Artropatías PDF - Revisión de Enfermedades Articulares

Artropatías José M. Pastor Vega Profesor titular de Universidad Radiología y Medicina Física Universidad de Málaga 1/38 Radiografías simples Siempre debe ser el estudio inicial Más barato y accesible Muestra bien las alteraciones articulares: Pi...

Artropatías José M. Pastor Vega Profesor titular de Universidad Radiología y Medicina Física Universidad de Málaga 1/38 Radiografías simples Siempre debe ser el estudio inicial Más barato y accesible Muestra bien las alteraciones articulares: Pinzamiento, alineación Osteofitos, erosiones, calcificaciones Util para control evolutivo 2/38 3/38 Artrografía-TC 4/38 RM Artrosis ¡Muestra el cartílago sin necesidad de contraste! 5/38  La RM nos permite ver Fluido muy bien (T2)  El líquido sinovial, derrame, los quistes  Edema de la médula ósea  Sin contraste Sinovitis muy bien  Requiere contraste IV  T1 con supresión grasa  Sinovial normal no se realza  Sinovitis se realza en gran medida 6/38 7/38 La ecografía permite una evaluación de los distintos componentes anatómicos de las articulaciones. Entre las principales anomalías detectadas figuran :  distensión de la cápsula articular,  hipertrofia sinovial,  alteración de los cartílagos articulares,  erosiones óseas,  Osteofitosis  Entesopatía  alteraciones de la morfología de las extremidades óseas. 8/38  La ecografía con técnica power- Doppler y Doppler color se asocia cada vez con mayor frecuencia al estudio morfológico de alta resolución. Utiles para una evaluación más profunda del estado de actividad de la enfermedad o del efecto de la terapia La artrocentesis y/o la terapia loco- regional ecoguiadas constituyen otras aplicaciones de relevante valor práctico de la ecografía en el ámbito reumatológico 9/38 10/38 11/38 12/38 13/38  Degenerativa Inflamatoria 14/38 15/38 16/38 17/38  i 18/38 19/38  Clasificación radiológica de la artrosis (Kellgren y Lawrence) Grado Descripción 0 Ausencia de osteofitos 1 Osteofitos difusos. Dudoso pinzamiento del espacio articular. 2 Osteofitos mínimos, posible disminución del espacio articular, quistes y esclerosis 3 Osteofitos moderados o claros, con pinzamiento moderado de la interlínea 4 Grandes osteofitos y claro pinzamiento de la interlínea articular 20/38 21/38  Hallux rígido Actualmente, se denomina «hallux límitus» a la disminución de la dorsiflexión articular y «hallux rígidus» a la pérdida de la movilidad. Segunda causa de dolor de la primera articulación metatarsofalángica (MTF) después del hallux valgus. Degeneración artrósica y progresiva que ocasiona dolor, disminución de la movilidad. La causa más frecuentemente es de origen traumático que ocasiona un daño del cartílago articular que destruye la articulación. Enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide y la artritis seronegativas, así como patologías metabólicas, sobre todo la artritis gotosa, pueden provocar una afectación articular que desarrolle un hallux rígidus secundario. Las artritis infecciosas de la primera MTF ocasionan una anquilosis por la destrucción osteocondral de la articulación. 22/38  Hallux rígido: valoración radiológica Aunque el diagnóstico del hallux rígidus es predominantemente clínico, el estudio radiográfico valora el grado de afectación articular para establecer en tratamiento quirúrgico más adecuado. 23/38  Clasificación radiológica de Hattrup y Johnson:  grado 1: formación leve o moderada de osteofitos, pero con buena conservación del espacio articular.  grado 2: formación moderada de osteofitos con estrechamiento del espacio articular y esclerosis subcondral.  grado 3: marcada formación de osteofitos y pérdida del espacio articular visible, +/- formación de quistes subcondrales. 24/38 25/38 26/38  HALLUX RIGIDUS. OSTEOTOMIA OBLICUA DISTAL. 27/38 28/38  Artritis reumatoide 29/38 30/38 31/38  Artritis reumatoide fases  Primera fase: molestias e inflamación, sin deformidad ni cambios en la superficie articular  Segunda fase: deformidad flexible, ligeros cambios radiológicos  Tercera fase: deformidad rígida, cambios radiológicos importantes  Cuarta fase: hallux valgus avanzado, quintus varus, subluxación del resto de las articulaciones MTF, pie plano, cambios destructivos importantes en radiografías 32/38 33/38 34/38  Artritis reumatoide: papel de la ecografía y RM  La ecografía y la RM han demostrado ser más sensibles que la exploración física en la detección de sinovitis  Pueden detectar sinovitis activa en pacientes sin alteraciones analíticas, estableciendo el diagnóstico en casos de presentaciones clínicas atípicas o no concluyentes o en pacientes ya diagnosticados en remisión clínica (detección de sinovitis subclínica) 35/38 Recomendaciones de la liga europea de enfermedades reumáticas: la ecografía y la RM son de gran utilidad en tres situaciones:  En el diagnóstico de la fase inicial, cuando el tratamiento suele ser más eficaz y las radiografías normales (AR de inicio reciente, con duración de síntomas inferior a 6-12 meses).  En la valoración pronóstica. El edema óseo en RM es un potente predictor de la evolución de la lesión articular.  En la valoración evolutiva de la enfermedad, lo que permite monitorizar la persistencia de la inflamación, la progresión de la destrucción articular y la eficacia del tratamiento. 36/38  La ecografía ha demostrado ser más sensible que las radiografías en la detección de erosiones 37/38 38/38  INFLAMACION OSEA PRE EROSIVA FatSat+Gd Se correlaciona con marcadores clínicos: PCR y disease activity score (DAS) CONTROL A LOS 17 MESES DAS Disease Activity Score (puntuación de la actividad de la enfermedad). 1 & 2. Las articulaciones El número de articulaciones con inflamación y el número de articulaciones dolorosas son los dos primeros criterios a tener en cuenta. FatSat+Gd 3. Evaluación del paciente. También se le pide al paciente que evalúe la actividad de su artritis reumatoide de forma global. Se mide utilizando una escala analógica visual graduada de 0 a 10. El principio es el mismo que para la evaluación del dolor: 0 = ninguna manifestación de la enfermedad; 10 = gravedad máxima que el paciente puede imaginar. 4. Medir la inflamación: el valor PCR y el valor VSG 39/38 40/38  Hombre, 85 años 41/38 42/38 43/38 44/38 45/38  Gota Cuatro formas clínicas. 1. Hiperuricemia asintomática. 2. Artritis gotosa aguda. 3. Gota intercrítica. 4. Gota tofácea crónica. EL DIAGNOSTICO SE BASA EN DATOS CLINICOS, DE LABORATORIO Y EL ANALISIS DE LOS CRISTALES OBTENIDOS POR ARTROCENTESIS. LAS EXPLORACIONES RADIOLOGICAS TIENEN UN PAPEL POCO RELEVANTE 46/38  ¿Es frecuente que acompañen al ataque inicial de gota cambios óseos visibles en la radiografía? No. Los cambios óseos de la gota por lo general aparecen de 10 a 15 años después del primer ataque. Esto explica la frecuencia drásticamente reducida de artritis gotosa en los últimos 20 años; el tratamiento radical de la hiperuricemia en etapa temprana impide que se desarrollen cambios esqueléticos. Las radiografías son únicamente útiles al inicio de la enfermedad para excluir otras patologías que clínicamente puedan presentarse de forma similar 47/38 PATRON DE DISTRIBUCION Artritis gotosa aguda  Suele ser monoarticular  Predilección 1ª metatarsofalángica (50%)  Tarso, rodilla y tobillo Gota tofacea crónica  Suele ser poliarticular  Predilección articulaciones periféricas (pies, manos, muñecas y rodillas) 48/38 49/38 Gota tofacea (artritis gotosa crónica) 50/38 51/38 52/38 53/38 54/38  Espondiloartritis seronegativas Características comunes de las espondiloartritis (espondiloartropatías seronegativas) Afectación clínica y radiológica de las articulaciones sacroiliacas. Oligoartritis periférica, principalmente en extremidades inferiores. Cursan frecuentemente con entesitis. Asociación con otro tipo de patologías, como son: enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, psoriasis y/o otras lesiones cutáneas. Frecuente asociación con procesos inflamatorios oculares, sobre todo a nivel de cámara anterior. Aumento del riesgo cuando hay familiares afectos Aortitis ocasional y posibles trastornos de conducción cardiacos. Factor reumatoide negativo. Fuerte asociación al HLA B27. 55/38 Sacroileit is Frecuentemente la primera manifestación clínica. 56/38  En pacientes con sospecha clínica de sacroileitis aguda la radiografía o la TC no son sensibles para valorar edema óseo. La RM es la técnica de imagen más sensible y específica para el estudio de sacroileitis aguda y crónica. La RM permite realizar el diagnóstico precoz de sacroileitis. La valoración de los signos de actividad radiológica en pacientes con sospecha de sacroileitis permite elegir el tratamiento y monitorizar la respuesta al tratamiento. 57/38  Sacroileitis en las espondiloartropatías seronegativas Espondiloartropatías seronegativas A) Espondilitis anquilosante con sacroileitis bilateral y simétrica B) Psoriasis. Sacroileitis unilateral izquierda. C) Reactiva (Reiter). Sacroileitis bilateral asimétrica D) Estadio final de la espondilitis: anquilosante con fusión de las articulaciones sacroilíacas. 58/38  Entesis-entesitis Entesis Zona de inserción de un ligamento, tendón, cápsula o fascia Entesitis Inflamación de la entesis. Característica común de las artropatías seronegativas. Pueden degenerar en osteólisis, osificación heterotópica (entesofito) y fibrosis capsular 59/38  Entesofitos Los entesofitos son… Los “espolones óseos” en las inserciones de ligamentos / tendones. No osteofitos (que aparecen en las articulaciones). No patología Frecuentes en calcáneo "Espolones del 60/38 talón“ 61/38 62/38  Espondilitis anquilosante 63/38   Afectación del pie muy poco frecuente al inicio  En fase crónica afectación frecuente del calcáneo:  Periostitis y erosiones pericalcáneas y en zona de inserción del tendón de Aquiles (entesitis)  Indistinguible de otros procesos (artritis psoriásica y reactiva) 64/38  Artritis psoriásica La artritis psoriásica tiene una aparición progresiva en casi el 50% de los pacientes. En el 15%, las manifestaciones articulares precede a las manifestaciones dérmicas Debe plantearse ante un paciente con antecedentes familiares de artritis, lesiones dérmicas, artropatía múltiple y “dedos en salchicha” (dactilitis) 65/38  Artritis psoriásica 66/38 67/38 68/38 69/38  B-27 + 70/38 Ecografía pie en paciente con artritis psoriásica. Tenosinovitis del flexor propio del tercer dedo 71/38  Varón de 41 años con antecedentes de infección genitourinaria por Chlamydia trachomatis en el último mes. 72/38  Artritis reactiva (síndrome de Reiter) 73/38 74/38  PATRON DE DISTRIBUCION  Tobillos, pies, rodillas y sacroilíacas.  CALCÁNEO: Se afecta en un 50%  Bursitis retroaquílea: aumento de partes blandas.  Erosiones y producción ósea(entesopatía) en la inserción del tendón de Aquiles y en la aponeurosis plantar: entesofitos mal definidos, más en la aponeurosis plantar. Aumento del grosor de tendón de Aquiles.  Afectación axial  Similar a la de la A psoriásica  La espondilitis es menos frecuente El inicio en forma monoarticular y la predilección por las articulaciones metatarsofalángicas son útiles en la diferenciación con la artritis psoriásica 75/38 Artritis Uretritis Conjuntivitis 76/38 77/38  ¡Artritis  ¿Es OA?  No osteofitos 1ª MTF psoriásica!  ¿Es AR?  No pinzamiento uniforme  No todas MTF, no osteopenia  ¿Es gota?  Pudiera… no 1º dedo.  ¿Pudiera ser AP?  ¿Disponemos de Rx de sacroiliacas? Normal SI  Sacroileitis unilateral 78/38 79/38