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TRANSOPERATORIO Dra. Tanya Reyes Cirugía General  CONTENIDO Funciones del personal durante el curso de una operación Identificación del paciente → Trato personal → Colocación en posición correcta Máxima atención a las funciones vitales: técnicas y equipo...

TRANSOPERATORIO Dra. Tanya Reyes Cirugía General  CONTENIDO Funciones del personal durante el curso de una operación Identificación del paciente → Trato personal → Colocación en posición correcta Máxima atención a las funciones vitales: técnicas y equipos con los que se realiza esta función Complicaciones anestésicas y quirúrgicas del transoperatorio y criterios para su diagnóstico y tratamiento  Control transoperatorio: cuidados clínicos en un paciente que está siendo sometido a un acto quirúrgico. Se pretende asegurar la estabilidad de los mecanismos homeostáticos del enfermo durante la exposición al trauma quirúrgico y a la anestesia Grupo estéril Grupo no estéril Encabeza: Primer cirujano Encabeza: Anestesiólogo Atiende el acto quirúrgico Responsable directo del control clínico del paciente *COORDINADOR durante la intervención RESPONSABLE Seguridad y calidad de la atención transoperatoria inicia: ✓Identificar y presentar al paciente con el grupo quirúrgico ✓Verificar naturaleza de la cirugía programada, sitio y lado del cuerpo para la intervención (p. Ej.: Determinar nivel de amputación)  Identificación del paciente En la entrada al área gris, el personal de enfermería revisa las condiciones de presentación del enfermo Confirma y corrobora: nombre del expediente clínico y nombre en el brazalete de identificación Verifica en expediente: datos de la nota preoperatoria: diagnóstico, operación programada y nota de consentimiento, estudios de laboratorio y gabinete estén presentes y actualizados Reglamentario: paciente indica sitio de intervención Si se preparan productos hemáticos se confirma que las etiquetas en los paquetes coincidan con el nombre del enfermo, grupo sanguíneo y con el informe de las pruebas cruzadas; así como firmado el consentimiento informado para transfusión de los hemoderivados  Cuidados generales en el transoperatorio y seguridad en el quirófano Control riguroso de cuidados se lleva acabo por una persona designada de enfermería Crear ambiente tranquilo, ordenado y de respeto, cuidando actitudes y palabras de los miembros del equipo quirúrgico Protección de ojos y conjuntivas del paciente Salientes óseas se protegen con cojines de hule espuma para evitar escaras en los talones, el sacro y la región occipital Verificar posición correcta de sondas y venoclisis y también su permeabilidad (funcionalidad) Cuidados generales en el transoperatorio y seguridad en el quirófano Se coloca al enfermo inicialmente en decúbito dorsal y después en posición anatómica definitiva para la intervención. No se permiten zonas de compresión que puedan lesionar tejidos blandos. Impedir acción de objetos pesados en tórax y abdomen (obstáculo para respiración) Evitar posiciones forzadas que estiren el plexo braquial. Mantener por tiempo prolongado la hiperextensión de las extremidades superiores puede dar origen a un síndrome de elongación del plexo braquial con incapacidad funcional de varios meses de duración  Cuidados generales en el transoperatorio y seguridad en el quirófano Hiperextensiones en pacientes ancianos puede causar luxaciones e incluso fracturas. Evitar maniobras o posiciones forzadas que aumenten daños orgánicos ya existentes Proteger a paciente contra la retención o perdida de temperatura corporal Niños: usar colchones térmicos; adulto usar colchón término cuando se opera con método de hipotermia durante la anestesia.  Cuidados generales en el transoperatorio y seguridad en el quirófano Contabilizar el “tiempo de isquemia” en caso de utilizarse dispositivos que mediante compresión externa bloqueen la circulación de las extremidades (venda smarch, dispisitivos de compresión neumática) o se realice pinzamiento de vasos principales (p. Ej.: Aorta.  Monitoreo transoperatorio Objetivo: proporcionar seguridad al paciente: todo enfermo que somete a cirugía debe ser monitoreado. Monitoreo: registro instrumental de las constantes fisiológicas para vigilar en forma continua y detectar cualquier trastorno. “algo que previene o avisa. Un instrumento que mide de manera continua o a intervalos una condición que debe ser mantenida dentro de límites preestablecidos”. “La caja negra”: instrumentos de monitoreo en el tratamiento del paciente Registro de ECG, presión arterial no invasiva, oximetría de pulso y capnografía /capnometría Seis parámetros que complementan la necesidades de rutina en anestesia: presión arterial, ECG/ Frecuencia cardiaca, temperatura, fracción inspirada de oxígeno, fracción espirada de dióxido de carbono y actividad cortical por análisis espectral del EEG. Pueden agregarse parámetros de acuerdo con el estado del paciente y la complejidad del acto quirúrgico.  Monitoreo transoperatorio Trans-anestésico 8.7. Nota Preanestésica, vigilancia y registro anestésico Registro Transanestésico NOM-006-SSA3-2011. CONTROL DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA Vías respiratorias del paciente son permeables y funcionan No se realiza ninguna anestesia si no se cuenta con un aparato de succión para aspirar líquidos (aspirador) Se utilizan para este propósito una gran cantidad de cánulas, de preferencia la sonda de Nélaton estéril La intensidad de succión se regula con un dispositivo interpuesto con un orificio lateral Mantenimiento mecánico de la respiración Medio más seguro en paciente con anestesia general: intubar tráquea y mantener mecánicamente la respiración Método más simple: presión manual intermiten sobre la bolsa de mezcla del aparato de anestesia “método manual” El “Mantenimiento mecánico” o “respiración asistida” se realiza con equipos automáticos que suministran y miden los volúmenes de los gases inhalados y espirados en el ciclo respiratorio Se han incorporado sistemas para mezclar el O2 puro proveniente de la toma de gases con el aire ambiental, de modo que se puede seleccionar la fracción de O2 que se desea administrar al enfermo en el aire que inspira. Verifica la función pulmonar midiendo la FR, el volumen corriente, la presión inspiratoria máxima y media y la PEEP Contienen alarmas. Monitoreo de la función respiratoria Mantener cifras óptimas de O2 en sangre arterial y permitir de manera simultanea la eliminación adecuada de CO2; falla: alteración del equilibrio ácido-básico Estados de acidosis respiratoria en el transoperatorio están ligados a las anomalías en el control de la ventilación o son secundarios a las alteraciones en la mecánica pulmonar y en la estructura del parénquima pulmonar. La hipocapnia con alcalosis respiratoria es resultado de la hiperventilación de los alveolos Si el paciente se mantiene con automatismo respiratorio o está bajo control manual, se procura mantener la FR entre 12 y 16 respiraciones por minuto. Signo: coloración normal de los tegumentos y mucosas; color de la sangre en la herida FC y PA alteradas Oximetría de pulso Se mide con los sistemas de anestesia con espectrofotómetros y a través de la piel intacta las amplitudes de onda de la luz absorbida por la hemoglobina oxigenada y no oxigenada en sangre arterial. El dispositivo calcula de manera instantánea el porcentaje de la hemoglobina que se satura con oxígeno y el valor se presenta en la pantalla del equipo que monitorea El fotómetro del aparato se coloca en la yema de un dedo del paciente o en el pabellón auricular y se mide la saturación de O2 De uso obligado. Objetivo del control transoperatorio es mantener saturación arriba del 90% Capnografía y capnometría Espectrofotometría permite determinar la presencia de CO2 Fuente emisora de rayos infrarrojos, receptor de los mismos y transductor que modula la señal para pasarla a un monitor Si se expresa en forma de curva: capnografía. Si se expresa en forma numérica: capnometría Sistema de flujo principal o sistema de flujo lateral Los dos sistemas producen señales visibles en el monitor y representan el avance de más trascendencia para vigilar la función respiratoria, ya que aportan datos fidedignos sobre la seguridad de una intubación correcta y los índices de reinhalación de CO2; Informan sobre el posible agotamiento de la cal sodada en el sistema de reinhalación Detectan fugas en el circuito y la morfología de la gráfica señala la actividad ventilatoria del paciente Valores se expresan: Como porcentajes. Normal de 5 a 6.5% En kilopascales. Normal de 4.2 a 5 kPa (1 kPa=7.5 mmHg) En milímetros de mercurio. Normal de 32 a 38 mmHg Aumento de valores: incremento en la producción de CO2 o disminución de la frecuencia respiratoria Monitoreo de gases en sangre Se obtienen muestras a partir de líneas arterial, venosa o ambas. Se toma muestra y se lleva al laboratorio contiguo para procesarse lo más rápido posible Existen equipos portátiles que hacen la medición a la cabecera de la mesa de operaciones La medición se efectúa con equipos automatizados que miden la presión parcial de los gases con un electrodo polarográfico de oxígeno, separado de la sangre por una membrana semipermeable. Las cifras se procesan en forma automática y se calculan los parámetros de edo. Acidobasico pO2 95 a 100 mmHg y refleja la efectividad de un nivel dado de O2 inspirado para oxigenar la sangre pCO2: 35 a 45 mmHg y traduce la ventilación alveolar efectiva pH: 7.35 a 7.45 (sangre arterial) Monitoreo respiratorio durante la ventilación mecánica Sistemas mecánicos de ventilación artificial El objetivo de los ventiladores mecánicos es llevar un cierto volumen de gas al interior de los pulmones con el fin de producir el intercambio gaseoso en los alveolos. Ventiladores volumétricos: equipados para medir de manera constante: Presión existente en las vías aéreas del paciente Volúmenes de gas ventilados (espirometría) Resistencia de las vías respiratorias Fracción inspirada de oxígeno Fracción espirada de CO2 Se expresan en forma de cifras o curvas en una pantalla.  CONTROL DE LA FUNCIÓN CIRCULATORIA Electrocardiograma Registro eléctrico de la actividad miocárdica: control rutinario en transoperatorio Señal del electrocardiógrafo pasa a un osciloscopio (monitor). La derivación preferida es la DII porque registra los cambios de potencial entre el brazo derecho y la pierna izquierda, paralelos al eje de la onda P auricular Onda P larga: facilita la identificación de arritmias supraventriculares y ventriculares Frecuencia cardiaca y ritmo de trabajo del corazón Trastornos del segmento ST u otras derivaciones El paciente se conecta al equipo de EKG por medio de electrodos adheribles a la piel. Presión arterial Control obligado, ya sea por métodos indirectos no invasivos o directos invasivos. METODOS INDIRECTOS NO INVASIVOS: con esfigmomanómetro y registro de los ruidos de la escala de Korotkoff METODOS DIRECTOS O INVASIVOS : introducción de dispositivos de medición en el interior de los vasos; transductor. Se requiere hacer una evaluación clínica del estado circulatorio de la extremidad Técnica de punción percutánea Complicaciones: falla en la punción intraarterial, manifiesto de isquemia parcial, infección, trombosis local, fractura del catéter o sangrado, irritaciones de la arteria. Presión venosa central Objetivo: contar con una evaluación de la relación entre la eficiencia cardiaca y el retorno venoso, determinando las presiones de llenado de la aurícula y el ventrículo izquierdo Se pasa un tubo flexible por una vena periférica que se hace llegar a la aurícula derecha. Se conecta este tubo a una columna de agua (solución salina isotónica) y la altura en centímetros de la columna iguala su peso con la presión de la sangre en el interior de la aurícula derecha, la cual por lo general oscila entre 8 a 12 cmH2O y está muy influenciada por la presión intratorácica durante el ciclo respiratorio. El equipo mínimo para tomar la presión venosa central se recibe en charolas estériles empacadas de fábrica que contienen un tubo de material plástico, graduado en centímetros lineales, rígido y transparente, de 30 cm de longitud. En uno de los extremos del tubo está instalada una llave de tres vías; este dispositivo se conoce como pevecímetro. En la misma charola viene un tubo de plástico flexible que se usa como extensión de la tubería y los elementos necesarios para efectuar una punción venosa Presión venosa central Complicaciones Acceso vascular ha causado daños por la punción accidental de vasos arteriales en el cuello o en la región subclavia y lesión de la cúpula pleural con acumulación de sangre o líquidos en la cavidad de la pleura hasta la embolia gaseosa pulmonar o lesión de nervios periféricos y formación de hematomas en los tejidos del cuello Se ha informado también acerca de colecciones de sangre en el pericardio cuando se lesiona la vena cava superior o la aurícula derecha e, incluso, trastornos del ritmo cardiaco secundarios a irritación por la punta del catéter El manejo inadecuado del manómetro y la toma de muestras de sangre por esta vía pueden ocasionar morbilidad  CONTROL DE LA FUNCION NERVIOSA Monitoreo de la función cerebral Electroencefalograma: No ha podido ser establecida la correlación precisa con mediciones confiables; solo se usa en operaciones de algunas especialidades en las que el riesgo cerebral pueda afectase. El EEG ingresa de manera gradual al equipo de monitoreo regular en la cirugía de alto riesgo, junto con la medición de potenciales evocados, que se utilizan en neurocirugía y el monitoreo de la profundidad anestésica por el índice biespectral. Monitoreo de temperatura corporal Pacientes anestesiados pueden sufrir grandes variaciones de la temperatura porque los mecanismo de regulación térmica son muy débiles durante la anestesia. En algunas intervenciones especializadas se opera con hipotermia corporal inducida o provocada para disminuir durante el transoperatorio las necesidades metabólicas del enfermo. Para regular t°: se usan colchones provistos de sistemas de refrigeración o de calentamiento, los cuales se colocan debajo del paciente y cubren la parte que no se opera para regular a voluntad la temperatura del cuerpo. A esto se le llama “Hipotermia de superficie” Monitoreo: se colocan termómetros electrónicos (teletermómetros) en varias partes del cuerpo. La señal emitida pasa a la pantalla del monitor  Gasto urinario Sonda Foley en la vejiga urinaria conectada a una bolsa recolectora con objeto de medir la excreción de orina en cierto tiempo Filtración glomerular se detiene cuando la presión arterial sistólica es menor a 80 mmHg en el adulto Flujo urinario mínimo durante la operación: 0.5 ml/min/kg Se evalúan el gasto y coloración de la orina (en algunos casos la densidad urinaria)  Control de líquidos en transoperatorio Durante el acto quirúrgico, los grupos de anestesia y enfermería estiman la sangre que el paciente llegará a perder, se mide en los frascos de los aspiradores y se pesan las compresas y las gasas embebidas con sangre. Se mide la orina eliminada, se valora la pérdida de otros líquidos y los líquidos aspirados por las sondas nasogástricas, entre otros, y se hace un cálculo estimado de las pérdidas insensibles por transpiración o evaporación. Se miden los líquidos que pasan por las vías endovenosas y, al finalizar la operación, en la hoja de reporte del anestesiólogo se registran los ingresos y egresos consignando por escrito el equilibrio.  Registros escritos Lo realiza el anestesiólogo Se anotan los valores que registra cada cinco minutos en una hoja de registro En la misma hoja de registro el anestesiólogo anota el momento en que se efectúan las actividades quirúrgicas, como la incisión, abertura de una cavidad, resección de un órgano Además, se anotan los incidentes y los accidentes que se llegaran a presentar como se hace en todo libro de bitácora. Al terminar la operación, el cirujano y su equipo redactan un informe quirúrgico en el que se hace una descripción detallada de la intervención, de los hallazgos y de los diagnósticos posoperatorios Se adjuntan al expediente clínico del paciente POSICIONES QUIRÚRGICAS IMPORTANCIA La colocación correcta del paciente en la mesa de operaciones es una parte de la asistencia , tan importante como la preparación preoperatoria adecuada y la asistencia segura en la relación con la recuperación del enfermo, requiere conocimientos de anatomía y aplicación de principios fisiológicos, al igual que estar familiarizado con el equipo necesario. MÁS IMPORTANTES Existen diversas posiciones para todas las especialidades quirúrgicas, para las que se deben tener presente la fisiología del individuo, que puede presentar variaciones tales como respiratoria y circulatoria: 1. Posición Supina o decúbito dorsal 2. Posición Prona o decúbito ventral 3. Posición de Sims o lateral 4. Posición de Fowler o sentado. POSICIÓN SUPINA O DECÚBITO DORSAL El paciente se coloca de espalda, la cabeza alineada con el resto del cuerpo, los brazos y manos alineados al lado del cuerpo o sobre un apoyabrazos en un ángulo no mayor de 90 grados con respecto al cuerpo, con abrazaderas de seguridad para evitar la caída del brazo y su consiguiente luxación. Si los brazos van alineados al cuerpo se deben sujetar mediante una sábana colocada bajo el tórax del paciente, pasándola sobre el brazo e introduciéndola bajo la colchoneta. Las extremidades pueden ir sujetas con una banda colocada por sobre las rodillas del paciente, permitiendo la pasada de tres dedos bajo ella. Los pies deben descansar sobre la mesa y no colgando del borde de ella; además, no deben estar cruzados para evitar lesiones del nervio peroneo, que está cerca del tendón de Aquiles.  USOS DE LA POSICIÓN SUPINA Esta posición es la que con mayor frecuencia vemos en un Pabellón Quirúrgico. Se utiliza en: Intervenciones abdominales, ginecológicas, urológicas, de cara y cuello, de tórax, de hombro vasculares y ortopédicas. MODIFICACIONES DE POSICIÓN SUPINA a) Trendelenburg b) Trendelenburg invertido c) Litotomía d) Posición en mesa ortopédica.  POSICIÓN DE TRENDELENBURG Esta posición se emplea para cualquier operación de abdomen inferior o de la pelvis , en la que se desea tener mejor exposición del contenido pelviano , permitiendo que los órganos abdominales caigan en dirección cefálica.Por lo tanto, el paciente no debe permanecer en esta posición por largos períodos.  POSICIÓN DE TRENDELENBURG INVERTIDO Se utiliza para la cirugía de cabeza y cuello. Puede también ser de ayuda en los procedimientos que comprometen el diafragma y la cavidad abdominal superior, ya que, permite que el contenido abdominal descienda en dirección caudal(hacia los pies).  POSICIÓN DE LITOTOMÍA Esta posición se utiliza para cirugía vaginal,perineal , urología y rectal. El paciente está en posición decúbito dorsal, las nalgas del paciente deben sobresalir cerca de 3 cm, del borde de la mesa. Las piernas se mantienen suspendidas en soportes como estribos o pierneras más gruesas, protegidas con un cojín para evitar el contacto de las piernas con el metal. POSICIÓN DE MESA ORTOPÉDICA Esta posición permite traccionar , rotar, aducir o abducir las extremidades inferiores , según sea necesario.El peroné debe protegerse también con suficiente moltopren o algodón. Los brazos del paciente deben descansar sobre el abdomen o sobre el apoyabrazos. Puede usarse intensificador de imagen para visualizar los huesos. Esta posición se usa para realizar procedimientos de reducción ortopédica , enclavado andomodular de fémur y pierna y algunas cirugías de cadera. POSICIÓN DECÚBITO PRONA O VENTRAL Una vez anestesiado el paciente en decúbito supino (dorsal), se voltea sobre el abdomen. Esta maniobra se hará con gran lentitud y cuidado. Debe cuidarse que las vías respiratorias estén permeables, se flexionan los brazos hacia adelante por sobre la cabeza, bajo el tórax, hacia los lados se apoya con cojines para permitir una buena expansión pulmonar y soportar el peso del cuerpo; los pies y tobillos se apoyan sobre un cojín para evitar la presión sobre los dedos; bajo las rodillas se recomienda poner una correa de seguridad.  USOS Esta posición se emplea en: - Operaciones de la parte superior del tórax Operaciones del tronco Operaciones de piernas Operaciones de columna Operaciones de coxis Operaciones de cráneo.  MODIFICACIONES DE LA POSICIÓN PRONA a) Kraske (posición de Navaja) b) Laminectomía c) Craniectomía POSICIÓN DE KRASKE Esta posición se utiliza en cirugía rectal y coxígea. La mesa se quiebra al nivel de la cadera, en un ángulo que puede ser moderado o severo, dependiendo de la necesidad del cirujano  POSICIÓN DE LAMINECTOMÍA b) Esta posición se utiliza particularmente en las laminectomias de la columna toráxica y lumbar. Esta posición necesita de un soporte que eleve el tronco sobre la mesa, cuidando que de tal manera quede un espacio hueco entre dos laterales que permitan un máximo de expansión toráxica para una adecuada respiración.  POSICIÓN DE CRANEOTOMÍA Esta posición se utiliza para craneotomía, cuando el cirujano necesita que el paciente esté con el rostro dirigido hacia abajo ,la cabeza sobresaliendo del borde de la mesa y la frente apoyada en el soporte especial en que la cabeza queda suspendida y alineada con el resto del cuerpo POSICIÓN DE SIMS O LATERAL La posición lateral se utiliza para la cirugía de riñón, uréteres y pulmón. Es la posición quizás más difícil de lograr con seguridad. El paciente yace sobre el lado no afectado, la espalda a nivel del borde de la mesa, los brazos extendidos sobre un apoyabrazos doble. POSICIÓN DE FOWLER O SENTADO Esta posición se utiliza muy poco, es difícil tanto como para el paciente, como para el manejo de la anestesia, ya que debe disponerse de muchos implementos para su estabilidad y control.  -Operaciones a nivel de la columna cervical USOS Craniectomía posterior Por vía transesfenoidal Procedimientos de cara o boca  COMPLICACIONES EN EL TRANSOPERATORIO  Síndrome Hipóxico Anoxia: privación de oxígeno. Hipoxia: cuando la anoxia es moderada. Hipoxemia: cuando se identifica oxigenación deficiente en la sangre. Todos estos términos se pueden presentar durante el transoperatorio y se manifiestan por signos y síntomas que se agrupan en el llamado síndrome hipóxico. Síndrome Hipóxico Hecho más común durante la anestesia causante del síndrome: Discordancia entre la ventilación y la perfusión de los alvéolos pulmonares. Colapso de la Circulación Los agenets que desencadenan esta complicación son casi siempre la pérdida brusca de volumen sanguíneo o la acción de los fármacos sobre la resistencia periférica y la contractilidad miocárdica. Común denominador del colapso de la circulación: caída de la presión arterial (hipotensión arterial) Colapso de la Circulación El diagnóstico diferencial de las causas de hipotensión transoperatoria es una de las labores del anestesiólogo. El monitoreo del enfermo es determinante para dar la respuesta adecuada que restituya las funciones normales. Paro Cardiorrespiratorio Interrupción repentina de la función de la bomba del corazón que produce lesión cerebral irreversible, a menos que se restauren con prontitud tanto la función cardiaca como el flujo sanguíneo cerebral. Paro Cardiorrespiratorio Causada por asistolia o fibrilación ventricular, las cuales son susceptibles de ser previstas y tratadas de manera oportuna. Paro Cardiorrespiratorio ATENCIÓN DEL PARO EN LA SALA DE OPERACIONES Prevención: contar con el monitoreo adecuado de la oximetría de pulso, y seleccionar el equipo anestesiológico. Hay que prevenir: hipoxia, hipercarbia y dósis excesivas de fármacos depresores. Paro Cardiorrespiratorio DIAGNÓSTICO Elementos para hacer el diagnóstico: – Ausencia de pulso en vasos mayores – Falta de registro de la presión arterial mediante cualquiera de los métodos de monitoreo. Transfusión Incompatible Reacción hemolítica causada por la transfusión de sangre ABO incompatible. Reacción hemolítica: destrucción intravascular de los eritrocitos transfundidos y el contenido de éstos se libera en el torrente circulatorio. Hipertermia Maligna Anormalidad hereditaria del retículo sarcoplásmico muscular que causa un rápido aumento de la concentración del calcio intracelular. Complicación farmacogenética potencialmente fatal de la anestesia en la que se identifica una alteración del cromosoma 19 que compromete al gen receptor de los canales de calcio. Fármacos relacionados: Succinilcolina, Sevoflurano, Isoflurano. Hipertermia Maligna Hipertermia Maligna