Troubles des Apprentissages PDF 2023-2024

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Tefnin Chimène 2023-2024 TROUBLES DES APPRENTISSAGES CHAPITRE 0 : INTRODUCTION 1. Introduction – Apprendre ? Plusieurs cas pour illustrer le propos : Genie Wiley, l’enfant sauvage : Koko, le gorille qui Cas - Elle est découverte par les parle : d’hémisphérecto autorités en 1970 et a vécu en - Femme gorille qui parle le mise gauche chez captivité complète, recluse dans langage des signes, elle l’enfant : une chambre sans fenêtre de est capable de tenir une - Lésions cérébrales l’âge de 20 mois à 13 ans. conversation et même te majeures qui n’ont pas - Attachée à une chaise le jour, communiquer ses empêché certains enfants sans personne à qui parler, sous émotions de faire toute une série camisole la nuit dans un lit à - A 5 ans : presque autant d’acquisitions (langage, barreaux de mots que les enfants habilités visuo-spatiales, - Battue par son père dès qu’elle du même âge et capable …) produisait des sons de tenir la conversation - Récupération - Productions linguistiques limitées - A la mort du chat, elle spectaculaire du langage à des structures simples exprime sa tristesse - Les psychologues ont travaillé avec elle pendant des années pour stimuler son développement cognitif et son langage Quand on vit dans des environnements pauvres, le développement ralentit/s’arrête. Il y a une nécessité d’avoir des stimulations adéquates pour se développer. Il y a aussi dans le développement des périodes critiques au cours desquelles certains apprentissages doivent se faire sinon certaines compétences sont perdues (langage, vision, …). Il ne faut pas rater ces fenêtres de développement. 2. L’acte d’apprendre : Notre cerveau est d’une extraordinaire résilience. Les vidéos nous montrent que ça soit au travers de dommages cérébraux ou environnement, que notre cerveau a une extraordinaire capacité à rebondir. Apprendre n’est pas l’apanage des êtres humains (monde animal et même intelligence artificielle) : 1  Tefnin Chimène 2023-2024 - Changements neurobiologiques : plasticité et émondage (plasticité avec une certaine temporalité) - Changements comportementaux - Plasticité oui …avec sa temporalité : 2.1. Principe de Kennard : Le principe de Kennard stipule qu’un dommage au cerveau qui arrive tôt dans la vie est moins déficitaire qu’un dommage au cerveau arrivant plus tard dans la vie, probablement grâce à l’importante capacité du jeune cerveau de se réorganiser. 🡺 Principe à la base de la plasticité cérébrale qui va remettre au réseau de neurones de s’adapter et d’apprendre des nouvelles choses au contact de notre environnement. 2.2. Loi de renforcement de Hebb : Apprendre, c’est établir de nouvelles connexions. La lois de renforcement de Hebb (1949) stipule que : Lorsqu'un axone de la cellule A est suffisamment proche pour exciter B et qu'il participe de manière répétée ou persistante à l'excitation, un processus de croissance ou un changement métabolique se produit dans l'une des cellules ou dans les deux, de sorte que l'efficacité de A, en tant que cellule excitant B, est accrue. Cela décrit les changements d'adaptation neuronale dans le cerveau ou dans un réseau de neurones pendant un processus d'apprentissage. Cette loi décrit également un mécanisme basique de plasticité synaptique dans laquelle l'efficacité synaptique augmente lors d'une stimulation répétée et persistante des éléments pré- et postsynaptique. Deux neurones en activité au même moment créent ou renforcent leurs connexions de sorte que l'activation de l'un par l'autre sera, à l'avenir, facilitée. 3. La plasticité neuronale chez l’enfant : Deux théories s’opposent sur la plasticité neuronale chez l’enfant : la théorie Protomap et la théorie Protocortex. La théorie Protomap concerne une prédétermination génétique de la structure laminaire (en couches) et de l’organisation du cerveau : migration, différentiation et lieux d’arrêt des projections. La zone ventriculaire est sous l’influence d’une carte prototypique prédéterminée génétiquement (= protomap) qui détermine : - L’organisation du cortex (structure laminaire du cerveau) - Le moment où la cellule est produite et donc sa position finale dans le cortex. Cette position détermine ensuite la fonction du neurone - La nature de la cellule : différentiation neuronale prédéterminée ⇨ Mise en place des fonctions cognitives suivant un programme pré- établi. 2  Tefnin Chimène 2023-2024 L’idée que la zone ventriculaire est sous l’influence de facteurs génétiques qui vont prédéterminer, coder la façon dont le cerveau est organisé en couches laminaires et cette organisation génétique va déterminer tous les paramètres de la migration neuronale, de la prolifération cellulaire, … ⇨ Il y aurait une carte prototypique qui déterminer complètement l’organisation du cerveau à partir du moment où la cellule est produite jusqu’à son lieu final. Cela détermine comment les fonctions cognitives se mettent en place par la suite. La théorie Protocortex stipule que : - La zone a l’origine est peu différenciée, les neurones sont tous au même potentiel et finalement ce sont les stimulations que l’individu va recevoir de son environnement qui vont permettre de développer une fonction - Les projections sont fonction du milieu d’accueil (position finale) plutôt que du milieu d’origine (zone ventriculaire) - Le devenir de la cellule est lié aux interactions avec l'environnement - Rien n'est définitivement fixé : Importance des expériences post-natales dans la mise en place de la structure en aires corticales et dans la différenciation des neurones - C’est donc l’activité cérébrale (et donc l’expérience) qui module le développement et l’organisation des neurones (spécialisation) Ce qui est important est que l’enfant ait des expériences car elles vont lui permettre de mettre en place la structure de son cerveau et déterminer les aires corticales et la différenciation des cellules. Ces deux théories sont très opposées sur le caractère prédéterminé de la zone ventriculaire (zone de prolifération neuronale à la base de la neurogenèse). Elles ont des implications différentes quant à leurs hypothèses concernant les lésions. 3.1. Perturbations du développement cérébral : On observe une divergence des deux théories quant à l’impact des lésions précoces et aux possibilités de récupération (pronostic) : - Les dommages précoces donnent parfois lieu à des récupérations énormes (Kennard) mais à long terme, on observe que des enfants vont quand même conserver des déficits plus fins qui peuvent altérer certaines fonctions cognitives. - Parfois, les capacités globales à long terme sont fort touchées (Hebb). Au niveau des dommages, le principe de Kennard évoque le dommage précoce qui est une récupération spectaculaire (grande plasticité, équipotentialité du jeune système). À long terme, ce dommage précoce est néfaste parce qu’il y a un déficit plus global qui peut toucher les capacités intellectuelles/d’apprentissage. 3  Tefnin Chimène 2023-2024 Protomap Protocortex Hypothèse de vulnérabilité de Hebb : Principe de Kennard : Un dommage cérébral précoce est plus néfaste Les conséquences lésionnelles sont moins importantes si le dommage est précoce ⮚ La lésion touche en cascade l’organisation cérébrale ⮚ Grande plasticité, équipotentialité du jeune système ⮚ Le déficit qui en résulte serait plus global (réduction des capacités intellectuelles ou Les conséquences sont moins importantes si le d’apprentissage) répercussions en cascade dommage est précoce parce que justement il y a sur les développements cognitifs ultérieurs une grande plasticité Au plus la lésion est précoce, finalement, au Il en découle une hypothèse de vulnérabilité qui moins elle va avoir d’effet parce que le cerveau va dit qu’au plus le dommage est précoce et au plus pouvoir se réorganiser. Chaque cellule a le même il est néfaste. Cela en résulte sur les capacités potentiel et les cellules intactes pourront globales et sur les capacités d’apprentissage compenser Il y a une persistance de déficit plus fins, touchant les processus plus complexes surtout dans le cas de lésions diffuses, multifocales ou bilatérale ce qui limite les développements cognitifs ultérieurs et les possibilités de compensation (Principe de vulnérabilité de Hebb). 3.2. Précâblage complet ou ardoise vierge ? Un précâblage complet n’est : - Pas possible parce qu’il y a une limitation à ce qui peut être inscrit dans notre ADN, une limite de la capacité de stockage inscrit dans l’ADN de nos cellules - Pas souhaitable, l’évolution a pu montrer qu’il faut pouvoir s’adapter à un environnement différent d’un individu à l’autre, et changeant chez la même personne. Il y a une certaine utilité de laisser certains paramètres libres de se modifier pour s’adapter à un environnement changeant D’après la perspective néodarwinienne du développement, le génome définit l’architecture générale (grandes lignes) de l’organisation cérébrale : il y a énormément d’inné, fruit de notre évolution. Les spécificités résultent d’un processus d’adaptation à notre environnement : encore plus d’acquis pour affiner ces compétences héritées et éliminer celles qui ne sont pas utiles. Énormément de choses innées inscrites dans notre patrimoine génétique et notre ADN vont faire qu’il va y avoir une architecture cérébrale mais il y a toute une série de spécificité qui vont être le fruit de notre environnement. L’apprentissage ne fait que prolonger/moduler l’œuvre des gènes dans une optique d’être le plus adapté à l’environnement. 4  Tefnin Chimène 2023-2024 4. Qu’est-ce qu’apprendre ? 4.1. Le rôle de l’éducation : Transmettre Apprendre à apprendre Les savoirs, savoir-faire et savoir être. On parle ici de métacognition. Il s’agit de la Le rôle de l’éducation est de démultiplier les découverte de son propre fonctionnement connaissances de notre cerveau mais aussi de cognitif (mémoire, attention, sommeil, …) donner les clefs de leur développement. l’un des plus grand facteurs de réussite scolaire C’est une découverte encore intuitive de comment fonctionne notre mémoire, comment fonctionne notre attention, … Ce n’est pas encore au centre des pratiques éducatives des enseignants. Connaissances (au moins implicite) des mécanismes d’apprentissage nécessaire pour enseigner (intuitions/savoir préexistant, étapes du développement. 4.2. Ajuster les paramètres d’un modèle : On va de plus en plus vers l’idée qu’apprendre, c’est détecter les régularités statistiques. Quand on apprend quelque chose, on ne fait qu’ajuster les paramètres de notre représentation du monde. ⇨ Exemple des mots de la langue française : on a une représentation de l’ensemble des phonèmes de la langue française, on a un modèle. On a des représentations mentales du monde. Et ces milliers de représentations mentales sont plus fidèles à la réalité, plus ou moins subjectives. Chaque modèle code plusieurs niveaux d’analyse (perceptive > sémantique). Nos représentations mentales sont des modèles réduits du monde environnant. Tout au long de l’apprentissage, on cherche à élaborer ou à affiner les paramètres de ces modèles : - Apprendre, ce n’est qu’ajuster un modèle avec un différent degré de complexité pour effectuer l’ajustement (en fonction du nombre de paramètres à ajuster). C’est construire et affiner un modèle du monde. - On ajuste nos modèles mentaux en permanence. Ajuster un modèle dépend de différents niveaux de complexité : - Dépend du nombre de paramètres à ajuster : 10, 100, 1000… - Principe identique : Chercher parmi une multitude de réglages possibles de nos représentations, ceux qui correspondent le mieux à l’état du monde extérieur. 5 Tefnin Chimène 2023-2024 ⇨ Fixer les paramètres pertinents comme par exemple apprendre une langue ( fixer les catégories de sons pertinentes et les règles de grammaire : le chien poursuit le chat / chien chat poursuit…) Apprendre, c’est chercher par rapport à une multitude de réglage de paramètres, les paramètres qui correspondent le mieux à l’état du monde extérieur. 4.3. Exploiter le potentiel combinatoire : Apprendre ce n’est pas juste créer des modèles différents avec des paramètres différents, c’est bien plus que ça. C’est combiner les modèles / les paramètres à tous les niveaux, c’est ajuster ses paramètres et finalement aussi exploiter le potentiel de la combinatoire. On n’a pas besoin d’avoir des représentations pour toutes les situations, on va combiner nos modèles pour en former des représentations hiérarchisées imbriquées les unes dans les autres ⮚ Elles se combinent pour donner du sens à partir des différents niveaux ⮚ L’apprentissage ce n’est pas juste apprendre des nouvelles représentations mais aussi apprendre à les combiner différemment (la plupart du temps) Exemple du langage : on a différents niveaux d’analyse dans lequel on va combiner des éléments qui vont être de plus en plus intégrés les uns dans les autres pour former un message complexe dans le discours : lettre / son -> syllabe -> mot -> phrase -> discours Finalement, en exploitant le potentiel de combinatoire, notre cerveau nous fournit un dispositif d’apprentissage puissant capable de répondre à des situations très diverses sans créer de nouvelles combinaisons. La plupart de nos processus de traitement ont une structure hiérarchique où chaque niveau analyse les régularités du niveau précédent : Vision : organisation en couche successive Intelligence artificielle : - Neurones du c. visuel primaire - Réseau de neurones GoogleLeNet traitement des régularités de bas - Algorithme > hiérarchie d’unités de niveau dans un trou d’épingle (oblique, traitement organisées en couches verticale, mouvement...) successives : reconnaissance des objets - Ces traitements de bas niveaux font - Ce réseau exploite les hiérarchies : l’objet de traitements plus intégrés qui analyse de régularité de régularité vont s’imbriquer les uns dans les autres de manière que chaque niveau analysant les régularités du niveau précédent et les régularités de régularités et on en arrive à créer une image visuelle complexe et riche. 6  Tefnin Chimène 2023-2024 4.4. Réduire la taille de l’erreur : Il y a des millions de paramètres à ajuster… comment ajuster les paramètres pour réussir ? Quel est le rôle de l’erreur ? - Quand on doit réaliser une action, on doit réaliser des millions de paramètres en mêmetemps et c’est l’erreur qui nous permet de nous ajuster - Nécessité du feedback pour réduire l’écart par rapport à la bonne réponse - Apprendre à l’arc à flèche : on tire une première fois à l’ouest et puis on corrige sur base du feedback que l’on a : l’écart que l’on a en fonction du centre de la cible Apprentissage supervisé : bonne réponse donnée par un adulte/pair plus expérimenté - Lorsqu’on bénéficie d’un feedback sur l’erreur, on est capable de s’ajuster. - En essayant de réduire la taille de l’erreur, on a pu apprendre à des réseaux de neurones des choses complexes comme identifier les chiffres arabes manuscrits - Au départ quand le réseau apprend, il fait des confusions entre le 3 et le 8 qui partagent des caractéristiques mais progressivement, le système s’organise en réponse sélective grâce au feedback 4.5. Optimiser la fonction de récompense : Apprentissage supervisé – Lev Vigotsky Apprentissage non supervisé – Jean Piaget Supervision par une source externe Seul (adulte/pair expérimenté) Expérimentation dans l’action Apprentissage explicite des comportements à mettre en œuvre Pas de mode d’emploi Feedback immédiat sur la bonne réponse Pas de connaissance de la bonne réponse Importance de la qualité des interactions Apprentissage implicite sur base de Rôle prépondérant du langage : l’évaluation du résultat final - Médiation dans les situations Apprentissage par récompense (selon éducatives l’objectif, extrinsèque ou intrinsèque) : - Outil progressivement intériorisé pour - Apprendre, c’est optimiser : c’est soutenir la pensée essayer d’aller chercher une récompense quelle qu’elle soit. Vigotsky a une conception de l’apprentissage fondamentalement ancrée dans les interactions sociales (socio-constructivisme) : - L’apprentissage se fait principalement au travers des interactions avec des adultes ou des pairs expérimentés. - L’apprentissage se fait au travers de la transmission verbale : le langage médiateur et un outil pour structurer 7  Tefnin Chimène 2023-2024 ses connaissances, sa pensée et sa façon d’interagir. Dans la réalité, c’est une conception limitative qui ne tient compte que d’une facette. Il y a des situations d’apprentissage où l’on n’est pas supervisé. Certains apprentissages sont longs et complexes, alors comment fait-on pour apprendre et ajuster les paramètres lorsque l’on a pas de feedback immédiat ? Exemple du jeu d’échec Dans ces cas-là, il y a deux processus : les actions que l’on met en œuvre pour tendre vers l’objectif et le monitoring de nos actions. Dans le monitoring, on évalue en permanence l’effet que nos actions vont avoir sur la prédiction de la récompense : - Évaluation de l’état du jeu/effet des actions et prédiction de la récompense Possibilité de s’ajuste - S’ajuster au travers des prédictions que l’on se fait de la récompense Ces deux processus vont entrainer une possibilité de s’ajuster. Quand on parle de ces actions et de ce monitoring, on parle de la cognition (action mentale que l’on met à l’œuvre sur le plan cognitif) et de la métacognition (mise en œuvre de processus méta cognitif). 4.6. Explorer l’espace : Le système peut rester bloqué lors d’un apprentissage sur un jeu de paramètres qui n’est pas le meilleur : on ne voit pas quelle est la solution parce qu’on ne perçoit pas qu’il y a une erreur, ou bien que le fait de changer accroit le risque d’erreur (contreproductif). ⇨ Exemple : rester bloqué sur une stratégie de résolution lente et couteuse mais la seule qu’il connait Pour contrer ce phénomène, le hasard permet de découvrir de nouvelles solutions : - En informatique : paramètre(s) libre(s) d’ajustement. Pour faire émerger de nouvelles solutions - En génétique : mutation (Spontanées qui permette de s’adapter) - Ontogénétique / développementale : exploration, curiosité comme moteur de découverte 4.7. Restreindre l’espace des recherches : Quand un modèle est très riche parce qu’il a combiné beaucoup de représentations, il a beaucoup de paramètres à ajuster et parfois tellement, qu’il devient difficile d’abstraire une règle généralisable : - Il sera alors plus facile d’apprendre par cœur chaque détail de chaque situation plutôt que d’apprendre une propriété générale qui permet de traiter de plusieurs situations. - Les apprentissages sont plus lents et il n’y a pas de généralisation à des situations nouvelles. 8  Tefnin Chimène 2023-2024 - Exemple du pluriel des noms : les enseignants passent plus de temps à apprendre les cas particuliers que la règle générale. L’enfant apprend que le général c’est avant tout des exceptions plutôt que de se rendre compte qu’en fait c’est ajouter un s aux mots ⇨ On finit par avoir tellement de paramètres à ajuster que l’enfant a à apprendre un nombre incroyable de choses Pour remédier à cela, on va restreindre … pour éviter de ralentir trop les apprentissages et de passer à côté de généralisation : on va simplifier les modèles : - Moins de paramètres à ajuster et en possibilité d’abstraire à une règle générale - Si on doit aller dans la complexité, on va ajouter des paramètres d’ajustement progressivement ⇨ Les apprentissages rapides et transférable à des situations nouvelles. 4.8. Hypothèses a priori : Notre système (capacité à apprendre) n’apprend pas de zéro : il dispose d’une série de connaissances a priori, des connaissances innées. L’être humain n’apprend pas tout. Il existe des connaissances innées/précoces avec un héritage phylogénétique de connaissances invariantes, universelles afin de réduire l’apprentissage à ce qui est vraiment utile/variable Les hypothèses a priori, supposées vraie, par défaut : - Délimitent le champ des recherches (biais de perception) - Intègrent dans les modèles internes les connaissances qui les ont motivées. Le bébé va développer des modèles internes dans lequel il va intégrer ses connaissances a priori qui ont motivé la création de ses modèles 9 Tefnin Chimène 2023-2024 Ces connaissances permettent de réduire notre apprentissage à ce qui est vraiment utile, à ce qui est variable à notre environnement mais ce qui ne l’est pas, on l’aura de façon génétique. a) Paradigme de violation des attentes : Toutes les recherches réalisées chez le bébé reposent sur ce que l’on peut observer : le comportement du bébé. Le paradigme de violation des attentes est une étude des variations dans les temps de temps de fixation oculaire face à un événement possible vs un événement impossible : - On montre au bébé un objet, on monte un écran pour la cacher, et quand on descend l’écran, l’objet est toujours là vs l’objet a disparu - Le bébé va regarder plus longtemps l’événement impossible - S’il n’y avait pas de différence dans les temps de fixation, alors l’enfant n’a pas d’a priori, il n’y a pas d’attentes Il y a énormément d’études qui montrent que les bébés forment des attentes. b) Permanence et solidité de l’objet – Baillargeon : Le bébé se retrouve face à une boite occultée par un écran mobile se rabattant d’avant en arrière sur un objet. On teste sa permanence de l’objet et de sa solidité. ⇨ La réaction de surprise témoigne d’une certaine permanence de l’objet et d’un principe de solidité dès 4-5mois. c) Propriétés physiques des objets – Spelke : Des bébés de 2-4 mois ont des connaissances fondamentales de certaines propriétés des objets : o Cohésion : Lorsque le bébé regarde un objet qui se déplace, il y a une réaction de surprise lorsque l’objet se dédouble pour suivre deux trajectoires différentes, il sait qu’un même objet ne peut se déplacer suivant 2 trajectoires différentes (pas de dédoublement possible). 10  Tefnin Chimène 2023-2024 o Continuité : une balle ne peut passer successivement derrière 2 écrans sans passer entre les 2, connaissances sur le fait qu’un objet suit des trajectoires continues. o Contact : surprise s’il n’y a pas de contact mais qu’il y a quand même un déplacement, il regarde plus longtemps la situation o Unité : il ne s’attend pas à ce qu’il y ait un objet discontinu d) Statistiques intuitives : - Intuition pour les probabilités (8mois) : s’il y a beaucoup de balles rouges et peu de balles vertes dans une urne : - Pas de surprise si c’est rouge et surprise si balle verte, comme s’il avait calculé la probabilité que ça soit une balle rouge qui en soi extraite - Ça marche à l’inverse : si on tire des balles rouges sans qu’il voit l’urne mais qu’en fait l’urne contient beaucoup de balles vertes il sera surpris ⇨ Connaissances innées sur la façon dont fonctionne le monde 4.9. Détecter les régularités : Détecter les régularités, c’est identifier les répétitions, les invariants …un mécanisme fondamental d’acquisition des connaissances nouvelles. A partir de cette capacité, on peut extraire des règles générales qui s’applique à plusieurs situations. a) Paradigme d’habituation : Il s’agit de l’étude des comportements discriminatifs basée sur les variations des temps de fixation oculaire face à des stimuli familiers vs nouveaux > 2 phases : - Habituation : présentation répétée d’un stimulus jusqu’à ce que le bébé y soit habitué/familiarisé "Perte d’intérêt - Déshabituation : introduction d’un changement - S’il y a regain d’intérêt, on parle de discrimination. On veut voir comment le bébé perçoit des différences d’objet, de nombre, … Il permet d’identifier les répétitions/les invariants dans le flux d’information : - Pour abstraire une règle générale - Former des modèles internes stables Le phénomène de l’habituation reflète un mécanisme d’apprentissage par lequel l’enfant se familiarise lui-même et construit un modèle interne, une représentation interne d’un 11  Tefnin Chimène 2023-2024 stimulus. Avec la répétition, le sentiment de nouveauté disparaît car le modèle interne se précise. b) Expérience Safran – régularités dans les langues : - Détection Détection de régularités des sons de la langue Saffran et al. (1996) chez des bébés de 8 mois o Phase 1 : Exposition à des séquences de syllabes pendant 2 minutes padotibidakutupiropadotigolafrekatupirobu o Phase 2 : Exposition à des séquences de syllabes nouvelles et anciennes - Préférence (orientation tête) pour les séquences familières (padoti ou tupiro) - Ils ont montré que les bébés tournent la tête quand ils entendent des séquences familières : au travers de la répétition, il le remarque, construit une représentation interne des séquences déjà entendues et cela permet au bébé de les reconnaitre dans un second temps ⇨ Détection de répétitions et construction d’un modèle interne des séquences de sons déjà entendues (Mécanisme à la base du développement d’une sensibilité spécifique aux sons de sa langue maternelle) Dans la 1ère année, le bébé développe une spécificité pour la reconnaissance des régularités de sa langue maternelle et il devient sensible uniquement aux séquences de sons propres à sa langue. c) Identifier les répétitions/ les invariants dans le flux d’information sur base de : - Fréquence de co-occurrence (ex. Je reçois à manger quand on met le bavoir ; je reçois ma tutute quand je suis dans mon lit) - Probabilité conditionnelle (ex : si je crie dans un magasin, je reçois ce que je veux ; si je pleure, maman reste avec moi) - Probabilité de transition (rituel : l’histoire c’est avant de dormir et après le bain) ⇨ Amène à faire des hypothèses de façon implicite ou explicite. 4.10. L’apprentissage … un processus : Avant tout, apprendre est un processus au cours duquel l’enfant va être amené à utiliser ses outils cognitifs pour explorer et récolter des informations sur leur environnement afin de mieux s’y adapter. Ce processus implique trois phases très importantes : 12  Tefnin Chimène 2023-2024 o Attention au cours de laquelle l’enfant va devoir identifier et sélectionner les informations intéressantes ou utiles o Échantillonnage : beaucoup d’informations sont présentes dans l’environnement et il faut avoir suffisamment de stimulations et de la variation dans ces stimulations pour récolter des informations du monde extérieur ⇨ Exemple de frapper différents objets : ajuster ses représentations (assimilation et accommodation : on assimile que l’on tape et que ça fait du bruit et accommodation à faire du fait qu’avec un œuf, c’est différent, il faut créer un nouveau modèle) o Apprentissage : signifie que l’enfant va pouvoir extraite ce qui est important : les régularités, les structures communes 4.11. Le bébé statisticien : Toutes ces choses ont amené à l’idée que le bébé est un statisticien : déjà bébé, il a une - Logique intuitive, implicite, sophistiquée, dès la naissance - Réaction de surprise = témoignage d’un calcul de probabilité et de la création d’attentes - Il est capable de faire des inférences probabilistes complexes, sur base de ce qu’il observe en tenant compte de paramètres physiques, spatiaux et temporels - Élimine les hypothèses les moins probable et cherche les cause (cachées) des phénomènes - Connaissances innées/acquises (sur base des régularités) - Jeu d’hypothèses a priori, projetées sur le monde qui délimitent le champ des recherches, facilitent les apprentissages et sont intégrée dans les modèles internes Le bébé utilise à la fois toutes les connaissances a priori qui sont considérablement enrichies par les connaissances que l’enfant va acquérir et qui vont lui permettre de formuler de plus en plus d’hypothèses sur le monde 4.12. L’exemple de ChatGPT : Il s’agit d’un modèle de langage artificiel conçu pour générer du texte. Son fonctionnement est basé sur des réseaux de neurones artificiels auto-apprenants régis par des modèles mathématiques qui imitent le fonctionnement du cerveau humain, mais de manière simplifiée. Au départ, on a une ardoise vierge (nouveau-nés) où le câblage est cependant présent pour apprendre. L’apprentissage se fait alors sur base d’exemples en autonomie sans transfert d’expertise (> détection des régularités). L’outil GPT3 a une puissance supérieure aux versions antérieures : - Quantité plus importante (milliard de données textuelles d’entraînement provenant d’internet). 13  Tefnin Chimène 2023-2024 - Plus grande puissance de calcul : 175 milliards de paramètres. L’apprentissage du sens des mots se base sur le contexte : c’est un modèle du mot basé sur la fréquence statistique des mots avoisinants. Le mot x entouré des mots a, b, ou c a un sens différent que lorsqu’il est utilisé avec les mots d, e ou f. La combinaison des modèles de mot forme le modèle de langage artificiel. Il n’y a pas de compréhension. Il est capable d’identifier le mot le plus probable sur base du contexte (> vraisemblance uniquement ). Il ne s’agit pas seulement d’un réseau de neurones auto-apprenant. Il y a deux couches d’apprentissage pour optimiser le langage brut de ChatGPT. - Apprentissage supervisé : entrainement du système à comparer ses propres productions à des productions humaines idéales sur des requêtes identique pour optimiser la ressemblance aux réponses idéales (structure, contenu). - Apprentissage par renforcement : feedback humain (ranking des productions de ChatGPT sur une même requête par des humains qui les classent au niveau de la qualité). 5. Les quatre piliers de l’apprentissage : On retrouve deux idées fréquentes liées à l’apprentissage 1) Tous les enfants sont différents et il faut s’adapter aux spécificités de chacun ((style d’apprentissage, intérêt, compétences, rythme...) 2) Tous les enfants sont les mêmes, le plus important est de leur proposer des activités standardisées, bien pensées pour les amener dans la bonne direction Ces deux idées s’affrontent et la vérité se trouvent entre les deux. Les circuits neuronaux et les mécanismes d’apprentissage sont très semblables. Il y a beaucoup de différences d’un enfant à l’autre : - Vitesse d’apprentissage - Motivation - Engagement - Confiance en soi - Vie émotionnelle... mais pas la façon d’apprendre 5.1. L’attention : (1) Le processus d’attention est le fait de sélectionner les informations pertinentes et filtrer les autres (exemple de la vidéo du gorille qui illustre très bien l’attention sélective). Le pilier fondamental de l’apprentissage est la capacité d’attention sélective. Sur le plan de l’éducation, l’enseignant à un rôle important à jouer : - Rôle des partenaires sociaux pour éveiller/canaliser/maintenir l’attention au travers des interactions (attention conjointe, pointage, co-construction) - Changerd’activités souvent : nouveauté - Jeu, l’intérêt de l’enfant 14  Tefnin Chimène 2023-2024 - Matériel attrayant mais qui ne distrait pas l’enfant de sa tâche principale (pas de double tâche, pas de distraction) 5.2. L’engagement actif : (2) Un système qui est passif n’apprend pas. La clef pour pouvoir permettre à l’enfant d’apprendre est de le mettre dans une situation où il a envie. Développer une motivation positive et intrinsèque Favoriser Rôle des partenaires Positive car on évite la punition et on lie la l’expérimentation sociaux motivation a des choses qu’ils aiment : Permet de stimuler Plus centrés sur la progression - La conscience de progresser l’engagement actif. que sur la réponse : valoriser - La curiosité le fait que l’enfant a cherché - Les encouragements - Le plaisir avant tout le JEU, le Jeu et encore le (regards positifs) jeu - Les feedbacks centrés - Le choix : conserver du choix à différents sur la progression et le niveaux (fluidité de mouvement et activités) processus La fluidité de mouvement renvoit à pouvoir se lever, aller chercher quelque chose,.. Les activités consistent à suivre les intérêts de l’enfant : activité moins dirigée par l’adulte que par ’enfant lui-même. 5.3. L’importance des erreurs : (3) Même si conceptuellement de nombreux enseignants reconnaissent le rôle de l’erreur, dans la pratique, ce n’est pas valorisé. Les erreurs font partie intégrante de l’apprentissage, c’est l’occasion de se rendre compte au travers de la surprise qu’on est passé à côté et c’est un moteur d’apprentissages Les enseignants et partenaires sociaux ont un rôle à jouer, la qualité du feedback donné va pouvoir enrichir les représentations de l’enfant : - Signaux clairs - Rapide : retour immédiat sur l’action - bienveillant, non punitifs, souligner le positif : les punitions ne font qu’augmenter la peur, le stress, et le sentiment d’impuissance inutilement - Qualité du feedback 5.4. L’automatisation : (4) Automatiser c’est passer d’un traitement conscient, contrôlé, explicite effortful à un traitement inconscient, automatisé, implicite sans effort. C’est libérer des ressources pour autre chose. ⇨ Mémoire procédurale C’est au travers de la répétition que l’automatisation se produit : - Consolider des traces en mémoire (apprentissages distribués) 15  Tefnin Chimène 2023-2024 - Créer des réflexes -... Dans des contextes de plus en plus varié et intégré Le sommeil y joue un rôle important (mémoire, généralisation, la découverte de régularités). 5.5. Les facteurs psycho-affectifs : Les facteurs psycho-affectifs influencent les apprentissages : les enfants souffrant de troubles de l’apprentissage ont souvent de grosses difficultés au niveau de leur estime d’eux-mêmes, de leur confiance en eux, de leur sentiment de compétence,... Il faut restaurer ces aspects-là chez l’enfant. Apprendre, c’est aussi apprendre à se connaitre : - Confiance en soi, image de soi, estime de soi - Se sentir capable - Besoin d’appartenance, se sentir aussi capable que les autres Une des sources de motivation importante pour que les enfants apprennent c’est leur besoin d’appartenir au groupe au sein duquel il est en train d’apprendre. Sans cela, apprendre devient une source d’insécurité et l’enfant évite ces situations (importance du soutien émotionnel). 5.6. L’empowerment : Il s’agit d’un processus qui vise à renforcer les différentes dimensions du sentiment de contrôle : - Cognitif : Sentiment d’efficacité personnelle Locus of control. Cela se réfère à la croyance en sa capacité de réaliser les comportements nécessaires pour agir sur son environnement ainsi que la croyance que les comportements entrepris vont mener au résultat escompté. - Personnalité,locus of contrôle - Motivationnel (volonté, désir d’influencer les choses) Ce sont trois dimensions intrinsèquement liées et l’on essaie de renforcer cela pour que l’enfant récupère son contrôle Il faut pouvoir agir à ces différents niveaux : redonner les clefs à l’enfant de son fonctionnement cognitif, renforcer son sentiment d’efficacité personnelle, travailler son lieu de contrôle,... L’empowerment est un « Processus d’apprentissage et d’utilisation des habilités par lequel on résout les problèmes et on accroit sa perception de contrôle (réelle ou subjective) » CHAPITRE 1 : 16  Tefnin Chimène 2023-2024 TROUBLES DÉVELOPPEMENTAUX DE L’ATTENTION AVEC OU SANS HYPERACTIVITÉ 1. Introduction : Le trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité est un des troubles des apprentissages le plus rencontrés dans le milieu scolaire et dans les consultations de neuropédiatrie. C’est une des plaintes les plus fréquente avec un boom dans les dernières années (on en parle beaucoup plus et on détecte beaucoup plus). 2. Rappels – le développement des réseaux attentionnels : 2.1. Les processus attentionnels sont multiples : L’attention n’est pas un processus unitaire mais comprend des processus multiples qui varient à différents niveaux : - Le mode de fonctionnement : endogène et exogène - L’intensité et la sélectivité - La modalité d’entrée : auditive, visuelle, tactile, … a) Les modes de fonctionnement de l’attention : Le mode exogène renvoit à : - Des processus attentionnels automatiques, involontaires, de nature pratiquement réflexe - Ils peuvent être orientés de façon automatique par un par un événement saillant de l’environnement, ils sont irrépressibles - De nature brève et transitoire - Sans effort Ce mode de fonctionnement attentionnel est bénéfique car il permet de prendre en compte des éléments nouveaux, particulièrement importante dans les apprentissages du jeune enfant. ⇨ Ces processus sont jugés importants d’un point de vue adaptatif : ils permettent aussi de détecter quand il y a un danger Ce mode de fonctionnement peut aussi être invalidant (quand l’attention est tout le temps attirée par des choses de notre environnement de façon involontaire, qu’il y a une distractibilité excessive). Dans les troubles de l’attention, c’est comme si le mode exogène avait pris le pas sur le mode de fonctionnement endogène. Le mode endogène est quant à lui : - Contrôlé, intentionnel : permet au sujet d’engager ses ressources attentionnelles dans ses propres projets. Il y a une implication active de l’enfant dans les activités 17  Tefnin Chimène 2023-2024 - Ce mode est nécessairement orienté par le but qui est poursuivi par l’enfant et lui permet d’engager ses ressources attentionnelles de façon durable dans la tâche - Ce mode de fonctionnement implique un effort et une forme de fatigabilité Le mode endogène est moins mis en œuvre que la norme chez les enfants présentant un TDAH. Le mode attentionnel endogène est sous l’influence de deux grandes catégories de facteurs : Motivationnels Complexité de la tâche et compétence - Permettent à l’enfant de sélectionner du sujet : et d’identifier les comportements qu’il - Si on est face à une tache très doit mettre à l’œuvre pour atteindre complexe, on va forcément engager un objectif des processus attentionnels plus - Mais aussi de les initier et de contrôlés de façon intentionnelle. La maintenir le comportement orienté complexité de la tache module le vers un but mode de fonctionnement - La compétence du sujet va également influencer : des taches simples peuvent nécessiter un niveau de ressources attentionnels importants si le sujet n’a pas de compétence (première fois qu’il le fait,...) - Ces deux facteurs vont affecter l’importance des ressources affectées à la tâche (effort attentionnel) b) Intensité et sélectivité : Une deuxième dimension sur lesquels se différencient les processus attentionnels sont l’intensité et sélectivité. On retrouve les deux sur un continuum : intensité Sélectivité - Faible : alerte, éveil, réflexe - Faible : partage des ressources d’orientation de l’attention attentionnelles entre plusieurs tâches - Forte : maintien actif de l’attention = attention divisée dans le temps = attention soutenue - Forte : focalisation sur une seule source = attention sélective c) Les modalités d’entrée : - Attention visuo-auditive - Attention visuelle - Attention auditive - Attention visuo-spatiale - Attention auditivo-verbale 18 Tefnin Chimène 2023-2024 2.2. Les processus attentionnels : Trois types de processus sont distingués sur le plan développemental. En ce qui concerne le trouble de l’attention, c’est le mécanisme de contrôle attentionnel qui est impacté, c’est-à-dire la capacité à engager des ressources de façon active et contrôlée et le lien entre ce processus attentionnel et les fonctions exécutives qui sont sous-jacentes vont être impactées. On a tendance à dissocier les processus attentionnels et les fonctions exécutives. Or, ce qu’on appelle contrôle attentionnel dans la littérature, ce sont en fait des tâches d’inhibition (Stroop). a) L’alerte : On reconnaît l’existence d’un système général d’éveil qui fait varier le niveau d’alerte/éveil et qui permet : - L’engagement de l’attention envers un stimulus - Le maintien volontaire de l’attention (attention soutenue) pendant le traitement des informations Ce système général d’éveil est non-spécifique : il module le niveau d’alerte quel que soit la nature de la tâche. Il sert de base au développement des circuits attentionnels ultérieurs Ce système est fonctionnel dès la petite enfance, mais se développe considérablement au cours de la petite enfance et de l'enfance. Il y aurait des bases neuroanatomiques : - Tronc cérébral et notamment la formation réticulée et le locus coeruleus : Régulation éveil-sommeil et relais des voies sensorielles ascendantes (notamment les signaux douloureux) > stimule le cortex - Thalamus notamment le corps genouillé latéral - Régions frontales et pariétale, principalement à droite, maintien d’un niveau d’alerte soutenu b) L’orientation de l’attention : Ce processus attentionnel consiste en l’orientation de l’attention vers une cible (visuelle ou auditive). On parle de détection et localisation dans l’espace. Il y a 3 étapes : le désengagement, le déplacement du foyer attentionnel et l’engagement. Cette fonction attentionnelle a une valeur de survie car elle permet de repérer les dangers. Elle est présente très tôt chez le nouveau-né. 19 Tefnin Chimène 2023-2024 Ouverte – Couverte Exogène – Endogène Bases Ouverte : implique Exogène : reflexe neuroanatomiques – généralement un d’orientation induit par après 3 mois mouvement de la tête ou l’apparition soudaine Développement de des yeux vers la cible d’une cible (stimulus- l’orientation de Couverte : déplacement driven attention) l’attention attentionnel sans Endogène : orientation Implication d’un réseau mouvement des yeux ou volontaire de dorsal postérieur de la tête l’attention pour indépendamment de la cherche une cible dans modalité sensorielle : le champs visuel - Lobe pariétal (goal-directed supérieur attention) - Jonction temporo-pariétale Activation d’un réseau de régions cérébrales dépendant de la modalité et notamment dans la modalité visuelle : - Champs oculaires frontaux (FEF) : saccades oculaires volontaires - Structures du tronc cérébral : Colliculus supérieur et le Pulvinarμ c) Le contrôle attentionnel – théorie de Posner : Les processus attentionnels contrôlés sont des processus endogènes qui permettent de focaliser son attention sur une tâches en cours et de sélectionner les informations à faire entrer dans son champ d’attention (attention sélective « focalisée »). Ils jouent le rôle de filtre et sont étroitement liés au fonctionnement exécutif. On parle d’inhibition des informations non pertinentes (distracteurs) et d’engagement de l’attention envers un stimulus/canal sensoriel particulier, sélectionné parmi un ensemble. Cela a une effet sur le maintien de l’attention dans le temps (attention soutenue). Ils sont impliqués dans les situations non routinières qui impliquent : - De surveiller les tâches en cours (surtout si la tâche est nouvelle et les réponses à produire sont peu automatisées - De prendre des décisions (situations dangereuses ou difficiles) - D’inhiber des actions/réponses routinière, sur entrainées, très automatisées - De focaliser sur une tâche spécifique - Détection d’erreurs 20  Tefnin Chimène 2023-2024 Les bases neuroanatomiques concernées sont : - Le réseau frontal antérieur appelé circuit fronto-striatal - Le cortex pré-frontal dorsolatéral et ventral - Les ganglions de la base (striatum) - Le cortex cingulaire antérieur Ils sont Impliqués dans le contrôle attentionnel et exécutif, les comportements sociaux et la motivation. 3. Caractéristiques et signes cliniques du trouble de l’attention : 3.1. Prévalence : Ce trouble touche environ entre 5 à 7% des enfants et adolescents selon les pays, environ 5% en Europe avec des fluctuations selon les régions du monde mais globalement, les estimations sont contenues dans cette zone là. On relèvre environ 3 garçons pour 1 fille. Le type de trouble de l’attention qui est le plus fréquent est le type mixte. Chez l’adulte, on voit qu’il y a environ 3% des adultes qui présentent des difficultés d’attention NB : Derrière les chiffres, les réalités de critères diagnostics sont différents d’un pays à l’autre et qui peuvent explique les variations entre pays 3.2. Difficultés d’attention/ agitation : Quand on parle de TDAH, il y a deux terminologies : Anglo-Saxonne Francophone ADHD : Attention Deficit Hyperactivity TDAH : Trouble De l’Attention avec Disorder Hyperactivité ADD : Attention Deficit Disorder TDA : Trouble De l’Attention C’est un type de trouble qui est rapporté dans une multitude de conditions pathologiques ou pathogéniques. On peut le rencontrer dans toute une série de syndromes différents : génétiques, épileptiques, trauma crânien, idiopathique (sans identification d’une cause particulière). Le diagnostic n’est pas facile à établir et il faut entrer dans une démarche de diagnostic différentiel basée sur la recherche d’indices qui vont aider à faire la différence. Analyse d’une vidéo : 21  Tefnin Chimène 2023-2024 L’enfant joue avec ses doigts, son regard n’est pas porté sur la neuropsychologue. Il faut lui expliquer plusieurs fois les consignes même si elles sont très claires. Au final, il arrive assez bien à faire la tâche. Lors de la tâche d’attention soutenue : agitation, mouvement de la chaise, il regarde ailleurs, il joue avec sa langue et chante, il décroche et se désinvestit de la tâche. Il est dans de l’autostimulation : moteur, sa bouche, joue avec ses doigts,... 3.3. Les critères diagnostics du DSM 5 : Ce n’est pas rare d’avoir des parents qui ont des plaintes au niveau de l’attention et c’est très local, à l’école on ne se plaint pas. Il est important d’aller pister différents environnement car il est important que l’évaluation des symptômes ne reposent pas uniquement sur une personne qui aurait un seul cadre de référence particulier, un seuil de tolérance propre et une représentation de ce que devrait être le comportement de l’enfant. Si on a un trouble de l’attention réellement présent, il devrait être présent partout et au moins dans 2 environnements. ⇨ Rem : le TSA n’est plus exclu, on peut avoir les deux diagnostics. Symptômes d’inattention Symptômes d’hyperactivité et d’impulsivité Enfant qui : Dans l’hyperactivité on parle d’enfant qui : - Souvent, ne parvient pas à prêter attention aux - Remue souvent les pieds et les mains, se tortille sur détails, fait des fautes d’étourderie dans les devoirs son siège scolaires, le travail... - Se lève souvent en classe ou dans d’autres situations - A souvent du mal à soutenir son attention au où il est supposé rester assis travail ou dans les jeux - Souvent court ou grimpe partout dans des situations - Semble souvent ne pas écouter quand on lui parle où cela est inapproprié (ado : sentiment personnellement - d’impatience motrice) - Souvent ne se conforme pas aux consignes et ne - A souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux parvient pas à mener à termes ses devoirs, ou les activités de loisir (il intéressant de - ses tâches domestiques (ceci n’étant pas dû à un - l’observer dans la salle d’attente, dans le cabinet : comportement d’opposition ou une est-ce qu’il touche à tout ?) incompréhension des consignes) - Est souvent « sur la brèche » ou agit souvent comme La plainte qui revient souvent est que les choses sont à s’il était monté sur des ressorts moitiés faires, pas faite, ils ont oublié ce qu’ils devaient - Parle souvent trop faire, … - Souvent très loquace : ils ont besoin de parler pour On retrouve les symptômes dans le travail scolaire : se stimuler et se donner de la distraction 22  Tefnin Chimène 2023-2024 - A souvent du mal à organiser ses travaux ou ses Les difficultés sont souvent beaucoup plus nombreuses activités dans le milieu scolaire que dans le cabinet de consultation. - Souvent évite, a en aversion ou fait à contre-coeur Dans l’impulsivité (triade) on retrouve trois symptômes les tâches qui nécessitent un effort principaux : - mental soutenu (travail scolaire, devoir...) - Laisse souvent échapper la réponse à une question - Perd souvent les objets nécessaire à son travail ou qui n’est pas encore entièrement posée ses activités - A souvent du mal à attendre son tour - Souvent, se laisse facilement distraire par des - Interrompt souvent les autres ou impose sa stimuli externes présence (dans les jeux ou les conversations) - A des oublis fréquents dans la vie quotidienne - Développe beaucoup de créativité dans les stratégies qu’ils vont mettre en œuvre pour - éviter ce qu’on leur demande (éviter les taches qui demandent un effort endogène) 4. Différents types d’ADHD suivant le DSM-5 : Déficit de l’attention avec Déficit de Déficit de hyperactivité de type mixte l’attention/hyperactivité, l’attention/hyperactivité, Il faut avoir au moins 6 type inattention type hyperactivité symptômes d’inattention prédominante (ADD) prédominant présents pendant au moins 6 Au moins 6 symptômes Au moins 6 symptômes mois d’inattention présents d’hyperactivité ou impulsivité Il faut au moins 6 symptômes pendant au moins 6 mois présents pendant au moins 6 d’hyperactivité ou impulsivité mois présents pendant au moins 6 ⇨ A partir de 17 ans et chez l’adulte, 5 symptômes dans chacune de ces catégories suffisent. 4.1. Age du diagnostic : Les troubles comportementaux sont observables vers 3-4 ans mais on ne pose pas encore de diagnostic notamment en raison d’une maturation lente des fonctions attentionnelles et exécutives : - On sait que les fonctions attentionnelles et exécutives maturent très lentement. - Au jeune âge (4-6ans) il y a des évolutions très importantes sur le plan attentionnel et du contrôle du comportement - A 3-4ans, il y a une agitation et une inattention tout à fait normales : on a tendance à pathologiser certains comportements qui sont dans la norme du développement. il y a une importance de la notion des cadres de référence à mettre en perspective en allant voir les difficultés dans plusieurs environnements et rapportées par différents observateurs (si 2 enfants calmes et un super agités, notre seuil est vers le bas). Certains symptômes disparaissent avant 6 mois. 40% des parents avaient des plaintes à l’âge de 4ans et seulement 10% de ceux-là sont réellement TDAH (donc seulement 4%) 23  Tefnin Chimène 2023-2024 Le diagnostic n’est posé qu’à l’âge de 6-7ans, à l’entrée en primaire. Notamment car les exigences qui vont se présenter sur le plan attentionnel et comportemental sont plus importantes. On demande à l’enfant de rester concentré, de faire beaucoup d’efforts pour rester assis, pour écouter les consignes... Les symptômes du TDAH émergent de la rencontre avec les exigences du milieu qui sont de plus en plus exigeantes. C’est un trouble développemental pour lequel on ne fait pas de diagnostic trop tôt parce que les symptômes disparaissent et on ne veut pas poser d’’étiquette diagnostique. Les symptômes sont présents depuis longtemps mais pas de diagnostic possible avant un certain âge. 5. Troubles associés : 5.1. Troubles des apprentissages : Les capacités d’attention sont nécessaires à plusieurs tâches à l’école : mémorisation, maintien du but, compréhension des consignes, sélection des informations pertinentes,... Ces enfants sont alors mal équipés pour faire face à toutes les demandes du milieu scolaire. 80% des enfants qui souffrent de TDAH présentent un retard dans les apprentissages d’au moins 2 ans dans une ou toutes les matières (lecture, écriture ou calcul). Le risque d’échec scolaire est donc plus important. 5.2. Troubles du comportement : Est-ce qu’un enfant qui a des troubles de l’attention présentent des troubles du comportement ? (certains parents permettent la première à la deuxième). Le TDAH fait partie des troubles du comportement externalisés. Ce sont des troubles du comportement tournés vers l’extérieur : il y a toute une série de symptômes qui sont en effet des comportements perturbateurs qui vont perturber la capacité de l’enfant de s’adapter à toutes une série de situations. On retrouve dans les troubles du comportement externalisés : - Le TDAH car comportements perturbateurs mais pas de notion d’opposition - Le trouble des conduites (Conduct Disorder): agressivité,destruction,vols,transgression - Les troubles oppositionnels avec provocation (Opposant Defiant Disorder): colère, contestation, revendication, opposition, refus de se plier aux demandes, perturbe autrui, irresponsabilité (s’en décharge sur autrui), ressentiment. ⇨ Cela fait partie du diagnostic différentiel Les TCE peuvent être une comorbidité ou un effet secondaire. Il arrive que certains enfants qui souffrent tellement de leur TDAH peuvent développer des TCE. Il peut y avoir une coexistence mais aussi que les TCE soient des troubles secondaires découlant du TDAH. 24  Tefnin Chimène 2023-2024 5.3. Troubles psychoaffectifs : Ces troubles peuvent provenir du rejet/évitement par les pairs, des remarques nombreuses des adultes et d’une faible estime de soi. Ils découlent de l’incapacité à s’adapter : - Troubles des conduites/ Trouble oppositionnel o Comportementssociauxintrusifs - Anxiété - Dépression - Troubles de la personnalité 6. Pronostic : Le pronostic n’est pas très favorable dans l’immédiat, ce sont des troubles qui vont persister à l’adolescence. Dans 85% des cas, les difficultés présentes à l’enfance sont présentes chez les adolescents. Différents facteurs influent sur l’évolution du TDAH : - L’intelligence de l’enfant : Il va pouvoir compenser, prendre en compte son mode de fonctionnement et mettre en œuvre des stratégies compensatoires s’il a de bonnes capacités intellectuelles. ⇨ Si moins de capacités intellectuelles, il va être plus figé dans son fonctionnement - Sévérité des symptômes (le type mixte a un moins bon pronostic) - Environnement de l’enfant : l’nvironnement familial, santé mentale des parents, niveau socioéconomique - Présence de troubles de comportements associé : si trouble oppositionnel ou trouble des conduites, le pronostic est moins bon - La stabilité émotionnelle et la présence de troubles de l’humeur : des enfants très anxieux ou avec des symptômes dépressifs sont moins bien équipés pour compenser et infléchir la trajectoire de développement A l’adolescence, le profil va un petit peu changer : - Hyperkinésie en baisse, mieux régulée - Difficultés d’organisation en hausse (planification de son travail,...) - Comportements délinquants (vols,...) en augmentation - Risque de développer des addictions (tabagisme,...) en hausse - Décrochage scolaire - Instabilité émotionnelle et professionnelle (besoin de changement dans le travail, les - partenaires, plusieurs mariages,...) 6.1. Self-contrôle (ou FE) – rôle dans l’adaptation sociale : 25 Tefnin Chimène 2023-2024 Pour observer comment des antécédents de trouble de l’attention ou des difficultés à contrôler son comportement vont avoir des effets délétères : cette étude longitudinale cherche à savoir si des capacités à s’auto-contrôler était prédicatrice de différents facteurs chez des enfants tous venants. L’étude au départ, mesure chez les enfants entre 3 et 5 ans la capacité à s’auto contrôler dans toutes une série de condition dans des tâches motrices et cognitives et avec des questionnaires. Ils ont calculé un score de self-control. a) Qualifications scolaire : Ils ont calculé un score de self control et ont regardé comment ce score prédit le fait d’avoir des qualifications en sortant de l’école : Ils observent le pourcentage de personnes qui quittent l’école sans qualification et par quoi cela est modulé en termes de niveau de contrôle Ceux qui ont un niveau de self contrôle faible ont un pourcentage beaucoup plus important de quitter l’école sans qualification Il y a une relation linéaire entre les capacités d’auto contrôle et le fait de quitter l’école sans qualification b) Prospérité : Au niveau de la prospérité, le statut socioéconomique est positivement corrélé : au plus le niveau de self control était bas, au plus le niveau socioéconomique sera bas et au plus bas seront les revenus. c) Santé : 26  Tefnin Chimène 2023-2024 On voit que les mesures et indicateurs de santé sont corrélés négativement avec le self control : La probabilité de fumer de la cigarette à partir de 15 ans est plus importante chez ceux qui avaient peu de contrôle La probabilité d’avoir un mauvais index de santé et le fait d’être dépendant seront plus hautes si le niveau de self contrôle était faible d) Sécurité – condamnation criminelle : La probabilité d’être condamnée à l’âge adulte est plus importante chez les enfants qui avaient un niveau de self control faible e) Conclusion : En termes de pronostic, avoir du contrôle sur son comportement est quelque chose de très important. La capacité à s’auto réguler est fondamentale pour s’adapter et pour réussir dans la vie. Chacun des indicateurs a vraiment une relation linéaire avec le sentiment d’auto-contrôle. 7. Profil cognitif : 7.1. Troubles attentionnels : On va retrouver des difficulté dans toutes les tâches d’attention utilisées dans la clinique : Au niveau de l’attention sélective : - Ils ne savent pas filtrer : déficit des processus endogènes 27  Tefnin Chimène 2023-2024 - Difficile de faire la distinction entre cible et distracteur - Omission de cibles parce qu’ils sont distraits - Distraction importante au niveau clinique Au niveau de l’attention divisée : - Ils ont du mal à partager leur ressources entre deux modalités de traitement et ils vont parfois négliger totalement un canal pour se concentrer sur une modalité - Omission de cibles Au niveau de l’attention soutenue, on observe une dégradation avec le temps : augmentation du nombre d’erreurs avec le temps et des omissions dans la détection de cibles rares. Concernant la variabilité des temps de réponse : - Il y a une importance variabilité des temps de réponse de façon caractéristique ans de nombreuses taches cliniques - On fait parfois plus attention aux aspects qualitatifs ou quantitatifs des tests sur la vitesse de détection mais par contre, la variabilité des TR est très caractéristique - Il y a des fluctuations importants avec des périodes ou l’enfant arrive à bien fonctionner et des moments où l’enfant est totalement en dessous du seuil - Cette variabilité est présente sur une tâche mais aussi tout au long de la journée 7.2. Troubles exécutifs : Les troubles de l’inhibition qui se manifestent de 3 façons différentes. C’est ce qui semble avoir le plus de répercussion sur le profil cognitif : - Difficulté d’’inhiber les distracteurs externes (fonction de filtre déficiente) - Difficulté à mettre à jour les informations et à supprimer des informations non pertinentes pour la tâche en cours (encombrement→ affecte la MDT) - Difficulté dans la capacité à inhiber des réponses dominantes ou en cours, cela se manifeste dans les taches de flexibilité Le manque de flexibilité correspond aux persévéations sur certaines réponses/tâche devenue inadéquate. Le manque ou absence de planification renvoit à l’impulsivité. Et enfin les troubles en mémoire de travail renvoit à : - Manipulation des informations - Faible représentation des éléments présents et passés - Maintien du but à atteindre Les troubles exécutifs sont bien présents dans la littérature : de nombreuses méta analyse montrent que les TDAH ont bien ces difficultés. 28  Tefnin Chimène 2023-2024 8. Spécificité faible des tests de FE pour l’ADHD : Est-ce que nos outils sont parfaitement fiables pour détecter le TDAH ? Par rapport à cette question, une étude a été instructive dans laquelle les chercheurs ont repris un bon nombre d’études dans laquelle on a testé les fonctions exécutives chez des enfants TDAH et des enfants neurotypiques dans 3 échantillons. Différentes mesures ont été prises : - SSRT Tâche du stop signal : il doit inhiber une tache en cours, s’arrêter alors qu’il donne une réponse - Variabilité des temps de réponse - Stroop CPT Continuous Performance Test : des lettres défilent pendant une 20aine de minutes et il faut appuyer à une lettre particulière - Trail making test : relier le plus vite possible deslettres et des chiffres (chronométré) Cette étude montre que lorsque l’on compare les deux populations : toutes les différences sont significatives. Toutes les mesures montrent que les enfants TDAH sont moins bons que les enfants contrôles. Cela nous amène à nous dire que les tâches sont discriminantes Or, si l’on prend le critère du déficit (P5), si on s’intéresse à la proportion des enfants avec TDAH qui ont des performances inférieures au P10 : parmi les enfants TDAH on est loin d’avoir tous les enfants TDAH qui se trouvent en dessous du seuil de déficit. Aucun de ces tests ne repèrent à 100% les enfants TDAH et quand on regarde comment les proportions des enfants TDAH et contrôle se distribuent en fonction du nombre de tests auxquels ils ont échoué : - Chez les contrôles, seuls 53% des enfants contrôles n’ont échoué aucun test - 22% des contrôle ont échoué au moins 2 tâches - 1 des enfants a échoué à tout et aurait reçu un diagnostic si on se basait seulement sur les tests - Chez les TDAH : 21% n’ont échoué à aucun et serait passé hors des mailles du filet, 53% ont échoué à au moins deux tâches et 10% à échoué à toutes les tâches Cela monte que bien que les déficits soient bien documentés, ces tâches ne sont pas de bons indicateurs sur le plan diagnostic. Ils vont nous donner des indications mais ne pas être la base du diagnostic. 29  Tefnin Chimène 2023-2024 9. Implication pour le diagnostic : Fonctions attentionnelles et exécutives plus faibles chez ADHD mais déficit ni nécessaire, ni suffisant. Ces tests donnent des indications mais pas de valeur diagnostique Attention aussi à la situation de testing qui met l’enfant dans des conditions favorables, peu comparables aux situations de classe : observer l’enfant dans son milieu, au plus proche de sa réalité et voir exactement ce qui pose problème Attention à la façon dont le diagnostic a été posé Une conjonction d’indices permet de converger vers cette hypothèse Mais... Ce ne sont donc probablement pas les seuls déficits : les déficits attentionnels et exécutifs ne sont pas les seuls qui vont contribuer au pattern de troubles Le manque de spécificités et et de sensibilité des test pourrait être liée à la façon dont le diagnostic de TDAH est posé Pratique actuelle de diagnostic posé sur le DSM nosologie basée sur des indicateurs comportementaux Si un test est sensible au dysfonctionnement exécutif mais que ce dysfonctionnement est commun à un large éventail de troubles, les résultats du test ne seront pas utiles pour isoler un dysfonctionnement spécifique. Pour que les tests neuropsychologiques aient une utilité diagnostique dans un tel système, ils doivent contribuer à la sensibilté & à la spécificité indispensable pour isoler le problème clinique. Quid développer une nosologie basée sur les relations cerveau-comportement avec des indicateurs plus fiables et spécifique Tant que nous définirons les troubles attentionnels sur la base d'un groupe de symptômes comportementaux représentant un fonctionnement neuropsychologique hétérogène, nous obtiendrons des résultats qui reflètent une sensibilité hétérogène et une spécificité diminuée. 10. Hypothèses explicatives : 10.1. Causalité : différents niveaux d’analyse Quand on parle de causalité, on peut parler de causalité à des niveaux d’analyse très différents : 30 Tefnin Chimène 2023-2024 - Génétiques : facteurs de risque : certains individus présentent des vulnérabilités à certains troubles - Neurobiologiques : Facteurs qui montrent que les enfants qui présentent ce type de troubles présentent également des anomalies ou une organisation cérébrale différente - Fonctionnel : Facteurs psychosociaux et cognitifs 10.2. Bases génétiques : a) Composante héréditaire : Les recherches sur les bases génétiques du syndrome amènent à penser qu’il y a des facteurs d’ordre génétique qui influencent l’origine de ce trouble. La plupart des études comportent des familles avec 1 personne ADHD et les autres sains. ⇨ Dans les familles ayant une personne diagnostiquée, les autres membres ont 9x plus de chance de présenter un ADHD (Chen et al., 2008) On se pose la question de savoir s’il s’agit là de facteurs génétiques ou bien environnementaux. Pour cela, on a mené des études auprès de familles adoptives : L’héritabilité du TDAH est plus liée à des facteurs génétiques qu'à des facteurs environnementaux partagés Le taux de TDAH est plus important dans les familles biologiques d'enfants TDAH non adoptés que dans les familles adoptives d'enfants TDAH adoptés. (Alberts-Corush et al. 1986; Sprich et al. 2000) On a également mené des études chez les jumeaux : Cooccurrence plus élevée dans paires monozygotes (90 %) que dizygotes Concordance de ± 40% similaire au taux de concordance entre frères et sœurs (Goodman & Stevenson, 1989) Suivis de 140 enfants ADHD et 120 contrôles pendant 4 ans (Biederman et al., 1990, 1998): Persistance des troubles 4 ans après dans 85% des cas Le risque familial est accru dans les cas de troubles persistants : quand on a un parent ou un frère qui souffre d’ADHD, la probabilité d’avoir un trouble qui persiste est plus élevé La persistance elle-même est liée à un risque familial accru 31 Tefnin Chimène 2023-2024 b) Recherche génétique : Quels sont le/les gênes qui permettent d’appréhender le risque d’ADHD ? Pas de gène de l’ADHD... Mais certains gènes sont liés au risque d’ADHD Beaucoup de travaux sur les gènes liés au métabolisme des neurotransmetteurs dopaminergiques : le gène codant les protéines transporteur de la dopamine (e.g., DAT) et les gènes codant des récepteurs de la dopamine (DRD4 & DRD5) Circuits impliqués dans l’émergence du TDAH 10.3. Bases neurobiologiques : a) Minimal brain damage : Au tout début, dans les années 30-40 : on faisait un rapprochement entre les déficits attentionnels et l’hyperactivité et des enfants qui présentaient certaines pathologies cérébrales : Chez des enfants après encéphalite ou TC qui présentent des troubles de l’attention Chez des enfants sans trouble neurologique apparent Ça a amené l’idée que les enfants TDAH souffrent de troubles neurologiques minimes, non détectables avec les techniques d’imagerie. Si minimes que l’on est confronté aux limites de nos outils d’observation. Seul 5% des enfants ADHD présentent un dommage cérébral objectivable par des techniques d’imagerie. Dans ce cas, il ne s’agit pas d’un ADHD développemental mais plutôt, secondaire à une lésion Le fait qu’il y ait une ressemblance dans les troubles ne permet pas d’inférer un origine commune sur le plan neurologique b) Deux circuits neuronaux fragilisés : Les recherches ont identifié deux types de circuit particulièrement fragiles : Circuits fronto-striataux : impliquant le cortex préfrontal dorsolatéral et les ganglions de la base et impliqués dans l’inhibition, réseaux exécutifs Réseaux fronto-pariétaux : impliqués dans des processus attentionnels 32  Tefnin Chimène 2023-2024 10.4. Niveau fonctionnel : facteurs psychosociaux/éducatifs et cognitifs Il y a différents champs de recherches, dont des recherches prenant en compte des facteurs psychosociaux et éducatifs. a) Origines éducatives et psychosociales : Toute une série de recherches se sont intéressées à : L’impact du stress, du sommeil, de l’alimentation L’impact des développement de nouvelles technologies (moins de contrôle endogène) Le fait d’être soumis à trop de stimulations Au mauvais contrôle parental La dimension psychoaffective Origines cognitives du TDAH 11. Les origines cognitives du TDAH – modèles cognitifs : Il y a a deux grandes hypothèses cognitives largement répandues qui pointent vers deux grand types de facteurs concernant les origines du TDAH. Cold executive functions : ce sont les fonctions exécutives qui touchent au processus d’inhibition. On les appelle « froides » car il n’y a pas de processus émotionnel/motivationnel dans l’inhibition Hot executive functions : ce sont les fonctions exécutives qui ont une forte valence émotionnelle 33 Tefnin Chimène 2023-2024 11.1. Cold executive function : a) Modèle hiérarchique de Barkley : Il est à la base du développement de l’hypothèse des fonctions exécutives froides. Selon lui, l’inhibition est le facteur central. ⇨ Les déficits d’inhibition sont le facteur central qui explique l’ensemble de la symptomatologie des enfants TDAH Les capacités d’inhibition comportementale sont essentielles à la mise en œuvre de 4 fonctions exécutives impliquées dans le contrôle comportemental : La mémoire de travail Le discours interne L’auto-régulation des affects, de la motivation et de l’éveil La reconstitution Ainsi que des effets directs sur le contrôle moteur Tout en haut, on voit que le mécanisme d’inhibition comportementale / cognitive a un effet direct sur la capacité de l’enfant a contrôlé son comportement sur le plan moteur. De façon moins directe, l’inhibition gère aussi les 4 fonctions exécutives intermédiaires : MDT : le comportement est le fruit de ce que l’on fait de façon implicite. Il y a une activation d’informations en MDT orientant le comportement à l’instant t et anticipation. On reste focalisé sur ce qui est en train de se passer Régulationdesaffects: l’inhibition intervient dans les fonctions d’autorégulation qui permettent à chacun d’essayer de tout mettre en œuvre pour atteindre le 34 Tefnin Chimène 2023-2024 but que l’on s’est fixé. Parfois, optimiser son niveau d’alerte, motivation, inhiber un affect Discoursverbalinterne (innerspeach) : l’inhibition joue un rôle sur la capacité à internaliser un discours, capacité qui joue un rôle important dans les processus de flexibilité : pour se donner des instructions et rester concentré sur la tâche et soutenir la mise en œuvre de processus plus contrôlé Reconstitution : capacité à analyser la situation qui se passe, synthétiser,... Le déficit d’inhibition est central et a pour conséquence que le comportement de l’enfant n’est plus gouverné par des processus/représentation interne mais va être dirigé directement par les stimulations provenant de l’environnement. ⇨ L’enfant n’est plus capable d’inhiber une réponse dominante, d’internaliser,... et la perturbation du contrôle moteur crée cette situation d’agitation. Un défaut d’inhibition serait le facteur central qui expliquerait l’ensemble du profil ADHD, Pas d’inhibition de comportements automatique et donc grande sensibilité à l’interférence (Stroop) Peu de contrôle moteur : Excès d’activité Déficit en MDT : - L’enfant est tout le temps influencé plus par le contexte présent que par une représentation interne de la situation qui intégrerait des éléments passés - Il y a donc peu d’anticipation des conséquences et des difficultés de planification comme il est uniquement dans le moment présent et pas dans ce qui va se passer par la suite Peu d’auto-régulation : - Faible ajustement social : se met en colère, passe à l’acte, interfère dans une communication - Difficultés à différer leur plaisir immédiat, à résister aux tentations : pas d’inhibition du comportement qui donne une satisfaction immédiate Discours verbal interne : peu de place pour l’émergence d’un discours verbal interne : moins d’internalisation des règles et du coup difficulté à s’y conformer, défaut du jugement moral, moins de régulation du comportement Reconstitution : peu de possibilité de se poser pour analyser une situation : Narrations moins organisées, transmission d’informations peu efficiente (reconstitution) Dans le contexte de ce modèle, le TDAH est plutôt envisagé comme un déficit secondaire, c’est-à-dire une incapacité à persévérer dans une tâche et à contrôler les interférences. La distractibilité est importante. 35 Tefnin Chimène 2023-2024 On peut prédire qu’une amélioration des mécanismes inhibiteurs devrait améliorer les fonctions exécutives et le contrôle comportemental. b) Importance du développement langagier : Les recherches recherches montrent que le développement langagier en lui-même joue un rôle dans le développement exécutif et dans le contrôle du comportement. Il