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PSICOLOGÍA SOCIAL E INSTITUCIONAL UNIDAD II 2022 1  SALUD Y ENFERMEDAD COMO PROCESOS DIALÉCTICOS Y CONSTRUCCIONES SOCIALES SALUD MENTAL POSITIVA Autores: Andrada,S.; Cambursano, S. Libro: La enseñanza de la Psicología en las Ciencias de la E...

PSICOLOGÍA SOCIAL E INSTITUCIONAL UNIDAD II 2022 1  SALUD Y ENFERMEDAD COMO PROCESOS DIALÉCTICOS Y CONSTRUCCIONES SOCIALES SALUD MENTAL POSITIVA Autores: Andrada,S.; Cambursano, S. Libro: La enseñanza de la Psicología en las Ciencias de la Educación. El hombre como ser biopsicosocial, se expresa frente a los demás a través de un repertorio de conductas, lo cual le permite relacionarse y conectarse de diferentes maneras. El sujeto experimenta en su vida cotidiana, diversas y variadas situaciones que le posibilitan crecer, conocer, aprende a adaptarse a su medio, encontrándose en armonía consigo mismo y con el entorno. Pero en ocasiones éste puede influir de manera directa afectando el equilibrio interno y conduciéndolo a una alteración de su comportamiento. Esta ruptura del equilibrio limita la estabilidad interior que resulta imposible mantener constante, pues el hombre como ser sensible y expuesto, se muestra indefenso, vulnerable frente al mundo externo y en consecuencia el equilibrio que puede llegar a lograr nunca es estático sino flexible, dinámico y en permanente proceso de recomposición. La situación de equilibrio interno o armonía, a la cual hacíamos referencia, posibilita al sujeto desarrollar múltiples actividades sin dificultades, adaptándose el medio externo y pudiendo establecer relaciones sociales con el resto de la comunidad que se integra y con el cual interactúa dinámicamente. En este estado de bienestar, el hombre puede no sólo disponer ampliamente de sus facultades y capacidades, sino también desarrollarlas al máximo. En el párrafo que precede hemos jugado textualmente con palabras como armonía, equilibrio, alteración, ruptura, bienestar, adaptación, desarrollo, como una manera ex profeso de inducir el tema de interés: salud y enfermedad. En el ser humano coexisten aspectos de salud y de enfermedad, lo que determina nuestra situación de sanos o enfermos es el predominio de un término por encima de otro. Nadie es totalmente sano o enfermo, la salud y la enfermedad son parte de la vida y del hombre. “Entre salud y enfermedad las diferencias son de grado y no de naturaleza y son leyes psicológicas las que rigen tanto los casos patológicos como la normalidad psíquica”. Según una definición muy difundida de la OMS la salud es el estado de bienestar o equilibrio en lo físico, mental y social o ausencia de enfermedad. Podemos amplificar este concepto afirmando que Salud no es mera ausencia de enfermedad sino que supone un conjunto de factores no sólo biológicos sino psicológicos y sociales. Por ello aseveramos que salud no es lo contrario de enfermedad. Podemos identificar como enfermedad a toda perturbación en el funcionamiento normal armónico de un organismo viviente; es difícil trazar una neta línea entre salud y enfermedad, pues estos dos estados perfectamente 2 distintos en sus expresiones más elevadas se acercan y confunden en sus modificaciones más atenuadas. Afirmamos que una persona está enferma cuando el funcionamiento de su organismo presenta alguna alteración o anormalidad que no puede ser contrarrestada, controlada y altera su desenvolvimiento en la vida cotidiana. De este modo, la enfermedad consistiría en la ruptura del equilibrio físico, psíquico o social, dificultando la adaptación del sujeto, ya sea por factores internos o externos y dando lugar a múltiples síntomas que son las distintas formas de respuesta del organismo frente a la presencia de una enfermedad. Debe quedar claro que tanto la salud como la enfermedad son procesos dialécticos porque están interrelacionados, hablar de salud implica también hablar de enfermedad y son además construcciones sociales porque tienen que ver con el contexto social, con la época, con el momento histórico y son emergentes de una trama vincular. ¿Cuándo un sujeto está mentalmente sano? Este interrogante nos lleva en primera instancia a explicar que entendemos por salud mental. Salud Mental es según Miguel Angel Materazzi (1991) un tender hacia la salud, que debe estar basado en una tríada:  Plasticidad psicológica  Aporte creativo  Participación Por otra parte podemos apreciar que se orienta hacia una búsqueda de equilibrio en los diferentes planos, físico, psíquico y mental para alcanzar un sentimiento de bienestar. Se trata de lo que el individuo es dinámicamente y su poder se ejercita en el sentido de permitirle metabolizar frustraciones, pérdidas, soledad, reintegrándole a cada instante un equilibrio. Siguiendo a Carlos Bonetto (2001) acordamos que no existe todavía un criterio unánime para definir la salud mental y trazar la línea que separa la normalidad de la anormalidad. En función de ello podemos esbozar tres criterios referidos a la salud mental: estadístico, cultural y patológico. Estadístico: la normalidad psíquica consiste en la coincidencia de las pautas de comportamiento con las de la mayoría de una población determinada. Cultural: hay que entender como salud psíquica a la posibilidad de ajustarse al estilo de vida que rige en un grupo cultural, al cual uno pertenece o se incorpora. Patológico: se basa en la presencia o ausencia de síntomas. Paradigmas de Salud Mental: 1) La Salud Mental Negativa: que plantea a la salud como ausencia de enfermedad, donde no se da la presencia de síntomas. 2) La Salud Mental Positiva: se reconoce por la presencia de seis rasgos básicos. a) Percepción correcta de la realidad b) Dominio y control del entorno c) Actitudes positivas hacia sí mismo d) Crecimiento, desarrollo y actualización de sí mismo e) Autonomía f) Integración de la personalidad 3  Obesidad Documento de cátedra. Desde una perspectiva psicosocial podemos pensar en la obesidad como un síntoma de nuestro tiempo; estrechamente relacionado con el excedente de alimentos, los hábitos sedentarios y el consumismo propio de los países “desarrollados” que incluye también a los alimentos entre los bienes de consumo. Tradicionalmente los pilares básicos del tratamiento la obesidad han sido la dieta y el ejercicio físico, basados en que los factores que causan la obesidad son la ingesta excesiva de calorías y los patrones de vida sedentaria. Este es un enfoque excesivamente reduccionista, ya que en la obesidad hay que considerar otras variables que influyen tanto en el inicio, en su mantenimiento y cronicidad. No se trata de negar la evidencia de la necesidad de aumentar el ejercicio físico y disminuir la ingesta si se pretende perder peso, pero para que la reducción del peso se mantenga en el tiempo es necesario prestar atención a otros aspectos como son los psicológicos y socio-familiares. Dichos aspectos juegan un papel decisivo en la producción y mantenimiento de la obesidad y sin embargo en los enfoques de tratamiento actuales quedan por lo común, descuidados. Generalmente los abordajes terapéuticos propuestos, consisten en intervenciones a nivel nutricional y psicoeducativo con planificación de programas para facilitar información a los pacientes y familiares sobre hábitos saludables de alimentación y ejercicio físico, pero hay una alta tasa de abandonos y las recaídas durante la etapa de mantenimiento son la norma. Iniciar un tratamiento con pacientes obesos no es tarea fácil para el paciente y los profesionales que intervienen. Una de las mayores dificultades para el abordaje de estos pacientes es la ausencia de una “demanda real” de tratamiento. Los pacientes y sus familias piden ayuda médica muchas veces a instancias de un tercero que suele ser el pediatra alarmado ante el sobrepeso del niño. Esta preocupación está del lado del profesional de la salud, pueden hasta no darse cuenta del sobrepeso que presenta, por lo cual no suelen comprometerse con en el tratamiento o lo hacen con disgusto. En muchas oportunidades el paciente concurre acompañado de familiares que padecen esta patología, que al ser un rasgo familiar no la consideran como tal, se muestran extrañados por la derivación. El mecanismo defensivo de la desmentida de esta realidad es uno de los factores que intervienen en el fracaso de estos tratamientos, ya que involucra el imaginario familiar. La movilización de esta defensa produce una ansiedad profunda debido a la imposibilidad de salida de ideas, fantasías, deseos e impulsos que fueron reprimidos en otros momentos. Esta situación se manifiesta por medio de estados de frustración, angustia que se presentan durante el tratamiento, conllevando en ocasiones al abandono ya que se desestima la palabra del profesional. La alimentación un primer intercambio La alimentación no puede considerarse como una mera forma de cubrir la necesidad, sino que representa un área de intercambios privilegiada en donde se enfrentan la solicitación activa del lactante a su madre y la respuesta proporcionada por ella en función de su percepción de las necesidades del niño, percepción modulada por su propia problemática inconsciente. La dificultad que tiene el obeso para identificar sus sensaciones no pudiendo distinguir hambre de saciedad, ni hambre de otras emociones que le embargan (Bruch, 1957) tendría su origen en el contexto de los intercambios entre la madre y el niño. La respuesta estereotipada de la madre suministrando alimento ante cualquier 4 manifestación emocional del niño, le impedirá distinguir el hambre de otras sensaciones internas y le llevará más tarde a calmar cualquier sensación con comida. El hecho de satisfacer inmediatamente la necesidad incluso antes de que el deseo haya sido elaborado afecta a dimensiones importantes del desarrollo del niño y es más grave cuando el alimento sustituye a sentimientos que la madre no puede expresar de otro modo. Doltó (1986) señala que la madre es quién por medio de la palabra, hablándole a su hijo de lo que este querría pero que ella no le da, le mediatiza la ausencia de un objeto, al tiempo que reconoce como válido este deseo cuya satisfacción es negada. La madre de un niño obeso tendría dificultades para asumir sus límites o fallas en relación a su hijo y ofrecería alimento para cubrirlas. Queremos señalar como palabras y alimento pueden venir a calmar la insatisfacción del niño de modos muy distintos; si la madre acepta no saber “todo” sobre lo que necesita su hijo le ofrecerá compañía, palabras, canciones, caricias… o por el contrario, puede pensar que lo único que le ocurre es que tiene hambre y confundir la necesidad con el deseo donde la comida puede sustituir a sentimientos. Una relación de incompatibilidad entre la palabra y la comida puede advertirse en las expresiones coloquiales “come y calla” o “no se habla con la boca llena”. Las fallas en la función materna tanto respecto a la incapacidad para ajustarse con constancia a las necesidades corporales del niño, como a nivel del investimento motriz, podrían conducir a graves trastornos de la representación de la imagen del cuerpo, de los límites corporales en relación con el otro, y por tanto del sentido de identidad, trastornos que a veces permanecen latentes, antes de convertirse en lugar privilegiado de conflictos más tardíos. Desde una perspectiva pulsional y siguiendo a Freud, A. (1968) en el desarrollo normal, el niño ha de pasar por diferentes etapas hasta alcanzar la regulación de un modo activo y racional de la alimentación, de acuerdo con las propias necesidades, su apetito y de manera independiente de sus relaciones con la persona que lo alimenta y de sus fantasías. Sin embargo, las fijaciones y regresiones a modalidades de la oralidad primitiva marcan las líneas de fuerza fundamentales en el desarrollo posterior de la personalidad. De este modo, la sensación de hambre y por extensión, de cualquier frustración, pueden re-editar la herida narcisista asociada a la dependencia total de los estadios precoces y provocar vivencias angustiosas de separación y rechazo. En algunos casos, las gratificaciones orales tratan de “llenar” el vacío objetal negando así la dependencia del otro. El conflicto edípico suscita a menudo movimientos regresivos que privilegian los modos de satisfacción más investidos en el pasado. Las satisfacciones orales, al conllevar menos prohibiciones o limitaciones que la mayoría de los otros objetivos pulsionales representan un goce menos conflictivo, mediante el cual, además, puede imaginarse que satisfacen a su madre. La obesidad le sirve al niño para ocultar sus deseos edípicos demostrando que no se interesa más que por los alimentos. El niño, enfrenta en parte la problemática edípica empleando la negación en vez de la represión lo que puede derivar en dificultades posteriores en el aprendizaje y en la identificación sexual. Los alimentos pueden adquirir un significado fálico y asociarse a la adquisición de poder, que al ser la madre quien lo dispensa, se torna inofensivo. La hiperfagia (necesidad compulsiva de comer) sirve también como modo privilegiado de expresión de las pulsiones agresivas, que por otra parte se hallan cuidadosamente controladas, por lo menos en lo que se refiere a imágenes parentales. 5 En la adolescencia, si prevalece una problemática oral podrán aparecer episodios bulímicos o anorexia mental. Otros niños pasarán sin cambio notable de una obesidad infantil a una obesidad adolescente. Según Schmit (1990), los trastornos de la identidad en la obesidad pueden situarse a niveles muy distintos: en algunos adolescentes se centra en la imposibilidad de elección sexual o como una aspiración a la bisexualidad. Pueden aparecer fantasías de hermafroditismo con un cuerpo que posee pene, senos, nalgas o fantasías en las que el cuerpo entero representa el poder fálico. En otros adolescentes se utiliza la obesidad y sus beneficios secundarios como defensa contra la activación del conflicto edípico, sin que ello suponga traba alguna a una identidad sexuada. Winnicot en su texto “Apetito y trastorno emocional” (1936) nos recuerda: “En la literatura psicoanalítica y psicológica existe un consenso general con respecto a que las alteraciones del apetito son comunes en las enfermedades psiquiátricas pero lo cierto es que tal vez no se reconozca toda la importancia del comer. Así, resulta raro encontrar la palabra “gula” en los escritos psicológicos; y, sin embargo, ésta es una palabra que tiene un significado muy definido, que une lo físico con lo psíquico, el amor con el odio, lo que resulta aceptable para el ego con lo que es inaceptable. (…) Hace tiempo que debiera haberse comentado la relación entre el apetito y la gula. Me atrevo a sugerir que en el ser humano la gula jamás aparece de forma manifiesta, ni siquiera en los niños, y que, cuando aparece como síntoma, constituye siempre un fenómeno secundario que entraña angustia (…). Llevo ya varios años enseñando que la observación atenta pone de manifiesto que no hay ninguna línea que divida claramente las siguientes afecciones: la anorexia nerviosa de la adolescencia, inhibiciones de la función nutritiva propias de la niñez, los trastornos del apetito en la niñez que tienen relación con ciertos momentos críticos, y las inhibiciones de la función nutritiva de la infancia, incluso de la primera infancia (…) El análisis de niños de mayor edad, así como de adultos, nos proporciona una visión muy clara de las múltiples maneras en que el apetito se ve envuelto en la defensa contra la angustia y la depresión”. La obesidad, siguiendo a Lebovici (1990) es más un estado que un síntoma. Constituye una forma de adaptación, mantenida activamente en la medida en que protege de angustias o de desorganizaciones más graves. En palabras de este autor: “Es imposible describir un perfil o imaginar el modelo de funcionamiento mental del niño obeso. La obesidad en sí es una respuesta específica a dificultades del desarrollo libidinal, a conflictos psíquicos subyacentes, a interacciones padres-niño que no tienen nada de específicas y que al aparecer precozmente, podrían haber dado lugar a otras manifestaciones psicopatológicas o psicosomáticas”. Bruch (1975) describe una serie de rasgos presentes en los obesos: sentimientos de dependencia, inagotable demanda afectiva, gran intolerancia a la frustración, vivencia de insatisfacción y angustia de separación. Existe una búsqueda de gratificación inmediata a nivel oral que oculta un sentimiento de omnipotencia, apoyado por las fantasías ligadas a la apariencia corporal. Autores como L Kreisler describen un tipo de obesos donde el funcionamiento mental es encuadrable en la clínica psicosomática. Son personas bien adaptadas con ausencia de fantasías, relaciones interpersonales pobres y pensamiento preoperatorio predominante, (Schmit, G.1990). La hiperfagia sirve como vía de descarga de la excitación, así, el modo de alimentarse se constituye como una forma de evitar el conflicto convirtiéndose en recurso habitual y permite una posición aparentemente ajena a los conflictos que quedan reprimidos o negados. Desde otra perspectiva psicoanalítica se puede plantear como un rasgo común en los obesos una posición masoquista del sujeto ante el sufrimiento que le produce la 6 renuncia al lazo pulsional con la madre, de ahí pueden derivarse la pasividad y la aceptación del maltrato social que se observa a veces en estos pacientes. La hiperfagia, la inactividad y pasividad son características del niño obeso. Se observa un predominio de la oralidad y una falta de investimento adecuado de la motricidad de manera que el niño no obtiene satisfacción con el movimiento a lo que se asocia un sentimiento de inseguridad. La inactividad podría estar en relación con dificultades en la separación del objeto materno. La madre no conseguiría crear un ritmo de ausencia y presencia adaptado a las necesidades del niño impidiendo que este pueda disfrutar del movimiento para alejarse o acercarse al objeto y alcanzar un sentimiento de seguridad y confianza en sus propios logros psicomotrices, así como de apoderamiento y dominio del espacio, con reconocimiento de los límites propios. Con la pasividad se mantiene la dependencia del objeto para alcanzar las propias metas o simplemente se reniega de ellas. La hiperfagia es un acto compulsivo de carácter autoerótico, donde la pérdida de la madre o de los objetos que la representan produce una vivencia de vacío y de carencia que el sujeto trata de negar y de colmar con el alimento sin conseguirlo, puesto que es imposible de colmar. La hiperfagia sirve también como vehículo de expresión de pulsiones agresivas. Ambas, son formas de manejo de angustias primitivas en relación con la ausencia. En la inactividad predomina la situación de dependencia del objeto, en la hiperfagia predomina la actuación con descarga de la pulsión y la negación de la dependencia, son pues, las dos caras de la misma moneda. Estos modos de funcionamiento a lo largo del tiempo adquieren un carácter autónomo y se pueden inscribir como rasgos de personalidad. Entre los mecanismos de defensa más empleados por el obeso están la negación para mantener un sentimiento de omnipotencia y el aislamiento que según Laplanche (1994) es “un proceso específico de defensa que se extiende desde la compulsión hasta una actitud sistemática y concertada, consistente en una ruptura de las conexiones asociativas de un pensamiento o de un acto, en especial los que le preceden y le siguen en el tiempo y permite al sujeto no interrogarse y por tanto evitar la vivencia de fragmentación o castración que eso produce”. La utilización excesiva de estas defensas provee al paciente de una “fortaleza” casi inexpugnable. Bruch, (1947) describe un marco familiar frecuente: el niño se utiliza abusivamente para compensar las imperfecciones de la vida de los padres, por lo general, insatisfechos el uno del otro. La madre impone su propia representación de los deseos al niño. No está segura de sí misma y combate su angustia y su culpa con una protección excesiva. La sobrealimentación le otorga a la comida un valor de afecto y dedicación. El niño se muestra incapaz de ser autónomo en la vida cotidiana y aumenta sus demandas de alimento, equivalente de amor, a medida que sus otras demandas, en especial de reconocimiento y seguridad, no son percibidas por los padres. El padre permanece distante, interviene poco o adopta un papel materno, lo que refuerza la disfunción. El niño es un objeto de valor está bien cuidado, pero no debe expresar su personalidad. La obesidad también garantiza un estatus de niño pequeño con la persistencia de cuidados corporales y una relación más cercana y dependiente de la madre y un menor grado de exigencia por parte del padre. Winnicot (1936) señala como ya desde los 9 o 10 meses, el bebé puede mostrar suspicacia hacia la comida, dudar de la comida, como medio de ocultar la duda del amor. La obesidad puede tener una función de protección ante determinadas actividades e intercambios sociales que el niño vive como costosos. Para Schmit, G. (1990) “La obesidad instituye de entrada unas limitaciones admitidas por todos. Evita a los niños 7 numerosas situaciones en las que se ponen en juego la competición, la agresividad, y también los deseos libidinales o sexuales. Soslayan así numerosas decepciones y, eventualmente, se favorecen unos ensueños totalmente apartados de la realidad, una omnipotencia imaginaria basada en el supuesto: “si yo fuera delgado”. Existe también un goce masoquista por todas las situaciones penosas a las que se ven sometidos: dietas, intervenciones y exploraciones médicas, burlas vejaciones (…) Tienden a volver la agresividad contra sí mismos.” La escasa movilidad de estos niños podría tener también una función de protección ante frustraciones y servir de adaptación a un entorno tremendamente normativo y restrictivo del espacio como es la vida en las ciudades. Todos estos beneficios intervienen en la persistencia del síntoma sobre todo si se incluyen en un acuerdo tácito y estable entre el niño y su entorno. El enfoque psicoeducativo y nutricional exclusivo, como ya se ha señalado, tiene malos resultados. Las fases de adelgazamiento, con gran frecuencia se siguen de recaídas. Los repetidos fracasos conducen a la idea de que “nada se puede hacer” atribuyendo a la falta de voluntad del niño el fracaso en el tratamiento. No se trata de ignorar la necesidad de un régimen alimenticio para perder peso, pero hay que reconocer que un niño obeso es perfectamente capaz de hacer fracasar, con cierto placer, las prescripciones dietéticas impuestas por los padres o por el médico. Sólo se somete si consigue algún beneficio y si ha decidido someterse él solo. Además los padres siempre muestran cierta ambivalencia ante los profesionales, sobre todo si se sienten criticados en la forma de alimentar a su hijo. La obesidad suele estar negada o aceptada como una fatalidad. Sólo será posible abordarla cuando los padres y el niño estén suficientemente preparados y, si es posible dejándoles la iniciativa de la demanda. Con frecuencia, los motivos de consulta inicial suelen ser otros distintos de la obesidad: enuresis, fracaso escolar, trastornos del comportamiento. Por tanto, debemos respetar y esperar a que se realice el reconocimiento de la necesidad de tratamiento. Las prescripciones demasiado rápidas pueden acarrear ruptura del tratamiento o favorecer la tendencia de los padres a centrarse únicamente en la desaparición del síntoma y la tendencia de los niños a la resistencia pasiva y a la búsqueda de satisfacciones masoquistas. Hay que tener en cuenta que la obesidad a veces constituye tan sólo un elemento más de un conjunto francamente patológico y atacar directamente el síntoma puede conducir a un agravamiento incluso desencadenar descompensaciones psicopatológicas. El establecimiento de una alianza terapéutica con el niño y los padres es la base imprescindible para posibilitar un cambio. El trabajo para la puesta en marcha de un intercambio verdaderamente terapéutico se inicia cuando el interés del médico se desplaza desde el síntoma obesidad al conjunto de dificultades del paciente y su familia. El objetivo del trabajo psicológico es la búsqueda de una gestión más positiva de los conflictos y no una reducción ponderal. La actitud del médico debe ser sincera y requiere de una mínima formación en los aspectos psicológicos para que opere una intervención eficaz. En cualquier caso, los métodos de restricción alimentaria, cuando están indicados sólo deben ponerse en marcha en una segunda etapa, una vez que el médico ha establecido una relación sólida con el niño y con su familia, y cuando el régimen responde a los deseos suficientemente elaborados y realistas del niño. Un cambio exige ciertas condiciones. Es necesaria la renuncia de los padres a conformarse con la sumisión aparente del niño y la franca consideración de los deseos del niño en otros campos que en el de la oralidad. Por su parte, el niño debe aceptar no reparar y proteger incesantemente las imágenes parentales idealizadas que contribuyen a cerrarle el acceso al reconocimiento de su propio cuerpo. 8 Lacan apunta a que es la dimensión del acto lo determinante y la articulación de la compulsión-impulsión sobre lo que se debe enfocar el tratamiento. Las patologías de nuestro tiempo son patologías del acto, del no poder decir. Las crisis bulímicas y los atracones dejan fuera la posibilidad de pensar y se repiten de forma incesante, en un intento fallido de ser ligadas a “algo” que no fue ligado en otro momento. No preguntarse es el contrapunto de la no renuncia. Ahí donde el sujeto “no dice”, “hace” y eso lo denuncia con su cuerpo. Espera del alimento que éste le dé más de lo que puede darle. Por tanto, el tratamiento requiere que la problemática referida al cuerpo se pueda poner en relación con el inconsciente para ser verbalizada y ligada. Obesidad partiendo desde el Psicoanálisis Por: Ellen Bello La Obesidad: Perspectivas Partiendo del Psicoanálisis – Un lugar de encuentro, donde se hace y se enseña psicoanálisis,. (spm.mx) De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la obesidad se define como: “una acumulacion anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud”. Esta acumulación se puede identificar utilizando el índice de masa corporal (IMC) haciendo una relación entre el peso y la talla del individuo, considerando un IMC 30 o superior como sobrepeso. La ciencia y la psicología han abordado el tema de la obesidad en conjunto para su tratamiento y prevención. Estudios relatan que el 70% de adultos en México padecen de sobrepeso y el 30% son obesos. El psicoanálisis propone observar la obesidad como un síntoma de algún conflicto psíquico. La obesidad, al igual que otros trastornos alimenticios, se relacionan con aprendizajes adquiridos durante la infancia al igual que la influencia de factores socio-culturales. Los modos que se han aprendido de los padres fueron influenciados por costumbres e ideales culturales que transmiten a los niños. Esto se da a través de la identificación con los padres y se refuerza por los medios de comunicación, es decir, se transmiten por medio de los ideales culturales y de las figuras parentales. Hoy en día se ha mitificado la delgadez corporal ya que se demuestra que de cierta manera, aquellos más esbeltos, tienen control, voluntad y fuerza; los individuos se valoran por su talla y el afán por una cierta imagen corporal comienza a una edad temprana. Un factor importante que influye en el entorno familiar y cultural de los individuos, es el valor simbólico de los alimentos. Jane Ogden, un especialista en Nutricion y Psicologia propone que los alimentos pueden llegar a tener algunas asociaciones de afectos atadas a ellos. Puede ser el platillo preferido que prepara algún familiar especial, un alimento que se recibe por un cierto comportamiento, un festejo de cumpleaños donde hay pastel etc. La comida de la ama de casa se devora con placer y se siente reconocimiento por su esmero culinario siendo ahí donde destaca su aportación al entorno familiar. Aquellos platillos se preparan sin tener una consideración nutricional y con más énfasis en los sabores. Se les amerita un reconocimiento por el valor simbólico y éste se vincula en muchos casos con afectos como la identificación con un ser querido, la identidad social y cultural. Según los estudios de Hilde Bruch (1948), el entorno familiar de un obeso es pequeño y el individuo suele ser hijo único o menor. Los padres asumen una postura pasiva y las 9 madres son las dominantes. Las madres están simbiotizadas con el hijo quien se vuelve potencialmente obeso y ellas pueden llegar depositar o proyectar sus insatisfacciones propias en su hijo, negándoles autonomía e independencia a través de sus propios logros individuales. En muchos casos, el modo de expresar afecto por parte de la madre es a través de la sobrealimentación y en hacer las cosas por el hijo. A través de la sobreprotección está presente la hostilidad que siente hacia el niño. Se conciben estas medidas de protección madre-hijo para regular la propia ansiedad que siente por él. Esto interfiere con el crecimiento psicológico y social del niño, al mismo tiempo la madre se frustra con las demandas excesivas propias de proteger al niño y se desquita con él. Al mismo tiempo, desea retener el afecto del menor y la comida se vuelve una especie de soborno; es a través de este mecanismo que lo mantiene dependiente de ella. El hijo representa evidencia y prestigio al mantenerlo muy bien alimentado. El niño crece y la obesidad se desarrolla como una discapacidad y es denigrado por la madre por su ineficiencia y necesidad de ella. El niño desarrolla la creencia de que el mundo es un lugar inseguro, así como ha sido representado en casa y se siente perdido sin su madre protectora. Esta actitud lo vuelve víctima de la incertidumbre y ansiedad incesante. Busca a la madre que solamente demuestra afecto a través de la comida, lo cual se vuelve una herramienta principal para sentirse contenido, consolado y satisfecho momentáneamente. Se refleja en las observaciones de Bruch una madre-hijo simbiotizado donde se elaboran objetos persecutorios en el mundo interno del niño; percibe el mundo externo al igual que el interno, amenazante y se refugia en la comida el único afecto que percibe, que siente y que su madre fue capaz de dar. Bruch también realizó estudios sobre la historia emocional de niños obesos. Los resultados demuestran que existen pocas diferencias dentro de los problemas psicológicos entre niños y adultos. Destaca la ausencia de la madurez adulta y la trayectoria necesaria para llevarla a cabo, se estanca por no querer renunciar a ciertas satisfacciones que se necesitan para crecer. Por ende, muchos adultos obesos son inmaduros, indefensos, dependientes y no llegan a cumplir con las exigencias de la vida. Mantienen una actitud exigente frente a la vida, tienen poca tolerancia a la frustración y su entorno se vuelve hacia la comida como un satisfactor sustituto y temporal. El Cuerpo y la Imagen El cuerpo y la imagen son realizados por el aparato psíquico; ambas estructuras tienen distintas formas de asociarse con el mundo. En el cuerpo, la materialidad de lo viviente se ve afectada y transformada por la acción de lo psíquico sobre lo somático. La estructura psíquica actúa referente al organismo que estructura el cuerpo y el cuerpo se vuelve el efecto del lenguaje sobre el viviente. Freud en su trabajo con las histéricas, los principios del psicoanálisis, descubrió cómo el cuerpo histérico se comunica a través del síntoma. Existe una realidad ajena al sujeto que se expresa a través del cuerpo. ¿Qué estará intentando expresar el cuerpo del obeso? ¿Acaso alguna verdad que lo está enfermando? Freud explica que al dejar en claro el síntoma histérico por medio de la palabra pone en evidencia que el cuerpo incorpora lo simbólico. El significante puede operar sobre el cuerpo. El síntoma encierra satisfacción y el inconsciente muestra la compulsión a la repetición. El inconsciente experimenta satisfacción y va en contra del bienestar del sujeto, incluso puede llegar a perturbar las funciones básicas del cuerpo. Freud ha definido a las pulsiones como el límite entre lo psíquico y lo somático. En el texto “Tres Ensayos de la Teoría Sexual” (1905), Freud refiere cómo en la infancia 10  temprana el cuerpo, con sus pulsiones parciales circulando por diferentes zonas erógenas y órganos, se vive como fragmentado. Esta vivencia puede permanecer en la adultez, aunque existan momentos de naturaleza breve donde uno se puede llegar a sentir completo; por ejemplo, el enamoramiento. Quizá el ser grande y retener volumen en el cuerpo es una forma de sentir y percibirse como completo. Puede estar relacionado esta compensación física a la castración, donde para confirmarse a él mismo que sí tiene pene, a través de llenar ese vacío con grasa. Hilde Bruch define que hay 2 tipos de obesidad: el activo que es donde hay un incremento de peso constante y el dinámico en donde el individuo se vuelve estacionario después de alcanzar un peso y se mantiene constante. Aunque no todos los obesos padecen de algún tipo de desorden emocional o patología de la personalidad, para algunos puede fungir como un mecanismo frente a una vida difícil o angustiosa. Esto se puede ver a través de las funciones yoicas como adaptación hacia el mundo externo. Hilde Bruch divide a pacientes obesos en 3 categorías constando de la adaptación psicológica: 1. Funcionales, que son capaces de integrarse en un ámbito social y donde no se aplica una función psicológica anormal. 2. Obesidad de desarrollo, donde su obesidad ha sido parte de su desarrollo y está asociado a problemas de personalidad. 3. Obesidad reactiva, donde la obesidad funge como una respuesta a algún evento traumático. El exceso de grasa corporal funciona como defensa frente ansiedad o depresión. Son aquellas personas más maduras que se alimentan de forma excesiva cuando padecen de preocupación o inestabilidad emocional y expresan su agresión volcandola sobre sí mismos. Hilde Bruch encontró que con mujeres obesas existe un rechazo significativo del rol materno y el anhelo de no crecer y permanecer chicas. Existe el sentimiento de haber perdido parte de ellas cuando nacieron lo que inspira un sentimiento de vacío. Huyen del conflicto manteniendo un cuerpo grande, no maternal. El desarrollo de la obesidad podría estar relacionada con la etapa oral donde la satisfacción y la frustración influyen el mundo interno y sus procesos. Estas frustraciones y satisfacciones están relacionadas con las figuras parentales. Aquellos adultos con fijaciones orales se refugian en la alimentación de forma compulsiva para sentir seguridad al igual que el pecho los proporcionó en su infancia. En casos donde la obesidad ocurre durante la segunda infancia, ésta se relaciona a problemas de personalidad. Chiozza propone que pueden existir fantasías relacionadas con el hecho de ser un ser grasiento, vinculado con al meta pulsional. Las 2 funciones de aquella fantasía transfieren la función de la capa de grasa como un almacenamiento y como un sostén de formar y conservar el calor. Éste almacenamiento de grasa es el antecedente necesario para el “crecimiento corporal” lo cual sucede en el momento oportuno. Se está capacitando el individuo con un crecimiento físico cuando en realidad se trata de un crecimiento emocional. Si el individuo anticipa una vida compleja, ningún almacenamiento de grasa es suficiente. El almacenamiento de grasa es la realización de la autonomía y se enlaza a la fantasía de autosuficiencia. En cuanto a la conservación del calor, puede ser percibido como expresión de deseo de afecto y protección lo cual evidencia la carencia de tales deseos y así es solicitado. Si la obesidad es referida como 11 un trastorno somático, quizás exprese un punto de fijación libidinal con un órgano que por su función en un momento ejercía su primacía. Caparros y Sanfeliu (1977) sugieren que el obeso sufre de ansias de comer que se relacionan de alguna forma el ejercer control de sí mismo. Podría ser que la libido está depositada en la grasa corporal. Puede resultar conflictivo perder esa grasa que lleva otra importancia en el inconsciente, como una forma de identificarse. En cuanto a las funciones del yo, la obesidad refleja un yo deficiente. A través de las funciones yoicas de Bellack y Goldsmith se puede analizar cómo son afectadas por la obesidad. El sentido de sí mismo se vincula con la imagen corporal y un sentido de realidad. Para un desarrollo completo del cuerpo se requiere el movimiento y cuando uno padece de sobrepeso es más sedentario y no siente el cuerpo físico con magnitud. Se requiere de un esfuerzo mucho mayor para realizar cualquier tarea y puede volverse desalentador. La regulación y control de instintos depende mucho de la tolerancia a la frustración y como se manifiesta en los impulsos. Braet (2005) señala que individuos obesos muestran rasgos de impulsividad en cuestionarios realizados acerca de los estímulos, específicamente, los alimentos. En cuanto a las relaciones objetales, hay varios autores que coinciden con la idea de que el entorno familiar en donde hay miembros con obesidad existen carencias de autonomía y límites. La comida es el medio donde se expresa el afecto y se fortalecen las conductas familiares. También hay casos donde el miembro ha intentado bajar de peso y experimenta una falta de apoyo por parte de otros miembros de la familia. La obesidad es una pandemia a nivel mundial, un tema relevante que amerita mayor investigación. El incremento de obesidad puede ser a raíz de varios factores como la herencia, el estilo de vida sedentario, la dieta, entre otros. Generalmente el tratamiento es abordado con un plan de nutrición pero no ha rendido los resultados deseados. En respuesta ha tomado precedencia la investigación genética, hormonas entre otros y aún no se logra prevenir ni tratar exitosamente. Nos queda claro que no se pueden generalizar mecanismos, síntomas o encuadres dado las variantes de cada individuo porque difieren las condiciones del entorno familiar y social. Un claro ejemplo puede ilustrarse en países menos desarrollados donde el exceso de masa corporal puede simbolizar un estatus de poder y abundancia, mientras que en los países más desarrollados sucede lo contrario. Partiendo del hecho de que hay pocas diferencias psicológicas entre el obeso adulto e infantil es improbable que el sujeto busque un tratamiento que va más allá que un plan nutricional. El cambiar los hábitos de alimentación resulta frustrante para el paciente porque requiere renunciar unas satisfacciones por otras al largo plazo pero tienen poca tolerancia a la frustración y no resulta favorable el tratamiento. Si nutriólogos capacitados en escuchar de forma psicoanalítica pueden entender como el sujeto se relaciona con su síntoma puede llegar a comprender cuál es la queja real del paciente. Aquí aplica asesorar el valor simbólico de la comida y como funge en el entorno familiar y social. Dentro de los aspectos psicológicos muchos obesos se sienten alienados en un mundo donde no “caben” y experimentan un cuerpo fragmentado. Compensan recurriendo al comer de forma compulsiva para apaciguar sus ansiedades y miedos. La obesidad puede fungir como una defensa ante sus ansiedades o como una identificación con miembros de su familia nuclear que padecen de lo mismo. Por más que sea el deseo del obeso comer, nunca es saciado. Dentro del síntoma hay algún deseo inconsciente que podría ser incestuoso y ese deseo se corporiza. El bajar de peso es como si pierde el deseo y por eso la dificultad de dejar de comer, el bajar de peso. Se observa cómo el ser obeso llega a ser una conducta regresiva. Al comer 12  compulsivamente estimula los músculos orales, la forma de comunicación de la infancia temprana que ocurre durante el amamantamiento. Dentro del mecanismo se refleja el anhelo de intimidad, protección y acercamiento a la madre ¿Qué intenta comunicar el individuo? El exceso de grasa corporal impide que sea independiente, necesita del otro para comer, transportarse, incluso bañarse; al igual que en su infancia temprana. La fijación oral es evidente en casi todos los casos. Para algunos el afán por la comida, alimentándose de forma compulsiva es forma de recobrar la seguridad que proporcionaba el pecho. Esto puede tratarse de un narcisismo primario donde no existe el mundo externo y no están desarrolladas las funciones yoicas. Esto pertenece a la postura psicoanalítica clásica. Cabe destacar que a pesar de estar consciente de sus conductas y los motivos, es incapaz de modificarlas; como consecuencia el individuo vive un ciclo perpetuo de autodestrucción. Puede ser que el psicoanálisis provee la constancia y profundidad para fomentar cambios largos y duraderos para aquellos que padecen de obesidad. Pero es importante enfatizar que existen varias formas de obesidad y es difícil utilizar una sola disciplina, se necesitan de varias. Por lo tanto el tratamiento necesita ser individual para que se pueda indagar en las características únicas de cada individuo. Bibliografía  Bruch, H. (1948, February 24). Psychological Aspects of Obesity. Retrieved May 6, 2016, from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1871113/?page=4  Figari, A. E. (2015, May). Cuerpo, imagen y goce. Retrieved May 6, 2016, from http://sifp1.psico.edu.uy/sites/default/files/Trabajos finales/ Archivos/tfg_anahi_figari_puyo_mayo_2015_0.pdf  Freud, S. (n.d.). Tres Ensayos de la Teoría Sexual (Vol. 2). Ciudad de Mexico: Ballesteros.  O. (2010, March). The Experience of Being Obese and the Many Consequences of Stigma. Retrieved May 6, 2016, from http://www.hindawi.com/journals/jobe/2010/429098/ Bulimia- Anorexia: ser la misma que antes Alvarez Mullner http://psicoanalisisadiario.com/bulimia-anorexia-ser-la-misma-de- antes/ Las patologías alimentarias en la adolescencia suelen surgir como respuesta sintomática a muchos de los problemas fundamentales que el sujeto tiene que atravesar para constituirse como ser sexuado y ser capaz de hacer lazo social. Por ello, es un momento en donde se constituyen nuevas investiduras objetales, nuevos modelos de referencia diferentes a los precedentes, los familiares. En la elección de las nuevas identificaciones opera una separación del Otro genitorial que deberá soportar la construcción de un nuevo sujeto, que ayudará al adolescente a abandonar su precedente 13 realidad de niño/a. Freud subraya el alcance traumático de este momento y señala al Edipo como el sostén de la crisis adolescente. En efecto, ésta procederá normalmente si con respecto a dicho Complejo, habrá recibido una cierta norma sexual. De lo contrario, la aparición de los caracteres sexuales secundarios puede volverse un momento extremamente crítico. Nota: Los datos personales fueron alterados a fin de preservar el anonimato del sujeto en cuestión. Caso seguido en otro país. Un tiempo ideal “Ayúdeme a volver a ser la de antes”. Son las primeras palabras y la única demanda que esta adolescente de 15 años me dirige durante las primeras semanas. Lucía se presenta en el consultorio porque dice padecer violentas crisis bulímicas que le causan una profunda angustia, para luego autolesionarse procurándose cortes con la afeitadora del padre. Quién es “la de antes”? El tiempo ideal al cual Lucía hace referencia está relacionado a su anterior condición anoréxica, que inicia alrededor de los 11 años, unos meses después de la menarca. La decisión de perder peso sigue al comentario de un coetáneo: “Viste cómo creció Lucía?”, aludiendo al seno incipiente que comenzaba a notarse. La fase anoréxica pasa desapercibida a los ojos de los padres. Lucía pierde peso, la menstruación desaparece. Su extrema delgadez alarma a los profesores, sin embargo para ella ése fue un tiempo perfecto: “las camisetas me caían sin marcar ninguna forma, era la mejor en la escuela, todo andaba bien y sabía qué hacer, era la hija modelo, la alumna modelo”. Todo o nada La bulimia irrumpe repentinamente con motivo de un viaje escolar. Lucía siente unas ganas incontenibles de comer para después vomitar y propinarse cortes en el cuerpo. Naufraga el ideal de perfección sintiéndose llena de vergüenza, culpa y enojada consigo misma por no mantener la línea anterior. Describe los síntomas alimentarios una y otra vez. Los impulsos hacia la comida se inscriben en un cuerpo sufriente que no puede controlar. La aparición del seno no es un cambio ligado a la femineidad sino un exceso que debe perder. De la misma manera, si le pregunto por la menstruación, no siente preocupación alguna. Tomada por la ley del todo o nada, dice: “Si como una galleta de más estoy perdida, entonces como todo, ya no paro”. Análogamente: “si pienso que no me voy a sacar un diez en la escuela, ni voy”. Respecto del cuerpo, Lucía no aparece orientada por un ideal de perfección, más bien describe una preocupación constante a que éste pueda traicionarla, revelando a los ojos de los otros, sus fracasos: “Si no salgo a correr todos los días o si como algo de más, se me notaría, engordaría enseguida”. Para ella, éste el motivo por el cual no puede estar con sus pares: “los demás entenderían de inmediato que estoy sucia, que no hice lo que tenía que hacer. No puedo soportarlo.” 14 Cuando cede a los atracones, la mayor parte de las veces, casi inmediatamente después, se procura cortes en el cuerpo. De la misma manera, para expresar su dolor, muestra a su madre dichos cortes, en una escena muda. Lucía se siente apaciguada solo temporalmente cuando corre, pesa los alimentos u obtiene ese éxito escolar que considera cumpla con las expectativas de sus padres. Ellos, por otra parte, parecen adherir a su voluntad de control, conquistados por esa hija tan especial en la cual ven la realización de las aspiraciones de rescate cultural de la familia. Lecturas particularmente ambiciosas la hacen visible a los ojos de los genitores: “en quinto grado solía leer Eurípides… soy la única de toda la familia que hizo la escuela secundaria”. Describe a su madre como especial, es quien la entiende “sin ni siquiera tener que hablar”. Su opinión sobre el padre se alinea al pensamiento materno: por su condición de hombre no entiende, además de inventar todo tipo de excusas para alejarse de la casa. A través de la boca de Lucía, las quejas de la madre comienzan a colmar la escena. Cuenta que desde que nació la hermana, 6 años menor, las tres duermen en el lecho matrimonial y el padre, en la habitación de Lucía. Otro corte Un objeto sugerido que se introduce entre ella y el pasaje al acto, posibilita un cierto aplazamiento de la descarga. Comienza entonces a interrogarse: “ahora sé que puedo evitarlo, pero es como si no quisiera renunciar, me hace estar mal, pero quiero seguir haciéndolo, no entiendo el por qué”. Posteriormente, agrega que le gustaría hacerle entender al padre que está realmente mal. Recuerda un sabor de antaño, los muffins, a los que no podía resistirse: “es como si quisiera decir, ahora los como a todos, los destruyo para que no puedan devorarme con ese recuerdo de cómo era todo antes”. Pasado casi un año del inicio del tratamiento, Lucía ha reducido significativamente la medicación, recuperado el peso y la menstruación. Volvió además a dormir en su cama: “ahora hago cosas normales aunque a veces piense en la comida”. Actualmente, reclama la atención de las amigas que había alejado. Para que yo exista, necesito un certificado de bulímica? Dice tener nostalgia por algo que aún no logra concretar: recuperar la relación con su padre, que ahora siente más cercano. Consideraciones Para Lucía, la irrupción del sexual abrió una hendidura en las identificaciones infantiles precedentes, empujándola a un vacío identificatorio. El alcance traumático está justamente allí, en la pérdida de todo punto de referencia en medio de un caos hormonal que pareció agobiarla. La función que cumplió en un primer momento el síntoma anoréxico fue la de regular su cuerpo en cuanto sexuado. Un modo para limpiarlo del real pulsional percibido como ingobernable. Así, Lucía canceló un seno incipiente al que un compañero de escuela había dirigido su mirada. Este tiempo ideal, de niña, fue reseteado a través del ayuno. 15 Posteriormente, una excursión escolar dispara otro momento del síntoma: la bulimia. Este cuerpo – boca testimonia en Lucia un defecto en la capacidad de simbolización respecto de la separación del Otro materno. La paciente, que lo devoraba todo, se quedaba en una relación de exterioridad respecto a la capacidad de tomar la palabra. Lucía hablaba a la madre mostrando los cortes en sus brazos luego del atracón. No había acceso al simbólico, continuaba en la órbita cerrada de una relación simbiótica. Una madre que debía ser acudida, sostenida en los problemas con su marido y una hija que se pone como instrumento para que esto sea posible, un objeto a sacrificar que permita sostener una cierta economía familiar. Allí donde la cura desveló la función de separación del síntoma anoréxico – bulímico, se logró la construcción de otra separación de ese lazo simbiótico, mortífero con la madre. BIBLIOGRAFÍA 1. Brousse, M.H.,(2005), “Un neologismo de actualidad: La parentalidad”, artículo publicado en La Cause freudienne 60, Les nouvelles utopies de la famillie, ed. 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