Trabajo de Parto PDF - Aspectos generales del parto

432 11. El PARTO NORMAL TRABAJO DE PARTO 433 siempre fue una prioridad. Esto permitiría programar...

432 11. El PARTO NORMAL TRABAJO DE PARTO 433 siempre fue una prioridad. Esto permitiría programar dosis baja de oxitocina i.v. continua de 1-2 mU/minu- elevados hasta el parto y disminuyendo recién en el 1967, 1968), en el ser humano se puede desencade- con mayor exactitud la asistencia institucional para un to se obtiene una respuesta gradual de la contractili- posparto inmediato (Shaaban, 1973). · nar aun en caso de anencefalia fetal. parto seguro tanto en los embarazos normales (mas dad uterina que imita las contracciones fisiológicas del del 80% de los casos) así como también anticipar la inicio del parto espontáneo (Caldeyro Barcia, 1959). la hormona liberadora de corticotrofina (CRH) pla- fecha en los embarazos con factores de riesgo y, en es- d) El papel de las prostaglandínas centaria e hipotalámica fetal estimularían la secreción pecial, en los amenazados de interrupción prematura de cortisol y de sulfato de dehidroepiandrosterona que conllevan una alta mortalidad neonatal (véase b) Teoria de la oxítocina Parecería que tienen una participación pero no son (SDHEA] por la adrenal fetal, siendo esta última hor- Parto prematuro). consideradas como las principales responsables del mona fa que se convertiría a estrógeno (E2) en la pla- Hasta el momento se han descrito muchas teorías No se sabe si estarfa o no vinculada con el reflejo inicio del trabajo de parto. Estarían más relacionadas centa. Esta activarla la fosfolipasa A2, aumentando las · acerca de las causas que desencadenan el parto y en neuroendocrino de Ferguson arriba descrito. En estu- con el mantenimiento de las contracciones del parto protefnas contráctiles y los receptores oxitócicos. Dis- las más reci~ntes se puede apreciar que habría algo de dios hechos en útero gravidico de rata (Zoloff, 1980) que con el desencadenamiento de las mismas. Duran- tintos estudios relacionaron la concentración de hor- verdad en cada una de ellas, pero las evidencias cien- se demostró el aumento del número de receptores oxi- te el trabajo de parto se observó un aumento de las mona liberadora de corticotrofina (CRH) en sangre tíficas aún son muy débiles para demostrarlo. tócicos en relación directa al aumento de la relación prostaglandinas en el liquido amniótico, en el plasma materna y el inicio del trabajo de parto (Maclean, A continuación se describen los eventos conocidos estrógeno/progesterona. la elevación de los receptores materno y en orina materna (Keirse, 1979). la admi- 1995). en animales y la evidencia indirecta que existe en la de oxitocina comienza antes del parto y previamente nistración a la madre de prostaglandinas por diferen- Recientemente se ha propuesto que la activación especie humana. se observan aumento de los receptores de estrógeno tes vías muestra una rápida respuesta en la inducción del eje hipotafámico hipofisario adrenal seria resulta- en el citoplasma y núcleo de las células del miometrio. al parto, independientemente de la ednd gestacional do del estrés psicosocial materno o estrés fetal (por La secuencia estaría dada por una disminución de (Novy, 1980). Las prostaglandinas producidas en el ejemplo la disminución del flujo sangulneo uteropfa- a) Teoría fisícomecáníca y neuroendocrina la progesterona con un aumento de los estrógenos, lo miometrio y en la decidua tendrfan un mecanismo de centario) (Lockwood, 1999, 2002), y esto aumentaría que estimularla el aumento de los receptores estrogé- acción local debido a su rápido metabolismo. la concentración sangufnea de la hormona liberadora El crecimiento uterino por aporte proteínico de ac- nicos. la acción del estrógeno sobre sus receptores in- En la oveja se observó qué la disminución de la pro- de corticotrofina (CRHJ materna (se observó un au- tina y míosina principalmente, se detiene aproximada- ducirla el aumento de los receptores de oxitocina. gesterona y el aumento de los estrógenos desencade- mento de la concentración durante la segunda mitad mente a las 36 semanas de la gestación, mientras que Con la administración de prostaglandinas (Zoloff, narfan la producción de ácido araquidónico y que a del embarazo y picos durante el trabajo de parto). el crecimiento fetal continúa hasta el término. Esto 1980) se produjo un aumento de los receptores de es- través de la ciclooxigenasa daría origen a las prosta- La activación adrenal produce un incremento del provoca una progresiva distensión de las miofibrillas trógenos y oxitocina. Esto se relacionaría con el efec- glandinas, fundamentalmente a la PGE2 (Liggins, 1989). cortisol que si bien inhibe la liberación hipotaliimica del cuerpo y del segmento inferior del útero (fase fisi- to lutcolitico de la prostaglandina y la consecuente Lo no explicado aún, en humanos, es cómo se com- fetal de CRH, estimula la producción de CRH de la pla- comecánica). Esta distensión pondrla en acción a los disminución de progesterona (recordando que estos portan las concentraciones de progesterona y estróge- centa que activa a su vez fa glándula hipofisaria fetal baror.receptorcs locales que por vía neuronal estimu- animales mantienen la concentración de progesterona nos al inicio del p~rto. (retroalimentación positiva). larfan los núcleos supraóptico y paraventriculares del por el cuerpo lúteo). La CRH localmente estimularla además la secreción hipqtálamo, los cuales liberarfan en forma pulsátil oxi- En la especie humana fa rnayorfa de los autores han de prostaglandina y podría actuar directamente sobre toci!l.a al torrente sanguíneo (fase neuroendocriml). A encontrado un aumento progresivo de los niveles de e) Teoría del control endocrinofctal-11ormona la adrenal fetal. este, proceso se lo llamó reflejo de Ferguson Nº 1. la oxitocina durante el embarazo pero sin modificaciones liberadora de cortícotrofína (CRH) El incremento de SDHEA acompaña el aumento de oxitocina circulante produciría el aumento paulatino claras al comienzo del parto (Needleman, 19BG). El au- cortisol adrenal fetal. Este y otros andrógenos son de las contracciones de Braxton-Hicks, aue a su vez mento de la sensibilidad del miometrio a la oxitocina las investigaciones realizadas en ovejas sugieren ,convertidos por la placenta a estrógenos que actua- provocarían mayor distensión del segm~nto inferior estaría dado por un aumento de sus receptores (Mi- que la secreción de hormona liberadora de corticotro- rfan a nivel del miomctrio aumentando la expresión de con inicio del borramiento y dilatación cervical. Esto chell, 1995). fina (CRHJ por el hipotálamo fetal activaría el eje hi- proteínas contráctiles, receptores de oxitocina y acti- llevaría nuevos estímulos reflejos hacia la neurohipó- potalámico-hipofisario adrenal con aumento del varía la fosfolipasa A2 aumentando la síntesis de pros- fisis, manteniéndose así la secreción de oxitocina (re- cortisol, el cual atravesaría la placenta y estimularla fa taglandinas (Garfiefd, 1988). flejo de Ferguson Nº 2) (Ferguson, 1841). Este reflejo e) Teoría de la deprivación de progesterona 17a-hidroxilasa, la cl7-2o-liasa y la esterolsulfatasa A este mecanismo señalado podrían añadirse dis- Nº 2 fue estudiado en la mujer embarazada al inicio que resultada en la conversión de progesterona en cs- tintos factores que actuarían como desencadenantes, del parto. Por medio de una dilatación cervical provo- En algunos animales el parto va precedido de una tradiol. El aumento de la relación estrógenos/proges- por ejemplo infecciones del tracto genital con aumen- cada se obtuvo una respuesta contráctil del mioepite- disminución de los niveles de progesterona materna. terona favorecería la síntesis de prostaglandina E2. to de las citoquinas y prostaglandinas. lio que rodea los ácinos del.alvéolo mamario (reflejo En el útero de cobaya la progesterona aumenta la es- Este aumento de los estrógenos también induciría la la evidencia que existe, proveniente de experimen- eyectoláctco). La respuesta no fue bloqueada por la tnbilidad eléctrica de la membrana celular, elevando el formación de más receptores de oxitocina y de pro- tos en animales, parece señalar que el feto desempeña atropina descartándose la estimuladón vaga! y si lo potencial de membrana así como también produce la teínas musculares (Liggins, 1967, 1968, 1973). un papel protagónico en la iniciación del parto, donde fue por la anestesia peridural afianzando fa teoría del disminución de la sincronización de las células muscu- Si bien esto se observó en ovejas, en humanos la la propuesta del estrés matcrnofetal podría ocupar un reflejo neurooxitócico. En esos ensayos, una vez sus-. lures lisas, inhibiendo la formación de puentes interce- teoría no se cumplía por: lugar en el intento de explicar dicha hipótesis. pendido el estimulo cervical, se pudo reproducir con lulares (g;¡p junctions) (Garfield, 1988). En la rata la El desencadennmiento del trabajo de parto sin du- una dosis i.v. de una miliunidad de oxitocina una res- progesterona actúa sobre la membrana celular hacién- Ausencia de la ca ida de progesterona y aumento de da involucrada muchas vías, sólo alguna de ellas han ¡¡uesla eyectoláctea de intensidad similar a la obteni- dola resistente a la oxitocina. Por lo tanto, en nfgunas estrógenos. sido dilucidadas. da con la dilatación cervical provocada (Fisch, 1964; especies, en las que el nivel de progesterona es ma;l- Ausencia de la 17a-hidroxilasa en placenta huma- Sala, 1965; Schwarcz, 1967). Este resultado permitió tenida por el cuerpo lúteo durante todo el embarazo, na. estimar que al comienzo del parto la secreción de oxi- esta hormona contribuiría a mantener baja la activi- No hay aumento del cortisol sanguíneo en el feto TRABAJO DE PARTO tocina de la neurohipófisis podría ser equivalente a dad contráctil del útero. No se sabe bien cómo esta humano cerca d~l término y la administración del una miliunidad de oxitocina circulante por minuto. Es- teoría se aplicaría en la mujer embarazada ya que si cortisol al feto no inicia el parto. Se denomina trabajo de parto a un conjunto de fe- ta explicación se afirma con el hecho de que cuando bien para algunos los niveles de progesterona se redu- Si bien en la oveja se impide el parto realizando una nómenos fisiológicos que tienen por objeto fa salida se inicia una inducción del parto a término con una cirían días antes del parto, parn otros permanecerfan hipofisectomia o suprarrenalectomia (Uggins, de un f~to viable de los genitales maternos.  "-.-·._..· 4J4 11. EL PARTO NORMAL TRABAJO DE PARTO 435 "-._...>· El trabajo de parto se divide en tres periodos: el tener el registro gráfico y simultáneo de las contraccio- '-._... primero corresponde al borramiento y dilatación del nes uterinas y de la frecuencia cardiaca fetal (véase más cuello uterino; el s.egundo a la¡ expulsión del feto, y el tercer periodo consiste en la salida de los anexos fe- adelante en este capitulo el apartado Atención del par- to). Para ello existen dos tipos de métodos: - 1) El registro continuo de la presión intrauterina >'--"' tales (placenta y membranas) y se lo denomina perio- do placentario o de alumbra.miento y, por razones (métodos internos, que son los más exactos). 2) El registro continuo de los cambios de dureza del.........- didácticas, se trata independientemente de los perlo- dos anteriores (véase más adelante la sección corres- miometrio (métodos externos, que son Jos más senci-.___,- pondiente). llos y no invasivos). Las contracciones del músculo uterino suministran la fuerza y presión que borra y dilata el cuello Yexpul- 1) Registro de la presión intrauterina. Este método es el '-· único que permite medir exactamente la intensidad de las sa al feto y la placenta. Las contracciones de los mús- contracciones uterinas, el tono uterino y la amplitud de los '--...· culos toracoabdominales (esfuerzos de pujo) cooperan pujos. en la expulsión del feto. Registro de la presión amniótica. Puede hacerse por dos ~· Se denomina "fenómenos activos" del trabajo de vias diferentes (Schatz, 1872; Álvarez y Caldeyro Barcia, parto a las contracciones uterinas y a los pujos, y "fe- 1954) (fig. 11-1). nómenos pasivos" a los efectos que aquéllos tienen so- Amniocentesis trasabdomlnal. Por punción a través de la pared abdominal anterior y de la pared uterina, se introduce Membranas Integras bre el canal del parto y el fetoó un fino catéter en la cavidad amniótica. El otro extremo del catéter se conecta con un trasductor electrónico que regis- Rg. 11-2. Métodos para registrar la contractilidad uterina. Cuando las membranas están Integras, el registro de la presión intrauterina A. FENÓMENOS ACTIVÓS DEL TRABAJO DE PARTO tra gráficamente la presión amniótica. por vla trascervlcal se realiza colocando el catéter entre aquéllas y la pared uterina. El método no invasivo registra las contracciones por Mediante visualización por ecografia se evita lesionar la medio de un tocógrafo externo aplicado sobre la pared abdominal. (Según Caldeyro Barcia, 1960.) placenta, el cordón umbilical o el cuerpo fetal; además se di- Las fuerzas del parto. Caraeterfstlcas de las rige la punción hacia donde existe liquido amniótico (pool de contracciones uterinas y de los pujos liquido).. Esta vla se emplea durante el embarazo y al inicio del de manejo sencillo y rápido. Permite medir la frecuen- aumento en la presión intrauterina causado por cada Métodos de registro 'parto cuando el cuello uterino está cerrado y las membranas cia y el número de las contracciones uterinas. Además contracción. La frecuencia se expresa por el número de se encuentran integras. registra los movimientos fetales cuando el feto toca el contracciones producidas en 10 minutos. El intervalo En la gran mayoria de los partos las contracciones Vía cervical. A través del orificio del cuello ya dilatado se área donde está colbcado el aparato. es el tiempo que trascurre entre los vértices de dos uterinas se controlan clínicamente por palpación ab- introduce el catctcr dentro de la cavidad amniótica. Si las El principal inconveniente de este método es que no contracciones consecutivas. El intervalo entre las con- dominal y la frecuencia cardiaca fetal por ausc~:tación membranas están Integras se requiere su rotura artificial. permite medir ni el tono ni la intensidad de las contrac- tracciones varia en razón· inversa a la frecuencia de las de trasmisión directa con estetoscopio obstétrico. Registro de la presión intrauterina extraamniótica. Si ciones uterinas.y tampoco la amplitud de los esfuerzos mismas. ·.._... las membranas están Integras y no se desea romperlas, se re- de pujo. Además el registro obtenido puede variar se- En Jos partos inducidos y en algunos partos asociados curre a este método que, al igual que el precedente, utiliza la gún la zona en que se aplica el tocodinamómetro y se- con factores que aumentan el riesgo maternoperinatal, vía cervical, pero introduciendo el catéter entre las membra- si se dispone de un monitor electrónico maternofetal1 gún la fuerza con que se Jo mantiene apoyado. nas y el miometrio (fig. 11-2). Mediante visualización eco- para un seguimiento más objetivo y exacto se puede ob- gráfica de la placenta se evita desprenderla. la falta de liquido en el extremo libre del catéter puede mml-lg causar artefactos en el registro; este inconveniente se subsa- Características de las contracciones uterinas Pared abdominal 11----+-\ na mediante lavados frecuentes del catéter o colocando un ---i-i--'f--------- balón en su extremo. El tona es la presión más baja registrada entre las contracciones (fig. 11-3). La intensidad (amplitud) es el 2) Tocografla externa (Kristeller, 1861; Schaeffer, 1896; Reynolds, 1948; Álvarez y Caldeyro Barcia, REGISTRO de la PRESIÓN AMNIÓTICA 30~ 1954) (fig. 11-2). Consiste en registrar los cambios en 10...... Atolstm 1 la dureza del miometrio por medio de un dinamóme- tro aplicado sobre la pared abdominal en contacto con ~:m~Ha ·- lt!TENSIOAO el útero. El dinamómetro es mantenido en el lugar de- 20 seado mediante una cinta elástica periapdominal. 10 TONO 0 El dinamómetro electrónico tiene un vástago cen- O 5 10 minu!oa tral que sobresale de la superficie de la cápsula y pro-.,.1 " " 1.. 11 1 ,. " !. ,., 1 ,. , ! , , ,! 11 11 1 11 " 1 mlnuto:s duce una depresión en las paredes abdominal y ACTIVIDAD uterina. Cuando el útero se contrae, aumenta su dure- INTENS. FREO. UTEil!NA Rg. 11-4. Contracciones uterinas en el embarazo. Trazado de pre- X sión amniótica obtenido en la 30' semana de embarazo. El sistema za haciendo mayor fuerza sobre el vástago central. Es- a~ 120 Unldadea Rg. 11-1. Métodos para registrnr la contractilidad uterina. La pre- 40mm.Hg 10m!n Monlcvk!ca de registro es muy sensible y amplifica mucho la amplitud de las ta fuerza se trasforma en una señal eléctrica de contracciones. Se ven numerosas contracciones de tipo a (intensi- sión amniótica puede registrarse por ljledio de un catéter introdu- amplitud proporcional a ella. cido en la cavidad·amniótica: a) por punción trasabdominal o b) dad media: 3 mm Hg), cuya frecuencia es de una por minuto. En el La tocografia externa tiene las siguientes ventajas: fig. 11-3. Análisis cuantitativo de los lrnzados de presión nmnióli- registro aparece sólo una contrncción de tipo bode Braxton-Hicks. por vla trnscervical con membranas rotas. En ambos casos el ca- ti!ter se conecta a un trasductor electrónico de presiones. (Según es totalmente inocua, no invasiva, puede ser utilizada ca. El esquema muestra varias contracciones y las variables que se El tono muestra pequeñas oscilaciones. (Según Caldeyro Barcia yÁl- Álvarez y Caldeyro Barcia, 1954.) con cuello uterino cerrado y membranas íntegras y es miden en ellas. (Según Caldeyro Barcia et aL 1955.) varez, 1955.) 'J  4JG 11. EL PARTO NORMAL TRABNO DE PARTO 437 Comienzo del parto. No existe un límite neto entre mmHg mmHD preparto y parto, sino una transición gradual y pro- 10 ------- ~~ gresiva, tanto en las características de las contraccio- nes uterinas (fig. 11-7) como en los cambios que ocurren en el segmento inferior y cuello uterino (fig. 0 11-18). ~0~I~~t~M~IÓ~N~3==~----~-,.------~~-=~-=- Convencionalmente se acepta que el parto comien- za cuando la dilatación cervical del orificio interno TONO 9mmHg progresa más allá de 2 cm. En este momento, en las ltlTENSIOJ\0 49 mm Hg multíparas, las contracciones uterinas tienen una in- FRECUENCIA :J amt nn 10 rrJn. 1,,,, 1,.,, 1 , , ,. 1 , , , , 1,,, ,¡,,,, ¡,,,, 1.,,, 1,,,, 1,,,, 1,,, ,, , ,.. 1. , ,. 1,,,, 1. , , , ! ,.! minuto¡ tensidad promedio de 28 mm Hg y una frecuencia me- fig. 11-a Contracciones uterinas de parto. Registro de presión am- dia de 3 contracciones cada 10 minutos. El promedio niótica obtenido en una multipara durante el periodo de dilatación Fig. 11-5. Contracciones uterinas de preparto. Trazado de presión amniótica obtenido 6 días antes del parto. La sensibilidad del sistema de de la actividad uterina es de 85 unidades Montevideo registro es 2,5 veces menor que en la figura 11-4. La frecuencia de las contracciones de Braxton-Hicks ha aumentado y es de una cnda 10 en un parto normal. El sistema de registro es 5 veces menos sen~­ y el del tono, B mm Hg (figs. 11-8 a 11-10). ble que en la figura 11-4. Todas las contracciones tienen gran inten- minutos. Entre ellas se ven las pequeñas contracciones de tipo a. (Según Caldeyro Barcia y Álvarez, 1955.} Período de dilatación. Durante este período las sidad. Las pequeñas conlracdones de tipo a hon desnparecido. contracciones uterinas dilatan el cuello (figs. 11-18, (Según Caldeyro Barcia, 1955.) La actividad uterina ha sido definida como el pro- gravidez. Despues de la 30a. semana de gestación se 11-21 y 11-23). A medida que la dilatación cervical ducto de la intensidad por la frecuencia de las con- produce un aumento gradual de la intensidad y la fre- progresa, la intensidad y la frecuencia de las contrae- Otros estudios encontraron que la intensidad, la fre- tracciones uterinas y se expresa en mm Hg por 10 cuencia de las contracciones de Braxton-Hicks, las que dones uterinas aumentan gradualmente (figs. 11-8 a cuencia de las contracciones y la actividad uterina pre- minutos o unidades Montevideo (Caldeyro Barcia, invaden áreas progresivamente mayores del útero a la 11-10); al final del período de dilatación los valores sentaron una gran variabilidad entre las mujeres 1950} (fig. 11-3}. vez que adquieren un ritmo más regular. Entre ellas se promedio son de 41"mm Hg para la intensidad y de 4,2 estudiadas. Los valores de la intensidad y la frecuencia Embarazo. Durante las 30 primeras semanas de ges- registran las pequeñas contracciones del tipo a, cuyo contracciones cada 10 minutos para la frecuencia; la no mostraron diferencias estadlsticamente significati- tación el tono uterino oscila entre 3 y 8 mm Hg y la número disminuye a medida que el preparto progresa actividad uterina media es de 187 unidades Montevi- vas al comparar entre sí grupos de nulfparas y multlpa- actividad uterina [área rayada de la figura 11-7} es (figs. 11-5 y 11-7, By O y desaparecen por completo deo y el tono uterino medio de 10 mm Hg. ras por un lado y grupos de partos con membranas menor de 20 unidades Montevideo. Las figuras 11-4, en los trazados obtenidos en los partos normales (figs. 11-5, 11-7 y 11-13 ilustran los dos tipos de contraccio- 11-6 y 11-7, Da A- nes registradas durante el embarazo. Las contracciones del útero constituyen uno de los ALUMBRAMIENTO Tipo a. Son contracciones de poca intensidad (2-4 factores que causan la maduración progresiva del cue-.-L mm''Hg}, confinadas a pequeñas áreas del útero [fig. llo uterino que ocurre durante el preparto. A lo largo 11-13}. Su frecuencia es aproximadamente de una de este proceso el cuello uterino sufre distintos cam- contracción por minuto. Estas pequeñas contracciones bios, que se han clasificado como grados de madurez no son percibidas por la mujer grávida ni por la palpa- cervical (fig. 11-18 y cuadros 11-1 y_ 13-1). ción abdominal (Áivarez y Caldeyro Barcia, 1954). Grado 1: cuello inmaduro, en situación muy pos- g200--------------T---------------~--------~ Tipo b. Son las contracciones de Braxton-Hicks, que terior respecto al eje de la vagina, de consistencia fir- tienen una intensidad mayor (10-15 mm Hg) y se pro- me, con una longitud (borramiento) de 3-4 cm, sin ~e 1 PARTO / 1Dilalaclón avanzada 1 pagan a un área más grande del útero (fig. 11-13). Son dilatación del orificio interno (ni del externo en la nu- o :::: percibidas por la palpación abdominal y la mujer grá- llpara) "' ~ 150-------------~~-------------------------i vida puede sentirlas como un endurecimiento indolo- Grado 11: cuello parcialmente maduro, que pre- ro de su útero. las contracciones de Braxton-Hicks tienen una frecuencia muy baja, la que va aumentan- senta distintas variedades intermedias entre los grados 1y 111. ! ciente que corresponde a las últimas semanas de la los grados de madurez cervical (cuadros 11-1 y 13-1). ~ 50-r========~----------~~~~~~~~~ 241\otndcrpuós delnouta CUadro 11-1. Método para cuantificar el grado de madurez cervical y predecir el éxilu de una inducción del parto J____}.._ 0 Indicador Puntuación Oilalación Borramiento Consistencia Altura de la presenlación 20 1 1 1 12¿ 1 1 1 130¡ ¡ Posición 15 35 de Bishop del cuello (cm) del cuello (%) del cual/a del cuello Plano-Hadge Plana-De Lee SEMANAS DE EMBARAZO o Cerrado 0·30 Firme· Poslerlor 1 ·3 Fig. 11-7. CoQtmctilidad uterina durante el embarazo, el parto y el puerperio. El area rayada bajo la curva muestra los valores de la actividad 1 1·2 40-50 Intermedia Centralizado 11 -2 2 3-4 60-70 Blanda Anlenor 111 -1, o uterina (medida en unidades Montevideo en la escala izquierda] en diferentes etapas del ciclo gravidopuerperal Para cada una de esas etapas 3 >5 > 80 111-JV +1,+2 se muestran trazados esquematices típicos de la presión intrauterina. Las flechas indican la correspondencia entre dichos trazodos y los ~daptado de Bishop, i 964 (originariamente concebido para predecir la inminencia de un parto de prelrirmino). puntos de In curva de la actividad uterina. (Segun Caldeyro Barcia y Posciro, 19GO.)  TRABAJO DE PARTO 439 438 11. El PARTO NORMAL ' En posición vertical las contracciones uterinas tie- Cuadro 11-2. Variabilidad de la Intensidad y la frecuencia de las contracciones íntegras y rotas por otro. Esto permitió reunir todos !os valores del cuadro 11-2 en el cu¡¡l ~e muestra la media- nen mayor eficiencia para dilatar el cuello, y la dura- Dilatación ce!Yica/ (cm) na (P50) y los percentilos 10 y 9q (Aivarez Bayon, 1973); ción del periodo de dilatación en dicha posición se Debido a la gran variabilidad entre mujeres debera abrevia en un 250/o [Schwarcz, 1976). 5·6 7·8 9·10 respetarse el patrón fisiológico ¡le cada una si el parto Perlado expulsivo. Cuando el cuello se ha dilatado P10 P50 P90 P10 P50 P90 P10 P50 P90 progresa y el estado maternofetal es satisfactorio totalmente, las contracciones uterinas completan el descenso y causan el parto del feto con la ayuda de los [véase Atención del parto). Frecuencia Posición de la madre. La posición materna tiene un esfuerzos de pujo. 2,15 4,48 6,88 2,84 4,17 6,03 3,28. 4,58 7,09 Durante el periodo expulsivo, la frecuencia de las (conlr. en efecto muy manifiesto sobre las contracciones uteri-.lOmin) nas. Cuando la madre se halla: en decúbito dorsal, la contracciones aumenta hasta un promedio de 5 cada (43 partos) frecuencia de las contracciones es mayor y su intensi- 10 minutos y la intensidad sube hasta 47 mm Hg. la dad menor que cuando está en decúbito lateral (fig. actividad uterina promedio es de 235 unidades Mon- lnlensidad tevideo, la más alta que se registra durante el embara- mmHg 12 29 49 20 34 53 22 39 70 11-11). No se han encontrado diferencias entre el de- (43 partos) cúbito lateral derecho y el izquierdo. Cuando la madre zo y el parto normales. El tono promedio es de 12 mm se halla en posición vertical (sentada, d~ pie o de~m­ Hg [Caldeyro Barcia, 1960). (Tomado de Alvarez Bayon y col., 1973.) bulando), la intensidad de las contracciOnes utennas es mayor que cuando está en decúbito dorsal. No exis- el período expulsivo los pujos refuerzan la propulsión né causada por la presentación que progresa en el ca- te diferencia en la frecuencia de las contracciones Esfuerzos de pujo o pujos fetal causada por las contracciones uterinas. nal de parto propulsado por una contracción uterina. uterinas entre ambas posicione~. 1) Pujos espontáneos. El pujo fisiológico está prece- El primer pujo durante cada contracción uterina Los cambios en la contractilidad uterina aparecen Los pujos son fuertes contracciones de los múscu- los espiratorios de las paredes torácica y abdominal dido por una ~arta inspiración, después de la cual la recién se inicia cuando la contracción ha elevado la inmediatamente 'después del cambio de posición y per- glotis se cierra parcialmente durante la contracción de presión amniótica a un valor promedio de 35 mm Hg sisten durante todo el tiempo en que ésta se mantiene. (rectos anteriores, oblicuos y trasverso) (fig. 11-23). En los músculos espiratorios. Cada pujo causa una rápida (fig. 11-12), que representa el "umbral de distensión" y breve elevación de la presión abdominal, la que se del canal del parto necesario para desencadenar el FRECUENCIA DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS INTENSIOI\0 OE LAS CONTRACCIONES UTERINAS trasmite a través de la pared.uterina y se suma a la deseo de pujar. Por este motivo, en condiciones nor- presión ejercida por el miometrio para elevar la pre- males, los esfuerzos de pujo espontáneos se producen 1 S.¡ sión intrauterina. En los registros de presión intraute- únicamente durante la cima de una contracción ute- ~ o rina, Jos bruscos aumentos causados por cada pujo se rina (y no cuando el útero está relajado). Esta coinci- e ¡¡ o · ¡; superponen a la elevación de presión mucho más len- dencia permite la adición eficaz de las presiones !!!"' ~ ~ ' ~ 3 ta y prolongada causada por la contracción uterina expulsivas desarrolladas respectivamente por el mio- 3 (figs. 11-12 y 11-23). metrio y por los músculos de la pared toracoabdomi- ~ ~ !;¡., ~ Durante cada contracción uterina se producen en- nal materna. 1 8 tre 2 y 6 pujos (promedio: 4 pujos). En cada parto es- No es conveniente que la madre puje mieñtras la 8 '. OJLATACIÓN CERVlC.AL{c~lim:~;tnu) te número no aumenta con el progreso del período expulsivo. La amplitud de los pujos (elevación que dilatación cervical no se ha completado. Tampoco conviene pujar cuando el útero está relajado, porque PAE?AATO PERIODO DE OILATAc: N causan en la presión intrauterina) tiene un valor pro- no se obtiene la adición de presiones mencionada an- medio de 60 mm Hg. Sumados a la intensidad de la tes. En ambas condiciones los pujos son poco eficaces Rg. 11-9. La frecuencia de las con~acciones uterinas aumenta con Rg. 1Hl. La intensidad de las contracciones uterinas aumenta con contracción uterina (48 mm Hg) y al tono uterino (12 para la propulsión fetal y pueden ser perjudiciales. el progreso del parto. Valores promedio para multíparn~.El área ra- el progreso del parto. Valores promedio para multlparas. El ár?' ra- yada comprende un desvío esrnndar por encima Ypor debajo del mm Hg), los pujos elevan la presión intrauterina a un 2) Pujos dirigidos. Son conducidos por quien atien- yada abarca un desvlo estándar por enc1ma Ypor debajO del pro- valor total de 120 mm Hg (promedio)' (figs. 11-12 y de el parto. Usualmente se instruye a la parturienta medio. (Modificado de Zambruna y co~. 1960.) promedio. (Modificado de Zambrana y cols., 1960.) 11-23). para que cierre totalmente la glotis y puje fuerte, sos-.._,.. tenida y prolongadamente durante el mayor tiempo DECÚBITO lAT.IZCUIEADO t DECÚBITO OOASAL La duración de cada pujo espontáneo medido en su base tiene un valor promedio de 5 segundos. posible. Durante este periodo la madre está en apnea, la amplitud y la duración de los pujos espontáneos lo que perturba el aporte de oxigeno a sus tejidos y a aumentan a medida que progresa el período expulsivo. los fetales, asi como la eliminación del C0 2 de ambos. Este aumento puede estar vinculado a la creciente dis- Además el aumento prolongado de la presión tora- tensión que se produce en el canal del parto [véase · coabdominal eleva la presión venosa y capilar mater- a más adelante) (Caldeyro Barcia, 1974). na, catisando a veces la "máscara equirnótica" del a :a Entre los pujos consecutivos que se producen es- parto. " TONO INTENSIDAD 53 7 Z3 mmHo mmHg pontáneamente durante una contracción uterina