Trastorno Bipolar 5 año UCSC_compressed.pdf

5 A ÑO M E D IC I N A U C S C Trastorno Bipolar D . Manue e a To oza PSIQUIATRA ADULTOS UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE I N T R O D U C C I Ó N Definición G r u p o d e p a t o l o g í a s c a ra c t e r i z a d a s p o r i ne sta b i l idad del á n i mo en la s qu e c o e x i sten p er io do...

5 A ÑO M E D IC I N A U C S C Trastorno Bipolar D . Manue e a To oza PSIQUIATRA ADULTOS UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE I N T R O D U C C I Ó N Definición G r u p o d e p a t o l o g í a s c a ra c t e r i z a d a s p o r i ne sta b i l idad del á n i mo en la s qu e c o e x i sten p er io do s de e xa l tac ión y d e p re s i ó n d e d i ve r s a i n t e n s i d a d , y q u e t ra d i c i o n a l m e n t e s e a g r u p a b a n b a j o e l e p í g ra f e d e “ p s i c o s i s m a n í a c o - d e p re s i va ” . L a p r i n c i p a l c a ra c t e r í s t i c a q u e s e p a ra l o s t ra s t o r n o s b i p o l a re s d e o t ro s t ra s t o r n o s a f e c t i vo s e s l a p re s e n c i a d e e p i s o d i o s m a n í a c o s o h i p o m a n í a c o s re c u r re n t e s q u e pueden alternarse con episodios d e p re s i vo s. H I S T O R I A 1905 1949 K rae p e l i n John Cade y el Litio + + + 1957 L e o n h a rd d i v i d i ó l o s t ra s t o rno s a fe c t i vo s e n b i p o l a re s y u n i p o l a re s + 1975 2004 TAB 2 por F i eve y Dunner Ghaemi y E s p e c t ro Bipolar + E P I D E M I O L O G Í A 1 2 3 4 5 E n a lg ú n momento de su v ida , u n 1 / 5 de la p o b l a c i ó n c u m p l i rá c o n l o s c r i t e r i o s p a ra u n t ra s t o r n o d e l á n i m o. 1 d e c a d a 3 p a c i e n t e s c o n d e p re s i ó n e n re a l i d a d t i e n e u n t ra s t o r n o b i p o l a r. S e g ú n K e s s l e r ( 1 9 9 4 ) , l a p re va l e n c i a d e l Bip ola r I e s del 1 , 6 % en la p oblac ión de l o s E s t a d o s U n i d o s. L a c i c l o t i m i a , I y I I t i e n e n u n ra n g o d e 3 a 6 , 5 % e n l a p o b l a c i ó n e s t a d o u n i d e n s e, s e g ú n Merikangas (2007). - S e g ú n c o n s i d e ra c i o n e s c l á s i c a s l a p re va l e n c i a e s d e l 0 , 8 % - S i s e c o n s i d e ra l o c o n t e m p o rá n e o s u b e a u n 7.8% E T I O PA T O G E N I A M O D E L O B I O P S I C O S O C I A L Factores Genéticos D E V U L N E R A B I L I D A D A L E S T R É S Neurofisiolofía Factores Psicosociales Factores Estacionales M O M E N T O D E L D I A G N Ó S T I C O - Trastorno Bipolar : 21 años - Trastorno Bipolar I: 18.4 años. - Trastorno Bipolar II: 20 años. 5 a 1 0 a ñ o s e n t re p r i m e ro s s í n t o m a s y d i a g n ó s t i c o. T R A S T O R N O E p i s o d i o s re i t e ra d o s ( a l menos dos) en los que el á n i mo y ac t iv idad e s t á n a l t e ra d o s , e n ocasiones en forma de manía o hipomanía y en o t ra s e n f o r m a d e d e p re s i ó n . G e n e ra l m e n t e l a m a n í a (o hipomanía) comienza en forma brusca y se p ro l o n g a e n t re 2 s e m a n a s y 4 - 5 m e s e s. D e p re s i o n e s t i e n d e n a d u ra r m á s B I P O L A R R e c u p e ra c i ó n ( ¿ c o m p l e t a ? ) e n t re e p i s o d i o s a i s l a d o s. A m e n u d o l o s p r i m e ro s e p i s o d i o s s o b re v i e n e n e n re l a c i ó n a s it uac ione s e s t re s a n t e s. E L T R A S T O R N O B I P O L A R E S : F R EC U E N T E Y G R AV E ( 9 0 % s e h o s p it a l i z a rá a l m e n o s u n a ve z ) A S O C I A D O C O N TA S A E L E VA DA D E C O MO R B I L I DA D, SUICIDIO Y DISFUNCION I M P L I C A C A R G A S O C I O EC O N O M I C A C O N S I D E R A B L E L a d e p re s i ó n b i p o l a r e s e l t ra s t o r n o p re d o m i n a nt e y p ro d u c e m ay o r d i s c ap ac i d ad y c a rg a e c o n ó m i c a q u e la manía E L T R A S T O R N O B I P O L A R E S : Limitación Funcional del Paciente IMPORTANCIA DEL DG PRECOZ Carga Socioeconómica Alta morbilidad y Mortalidad E L T R A S T O R N O U N A E N F E R M E DA D FÁ SICA Y RECURRENTE P ro b a b i l i d a d re c u r re n c i a habiendo tenido episodio ma n í ac o : > 9 0 % 5 0 % p re s e n t a re c a í d a a l o s 2 á ( s i n t ra t a m i e n t o ) LA MAYORIA LOGRA U N A S I T U AC I O N D E EUTIMIA ENTRE EPISODIOS B I P O L A R E S : CICLADORES RÁPIDOS Más de 4 ciclos en un a ñ o ( m a n í ac o s, m i x t o s o d e p re s i vo s ) 1 5 % d e l o s p a c i e n t e s b i p o l a re s 20% con SINTOMAS R E SI D UA L E S ( d i fic u l tad re l a c i o n e s i nter p er s on a l e s o l a b o ra l e s ) M A N Í A / H I P O M A N Í A Manía H u m o r e l e va d o, a u m e n t o a c t i v i d a d i d e a t o r i a , a c e l e ra c i ó n p s i c o m o t o ra y g ra n d i o s i d a d . Hipomanía l e ve e l e va c i ó n d e l h u m o r, p e n s a m i e n t o s p o s i t i vo s y u n i n c re m e n t o d e l o s n i ve l e s h a b i t u a l e s d e e n e rg í a y a c t i v i d a d . Clínica Manía/hipomanía D E P R E S I Ó N B I P O L A R ? Características Bipolar Unipolar Abuso de Sustancias Muy alto Moderado Historia Familiar Casi uniforme A veces Estacionalidad Común Ocasional Primer episodio <25 años Muy común A veces Enfermedad Postparto Muy común A veces Caracteristicas psicóticas Alta Predictibilidad Infrecuente Caracteristicas Atipicas Común Ocasional Episodios Depresivos recurrentes Común Inusual Mania o hipomanía inducida por AD. Predictivo Infrecuente Episodios depresivos mayores breves. Sugerente Inusual Poca eficacia de terapia antidepresiva. Sugerente Infrecuente D I A G N Ó S T I C O Y C L A S I F I C AC I Ó N 1 2 D i ag nó st ic o e s c l í n ic o y s e f u nda menta en la p re s e n c i a d e e p i s o d i o s m a n i a c o s o h i p o m a n i a c o s. 3 4 Los episodios mixtos exigen la existencia de u n s í n d ro m e m a n i a c o y u n s í n d ro m e d e p re s i vo a l m i s m o t i e m p o, e x c e p t u a n d o e l c r i t e r i o d e d u ra c i ó n d e l o s m i s m o s. D I S F O R I A . L a h i p o m a n í a re q u i e re u n a d u ra c i ó n m í n i m a d e 4 d í a s y no de b en e x i st i r s í ntoma s p s ic ót ic o s o m i x t o s , n i d e t e r i o ro s o c i a l o l a b o ra l . Po r 1 s e ma n a ( D S M ) o 2 s e ma n a s ( C I E 1 0 ) . L a c ic l ot i m i a e s u n a forma de i ne sta b i l idad c ró n i c a d e l h u m o r c o n c a m b i o s b re ve s y f re c u e n t e s q u e n o a l c a n z a n e l u m b ra l d e l a m a n í a n i d e l a d e p re s i ó n m ay o r. P o r 2 a ñ o s. S C R E E N I N G 1 2 3 M D Q M é t o d o d e e va l u a c i ó n o s e g u i m i e n t o S o b re t o d o e n p a c i e n t e s c o n h i s t o r i a d e e xa l tac ión a n í m ica o a nte c e dente fa m i l i a r de TAB NO E S D I AG N Ó ST IC O ! T R A S T O R N O B I P O L A R T I P O I ( C L Á S I C O ) A c t u a l m e nt e b a s t a c o n u n s o l o e p i s o d i o m a n i ac o p a ra d e f i n i r l o. C lá s ica mente : E pi s o d io s d e p re s i vo s y m a n í a c o s A l meno s u n epi s o d io ma n í ac o o u n epi s o d io m i x to ( ac t ua l mente s e h a b l a d e ra s g o s m i x t o s ) . T R A S T O R N O B I P O L A R T I P O I I E p i s o d i o s d e p re s i vo s c o n hipomanía (uno o más e p i s o d i o s d e p re s i vo s y a l menos un episodio h i p o m a n í ac o ) Fu nda menta l i n formac ión de t e rc e ro s c o n f i a b l e s ( f a m i l i a ) D i a g n ó s t i c o d i f e re n c i a l c o n d e p re s i ó n u n i p o l a r re c u r re n t e T R A S T O R N O B I P O L A R T I P O I I I C o m i e n z a c o n u n a fa s e d e t i p o h i p o m a n í ac a o m a n í ac a p o r e fe c t o d e l u s o d e a nt i d e p re s i vo s e n l a fa s e i n i c i a l . T i e n e re l a c i ó n c o n e f e c t o eu for i z a nte en pac iente s p re d i s p u e s t o s. D I A G N Ó S T I C O Y C L A S I F I C AC I Ó N 1 2 P a c i e n t e s b i p o l a re s t i e n d e n a p re s e n t a r m ay o r n ú m e ro d e e p i s o d i o s d e p re s i vo s q u e d e e xa l tac ión a n í m ica 3 4 Importancia de anamnesis dirigida en p a c i e n t e s d e p re s i vo s ! ( i n c l u i r f a m i l i a re s d e ser posible) P a c i e n t e s b i p o l a re s t i e n d e n a c o n s u l t a r p o r d e p re s i ó n b i p o l a r v s p o r m a n í a / h i p o m a n í a (excepciones) O J O : s t a t í p i c o s d e d e p re s i ó n ( h i p e r f a g i a , hipersomnia) C O N C E P T O S u rg e d e l re c o n o c i m i e n t o d e pac iente s con c u a d ro s d e p re s i vo s m ay o re s que p re s e n t a b a n s i nt o m at o l o g í a del polo ma n í ac o h i p o m a n í a c o, p e ro q u e n o cumplían los c r iter io s c l á s i c o s p a ra e l t ra s t o r n o b i p o l a r, y q u e e ra n t ra t a d o s c o m o d e p re s i ó n u n i p o l a r. D E E S P E C T R O B I P O L A R P R O N O S T I C O / C O M P L I C AC I O N E S / D G D I F E R E N C I A L C O M O R B I L I D A D C o m o r b i l i d ad c o n : TRASTORNO DE ANSIEDAD TRASTORNO POR ABUSO DE SUSTANCIAS ALCOHOL H ay m u c h o s p ac i e nt e s c o n t ra s t o rn o s d e a n s i e d ad, p e ro e n n u e s t ra s o c i e d ad, e l a b u s o d e s u s t a n c i a s e s m u y p re va l e nt e, y e l alcohol es uno de los principales re s p o n s a b l e s. E N F R E N T A M I E N T O O b j e t i vo P r i n c i p a l : Eutimia LOS ESTABILIZADORES DEL ANIMO SON T R ATA M I E N TO D E PRIMERA LINEA EN TODA S L A S FA S E S D E L TRASTORNO BIPOLAR / T R A T A M I E N T O E n f re nt a m i e nt o ○ E va l u a r f a c t o re s d e r i e s g o ( s u i c i d i o ) y s i re q u i e re ho s pita l i z ac ión . ○ P S I C O F Á R M AC O S . F u n d a m e n t a l m e n t e . ○ Ma ne jo c omor b i l idade s ( a bu s o de su sta nc i a s ) . ○ I n t e r ve n c i o n e s f a r m a c o l ó g i c a s : E l i m i n a r p ro m o t o re s d e v i ra j e . ○ P s i c o t e ra p i a : R e h a b i l i t a c i ó n f u n c i o n a l b a s a d a e n P s i c o e d u c a c i ó n a l p a c i e n t e y f a m i l i a re s. Agudo: ■ M e j o ra r a d h e re n c i a a t t o, f a c i l i t a r d e t e c c i ó n p re c o z d e s í n t o m a s d e re c a í d a , a f ro n t a r l a s c o n s e c u e n c i a s p s i c o s o c i a l e s d e l o s e p i s o d i o s p re v i o s y p re ve n i r l a s d e l f u t u ro. E N F R E N T A M I E N T O A G U D O ● H i s t o r i a C l í n i c a c o m p l e t a ( p e r f i l e vo l u t i vo, c o m p ro m i s o d e c o n c i e n c i a ) ○ A nt e c e d e nt e s fa m i l i a re s d e TA B / D e p re s i ó n ○ A nt e c e d e nt e s p e r s o n a l e s c o n é n fa s i s e n l o s p re d i c t o re s ○ Historia anímica (con cartilla anímica) ○ Consumo de sustancias ○ E n fe r m e d ad e s m é d i c a s y fá r m ac o s. ● E x a m e n f í s i c o – n e u ro l ó g i c o – P s i c o p at o l ó g i c o. ○ E x á m e n e s : p e r f i l e n d o c r i n o, i n f e c c i o s o, s i s t é m i c o y S N C, v i t a m i n a s. ○ Te s t d e d ro g a s ○ N e u ro i m á g e n e s + E E G ○ S I E M P R E D E S C A R TA R O R I G E N E X Ó G E N O. ● Riesgo: ○ Suicidalidad ○ Síntomas psicóticos ○ R e d d e a p o y o, c a p a c i d a d d e c u i d a d o ( p a c i e n t e d i s r u p t i vo ) ○ A u t o / h et e ro a g re s i ó n ○ Conciencia de enfermedad ○ Ag it ac i ó n p s i c o m ot o ra . ● Ho s p it a l i z a r d e p e n d e d e l c u ad ro + r i e s g o : ○ Manía: hospitalizar con o sin síntomas psicóticos ○ Hipomanía con riesgo hospitalizar ○ D e p re s i ó n c o n r i e s g o h o s p it a l i z a r ● G e n e ra r h i p ó t e s i s + o b s e r va r. E N F R E N T A M I E N T O A G U D O E N F R E N T A M I E N T O A G U D O M A N T E N C I Ó N ● No farmacológico: vínculo, escucha atenta, empatía, no confrontar, psicoeducación (red y paciente), T.O, Psicoterapia. ● Farmacológico: .Mantención: Estabilizadores del ánimo: ■ 1 línea Litio: el mas efectivo para tab clásicos, también efectivo en disminuir la suicidalidad, y disminuir enfermedad cardiovascular asociada a tab. No es tan efectivo para Espectro bipolar. ■ 2 línea: Ac valproico: efectivo en cicladores rapidos y depresión bipolar mixta Carbamazepina: efectivo en 65 % a largo plazo oxcarba también es efectiva Lamotrigina prevenir episodios depresivos AA u hormonas tiroideas. ● ● ● ● L I T I O 1 2 3 4 5 ¿ C ó m o a c t ú a ? D e s c o n o c i d o y c o m p l e j o. A l t e ra e l t ra n s p o r t e d e s o d i o a t ravé s d e l a s m e m b ra n a s c e l u l a re s e n n e u ro n a s y c é l u l a s m u s c u l a re s. A l t e ra e l m e t a b o l i s m o d e c a t e c o l a m i n a s y s e ro t o n i n a . A l t e ra t ra n s d u c c i ó n d e s e g u n d o s m e n s a j e ro s. I n c re m e n t a p ro t e í n a s c i t o p ro t e c t o ra s. A b orta el 6 0 a 8 0 % de l o s epi s o d io s ma n í ac o s o h i p o m a n í a c o s a g u d o s e n 1 0 a 2 1 d í a s. 7 0 % d e re s p u e s t a t o t a l i n i c i a l . Re du c e el su ic id io y l o s i ntento s su ic ida s v / s l o s p e r í o d o s l i b re s d e L i t i o. N i ve l e s d e 0 , 8 - 1 , 2 e n f a s e ag uda y 0 , 6 - 0 , 8 m E q / L de ma ntenc ión . Meno s d e 0 , 6 e n a d u l t o m ay o r. M e d i r a l a s 1 2 h r s d e l a ú l t i m a toma. N o s e p u e d e d a r e n e m b a ra z a d a s ( p re f e r i r a n t i p s i c ó t i c o s s i e s ne c e s a r io ) n i en lac ta nc i a . L A I M P O R T A N C I A D E El t ra s t o r n o bipolar se c a ra c t e r i z a p o r u n a l t o g ra d o d e d e t e r i o ro psicosocial, bajas tasas de a d h e re n c i a a la me d icac ión , disfunción i nter p er s on a l y d e t e r i o ro c o g n i t i vo. C a d a u n o d e e s t o s dominios se a b o rd a ra z o n a b l e m e n t e me d i a nte i n t e r ve n c i o n e s p s i c o t e ra p é u t i c a s , e s p e c i a l mente cuando se a d m i n i s t ra n e n c o m b i n a c i ó n c o n f a r m a c o t e ra p i a . L A P S I C O E D U C A C I Ó N ¡Muchas gracias! m a n u e l ve ra t o l o z a @ g m a i l . c o m