UA4 Manejo de traumatologia maxilofacial en no especialistas.pdf

UNIDAD DE APRENDIZAJE IV Manejo de traumatologia´ maxilofacial en no especialistas URGENCIAS ODONTOLÓGICAS MULTIDISCPLINARIAS 2022  Fracturas mandibulares CONTENIDOS Clasificación. Tratamiento. Semiología....

UNIDAD DE APRENDIZAJE IV Manejo de traumatologia´ maxilofacial en no especialistas URGENCIAS ODONTOLÓGICAS MULTIDISCPLINARIAS 2022  Fracturas mandibulares CONTENIDOS Clasificación. Tratamiento. Semiología. o Abordajes. o Reducción y osteosíntesis. Imagenología. o Conceptos y fundamentos. o Post operatorio. En esta reconstrucción 3D (izquierda) se puede observar claramente una fractura mandibular doble con desplazamiento. En la imagen (centro) se observa un abordaje transoral y la instalación de placa de osteosíntesis en una fractura mandibular. Finalmente, se puede ver una reducción de una fractura mandibular por vía extraoral (derecha), donde se instalan las placas de osteosíntesis y sus tornillos y se puede observar la fractura de mandíbula. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS MANDIBULARES Se pueden clasificar según su etiología; según su ubicación; si son completas o incompletas; también por morfología; si son expuestas o cerradas; si tienen desplazamiento o no; y si hay movilidad. Aquí (izquierda) se puede ver una fractura desplazada donde se ve claramente una alteración oclusal y una diástasis en el tejido óseo. Aquí (derecha) también se puede ver un hematoma de piso de boca, muy frecuente también cuando ocurren las fracturas mandibulares, pero desde una visión interna, por la cara interna de la mandíbula. CLASIFICACIÓN SEGÚN ETIOLOGÍA Traumáticas Quirúrgicas Patológicas Pueden ser por deporte, por Son aquellas que se provocan con instrumentos Se producen por algún proceso ejemplo, por las famosas bicicletas rotatorios o bien con sierras reciprocantes para neoplásico o bien infeccioso que de una forma traumática; se tratar ciertas malformaciones faciales, en las cuales debilita la estructura mandibular hasta producen por deporte, pero se los cirujanos crean las fracturas para poder finalmente provocar la fractura. clasifican como traumáticas. corregir anomalías dento-faciales.  CLASIFICACIÓN SEGÚN UBICACIÓN Sinfisiaria Parasinfisiaria Cuerpo Ángulo Rama Coronoides Cóndilo Fracturas múltiples Unilaterales o Dobles o múltiples. Bilaterales o Dobles o múltiples. Triples. Múltiples. Conminutas. Fractura unilateral Fractura doble unilateral Fractura bilateral Fractura conminuta Las fracturas mandibulares dobles bilaterales se pueden clasificar en simétricas y asimétricas. Fracturas simétricas → Se refiere a las fracturas que se producen a ambos lados de la línea media. Fracturas asimétricas → Son aquellas que combinan. Fracturas simétricas Fracturas asimétricas Fractura paramediana – cóndilo Bicondílea Fractura lateral – cóndilo Doble de ángulo Fractura ángulo – cóndilo Fractura paramediana – ángulo Cuerpo bilateral Fractura paramediana – lateral Paramediana bilateral (riesgo vital) Fractura lateral – ángulo Las fracturas mandibulares triples pueden ser, por ejemplo; bicondílea + sínfisis; bicondílea + parasínfisis; fracturas paramedianas – cóndilo; fracturas laterales – cóndilos; fracturas ángulos – cóndilos; fracturas paramedianas – ángulos; fracturas paramedianas – laterales; fracturas laterales – ángulos. La combinación que se pueda dar en que se encuentren 3 tipos de fracturas en la mandíbula COMPLETAS O INCOMPLETAS Fracturas completas → Se refiere a que comprometen todo el espesor, toda la cortical. Generalmente se da en adultos, generalmente también hay desplazamiento y hay movilidad de fragmentos, como se puede ver en la reconstrucción 3D (derecha). Fracturas incompletas → Son aquellas que no se extienden a ambas corticales o que no pasan por el borde basilar. Se da preferentemente en niños, no hay movilidad ni desplazamientos. Su tratamiento puede ser conservador, pero también puede ser quirúrgico. Son las llamadas fracturas en tallo verde. CLASIFICACIÓN SEGÚN MORFOLOGÍA Se refiere a: Número de fragmentos. Si el bisel de la fractura es: Líneas de fractura. o Favorable. Si hay desplazamiento. o Desfavorable. De acuerdo a las inserciones musculares y a la fuerza que ejerce principalmente el músculo masetero con el pterigoideo interno, se puede ver que existen fracturas que se comportan de una forma favorable o desfavorable. Esto siempre es en teoría, en la práctica no siempre se comporta así, pero se puede utilizar para efectos de clasificación. Esto tendrá una implicancia después en el posible tratamiento. Favorable Desfavorable La fuerza muscular lleva el fragmento fracturado hacia superior y La cincha pterigo-maseterina lleva el fragmento fracturado mantiene la fractura en posición. hacia arriba. En cuanto a número de fragmentos: Fractura simple (derecha) → Aquella que tiene una línea de fractura, pero también puede tener dos fragmentos. Fractura compleja (abajo) → Aquella que tiene dos o más líneas de fracturas, tres o más fragmentos, un triángulo basal, fracturas a segmentos, fracturas conminutadas, y las que presentan pérdida de tejidos o defectos. EXPUESTAS O CERRADAS Fracturas expuestas → Aquellas que se comunican intra o extraoralmente a través de la mucosa, a través del LP, a través de la piel (cuando hay laceraciones o pérdidas de tejido), o cuando todas las fracturas en un fragmento dentado se exponen. Fracturas cerradas → Aquellas que no se exponen a otro medio oral o extraoral, por ejemplo, las fracturas de cóndilo. Toda fractura que involucre piezas dentarias se considera expuesta porque está comunicando el medio oral con el tejido óseo fracturado a través del LP, he allí también el riesgo de infección que existe, por lo que se debe indicar tratamiento antibiótico. DESPLAZAMIENTO Y MOVILIDAD Desplazamiento se refiere cuando hay pérdida de la relación anatómica de los fragmentos; entre más desplazamiento, más movilidad y contaminación en las fracturas abiertas. Por eso la importancia de estabilizar estas fracturas cuando se hable de tratamiento, porque al tener movilidad aumentan las probabilidades de infección, de sangramiento y de dolor, entonces, esa fractura está inestable y hay que estabilizarla. Factores que influyen en el desplazamiento: Intensidad y tipo de agente injuriante. Acción de la musculatura masticatoria. Dirección de bisel de fractura. Presencia o ausencia de piezas dentarias. La movilidad genera dolor, infección y hemorragia, por eso es importante estabilizarlo para evitar la infección, prevenir un poco el dolor y la hemorragia. SEMIOLOGÍA DE LAS FRACTURAS MANDIBULARES Se verá una por una con mayor profundidad al final de la clase. Sínfisis. Rama. Parasifinsiaria. Coronoides. Cuerpo. Múltiples. Ángulo. Es importante una buena anamnesis, que incluye: La causa del accidente. El tipo y dirección de la fuerza traumática. El tipo de elemento traumático. Si el paciente tuvo o no pérdida de conciencia. Consignar si hay alguna enfermedad ósea preexistente, por ejemplo: o Neoplasias por potenciales metástasis. o Desórdenes nutricionales y endocrinos (PTH). o Problemas psiquiátricos. o Artritis o enfermedad degenerativa. Importante la sensación de alteración oclusal. Si existe o no presencia de hipoestesias o parestesias. En el examen clínico, se debe pesquisar: Dolor y edema. Laceraciones de tejidos blandos extra e intraorales. Hematomas y equimosis, que pueden ir guiando hacia el diagnóstico definitivo. Dolor en foco o a distancia. Alteración de la dinámica mandibular. Signo de Vincent, el cual es positivo cuando hay una hipoestesia labial. Esto podría indicar que la fractura podría haber pasado por el conducto mandibular, no necesariamente cortarlo, sino que sólo la fractura podría haber alterado alguna pared de ese conducto. Al presentar una fractura de pared de conducto se manifestará con algún tipo de sintomatología sensitiva. Palpación de escalones óseos. Alteración del contorno facial. Alteraciones oclusales. Diástasis. Pérdida dentaria. Movilidad de los fragmentos. TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS MANDIBULARES En ese esquema (derecha) se puede observar la pérdida de contorno, la alteración oclusal, los múltiples fragmentos. Entonces, en el tratamiento es importante lograr eso: devolver la anatomía, devolver las piezas dentarias a su lugar, y devolver los trozos fracturados a su lugar también y fijarlos con placas y tornillos. Objetivos Restablecer la oclusión y obtener una oclusión estable. Restaurar la apertura bucal normal. Minimizar la desviación mandibular. Restablecer un rango completo de la dinámica mandibular. Obtener la simetría en los 3 planos del espacio. Obtener una articulación sana y evitar complicaciones a largo plazo relacionadas con disturbios del crecimiento. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Reducción y fijación para restablecer anatomía, función y estética. Estabilización absoluta o relativa según el tipo de fractura, el paciente y posibilidades quirúrgicas. (Esto es lo que se debe evaluar con el equipo que va a tratar al paciente para ver si se hará una fijación con placas y tornillos, o un tratamiento ortopédico en base a alambres y arcos de Erich). Preservar el aporte vascular del tejido óseo y de las partes blandas mediante técnicas de reducción y fijación cuidadosas. (Tener presente la anatomía para no dañar estructuras nobles y devolver el estado fisiológico y anatómico pre trauma). Movilización segura y temprana, y rehabilitación integral del paciente. IMAGENOLOGÍA DE LAS FRACTURAS MANDIBULARES La radiografía panorámica es muy buena para ver fracturas de cóndilo o fracturas de ángulo mandibular, por ejemplo, pero no se debe olvidar que esta es una radiografía en dos planos, por lo tanto, da una impresión no volumétrica de la patología, sino que más bien una situación plana, sin embargo, es de bastante ayuda. También existe la radiografía oclusal, que algunos servicios todavía cuentan con ella, para las fracturas parasinfisiarias sirve bastante ya que se observa claramente la fractura. También existe la telerradiografía frontal, que también se toma mucho en algunos servicios y también da una buena visión sobre todo para las fracturas de cóndilo y también para las fracturas de ángulo. El gold standard para trauma facial es el scanner (TAC), donde se puede ver 3 cortes: frontal, axial y sagital. El scanner tiene la propiedad de que con estos tres cortes logra hacer una reconstrucción tridimensional (TAC con reconstrucción 3D). Corte frontal Corte axial Corte sagital Se puede ver una Se puede ver una fractura de ángulo. Se puede ver una fractura parasinfisiaria. fractura de cóndilo. ABORDAJES Se tienen distintos tipos de abordajes para las fracturas mandibulares. Intraorales o Vestibulotomía. o Tipo osteotomía sagital de rama mandibular (OSRM). Extraorales o Submandibular. o Retromandibular. o Extendidas. Transoral Tipo OSRM Retromandibular Submandibular ANATOMÍA Es muy importante tener en cuenta la anatomía al tratar este tipo de fracturas. Acá se tiene un pequeño esquema donde se pueden ver los vasos sanguíneos y los nervios (derecha). INERVACIÓN MOTORA En cuanto a la inervación, se tiene la inervación motora del nervio facial, con su rama marginal de la mandíbula. Muy importante no dañarla cuando se hace abordaje submandibular. También existen las ramas frontotemporales (preauricular y coronal), que también es muy importante tenerlas en cuenta cuando se debe abordar el cóndilo. INERVACIÓN SENSITIVA En cuanto a la inervación sensitiva, se tiene el nervio mandibular (V3). Se tiene sus ramas bucal, aurículotemporal y lingual, que también deben tenerse en mente cuando se tratará este tipo de fracturas. Bucal. Aurículotemporal. o Preauricular. Lingual. o Intraorales. Nervio alveolar inferior. o OTS. o Intraoral (nervio mentoniano). VASOS SANGUÍNEOS Los vasos sanguíneos: arteria facial y vena facial. También hay que recordar que están los músculos y la bola adiposa de Bichat. REDUCCIÓN Y OSTEOSÍNTESIS Siguiendo con el tratamiento, se muestra un esquema (derecha) de las placas de osteosíntesis (OTS) con tornillos de titanio. El qué placa se va a ocupar dependerá de: El tipo de fractura. El paciente. Las preferencias quirúrgicas, según la experiencia del tratante y qué placa de osteosíntesis ha dado mejores resultados que otros. Los recursos. Con la reducción de la fractura se logra devolver la anatomía. En este caso (izquierda) se ve una fractura de cóndilo que claramente está desplazada (fuera de su sitio). Con el tratamiento se logra llevarlo a la anatomía pre-trauma (derecha). BLOQUEO INTERMAXILAR (BIM) Es una herramienta que se ocupa siempre para los pacientes dentados porque es la base de la reducción ya que devuelve la oclusión del paciente. Entonces, permite que cuando se fijen los trozos fracturados, ese paciente quede con la oclusión que se le deje con el bloqueo intermaxilar. Mientras se colocan las placas de osteosíntesis, esa oclusión se mantiene estable, y eso es lo que se denomina reducción funcional. En cambio, cuando se ve la fractura macroscópicamente al hacer el abordaje y colocar las placas de osteosíntesis, allí se hace una reducción anatómica. Métodos para el BIM Arcos de Erich, que también se llaman arcos almenados ya que tienen una almena, son arcos de acero. Ligaduras, que son en base a alambres y que se colocan entre los dientes, con las cuales también se logra devolver la oclusión. Tornillos de fijación ósea, anclándose a ellos se logra devolver la oclusión. ARCOS DE ERICH Es una estabilización provisoria que generalmente se hace en los servicios de urgencia en espera del tratamiento definitivo. Una vez que se logra tratar la fractura con placas de osteosíntesis, se retiran estos arcos. Como banda de tensión en combinación con osteosíntesis, para mantener los fragmentos en posición. Si las condiciones se dan, se puede hacer un tratamiento conservador y, en ese caso, el arco permite mantenerlos más tiempo y que esa fractura consolide, y posteriormente se retire. Sin embargo, en ese caso se mantiene el tratamiento con arcos por 35 días para lograr que esos fragmentos consoliden. Fijación de dientes traumatizados o fracturas alveolares. Es una buena herramienta en casos de fracturas alveolares en bloque para mantener fijo por 5 semanas y lograr que el hueso consolide en casos En algunos casos de fracturas de cóndilo que se quiere hacer tratamiento ortopédico, se puede ocupar este arco y colocarle elásticos en base a ejercicios para guiar la oclusión. LIGADURAS Se colocan entre medio de los dientes, y también se logra hacer un bloqueo intermaxilar. Indicaciones Tratamiento de urgencia en espera de cirugía. BIM intraoperatorio en fracturas simples, con poco desplazamiento si es que el caso lo permite, en pacientes con BIM por 4-5 semanas. Contraindicaciones Fracturas desplazadas Fracturas inestables. Fracturas conminutadas. BIM CON TORNILLOS Indicaciones Contraindicaciones Casos de emergencia Fracturas muy desplazadas o conminutadas Pacientes con enfermedades contagiosas Niños Cuando no se puede usar arcos Fragmentos muy inestables Fracturas simples, ortognática, reconstrucción Múltiples piezas móviles Se ve un esquema (izquierda). Son tornillos para BIM, fijarse que tienen orificios para pasar el alambre (derecha). Permiten colocarlos en posición estratégica, en este caso 4 tornillos, pudiendo lograr un BIM. BIOMECÁNICA MANDIBULAR Indudablemente que la biomecánica es compleja porque la musculatura o cincha pterigomandibular es potente y muy fuerte, y eso genera anatómicamente que exista un área de tensión (zona superior) y un área de compresión (zona inferior). TIPOS DE CARGA Cuando se piensa en tratamiento en base a placas de osteosíntesis y tornillos de titanio se tienen dos tipos de carga: carga soportada y carga compartida. Carga soportada Es cuando la placa soporta fuerzas funcionales. Placas 2.4 y tornillos bicorticales. En defectos óseos, edéntulos, fracturas conminutadas o complejas. Es cuando toda la carga se la lleva la placa. Carga compartida Es cuando la estabilidad es lograda mediante fricción de los fragmentos entre sí y la placa. Requiere buena reducción y compresión biomecánica. Aquí es donde aparece la Técnica de Champy, que es una fijación semi rígida o funcional pero que permite la consolidación, que es cuando se coloca solamente en rasgos favorables, y se coloca en la zona de la línea oblicua externa. También aparecen los lag screws que son tornillos, como los del esquema (izquierda). LÍNEAS IDEALES PARA OSTEOSÍNTESIS Son la línea oblicua externa, donde se coloca la reducción tipo Champy. Fracturas simples. Buena reducción. Sin defectos. Sólo con una placa se logra el efecto deseado. SEMIOLOGÍA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SEGÚN TIPO DE FRACTURA Volviendo un poco a la semiología, se verá rápidamente fractura por fractura. FRACTURA SINFISIARIA Y PARASINFISIARIA En general tiene poca sintomatología. Hay conservación de la línea media. El desplazamiento es mínimo. Hay una mordida cruzada posterior. FRACTURA PARAMEDIANA O PARASINFISIARIA Hay deformación del arco mandibular. Hay una diástasis que separa.  Hay un tope molar posterior. Hay una mordida en dos tiempos, es decir, cierra y como tiene un tope molar, al pedirle que cierre más fuerte logra cerrar. Generalmente presenta un hematoma en el piso de boca. No hay signo de Vincent, no tiene parestesia. Aquí se ve una radiografía panorámica de una fractura parasinfisiaria (izquierda), una telerradiografía frontal (centro) y su TAC (derecha). Las fracturas sinfisiarias simples presentan un rasgo y escaso desplazamiento. Estas se tratan con: 2 lag screw, lag screw + placa de osteosíntesis, placa + arco, o con 2 placas. 2 lag screw Lag screw + placa Placa + arco 2 placas Curvatura mandibular Espesor de corticales En todas las fracturas del Estructuras anatómicas arco mandibular Gran daño en tejidos blandos Fracturas oblicuas Fracturas oblicuas Ventajas: rápido, alta estabilidad, Falta de espacio Falta de espacio Pérdida o luxación dentaria bajo costo, palpación. Costo Tiempo operatorio Desventajas: dificultad técnica, Estabilidad difícil retiro También se tiene las fracturas sinfisiarias complejas, que tienen múltiples fragmentos, con triángulo basal o con mayor desplazamiento. Son prácticamente conminutas, con pérdida del arco, con movilidad, con diástasis. Aquí requiere placas de perfil grueso, necesariamente colocar 2 o 3 placas. En algunos casos, cuando la fractura es compleja en el sentido de que tiene varios fragmentos, involucra el borde basilar y son extensas, entonces se recurre a las placas de reconstrucción, generalmente son 2.4, las cuales se colocan en todo el largo del borde mandibular. Son de grueso perfil, pero dan una gran estabilidad y permite que el tejido óseo consolide de una manera perfecta, se mantenga la oclusión y el paciente evolucione satisfactoriamente. 2 placas (triángulo Placa de reconstrucción Placa de reconstrucción Fijación externa inferior) (triángulo inferior) (conminuta) Costo Estabilización transitoria Fragmentos óseos pequeños Tiempo operatorio Carga soportada Múltiples fragmentos Carga soportada Manejo de placa Mejor pronóstico CEG paciente 3 a 4 tornillos por lado Estabilidad extremo superior Compromiso tejidos blandos FRACTURA LATERAL O DE CUERPO MANDIBULAR Tienen la mayor sintomatología. Tope molar. Desviación de la línea media. Aquí sí se tiene signo de Vincent positivo, porque el nervio que pasa por acá generalmente está estirado o dañada alguna de las paredes del conducto, lo cual se traduce inmediatamente en una neuropraxia o una axonotmesis, que en la gran mayoría de los casos es reversible. Limitación de la movilidad mandibular. Diástasis. Hematoma de piso de boca. Imagenología A lo menos 2 planos. OPG + AP + Oclusal. TAC. Tratamiento de fractura lateral o de cuerpo mandibular simple 1 placa mayor diámetro Lag screws 1 mini placa 2 placas (perfil) Fracturas sagitales En líneas ideales de OTS de Champy En raras ocasiones Sólo cuando Más estabilidad Más estabilidad Fractura simple Placa reconstrucción carga Útil en rasgos simples soportada Ventajas: rápido, costo, Presencia de piezas dentarias verticales y oblicuos En casos de fracturas reducción-compresión, Escaso desplazamiento Necesidad de reducción y anteriores palpación Posibilidad de reducción con estabilización del borde Cuando se requiere mayor escasa desperiostización basilar estabilidad Desventajas: dificultad Indemnidad de tejidos blandos técnica, difícil retiro Tratamiento de fractura lateral o de cuerpo mandibular compleja 2 placas 1 placa de reconstrucción Fijación externa Carga soportada Estabilización transitoria Placa superior en línea OTS ideal Fracturas conminutas Múltiples fragmentos Placa inferior borde basilar (bajo nd) Posibilidad de desvitalización baja CEG paciente Placa inferior mayor perfil Pequeños fragmentos no dan estabilidad ni soporte Compromiso tejidos blandos 3 a 4 tornillos por lado FRACTURA DE ÁNGULO MANDIBULAR Mayor porcentaje de complicaciones post operatorias. Es una de las zonas de menor resistencia. Presenta desviación de línea media. Equimosis de trígono retromolar. Signo de Vincent positivo. Desplazamiento de acuerdo al bisel de fractura. El desplazamiento produce un daño al nervio dentario inferior generalmente reversible. Tope molar posterior (tercer molar erupcionado). Generalmente está asociada a exodoncias de terceros molares inferiores. Imagenología A lo menos 2 planos. OPG + AP + Oclusal. TAC. Tratamiento de fractura de ángulo mandibular simple Alambre 1 mini placa 2 mini placas Placa de reconstrucción Cuando la fractura es un poco Esta es la técnica de Champy más compleja o más inestable Complementa tratamiento Tornillos monocorticales cerrado Fracturas simples aisladas Superior en línea ideal OTS Carga soportada Previene gran desplazamiento No muy desplazadas Inferior bajo ND Compromiso de paciente Escasa estabilidad Puede complementarse con Otras fracturas mandibulares Infección de larga data No es rígida BIM (cóndilo) Mandíbula atrófica Requiere BIM complementario Línea de OTS ideal Doble de ángulo Fracasos anteriores por 5 a 6 semanas (por lo Fracturas maxilares asociadas menos 35 días) Tratamiento de fractura de ángulo mandibular compleja Placa de reconstrucción Placa de reconstrucción 2 placas (triángulo basal) Fijación externa* (triángulo inferior) (conminuta) Carga soportada Placas de mayor perfil Fracturas conminutas Estabilización transitoria Carga soportada Método más utilizado Pequeños fragmentos no dan Múltiples fragmentos Estabilidad zona superior Requiere carga soportada estabilidad ni soporte CEG paciente requerida 3 a 4 tornillos por lado Compromiso tejidos blandos Paciente no BIM *En algunos casos, mientras llega el tratamiento definitivo, es necesario mantener estable los fragmentos para evitar la infección, hemorragia y el dolor. Para esto, algunas veces se hace una fijación externa colocando tornillos transcutáneos extraorales. Fractura de ángulo bilateral Mordida abierta anterior. Tope molar posterior (tercer molar) bilateral. Signo de Vincent + bilateral. CONSIDERACIONES ESPECIALES Fracturas múltiples (izquierda). Fijarse en la cantidad de tornillos y placas para poder devolver la anatomía y función al paciente. Mandíbulas atróficas (en desdentados). Dientes en línea de fractura. Fractura reborde alveolar. Fracturas infectadas con o sin pérdida ósea. Complicaciones. Fracturas múltiples Unilateral y cóndilo Cóndilo bilateral y Unilaterales Bilaterales contralateral sínfisis o parasinfisiaria Placa de reconstrucción 2 miniplacas FRACTURA PARAMEDIANA BILATERAL Desplazamiento del mentón hacia abajo y atrás. Posible obstrucción de la vía aérea. Mordida abierta anterior. Alteración facial. FRACTURAS POR ARMAS DE FUEGO (derecha) Evaluación general. Profilaxis. Pérdida de tejido. Osteosíntesis. Secuelas. IMAGENOLOGÍA Radiografía panorámica. Lateral oblicua. Posteroanterior a boca abierta. Oclusal. Periapicales. Radiografía de ATM. TAC. POST OPERATORIO Fármacos Profilaxis antibiótica. AINEs. Corticoides. Protección gástrica. Indicaciones Reposo. Dieta. Movimientos mandibulares. Revulsivos locales. Higiene. Control Tipo de paciente – trauma – tratamiento. Hasta 3 a 6 meses. Tiempo de hospitalización Tipo de paciente – trauma – tratamiento.  Fracturas del tercio medio facial GENERALIDADES El trauma facial es un trauma importante debido a la alta prevalencia que tiene. 10% del politrauma está asociado con el trauma facial. La causa principal sigue siendo los accidentes de tránsito, accidentes deportivos, caídas, riñas o lesiones producidas por arma blanca o arma de fuego. Compromiso asociado de estructuras blandas, duras y dientes. Lo particular del trauma facial respecto del trauma producido en cualquier otra parte del organismo es básicamente las estructuras anatómicas que compromete que son altamente especializadas, dentro de las cuales no se puede dejar de mencionar a los dientes. CLASIFICACIÓN DE TRAUMA FACIAL Una clasificación de trauma facial lo divide en trauma de baja energía y trauma de alta energía. El trauma de baja energía es un trauma que, si bien provoca daño, es un daño menor que involucra básicamente tejido blando con severidad leve o moderada, las heridas que se presentan son superficiales o de mediana profundidad, y están presentes también o podrían estar presentes abrasiones, equimosis o hematomas. Si es que se presenta algún tipo de daño en el esqueleto por un trauma facial de baja energía, estos generalmente son fracturas de rasgos simples no desplazados o muy poco desplazados. En cambio, en el trauma facial de alta energía se ve un compromiso importante o severo de los tejidos blandos con heridas a colgajo, laceraciones e incluso pérdida de tejidos, que hacen sospechar acerca de la clara presencia de rasgos de fractura que ya no son simples, sino que serán complejos, muy desplazados, e incluso conminutados. TERCIOS FACIALES Tercio superior: va del nacimiento del pelo hasta los arcos supraorbitarios bilateralmente, y está formado por el hueso frontal. Tercio medio: va desde los arcos supraorbitarios hasta la línea de la oclusión de los dientes maxilares. Involucra gran cantidad de huesos, por ejemplo, los huesos nasales, malares, unguis y también los maxilares con sus dientes. Tercio inferior: compuesto por la mandíbula completa y sus dientes. Existe también otra clasificación que separa los huesos de la cara respecto de aquellos que forman el esqueleto del cráneo. Dentro de los huesos de la cara, que parten desde la sutura fronto-cigomática hacia caudal, establecen un piso superior de la cara, desde la fronto- cigomática hasta la línea de la oclusión maxilar, y que equivale a lo que se conoce como tercio medio; y un piso inferior de la cara, que está compuesto por la mandíbula. OSTEOARQUITECTURA FACIAL La biología ósea y la forma en que se organiza el esqueleto permite que aparezcan algunas condensaciones óseas, que son las que reflejan la vía de transmisión y luego de disipación de la fuerza generada durante la función que ese mismo hueso soporta. Esta forma de organización del esqueleto está descrita en la osteoarquitectura facial, así se encuentran condensaciones óseas denominadas pilares, y otras condensaciones óseas que se denominan arcos. Pilares Arcos Pilar anterior o frontonasomaxilar Arcos supraorbitarios Pilares superficiales Pilar lateral o cigomaticomaxilar Arcos infraorbitarios Pilar posterior o pterigomaxilar Arco supranasal Arco infranasal Arcos cigomáticos Pilar profundo Pilar medio o central Arco alveolar maxilar Arco pterigoideo o esfenoidal Bóveda palatina PILARES Los pilares (también llamados columnas) tienen una dirección que es básicamente vertical, pueden ubicarse en la superficie o en la profundidad del esqueleto facial. Los pilares superficiales son: Pilar anterior (frontonasomaxilar) → Tiene ubicación vertical, va desde el canino a ambos lados y asciende por la cara anterior del maxilar, rodeando la apertura piriforme, apófisis ascendente del maxilar, sutura fronto-maxilar, frontal, y de ahí se continúa con el cráneo bilateralmente. Pilar lateral (cigomaticomaxilar) → Parte a nivel de los primeros molares, también bilateralmente, y se continúa ascendiendo por la cresta cigomatoalveolar, el cuerpo del malar, apófisis ascendente del malar, sutura fronto-cigomática, frontal, y de ahí hacia el cráneo. Pilar posterior (pterigomaxilar) → En este esquema (derecha) está achurado porque se ve más bien desde una vista lateral (abajo, derecha). Se ubica verticalmente justo en la unión de la apófisis pterigoides con la tuberosidad del maxilar, y va a dar finalmente a la base de cráneo. Por otro lado, el pilar profundo que se presenta en el esqueleto facial es el pilar medio o central, y se ubica en el centro del esqueleto facial, y está formado por los huesos vómer, esfenoides y etmoides y, al igual que el pilar posterior, va a ir a dar a la base de cráneo. ARCOS También son condensaciones óseas, pero horizontales y con forma de arco. Existen 8 arcos en el esqueleto facial: Arcos supraorbitarios, que son bilaterales. Arcos infraorbitarios, también bilaterales. Arco supranasal. Arco infranasal. Arcos cigomáticos. Arco alveolar maxilar, que no es más que la apófisis alveolar que sostiene los dientes. Arco pterigoideo o esfenoidal (línea roja con forma de arco más superior), que es un arco más posterior y parte desde una apófisis pterigoides, asciende y llega a la parte inferior del cuerpo del esfenoides, pasando al lado contralateral y terminando en la otra apófisis pterigoides. Arco formado por la bóveda palatina propiamente tal (línea roja con forma de arco más inferior). Después de haber establecido dónde se ubican todos los pilares y arcos, así es como se presenta el esqueleto facial (izquierda). Se pueden observar pilares y arcos entrelazados, que reflejan la adaptación del hueso en respuesta a las fuerzas generadas durante la función; y específicamente en la cara, en los tercios medio e inferior, el principal generador de fuerzas es siempre el acto de la masticación. La importancia de conocer la ubicación de los pilares y los arcos en Traumatología Facial radica en que se ocuparán en el tratamiento de las fracturas, ya que luego de la reducción, se realizará la estabilización con placas y tornillos que serán instalados precisamente en esos pilares y arcos faciales. CLASIFICACIÓN DE FRACTURAS FACIALES CLASIFICACIÓN SEGÚN TIPO Existen distintos tipos de clasificación de las fracturas faciales. Una de las clasificaciones las separa según el número de rasgos presentes en: Únicas: cuando hay un solo rasgos. Múltiples: cuando se presenta más de un rasgo. Otra forma de separarlas es en cerradas o abiertas, dependiendo del grado de compromiso que tenga el tejido blando y finalmente cubre el foco fracturario. Así, se tienen fracturas: Cerradas: cuando el compromiso del tejido blando no es mayor y finalmente no existe una comunicación ni con el medio externo ni tampoco con alguna cavidad del organismo. Abiertas: cuando el compromiso del tejido blando ya es mayor y finalmente se producen laceraciones de piel o mucosas, que finalmente provocan una comunicación ya sea con el medio externo o con alguna cavidad como la cavidad oral, por ejemplo. Todas las fracturas que involucran dientes se consideran abiertas, puesto que a través del espacio periodontal irán a dar finalmente a la boca. También hay una clasificación que las separa en completa o incompleta o en tallo verde. Completa: es la que separa dos segmentos óseos completamente, que se hacen independientes. Incompleta o en tallo verde: es aquella que no interrumpe toda la continuidad ósea, por lo tanto, no hay una completa separación entre dos segmentos óseos. Po último, la fractura conminuta es aquella que presenta una división entre focos fracturarios que son múltiples, pequeños y que están agrupados en una zona anatómica específica. Mientras más grande es la conminución, más difícil es el tratamiento de este tipo de fracturas. CLASIFICACIÓN SEGÚN UBICACIÓN Otra forma de clasificar las fracturas es según la región anatómica que involucra. Tercio superior Tercio medio Tercio inferior Fracturas frontales Fracturas nasales Fracturas del seno frontal Fracturas orbitarias puras Fracturas fronto orbitarias Fracturas NOE o naso orbito etmoidales Fracturas mandibulares Fracturas cigomáticas Estas involucran principalmente el techo Fracturas maxilares de la órbita. Fracturas de tipo Le Fort I, II, III Cuando se compromete más de uno de los tercios de la cara, se habla de fracturas extendidas de la cara o panfaciales. Las fracturas suponen una solución de continuidad en el tejido duro, en el hueso, que se ha provocado por un trauma en la cara. Si ese trauma finalmente hace que se fracture el hueso, obviamente va a haber provocado daño en el tejido blando en su paso. El daño tanto en el tejido blando como en el tejido duro va a provocar signos y síntomas que están presentes en todos los tipos de fractura, estos síntomas y signos son: dolor, edema o inflamación, impotencia funcional, saltos y escalones, y equimosis (dependiendo del grado de daño al tejido blando). Ahora, dependiendo de la región anatómica y de los elementos anatómicos que pasen por el área fracturada, se encontrará también síntomas y signos que son particulares de cada uno de los tipos de fractura, que se irán mencionando a continuación. FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO FACIAL FRACTURA NASAL Es lejos la fractura más prevalente de la cara, de hecho, representa Representan el 40-50% del total de fracturas faciales. entre el 40% y el 50% del total de fracturas faciales. Epistaxis. Deformidad nasal – latero desviación. Se presenta como una deformidad de la pirámide nasal con Crepitación. laterodesviación o laterorrinia, acompañado del antecedente de un trauma reciente. Enfisema. Hematoma septal por fractura de tabique nasal. Además, se presenta epistaxis (sangrado nasal), crepitación en la zona de los huesos propios nasales, y también puede haber enfisema en el caso que durante el proceso traumático haya entrado aire a los tejidos. Al realizar el examen de este tipo de pacientes, es importante descartar la presencia de fractura del tabique y posterior formación de un hematoma septal, que puede provocar la perforación del cartílago del tabique con rinodeformación permanente. FRACTURA ORBITARIA Es la fractura que compromete las paredes de la órbita con o sin compromiso del marco orbitario. Se divide en fracturas de tipo Blow In y Blow Out: Fractura Blow In: involucra una impulsión de los rasgos fracturarios que pertenecen a las paredes de la órbita hacia la cavidad orbitaria. Fractura Blow Out: los rasgos fracturarios son expulsados de la cavidad orbitaria hacia cavidades adyacentes, por ejemplo, la cavidad del seno maxilar. Dependiendo de la magnitud del trauma y de la extensión de la Afecta las paredes de la órbita con o sin sus fractura orbitaria, se tendrán diferentes signos y síntomas asociados rebordes. a este tipo de fracturas, dentro de los que se cuentan: Blow In. Alteración de la motilidad ocular. Blow Out. Hipoestesia del nervio V2. Alteración de la motilidad ocular, hipoestesia, Hipoftalmo (ojo más abajo). hipoftalmo, enoftalmo, diplopía, distopía cantal. Enoftalmo (ojo más adentro). Equimosis subconjuntival – quemosis. Diplopía (visión doble). Distopía cantal. En la superficie del globo ocular se puede encontrar equimosis subconjuntival y quemosis. FRACTURAS NASO-ORBITO ETMOIDALES (NOE) Son aquellas que afectan la parte central y superior del tercio medio facial, y se asocian generalmente con trauma de alta energía. Involucran la pared medial de la órbita, los huesos nasales, el tabique nasal, la apófisis ascendente del maxilar, el hueso unguis, el hueso etmoides, e incluso podrían afectar al hueso frontal. Se dividen en fracturas NOE tipo I, II y III. NOE Tipo I NOE Tipo II NOE Tipo III Existe un segmento central conminutado, Existe un segmento central fracturado Existe un segmento central conminutado, pero sin compromiso del canto interno único, sin compromiso del canto interno pero con compromiso del canto interno del ojo, es decir, el canto interno se del ojo, es decir, el canto interno se del ojo, es decir, un canto interno que se encuentra adherido a uno de sus encuentra adherido al segmento central. encuentra desinsertado de su base ósea. segmentos centrales. Signos y síntomas Cara plana y ancha. Dorso nasal aplanado. Telecanto (distancia intercantal aumentada entre ambos cantos internos del ojo). Distopía cantal (diferente nivel de la inserción del canto de un lado con respecto al otro). Signo del mapache (importante equimosis periorbitaria bilateral que indica generalmente fractura de la base de cráneo). Epistaxis. Rinorraquia, por el compromiso que puede haber de la pared medial de la órbita, del etmoides, o incluso del esfenoides (más atrás). Por todos estos motivos y las regiones anatómicas afectadas, es imposible realizar un taponamiento nasal o una intubación nasal, debido a que los fragmentos fracturarios en la parte del etmoides o del esfenoides podrían ser impulsados accidentalmente hacia endocráneo. Involucran huesos nasales, tabique nasal, apófisis ascendente del maxilar, unguis, etmoides (pared medial de la órbita). NOE Tipo I, II y III. Signos y síntomas: cara ancha, dorso nasal aplanado, telecanto, distopía cantal, signo del mapache, epistaxis, rinorraquia. No permite realizar taponamiento. No permite intubación nasal. FRACTURA COMPLEJO CIGOMÁTICO MALAR Generalmente se encuentra que 2 o más uniones del malar con otros huesos están afectadas. Aquí (derecha) está presente la unión del malar con el hueso frontal, la unión del malar con el hueso maxilar, y la unión del malar con el hueso temporal. Generalmente, este tipo de fracturas van acompañadas con fractura de la pared anterior del seno maxilar puesto que generalmente el golpe se recibe en la zona anterior, y como esta es una zona delgada se fractura fácilmente, y presenta como signo la epistaxis tardía, que quiere decir que el seno maxilar se empieza a llenar de sangre y finalmente se expresa como epistaxis tardía. Existen fracturas puras que sólo involucran el arco cigomático. También existe el término disyunción malar o fractura trimalar cuando se afectan tres de las tres uniones del malar con otros huesos, es decir, la unión con el frontal, con el maxilar y también con el temporal. El hueso malar participa de la formación de la pared lateral de la órbita, por lo tanto, su movimiento a través de un mecanismo traumático va a provocar alteraciones a ese nivel también. Signos y síntomas Asimetría facial, fácilmente pesquisable desde la visión posterior. Hipoestesia o anestesia de V2. Equimosis del vestíbulo superior, a nivel oral. Edema. Dolor. Impotencia funcional. Deformidad. Equimosis periocular. Generalmente involucra 2 o más uniones del malar con otros huesos. También se debe mencionar que debido al Generalmente van acompañadas por fractura de la pared anterior del movimiento que se produce en el hueso maxilar seno maxilar (epistaxis tardía). por acción del agente traumático, se podría Existen fracturas puras de arco cigomático. producir limitación dolorosa de la apertura Disyunción malar = trimalar. bucal en el arco de apertura de la mandíbula, Signos y síntomas: asimetría facial, hipoestesia V2, equimosis del puesto que la apófisis coronoides tendería a vestíbulo superior. colisionar con el cuerpo del malar, si este se Puede presentar limitación dolorosa de la apertura oral. encuentra lo suficientemente desplazado. FRACTURAS MAXILARES La diferencia de estas fracturas con el resto de las fracturas mencionadas es que aquí hay dientes, y al haber dientes, se podría llegar a encontrar el signo de la maloclusión. Existen distintos tipos de fracturas maxilares, por ejemplo: Fracturas aisladas de la pared anterior del seno maxilar. Fracturas de la apófisis ascendente del maxilar. Disyunciones maxilares, es decir, separación en la línea media de un maxilar respecto del otro. Fracturas alveolares o alveolo-dentarias, fracturas que comprometen el alveolo o los dientes. También se podría mencionar la fractura de tipo Le Fort I. El signo distintivo de este tipo de fracturas es Pared anterior del seno maxilar. básicamente la maloclusión. Si se tiene una fractura Apófisis ascendente del maxilar. aislada de la pared anterior del seno maxilar Alveolares o alveolo dentarias. obviamente no se va a encontrar maloclusión; pero Disyunción maxilar. si aparte de esa fractura de la pared anterior del seno MALOCLUSIÓN, impotencia funcional, mordida abierta, diastemas – maxilar se tiene una fractura alveolar o alveolo- movilidad dentaria o pérdida de dientes. dentaria relacionada, obviamente se va a encontrar Al estar en relación a la cavidad oral a través del crévice de las piezas maloclusión, impotencia funcional, mordida abierta dentarias se consideran infectadas. en alguno de los segmentos maxilares, diastema, movilidad dentaria, o incluso pérdida de dientes. Es importante recalcar que aquí, al existir una comunicación del rasgo de fractura con el crévice dentario, y de ahí con la boca, se consideran: Fracturas abiertas, porque darán una comunicación directa con la boca. Fracturas infectadas, porque la cavidad oral puede dar paso a comunicación e infección del rasgo de fractura a través del crévice dentario. FRACTURAS LE FORT También son fracturas consideradas como fracturas del tercio medio facial o fracturas extendidas de la cara. Le Fort tipo I Es aquella que separa todo el maxilar respecto de los otros huesos de la cara. Es bilateral. Parte en una escotadura piriforme, avanza por la cara anterior del maxilar hacia atrás llegando a la tuberosidad, y también separa la apófisis pterigoides de la tuberosidad del maxilar. Esta misma situación ocurre a nivel contralateral. También existe una separación a nivel central en el pilar central, en el que se separa la bóveda palatina de su unión con el tabique nasal y con el hueso vómer. Así, lo que queda es solamente el maxilar izquierdo y el derecho unidos, y separados de todo el resto de las estructuras faciales. El movimiento que se produce con este tipo de fracturas es un movimiento como de una prótesis total desajustada. Esta (izquierda) es la forma de hacer el examen de este tipo de fracturas, y el movimiento en una fractura de Le Fort se pesquisa solamente en esa área. Los dientes obviamente quedan adheridos al segmento óseo, pero también, dependiendo del grado de trauma y del nivel de movimiento que se produzca con la acción del agente traumático, va a haber algún grado de maloclusión por el desplazamiento del maxilar, ya sea hacia atrás o hacia un lado. Le Fort tipo II o Fractura piramidal o naso maxilar En este tipo de fractura piramidal lo que se encuentra es que la fractura se produce a nivel de la apófisis pterigoides y avanza por el maxilar hasta la zona de unión del maxilar con el malar, pasa por la fisura orbitaria inferior hacia adentro por el piso de la órbita, asciende y alcanza la pared medial de la órbita, incluye el hueso etmoides, el unguis, la pared ascendente del maxilar y los huesos nasales. Atraviesa al otro lado de la misma manera: apófisis ascendente del maxilar, unguis, pared medial de la órbita, piso de la órbita, fisura orbitaria inferior, sale y transecta el arco orbitario inferior, y nuevamente separa la unión del hueso malar con el maxilar, avanza hacia atrás, y separa la apófisis pterigoides de la tuberosidad. A nivel central también se produce una separación del vómer y el tabique nasal. Esta fractura, que es una fractura más extensa que la fractura Le Fort tipo I, también implica mayor o menor grado de maloclusión, debido a que la impactación del segmento piramidal en el resto de la cara y en la base de cráneo puede provocar una retrusión del arco alveolar junto con la expresión de alguna maloclusión. Le Fort tipo III o Fractura orbito naso maxilar Es básicamente una fractura Le Fort II pero que sí incluye en su totalidad el hueso malar. Esta fractura provoca una separación total del esqueleto facial respecto del resto del esqueleto del cráneo. Es una disyunción del piso superior de la cara. La forma en la que se separa de los huesos del cráneo es mediante una separación a nivel de la apófisis pterigoides, también en la parte posterior del arco cigomático, en la sutura fronto cigomática, en la pared lateral de la órbita, de ahí a la pared medial de la órbita incluyendo el hueso unguis, la apófisis ascendente del maxilar, los huesos nasales, y de ahí pasa al lado contralateral siguiendo por la pared medial de la órbita, la pared lateral de la órbita, la sutura fronto cigomática, el arco cigomático y también la apófisis pterigoides a nivel de su unión con el maxilar. También hay una separación del cráneo del tabique nasal y del hueso vómer. Así también, dependiendo del grado de impactación que se produzca o de movilización de este segmento, se podrán encontrar mordidas alteradas debido a que se produce una especie de alargamiento de la cara. Signos y síntomas Movilidad en bloque. Esta es la forma de pesquisar este movimiento (derecha). o Le Fort tipo I → Se encontrará un movimiento parecido a una prótesis total desajustada. o Le Fort tipo II → Al poner el dedo índice en el hueso nasal, se verá que con el movimiento que se hace en el maxilar, también se encontrará movimiento a nivel de la base de los huesos nasales. o Le Fort tipo III → Además del movimiento que se pesquisa en la base de los huesos nasales, también se encontrará un movimiento a nivel de la unión del hueso cigomático o malar con el frontal de forma bilateral. También se puede ver una cara larga y aplanada, de acuerdo al nivel de impactación del bloque óseo que se produzca. Maloclusión, dependiendo de cuanto sea el movimiento en bloque del segmento óseo fracturado. Signo del mapache (eqimosis periorbitaria bilateral), que generalmente se relaciona con fractura de base de cráneo. Signo de Guerín (dolor que se pesquisa al mover por vía intraoral el gancho interno del ala interna de la apófisis pterigoides). Signo de Battle (o de batalla), que indica fractura de base de cráneo, es la equimosis retroauricular que se observa a las horas o Signo del mapache Signo de Battle días de producido el trauma. Obviamente, al existir la fractura de base de cráneo, según la magnitud del trauma y la extensión de las fracturas, se podría encontrar otorragia (sangre en el conducto auditivo externo), e incluso otorraquia (LCR que sale por el CAE). Además, si existe conminución y alteración de la zona donde se insertan los cantos internos del ojo, obviamente se podría encontrar este alargamiento y aplanamiento, y telecanto traumático. FRACTURAS PANFACIALES Son fracturas asociadas a trauma de gran energía. Se presentan en combinación de fracturas extendidas de la cara, fracturas de tipo Le Fort I, II y/o III, junto con fracturas de regiones específicas de la cara. Así, se puede observar en este tipo de fracturas que se produce todo un puzle del esqueleto del macizo facial. Dependiendo de la zona que esté afectada por esos focos fracturarios serán los signos y síntomas esperables, ya sea de regiones aisladas (por ejemplo, la diplopía, la parestesia, la maloclusión). Todo depende de por donde pase el rasgo de fractura. EXAMEN DEL PACIENTE TRAUMATIZADO Es importante señalar que cuando se reciben pacientes politraumatizados en la urgencia, en este caso, con una fractura del tercio medio facial, antes de examinarlo se debe anteponer el ABC del trauma, es decir, para poder examinarlo el paciente debe estar estable. Debe tener una vía aérea permeable protegida, debe estar saturando normalmente, y debe estar hemodinámicamente estable. De ahí recién se empiezan a utilizar las armas de examen que son principalmente la inspección, la palpación y el examen oral obviamente. Paciente debe estar estable. o Vía aérea permeable o protegida. o Saturando 96-97%. o Hemodinámicamente estable (presión, pulso, frecuencia cardíaca). Examen facial utiliza principalmente la inspección y la palpación. Inspección Se realiza tercio a tercio y se debe hacer de frente, de perfil y desde atrás del paciente. Esto va a permitir pesquisar mejor algunos tipos específicos de fractura. Lo que se busca durante la inspección son los signos y síntomas de las fracturas: contusiones, equimosis, hematomas, heridas, deformaciones del macizo facial (asimetrías), hemorragias, otorragia, epistaxis, pérdidas de LCR, pérdidas de saliva, otorraquia, rinorraquia, alteraciones motoras, etcétera. En la inspección, uno se guía hacia el foco fracturario dependiendo de los signos y síntomas del área en particular, por eso se entregaron las herramientas de cuáles son los signos y síntomas generales de todas las fracturas y también cuáles son los signos y síntomas que se esperan en fracturas particulares (afectación de las distintas ramas del trigémino, alteraciones de la motilidad ocular, etcétera), esas alteraciones indicarán dónde se ubica el rasgo fracturario más o menos. Palpación (bilateral simétrica) Siempre se hace bilateral y simétrica, comparando un lado con el otro. Lo que busca es palpar saltos, relieves, escalones, puntos dolorosos, movilidad anormal, enfisema subcutáneo, zonas de hipoestesia, parestesia o anestesia. El orden en que se realiza la palpación es siempre de frente, el arco orbitario, se palpa la pirámide nasal, los malares bilateral y simétricamente, los arcos cigomáticos, el borde basilar de ambos lados, el ángulo y la rama, el conducto auditivo externo, y los cóndilos mandibulares. Examen de la boca Se divide en el examen a boca cerrada y a boca abierta: 1. En el examen a boca cerrada con los labios separados, lo que se observa es la forma en que engranan los dientes (oclusión dentaria), se ve si se ha mantenido la oclusión dentaria, si existen algunos diastemas, sobresaltos, si existe diástasis entre algunos segmentos óseos, si existe movilidad anormal en segmentos de los huesos maxilares o de los dientes. 2. En el examen a boca abierta lo que principalmente se explora es la dinámica mandibular, si existe alguna anormalidad en la presencia o ausencia de dientes, en la posición de los dientes, si existe pérdida de piezas dentarias, y si las prótesis ajustan normalmente o hay alguna alteración después del evento traumático. Entonces, se debe realizar la inspección visual del paciente primero de frente, luego de perfil, y desde la visión posterior también. La visión posterior (derecha) permite visualizar más fácilmente algún tipo de asimetría que puede estar indicando que hay alguna zona fracturada en la cara.  Luego de eso se pasa a la palpación (izquierda) que es bimanual y es extraoral inicialmente. Nos vamos por los pilares y los arcos, simétrico y bilateral, buscando puntos dolorosos, escalones óseos, enfisema, etcétera. Finalmente, se pasa al examen oral; primero se ve cómo está la oclusión, si es que se presenta algún tipo de alteración en el plano oclusal que pueda indicar que en alguna zona hay un diastema y un escalón óseo (derecha). Después, a boca abierta, se ve si falta alguna pieza dental, si se produjo algún tipo de fractura en algún diente, si hay movilidad dentaria asociada, si hay bloques o segmentos óseos que se mueven en conjunto, etcétera. Eso permitirá lograr localizar dónde se ubica el rasgo de fractura. TRATAMIENTO: REDUCCIÓN Y ESTABILIZACIÓN DE LAS FRACTURAS El objetivo de reconocer el tipo de fractura es hacer el tratamiento, el cual implica la reducción (devolver la posición anatómica original a los segmentos fracturados) y estabilización, que generalmente se realiza con la aplicación de placas y tornillos en los pilares y arcos que correspondan. Urgencia (“provisoria” anclaje dentario) Busca la reducción ortopédica de la fractura a través de la oclusión (fijación intermaxilar). Puede ser utilizada como tratamiento definitivo. Hay un tratamiento que es considerado un tratamiento de urgencia, que se utiliza únicamente en aquellas fracturas que involucran el plano oclusal, es decir, fracturas mandibulares y algunas fracturas maxilares que comunican con los dientes o son alveolo-dentarias. Este tratamiento implica la instalación de arcos y alambres tanto en el maxilar como en la mandíbula, que permitirán realizar una fijación intermaxilar, mediante la cual se busca recuperar el plano oclusal y con eso realizar la reducción ortopédica de la fractura a través de la oclusión. Los beneficios de este tipo de tratamiento de urgencia y “provisorio” es que disminuye el dolor del paciente disminuyendo también la movilidad de los segmentos, el paciente se va con un bloqueo intermaxilar, con los fragmentos fracturarios sin movimiento, lo que aumenta el confort del paciente. Sin embargo, la aplicación de estos alambres y arcos en los dientes obviamente tiene una consecuencia en la posibilidad de realizar un adecuado aseo bucal, tiene consecuencias en la alimentación, en el habla, etcétera. Por eso más bien se considera un tratamiento provisorio y de urgencia, aunque si se deja meses esperando la consolidación ósea, podría incluso ser considerado como un tratamiento definitivo, que no es el ideal. Definitiva: OTS Busca la reducción quirúrgica de pilares y arcos de la cara mediante la aplicación de placas y tornillos y/u osteosíntesis alámbrica. Permite recuperar tempranamente la función. Actualmente, el gold standard es la estabilización definitiva con placas y tornillos, y esta estabilización después de la reducción (que es quirúrgica) se realiza con la aplicación de placas y tornillos en los pilares y arcos que correspondan. Obviamente, la recuperación de este tipo de tratamiento de las fracturas faciales es mucho más rápida y permite que el paciente entre en funcionamiento habitual en corto plazo. Por lo tanto, el bloqueo maxilo-mandibular sigue siendo considerado como un tratamiento de urgencia para las situaciones en las que se pueda usar, es decir, fracturas mandibulares o fracturas alveolo-dentarias del maxilar que involucren segmentos dentarios. No tiene sentido utilizar el bloqueo maxilo-mandibular en otras fracturas del tercio medio facial como una fractura malar o nasal, lo que pretende este bloqueo es devolver la posición original a los huesos mediante la oclusión. Con respecto a la imagenología, existen distintos tipos de radiografías que se manejan (panorámica, oclusales, de Waters, de perfil) y que podrían utilizarse teóricamente en el trauma facial. Sin embargo, cuando el trauma facial es de alta energía, hoy en día el gold standard es la tomografía axial computarizada y la reconstrucción tridimensional de la misma.  Trauma maxilofacial pediátrico Es importante saber identificar, sospechar y derivar estos pacientes al manejo más adecuado, dado que hay muchas de estas lesiones que pueden pasar desapercibidas y que no son activamente buscadas, por eso es muy importante manejar esta patología mediante el estudio de los pacientes, mediante la semiología y mediante el solicitar adecuadamente los exámenes. Esta clase tampoco está dirigida a evaluar cada una de las fracturas, por ejemplo, es bastante más general porque hay muchas cosas que son muy similares a lo de los adultos, de las cuales hay clases dirigidas a cada una de ellas. INTRODUCCIÓN El trauma es la principal causa de muerte pediátrica a nivel mundial. El trauma craneofacial es un porcentaje importante dentro de esta estadística. Esto ya que la diferencia en la proporción cabeza- cuerpo de los recién nacidos es muy superior a la de los adultos, por ende, es una zona que está más predispuesta a recibir traumas en esa zona. A pesar de esto, el trauma facial es bastante menor dadas ciertas características del paciente pediátrico. Es importante saber esta frase muy repetida en Odontopediatría: “el niño no es un adulto pequeño”. Acá (derecha) se ve la comparación entre el cráneo de un bebé y el cráneo de un adulto, y efectivamente se puede ver que no es una miniatura del cráneo adulto, sino que tiene características propias distintas que llevarán a ciertas diferencias importantes tanto en qué se va a buscar y también en cómo se va a tratar. ANATOMÍA DEL NIÑO El esqueleto facial está cubierto por un tejido blando y grueso que recubre todo el esqueleto óseo, que actúa como una almohadilla y es una forma de amortiguador de los golpes o posibles traumatismos que pueden recibir especialmente en la zona de la cara. Además, esta es una estructura ósea altamente flexible, eso explica el por qué presenta corticales bastante delgadas que no se diferencian mucho, no hay un límite muy claro entre la cortical y el hueso esponjoso, el cual es muy abundante e inmaduro. Esto permite que los golpes y las posibles fracturas no solo sean mucho menores, sino que también se den en gran medida en tallo verde; eso también dificulta el diagnóstico, pero en cierto aspecto puede facilitar el manejo y el tratamiento. Otra cosa importante es que los niños sufren más de golpes craneales que faciales y eso se explica por la relación cráneo- cara que existe, que en niños es de 8:1 (la cara está como protegida por el cráneo) y en adultos es de 2:1. Ese cambio que se va generando con el transcurso de los años también va produciendo que la distribución de los traumatismos vaya cambiando. La posición retruida de la cara con respecto al cráneo en los niños explica la menor incidencia de fracturas de la cara y mayor incidencia de fracturas o injurias craneales en niños (esto hasta aproximadamente los 5 años). Con el aumento de la edad y el crecimiento hacia abajo y adelante del tercio medio y mandíbula, aumentan las fracturas faciales y disminuyen las injurias craneales. EPIDEMIOLOGÍA Estudios retrospectivos previos revelan que los traumatismos faciales tienen mayor incidencia en niños que en niñas, y las principales causan son las caídas, la violencia y los accidente automovilísticos, cuyo orden varía según la región geográfica observada, las clases sociales y las edades. Los tipos de trauma varían a medida que el niño va pasando de niño a adulto. La incidencia de las fracturas faciales pediátricas oscila entre el 1% y 14,7% para menores de 16 años y entre 0,87% a 1% para los menores de 5 años. Esto confirma lo que ya se ha hablado, y se invierte la proporción entre los traumas craneales y los faciales. En niños menores de 2 años las injurias son comúnmente en la región frontal. El hueso frontal va a actuar prácticamente como un parachoques de los niños más chicos. En niños mayores las injurias se dan más en la región labio mental. Eso porque la proporción de la cara ha cambiado y el tercio medio e inferior representan un porcentaje mayor de la proporción facial. Este es un estudio hecho por profesores del departamento (Collao, Carrasco, Cortés). Este gran estudio se hizo con muchísimos pacientes del Hospital Exequiel González Cortés, y muestra que la principal causa del trauma facial son las caídas (53,5%), seguida por los accidentes domésticos (28,8%), mordidas de animales (6,3%), violencia (3,9%), accidentes de tránsito (3,4%) y otros.  El predominio de cada causa varía según el grupo de edad: mientras las caídas tienden a disminuir en los grupos de mayor edad, los traumatismos por violencia aumentan. En cuanto a la distribución por edades, las caídas y mordeduras de animales afectaron principalmente a pacientes menores de cinco años, mientras que los accidentes vehiculares se presentaron predominantemente en pacientes del segmento etario de 6 a 12 años. La violencia fue una etiología observada principalmente en los pacientes adolescentes. Entre las medidas preventivas para el trauma facial que han sido demostradas por los estudios está el uso de cinturones de seguridad más el uso de aparatos especiales, como los cascos protectores, protectores bucales, máscara faciales, programas educacionales. La incidencia de estos traumas puede ir cambiando, se habla de factores sociales, factores culturales, factores medioambientales, actividades relacionadas con la edad, siempre sospechar de los niños abusados (2,3%), esto último es un tema aparte, pero es importante ser capaces de reconocer o sospechar cuando la causa de las lesiones es por abuso y no por accidente. Los sitios y patrones del trauma facial dependerán de la etiología, de la fuerza de la injuria, y del estado de desarrollo del niño. TIPOS DE LESIONES Y UBICACIÓN Si se analizan los traumas faciales, en general, se tendrá que el 90% de las lesiones a nivel facial serán lesiones de tejidos blandos, sólo el 6% será fractura de los huesos faciales, y sólo un 5% serán TDA. Acá sí hay una gran diferencia con otros estudios, y por la experiencia del docente, la verdad es que los TDA también son predominantes dentro de los traumas de los niños, especialmente en menores de 5 años con dentición temporal completa, en los cuales se observa muchísimo el TDA. Según el estudio hecho por los profesores del departamento (Epidemiology of pediatric facial trauma in Chile: A retrospective study of 7,617 cases in 3 years), la mayoría de las lesiones de tejidos blandos son laceraciones faciales, seguidas de contusiones y abrasiones. Sólo el 8% (n=641) afectó la región intraoral. Las 7367 lesiones restantes que involucraron tejidos blandos faciales se encontraron con mayor frecuencia en la región de la frente (34%), seguida de la región nasal (16%), mejilla (10,5%), labio superior (10,1%) y mental (6,7%) LESIONES ASOCIADAS A FRACTURAS MAXILOFACIALES Dentro de las lesiones asociadas a fracturas 1. Tejidos blandos (56%): Laceraciones, abrasiones, heridas contusas, maxilofaciales, siempre se encontrará también daño a los cortantes, alteraciones oculares. tejidos blandos, otro porcentaje corresponderá a injurias 2. Injuria a otros órganos (34%) en otros órganos (TEC, golpes abdominales), las cuales a. Cráneo cerebrales (80,5%) se ven principalmente en los accidentes de tránsito. b. Abdomen y tórax (7%) c. Espina cervical (0,9%) d. Fractura de extremidades (11,6%) Otra cosa importante es que las fracturas no vienen solas, lo cual es importante para la clínica, ya que no se sospechará de una fractura facial si no se encuentran laceraciones, heridas contusas, equimosis, hematomas. Dentro de la distribución de las fracturas faciales, la más común es la fractura mandibular, seguida por las fracturas del tercio medio (cigomáticas, orbito cigomáticas, maxilares u orbitarias). Este gráfico (izquierda) no está contando a las fracturas nasales, las cuales son por lejos las más comunes de las fracturas tanto en niños como en adultos. Por ejemplo, otros estudios de distinta naturaleza que se encuentran en la literatura muestran que se reparten de la siguiente manera: Dentarias. Dentoalveolares. Nasales. Mandibulares. Tercio medio. Las fracturas nasales en algunos estudios van a alcanzar hasta un 90% de las fracturas faciales pediátricas, por lo tanto, todas las otras se van a distribuir en el 10% restante. TDA Si se desglosa el TDA, se encontrará que lo más común son las fracturas coronarias, seguido de las contusiones, las luxaciones, las subluxaciones, y finalmente las avulsiones, y también la fractura de la cresta alveolar. Es bastante común que llegue el TDA en los servicios de urgencias y efectivamente se va a distribuir en fracturas dentarias (coronarias y corono-radiculares), y luego las contusiones, luxaciones y subluxaciones. Para complementar esta información, comparándolo con el estudio recién mostrado, en este estudio español de la Universidad de Murcia (Prevalence and etiology of dental trauma: A review), se ve que la prevalencia del TDA va a variar dependiendo del lugar geográfico desde un 5% hasta un 58% que se ve en la literatura, por lo tanto, haciendo un promedio, la verdad es que es entre un 15 y un 20%, lo cual es bastante. IMAGENOLOGÍA Es importante decir que, a pesar de que más adelante se nombrarán algunos estudios convencionales, la verdad es que las radiografías tradicionales están bastante en desuso porque confunden los diagnósticos dado que es bastante difícil verlas. Esto por distintas razones, pero principalmente porque existen múltiples factores que enmascaran la visualización de los rasgos de fractura como: La presencia de gérmenes dentarios incluidos en el maxilar. El escaso desarrollo de los huesos maxilares y la mandíbula. El escaso desarrollo de las cavidades paranasales. Por lo tanto, el gold standard para el traumatismo facial será el scanner, eso quiere decir que, si en un servicio de APS se está sospechando de fracturas faciales, será necesario derivar al lugar correspondiente donde tengan un scanner para confirmar la sospecha. Se comenzará hablando de semiología de las fracturas faciales en pediatría de una manera bastante general porque estos temas se verán más específicamente en las clases de adulto, ya que la verdad es que la semiología se parecerá bastante en esto. FRACTURAS NASALES Se encontrará que el paciente tendrá una equimosis en la región perinasal. En la mayoría de los casos se verá una epistaxis activa, o secuelas de la epistaxis. Se podrá evaluar asimetrías, como rinodesviaciones. El paciente puede relatar dificultad respiratoria, o que respira solamente por un lado. Al observar por dentro de la cavidad nasal, en algunos casos se podrá ver desviaciones septales. Hematoma septal, el cual es una urgencia porque hay que drenarlo, si no va a perforar el septum. Siempre cuando se sospecha de fractura nasal hay que revisar con el instrumental correcto. A la palpación es posible que se encuentren escalones óseos, dolor en la zona del escalón óseo o periférico a eso. También se pueden sentir crépitos al realizar la palpación. El diagnóstico con radiografías convencionales será con la típica teleradiografía de perfil, y generalmente también se solicita una radiografía de Waters con una anteroposterior craneal. Diagnóstico clínico → Tumefacción, asimetría, desviación, dificultad respiratoria, desviación septal, hematoma septal, epistaxis, escalón óseo, dolor en foco. Diagnóstico radiográfico → Radiografía lateral, Radiografía de Waters. FRACTURAS MANDIBULARES En general, en niños pequeños es súper poco común. Es más común en niños entre 6-15 años. Generalmente ocurre por accidentes deportivos, accidentes de tránsito, accidentes en la casa, y agresiones por terceros. Distribución: en los niños se da principalmente en fracturas de cóndilo (55%), luego parasinfisiarias (27%), de cuerpo (10%), y de ángulo mandibular (8%). Semiología Esta fractura no viene sola, hay indicaciones en los tejidos blandos que indican que algo está pasando. Se encontrará laceraciones en los tejidos blandos, equimosis (se verá principalmente en los vestíbulos o en el piso de boca en el caso de fracturas parasinfisiarias), hematomas (en el piso de boca o en la región geniana). Es importante saber que, dependiendo del lugar de la fractura, se podrá encontrar parestesia o anestesia del labio inferior, mucho antes de ver un scanner se puede saber dónde está la fractura por dónde está la parestesia, por ejemplo. Se encontrarán escalones óseos, o escalones dentarios (derecha). El paciente va a presentar mordida en dos tiempos, porque es muy probable que, por la acción de la musculatura, uno de los segmentos fracturados suba (el más corto principalmente), entonces cuando el paciente muerde toca ese segmento y luego termina de morder con el resto de la oclusión. También puede ser que quede con la mordida abierta por un tope dentario. Semiología → Laceración de tejidos blandos, dolor, limitación de la apertura bucal, movilidad anormal/ de segmentos, hematoma, equimosis vestíbulo bucal o piso de boca, parestesia o anestesia, escalón óseo, escalón dentario, mordida en dos tiempos, tope dentario. Acá (izquierda) se ve un scanner que muestra por qué se van a encontrar escalones óseos, por qué esto se va a visualizar en un escalón dentario, por qué se puede encontrar movilidad de los segmentos fracturados (que pueden ser verticales, anteroposteriores o de torsión). Por lo tanto, cuando se sospecha de esto hay que poner las manos en la zona que se sospecha de fractura y hacer cierto tipo de movimientos, aunque al paciente le duela, porque también va a dar mucha información. Acá (derecha) se muestra una radiografía panorámica de una fractura mandibular. No es tan fácil identificar la zona de fractura, para un colega o alguien que no está acostumbrado a ver este tipo de radiografías o no está acostumbrado a buscar este tipo de lesiones puede ser bastante complejo. Al fijarse se puede ver que la fractura se encuentra cercano al germen dentario del canino. Estudios que se pueden utilizar para esto: Radiografía lateral oblicua. Radiografía postero anterior. Radiografía postero anterior a boca abierta (Townes). Radiografía panorámica. Radiografías oclusales (prácticamente no se usan). El TAC es el gold standard. FRACTURA DE CÓNDILO La fractura de cóndilo es la fractura mandibular más frecuente en niños. Es muy importante por varias razones, pero la principal es porque puede presentar complicaciones serias a futuro, dificultando no solamente la vida del paciente, sino también con una muy difícil solución quirúrgica. Esto pasa principalmente porque es una zona altamente vascularizada, que va a generar hemartros (sangre en el cóndilo mandibular), el cual puede organizarse y generar una anquilosis en la ATM, por ende, es muy importante realizar el tratamiento adecuado en estos niños. El cuello del cóndilo es una zona delgada ya que actúa como fusible, esto se refiere a que, para evitar mayores daños de una impactación en la base de cráneo, por ejemplo, el cuello del cóndilo se va a fracturar antes de que una cosa así pueda ocurrir, entonces, va a presentar menos resistencia a las fuerzas de impacto en las caídas.  En menores de 6 años las fracturas son generalmente intracapsulares, lo cual va a ayudar que el tratamiento sea más conservador. En mayores de 6 años las fracturas ocurren en la región del cuello. Siempre se debe evaluar o sospechar de fractura de cóndilo en los casos de niños que se observe que tengan lesiones en el mentón. Acá (abajo) se ve un niño que tiene heridas en el mentón y se le solicita un scanner, el cual no solo muestra la fractura mandibular parasinfisiaria y sinfisiaria, sino que además se ve una fractura de cuello de cóndilo bilateral. Semiología Desviación a la apertura bucal ipsilateral (hacia el mismo lado de la fractura). Mordida abierta (principalmente cuando es una fractura bilateral de cóndilo). Mordida en dos tiempos (generalmente es por un tope molar posterior inicial). Silencio condíleo, es cuando no se siente el recorrido del cóndilo al palpar la zona preauricular. Entonces, un silencio condíleo positivo (cuando no se siente) es un signo indirecto de fractura de cóndilo. Estos niños tanto por dolor como por un tope molar posterior bilateral, es muy probable que se encuentren con sialorrea. Dolor en foco a la palpación de la región preauricular. Heridas en el mentón. Semiología → Desviación en apertura, mordida abierta, mordida en dos tiempos, tope molar posterior, silencio condíleo, sialorrea, dolor en foco, heridas en mentón. Acá hay varias fotos de un mismo caso donde se pueden ver varias cosas. Se ve la desviación de la apertura bucal (A-B) y 2 radiografías convencionales, en las cuales se puede apreciar que efectivamente en las radiografías panorámicas no siempre será fácil observar las fracturas de cóndilo (C). Una radiografía que puede servir bastante es la radiografía anteroposterior de cráneo (el docente pide dos proyecciones: a boca cerrada y a boca abierta), donde se puede ver la fractura del cuello (D). FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO Se encuentran las fracturas tipo Le Fort, las fracturas orbitarias, cigomáticas, orbito cigomáticas, fracturas nasales y orbito naso etmoidales. La zona del tercio medio en los niños está bastante protegida, al menos antes de Etiología los 6 años, por lo cual son bastante más raras que las demás, por lo tanto, van a necesitar una mayor energía en un accidente más severo para generarse. Trauma facial violento. Entonces, la gran mayoría de estas son por trauma facial más violento, muchos por 85% en accidentes de la vía pública. accidentes de tránsito. Además, serán niños que probablemente tengan otros Niños politraumatizados con un compromisos sistémicos (traumatismos cráneo-encefálicos, toraco-abdominales, traumatismo cráneo-encefálico asociado. etcétera). Traumatismos múltiples de miembros y tronco. Cuando son traumatismos de tercio medio a repetición es importante sospechar y Niños abusados. ver qué es lo que está pasando en los cuidados porque puede ser un niño abusado. Semiología La equimosis periorbitaria es la más común (signo de mapache). Telecanto traumático, que es la demostración de que están afectados los tejidos blandos periorbitarios, principalmente el canto interno que, al desinsertarse, puede aumentar la distancia intercantal. Edema de estas zonas. El paciente puede relatar diplopía. Hipoestesia, que puede ser suborbitaria principalmente, pero también en algunos casos se puede encontrar hipoestesia supraorbitaria. En las radiografías se van a encontrar velamientos de los senos maxilares o frontales. En cambio, en el caso de los TAC, se dirá que los senos están ocupados. Epistaxis tardía, y también inmediata. Esto explicará qué es lo que está afectado: o Epistaxis inmediata → Puede estar hablando de una fractura nasal o de un desgarro de las mucosas nasales. o Epistaxis tardía → Habla de un llenado lento, que puede ser una fractura del piso orbitario, por ejemplo, o una fractura de alguna de las paredes laterales del seno maxilar, que va a hacer que este se vaya llenando de sangre de a poco, luego esta sangre va a pasar a la fosa nasal mediante el ostium maxilar y el paciente va a partir con su epistaxis tardía, que puede ser 6-12 horas después. Enoftalmo. Hipoftalmo. La típica cara de plato que se menciona en las fracturas de Le Fort por pérdida de las proyecciones cigomáticas y por aplanamiento del dorso nasal. Topes dentarios. Mordida abierta anterior, esto porque el maxilar superior puede caer debido a las fuerzas musculares, y al caer va a generar un tope molar posterior y la correspondiente mordida abierta. Las rinorreas y rinorraquias pueden estar hablando de fracturas de base de cráneo. Es importante analizar esto ya que estas fracturas son producto de accidentes o traumas más severos, por ende, pueden tener alguna brecha osteomeníngea. Quemosis (inflamación de las conjuntivas oculares). Escalones óseos. Movilidad de segmentos. Semiología → Equimosis periorbitaria, telecanto traumático, edema, diplopía, hipoestesia suborbitaria, velamiento seno o senos ocupados, epistaxis tardía, enoftalmo, hipoftalmo, cara de plato, tope dentario, mordida abierta anterior, rinorrea, quemosis, escalones óseos, movilidad de segmentos. FRACTURAS ORBITARIAS Estas son generalmente producto de un golpe directo frontal con un objeto del globo ocular. Esto va a determinar que una deformación del globo ocular y los huesos que lo rodean también van a actuar como un fusible (como el cuello del cóndilo), entonces, al deformarse el globo ocular se va a fracturar alguna de estas paredes (piso, pared lateral, pared medial o incluso techo); eso está hecho así, es como una deformación programada para evitar daños mayores del globo ocular. Semiología Equimosis periorbitaria unilateral o bilateral, dependiendo del grado de fractura. Disfunción de la musculatura extraocular, que puede darse por una fractura del piso orbitario tanto por un daño a algún nervio como también al pellizcar alguno de los músculos, el más común en que ocurre esto es el músculo recto inferior, el cual va a generar una limitante en la movilidad ocular. Parestesia principalmente del nervio suborbitario. Telecanto traumático, si se han dañado los tejidos blandos periorbitarios. Exoftalmo, que es una señal de que algo puede andar mal. El exoftalmo puede determinar una ceguera del paciente, por ejemplo, por un hematoma retrobulbar, el cual hay que drenar de manera inmediata a urgencias, o al menos liberar la presión que se está ejerciendo detrás del ojo. Hipoftalmo. Semiología → Equimosis periorbitaria, disfunción musculatura Diplopía. extraocular, parestesia, telecanto traumático, exoftalmo, Ceguera, es la complicación más compleja. hipoftalmo, diplopía, ceguera, hematoma retrobulbar. En este scanner (izquierda) se observa una fractura de piso orbitario, que es la única fractura orbitaria que hay que tratar de urgencia en los niños, que se llama la fractura de tipo trap door (puertas de vaivén), porque la deformación produce la fractura del piso, desciende contenido periorbitario (que puede ser grasa o un poco de pellizcado un músculo), pero luego la pared ósea vuelve a su posición por la elasticidad de los niños y este tejido queda atrapado. Entonces, el scanner no se ve muy distinto un lado con el otro, pero sí está el contenido atrapado, y en el examen clínico (derecha) se verá una movilidad completamente limitada del ojo afectado, en el cual al pedirle al paciente que siga el lápiz hacia arriba (supraducción) este no podrá hacerlo, va a relatar diplopía, y en el caso de estos niños puede generar un reflejo vasovagal que puede determinar una bradicardia muy severa, síntomas como náuseas, vómitos, mareos, sudoración fría, palidez, y ser doloroso. En esos casos hay que reparar esa fractura de manera inmediata. FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO El manejo del trauma en los niños requiere consideraciones especiales que involucran aspectos médicos, quirúrgicos y sicológicos, existiendo consideraciones generales que influyen directamente en el manejo sistémico del paciente, y consideraciones específicas del territorio maxilofacial. En el trauma maxilofacial es fundamental considerar el crecimiento y desarrollo del macizo craneofacial. El proceso de crecimiento como lo afirma Enlow se basa en lograr un equilibrio funcional y estructural, cualquier alteración anatómica afectará la armonía, equilibrio y el resultado de este proceso. Pediatric Facial Fractures and Potential Long-Term Growth Disturbances (2011) El esqueleto craneofacial se origina principalmente a partir de células de la cresta neural. El crecimiento craneal es impulsado por el cerebro subyacente y las suturas permiten una expansión uniforme del cráneo. A la edad de 5 años, el cráneo ha alcanzado más del 85% del tamaño adulto final, aunque el crecimiento más rápido ocurre desde el nacimiento hasta los 2 años. El crecimiento de la órbita está dirigido de manera similar por su contenido, con el 90% del tamaño de la órbita completa a los 5 años. Por lo tanto, las lesiones cráneo-orbitales después de los 5 años deberían tener efectos mínimos a largo plazo sobre el crecimiento. Esto es importante porque, por ejemplo, hay casos de retinoblastomas en niños de 2 años que requieren hacer la exéresis completa del globo ocular y sus tejidos periorbitarios, lo que va a determinar que esa cavidad orbitaria se quede pequeña y no tenga desarrollo, por eso esos niños requieren que se vayan introduciendo prótesis oculares de distintos tamaños para hacer que esta órbita crezca. Si algo así ocurriese luego de los 5 años, es bastante menor el efecto en el crecimiento de la órbita el cual podría tener una pérdida del globo ocular, dado que a esa edad ya el 90% del tamaño está completo. Las órbitas son bastante grandes al principio del crecimiento y desarrollo en comparación con el resto de la cara debido al rápido crecimiento de los ojos en el primer año de vida, las estadísticas de crecimiento de cada una de las diferentes partes cubiertas brindan una imagen de un crecimiento casi completo entre las edades de 5 y 8 años. El maxilar va a crecer de una forma más pasiva y constante hasta los 5 años (donde alcanza el 85% de su tamaño adulto final), el cual se va a ver impulsado por el crecimiento del seno maxilar y por el desarrollo de los dientes temporales, pero finalmente se va a acelerar con el crecimiento y la erupción de los dientes definitivos en sentido transversal y sagital hasta los 11 años, donde este se va a ir estabilizando hasta los 15 años que es cuando termina de crecer. La mandíbula alcanza su velocidad máxima de crecimiento alrededor de la pubertad, que oscila entre los 13,6 años y los 14,5 años (♂) y entre los 10 y los 12 años (♀). La mandíbula alcanza la madurez a los 16 años (♂) y a los 14 años (♀), pero tiene un crecimiento residual hasta los 20-21 años (♂) y los 18 años (♀), que estará dado básicamente por los cóndilos. Entre los cinco a siete años, el crecimiento maxilar se caracteriza por un aumento en el desarrollo de las cavidades paranasales y por el recambio de la dentición. El crecimiento transversal se completa alrededor de los 2 años, posterior a este vienen el desarrollo vertical y antero-posterior que termina entre los 8-12 años. El seno maxilar termina su desarrollo con la erupción de todas las piezas dentarias. A nivel mandibular existen distintos centros de crecimiento como la sínfisis mandibular, el cóndilo y la apófisis coronoides, persistiendo después de los 2 años de vida sólo el crecimiento condilar. La erupción dentaria es un factor importante en el crecimiento vertical, pero sin lugar a duda, el cóndilo es el que constituye el centro de crecimiento fundamental. La correcta erupción de las piezas dentarias en relación a su cronología, posición y alineamiento es fundamental en el crecimiento máxilo-mandibular. TRATAMIENTO En los niños, a diferencia de los adultos donde el tratamiento quirúrgico siempre va a ser la opción, en los niños es más un 50/50 respecto a la decisión de tratamiento ortopédico y quirúrgico. TRATAMIENTO ORTOPÉDICO El tratamiento ortopédico es un tratamiento cerrado (no se hacen incisiones), es el tratamiento ideal para las fracturas de cóndilo. Las fracturas de cóndilo en niño (tanto intracapsulares como de cuello) pueden ser tratadas de forma exitosa mediante un tratamiento ort