Anesthésie Ambulatoire PDF 2023/2024

INSTITUT SUPERIEUR DES PROFESSIONS INFIRMIERES ET ‫المعهد العالي للمهن التمريضية‬ TECHNIQUES DE SANTE - RABAT ‫ الرباط‬- ‫وتقنيات الصحة‬ COURS DE L’ANESTHESIE AMBULATOIRE Année académique : 2023/2024  PLAN DE COU...

INSTITUT SUPERIEUR DES PROFESSIONS INFIRMIERES ET ‫المعهد العالي للمهن التمريضية‬ TECHNIQUES DE SANTE - RABAT ‫ الرباط‬- ‫وتقنيات الصحة‬ COURS DE L’ANESTHESIE AMBULATOIRE Année académique : 2023/2024  PLAN DE COURS ✔ Compétence à développer : Assurer la prise en charge anesthésique des patients admis pour des actes de chirurgie ambulatoire. ✔ Capacités : Préparer le patient pour l’anesthésie Réaliser l’induction anesthésique et assurer la surveillance du patient. Assurer le réveil anesthésique des patient en veillant sur le respect des normes de sécurité. 2 ✔ Savoirs : Définir l’anesthésie ambulatoire; Connaitre les avantages de l’anesthésie ambulatoire; Identifier les critères de sélection des patients pour l’anesthésie ambulatoire; Décrire les éléments de la préparation des patients pour l’anesthésie ambulatoire; Décrire les éléments de la conduite de l’anesthésie ambulatoire; Décrire le déroulement du réveil anesthésique; Définir les critères de sortie des patients; Connaitre les consignes postopératoire suite à une anesthésie ambulatoire; Décrire les complications pouvantretarder ou interdire la sortie. 3  PLAN DE COURS ✔Contenu et déroulement du cours : I. Définition l’anesthésie ambulatoire II. Critère de sélection des patients pour l’anesthésie ambulatoire III. La préparation des patients en préopératoire IV. La conduite de l’anesthésie en peropératoire V. Réveil anesthésique et critère de sortie des patients. VI. Complication de l’anesthésie ambulatoire. 4  Introduction La réalisation de l’anesthésie ambulatoire en toute sécurité pour le patient impose certaines conditions concernant la nature des actes réalisés, Par ailleurs, il faut : Pouvoir à tout moment hospitaliser les patients en fin d’acte si leur état le nécessite ; Utiliser des critères évaluant l’aptitude au retour au domicile Optimiser la prise en charge des principales complications qui sont la douleur, les nausées et les vomissements postopératoires (NVPO) ; Assurer le suivi au domicile et la permanence téléphonique. 5  DEFINITIONS L’anesthésie ambulatoire est une anesthésie permettant au patient le retour à un domicile privé le jour même. Si ce type d’anesthésie est désormais possible, il ne peut être réalisé en toute sécurité qu’à certaines conditions. (SFAR) L’anesthésie ambulatoire est une anesthésie pratiquée habituellement, en dehors de toute urgence, par un anesthésisteréanimateur chez un patient qui doit bénéficier soit d’un acte chirurgical, soit d’une endoscopie, soit d’un acte médical nécessitant une anesthésie et qui va rester moins de 12h dans la 6  structure de soins dans laquelle il aura été admis, avant de retourner à son domicile. (JOURNAL OFFICIEL Français) DEFINITIONS L’anesthésie ambulatoire se définit comme une anesthésie pratiquée chez un patient, qui est admis le matin pour bénéficier d’une intervention ou d’une investigation sous anesthésie et qui doit pouvoir sortir le jour même pour son domicile. (Sami KAMRAN) Le terme d’anesthésie ambulatoire s’applique à une anesthésie pour un acte chirurgical réglé, ou un examen douloureux 7 administré à une personne qui ne passera pas la nuit en milieu hospitalier. Cette anesthésie peut être locale, régionale ou générale. (conférence d’actualisation ,SFAR) 8  AVANTAGES DE L’Anesthésie Ambulatoire ✔Pour le patient : Dédramatisation de l’acte opératoire; Maintien du rythme de la vie quotidienne du patient et son entourage; Réduction de la durée de jeûne; Reprise plus rapide de l’activité professionnelle; Diminution des infections nosocomiales; Diminution des complications thromboemboliques. 9  AVANTAGES DE L’Anesthésie Ambulatoire ✔ Pour les équipes soignantes : Meilleure gestion des programmes opératoire; Suppression des gardes de nuit ou du week-end; ✔ Pour l’hôpital : Amélioration des indicateurs hospitaliers (nombre d’admissions, nombre d’actes opératoire). Meilleure gestiondes ressources financières (séjour hospitalier court, augmentation des patients…). 10  Les gestes pratiqués en ambulatoire Ce sont des actes dont le risque hémorragique est faible, dont les douleurs postopératoires sont relativement prévisibles et contrôlables à domicile et qui sont reconnus à faible taux de complications. Les opérations ou actes réalisés en ambulatoire sont programmés. Cependant, convenablement sélectionnées, et à condition de ne pas perturber l’organisation et le planning mis en place, des opérations chirurgicales urgentes peuvent aussi être prises en charge. 11  Les gestes pratiqués en ambulatoire Il existe une liste de gestes marqueurs pouvant être réalisés en ambulatoire : ✔ Arthroscopie du genou, ✔ Chirurgie du sein diagnostique ou thérapeutique ✔ Extractions dentaires ✔Phimosis âge < 15ans ✔ Chirurgie de la cataracte ✔Chirurgie anale hors destruction de tumeur anale ✔ Chirurgie des varices ✔ Cures de hernies sous cœlioscopie ✔ Adénoïdectomies et/ou ✔Chirurgie testiculaire âge < 15ans amygdalectomies ✔ Chirurgie du strabisme ✔Coelioscopies gynécologiques 12 ✔ Chirurgie oto-rhino-laryngologique ✔Hernies unilatérales ouvertes de l’adulte âge > 14ans ✔ Hernies de l’enfant âge < 15 ans Critères de sélection des patients Les critères de sélection des patients pour la chirurgie ambulatoire sont d’ordres médicaux, psychosociaux et environnementaux. 13  Critères de sélection des patients ✔ Critères médicaux : La plupart des pathologies ne contre-indiquent plus l’ambulatoire. Cependant certaines pathologies doivent être discutées selon la gravité de l’affection compte tenu des risques potentiels associés (essentiellement respiratoires ou cardiocirculatoires) tels que : - L’obésité morbide, - Le syndrome d’apnées du sommeil, - La coronaropathie, - L’asthme, - L’insuffisance rénale, etc. - Classe ASA (American Society of Anesthesiologists) I, II ou III stabilisé 14 - Âge : pas d’enfant en dessous de six mois ; le grand âge n’est pas une contre- indication. 15 16  Critères de sélection des patients ✔ Critères psychosociaux et environnementaux : Ces critères sont aujourd’hui les plus restrictifs mais sont indispensables à une prise en charge ambulatoire associant qualité et sécurité. Il s’agit en particulier des critères suivants : Compréhension suffisante de ce qui est proposé ; Aptitude à observer les prescriptions médicales ; Conditions d’hygiène et de logement au moins équivalentes à celles qu’offre une hospitalisation ; Disponibilité d’une personne accompagnante, responsable et valide (raccompagner le patient et rester la nuit suivante auprès de lui) ; Eloignement géographique inférieur à 1 h d’une structure de soins adaptée ; 17  Accès rapide à un téléphone. 18  La phase préopératoire ✔ Visite préanesthésique : Elle a lieu dans les heures qui précédent l’intervention, dès l’arrivée du patient dans l’UCA. Elle permet de s’assurer que le patient est bien à jeûn, qu’il n’a pas pris de produits tels que, par exemple, des antiagrégants plaquettaires, qu’il n’y a pas eu de modification notable de son état clinique. Elle permet aussi de vérifier les résultats des éventuels examens complémentaires demandés et s’ils sont compatibles avec l’acte prévu. Cette visite pré-anesthésique doit faire l’objet d’un compte rendu dans le dossier anesthésique. 19  La phase préopératoire Les traitements en cours qui ne doivent pas être arrêtés sont pris en même temps que l’éventuelleprémédication. La phase préopératoire ✔ Règles du jeûne préopératoire : Pas d’aliment solide le jour de la chirurgie; Liquide clair jusqu’à 3 heures avant chirurgie; Recommandations ASA, en l’absence de facteur de risque: liquides clairs 2h lait maternel 4h 20  lait d’origine non humaine 6h repas léger 6h Mais en présence de certaines pathologies , il est préférable de conserver les durées de jeûne habituelles. ✔ Facteurs de risque d’inhalation de liquide gastrique : Affection gastro-oesophagienne (hernie hiatale, achalasie) Obésité Troisième trimestre de grossesse, pré et post-partum, phase lutéale du cycle menstruel Intubation difficile prévisible Gastro parésie (diabétique) Absence de prémédication, stress, anxiété, douleur 21  La phase préopératoire Tabagisme, éthylisme, toxicomanie (opiacés) La phase préopératoire ✔ Préparation psychologique Le contact avec le patient, les explications fournies en préopératoire, la dédramatisation de l’acte qui va être pratiqué vont en diminuant l’anxiété et l’appréhension du patient et permettent le plus souvent un réveil plus calme. 22  L’anesthésiste s’efforce de répondre à toutes les questions pouvant préoccuper le patient et/ou sa famille et essaie de les rassurer Bilan pré-anesthésique standard : Les patients étant le plus souvent ASA I ou II et l’intervention peu délabrant, le bilan biologique sera souvent inutile si l’interrogatoire et l’examen clinique ne révèlent rien d’anormal en dehors de ce qui justifie l’intervention. - Hémoglobine ou hématocrite pour tous, ou au moins chez la femme - ECG si l’âge est plus de 40-50 ans ou problème cardiaque - Radiographie pulmonaire standard si l’âge est plus de 50 à 60 ans ou si problème cardiaque ou pulmonaire datant de moins de 6 mois - Ionogramme sanguin si diabète, HTA ou insuffisance rénale - Groupe sanguin et hémostase si intervention hémorragique ou si anesthésie locorégionale. - ASA 1 à moins de 40 ans : 23  La phase préopératoire ✔Homme : rien ✔Femme : Hémoglobine ± test de grossesse 24  La phase préopératoire Prémédication (non médicamenteuse): Un bon contact avec le patient, des explications claires fournies en préopératoire, la dédramatisation de l’acte pratiqué et la visite éventuelle des locaux – en particulier de la SSPI et de la salle de repos (encore appelée salle d’aptitude à la rue) – diminuent l’anxiété et l’appréhension du patient et permettent un réveil plus calme. Cette démarche est indispensable et bien souvent suffisante pour réduire, voire supprimer, l’anxiété du patient. Cette approche non pharmacologique ne doit pas être négligée chez l’enfant en âge de comprendre. Prémédication (médicamenteuse): 25  La phase préopératoire Elle est réalisée au cas par cas en fonction de l’anxiété du patient, soit per os avec 30 ml d’eau, soit en intraveineux dès la pose de la perfusion; L’injection intraveineuse titrée de midazolam (1 à 3 mg) juste avant l’anesthésie est parfois souhaitable, en particulier avant une anesthésie locorégionale (ALR) ou une endoscopie digestive haute; Il est possible d’utiliser l’hydroxyzine qui a des effets anxiolytique, antiémétique et antihistaminique. 26  La phase per-opératoire L’anesthésie : Quel que soit le type d’anesthésie pratiqué, le patient doit bénéficier de la même surveillance et du même monitorage préopératoires que s’il était hospitalisé. Quatre types d’anesthésie peuvent être pratiqués en ambulatoire : - L’anesthésie générale (AG), - L’anesthésie locorégionale (ALR), - L’anesthésie locale (AL) avec ou sans sédation complémentaire, 27  La phase préopératoire - La sédation avec ou sans analgésie. 28  La phase per-opératoire L’anesthésie générale : L’AG reste la technique la plus utilisée et représente 75 % des anesthésies pratiquées en ambulatoire. Chez l’adulte, on pratique en général une induction intraveineuse; Le meilleur agent d’induction actuel dans cette indication étant le propofol, suivie d’un entretien soit en intraveineux, soit par inhalation, soit par une combinaison des deux. Pour les morphiniques, les plus utilisés sont par ordre de fréquence l’alfentanil, le rémifentanil et le sufentanil. Chez l’enfant, l’induction est, suivant l’âge, soit en intraveineux, soit au masque, et l’entretien se fait en général par inhalation. 29  La phase per-opératoire Hypnotiques: Propofol Le propofol (1,5 mg/kg à 2,5 mg/kg) reste l’agent de choix en anesthésie ambulatoire. Il permet un réveil rapide et les tests psychomoteurs se normalisent en moins de 90 minutes, ce qui est plus rapide qu’avec les autres agents d’induction intraveineux. 30  Il présente d’autres avantages comme la possibilité d’intuber sans utiliser de curare, la pose facile d’un masque laryngé, un effet direct antiémétique. La phase per-opératoire Hypnotiques: Propofol Le propofol présente néanmoins des inconvénients : L’injection du produit est douloureuse dans 30 % des cas. Cette douleur liée à l’administration peut être très nettement diminuée en injectant, dans une veine de gros calibre et en même temps que le propofol, de la lidocaïne ou un morphinique ; 31  La chute de la pression artérielle s’établit autour de 20 % à 30 %, et parfois plus chez les sujets âgés ; La survenue de convulsions pouvant se manifester plusieurs heures après l’anesthésie, ce qui peut être fâcheux en ambulatoire. La phase per-opératoire Hypnotiques : Etomidate 32  L’usage de l’étomidate (0,2 mg/kg à 0,3 mg/kg) est conseillé en ambulatoire chez le patient allergique et le sujet âgé en diminuant les doses à l’induction. Les patients ayant reçu de l’étomidate présentent des critères de sortie de SSPI comparables à ceux ayant reçu du propofol. L’injection est peu douloureuse avec la forme liposoluble. Il n’entraîne pas davantage de NVPO que le propofol. 33  La phase per-opératoire Hypnotiques : Kétamine La kétamine utilisée à dose anesthésique seule ou en association avec le propofol ou une benzodiazépine ne devrait pas être proposée en ambulatoire à cause de ses effets psychodysleptiques et de l’amnésie antérograde persistante 60 à 90 minutes après le réveil. 34  La phase per-opératoire La kétamine, grâce à ses propriétés antalgiques, permet une diminution des doses de morphinomimétiques pendant et après l’intervention et ainsi de réduire les nausées, les vomissements et la somnolencepostopératoires. Anesthésiques volatils : Seul le desflurane et le sévoflurane réunissent les critères nécessaires pour l’anesthésie ambulatoire à savoir : - La rapidité d’action, - L’élimination rapide, - Le délai pour « l’aptitude à la rue » le plus court possible. 35  La phase per-opératoire Ils permettent un réveil plus rapide et un meilleur contrôle de la profondeur de l’anesthésie. Le sévoflurane est le moins irritant des halogénés. Il s’utilise à la fois pour l’induction et pour l’entretien de l’anesthésie. Comme tous les halogénés, les nausées et les vomissements postopératoires sont plus fréquents, que le protoxyde d’azote soit utilisé ou non. Cependant la sortie du patient n’est pas retardée. Les morphinomimétiques : Les morphiniques de choix en anesthésie ambulatoire doivent répondre aux deux critères suivants : 36  La phase per-opératoire - Le délai d’action rapide. - La durée d’action courte. Les morphinomimétiques : Le fentanyl est le produit de choix pour les interventions de durée courte ou moyenne entre 2 et 3h. L’alfentanil (Rapifent) est préférable au fentanyl en raison de sa durée d’action plus courte bien qu’il est responsable plus souvent de nausées ou de vomissements. Le rémifentanil puissant analgésique, de durée d’action très courte (la plus courte des trois) qui en font l’agent de choix 37  La phase per-opératoire pour des gestes courts et très douloureux ne nécessitant pas d’analgésie postopératoire résiduelle. 38 39  La phase per-opératoire La phase per-opératoire Protection des voies aériennes /intubation : Il n’y a pas de contre-indication à l’intubation en ambulatoire, celleci pouvant être pratiquée sans curare si l’on utilise le propofol ou le sévoflurane. Le risque de dyspnée après la sortie n’est pas plus important, que le patient ait été intubé ou non. Les dispositifs laryngés (masque laryngé, tube laryngé) ont une place importante dans le contrôle des voies aériennes supérieures en anesthésie ambulatoire. 40  Ces dispositifs permettent la ventilation spontanée avec possibilité, pour la plupart d’entre eux, d’une assistance manuelle si nécessaire. Les Curares : La plupart des interventions chirurgicales en ambulatoire ne nécessitent pas de curares. Néanmoins, les indications s’élargissent en raison du développement de la cœliochirurgie. Le suxaméthonium (célocurine) est utilisé pour faciliter l’intubation trachéale mais expose le patient à des myalgies en postopératoire en rapport avec les fasciculations (dans 5 % à 10 % des cas surtout si le lever et la déambulation sont précoces, ce qui est la règle en ambulatoire). L’atracurium, le cisatracurium, le vécuronium et le rocuronium, curares d’action intermédiaire, sont utilisables en ambulatoire. Le mivacurium (Mivacron) a l’avantage d’avoir une durée d’action courte de l’ordre de 20 minutes permettant souvent d’éviter l’antagonisation. 41 La phase per-opératoire 42 L’anesthésie locorégionale : L’anesthésie locorégionale a tout à fait sa place en anesthésie pour chirurgie ambulatoire et présente plusieurs avantages tels que : - La réduction des NVPO ; - La réduction des coûts ; - Une analgésie postopératoire efficace Dans certains centres, plus de 70 % des interventions sont pratiquées sous anesthésie locorégionale. Les principales techniques utilisées sont : - Rachianesthésie - Anesthésie péridurale - Anesthésie caudale - Anesthésie locorégionale intraveineuse - Bloc périphérique 43  La phase per-opératoire La rachianesthésie : Elle est peu pratiquée en chirurgie ambulatoire. Cette technique est facile et efficace, permettant un taux de réussite de 90 % à 99 % selon les études. La durée d’action de la RA, proportionnelle à la dose d’AL, entraîne pour certains un retard significatif à la sortie des patients, par comparaison à une AG. Indications : Chirurgie ≤ 90 min Patient coopérant DPO limitée Chirurgie des Membres inférieurs 44  La phase per-opératoire Chirurgie sous ombilicale Proctologie Avantages / inconvénients de la rachianesthésie : Avantages inconvénients 45  La phase per-opératoire ✔ Réduction des scores de douleur ✔ Délai d’installation interférant avec le ✔ postopératoires et la consommation ✔ déroulement du programme ✔ d’antalgiques, opératoire ✔ Moins de NVPO ✔ Risque de céphalées post brèches ✔ Moindre coût duremériennes ✔ Autonomie plus rapide ✔ Rétention d’urines ✔ Alimentation orale précoce ✔ Hypotension artérielle due au bloc ✔ Analgésie postopératoire efficace ✔ Sympathique ✔ Bloc moteur retardant la sortie ✔ Échecs techniques Anesthésie péridurale 46  La phase per-opératoire L’anesthésie péridurale peut être utilisée, le taux d’échecs et de céphalées sont identiques à la RA, Le temps de réalisation, l’incidence des blocs incomplets et des lombalgies postopératoires sont significativement plus élevés, L’indice de satisfaction des patients est plus faible. Elle retarde la sortie des opérés par rapport à l’AG et de ce fait est peu utilisée. Anesthésie caudale 47  La phase per-opératoire L’analgésie caudale reste utilisée en chirurgie ambulatoire chez l’enfant mais n’est pas privilégiée. L’analgésie caudale est aussi efficace mais entraîne un retard au lever par bloc moteur, y compris avec la bupivacaïne à 0,25 %, et un retard à la miction. Anesthésie locorégionale intraveineuse (ALRIV) 48  La phase per-opératoire L’ALRIV est encore utilisée pour la chirurgie du membre supérieur. Le taux de réussite dépasse 95 % et la morbidité est très faible. L’exsanguination correcte du membre est parfois difficile à obtenir, compliquant la chirurgie. Son intérêt réside dans sa facilité et sa rapidité de mise en œuvre ainsi que dans la possibilité d’une sortie très précoce. Anesthésie locorégionale intraveineuse (ALRIV) Elle ne peut être utilisée que pour des actes courts et son indication dépend de la durée prévisible du garrot. 49  La phase per-opératoire La douleur au garrot est constante et ne peut être soulagée que par des antalgiques en intraveineux. Son principal inconvénient, outre le risque de toxicité aux AL, est l’absence d’analgésie postopératoire. La seule molécule autorisée est la lidocaïne à une concentration inférieure ou égale à 0,5 %. Blocs nerveux périphériques : Ils sont réalisés par injection unique ou multiples d’anesthésiques locaux à proximité des troncs, racines ou nerfs après repérage des nerfs soit au moyen d'un échographe, soit au moyen d'un 50  La phase per-opératoire neurostimulateur associé à la mise en place d’un cathéter pour l'entretien de l'analgésie post-opératoire. Quel que soit le bloc nerveux réalisé, il est important de connaître le nerf recherché et le territoire sensitif qu'il contrôle. De plus l'anatomie de la région abordée doit être parfaitement connue de l'opérateur afin d'éviter la ponction accidentelle des structures anatomiques. Les types de blocs nerveux périphériques en chirurgie ambulatoire ✔ Blocs du membre supérieur : 51  La phase per-opératoire Le membre supérieur est sous le contrôle du plexus brachial, issu des racines cervicales C5 à C8 - Bloc interscalénique - Bloc sus-claviculaire - Bloc axillaire - Bloc huméral - Bloc au coude - Blocs distaux Ces blocs permettent de contrôler l'innervation de l'épaule (les deux premiers) et du membre supérieur (tous à différents niveaux). ✔ Blocs du membre inférieur : 52  La phase per-opératoire Le membre inférieur est innervé par deux plexus, le lombaire et le sacré, d'où l'obligation de réaliser plusieurs blocs selon le territoire à anesthésier. - Bloc fémoral (plexus lombaire) constitué de la réunion des rameaux antérieurs des nerfs lombaux (L1, L2, L3 et L4) - Bloc sciatique (plexus sacré) est constitué par l'union des rameaux ventraux des nerfs lombaux L4 et L5 et sacraux S1, S2 et S3. Il est destiné aux membres inférieurs et aux organes génitaux. 53  La phase postopératoire Salle de surveillance post interventionnelle : Le passage par la SSPI est un stade obligatoire à partir du moment où le patient a bénéficié d’une anesthésie ou d’une sédation La durée de surveillance en SSPI est variable, elle est en fonction d’un certain nombre de paramètres comme : - Le type d’anesthésie, - La durée de l’anesthésie, 54 - L’existence ou l’absence de complications per-opératoires - La rapidité de récupération du patient. La phase postopératoire La surveillance du réveil en SSPI ne présente aucune particularité en chirurgie ambulatoire. Le score d’Aldrete est le plus utilisé. La durée de surveillance n’est pas temps-dépendante mais scores-dépendante. 55  Scores de réveil En d’autres termes, il n’y a pas de durée minimum obligatoire pour le passage en SSPI avant que le patient regagne la salle de repos, ni pour l’aptitude à la rue. Score d’Aldrete : 56 57  Scores de réveil Scores d’aptitude à la rue - Le patient doit être parfaitement autonome pour être autorisé à quitter l’UCA. - La sortie ne peut s’envisager qu’après un séjour en salle de repos où le sujet est verticalisé, passant du statut de « malade » (couché) à celui de « patient » (assis ou debout). - Il existe des critères spécifiques à l’ambulatoire qui permettent de juger du moment de la sortie : ⮚ L’absence de complications ou d’effets secondaires (douleur, NVPO, saignement, etc.), ⮚ La marche, ⮚ La capacité à s’habiller seul, à écrire. 58  Score d’aptitude à la rue ou post anesthesia discharge scoring system (PADSS) de F. Chung : - Il comporte 5 critères cotés entre 0 et 2. - Les patients sont évalués 1 heure après l’intervention, puis toutes les 30 minutes. - La sortie est autorisée si le score est de 9 ou 10. Post anesthesia discharge scoring system (PADSS) de F. Chung Constantes vitales (température, pouls, respiration) - Variation < 20 % par rapport à la valeur préopératoire 2 - Variation comprise entre 20 % et 40 % 1 - Variation > 40 % 0  Scores de réveil Déambulation - Déambulation assurée, sans vertige 2 - Déambulation avec aide 1 - Déambulation non assurée/vertige 0 Nausées et/ou vomissements - Minimes 2 - Modérés 1 -Sévères 0 Douleurs - Minimes 2 - Modérés 1 -Sévères 0 60 Saignement chirurgical - Minimes 2 - Modérés 1 - Sévères 0 57  Concept du « fast-tracking » ou de procédure accélérée en chirurgie ambulatoire En raison de l’utilisation de médicaments anesthésiques d’action courte ou de nouvelles techniques d’anesthésieanalgésie postopératoire comme les ALR, certains auteurs (en particulier nord-américains) ont montré que la première phase du réveil pouvait être très rapidement obtenue et ceci dès la sortie de la salle d’opération. Cette constatation est à l’origine du fast-tracking ou procédure accélérée. le fast-tracking permet d’éviter le passage en SSPI et le patient est orienté directement à la salle de repos. 62  Des protocoles et des scores spécifiques à ces procédures accélérées peuvent être utilisés. Critères d’éligibilité pour une procédure accélérée dite de fast-track Niveau de conscience - Éveillé et orienté 2 - Réveillable à la demande 1 - Répond uniquement à la stimulation douloureuse 0 Activité physique - Bouge les 4 membres sur ordre 2 - Diminution de la mobilité des membres 1 - Incapable de bouger les membres volontairement 0 63 Stabilité hémodynamique - Pression artérielle < 15 % de la pression artérielle moyenne de base 2 - Pression artérielle entre 15 % et 30 % inférieure à la pression artérielle MB 1 - Pression artérielle < 30 % de la pression artérielle moyenne de base 0 Stabilité respiratoire - Capable de respirer profondément 2 - Tachypnée avec une toux efficace 1 - Dyspnée avec toux inefficace 0 Critères d’éligibilité pour une procédure accélérée dite de fast-track Saturation en oxygène - > 90 % en air ambiant 2 - > 90 % avec oxygène nasale 1 - < 90 % malgré oxygène nasale 0 64 Douleur postopératoire - Peu ou pas d’inconfort 2 - Douleur légère à modérée contrôlée par des antalgiques intraveineux - 1 Douleur sévère persistante 0 Nausées et vomissements postopératoires - Pas ou peu de nausées, sans vomissements 2 - Vomissements transitoires 1 - Persistance de nausées et de vomissements modérés à sévères 0 Total 14 Les consignes pour le patient Avant l’admission, des recommandations sont remises au patient, parmi lesquelles : 65  Le patient doit être accompagné à sa sortie par une personne qui s’engage à demeurer à ses côtés lors de la nuit suivant l’intervention. L’interdiction de conduire dans les 24 heures qui suivent l’intervention. Le patient doit disposer d’un téléphone. Le domicile du patient doit être situé à moins une heure d’un centre de soins (qui n’a pas l’obligation d’être celui où l’intervention a été réalisée). Enfin, avant le retour au domicile, le patient et/ou l’accompagnateur responsable reçoivent une nouvelle fois, des consignes orales et écrites Les complications postopératoires Les complications postopératoires ne sont pas spécifiques de la chirurgie ambulatoire mais, même lorsqu’elles sont mineures, elles 66  peuvent retarder voire causer une réadmission du malade ce qui est contre l’objectif de la chirurgie ambulatoire. Les deux complications non chirurgicales les plus fréquentes en ambulatoire sont : - La douleur - Les nausées et vomissements postopératoire (NVPO). Les patients de chirurgie ambulatoire placent la douleur, la gêne liée à la sonde d’intubation et les NVPO en tête des événements qu’ils souhaitent éviter. Les complications postopératoires D’autres complications peuvent exister : Complications majeurs Complications mineurs 67 - Hypoventilation - Les vertiges - Arrêt cardiaque - Les étourdissements - Inhalation de liquide gastrique - Les céphalées - L’agitation - Les myalgies - Les maux de gorge - Les lombalgies - Les paresthésies - La rétention d’urine - La somnolence persistante et la fatigue générale. Douleur postopératoire La douleur en chirurgie ambulatoire est une réalité. Vingt cinq pour cent des patients ont des douleurs au site opératoire et 50 % d’entre eux se plaignent de douleurs gênant le sommeil. 68  La douleur est le premier motif de consultation durant les 48 heures qui suivent la sortie de l’UCA et représente à elle seule 20 % des causes de ré-hospitalisation. Une mauvaise prise en charge initiale de la douleur postopératoire peut être à l’origine d’une chronicisation de la douleur. À titre d’exemple après chirurgie de la hernie inguinale, 15 % à 20 % des patients se plaignent de douleurs chroniques. Douleur postopératoire La douleur postopératoire (DPO) est par définition programmée. L’analgésie postopératoire doit donc être programmée et anticipée. 69  La DPO est extrêmement variable d’un opéré à l’autre, elle doit donc aussi être évaluée. Chez l’adulte, l’autoévaluation est privilégiée et repose sur les échelles unidimensionnelles (échelle visuelle analogique, échelle verbale simple, échelle numérique). Nausées et vomissements postopératoire (NVPO) Les NVPO surviennent pour moitié après la 6ème heure postopératoire et sont de ce fait souvent ignorés puisque survenant au domicile. 70  Les données épidémiologiques indiquent que plus de 35 % des patients de chirurgie ambulatoire sont sujets à des NVPO après avoir quitté l’hôpital. Les NVPO ont une incidence estimée entre 30 % à 50 % en postopératoire de chirurgie conventionnelle. 71  Nausées et vomissements postopératoire (NVPO) Score D’Apfel Le score d’Apfel permet une estimation quantifiée du risque de NVPO, il est calculé en évaluant pour un patient donné, le nombre de critères qui sont satisfaits. Facteurs de risque Points - Sexe féminin 1 - Non-fumeur 1 - Morphiniques postopératoire 1 - Antécédents de NVPO ou de mal des transports 1 Total = 0 à 4 - Si le score est de 0 et 1, le risque des NVPO est faible 72 - Si le score est de 2, le risque des NVPO est modéré - Si le score est de 3 et 4, le risque des NVPO est élevé 73  Traitement des NVPO L’utilisation du score d’Apfel permet d’adapter la prophylaxie antiémétique à chaque patient afin d’éviter une prophylaxie inutile chez les patients à risque faible et d’offrir une approche multimodale pour les patients à haut risque. Risque estimé de nausées vomissements postopératoire (NVPO) Faible Modéré Élevé Déxaméthasone + Déxaméthasone + Prévention Pas de prévention Ondansétron ou Ondansétron ou TIVA TIVA Traitement Droperidol Droperidol Droperidol 74  Conclusion L’anesthésie en ambulatoire ne présente pas de particularités. Les techniques et les produits utilisés doivent permettre un retour rapide du patient à son domicile et prévenir les principales complications qui sont la douleur et les NVPO. Cette modalité de prise en charge est réputée bénéfique en terme d’organisation du système de soins, de qualité des soins, de satisfaction des patients et elle est source de réduction du coût des soins. 75  Le patient doit satisfaire à un certain nombre de conditions médicales, psychologiques et sociologiques pour pouvoir bénéficier d’une intervention en ambulatoire. 76