Boala von Willebrand Quiz

SINDROAME HEMORAGIPARE

• Purpura vasculară congenitală sau dobândită
• Alterarea numărului sau calității trombocitelor
• Deficite congenitale sau dobândite ale factorilor de coagulare
• Activarea fibrinolizei
• Activarea sistemului monocit-macrofag
• Purpura ortostatică, mecanică
• Purpura prin prezența în exces a anticoagulantelor naturale/dobândite

BOALA VON WILLEBRAND

• Cel mai frecvent sindrom hemoragipar ereditar (1% din populație)
• Transmitere autosomal dominantă, gena pe cromozomul 12
• Factorul von Willebrand este secretat de celulele endoteliale și de megakariocite
• Funcții: favorizarea aderenței trombocitelor la subendoteliul vascular; transportor/stabilizator al factorului VIII
• Concentrația plasmatică = 10 mg/l

TABLOU CLINIC (BOALA VON WILLEBRAND)

• Sângerări: epistaxis, la nivel mucoase digestive și genitale (rar tegumentare - echimoze)
• Hematoame și hemartroze rare, în forme severe
• Spontan/după traumatisme minore, postoperator sau la naștere

TIPURI DE BOALA VON WILLEBRAND

• Tipul 1 (parțial cantitativ): 70-80%, componentele complexului (f. VIII, f. Von Wilebrand, cofactorul ristocetină, componentă Ag) sunt reduse cantitativ dar funcționale, 20-50% din activitate, fenotip ușor/moderat
• Tipul 2 (calitativ):
  • 2A. lipsesc multimerii cu greutate moleculară mare și medie din structura VWF și cofactorul pentru ristocetină
  • 2B. lipsesc multimerii cu greutate moleculară foarte mare și bratul antigenic
  • 2M. defect calitativ al interactiunii Tr-VWF
  • 2N. defect calitativ al legării VWF –f VIII (asemănător cu hemofilia A, formă moderată)
• Tipul 3 (forma homozigotă, severă, cu absența factorului Von Wilebrand): transmitere autosomal recesivă, scădere importantă a tuturor componentelor complexului

NIVELUL DE VWF

• Nivelul de vWF se corelează cu grupa sanguină
• Indivizii cu grupa 0 au nivelul cel mai scăzut al normalului (50-75% din nivelul celorlalte grupe sanguine)
• Nivelul vWF crește în sarcină (cu excepția tipului 3)

ANALIZE GENETICE

• Analize genetice (NGS - next-generation sequencing) stabilesc tipul de vWD, analizând mai multe gene simultan

HEMOFILIA

• Anomalii congenitale ale factorilor de coagulare
• Hemofilia tip A: gena legată de cromozomul X, afectează sexul masculin, transmitere heterozigotă sau homozigotă, sinteza factorului VIII
• Boala se transmite ereditar sau se produce prin mutație spontană a genei responsabile de producerea factorului VIII
• Factorul VIII se sintetizează în celula hepatică, durata de viață 8-12 ore, concentrația plasmatică este de 10 microg/l, factorul VIII + factorul Von Wilebrand = complexul are activitate coagulatoare
• Severitatea bolii este dependentă de procentul de activitate al factorului VIII, forme severe (<1%), forme medii (1-5%), forme ușoare (>5%)

HEMOFILIA - TRANSMISIE

• Transmitere de la femei la bărbați și de la femei la fete
• Bărbații cu hemofilie nu transmit boala fiilor lor, dar jumătate din fiice vor fi purtătoare

TABLOU CLINIC (HEMOFILIE)

• Sângerări spontane/după traumatisme: hemartroze - articulații mari
• Evoluție: inflamația sinovialei, eroziunea cartilajului articular, fibroză articulară, anchiloză, atrofie musculară secundară = artropatie hemofilică
• Hematoame ce pot determina fenomene de compresie
• Sângerări mucoase și intraparenchimatoase
• Epistaxis, gingivoragii, hemoragii gastro-intestinale, hematurii, hemoragii în SNC

PARACLINIC (HEMOFILIE)

• TS - normal
• APTT prelungit (poate fi normal în forme ușoare)
• Timp Quick normal
• TC alungit
• Număr trombocite normal
• Activitatea coagulantă a factorului VIII - scăzută

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL (HEMOFILIE)

• Alte cauze de trombocitopenie: timp de protrombină, APTT și fibrinogen normale
• Coagulopatii asociate cu boli hepatice: nivelul fibrinogenului normal/ ușor scăzut, nu există monomeri de fibrină
• Fibrinoliza primară: numărul de trombocite normal, fibrinogen scăzut

TRATAMENT (HEMOFILIE)

• Măsuri generale: evitarea traumatismelor, nu se fac injecții intramusculare
• Substituție (precoce): concentrat de factor VIII (1 unitate de factor VIII/kg), trebuie administrate intravenos 3-4 zile
• Desmopresin în forme medii și ușoare
• Anticoagulante: heparină (100-300 ui/h, 4-5 ui/kg/h) pentru a inhiba trombina și plasmina
• Terapie adjuvante: corticoterapie cu PDN 40 mg/zi, 6 săptămâni, factor VII recombinant, antifibrinolitice (acid aminocaproic, acid tranexamic)

COAGULAREA INTRAVASCULARĂ DISEMINATĂ (CID)

• Sindrom în care se produce activarea sistemului de coagulare prin formarea anormală de trombină cu tromboze secundare, apoi activarea fazei de fibrinoliză cu hemoragii
• Este o diateză trombohemoragică - de consum

ETIOLOGIE (CID)

• Soc (posttraumatic, toxico-septic, hemoragic, caloric)
• Infecții grave cu endotoxinemie (BGN, meningoc, stafilococ, streptococ)
• Parazitoze (malarie cu Plasmodium falciparum)
• Patologie obstetricală (deslipirea de placenta, embolia cu lichid amniotic, retenția de fat mort, eclampsia, mola hidatiformă)
• Neoplazii (leucemie acută promielocitară, cancer de prostata, de pancreas etc.)
• În cursul intervențiilor chirurgicale pulmonare, urinare, cardiace
• Embolia grasoasă
• Distructii tisulare mari prin traumatisme sau arsuri mari
• Leziuni endoteliale (anevrism de aorta, sindrom hemolitic și uremic)

MECANISM (CID)

• Leziuni endoteliale, endotoxina, complexe Ag-Ac
• Activarea trombocitelor, activarea factorilor XII-XI, eliberarea de F3Tr
• Calea intrinsecă, eliberarea de tromboplastină
• Catenă extrinsecă, consum de factori V, VIII, Tr

TABLOU CLINIC (CID)

• Asimptomatici (echilibru între activarea coagulării și fibrinolizei)
• Hemoragii: peteșii, echimoze, hematoame, sângerări masive, epistaxis, gingivoragii, hemoragii gastro-intestinale, hematurii, intracerebrale
• Manifestări secundare trombozelor: cutanate (necroze, gangrene), cerebrale (accidente vasculare trombotice), renale (necroză corticală), pulmonare (deces respiratie), gastro-intestinale (ulceratii acute)
• Forme: acute (septicemii, leucemii, cancer, diseminate), subacute, cronice (metastaze etc.) , forme latente(poate evolua spre forme acute)

PARACLINIC (CID)

• Anemie hemolitică microangiopatica (schizocite, hematii în coif, reticulocitoză)
• Scăderea numărului de trombocite
• Timp Quick, APTT, timp de trombină prelungite
• Scăderea fibrinogenului, antitrombinei III (AT III)
• Exces de produși de degradare ai fibrinei și ai fibrinogenului (D-dimeri)
• Prezența de complexe solubile formate din monomeri de fibrină şi produşi de degradare ai fibrinei (o diferențiază de fibrinoliza acută)
• Moderată a timpului de liză a euglobulinelor (in cazurile de CID+fibinoliza acută)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL (CID)

• Alte cauze de trombocitopenie: timp de protrombină, APTT și fibrinogen normale
• Coagulopatii asociate cu boli hepatice: nivelul fibrinogenului normal/ ușor scăzut, nu există monomeri de fibrină
• Fibrinoliza primară: numărul de trombocite normal, fibrinogen scăzut

TRATAMENT (CID)

• Tratamentul de urgență al cauzei (ex: antibiotice în infecții, cezariana în caz de fat mort, combaterea socului)
• Tratament substitutiv (transfuzii cu plasma proaspata, singe proaspat, fibrinogen purificat, crioprecipitat, AT III)
• Anticoagulante (heparină 100-300 ui/h, 4-5 ui/kg în doze relativ mici pentru a inhiba trombina şi plasmina pentru a preveni formarea de noi trombi)
• Tratamentul complicatiilor (combaterea socului, hemodializa in IRA, tratamentul detres respiratorii acute)