Artritis, gota y hiperuricemia

Artropatías

• Las radiografías simples deben ser el estudio inicial, ya que son más económicas y accesibles.
• Las radiografías simples muestran bien las alteraciones articulares como:
  • Pinzamiento.
  • Alineación.
  • Osteofitos.
  • Erosiones.
  • Calcificaciones.
• Las radiografías simples son útiles para el control evolutivo de la artropatía.
• Estructuras no visibles en una radiografía:
  • Membrana sinovial.
  • Cartílago articular.
  • Espacio articular lleno de líquido sinovial.
  • Cápsula articular.
  • Área "desnuda".
• La Artrografía-TC es una técnica de imagen útil en el estudio de las artropatías.
• La RM muestra el cartílago sin necesidad de contraste.
• Con RM se visualiza el fluido y la sinovitis muy bien:
  • Fluido:
    • Se visualiza bien con T2
    • Se puede observar el líquido sinovial, derrame, los quistes, edema de la médula ósea.
    • No requiere contraste.
  • Sinovitis:
    • Requiere contraste IV.
    • T1 con supresión grasa.
    • La sinovial normal no se realza.
    • La sinovitis se realza en gran medida.
• El cartílago articular es visualizado mediante T2 y herramientas especiales en RM.

Ecografía

• La ecografía permite una evaluación de los distintos componentes anatómicos de las articulaciones.
• Entre las principales anomalías detectadas en la ecografía figuran:
  • Distensión de la cápsula articular.
  • Hipertrofia sinovial.
  • Alteración de los cartílagos articulares.
  • Erosiones óseas.
  • Osteofitosis
  • Entesopatía.
  • Alteraciones de la morfología de las extremidades óseas.
• La ecografía con técnica power-Doppler y Doppler color se asocia cada vez con mayor frecuencia al estudio morfológico de alta resolución.
• Es útil para una evaluación más profunda del estado de actividad de la enfermedad o del efecto de la terapia.
• La artrocentesis y/o la terapia loco-regional ecoguiadas constituyen otras aplicaciones de relevante valor práctico de la ecografía en el ámbito reumatológico.
• La membrana sinovial no se identifica en ecografía a no ser que haya un engrosamiento patológico.

Diagnóstico diferencial

• La afección articular puede ser causada por daño cartilaginoso de etiología inflamatoria o degenerativa.
• Etiologías inflamatorias:
  • Infección (artritis séptica).
  • Artritis reumatoide.
  • Espondiloartropatías seronegativas.
• Etiologías degenerativas:
  • Osteoartritis primaria.
  • Osteoartritis secundaria: depósito de cristales, neuropática, trauma, hemofílica, metabólica.
• Las artritis de mas de 4 semanas deber ser evaluada por especialistas.
• La mono artritis requiere inmediata evaluación para descartar artritis séptica.
• Número de articulaciones involucradas:
  • Monoartritis: 1 articulación.
  • Oligoartritis: 2-4 articulaciones.
  • Poliartritis: >5 articulaciones.
• Simetría:
  • Simétrica: AR, LES.
  • Asimétrica: Espondiloartropatías.

Osteoartritis

• Es un síndrome crónico y degenerativo caracterizado por la pérdida progresiva del cartílago articular, seguida de cambios reactivos en los márgenes articulares y afección del hueso subcondral.
• Es la enfermedad articular más común, presente en el 60% de la población y predomina a los 50-60 años.
• La articulación más afectada es la rodilla.
• La edad es el factor de riesgo más importante.
• Manifestaciones clínicas:
  • Dolor articular progresivo que aumenta a la movilización y crepita.
  • Rigidez articular matutina dura < 30 minutos.
  • Exploración física: Aumento tamaño óseo, sin calor en articulación o limitación de movimiento.
  • Nódulos en articulación interfalángicas proximales (Bouchard) y distales (Heberden).
• La integración diagnóstica de la osteoartrosis incluye las manifestaciones clínicas y el examen radiológico como primera línea para estadificar el grado de artrosis.
• En artritis reumatoide la rigidez dura > 30 minutos.
• Hallazgos radiologicos de la osteoartritis:
  1. Estrechamiento del espacio articular (EEA) asimétrico (degeneración cartilaginosa).
  2. Esclerosis de hueso subcondral.
  3. Osteofitos.
  4. Cambios quísticos subcondrales (quistes, "geodas").
  5. Ausencia de osteopenia periarticular.
• Patrón Rx degenerativo:
  • Típico: AO degenerativa
  • Atípico: EDPC, Hidroxiapatita, Charcot, Metabólicas: Wilson, hemocromatosis.

Clasificación radiológica de la artrosis (Kellgren y Lawrence)

• Grado 0: Ausencia de osteofitos.
• Grado 1: Osteofitos difusos, dudoso pinzamiento del espacio articular.
• Grado 2: Osteofitos mínimos, posible disminución del espacio articular, quistes y esclerosis.
• Grado 3: Osteofitos moderados o claros, con pinzamiento moderado de la interlínea.
• Grado 4: Grandes osteofitos y claro pinzamiento de la interlínea articular.

Hallux Rígido

• Actualmente denominado «hallux límitus» a la disminución de la dorsiflexión articular y «hallux rígidus» a la pérdida de la movilidad.
• Es la segunda causa de dolor de la primera articulación metatarsofalángica (MTF) después del hallux valgus.
• Degeneración artrósica y progresiva que ocasiona dolor y disminución de la movilidad.
• La causa más frecuentemente es de origen traumático que ocasiona un daño del cartílago articular destruyendo la articulación.
• Enfermedades inflamatorias como AR y las seronegativas, así como patologías metabólicas (artritis gotosa), pueden provocar una afectación articular que desarrolle Hallux rígidus secundario.
• Artritis infecciosas de la primera MTF ocasionan anquilosis por la destrucción osteocondral de la articulación.
• Diagnóstico del hallux rígidus es predominantemente clínico, el estudio radiográfico valora el grado de afectación articular para establecer en tratamiento quirúrgico más adecuado.

Clasificación radiológica de Hattrup y Johnson

• Grado 1: Formación leve o moderada de osteofitos, pero con buena conservación del espacio articular.
• Grado 2: Formación moderada de osteofitos con estrechamiento del espacio articular y esclerosis subcondral.
• Grado 3: Marcada formación de osteofitos y pérdida del espacio articular visible, +/- formación de quistes subcondrales.

Artritis reumatoide (AR)

• Etiología es un proceso autoinmune-inflamatorio contra la membrana sinovial.
• Afecta a mujeres entre 30-60 años.
• Factor reumatoide (FR) y Anticuerpo anticitrulina +.
• Hay inflamación de tejidos blandos y rigidez matutina.
• Patrón:
  • Poliartritis simétrica.
  • Sinovitis - Pannus (tejido inflamatorio de granulación en superficies articulares).

Fases de la Artritis Reumatoide

• Primera fase: Molestias e inflamación, sin deformidad ni cambios en la superficie articular.
• Segunda fase: Deformidad flexible, ligeros cambios radiológicos.
• Tercera fase: Deformidad rígida, cambios radiológicos importantes.
• Cuarta fase: Hallux valgus avanzado, quintus varus, subluxación del resto de las articulaciones MTF, pie plano y cambios destructivos importantes en radiografías.
• La ecografía y la RM han demostrado ser más sensibles que la exploración física en la detección de sinovitis.
• Pueden detectar sinovitis activa en pacientes sin alteraciones analíticas, estableciendo el diagnóstico en casos de presentaciones clínicas atípicas o no concluyentes o en pacientes ya diagnosticados en remisión clínica (detección de sinovitis subclínica).
• Recomendaciones de la liga europea de enfermedades reumáticas: la ecografía y la RM son de gran utilidad en tres situaciones:
  • En el diagnóstico de la fase inicial, cuando el tratamiento suele ser más eficaz y las radiografías normales (AR de inicio reciente, con duración de síntomas inferior a 6-12 meses).
  • En la valoración pronóstica, el edema óseo en RM es un potente predictor de la evolución de la lesión articular.
  • En la valoración evolutiva de la enfermedad, lo que permite monitorizar la persistencia de la inflamación, la progresión de la destrucción articular y la eficacia del tratamiento.
• La ecografía ha demostrado ser más sensible que las radiografías en la detección de e-s.
• Diagnóstico:
  • Radiografía: osteoporosis yuxtaarticular, tumefacción fusiforme de partes blandas, erosiones (peor evolución sobre todo si son de aparición precoz) y quistes óseos marginales y centrales, pérdida difusa del espacio articular, alteraciones en la alineación.
  • Ecografía: mayor sensibilidad para detectar erosiones de manera precoz, valorar el grado de sinovitis y visualizar el derrame (gran ayuda para la aspiración del líquido articular y las infiltraciones).
  • RMN: muy sensible para visualizar sinovitis, tendinopatías y rupturas tendinosas, edema óseo (predictor de una futura erosión). Permite evaluar complicaciones de la AR.

ArCr - Gota

• Etiología:
  • Artropatía inflamatoria.
  • Urato monosódico.
  • 90% hombres.
  • Tofos.
• Asociado a hiperuricemia por:
  • 90% ↓ Excreción de ácido úrico (AU): insuficiencia renal, tiazidas, cetoacidosis.
  • 10% - ↑ Producción de AU: Sx. de lisis tumoral, causas genéticas, idiopática.
• Patrón:
  • Asimétrico, puede afectar cualquier articulación.
  • 80% ataque inicial: Monoarticular.
• Clásico: 1era Metatarsofalángica (podagra).
• La artropatía por cristales (ArCr):
  • Urato monosódico (Gota).
  • Pirofosfato cálcico dihidratado (Enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio).
  • Hidroxiapatitia (fosfato cálcico básico)(Tendonitis cálcica, exacerbaciones de AO, artropatía destructiva).
• Cuatro Formas Clínicas de la gota:
  1. Hiperuricemia asintomática.
  2. Artritis gotosa aguda.
  3. Gota intercrítica.
  4. Gota tofácea crónica.
• Hallazgos radiológicos de la gota son radiológicamente tardía y presenta:
  • Erosiones bien definidas con bordes escleróticos.
  • Márgenes sobresalientes.
  • Edema de tejidos blandos y tofos.
  • Temprano: Espacios articulares conservados. Tardío: Deformante.
  • Sin osteopenia.
• Patrón Radiológico Gotoso:
  • Gota.
  • Micobacterias.
  • Amiloidosis.
  • Osteocondromatosis sinovial.
  • Sinovitis pigmentada vellonodular.

Espondiloartritis seronegativas

• Afectación clínica y radiológica de las articulaciones sacroiliacas.
• Oligoartritis periférica, principalmente en extremidades inferiores.
• Cursan frecuentemente con entesitis.
• Asociación con otro tipo de patologías, como son: enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, psoriasis y/o otras lesiones cutáneas.
• Frecuente asociación con procesos inflamatorios oculares, sobre todo a nivel de cámara anterior.
• Aumento del riesgo cuando hay familiares afectos.
• Aortitis ocasional y posibles trastornos de conducción cardiacos.
• Factor reumatoide negativo.
• Fuerte asociación al HLA B27.
• Entesis: Zona de inserción de un ligamento, tendón, cápsula o fascia.
• Entesitis*: Inflamación de la entesis, característica común de las artropatías seronegativas: Pueden degenerar en osteólisis, osificación heterotópica (entesofito) y fibrosis capsular.

Entesofitos

• Los entesofitos son "espolones óseos" en las inserciones de ligamentos / tendones.
• No son osteofitos (que aparecen en las articulaciones).
• No patología.
• Frecuentes en calcáneo, "Espolones del talón".

Espondilitis anquilosante

• Afectación del pie muy poco frecuente al inicio.
• En fase crónica afectación frecuente del calcáneo:
  • Periostitis y erosiones pericalcáneas y en zona de inserción del tendón de Aquiles (entesitis).
  • Indistinguible de otros procesos (artritis psoriásica y reactiva).

Artritis psoriásica

• La artritis psoriásica tiene una aparición progresiva en casi el 50% de los pacientes.
• En el 15%, las manifestaciones articulares precede a las manifestaciones dérmicas.
• Debe plantearse ante un paciente con antecedentes familiares de artritis, lesiones dérmicas, artropatía múltiple y "dedos en salchicha" (dactilitis).
• Patrones:
  • Axial: Espondiloartritis (columna y articulación sacroiliaca).
  • Periférica: Predominante manos IFD, Mono u oligoartritis asimétrica, Poliartritis simétrica (similar a AR), Artritis mutilans.

Artritis reactiva (síndrome de Reiter)

• Afecta con mayor frecuencia a hombres jóvenes.
• Asociada con HLA-B27.
• Etiología: Trastorno autoinmune postinfeccioso.
• Complicación frecuente de la infección genitourinaria (clamidia) o gastrointestinal (shigella).
• Diagnósticos: diagnóstico principalmente clínico, pruebas de ITS para pacientes en riesgo.
• Tratamiento: afección autolimitada, tratamiento de apoyo (p. ej., AINE).
• Patrones de distribución son tobillos, pies, rodillas y sacroilíacas.
• Calcáneo se afecta en un 50%: Bursitis retroaquílea: aumento de partes blandas; Erosiones y producción ósea(entesopatía) en la inserción del tendón de Aquiles y en la aponeurosis plantar, entesofitos mal definidos, más en la aponeurosis plantar, aumento del grosor de tendón de Aquiles.
• Afectación axial Similar a la de la A psoriásica, la espondilitis es menos frecuente.
• El inicio en forma monoarticular y la predilección por las articulaciones metatarsofalángicas son útiles en la diferenciación con la artritis psoriásica.
• Tríada clásica es Artritis, Uretritis y Conjuntivitis.

Preguntas sobre la evaluación y el tratamiento de la artritis reumatoide, la gota y la hiperuricemia. Se analizan la evaluación del paciente, el diagnóstico y las estrategias terapéuticas.