Thrombosis in Arabic PDF

BY Dr. Karar Hassan  Thrombosis is the development of a ‘thrombus’ consisting of platelets, fibrin, red cells and white cells in the arterial or ‫اجللطة هي تطور "خثرة" تتكون من الصفائح الدموية والفيبرين واخلاليا احلمراء‬ venous circulation..‫واخلاليا البيضاء ف الدور...

BY Dr. Karar Hassan  Thrombosis is the development of a ‘thrombus’ consisting of platelets, fibrin, red cells and white cells in the arterial or ‫اجللطة هي تطور "خثرة" تتكون من الصفائح الدموية والفيبرين واخلاليا احلمراء‬ venous circulation..‫واخلاليا البيضاء ف الدورة الدموية الشريانية أو الوريدية‬  If part of this thrombus in the venous circulation breaks off and enters the right heart, it may be lodged in the pulmonary arterial circulation, causing pulmonary embolism (PE). ‫ مما يسبب‬,‫ فقد يتم وضعه ف الدورة الدموية الشريانية الرئوية‬,‫إذا انكسر جزء من هذه اجللطة ف الدورة الدموية الوريدية ودخل القلب األمين‬.(PE) ‫االنسداد الرئوي‬  In the left-sided circulation, an embolus may result in peripheral arterial occlusion, either in the lower limbs or in the cerebral circulation (where it may cause thromboembolic ‫ إما ف األطراف السفلية أو ف الدورة‬,‫ قد يؤدي الصمة إلى انسداد الشرايي الطرفية‬,‫ف الدورة الدموية على اجلانب األيسر‬ stroke)..‫الدموية الدماغية )حيث قد يسبب سكتة دماغية‬  Venous thromboembolism Etiology  VTE occurs primarily due to a combination of stagnation of blood flow and hypercoagulability..‫ ف املقام األول بسبب مزيج من ركود تدفق الدم وفرط التخثر‬VTE ‫يحدث‬  Vascular injury is also a recognized causative factor but is not necessary for the development of venous thrombosis. .‫إصابة األوعية الدموية هي أيضا عامل مسبب معترف به ولكنها ليست ضرورية لتطور جتلط الدم الوريدي‬  In VTE, the structure of the thrombus is different from that in arterial thromboembolism..‫ يختلف هيكل اجللطة عن هيكل اجللطات الدموية الشريانية‬,VTE ‫ف‬  In the former, platelets seem to be uniformly distributed through a mesh of fibrin and other blood cell components, whereas in arterial thromboembolism the white platelet ‘head’ is more prominent and it appears to play a much more important initiatory role in thrombus. ‫"رأس"الفيبرين‬ ‫ يبدو أن الصفائح الدموية موزعة بشكل موحد من خالل شبكة من‬,‫ف السابق‬ ‫ بينما ف اجللطات الدموية الشريانية يكون‬,‫ومكونات خاليا الدم األخرى‬.‫الصفائح الدموية البيضاء أكثر بروزا ويبدو أنه يلعب دورا مبدئيا أكثر أهمية ف اجللطة‬  Sluggishness of blood flow may be related to bed rest, surgery or reduced cardiac output, for example in heart failure. ‫ف‬.‫القلب‬ ‫ على سبيل املثال‬,‫قد يرتبط تباطأ تدفق الدم بالراحة ف الفراش أو اجلراحة أو انخفاض النتاج القلبي‬ ‫قصور‬  Factors increasing the risk of hypercoagulability include surgery, pregnancy, estrogen administration, malignancy, myocardial infarction and several acquired or inherited disorders of coagulation. ‫تشمل العوامل التي تزيد من خطر فرط التخثر اجلراحة واحلمل وإدارة هرمون االستروجي والورم اخلبيث واحتشاء عضلة‬.‫القلب والعديد من اضطرابات التخثر املكتسبة أو املوروثة‬   Oestrogens  increase the circulating concentrations of clotting factors I, II, VII, VIII, IX and X and reduce fibrinolytic activity..‫زيادة التركيزات املتداولة لعوامل التخثر األولى والثانية والسابعة والثامنة والتاسعة والعاشرة وتقليل النشاط الليفي‬  They also depress the concentrations of antithrombin III, which is protective against thrombosis..‫ الذي يحمي من اجللطة‬,‫كما أنها تضغط على تركيزات مضاد الثرومبي الثالث‬  This effect is dose related, and venous thrombosis was more often seen with the high (50 μcg) oestrogen-containing contraceptive pill than with the present lower dose ‫ وغالبا ما شوهد جتلط الدم الوريدي مع حبوب منع احلمل احملتوية على هرمون‬,‫يرتبط هذا التأثير باجلرعة‬ preparations..‫ ميكروغرام( أكثر من مستحضرات اجلرعة املنخفضة احلالية‬50) ‫االستروجي العالية‬  Hormonal replacement therapy, pregnancy and the puerperium (up to 6 weeks after delivery) are also recognized risk factors for VTE..VTE ‫ أسابيع بعد الوالدة( هي أيضا عوامل خطر معترف بها ل‬6 ‫العالج الهرموني البديل واحلمل والنفاد )حتى‬  Surgery  The increased risk of VTE in surgery is related in part to stagnation of venous blood in the calves during the operation and also to tissue trauma, since it appears to be more common in operations that ‫العملية‬ involve marked tissue damage, ‫ ف اجلراحة جزئيا بركود الدم الوريدي ف العجول أثناء‬VTE ‫ترتبط زيادة خطر اإلصابة ب‬ such as orthopaedic surgery. ,‫ ألنه يبدو أكثر شيوعا ف العمليات التي تنطوي على تلف األنسجة امللحوظ‬,‫وأيضا بصدمة األنسجة‬.‫مثل جراحة العظام‬  prolonged immobility or continuous travel of greater than 3 h approximately 4 weeks before or after surgery..‫ أسابيع من اجلراحة أو بعدها‬4 ‫ ساعات تقريبا قبل‬3 ‫اجلمود املطول أو السفر املستمر ألكثر من‬  Other risk factors  There are several other patient-related risk factors for VTE. ‫هناك العديد من عوامل اخلطر األخرى املتعلقة باملريض‬ Age over 60 years is an important factor..‫ عاما هو عامل مهم‬60 ‫ العمر الذي يزيد عن‬.VTE ‫ل‬  Critical care admission, dehydration, and one or more significant medical comorbidities such as heart disease, metabolic, endocrine or respiratory pathologies, acute infectious diseases and inflammatory conditions are all important‫التمثيل‬ risk factors for VTE. ‫إن دخول الرعاية احلرجة واجلفاف وواحد أو أكثر من األمراض الطبية املصاحبة الهامة مثل أمراض القلب وأمراض‬.VTE ‫الغذائي أو الغدد الصماء أو اجلهاز التنفسي واألمراض املعدية احلادة واحلاالت االلتهابية كلها عوامل خطر مهمة ل‬  Deep vein thrombosis diagnostic algorithm..‫خوارزمية تشخيص جتلط األوردة العميقة‬  CUS, compression ultrasound; DVT, deep vein thrombosis Surveillance, follow-up CUS in 7-14 days to assess for CUS, ;‫ ضغط املوجات فوق الصوتية‬DVT, ‫ متابعة‬,‫ مراقبة جتلط األوردة العميقة‬CUS proximal DVT. ‫ يوما لتقييم‬14-7 ‫ ف‬DVT ‫القريب‬.  Wells score ‫درجة ويلز‬  1 pt each for: active cancer, paralysis or recent plaster cast, immobilization >3 days or surgery in previous 12 weeks, tenderness along the venous system, entire leg swollen, calf swelling >3 cm, pitting edema, collateral superficial veins, history of DVT. 1 pt ‫ احلنان على طول‬,‫السابقة‬ ‫ أيام أو اجلراحة ف األسابيع االثني عشر‬3 3 days in past 4 weeks, history of DVT/PE [1.5 pts each], hemoptysis or malignancy [1 pt each].) ‫ والتشخيص البديل أقل‬,DVT ‫ أعراض‬/ ‫ وعالمات‬,‫ املبسطة‬Wells PE ‫درجة‬ 100 ,[‫ نقاط لكل منهما‬3] PE ‫احتماال من‬ ,[‫ نقطة لكل منهما‬1.5] DVT / PE ‫ تاريخ‬,‫ أيام ف األسابيع األربعة املاضية‬3 (.[‫ لكل منهما‬pt 1] ‫نفث الدم أو الورم اخلبيث‬ ‫‪DVT‬‬ ‫قد يشكو املريض من تورم الساق أو األلم أو الدفء‪.‬األعراض غير محددة ويجب إجراء اختبار‬ ‫موضوعي لتحديد التشخيص‬ ‫قد تتوسع األوردة السطحية للمريض وقد يشعر املريض بـ "حبل ملموس" ف الساق املصابة‪.‬قد يشعر املريض بألم ف‬ ‫اجلزء اخللفي من الركبة عندما يقوم الفاحص بثني ظهر قدم الساق املصابة )عالمة هومان(‪.‬‬ ‫إن تركيز دي‪-‬دامير ف املصل‪ ,‬وهو أحد املنتجات الثانوية لتحلل الفيبرين‪ ,‬يكون مرتفعًا دائمًا تقريبًا‪.‬إن قيم دي‪-‬دامير >‪500‬‬ ‫نانوجرام‪/‬مل )ميكروجرام‪/‬لتر( مقترنة بقواعد القرار السريري مفيدة ف استبعاد تشخيص اخلثار الوريدي العميق‪.‬‬ ‫املوجات فوق الصوتية االنضغاطية هي االختبار األكثر استخدامًا لتشخيص اخلثار الوريدي العميق‪.‬إنه اختبار غير جراحي ميكنه تصوير تكوّن اجللطات ف أوردة الساقي‪.‬ال ميكنه الكشف بشكل موثوق عن جلطات الدم‬ ‫الصغيرة ف أوردة الساق‪.‬إلى جانب التقييم السريري الدقيق‪ ,‬ميكنه استبعاد التشخيص أو استبعاده ف غالبية احلاالت‪.‬يعد تصوير األوردة هو املعيار الذهبي لتشخيص اخلثار الوريدي العميق‪.‬ومع ذلك‪ ,‬فهو اختبار‬ ‫جراحي يتضمن حقن صبغة تباين غير شفافة لألشعة السينية ف وريد القدم‪.‬إنه مكلف وميكن أن يسبب احلساسية املفرطة والتسمم الكلوي‪.‬‬ ‫‪PE‬‬ ‫قد يشكو املريض من السعال‪ ,‬أو ألم ف الصدر‪ ,‬أو ضيق ف الصدر‪ ,‬أو ضيق ف التنفس‪ ,‬أو خفقان القلب‪.‬وقد يبصق املريض أو يسعل دمًا )نفث الدم(‪.‬وعندما يكون النزف‬ ‫الرئوي شديدًا‪ ,‬فقد يشكو املريض من الدوخة أو الدوار‪.‬وقد يتم اخللط بي األعراض واحتشاء عضلة القلب‪ ,‬مما يتطلب إجراء اختبار موضوعي لتحديد التشخيص‪.‬‬ ‫قد يعاني املريض من سرعة التنفس وتسارع دقات القلب ويبدو متعرقًا‪.‬وقد تتمدد أوردة عنق املريض‪.‬وف النزف الرئوي الشديد‪ ,‬قد يبدو املريض مزرقًا ويعاني‬ ‫من انخفاض ضغط الدم‪.‬وف مثل هذه احلاالت‪ ,‬من املرجح أن يشير تشبع األكسجي عن طريق قياس التأكسج النبضي أو غازات الدم الشرياني إلى أن املريض‬ ‫يعاني من نقص األكسجي‪.‬وف أسوأ احلاالت‪ ,‬قد يدخل املريض ف صدمة قلبية وميوت ف غضون دقائق‪.‬‬ ‫تركيز مصل ‪ ,D-dimer‬وهو منتج ثانوي لتحلل الفيبرين‪ ,‬هو تقريبًا مرتفعة دائمًا‪.‬تكون قيم ثنائي‪-‬د >‪ 500‬نانوغرام‪/‬مل )ميكروغرام‪/‬لتر( جنبًا‬ ‫إلى جنب مع قواعد القرار السريري مفيدة ف استبعاد تشخيص ‪ً.PE‬‬ ‫تصوير األوعية الرئوية بالتصوير املقطعي احملوسب )‪ (CTPA‬هو االختبار األكثر استخدامًا لتشخيص االنسداد الرئوي‪ ,‬ولكن ال تزال بعض املراكز تستخدم فحص التهوية والتروية )‪.(V/Q‬يقيس فحص‬ ‫التهوية والتروية توزيع الدم وتدفق الهواء ف الرئتي‪.‬عندما يكون هناك عدم تطابق كبير بي الدم وتدفق الهواء ف منطقة واحدة من الرئة‪ ,‬فهناك احتمال كبير أن يكون املريض مصابًا بانسداد رئوي‬ Treatment  The aim of treatment of venous thrombosis is to allow normal circulation in the limbs and, wherever possible, to prevent damage to the valves of the veins, thus reducing the risk of the swollen post-phlebitic ‫ منع‬,‫ وحيثما أمكن‬,‫الهدف من عالج جتلط الدم الوريدي هو السماح بالدوران الطبيعي ف األطراف‬ limb..‫ وبالتالي تقليل خطر تورم الطرف بعد الوريد‬,‫تلف صمامات األوردة‬  Second, it is important to try to prevent associated PE and also recurrence of either venous thrombosis or PE in the risk period after the initial episode Heparins  Conventional or unfractionated heparin (UFH) is a heterogeneous mixture of large mucopolysaccharide molecules ranging widely in molecular weight between 3000 and 30,000, with immediate anticoagulant properties. ‫( هو خليط غير متجانس من جزيئات السكاريد اخملاطية الكبيرة التي تتراوح على‬UFH) ‫الهيبارين التقليدي أو غير اجملزأ‬.‫ مع خصائص مضادة للتخثر الفورية‬,30000‫ و‬3000 ‫نطاق واسع ف الوزن اجلزيئي بي‬  It acts by increasing the rate of the interaction of thrombin with antithrombin III. It, thus, prevents the production of fibrin (factor I) from fibrinogen..‫ فإنه مينع إنتاج الفيبرين )العامل األول( من الفيبرينوجي‬,‫ وبالتالي‬.‫إنه يعمل عن طريق زيادة معدل تفاعل الثرومبي مع مضاد الثرومبي الثالث‬  Heparin also has effects on the inhibition of production of activated clotting factors IX, X, XI and XII, and these effects occur at concentrations lower than its effects on thrombin..‫ وحتدث هذه التأثيرات بتركيزات أقل من آثارها على الثرومبي‬,XII‫ و‬XI‫ و‬X‫ و‬IX ‫الهيبارين له أيضا آثار على تثبيط إنتاج عوامل التخثر املنشط‬  Unlike UFH, low molecular weight heparins (LMWHs) contain polysaccharide chains ranging in molecular weight between 4000 and 6000. ‫على‬ (LMWHs) ‫ حتتوي الهيبارينات منخفضة الوزن اجلزيئي‬,UFH ‫على عكس‬.6000‫ و‬4000 ‫سالسل عديد السكاريد تتراوح ف الوزن اجلزيئي بي‬  Whereas UFH produces its anticoagulant effect by inhibiting both thrombin and factor Xa, LMWHs predominantly inactivate only factor Xa..‫ فقط‬Xa ‫ تعطل ف الغالب العامل‬LMWHs ‫ فإن‬,Xa ‫ ينتج تأثيره املضاد للتخثر عن طريق تثبيط كل من الثرومبي والعامل‬UFH ‫ف حي أن‬   In addition, unlike UFH, they inactivate platelet-bound factor Xa and resist inhibition by platelet factor 4 (PF4), which is released during coagulation. ‫ املرتبط بالصفائح الدموية وتقاوم التثبيط بواسطة‬Xa ‫ فإنها تعطل العامل‬,UFH ‫ على عكس‬,‫باإلضافة إلى ذلك‬.‫ الذي يتم إطالقه أثناء التخثر‬,(PF4) 4 ‫عامل الصفائح الدموية‬  Bemiparin, dalteparin, enoxaparin, reviparin and tinzaparin are LMWHs with similar efficacy and adverse effects..‫ ذات فعالية مماثلة وآثار ضارة‬LMWHs ‫ ريفيبارين وتينزابارين هي‬,‫ إينوكسابارين‬,‫ دالتيبارين‬,‫بيميبارين‬  Because UFH and LMWHs all consist of high molecular weight molecules that are highly ionized (heparin is the strongest organic acid found naturally in the body), they are not absorbed via the gastro-intestinal tract and must be given by intravenous infusion or deep subcutaneous (never ‫ كلها تتكون من جزيئات عالية الوزن اجلزيئي متأينة للغاية )الهيبارين هو أقوى‬LMWHs‫ و‬UFH ‫ألن‬ intramuscular) injection. ‫ ال يتم امتصاصه عبر اجلهاز الهضمي ويجب إعطاؤه عن‬,(‫حمض عضوي موجود بشكل طبيعي ف اجلسم‬.(‫طريق احلقن الوريدي أو احلقن العميق حتت اجللد )غير العضلي أبدا‬  LMWHs have a number of potentially desirable pharmacokinetic features compared with UFH..UFH ‫ على عدد من امليزات الدوائية املرغوبة احملتملة مقارنة ب‬LMWHs ‫حتتوي‬  They are predominantly excreted renally and have longer and more predictable half-lives than UFH and so have a more ‫تفرز ف الغالب عن طريق الكلى ولها عمر نصف أطول وأكثر قابلية للتنبؤ بها‬ predictable dose response than UFH..UFH ‫ وبالتالي لديها استجابة جرعة أكثر قابلية للتنبؤ من‬UFH ‫من‬  They can, therefore, be given once or, at the most, twice daily in a fixed dose ‫ مرتي يوميا بجرعة ثابتة‬,‫ على األكثر‬,‫ ميكن إعطاؤها مرة واحدة أو‬,‫لذلك‬  The major adverse effect of all heparins is hemorrhage, which is commoner in patients with severe heart or liver disease, ‫ وهو أمر أكثر شيوعا ف املرضى الذين يعانون‬,‫التأثير السلبي الرئيسي جلميع الهيبارينات هو النزيف‬ renal disease...‫ وأمراض الكلى‬,‫من أمراض القلب أو الكبد الشديدة‬  Heparins, particularly UFH, may also cause thrombocytopenia (low platelet count)..(‫ نقص الصفيحات )انخفاض عدد الصفائح الدموية‬,UFH ‫ وخاصة‬,‫قد يسبب الهيبارين‬  This may occur in two forms..‫قد يحدث هذا ف شكلي‬  The first occurs 3–5 days after treatment and does not normally result in complications..‫ أيام من العالج وال يؤدي عادة إلى مضاعفات‬5-3 ‫يحدث األول بعد‬  The second type of thrombocytopenia occurs after about 6 days of treatment and often results in much more profound ‫ أيام من العالج‬6 ‫يحدث النوع الثاني من نقص الصفيحات بعد حوالي‬ decreases in platelet count..‫وغالبا ما يؤدي إلى انخفاض أكثر عمقا ف عدد الصفائح الدموية‬  Heparin is normally used in the immediate stages of venous thrombosis and PE until the effects of warfarin become apparent. ‫آثار‬ ‫ حتى تصبح‬PE ‫يستخدم الهيبارين عادة ف املراحل املباشرة من جتلط الدم الوريدي و‬.‫الوارفارين واضحة‬  In the past, it has been continued for 7–10 days, but recent evidence indicates that around 5 days of therapy may be sufficient in many instances..‫ أيام من العالج قد يكون كافيا ف العديد من احلاالت‬5 ‫ ولكن األدلة احلديثة تشير إلى أن حوالي‬,‫ أيام‬10-7 ‫ استمر ملدة‬,‫ف املاضي‬  Heparinoids  Danaparoid is a heparinoid that is licensed for prophylaxis of deep vein thrombosis in patients undergoing general or Danaparoid ‫هو هيبارينويد مرخص للوقاية من جتلط األوردة العميقة ف املرضى‬ orthopaedic surgery. ‫الذين يخضعون جلراحة عامة أو جراحة العظام‬.  It is a mixture of the low molecular weight sulphated glycosaminoglycuronans: heparin sulphate, dermatan sulphate and a small amount of chondroitin sulphate..‫ كبريتات الهيبارين وكبريتات ديرماتان وكمية صغيرة من كبريتات شوندروتن‬:‫إنه خليط من غليكوسامينوغليكوران الكبريتي منخفض الوزن اجلزيئي‬  It acts by inhibiting factor Xa and, like LMWHs, is given by ‫ يتم‬,LMWHs ‫ ومثل‬,Xa ‫إنه يعمل عن طريق تثبيط العامل‬ subcutaneous injection...‫إعطاؤه عن طريق احلقن حتت اجللد‬  It is administered intravenously, with monitoring of anti-Xa activity only required in those at high risk of bleeding, for example renal insufficiency. ‫ف‬.‫الكلوي‬ ‫ املطلوب فقط‬Xa ‫ مع مراقبة النشاط املضاد ل‬,‫يتم إعطاؤه عن طريق الوريد‬ ‫ على سبيل املثال القصور‬,‫أولئك املعرضي خلطر النزيف‬  It should be avoided in severe renal insufficiency and severe hepatic insufficiency ‫يجب جتنبه ف القصور الكلوي احلاد والقصور الكبدي احلاد‬  Fondaparinux  Fondaparinux sodium is a synthetic pentasaccharide that binds to antithrombin III,‫مبضاد‬thus inhibiting factor Xa but ‫فوندابارينوكس الصوديوم هو خماسي السكاريد االصطناعي الذي يرتبط‬ without effect on factor IIa..‫ ولكن دون تأثير على العامل الثاني أ‬Xa ‫ وبالتالي يثبط العامل‬,‫الثرومبي الثالث‬  Therefore, at doses normally used for treatment, it does not significantly affect coagulation tests and routine monitoring of these is not necessary. ‫بشكل كبير‬.‫ضرورية‬ ‫ فإنه ال يؤثر‬,‫ ف اجلرعات املستخدمة عادة للعالج‬,‫لذلك‬ ‫على اختبارات التخثر واملراقبة الروتينية لها ليست‬  It has to be given parenterally. It is used for prophylaxis of VTE in high-risk situations and for treatment of acute deep vein thrombosis and treatment of acute PE..‫ احلاد‬PE ‫ ف احلاالت عالية اخلطورة ولعالج جتلط األوردة العميقة احلادة وعالج‬VTE ‫ يتم استخدامه للوقاية من‬.‫يجب أن يعطى باحلقن‬  It also has an indication for the treatment of unstable angina or non-ST-segment elevation myocardial infarction (NSTEMI) and for treatment of ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI)..ST (STEMI) ST- ‫كما أن لديها مؤشرا لعالج الذبحة الصدرية غير املستقرة أو احتشاء عضلة القلب غير‬ ‫( ولعالج احتشاء عضلة القلب الرتفاع اجلزء‬NSTEMI) ‫ االرتفاع‬segment  Haemorrhage is the most important adverse effect ‫النزيف هو أهم تأثير سلبي‬  Oral anticoagulants  Warfarin  Although not the only coumarin anticoagulant available, warfarin is by far the most widely used drug in this group because of its potency, duration of action and more reliable ‫ إال أن الوارفارين هو إلى حد بعيد الدواء األكثر استخداما‬,‫على الرغم من أنه ليس مضاد تخثر الكومارين الوحيد املتاح‬ bioavailability ‫على نطاق واسع ف هذه اجملموعة بسبب فعاليته ومدة عمله وتوافره احليوي األكثر موثوقية‬  Both enantiomers of warfarin act by inducing a functional deficiency of vitamin K and thereby prevent the normal carboxylation of the glutamic acid residues of the amino terminal ends of clotting factors II, VII, IX and X..‫يعمل كل من املتضادين من الوارفارين عن طريق التسبب ف نقص وظيفي ف فيتامي ك وبالتالي منع الكربوكسيل الطبيعي خمللفات حمض اجللوتاميك للنهايات الطرفية األمينية لعوامل التخثر الثانية والسابع والتاسع والعاشرة‬  This renders the clotting factors unable to cross-link with calcium and thereby bind to phospholipid-containing membranes. ‫هذا يجعل عوامل التخثر غير قادرة على االرتباط املتقاطع مع الكالسيوم وبالتالي االرتباط باألغشية احملتوية على‬.‫الدهون الفوسفاتية‬  The major adverse effect of warfarin is hemorrhage..‫التأثير السلبي الرئيسي للوارفارين هو النزيف‬  The risk of bleeding is increased by excessive anticoagulation, although this may not need to be present for severe hemorrhage to occur..‫ على الرغم من أن هذا قد ال يحتاج إلى أن يكون موجودا حلدوث نزيف حاد‬,‫يزداد خطر النزيف بسبب مضادات التخثر املفرطة‬  Close monitoring of the degree of anticoagulation of warfarin ‫املراقبة الدقيقة لدرجة مضادات التخثر للوارفارين‬  Warfarin may also be teratogenic..‫قد يكون الوارفارين أيضا مسخا‬  Dabigatran  Dabigatran is an orally active inhibitor of both free and clot- bound thrombin. Dabigatran ‫هو مثبط نشط عن طريق الفم لكل من الثرومبي احلر واجللط‬.  It has a rapid onset of action and does not require laboratory monitoring..‫لديها بداية سريعة للعمل وال تتطلب مراقبة مختبرية‬  Dabigatran etexilate is a pro-drug which is hydrolyzed to active dabigatran in the liver. Dabigatran etexilate ‫ هو دواء مؤيد يتم حتلله إلى‬dabigatran ‫النشط ف الكبد‬.  Since 80% of activated dabigatran is excreted unchanged through the kidneys.It should be avoided in patients with severe renal impairment (creatinine clearance < 30 mL/min) and the dose should be reduced in moderate renal impairment (creatinine clearance 30–50 mL/min).‫الكلوي احلاد )إزالة‬ ‫ يجب جتنبه ف املرضى الذين يعانون من القصور‬.‫ من دابيغاتران املنشط يفرز دون تغيير من خالل الكلى‬%80 ‫نظرا ألن‬.(‫ دقيقة‬/ ‫ مل‬50-30 ‫ دقيقة( ويجب تقليل اجلرعة ف القصور الكلوي املعتدل )إزالة الكرياتيني‬/ ‫ مل‬30 ‫الكرياتيني أقل من‬  Dabigatran is a substrate for the transport protein p- glycoprotein (p-GP), which facilitates renal elimination of certain drugs. Amiodarone, an inhibitor of p-GP, reduces the clearance of dabigatran and so doses should be reduced in patients who are on concurrent treatment with amiodarone Dabigatran ‫( هو ركيزة لبروتي السكر بروتي النقل‬p-GP), ‫ وهو مثبط ل‬,‫ يقلل األميودارون‬.‫ مما يسهل القضاء الكلوي على بعض األدوية‬p-GP, ‫من إزالة دابيجاتران‬ ‫وبالتالي يجب تقليل اجلرعات ف املرضى الذين يتلقون عالجا متزامنا مع األميودارون‬  In patients who are on strong p-GP inhibitors such as verapamil and clarithomycin, dabigatran should be used with caution and it should not be used together with quinidine. ‫ يجب استخدام دابيجاتران بحذر وال ينبغي‬,‫ القوية مثل فيراباميل وكالريثوميسي‬p-GP ‫ف املرضى الذين يتناولون مثبطات‬.‫استخدامه مع الكينيدين‬  Drugs such as rifampicin which are potent p-GP inducers, ‫ التي تعد‬,‫من احملتمل أن تقلل األدوية مثل ريفامبيسي‬ may potentially reduce its efficacy..‫ من فعاليتها‬,p-GP ‫محفزات قوية ل‬  Dabigatran can be used for prophylaxis of VTE in adults after total hip replacement or total knee replacement surgery ‫ لدى البالغي بعد استبدال مفصل الورك بالكامل أو جراحة استبدال الركبة بالكامل‬VTE ‫ للوقاية من‬Dabigatran ‫ميكن استخدام‬  Haemorrhage is the major adverse effect ‫النزيف هو التأثير السلبي الرئيسي‬ Rivaroxaban  Rivaroxaban is an orally active inhibitor of both the ‘free’ and prothombinase complex-bound forms of ‫ريفاروكسابان هو مثبط نشط عن طريق الفم لكل من األشكال‬ activated factor X (Xa)..X (Xa) ‫"احلرة" والبروثومبيناز املعقدة للعامل املنشط‬  Two thirds of the dose is metabolized, principally by CYP450 enzymes and the remaining third is excreted unchanged in the urine. ‫إفراز‬ ‫ ويتم‬CYP450 ‫ بشكل أساسي بواسطة إنزميات‬,‫يتم استقالب ثلثي اجلرعة‬.‫الثلث املتبقي دون تغيير ف البول‬  Like dabigatran, rivaroxaban also appears to be a p-GP substrate and it should be used with caution when prescribed concomitantly with p-GP inhibitors and potent p-GP inducers. p-GP ‫ أيضا هو ركيزة‬rivaroxaban ‫ يبدو أن‬,dabigatran ‫مثل‬ ‫ ومحفزات‬p-GP ‫ويجب استخدامه بحذر عند وصفه بالتزامن مع مثبطات‬.‫ القوية‬p-GP  It should also be used with caution in patients with creatinine clearance less than 30 mL/min (severe renal impairment) and is contraindicated in those with creatinine ‫يجب أيضا استخدامه بحذر ف املرضى الذين يعانون من إزالة الكرياتيني‬ clearance less than 15 mL/min. ‫ دقيقة )الضعف الكلوي الشديد( وهو بطالن ف أولئك‬/ ‫ مل‬30 ‫أقل من‬.‫ دقيقة‬/ ‫ مل‬15 ‫الذين يعانون من إزالة الكرياتيني أقل من‬  It is recommended as an option for prophylaxis of VTE in adults after hip or knee replacement surgery..‫ لدى البالغي بعد جراحة استبدال الورك أو الركبة‬VTE ‫يوصى به كخيار للوقاية من‬  It also does not require laboratory monitoring..‫كما أنه ال يتطلب مراقبة مختبرية‬  Haemorrhage is the major adverse effect ‫النزيف هو التأثير السلبي الرئيسي‬  Fibrinolytic drugs  Thrombolytic therapy is used in life-threatening acute massive pulmonary embolus..‫يستخدم العالج بالتخثر ف االنسداد الرئوي احلاد الذي يهدد احلياة‬  It has been used in deep vein thrombosis, particularly in those patients where a large amount of clot exists and venous valvular damage is likely. ‫املرضى‬ ‫ وخاصة ف‬,‫ت استخدامه ف جتلط األوردة العميقة‬ ‫الذين توجد فيهم كمية كبيرة من اجللطة ومن احملتمل أن يكون‬.‫تلف الصمام الوريدي‬  However, fibrinolytic drugs are potentially more dangerous than anticoagulant drugs, and evidence is not available in situations other than acute massive embolism to show a sustained benefit from their use ‫ واألدلة غير متوفرة ف حاالت أخرى غير‬,‫ من احملتمل أن تكون األدوية الليفية أكثر خطورة من األدوية املضادة للتخثر‬,‫ومع ذلك‬ ‫االنسداد الهائل احلاد إلظهار فائدة مستمرة من استخدامها‬  Streptokinase  Streptokinase was the first agent available in this class. It was produced from streptococci and is a large protein that binds to and activates plasminogen, thus encouraging the breakdown of formed fibrin to fibrinogen degradation products. ,‫ ت إنتاجه من العقديات وهو بروتي كبير يرتبط بالبالزمينوجي وينشطه‬.‫كان ستربتوكيناز أول عامل متاح ف هذه الفئة‬.‫مما يشجع على انهيار الفيبرين املتكون إلى منتجات حتلل الفيبرينوجي‬  It also acts on the circulating fibrinogen to produce a ‫كما أنه يعمل على الفيبرينوجي املتداول إلنتاج درجة‬ degree of systemic anticoagulation..‫من مضادات التخثر اجلهازية‬  Since it is a large protein molecule, it cannot be administered orally and has to be given by intravenous infusion..‫ فال ميكن إعطاؤه عن طريق الفم ويجب إعطاؤه عن طريق احلقن الوريدي‬,‫نظرا ألنه جزيء بروتي كبير‬  The half-life of removal from the body is 30 min..‫ دقيقة‬30 ‫عمر النصف لإلزالة من اجلسم هو‬  Its major adverse effect is to increase the risk of hemorrhage..‫تأثيره السلبي الرئيسي هو زيادة خطر النزيف‬  It may also cause hypotension during infusion and in some.‫قد يسبب أيضا انخفاض ضغط الدم أثناء التسريب وف بعض املرضى‬ patients.   Thrombolytic therapy is contraindicated in patients who have had major surgery or with active bleeding sites in the gastro-intestinal or genitourinary tract, those who have a history of stroke, renal or liver disease, and those with hypertension. ‫اجلهاز‬ ‫هو بطالن العالج بالتخثر ف املرضى الذين خضعوا لعملية جراحية كبرى أو مع مواقع نزيف نشطة ف‬ ‫ وأمراض الكلى أو‬,‫ وأولئك الذين لديهم تاريخ من السكتة الدماغية‬,‫الهضمي أو اجلهاز البولي التناسلي‬.‫ وأولئك الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم‬,‫الكبد‬  It should also be avoided during pregnancy and the ‫يجب أيضا جتنبه أثناء احلمل وفترة ما بعد الوالدة‬ postpartum period  Alteplase  Tissue plasminogen activator (rt-PA) or alteplase was developed using recombinant DNA technology..‫( أو ألتيبالز باستخدام تقنية احلمض النووي املؤتلف‬rt-PA) ‫ت تطوير منشط البالزمينوجي لألنسجة‬  Although this agent is much more expensive than ,‫على الرغم من أن هذا العامل أغلى بكثير من الستربتوكيناز‬ streptokinase,  it can be used in those situations where streptokinase may be less effective because of development of antibodies, for example within 1 year of previous streptokinase use or where allergy to streptokinase has ‫ميكن استخدامه ف احلاالت التي قد يكون فيها الستربتوكيناز أقل فعالية بسبب‬ previously occurred). ‫ على سبيل املثال ف غضون عام واحد من استخدام‬,‫تطور األجسام املضادة‬.(‫الستربتوكيناز السابق أو حيث حدثت حساسية من الستربتوكيناز سابقا‬  Because it produces a lesser degree of systemic anticoagulation (it is more active against plasminogen associated with the clot), immediate use of heparin subsequently is necessary to prevent recurrence of thrombosis. ‫نظرا ألنه ينتج درجة أقل من مضادات التخثر اجلهازية )وهي أكثر نشاطا ضد البالزمينوجي املرتبطة‬.‫ فإن االستخدام الفوري للهيبارين ف وقت الحق ضروري ملنع تكرار اجللطة‬,(‫باجللطة‬  Alteplase is also used for acute ischaemic stroke, where its prompt use may improve outcome in carefully selected individuals..‫ حيث قد يؤدي استخدامه الفوري إلى حتسي النتائج لدى األفراد اخملتارين بعناية‬,‫يستخدم ألتيبالز أيضا للسكتة الدماغية اإلقفارية احلادة‬  it is the only thrombolytic licensed for this indication ‫إنه اجللطات الوحيدة املرخصة لهذا املؤشر‬  Reteplase and tenectaplase.  Reteplase, and more recently tenecteplase, are also fibrin- specific agents and so heparin is required to prevent rebound Reteplase, ‫ ومؤخرا‬tenecteplase, ‫ وبالتالي فإن‬,‫هي أيضا عوامل محددة للفيبرين‬ thrombosis. ‫الهيبارين مطلوب ملنع جتلط الدم االرتدادي‬.  They are indicated for the treatment of acute myocardial infarction. In this clinical situation, reteplase is administered as an intravenous bolus, followed by a second bolus 30 min later (double bolus), and tenecteplase is given as a single ‫ يتم إعطاء ريتيبالز كبلعة ف‬,‫ ف هذه احلالة السريرية‬.‫يشار إليها لعالج احتشاء عضلة القلب احلاد‬ intravenous bolus..‫ ويعطى تينتيبالز كبلعة واحدة ف الوريد‬,(‫ دقيقة )بلعة مزدوجة‬30 ‫ تليها بلعة ثانية بعد‬,‫الوريد‬  They, therefore, have the advantage of convenience of administration compared with alteplase, and are the preferred option in pre-hospital settings, particularly when administered by paramedics ‫ وهي اخليار املفضل‬,‫ لديهم ميزة راحة اإلدارة مقارنة باأللتيبالز‬,‫لذلك‬ ‫ خاصة عندما يديرها املسعفون‬,‫ف إعدادات ما قبل املستشفى‬  Urokinase  Urokinase, like alteplase and streptokinase, can be used for the treatment of deep vein thrombosis and PE. It is also licensed to restore patency in intravenous catheters and cannulas blocked by fibrin thrombi. ‫ كما أنه مرخص‬.PE‫ لعالج جتلط األوردة العميقة و‬,streptokinase‫ و‬alteplase ‫ مثل‬,Urokinase ‫ميكن استخدام‬.‫الستعادة املباحلة ف القسطرة الوريدية والقنية املسدودة بواسطة خثرة الفيبرين‬  Arterial thromboembolism  Acute myocardial infarction is the commonest clinical presentation of acute arterial thrombosis..‫احتشاء عضلة القلب احلاد هو العرض السريري األكثر شيوعا للتخثر الشرياني احلاد‬  Stroke is commonly caused by atherothromboembolism from the great vessels or embolism arising from the heart (approximately 80% of strokes).‫األوعية‬ ‫حتدث السكتة الدماغية عادة بسبب االنصمام الشرايي اخلثيري من‬.(‫ من السكتات الدماغية‬%80 ‫الكبيرة أو االنسداد الناشئ عن القلب )حوالي‬  Peripheral arterial thrombosis or thromboembolism may ‫قد يحدث أيضا جتلط الشرايي الطرفية أو اجللطات‬ also occur, most often in the lower limb..‫ ف معظم األحيان ف الطرف السفلي‬,‫الدموية‬  Antiplatelet drugs are often used for prophylaxis, but surgical embolectomy and/ or fibrinolytic therapy may be needed for treatment of acute thrombotic or thromboembolic events to avoid consequent ischaemic damage /‫ ولكن قد تكون هناك حاجة إلى استئصال الصمة اجلراحي و‬,‫غالبا ما تستخدم األدوية املضادة للصفيحات للوقاية‬ ‫أو العالج بالفيبرين لعالج األحداث اخلثارية احلادة أو االنصمام اخلثاري لتجنب الضرر اإلقفاري النات عن ذلك‬  Aetiology ‫املسببات‬  Arterial thromboembolism is normally associated with vascular injury and hypercoagulability..‫عادة ما يرتبط اجللطات الدموية الشريانية بإصابة األوعية الدموية وفرط التخثر‬  Vascular injury is most often due to atheroma, itself aggravated by smoking, hypertension, hyperlipidaemia or diabetes mellitus..‫ والتي تتفاقم ف حد ذاتها بسبب التدخي أو ارتفاع ضغط الدم أو فرط شحميات الدم أو داء السكري‬,‫غالبا ما تكون إصابة األوعية الدموية بسبب شرايي‬  Hypercoagulability is also a risk factor. It may be associated with increased plasma fibrinogen levels and an increase in circulating cellular components, for example polycythaemia or thrombocythaemia. ‫ قد يرتبط بزيادة مستويات الفيبرينوجي ف البالزما وزيادة املكونات اخللوية‬.‫فرط التخثر هو أيضا عامل خطر‬.‫ على سبيل املثال كثرة احلمر أو الصفيحات‬,‫املتداولة‬  As mentioned earlier, the thrombus formed in the artery contains a much larger proportion of platelets, possibly reflecting the fact that other blood components that are not as readily adherent may be dissipated by the higher flow rates in the arterial circulation. ‫ مما قد يعكس حقيقة أن‬,‫ حتتوي اجللطة املتكونة ف الشريان على نسبة أكبر بكثير من الصفائح الدموية‬,‫كما ذكرنا سابقا‬.‫مكونات الدم األخرى التي ليست ملتصقة بسهولة قد تتبدد بسبب ارتفاع معدالت التدفق ف الدورة الدموية الشريانية‬  Oestrogens, are likely to increase the risk of arterial as well as venous thrombosis..‫من املرجح أن يزيد هرمون االستروجي من خطر اإلصابة باجللطة الشريانية وكذلك الوريدية‬  Hyperlipidaemia may also increase the risk of hypercoagulability as well as enhancing thrombotic risk through its role in the progression of atheroma and vascular injury ‫قد يزيد فرط شحميات الدم أيضا من خطر فرط التخثر وكذلك تعزيز مخاطر اجللطات من خالل دوره ف تطور التصلب وإصابة األوعية الدموية‬ Treatment and prevention  Aspirin  Aspirin (acetylsalicylic acid) is a potent inhibitor of the enzyme cyclo-oxygenase, which catalyses the production of prostaglandins. It reduces the production of pro- aggregatory prostaglandin, thromboxane A2 in the platelet, an effect that lasts for the life of the platelet. ‫األسبرين )حمض األسيتيل الساليسيليك( هو مثبط قوي إلنزي‬.‫ وهو تأثير يستمر طوال حياة الصفائح الدموية‬,‫ ف الصفائح الدموية‬A2 ‫ الثرومبوكسان‬,‫ إنه يقلل من إنتاج البروستاجالندين التجميعي‬.‫ الذي يحفز إنتاج البروستاجالندين‬,‫سيكلو أوكسيجيناز‬  Haemorrhagic stroke is a rare but a very serious complication of therapy with aspirin (and with other antiplatelet agents)..(‫السكتة الدماغية النزفية هي مضاعفات نادرة ولكنها خطيرة جدا للعالج باألسبرين )ومع عوامل مضادة للصفيحات األخرى‬  Recent evidence examining risks and benefits of aspirin has resulted in the recommendation that while long-term use of aspirin, in a dose of 75 mg daily, is of benefit for all patients with established cardiovascular disease, ‫أدت األدلة احلديثة التي فحصت مخاطر وفوائد األسبرين إلى التوصية بأنه ف حي أن االستخدام طويل األجل‬ ,‫ مفيد جلميع املرضى الذين يعانون من أمراض القلب واألوعية الدموية الراسخة‬,‫ ملغ يوميا‬75 ‫ بجرعة‬,‫لألسبرين‬ Clopidogrel  Clopidogrel is a pro-drug that is metabolised in part to an active thiol derivative..‫كلوبيدوغريل هو دواء مؤيد يتم استقالبه جزئيا إلى مشتق الثيول النشط‬  The latter inhibits platelet aggregation by rapidly and irreversibly inhibiting the binding of adenosine diphosphate (ADP) to its platelet receptor, thus preventing the ADP-mediated activation of the glycoprotein IIb/IIIa receptor for the life of the platelet. ‫( مبستقبالت‬ADP) ‫مينع هذا األخير تراكم الصفائح الدموية عن طريق تثبيط ارتباط األدينوزين ثنائي الفوسفات‬ ‫ ملستقبالت البروتي السكري‬ADP ‫ وبالتالي منع التنشيط بوساطة‬,‫الصفائح الدموية بسرعة وبشكل ال رجعة فيه‬.‫ حلياة الصفائح الدموية‬IIb/IIIa  It is an orally active pro-drug and is given once daily for the reduction of atherosclerotic events in those with pre- existing atherosclerotic disease. In this respect, it may be a useful alternative to aspirin in aspirin allergic subjects but haemorrhage occurs with the same frequency as aspirin, and thrombocytopenia (sometimes severe) may be commoner than with aspirin therapy ‫ قد يكون بديال مفيدا‬,‫ ف هذا الصدد‬.‫إنه دواء مؤيد نشط عن طريق الفم ويعطى مرة واحدة يوميا للحد من أحداث تصلب الشرايي ف أولئك الذين يعانون من مرض تصلب الشرايي املوجود مسبقا‬ ‫ وقد يكون نقص الصفيحات )شديد ف بعض األحيان( أكثر شيوعا من عالج األسبرين‬,‫لألسبرين ف األشخاص الذين يعانون من حساسية األسبرين ولكن النزيف يحدث بنفس تردد األسبرين‬  ‫كلوبيدوغريل مرخص أيضا لالستخدام املركب مع جرعة منخفضة من األسبرين ف إدارة متالزمة الشريان التاجي احلادة‬ ‫ شهرا بعد احلدث األولي‬12 ‫ عندما يتم إعطاؤه ملدة تصل إلى‬,ST ‫دون ارتفاع اجلزء‬  Clopidogrel is also licensed for combination use with lowdose aspirin in the management of acute coronary syndrome without ST-segment elevation, when it is given for up to 12 months after the initial event  In combination with low-dose aspirin, clopidogrel is also licensed for acute myocardial infarction with ST-segment elevation..ST ‫ يتم ترخيص كلوبيدوغريل أيضا الحتشاء عضلة القلب احلاد مع ارتفاع اجلزء‬,‫باالشتراك مع جرعة منخفضة من األسبرين‬  It is recommended for at least 4 weeks in this indication, but the optimum treatment duration has not been established..‫ ولكن لم يتم حتديد مدة العالج املثلى‬,‫ أسابيع على األقل ف هذا املؤشر‬4 ‫يوصى به ملدة‬  Finally clopdogrel is sometimes used (with aspirin) in stenting procedures and this sometimes results in long- term use ‫ يستخدم كلوبدوغريل أحيانا )مع األسبرين( ف إجراءات الدعامات وهذا يؤدي أحيانا إلى االستخدام على املدى الطويل‬,‫أخيرا‬ Prasugrel  Prasugrel inhibits platelet activation and aggregation. Its active metabolite binds to the P2Y12 class of ADP ‫ يرتبط املستقلب النشط بفئة‬.‫مينع براسوغريل تنشيط الصفائح الدموية وجتميعها‬ receptors on platelets..‫ على الصفائح الدموية‬ADP ‫ من مستقبالت‬P2Y12  It is recommended for use in combination with aspirin as an option for the prevention of atherothrombotic events in patients with acute coronary syndromes undergoing PCI, only when immediate primary PCI is necessary for STEMI, or stent thrombosis occurred during treatment with clopidogrel, or the patient has diabetes ‫ فقط‬,PCI ‫يوصى باستخدامه مع األسبرين كخيار للوقاية من أحداث تخثر الشرايي ف املرضى الذين يعانون من متالزمات الشريان التاجي احلادة الذين يخضعون ل‬ ‫ أو يعاني املريض من مرض السكري‬,‫ أو يحدث جتلط الدعامات أثناء العالج بالكلوبيدوغريل‬,STEMI ‫ األولي الفوري ضروريا ل‬PCI ‫عندما يكون‬ Dipyridamole  Dipyridamole is used by mouth as an adjunct to oral anticoagulation for prophylaxis of thromboembolism associated with prosthetic heart valves. Modified- release preparations are licensed (alone or preferably in combination with low dose aspirin) for secondary prevention of ischaemic stroke and TIAs. ‫ يتم ترخيص‬.‫يستخدم ديبيريدامول عن طريق الفم كمساعد ملضادات التخثر عن طريق الفم للوقاية من اجللطات الدموية املرتبطة بصمامات القلب االصطناعية‬.TIAs‫مستحضرات اإلصدار املعدلة )وحدها أو يفضل أن تكون باالشتراك مع جرعة منخفضة من األسبرين( للوقاية الثانوية من السكتة الدماغية اإلقفارية و‬  There is evidence that the combination of modified- release dipyridamole and low-dose aspirin may reduce the risk of recurrent stroke and other cardiovascular events compared to aspirin alone. ‫هناك أدلة على أن اجلمع بي ثنائي ريدامول املعدل واألسبرين منخفض اجلرعة قد يقلل من خطر السكتة‬.‫الدماغية املتكررة وأحداث القلب واألوعية الدموية األخرى مقارنة باألسبرين وحده‬ Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors  Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors prevent platelet aggregation by blocking the binding of fibrinogen to receptors on platelets.  Abciximab. ‫ تراكم الصفائح الدموية عن طريق منع ارتباط‬IIb/IIIa ‫متنع مثبطات البروتي السكري‬.‫الفيبرينوجي باملستقبالت على الصفائح الدموية‬  Abciximab is a monoclonal antibody which binds to coronary glycoprotein IIb/IIIa receptors and to other related sites. It is licensed as an adjunct to heparin and aspirin for the prevention of ischaemic complications in highrisk patients undergoing percutaneous transluminal coronary intervention. Abciximab should be used once only to avoid further risk of thrombocytopenia. ‫للهيبارينفقط‬ ‫ ت ترخيصه كمساعد‬.‫ واملواقع األخرى ذات الصلة‬IIb / IIIa ‫أبسيكسيماب هو جسم مضاد وحيد النسيلة يرتبط مبستقبالت البروتي السكري التاجي‬ ‫ يجب استخدام أبسيكسيماب مرة واحدة‬.‫واألسبرين للوقاية من املضاعفات اإلقفارية ف املرضى املعرضي للخطر الذين يخضعون للتدخل التاجي عبر اجللد‬  Eptifibatide and tirofiban..‫لتجنب املزيد من خطر نقص الصفيحات‬  Eptifibatide and tirofiban also inhibit glycoprotein IIb/IIIa receptors; they are licensed for use with heparin and aspirin to prevent early myocardial infarction in patients with unstable angina or non-ST-segment elevation myocardial infarction (NSTEMI). Abciximab, eptifibatide and tirofiban all have to be administered parenterally and should be used by specialist clinicians only ‫; يتم ترخيصها لالستخدام مع الهيبارين واألسبرين ملنع احتشاء‬IIb/IIIa ‫ أيضا مستقبالت البروتي السكري‬tirofiban‫ و‬Eptifibatide ‫مينع‬ ‫ يجب إعطاء‬.ST (NSTEMI) ‫عضلة القلب املبكر ف املرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير املستقرة أو احتشاء عضلة القلب غير‬ ‫أبسيكسيماب وإبتيفيباتيد وتيروفيبان باحلقن ويجب استخدامها من قبل األطباء املتخصصي فقط‬ THANK YOU