Endocardite infectieuse et sphère oro-faciale PDF

18/11/2024 Prof : Dr. MOBY Vanessa Ronéo Scripteurs : Sophie, Elisa, Chloé UE5, EC3 Endocardite infectieuse et sphère oro-faciale Endocardite : EI : Inflammation de l’endocarde due à une infection bactérienne voire fongique (beaucoup plus rare), rare dans nos cabinets ca...

18/11/2024 Prof : Dr. MOBY Vanessa Ronéo Scripteurs : Sophie, Elisa, Chloé UE5, EC3 Endocardite infectieuse et sphère oro-faciale Endocardite : EI : Inflammation de l’endocarde due à une infection bactérienne voire fongique (beaucoup plus rare), rare dans nos cabinets car souvent nécessite une prise en charge hospitalière. Grosse mise à jour récemment quant aux recommandations et encore plus concernant les gestes que l’on peut faire et ne pas faire. Ce qui est écrit en italique n’a pas été dit cette année. I. Introduction ▪ Pathologie rare o 34 cas par millions d’hab o 3000 cas/an en France ▪ Mais grave, évolution défavorable pour les patients ▪ Taux de mortalité 20% à 1 an 40% à 5 ans (quasiment 1 patient sur 2) ▪ Inflammation de l’endocarde (tunique interne de la paroi du coeur), induite le plus souvent par une ou des bactéries Rôle important d’éducation à l’hygiène bucco-dentaire pour le CD ▪ 90% des cas : EI touche le cœur gauche ▪ Cœur droit : o plus rare o toxicomanie intra-veineuse ▪ Âge moyen de survenue : 62 ans ▪ Germe responsable de l’EI : staphylocoques (36 à 44% des cas) ▪ Suivi par les streptocoques (nous concerne plus) : 19% à 40% des cas II. Mécanismes impliqués Un endocarde sain a très peu de risque d’endocardite même s’il y a passage de bactéries dans le sang. Mais si le patient souffre de problèmes cardiaques (valves défaillante, chirurgie cardiaque,...), il est possible que son endocarde présente des lésions favorables à une agrégation plaquettaire. L’amas de plaquettes ainsi formé, associé à de la fibrine, constitue alors une végétation. Au début, cette végétation, sous la forme d’une sphère, est stérile (pas de présence de bactéries). Cependant, étant donné qu’elle perturbe le flux sanguin par sa présence anormale, on va rapidement observer à son niveau une turbulence importante et donc une accumulation de bactéries. A leur tour, les bactéries vont être recouvertes d’autres thrombocytes et d’une végétation stérile on passera à une végétation pathologique au sein de laquelle les bactéries, mises à l’abri par les thrombocytes, ne pourront être éliminées par le flux sanguin. Autre complication éventuelle, c’est qu’on va avoir des petits morceaux de cette végétation qui vont se décrocher et aller obstruer certaines structures vasculaire (cérébrales ou autres parties du corps), c’est ce qu’on appelle une embole septique. III. Étiologie ▪ Environ 1/3 des EI aurait une porte d’entrée orale, avec pour germes les plus fréquents les streptocoques oraux ▪ Bactériémie : passage bref et transitoire d’un organisme pathogène, une bactérie, dans la circulation sanguine ▪ 1ère étiologie (la plus fréquente) : brossage des dents, mastication (liée au mouvements des tissus oraux et aux micro-saignements qu’ils génèrent dans un environnement inflammatoire (pas dans une bouche saine)), chewing gum.. → bactériémie spontanée ▪ 2ème étiologie : actes invasifs (détartrage, avulsion dentaire) → bactériémie provoquée ▪ Connaître les patients à haut risque/risque modéré/risque faible Le taux de bactériémie en fonction des actes que l’on peut réaliser : NB : attention au passage des bactéries au niveau du péri-apex au cours du traitement endodontique ▪ Seulement 10% des patients qui ont développé des EI à streptocoques oraux ont subi un geste dentaire à risque dans les 3 mois précédents 90% autres : mauvaise hygiène bucco dentaire, bactériémie spontanée/quotidienne dont il faut faire prendre conscience aux patients ▪ Les bactériémies induites par la mastication/soins d’hygiène bucco-dentaire= 1000 fois plus fréquentes que celles consécutives à une avulsion dentaire ▪ Brossage des dents en présence d’’une mauvaise hygiène orale et d’une maladie parodontale (à partir du moment où il y a un saignement il peut y avoir une bactériémie) : risque d’EI ++ Même s' il y a un saignement il faut continuer de recommander le brossage des dents (interdentaire compris) régulier pour réduire les bactéries en bouche et donc le risque d’endocardite. Au départ, les gencives, étant donné qu’elles sont inflammatoires, saignent donc le risque est augmenté certes, mais au fur et à mesure par la combinaison de l’action mécanique du brossage et du fluor contenu dans le dentifrice, le taux de bactéries va diminuer la maladie parodontale s’apaiser. NB : intéressant de profiter du traitement antibiotique du patient pour procéder au rééquilibrage du microbiote oral par le brossage ▪ Principale cause d’EI à streptocoques oraux : manque d’hygiène orale ETUDE SUR DES PATIENTS QUI ONT FAIT UNE EI (2022) : Malgré les mises en garde, les mauvais comportements chez ces patients persistent. Recommandations : RDV dentistes tous les 6 mois pour les EI IV. Foyers infectieux bucco-dentaires Recherche des foyers infectieux bucco-dentaire (FIBD) ▪ Examen clinique (dentaire, parodontal, muqueux) et une radio panoramique (au minimum) et/ou rétro-alvéolaire (en cas de doute sur dents dévitalisées) On ne fait pas de sondage parodontal chez un patient EI sans qu’il soit sous antibio (passage de sonde dans le parodonte source de saignements et donc de bactériémie)  ▪ CBCT recommandé (avis d’experts 2017) : o sensibilité accrue de détection des FIBD o pour préciser certaines lésions : en cas de doute concernant le statut endodontique d’une dent restaurée ou de lésion péri-apicale NB : étude actuelle pour déterminer si chez ces patients il n’est pas préférable de procéder à un CBCT, certes plus irradiant, plutôt qu’à un OPT, dont le résultat est plus incertain ▪ 2 situations : o Présence effective de foyers bactériens (actifs ou latents) - Infection avérée - Infection sans répercussion clinique au moment de l’observation o Des situations à risque infectieux potentiel : susceptibles de devenir des foyers infectieux dans le futur (TTT endodontiques imparfaits par exemple) Origine des FIBD ▪ Processus infectieux d’origine dentaire : LIPOE aiguës ou chroniques avec ou sans présence de fistules - Caries dentaires profondes pour lesquelles la vitalité ne peut être préservée en cas de restauration. - Dents non restaurables - Dents nécrosées avec ou sans LIPOE (en cas de doute, des tests de vitalité doivent être réalisés pour évaluer l’état de la pulpe dentaire) NB : attention à l’utilisation du test au froid en cas de dents à pulpe rétractée (pas de réaction mais la dent est bien vitale) ▪ Processus infectieux d’origine parodontale : o parodontite avec suppuration (avec écoulement purulent) o parodontite ulcéro-nécrotique (cas les plus sévères) o parodontite sévère comme : - poche > ou = à 6mm, atteinte de furcation : classe 2 ou 3, mobilité > grade 1, perte osseuse > ou = ½ de la hauteur radiculaire, combinaison des facteurs Ce qui est important à regarder sur un apex c’est l’épaisseur, la finesse et la régularité du ligament par. Ici, on peut observer un début de LIPOE. Attention à la confusion avec le foramen mentonnier sur les clichés (première prémolaire). ▪ Processus infectieux intra-osseux ou muqueux (cellulite, fistule, kyste)  ▪ Processus infectieux d’origine implantaire dentaire : o péri-implantite avec suppuration o péri-implantite sévère ▪ Péricoronarites associées à une dent en éruption ou partiellement en éruption (dent de sagesse le plus souvent) Signe radiologique d’un foyer infectieux oral : radioclarté ou radiotransparence Toutes ces situations constituent un foyer infectieux potentiel et doivent donc être évalués pour décider du traitement à effectuer sur ces dents. Délai de prise en charge avant procédure valvulaire : Actes chirurgicaux doivent être réalisés au moins 15 jours avant la procédure valvulaire. Pourquoi ce délai ? Délai de rigueur : cicatrisation muqueuse achevée donc risque durant la procédure valvulaire minoré V. Flore orale et EI Flore orale : o complexe et diversifiée, o parasites, champignons, levures, mycoplasmes, bactéries o prend la forme de plaque bactérienne ou biofilm dentaire Espèce la plus abondante dans la cavité orale : streptocoques Dans les conditions physiologiques : plus de 500 espèces de bactéries sont présentes en équilibre dans la cavité orale De nombreux streptocoques et entérocoques faecalis sont les principaux impliqués dans l’EI. VI. Patients à risque d’EI 1. Patients à haut risque ▪ Patient porteur de prothèse valvulaire (implanté par voie chirurgicale ou per/transcutanée (TAVI= implantation de valve aortique par voie percutanée)) : o mécanique, o bioprothèse, o plastie valvulaire avec matériel prothétique (anneaux, cordages, tubes, clips valvulaires...) ▪ Patient porteur de pompe d’assistance ventriculaire (attention nouveauté par rapport aux précédentes reco) ▪ Antécédents d’endocardite infectieuse (+++) ▪ Cardiopathies congénitales cyanogènes : o cardiopathie cyanogène non-réparées (ventricule unique, Sd d’Eisenmenger) o cardiopathies cyanogènes réparée par anastomoses cavo-pulmonaire, o cardiopathie congénitale complètement réparées avec matériel prothétique (tétralogie de Fallot, tronc artériel commun, canal atrio-ventriculaire), placé par cathétérisme ou chirurgicalement pdt les 6 mois suivant la procédure (post-op)  o cardiopathie congénitale réparées avec persistance d’un shunt (fuite) ou d’un défect résiduel (flux turbulent à haute vitesse) au niveau du site d’implantation d’un matériel prothétique ou d’un dispositif intra cardiaque mis en place par chirurgie ou cathétérisme interventionnel Aide potentielle : certains patients désormais porteurs d’une carte de prévention 2. Patients à risque intermédiaire 3. Cardiomyopathie hypertrophique obstructive Autres cardiopathies congénitales que celles classées à haut risque : CIV (= Communication Inter-Ventriculaire) sans shunt résiduel (>6 mois) Dispositif de stimulation avec sonde intracardiaque Anomalie morphologique et /ou dysfonction d’une ou plusieurs valves cardiaques : insuffisance valvulaire, rétrécissement valvulaire, fuite, bicuspidie aortique, prolapsus valvulaire, sténose pulmonaire (fuite et sténose moins fréquent) Pas d’antibioprophylaxie systématique mais suivi tous les 6 mois (plus de vigilance) ACTES INVASIFS CONTRE INDIQUES CHEZ LES PATIENTS A HAUT RISQUE Coiffage pulpaire en denture permanente mature Pulpectomie des dents temporaires Toute technique de chirurgie avec utilisation d’une membrane de régénération osseuse Tout traitement de la péri-implantite traitement endodontique ou RTE sur : dents ne pouvant pas être rendues fonctionnelles ou restaurées , dent dont le support parodontal est insuffisant en cas de remplacement valvulaire dans un délais court de (< à 1 mois), TE ou RTE sur dents symptomatiques présentants une lésion inflammatoire péri-apicale d'origine endodontique (LIPOE) sont contre -indiqués Point particulier : dent symptomatique avec LIPOE Traitement ou un retraitement endodontique sur une dent symptomatique présentant une lésion inflammatoire péri-apicale d’origine endodontique (LIPOE) : après résolution de la symptomatologie par antibiothérapie Pour les actes CI : avulsion de la dent systématique ACTES INVASIFS NÉCESSITANT UNE ANTIBIOPROPHYLAXIE : 1. Anesthésie anesthésie locale en site inflammatoire anesthésie intraligamentaire et tronculaire qui ne doivent être réalisés qu’en 2de intention  2. Odontologie conservatrice et endodontie pose d’une digue dans un contexte de gencive inflammatoire adulte : pulpotomie sur des dents permanentes mature, pulpectomie, traitement et retraitement endodontique, chirurgie endodontique enfant : (