Coagulopatías y Enfermedad de von Willebrand

Coagulopatías

• Las coagulopatías son trastornos de la coagulación sanguínea.

• La enfermedad de von Willebrand es la coagulopatía hereditaria más frecuente. Su prevalencia es del 1%, siendo más común en mujeres.

Enfermedad de von Willebrand

• Erik von Willebrand (1870-1949) fue un médico finlandés. Descubrió esta enfermedad.
• Este trastorno afecta la función del factor von Willebrand (FvW).

Factor von Willebrand

• El factor von Willebrand es sintetizado por las células endoteliales y los megacariocitos (gránulos alfa de las plaquetas).
• Se encuentra en el cromosoma 12.
• Es una glicoproteína multimérica y forma polímeros.
• Tiene multímeros de alto peso molecular (almacenados) y un gran efecto agregante plaquetario.
• También tiene multímeros de bajo peso molecular circulantes. Un efecto de la metaloproteasa ADAMTS-13 rompe los multímeros grandes.
• Sus funciones incluyen llevar y estabilizar el Factor VIII de la coagulación.
• Facilita la adhesión plaquetaria conectando GpIb/IX con el subendotelio.
• Permite la agregación plaquetaria mediante conexiones a Gpllb/Illa expuestas por el colágeno o la trombina.

Tipos de Enfermedad de von Willebrand

• Tipo 1: Déficit parcial de FvW. Tipo más común con herencia autosómica dominante (AD).
• Tipo 2: Alteración cualitativa de FvW. Subtipos 2A, 2B, 2M (herencia AD), 2N (herencia autosómica recesiva (AR)). El 2B incrementa la unión a las plaquetas.
• Tipo 3: Déficit grave de FvW. Herencia AR.

Síntomas de la Enfermedad de von Willebrand

• Hemorragias cutáneo-mucosas (epistaxis, gingivorragias, metrorragias).
• Sangrado en cirugías o extracciones dentales.

Enfermedad de von Willebrand adquirida

• Causada por anticuerpos (Ac) contra el FvW.
• Se observa en infecciones (virus Epstein-Barr), lupus eritematoso, hipotiroidismo, síndromes linfoproliferativos, etc.

Estudio del Factor von Willebrand

• Tiempo de obturación (PFA-100).
• Estudios de agregación plaquetaria con Ristocetina (RIPA).
• Técnica de Inmunoturbidimetría.
• FvW "antígeno": partículas de látex unidas a anticuerpos anti-FvW.
• FvW "actividad": partículas de látex unidas a anticuerpos que se unen al lugar de unión FvW a Gp Ib/IX.
• FvW "cofactor de la Ristocetina": un fragmento recombinante de la glicoproteína de las plaquetas (rGplb) que se une a las partículas de látex y al anticuerpo monoclonal que orienta el fragmento rGPIb para interactuar con el FVW del paciente.
• Estudio de multímeros de alto peso molecular del FvW.
• Inmunoelectrotransferencia en SDS en geles de poliacrilamida. Detecta diversos multímeros de la molécula de Factor von Willebrand.

Diagnóstico de la Enfermedad de von Willebrand

• Conteo plaquetario normal, excepto en el tipo 2B.
• Tiempo de obturación (PFA) prolongado.
• Agregación con Ristocetina (RIPA) normal o disminuida (subtipos).
• Descenso proporcional del factor VIII.
• Cuantificación de FvW:Ag y FvW:Rco.
• Análisis de multímeros: anómalos en los subtipos 2A y 2B, y ausentes en el tipo 3.

Tratamiento de la Enfermedad de von Willebrand

• Desmopresina (DDAVP): para formas leves; libera FvW del endotelio.
• Administración de crioprecipitado o factor comercial rico en FVIII y FvW (Hemate-P).

Hemofilias

• Hemofilia A: déficit de FVIII (80-85% de los casos).
• Hemofilia B: déficit de FIX.
• Herencia ligada al cromosoma X, recesiva, padecen los hombres y la transmiten las mujeres.
• Hemofilia adquirida: presencia de anticuerpos contra FVIII o FIX que provocan su descenso

Hemofilia A

• Transmisión ligada al cromosoma X.
• Estudios genéticos de biología molecular (45% casos inversión del intron 22 del gen del FVIII).
• Tres fenotipos:
  • Grave: Niveles FVIII <1%
  • Moderada: Niveles FVIII 1-5%
  • Leve: Niveles FVIII 5-40%
• Síntomas: hemorragias en tejidos blandos, articulaciones (hemartrosis), órganos (hematuria, hemorragia digestiva).
• Diagnóstico: TTPA alargado, TP normal, cuantificación de FVIII, estudio genético molecular.
• Tratamiento: Desmopresina, administración sustitutiva de FVIII recombinante, a demanda (hemorragia activa), en régimen de profilaxis, antifibrinolíticos, anticuerpos monoclonales (Ej: Emicizumab), terapia génica (introducción del gen normal del FVIII en células hepáticas).

Hemofilia B

• Déficit de FIX.
• Tres fenotipos:
  • Grave: Niveles IX <1%
  • Moderada: Niveles IX 1-5%
  • Leve: Niveles FIX 5-40%
• Síntomas: hemorragias en tejidos blandos, articulaciones y órganos.
• Diagnóstico: TTPA alargado, TP normal, cuantificación de FIX, estudio genético molecular.
• Tratamiento: administración sustitutiva de FIX recombinante.

Deficiencias de otros factores

• Déficit de FXII, Prekalicreína y QAPM: menos frecuentes, TTPA alargado y no hemorrágicas (posibles fenómenos trombóticos).
• Déficit de FXI: herencia AR, TTPA alargado, hemorragias variables.
• Déficit de FVII, FV y FX: herencia AR, TTPA alargado (variables).
• Déficit de FII: herencia AR, TP y TTPA alargados.
• Déficit de FXIII: herencia AR, síntomas solo bajo el 5%, retraso en la caída del cordón umbilical, hematomas tardíos.
• Déficit de alfa2antiplasmina, PAI-1: hemorragias por hiperfibrinolisis.

Alteraciones del fibrinógeno

• Hipofibrinogenemia y afibrinogenemia: Herencia AR.
• Disfibrinogenemia: alteración cualitativa.
• Déficit adquirido: hepatopatías.
• Afibrinogenemia: alargamiento del TP, TTPA y TT.
• Prueba alterada si fibrinógeno <80 mg/dl.
• Disfibrinogenemia: discordancia entre cantidad de fibrinógeno (funcional y inmunológico).
• Afibrinogenemia: hemorragias graves
• Tratamiento: concentrados de fibrinógeno para mantener niveles >50-60 mg/dl.

Deficiencia de vitamina K

• Vitamina liposoluble de alimentos vegetales y flora intestinal.
• Carencia:
  • Dieta pobre en vitamina K
  • Antibióticos amplio espectro (oral)
  • Falta de sales biliares
  • Malabsorción intestinal
  • Hepatopatías crónicas
  • Prematuros
  • Fármacos dicumarínicos (Sintrom).
• Se afecta la síntesis de FII, FVII, FIX, FX, PC y PS.
• Primero disminuye FVII y PC.
• Alargamiento de TP y luego TTPA.
• Tratamiento: vitamina K oral o endovenosa.

Hepatopatías

• Síntesis inadecuada de fibrinógeno, FV, FXI, ATIII, factores vitamina K dependientes. Tendencia al sangrado.
• FVIII no disminuye en hepatocitos, sino en células reticuloendoteliales.
• Déficit coagulatorio: TP alargado (más frecuente), TTPA y TT.
• Inactivación de factores activados de la coagulación y fibrinólisis.
• Predisposición a la CID.
• Hipertensión portal, esplenomegalia, secuestro de plaquetas, trombopenia.
• Tratamiento: concentrados de plaquetas y plasma fresco congelado.

Hiperfibrinolisis (CID)

• Coagulación intravascular diseminada (CID): síndrome de hiperfibrinolisis secundaria, consecuencia de una coagulación desmedida y generalizada.
• Desencadenantes: Entrada masiva de tromboplastina tisular (accidentes obstétricos, cirugía prostática, pulmonar). Liberación de sustancias con actividad semejante a tromboplastina (tumores, necrosis de tejidos, quemados, politraumatismos).
• Expression de tromboplastina tisular en monocitos y células endoteliales inducida por endotoxinas de bacterias gram negativas (sepsis).
• La picadura de serpiente puede activar la coagulación.
• Fase trombótica precoz: microtrombos en múltiples órganos (piel, riñón, miocardio, cerebro). Anemia hemolítica microangiopática (esquistositos).
• Fase hemorrágica tardía: consumo excesivo de plaquetas y factores de coagulación, estimulación secundaria de la fibrinólisis con hiperproducción de PDF. Hemorragias (cutáneomucosas, gastrointestinal, pulmonar, SNC).
• Activación de leucocitos PMN y macrófagos, liberación de mediadores de inflamación, lesiones en endotelio vascular.
• Formas agudas y subagudas (cáncer de próstata).
• Diagnóstico: frotis (trombopenia, esquistocitos), alargamiento de TP, TTPA, TT, TR, disminución de fibrinógeno. Tiempo de lisis de euglobulinas corto (pero no inferior a 30 min). PDF positivos.
• Tratamiento: del proceso básico (sepsis, accidente obstétrico). Medidas de soporte vital (volemia, TA, equilibrio ácido-base, oxigenación). Concentrados de plaquetas, plasma fresco congelado. Heparina (controvertida, uso en trombosis de grandes vasos).

Hiperfibrinolisis primaria

• Lisis directa del fibrinógeno circulante, sin activación previa de la coagulación.
• Agudas: liberación masiva de tPA en cirugía pulmonar o accidentes obstétricos.
• Crónicas: liberación mantenida de tPA. Carcinoma prostático.
• Tratamiento: antifibrinolíticos (ácido épsilon aminocaproico y ácido tranexámico).

Este cuestionario abarca las coagulopatías, enfocándose en la enfermedad de von Willebrand, el trastorno de coagulación más frecuente. Aprenderás sobre el factor von Willebrand, su síntesis y funciones en el proceso de coagulación sanguínea. Ideal para estudiantes de medicina y ciencias de la salud.