Ung th v.pdf

Giải phẫu tuyến vú Yếu tố nguy cơ 1. Yếu tố nội tiết: có nội tiết mà không dùng → tăng nguy cơ UT vú - Hành kinh sớm (trước 12 tuổi), mãn kinh muộn (sau 55 tuổi) - Không sinh con hoặc sinh con muộn (trên 30 tuổi) - Sử dụng hormone thay thế hoặc thuốc tránh thai sau...

Giải phẫu tuyến vú Yếu tố nguy cơ 1. Yếu tố nội tiết: có nội tiết mà không dùng → tăng nguy cơ UT vú - Hành kinh sớm (trước 12 tuổi), mãn kinh muộn (sau 55 tuổi) - Không sinh con hoặc sinh con muộn (trên 30 tuổi) - Sử dụng hormone thay thế hoặc thuốc tránh thai sau mãn kinh 2. Tiền sử gia đình - Có người mắc ung thư vú: trên 2 người thân bị K vú → nguy cơ x5, x6 - Đột bién gen BRCA1, BRCA2, p53, bệnh Cowden, gen thụ thể androgen 3. Tuổi (nguy cơ cao nhất ở 60 tuổi) và giới (nữ) 4. Chế độ ăn, lối sống: béo phì, lười vận động, rượu bia, thuốc lá 5. Tia xạ, bệnh vú lành tính (tăng sản thể ống, tiểu thùy), chủng tộc Triệu chứng lâm sàng 1. Cơ năng - Đau vùng vú: không đau nhói, đau âm ỉ không thường xuyên, đau kiểu kim châm - Chảy dịch đầu vú: dịch máu 80% là ung thư - Tự sờ thấy u cục vùng vú hoặc hạch nách 2. Thực thể a. Khám vú: có 2 tư thế khám. - Các bước thăm khám cần chuẩn bị trước, đảm bảo riêng tư, có điều dưỡng nữ →giải thích cho bệnh nhân - Khám đủ các vùng theo diện giải phẫu của vùng vú → nhìn + sờ: sử dụng phần lòng bàn tay của các ngón tay để xác định tính chất khối u → mô tả 7 đặc điểm của khối u - U nhỏ, không đau, chắc, bờ không rõ b. Khám hạch vùng - Hạch nách - Hạch thượng đòn - Hạch hạ đòn - Hạch vú trong: trên cơ gian sườn, dưới cơ ngực lớn, ngực bé dọc xương ức (nếu có thể) c. Khám di căn xa: di căn xương, não, phổi, gan (cần ghi vào tóm tắt bệnh án) Đề xuất cận lâm sàng Khi đề xuất cận lâm sàng thì cần - Chẩn đoán bệnh: XQ vú, tế bào học, mô bệnh học - Chẩn đoán giai đoạn: siêu âm vú, siêu âm hạch, CT ngực, SA bụng, xạ hình xương (có đau đầu mới MRI não)  - Hỗ trợ điều trị, theo dõi, tiên lượng bệnh: xét nghiệm miễn dịch (Her2, Ki67, p53), nội tiết, gen, chỉ điểm u, tổng phân tích tb máu ngoại vi, SH máu (men gan, chức năng thận) Cụ thể từng xét nghiệm 1. XQ tuyến vú - Độ chính xác 80% - Hình ảnh tổn thương + Khối mờ không đều, bờ tua gai, co kéo tổ chức xung quang + Hình ảnh lắng đọng vi canxi - Dâu hiệu phối hợp + Co kéo da vú, co kéo núm vú + Dày da vú + Bè tuyến vú dày, xoắn vặn - Phân độ tổn thương BI-RADS + 1: Không có tổn thương trên phim chụp + 2: Tổn thương lành tính (nguy cơ 0%) + 3: Tổn thương khả năng lành tính (nguy cơ 0 - 2 %) + 4: Tổn thương nghi ngờ (4a: 2-10%, 4b: 10-50%, 4c: 50-95%) + 5: Khả năng cao là ác tính (>95%) + 6: Tổn thương ác tính đã biết giải phẫu bệnh 2. Siêu âm tuyến vú - Giá trị phân biệt u đặc và u nang (có thể kết hợp cả SA và XQ trên lâm sàng) - Định hướng cho sinh thiết và chọc tế bào - Đánh giá xâm lấn tại chỗ - Quan trọng với PNCT và trẻ em 3. MRI tuyến vú - Chỉ định + Không rõ trên lâm sàng và XQ nhưng có di căn hạch nách + Tiết dịch máu đầu vú, không rõ trên lâm sàng và XQ + K vú đa ỏ + Đánh giá xâm lấn: xâm lấn cơ, thành ngực + Đánh giá đáp ứng điều trị sau hóa chất tân bổ trợ (dựa vào xâm lấn đó) 4. Tế bào học - Phương pháp + Áp lam lấy dịch tế bào (khi có chảy dịch) + Chọc hút khối u bằng kim nhỏ - Giá trị + Nhạy: 68 đến 93% + Đặc hiệu 88 - 100% + Đơn giản, hiệu quả, rẻ tiền, ít biến chứng - Hạn chế + không phân biệt tại chỗ, xâm lấn + Khó ở những vị trí khó 5. Sinh thiết kim - Giá trị + Giá trị chẩn đoán xác định + Phân biệt ung thư tại chỗ, xâm nhập  + Làm hóa mô miễn dịch - Hạn chế: u nhỏ + sâu → dưới hướng dẫn siêu âm 6. Sinh thiết mở - Kết quả chính xác hơn - Chỉ định: khối u nhỏ, sờ thấy trên lâm sàng - Lấy trọn u, sinh thiết tức thì → chờ kết quả 7. Sinh thiết mở kết hợp định vị kim dây: tổn thương vi vôi hóa không sờ thấy trên lâm sàng 8. Mô bệnh học - bệnh phảm: sinh thiết kim, sinh thiết mở (sau phẫu thuật) - Đánh giá mô bệnh học + UT biểu mô tại chỗ + UT biểu mô xâm nhập + UT biểu mô kết hợp mô liên kết - Độ mô học: căn cứ vào tỉ lệ nhân chia, đa dạng của nhân, hình thành ống nhỏ → biệt hóa cao, vừa, kém biệt hóa - Đánh giá di căn hạch - Đánh giá hóa mô miễn dịch 9. Đánh giá hóa mô miễn dịch - Thụ thể ER, PR trong nhân → 70 - 80% dưng tính - Xét nghiệm Her - 2: mức độ bộc lộ protein Her - 2 (yếu tố kích thích tế bào biểu mô) + Bth hoặc 1+ : kết quả âm tính + 3+ : kết quả dương tính + 2+ → làm thêm xét nghiệm Fish. Nếu có khuếch đại gen dương tính → kết quả dương tính. Nếu khuếch đại âm tính → kết quả âm tính - Chỉ số tăng sinh Ki67 → tính theo phần trăm. Càng cao, tiên lượng càng tệ Phân loại theo Saint Gallen 2015 - Luminal A: ER (+), PR (+) >= 20%; Her-2 (-); Ki67 < 20% - Luminal B, Her-2 +: ER (+), Her-2 (-) và Ki67 >= 20% hoặc Ki67 < 20% nhưng PR(+) < 20% - Luminal B, Her-2 -: ER (+), Her-2 (+), cái khác không quan trọng - Her-2: Her-2 (+), ER (-) - Nhóm dạng đáy (bộ 3 âm tính): ER (-), Her-2 (-), PR (-) 10. Sinh học phân tử - Tính điểm tái phát 21 gen (Oncotype Dx) - Tập hợp 70 gen Amsterdam - Tính điểm nguy cơ tái phát (PAM 50) → Thụ thể nội tiết (+), Her-2 (-) → xác định những cá thể nguy cơ tái phát cao cần điều trị hóa chất - Xét nghiệm gen di truyền + gen BRCA1 (70 tuổi): UVT 65%, UTBT 39% + gen BRCA2 (70 tuổi): UTV 45%, UTBT 11% 11. Các xét nghiệm khác - Chỉ điểm u: CA 15.3 - Xét nghiệm di căn xa: CT phổi, SA bụng, xạ hình xương, … Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định dựa vào 1. Lâm sàng: khối u vú có tính chất ác tính 2. XQ tuyến vú: có hình ảnh điển hình (khối mờ không đều, bờ tua gai, co kéo tổ chức xung quanh và hình ảnh lắng đọng vi canxi) 3. Tế bào học (chọc hút kim nhỏ) Nếu 1 trong 3 yếu tố trên nghi ngờ, sẽ làm sinh thiết (sinh thiết kim hoặc sinh thiết mở) Chẩn đoán phân biệt 1. Các khối u lành tính: u xơ tuyến vú, u nang tuyến vú, viêm xơ tuyến vú nang hóa, u nhú nội ống điển hình 2. Tiết dịch vú lành tính: viêm giãn ống tuyến vú 3. U-xơ biểu mô: u phyllode 4. Áp xe vú (nếu có tính chất viêm) 5. Khối u ác tính khác tại vú: u lympho 6. U di căn tới tuyến vú Chẩn đoán giai đoạn Chẩn đoán giai đoạn TNM theo AJCC 2017 U nguyen phát (T) Tx: không đánh giá được u nguyên phát To: không có dấu hiệu u nguyên phát Tis: ung thư biểu mô tại chỗ (nội ống or tiểu thùy tại chỗ (không xâm lấn qua màng đáy) T1: u có đường kính lớn nhất = 10 hạch hoặc có hạ đòn hoặc vú trong rõ trên lâm sàng + nách hoặc > 3 hạch nách + vi di căn vú trong hoặc có thượng đòn (nói chung là những trường hợp còn lại) Di căn xa (M) Mx: không xác định được di căn xa Mo: không có di căn xa M1: có di căn xa Phân giai đoạn 1. Giai đoạn 0: Tis No Mo 2. Giai đoạn IV: M1, T và N không quan trọng nữa 3. Giai đoạn III a. Giai đoạn IIIC: N3 (thượng đòn, hạ đòn, vú trong + nách), còn T không quan trọng b. Giai đoạn IIIB: T4 (có xâm lấn da, thành ngực), còn N không quan trọng c. Giai đoạn IIIA: N2 (dính, vú trong - nách), T không quan trọng HOẶC T3 (u > 5cm), N1-2 4. Giai đoạn I: tổng T và N = 0 hoặc 1 a. Giai đoạn IA: T1 No Mo b. Giai đoạn IB: T0-1 N1mi Mo (N1mi là hạch di căn vi thể >0.2 mm và < 2mm) 5. Giai đoạn 2: tổng T và N = 2 (2a) hoặc 3 (2b); không có N2 a. Giai đoạn IIA: T0-1 N1 hoặc T2 No b. Giai đoạn IIB: T2N1 hoặc T3No Điều trị Nguyên tắc điều trị - Chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học: tại chỗ, xâm nhập - Chẩn đoán đúng giai đoạn - Dựa trên đặc điểm sinh học khối u - Dựa trên xn gen, đột biến di truyền - Phát hiện các bệnh lý phối hợp và các chống chỉ định với điều trị - Kiểm soát các biến chứng của bệnh và biến chứng của điều trị Nguyên tắc chung Điều trị tại chỗ, tại vùng → phẫu thuật +/- xạ trị Điều trị toàn thân → nội tiết, hóa trị, điều trị sinh học Cụ thể 1. Giai đoạn 0 a. Ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ - Phẫu thuật lấy bỏ tổn thương +/- nội tiết - Phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn biến đổi +/- tạo hình +/- nội tiết  b. Ung thư biểu mô thể nội ống - Phẫu thuật bảo tồn +/- xạ trị (u>0.5 cm) +/- nội tiết - PT cắt tuyến vú triệt căn biến đổi + tạo hình +/- nội tiết 2. Giai đoạn I - III a. Mục tiêu: điều trị triệt căn b. Phương pháp: phối hợp giữa phẫu thuật, xạ trị, điều trị toàn thân 3. Giai đoạn IV và các trường hợp tái phát di căn xa a. Mục tiêu: điều trị triệu chứng b. Phương pháp điều trị - Ưu tiên phượng pháp toàn thân - Xạ trị giảm đau xương - Phẫu thuật làm mô bệnh học hoặc triệu chứng 4. Tái phát tại chỗ - Trước đó PT bảo tồn → cắt toàn bộ tuyến vú - Đã cắt toàn bộ tuyến vú → PT lấy khối tái phát (nếu không khó) + xạ trị (nếu trước đó chưa xạ) - Hóa chất toàn thân, nội tiết, kháng thể đơn dòng Chỉ định, chống chỉ định của từng phương pháp 1. Phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn biến đổi (phẫu thuật MRM) a. Chỉ định - BN được chẩn đoán giai đoạn I-III (trừ N2) - Tỷ lệ khối u/ vú nhỏ - UT vú đa ổ, không cùng nằm trong ¼ vú - Khó có khả năng đạt diện cắt âm tính - Xạ trị thành ngực hoặc xạ trị vú trước đó - Không phù hợp để tạo hình vú b. Chống chỉ định - Có dấu hiệu nhiễm trùng - Giai đoạn N2 trở lên (cố định, dính vs nhau, …) - UT vú thể viêm 2. Phẫu thuật bảo tồn a. Chỉ định - U kích thước 3cm, có chỉ định PT bảo tồn - U vú thể viêm - T3, T4 - Hạch N2 - u > 2cm ( b. Chỉ định bổ trợ - U > 1.5 cm - di căn hạch - Thụ thể nội tiết âm tính - Độ mô học II-III - Tuổi dưới 35 c. Phác đồ hóa chất - Phác đồ có Taxan , … 5. Đièu trị nội tiết: chỉ định khi thụ thể nội tiết (+) a. BN chưa mãn kinh - Cắt buồng trứng: PT, Xạ trị, thuốc đồng vận LH-RH - Thuốc ức chế thụ thể: taxomifen 20mg/ ngày x 5 ngày b. BN đã mãn kinh - Thuốc ức chế thụ thể aromatase (letrozole) 6. Điều trị đích - Thời gian điều trị 1 năm - Điều trị tan bổ trợ hoặc bổ trợ phối hợp với hóa trị or ko - Khi Her-2 (+) → tratuzumab (herceptine) hoặc pertuzumab (perjecta) Tiên lượng và theo dõi Các yếu tố tiên lượng - Tiên lượng theo phân loại St Gallen 2015: luminal A > luminal B > Her 2 > Nhóm đáy - Dựa vào xét nghiệm sinh học phân tử → đánh giá mức độ tái phát - Giai đoạn bệnh - Thể mô bệnh học Theo dõi - Trong năm đầu tiên: 3 tháng/ lần - Năm 2 - 5: 6 tháng / lần - Sau đó: 1 năm/ lần