementie.
• Bij twijfel over de aard en ernst van de stoornissen kan een neuropsychologisch onderzoek verricht worden, waarbij stoornissen in geheugen en minimaal één andere hogere cerebrale functie aanwezig moeten zijn.
• Een CT of MRI van de hersenen is niet noodzakelijk bij een duidelijk klinisch beeld, maar wordt aanbevolen bij patiënten onder de 65 jaar.
• Het belangrijkste doel van een CT of MRI is om andere aandoeningen met therapeutische consequenties uit te sluiten.
• MRI-bevindingen die de diagnose ondersteunen, zijn atrofie van de cortex en de hippocampus, maar het onderscheidend vermogen is beperkt, vooral bij patiënten boven de 75 jaar.
• EEG, nucleaire scans en liquoronderzoek zijn geen routine bij de diagnostiek.

Overwegen bij een Dementiesyndroom

• Het aanvullend onderzoek hangt sterk af van de differentiële diagnose en de zekerheid van de klinische diagnose.
• Meer onderzoek wordt verricht bij patiënten onder de 65 jaar, omdat de differentiële diagnose anders is.
• Bij oudere patiënten dient het onderzoek meer ter uitsluiting van een behandelbare oorzaak dan ter bevestiging van de diagnose.

Aanvullend Onderzoek bij Dementie

• Bij alle patiënten met cognitieve klachten wordt bloedonderzoek gedaan (Hb, Ht, MCV, BSE, glucose, TSH en creatinine) om behandelbare oorzaken uit te sluiten.
• Syfilisserologie is alleen geïndiceerd bij patiënten uit een risicogroep.
• Neuropsychologisch onderzoek kan cognitieve stoornissen vaststellen en helpen bij het versmallen van de differentiële diagnose.
• MRI of CT wordt gebruikt om behandelbare oorzaken uit te sluiten, zoals een tumor of hydrocefalus, en om de ernst van corticale atrofie en vasculaire afwijkingen te beoordelen.
• Nucleair onderzoek (SPECT en PET) kan gebieden met focaal hypometabolisme aantonen.
• Liquoronderzoek wordt verricht bij klinische verdenking op een infectie, een paraneoplastisch syndroom of SREAT.
• EEG is behulpzaam bij verdenking op CJD, metabole encefalopathie en epilepsie.

Pathogenese en Etiologie van Alzheimer

• Neuropathologisch wordt de ziekte van Alzheimer gekenmerkt door corticale atrofie, extracellulaire amyloïd-β deposities ('plaques') en intracellulaire ophopingen van afwijkend tau-eiwit (‘tangles').
• Deze afwijkingen hebben een typische distributie, beginnend in de mediotemporale kwab en zich uitbreidend over de gehele cortex.
• Naast plaques en tangles hebben oudere mensen met Alzheimer vaak ook cerebrovasculaire afwijkingen en corticale Lewy-lichaampjes.
• Zeldzame familiaire vormen beginnen op jonge leeftijd, waarbij amyloïd-β een sleutelrol speelt, bijvoorbeeld door mutaties in het APP-gen.

Behandeling van de Ziekte van Alzheimer en andere Dementiesyndromen

• Voor zeldzame vormen van dementie is behandeling van de onderliggende ziekte mogelijk.
• Voor de meeste patiënten met een neurodegeneratieve ziekte is er geen behandeling die het ziekteproces beïnvloedt.
• Acetylcholinesteraseremmers (rivastigmine en galantamine) hebben een beperkt symptomatisch effect bij lichte tot matig ernstige Alzheimer.
• De effecten zijn gering, bijwerkingen komen relatief vaak voor.

De NMDA-receptorantagonist memantine heeft eenzelfde geringe effectiviteit.

• Antipsychotica kunnen worden voorgeschreven bij gedragsproblemen of hallucinaties.
• Bij dementie met Lewy-lichaampjes moet een atypisch antipsychoticum (clozapine) in een zeer lage dosering gebruikt worden, omdat klassieke antipsychotica sterk kunnen verslechteren.
• Niet-medicamenteuze behandelingen zijn effectief in combinatie, zoals het zorgen voor regelmaat en dagstructuur en een speciale benaderingswijze van de patiënt.
• Psycho-educatie, lotgenotencontact en dagopvang kunnen de belasting voor de mantelzorger verminderen.
• Patiënten en familieleden willen vaak weten wat ze kunnen doen om cognitieve achteruitgang en dementie te voorkomen.
• Er zijn op dit moment geen bewezen interventies die dementie voorkomen. Wel blijkt uit observationeel onderzoek dat cardiovasculaire risicofactoren en een beperkt actief sociaal leven de kans op dementie vergroten.

Vasculaire Dementie Indeling

• Vasculaire hersenschade is de belangrijkste niet-neurodegeneratieve oorzaak van een dementiesyndroom.
• Vasculaire dementie is een overkoepelende term voor cognitieve stoornissen ten gevolge van cerebrovasculaire schade.
• De lichtste vorm is vasculaire cognitieve beperkingen, waarbij er sprake is van lichte cognitieve stoornissen zonder hinder in het dagelijks leven ten gevolge van wittestofschade of herseninfarcten.

Verschijnselen van een Vasculaire Complicatie

• Bij vasculaire dementie krijgen patiënten langzaamaan steeds meer cognitieve stoornissen na meerdere herseninfarcten of bloedingen, wat wel tot hinder in het dagelijks leven leidt.
• Patiënten kunnen in het begin dusdanig uitgebreide cognitieve stoornissen hebben dat er direct sprake is van dementie na één beroerte.
• De locatie van de beroerte is van belang, bijvoorbeeld in de thalamus of het stroomgebied van de a. cerebri posterior (inclusief mediale temporaalkwab) van de dominante hemisfeer. In tegenstelling tot de ziekte van Alzheimer kunnen de symptomen bij vasculaire dementie acuut en stapsgewijs ontstaan, gerelateerd aan het optreden van een beroerte.
• In de praktijk is deze stapsgewijze achteruitgang vaak niet zo duidelijk en lijkt het beeld eerder langzaam progressief, met soms een min of meer acute verslechtering.
• Geheugenstoornissen staan over het algemeen minder op de voorgrond, maar de aandoening kenmerkt zich door subcorticale verschijnselen (traagheid, uitvoerende functiestoornissen en apathie).
• Neurologisch onderzoek toont vaak focale afwijkingen passend bij doorgemaakte beroertes, eventueel gecombineerd met een hypokinetisch-rigide syndroom (vasculair parkinsonisme).

Aanvullend onderzoek bij Vasculaire Dementie

• Naast neurologisch onderzoek (inclusief beknopt cognitief onderzoek) is beeldvormend onderzoek vereist, bij voorkeur MRI vanwege de hogere resolutie voor wittestofafwijkingen.
• Bij twijfel over de aard en ernst van de cognitieve stoornissen kan neuropsychologisch onderzoek zinvol zijn.
• EEG, nucleair onderzoek of liquoronderzoek zijn niet geïndiceerd.

Pathogenese van Vasculaire Dementie

• Hypertensie, diabetes mellitus, hypercholesterolemie en roken verhogen de kans op een beroerte en dus ook op vasculaire dementie.
• Bij 10-20% van de mensen wordt een jaar na een beroerte de diagnose dementie gesteld.
• Bij sommigen is er geen duidelijke relatie met een doorgemaakte beroerte; de stoornissen zijn geleidelijker ontstaan en er is vaak sprake van multipele lacunaire infarcten of uitgebreide wittestofafwijkingen door 'small vessel disease', sterk geassocieerd met lang bestaande hypertensie.
• Voor vasculaire dementie is er geen directe behandeling.
• Het optimaliseren van de behandeling van risicofactoren lijkt aangewezen, hoewel er weinig bewijs is dat dit de cognitieve achteruitgang tegengaat.
• Acetylcholinesteraseremmers hebben mogelijk een gering symptomatisch effect.
• De niet-medicamenteuze behandelingen zijn hetzelfde als bij de ziekte van Alzheimer.
• Er is geen bewijs dat het starten van een trombocytenaggregatieremmer progressie van de dementie afremt.

Kenmerken van Vasculaire Dementie

• Subcorticaal dementiesyndroom (traagheid en apathie)
• Stapsgewijze of langzaam progressieve achteruitgang
• Bij onderzoek focale verschijnselen en/of hypokinetisch-rigide syndroom.
• MRI toont één of meer infarcten, vaak met wittestofafwijkingen.

Dementie met Lewy-Lichaampjes

• Dementie met Lewy-lichaampjes (DLB), ook wel Lewy-body-dementie genoemd, is een minder vaak voorkomende oorzaak van corticale dementie.
• Deze ziekte vertoont veel overeenkomsten met de ziekte van Parkinson.
• Net als bij de ziekte van Alzheimer beginnen de symptomen geleidelijk, met stoornissen in uitvoerende functies en ruimtelijk inzicht op de voorgrond.
• De cognitieve stoornissen kenmerken zich door fluctuaties, die binnen een dag of per dag kunnen optreden.
• Visuele hallucinaties en delirante episoden komen vroeg voor.
• Onrustig slapen ten gevolge van een REM-slaapstoornis komt veel voor.

Diagnostische criteria

• Parkinsonisme is een kernsymptoom.
• Per definitie treden de cognitieve stoornissen binnen één jaar na start van het hypokinetisch-rigide syndroom op, of zijn de cognitieve klachten het debuutsymptoom.
• Andersom komen bij de ziekte van Parkinson ook vaak cognitieve stoornissen voor die lijken op dementie met Lewy-lichaampjes.
• Dementie met Lewy-lichaampjes is een klinische diagnose zonder aanvullend onderzoek dat de diagnose bevestigt.
• Neuropsychologisch onderzoek toont vaak vroegtijdig stoornissen in ruimtelijk inzicht en uitvoerende functies, wat kan helpen bij het onderscheid met de ziekte van Alzheimer.
• SPECT kan de integriteit van het dopaminerge systeem vaststellen; verminderde binding aan de dopaminetransporter wijst op DLB.

Pathogenese van Dementie met Lewy-Lichaampjes

Bij postmortaal pathologisch onderzoek vindt men eosinofiele neuronale insluitlichaampjes die het eiwit α-synucleïne bevatten (Lewy-lichaampjes) in zowel de substantia nigra als diffuus in de cerebrale cortex.

• Bij corticaal begin staan de cognitieve stoornissen op de voorgrond, bij een begin in de hersenstam ontstaat het klinische beeld van de ziekte van Parkinson.
• Vaak zijn er combinaties met neurofibrillaire degeneratie en seniele plaques.
• De behandeling is lastig, omdat de cognitieve stoornissen en het hypokinetisch-rigide syndroom een verschillende aanpak kennen.
• Acetylcholinesteraseremmers kunnen effectief zijn tegen cognitieve stoornissen, hallucinaties en delirante episoden.
• Het hypokinetisch-rigide syndroom reageert matig op levodopa en hallucinaties kunnen toenemen; 'klassieke' antipsychotica kunnen leiden tot ernstige extrapiramidale verschijnselen en een ernstig delier (‘neuroleptische overgevoeligheid').
• Vermijd 'klassieke' antipsychotica en schrijf zo nodig een atypisch antipsychoticum (clozapine) in een lage dosering voor.

Varianten van Frontotemporale Dementie

• Gedragsvariant: gedrags- en persoonlijkheidsveranderingen (apathie of ontremd), emotionele labiliteit, utilisatiegedrag, dwangmatigheid, weinig ziekte-inzicht.
• Primair progressieve afasie: niet-vloeiende afasie, begrip blijft lang intact, goed ziekte-inzicht.
• Semantische dementie: vloeiend, grammaticaal correct taalgebruik, taalgebruik inhoudelijk leeg, betekenis van woorden verdwijnt, goed ziekte-inzicht (in het begin).

Frontotemporale Dementie

• Frontotemporale dementie (FTD) is een zeldzame vorm van dementie die meestal debuteert op jongere leeftijd, tussen de 50 en 70 jaar.
• Er zijn drie subtypen: gedragsvariant, primair progressieve afasie en semantische dementie.
• De gedragsvariant komt het meest voor.

Verschijnselen van Frontotemporale Dementie

• De gedragsvariant kenmerkt zich door vroege gedrags- en persoonlijkheidsveranderingen, weinig ziekte-inzicht en zelfverwaarlozing.
• Patiënten kunnen ontremd zijn of juist teruggetrokken apathisch gedrag vertonen.
• Vaak ontstaat antisociaal gedrag, emotionele labiliteit, utilisatiegedrag, voorkeur voor één type voedsel en echolalie.
• Incontinentie en loopstoornissen (astasie en abasie) komen relatief veel voor.
• Uiteindelijk ontstaat er ernstige apathie met totaal ontbreken van spontane spraak en beweging (abulie). Het beloop is snel progressief.
• Een klein deel van de patiënten heeft naast dementie ook amyotrofische lateraalsclerose (ALS).
• De andere twee varianten, primair progressieve afasie en semantische dementie, kenmerken zich door taalstoornissen.
• Bij primair progressieve afasie is er sprake van een niet-vloeiende afasie met intact begrip, wat uiterst frustrerend is voor de patiënt.
• In een later stadium kunnen er ook begripsstoornissen en gedragsproblemen optreden.
• Semantische dementie wordt vaak pas laat herkend en kenmerkt zich door subtiele woordvindstoornissen, een vloeiend, maar inhoudelijk leeg taalgebruik en circumlocutie.

Aanvullend Onderzoek bij Frontotemporale Dementie

Neuropsychologisch onderzoek kan frontale functiestoornissen aantonen, waarbij andere corticale functies intact zijn.

• CT of MRI kan frontotemporale atrofie laten zien.
• SPECT of PET kan frontotemporaal hypometabolisme laten zien.
• Heteroanamnese is het belangrijkste instrument.
• In ongeveer 40% van de gevallen is de aandoening familiair.
• DNA-onderzoek kan worden gedaan als patiënt en familie dit wensen.

Pathogenese bij Frontotemporale Dementie

• FTD is neuropathologisch heterogeen.
• Er zijn twee hoofdvormen met abnormale deposities van het eiwit tau en inclusielichaampjes die het eiwit ubiquitine bevatten.
• Ongeveer de helft van de erfelijk bepaalde gevallen wordt veroorzaakt door een mutatie in het MAPT-gen en het progranuline-gen.
• Een mutatie in het C9ORF-gen kan leiden tot de combinatie FTD-ALS.
• Er is geen medivamenteuze behandeling voor FTD.
• Gedragsproblemen zijn meestal moeilijk te behandelen.
• Niet-medicamenteuze behandelingen hebben de voorkeur.
• Symptomatische behandeling met antipsychotica en benzodiazepinen is soms noodzakelijk.

De Ziekte van Creutzfeldt-Jakob Verschijnselen

• De ziekte van Creutzfeldt-Jakob is een uiterst zeldzame aandoening (0,1 per 100.000 per jaar) die tot snel progressieve dementie leidt.
• Naast de sporadische vorm is er de variant-CJD (vCJD), ook wel bekend als ‘gekkekoeienziekte', en een iatrogene vorm die kan ontstaan na een neurochirurgische ingreep met besmet instrumentarium.
• De klinische presentatie van de sporadische vorm kenmerkt zich door een snel progressieve corticale dementie met vroegtijdig myoklonieën, motorische stoornissen(piramidebaansyndroom en cerebellair syndroom), en leidt meestal binnen zes maanden tot akinetisch mutisme. De debutleeftijd ligt meestal tussen de 45 en 75 jaar.
• De variant-CJD begint met psychiatrische symptomen en pas na maanden ontstaan neurologische symptomen als ataxie, myoklonieën en cognitieve stoornissen.
• Het beloop is minder snel progressief en de debutleeftijd ligt lager dan bij CJD.

Onderzoek om te stellen Creutzfeldt ziekte

• Op een MRI kan een afwijkend signaal gezien worden in basale kernen en cortex, de afwijkingen kunnen heel subtiel van aard zijn in het beginstadium
• Het EEG vertoont een patroon met zogenoemde trifasische golven wat ook voorkomt bij een metabole enchefalopathie.
• Liquoronderzoek laat een normaal celgetal, eiwit en glucose zien met mogelijk een verhoogd neuronaal afbraakeiwit 14-3-3-eiwit in de liquor.

Samenvatting Creutzfeldt ziekte Pathogenese

• De ziekte wordt veroorzaakt door een abnormaal eiwit (prionproteïne, PrP)
• De verklaring van de overdraagbaarheid van de ziekte betekende een belangrijke breuk met de tot dan toe heersende opvattingen over de overdraagbaarheid van ziekten omdat er tot dusver overdraagbare micro organismen met behulp van DNA of RNA geschieden.
• Het verkeerd gevouwen eiwit werkt als een mal en 'dwingt' andere prioneiwitten om ook van conformatie te veranderen
• Ten slotte klonteren deze eiwitten samen, wat leidt tot celafbraak en vorming van vacuolen in de grijze stof (spongiforme encefalopathie)

Behandelbare Oorzaken Dementie

• Er is geen specifieke behandeling voor CJD of aanverwanten.
• Overigens is er wel een scala aan behandelbare oorzaken voor een Dementiesyndroom.
• Het herkennen van die is belangrijk want kan tot herstel of verbetering leiden.

Voorbeelden van behandelbare vormen van dementie zijn:

• Neuroborreliose, verschijnsellen zijn neurologische aandoeningen die verband houden met een infectie door de bacterie Borrelia burgdorferi, die wordt overgedragen door tekenbeten.
• Schildklieraandoeningen: zowel een te traag werkende schildklier (hypothyreoïdie) als een overactieve schildklier (hyperthyreoïdie) kunnen cognitieve functies beïnvloeden.
• Ruimte-innemend proces: hersentumoren, abcessen of andere massa's in de hersenen die druk uitoefenen op omliggend weefsel en cognitieve problemen veroorzaken.
• Paraneoplastische syndromen: zeldzame aandoeningen veroorzaakt door een immuunrespons op een tumor, die neurologische symptomen kunnen veroorzaken, waaronder cognitieve stoornissen.
• Normal pressure hydrocephalus treedt op wanneer er een onevenwicht is tussen de productie en opname van hersenvocht, wat leidt tot overmatige vochtophoping in hersenkamers, waardoor ze groter worden en druk uitoefenen op de hersenen.
• Chronisch subduraal hematoom treedt op wanneer er bloed ophoopt tussen de oppervlakte van de hersenen en het harde hersenvlies, meestal als gevolg van letsel.
• Vitamine-B1-deficiëntie, treedt op wanneer het lichaam onvoldoende vitamine B1 (thiamine) heeft om goed te kunnen functioneren.
• Metabole encefalopathie, treedt op wanneer systemische ziekten zoals leverziekte，nierfalen, elektrolytstoornissen en stofwisselingziekten leiden tot veranderingen in de hersenfunctie.
• Syfilis (dementia paralytica) verwijst naar de neurologische complicaties van onbehandelde syfilis. Het is in de afgelopen jaren steeds minder vaak voorgekomen, mede dankzij screening
• epileptische amnesie, staat voor amnesie (geheugenverlies) direct gerelateerd aan de epileptische activiteit.
• stimmungstoornis, wordt verwijzend naar een psychische stoornis die in hoofdzaak gekenmerkt wordt door een aanhoudende verstoring van de stemming oftewel het gevoel dat je vanbinnen ervaart.
• Functionele stoornis, een medische aandoening waarbij een persoon lichamelijke klachten ervaart die niet verklaard kunnen worden door lichamelijke afwijkingen in het lichaam of laboratoriumtesten.
• obstructief slaapapneusyndroom, het OSAS, komt herhaaldelijk een obstructie dus een blokkade van de bovenste luchtwegen voor.

Deze les behandelt de verschillende types dementie, zoals Alzheimer en frontotemporale dementie, en hun kernsymptomen. Ook worden gedragsstoornissen en wanen bij gevorderde dementie besproken. Verder wordt ingegaan op de diagnose van dementie.