Toxicity of Digitalis Glycosides.pdf

Toxicity of Digitalis Glycosides Introduction: •Digitalis glycosides are life-saving drugs when used in therapeutic doses in the treatment of congestive heart failure (CHF), & for management of certain supraventricular arrhythmia. ‫جليكوسيدات الديجيتال هي أدوية منقذة للحياة عند استخدامها بجرعات عالج...

Toxicity of Digitalis Glycosides Introduction: •Digitalis glycosides are life-saving drugs when used in therapeutic doses in the treatment of congestive heart failure (CHF), & for management of certain supraventricular arrhythmia. ‫جليكوسيدات الديجيتال هي أدوية منقذة للحياة عند استخدامها بجرعات عالجية في‬ ‫ وإلدارة بعض حاالت عدم انتظام ضربات‬،)CHF( ‫عالج قصور القلب االحتقاني‬ .‫القلب فوق البطيني‬ •Digitalis protects ventricles during certain atrial arrhythmias. ‫الديجيتال يحمي البطينين خالل بعض حاالت عدم انتظام ضربات القلب األذيني‬ • Digitalis lanata (foxglove) is a poisonous plant and its toxic effects have been known for a long time. ‫الديجيتاليس الناتا (قفاز الثعلب) نبات سام وآثاره السامة معروفة منذ زمن طويل‬ •Digoxin is the one of the most widely prescribed drugs. ‫الديجوكسين هو أحد األدوية الموصوفة على نطاق واسع‬ • It is estimated that 20-30% of patients taking a digitalis preparation will experience toxicity because the drugs have an extremely narrow therapeutic index. ‫ من المرضى الذين يتناولون مستحضر الديجيتاليس سوف‬%02-02 ‫تشير التقديرات إلى أن‬ ‫يتعرضون للتسمم ألن األدوية لها مؤشر عالجي ضيق للغاية‬ •The serum concentration of digoxin for therapeutic activity is in the normal range of 1.2-1.7 ng/mL & clinically significant toxicity usually occurs with concentrations 2-3 times higher. 2.1-2.0 ‫تركيز الديجوكسين في المصل للنشاط العالجي هو في المعدل الطبيعي من‬ .‫ مرات‬0-0 ‫مل وتحدث سمية هامة سريريًا عاد ًة بتركيزات أعلى‬/‫نانوجرام‬ • The mortality rate with toxic dose is reported to be as great as 25%. .٪02 ‫وتفيد التقارير أن معدل الوفيات بالجرعات السامة يصل إلى‬ • It is needed to maintain the serum digoxin level at 1 ng/ml or less ‫ مل أو أقل‬/ ‫ نانوجرام‬2 ‫هناك حاجة للحفاظ على مستوى الديجوكسين في الدم عند‬ Factors that increase the risk of toxicity to digitalis glycosides: ‫العوامل التي تزيد من خطر التسمم بجليكوسيدات الديجيتال‬ 1. Concurrent administration of a diuretic that induces potassium loss is reported to be the most frequent cause of toxicity. ‫يُذكر أن التناول المتزامن لمدر للبول يؤدي إلى فقدان البوتاسيوم هو السبب األكثر شيوعًا‬ ‫للتسمم‬ 2. Individuals with Eubacterium lentum in their colon may require larger doses of digitalis to achieve the desired therapeutic serum concentrations. This microorganism reduces the lactone ring of digitalis. Digitalis blood concentrations may become toxic when these patients receive antibiotics, such as tetracycline or erythromycin, which eradicate the organism ‫ في القولون إلى جرعات أكبر من‬Eubacterium lentum ‫قد يحتاج األفراد الذين يعانون من‬ ‫ هذه الكائنات الحية الدقيقة تقلل من حلقة‬.‫الديجيتال لتحقيق تركيزات المصل العالجية المطلوبة‬ ‫ قد تصبح تركيزات الديجيتال في الدم سامة عندما يتلقى هؤالء المرضى‬.‫الالكتون في الديجيتال‬ .‫ والتي تقضي على الكائن الحي‬،‫ مثل التتراسيكلين أو اإلريثروميسين‬،‫المضادات الحيوية‬ 3. Many factors can increase the risk of toxicity to digitalis glycosides such as: •renal diseases, •stress, • interactions with other drugs such as verapamil & quinidine (they cause increase in plasma concentration of digoxin probably by digoxin displacement from tissue-binding sites), • hypokalemia, •& hypothyroidism Characteristics of poisoning: ‫خصائص التسمم‬ • Early manifestations of intoxication that occur in approximately 50% of all cases generally involve the gastrointestinal tract. ‫ من جميع الحاالت تؤثر بشكل عام على‬٪22 ‫المظاهر المبكرة للتسمم التي تحدث في حوالي‬ .‫الجهاز الهضمي‬ •Anorexia, nausea, vomiting, & abdominal pain are common. ‫فقدان الشهية والغثيان والقيء وآالم البطن شائعة‬ •Nausea & vomiting occur from direct drug action on the chemoreceptor trigger zone (CTZ) ‫يحدث الغثيان والقيء نتيجة لتأثير الدواء المباشر على منطقة تحفيز المستقبل‬ )CTZ( ‫الكيميائي‬ •Blurred vision, loss of visual acuity, & green yellow halos have been described as early-appearing symptoms. ‫تم وصف عدم وضوح الرؤية وفقدان حدة البصر والهاالت الصفراء الخضراء بأنها‬ ‫أعراض تظهر مبكرً ا‬ • CNS effects include a variety of neuropsychiatric disturbances ‫تشمل تأثيرات الجهاز العصبي المركزي مجموعة متنوعة من االضطرابات‬ ‫العصبية والنفسية‬ • Digitalis intoxication can provoke a large number of arrhythmias. These include bradyarrhythmias or tachyarrhythmias, or a combination of both. ‫يمكن أن يؤدي التسمم بالديجيتال إلى إثارة عدد كبير من حاالت عدم انتظام‬ ‫ وتشمل هذه حاالت عدم انتظام ضربات القلب البطيء وعدم انتظام‬.‫ضربات القلب‬ ‫ أو مزيج من االثنين معا‬،‫ضربات القلب التسرعي‬ •The clinical manifestations of digoxin toxicity are the same in infants, children, and adults, and the treatment is the same across all these age groups. ،‫المظاهر السريرية لتسمم الديجوكسين هي نفسها عند الرضع واألطفال والبالغين‬ .‫والعالج هو نفسه في جميع هذه الفئات العمرية‬ • Treatment of digoxin toxicity should be guided by the patient's signs and symptoms and the specific toxic effects and not necessarily by digoxin levels alone. ‫يجب أن يسترشد عالج سمية الديجوكسين بالعالمات واألعراض التي يعاني منها المريض‬ .‫والتأثيرات السامة المحددة وليس بالضرورة بمستويات الديجوكسين وحدها‬ • Therapeutic options range from simply discontinuing digoxin therapy for stable patients with chronic toxicity to digoxin Fab fragments, cardiac pacing, antiarrhythmic drugs, magnesium, and hemodialysis for severe acute toxicity. ‫تتراوح الخيارات العالجية من مجرد التوقف عن العالج بالديجوكسين للمرضى‬ ‫ وتنظيم‬،‫المستقرين الذين يعانون من سمية مزمنة إلى شظايا الديجوكسين فاب‬ ‫ وغسيل الكلى‬،‫ والمغنيسيوم‬،‫ واألدوية المضادة الضطراب النظم‬،‫ضربات القلب‬ .‫للسمية الحادة الشديدة‬ • For prehospital care, administration of oxygen, cardiac monitoring, establishment of intravenous (IV) access, and transport are usually the only requirements. Atropine is indicated for hemodynamically unstable bradyarrhythmic patients; lidocaine is indicated for ventricular tachycardia ‫ عاد ًة ما تكون متطلبات األكسجين ومراقبة القلب وإنشاء‬،‫بالنسبة للرعاية قبل دخول المستشفى‬ ‫ يشار إلى األتروبين لمرضى‬.‫) والنقل هي المتطلبات الوحيدة‬IV( ‫إمكانية الوصول إلى الوريد‬ ‫ يشار ليدوكائين لعدم انتظام دقات القلب البطيني‬.‫اضطراب النظم البطاني غير المستقر ديناميكيًا‬ •Supportive care of digitalis toxicity includes hydration with IV fluids, oxygenation and support of ventilatory function, discontinuation of the drug, and, sometimes, the correction of electrolyte imbalances ‫ واألكسجين ودعم وظيفة‬،‫تشمل الرعاية الداعمة لتسمم الديجيتال الترطيب بالسوائل الوريدية‬ .‫ تصحيح اختالل توازن اإللكتروليت‬،‫ وفي بعض األحيان‬،‫ وإيقاف الدواء‬،‫التهوية‬ • Effective management also relies on early recognition that a dysrhythmia and/or noncardiac manifestation may be related to digitalis intoxication. ً ‫تعتمد اإلدارة الفعالة أي‬ ‫أو المظاهر‬/‫ضا على االعتراف المبكر بأن اضطراب النظم و‬ ‫غير القلبية قد تكون مرتبطة بالتسمم بالديجيتال‬ General principles of management include the following : ‫تتضمن المبادئ العامة لإلدارة ما يلي‬ • Assessment of the severity of the toxicity and its etiology (eg, accidental ingestion, unintentional or deliberate overdose, altered digoxin metabolism due to diminished renal clearance or interaction with other drugs) ‫ الجرعة الزائدة‬،‫ االبتالع العرضي‬،‫تقييم شدة السمية ومسبباتها (على سبيل المثال‬ ‫ تغير استقالب الديجوكسين بسبب انخفاض تصفية الكلى‬،‫غير المقصودة أو المتعمدة‬ )‫أو التفاعل مع أدوية أخرى‬ • Consideration of factors that influence treatment, including age, medical history, chronicity of digoxin intoxication, existing heart disease and/or renal insufficiency, and ECG changes ،‫ والتاريخ الطبي‬،‫ بما في ذلك العمر‬،‫النظر في العوامل التي تؤثر على العالج‬ ،‫أو القصور الكلوي‬/‫ وأمراض القلب الموجودة و‬،‫وزمن التسمم بالديجوكسين‬ .‫والتغيرات في تخطيط القلب‬ • Continuous hemodynamic assessment, including 12-lead electrocardiogram (ECG) and cardiac monitoring )ECG( ‫ بما في ذلك تخطيط القلب الكهربائي‬،‫التقييم المستمر للديناميكية الدموية‬ ‫ورصد القلب‬ • Prompt measurement of electrolyte levels, including potassium and calcium, and of serum creatinine and digoxin levels ،‫ بما في ذلك البوتاسيوم والكالسيوم‬،‫القياس الفوري لمستويات اإللكتروليتات‬ ‫ومستويات الكرياتينين والديجوكسين في الدم‬ GI Decontamination and Enhanced Elimination ‫تطهير الجهاز الهضمي والقضاء المعزز‬ • The first-line treatment for acute ingestion is repeated dosing of activated charcoal to reduce absorption and interrupt enterohepatic circulation. Activated charcoal is most effective if given within 6-8 hours after the ingestion ‫عالج الخط األول لالبتالع الحاد هو الجرعات المتكررة من الفحم المنشط لتقليل‬ ‫ يكون الفحم المنشط أكثر فعالية‬.‫االمتصاص ووقف الدورة الدموية المعوية الكبدية‬ ‫ ساعات بعد االبتالع‬8-6 ‫إذا تم إعطاؤه خالل‬ • To break enterohepatic circulation, use binding resins, such as cholestyramine and colestipol. Cholestyramine probably is more appropriate for use in treatment of chronic toxicity in patients with renal insufficiency ‫ مثل‬،‫ استخدم الراتنجات الرابطة‬،‫إليقاف الدورة الدموية المعوية الكبدية‬ ‫ من المحتمل أن يكون الكولسترامين أكثر مالءمة‬.‫الكولسترامين والكوليستيبول‬ ‫لالستخدام في عالج السمية المزمنة لدى المرضى الذين يعانون من القصور الكلوي‬ Other points to consider include the following: •Induced emesis with ipecac syrup is not recommended, because of the increased vagal effect ‫ بسبب زيادة التأثير المبهم‬،‫ال ينصح بالقيء الناجم عن شراب عرق الذهب‬ • Whole-bowel irrigation may be useful ‫قد يكون ري األمعاء بالكامل مفي ًدا‬ • Forced diuresis is not recommended, because it has not been shown to increase renal excretion and can worsen electrolyte abnormalities ‫ ألنه لم يثبت أنه يزيد من إفراز الكلى ويمكن أن‬،‫ال يوصى بإدرار البول القسري‬ ‫يؤدي إلى تفاقم تشوهات اإللكتروليت‬ • Dialysis has been shown to produce only small additional clearance ‫لقد ثبت أن غسيل الكلى ال ينتج سوى إزالة إضافية صغيرة‬ • Gastric lavage increases vagal tone and may precipitate or worsen arrhythmia ‫يؤدي غسل المعدة إلى زيادة التوتر المبهم وقد يؤدي إلى تفاقم عدم انتظام ضربات‬ ‫القلب أو تفاقمه‬ • Consider pre-treatment with atropine if gastric lavage is performed ‫خذ بعين االعتبار المعالجة المسبقة باألتروبين في حالة إجراء غسل المعدة‬ • Treatment with digitalis Fab antibody usually renders gastric lavage unnecessary ‫عاد ًة ما يجعل العالج باألجسام المضادة للديجيتاليس فاب غسل المعدة غير ضروري‬ Treatment of Electrolyte Imbalance ‫عالج اختالل التوازن المنحل بالكهرباء‬ • Correct hyperkalemia, hypokalemia, and hypomagnesemia. Correction of electrolyte imbalances may reverse dysrhythmias ‫ تصحيح‬.‫ ونقص مغنيزيوم الدم‬،‫ نقص بوتاسيوم الدم‬،‫تصحيح فرط بوتاسيوم الدم‬ ‫االختالالت المنحل بالكهرباء قد يعكس عدم انتظام ضربات القلب‬ • Potassium abnormalities •Treat hyperkalemia by using sodium bicarbonate to correct metabolic acidosis and insulin plus glucose to enhance potassium uptake by cells ‫عالج فرط بوتاسيوم الدم باستخدام بيكربونات الصوديوم لتصحيح الحماض األيضي‬ ‫واألنسولين باإلضافة إلى الجلوكوز لتعزيز امتصاص الخاليا للبوتاسيوم‬ • Treatment with digoxin Fab fragments is indicated for hyperkalemia with a potassium level greater than 5 mEq/L, and may obviate other forms of treatment ‫يشار إلى العالج بأجزاء ديجوكسين فاب لفرط بوتاسيوم الدم مع مستوى بوتاسيوم‬ ‫ وقد يتجنب أشكال العالج األخرى‬،‫ لتر‬/ ‫ ملي مكافئ‬2 ‫أكبر من‬ •In patients with uncontrolled hyperkalemia, however, instituting hemodialysis may be necessary. ‫ قد‬،‫ في المرضى الذين يعانون من فرط بوتاسيوم الدم غير المنضبط‬،‫ومع ذلك‬ .‫يكون من الضروري إجراء غسيل الكلى‬ • Binding resins (eg, sodium polystyrene sulfonate, 0.5 g/kg orally) also are helpful in binding potassium and enterohepatically recycled digitalis. However, digoxin-induced hyperkalemia reflects an extracellular shift, not an increase in total body potassium. ‫كجم عن‬/‫ جم‬2.2 ،‫ سلفونات بوليسترين الصوديوم‬،‫تعتبر الراتنجات الرابطة (على سبيل المثال‬ ‫ فإن‬،‫ ومع ذلك‬.‫طريق الفم) مفيدة أيضً ا في ربط البوتاسيوم والديجيتال المُعاد تدويره معويًا كبديًا‬ ً ‫ وليس زيادة في إجمالي‬،‫تحوال خارج الخلية‬ ‫فرط بوتاسيوم الدم الناجم عن الديجوكسين يعكس‬ ‫البوتاسيوم في الجسم‬ •In addition, caution is indicated when using binding resins concurrently with insulin/glucose/bicarbonate or digitalis Fab fragments, as the combination may precipitate hypokalemia, which may worsen clinical toxicity. ‫ يجب توخي الحذر عند استخدام راتنجات الربط بالتزامن مع‬،‫باإلضافة إلى ذلك‬ ‫ حيث أن الجمع قد يؤدي إلى نقص‬،‫البيكربونات أو أجزاء الديجيتاليس فاب‬/‫الجلوكوز‬/‫األنسولين‬ .‫ مما قد يؤدي إلى تفاقم السمية السريرية‬،‫بوتاسيوم الدم‬ • Although calcium is often used to ameliorate cardiac toxicity from hyperkalemia, it is not recommended in patients with digoxin toxicity because it can delay after-depolarization and may precipitate ventricular tachycardia or fibrillation ‫على الرغم من أن الكالسيوم يستخدم في كثير من األحيان لتخفيف تسمم القلب من‬ ‫ إال أنه ال ينصح به في المرضى الذين يعانون من تسمم‬،‫فرط بوتاسيوم الدم‬ ‫الديجوكسين ألنه يمكن أن يؤخر بعد إزالة االستقطاب وقد يؤدي إلى عدم انتظام‬ ‫دقات القلب البطيني أو الرجفان‬ • Hypokalemia increases digoxin cardiac sensitivity and should be corrected. Use caution when administering potassium to patients with renal insufficiency .‫يؤدي نقص بوتاسيوم الدم إلى زيادة حساسية القلب للديجوكسين ويجب تصحيحه‬ ‫توخي الحذر عند إعطاء البوتاسيوم للمرضى الذين يعانون من القصور الكلوي‬ • Concomitant hypomagnesemia may result in refractory hypokalemia ‫قد يؤدي نقص مغنيزيوم الدم المصاحب إلى نقص بوتاسيوم الدم المقاوم للعالج‬ • Hypomagnesemia increases myocardial digoxin uptake and decreases cellular Na+/K+ -ATPase activity. Patients with hypomagnesemia, hypokalemia, or both may become cardiotoxic at therapeutic digitalis levels ‫يؤدي نقص مغنيزيوم الدم إلى زيادة امتصاص عضلة القلب للديجوكسين و يقلل‬ ‫ قد يصبح المرضى الذين يعانون من نقص‬.‫ الخلوي‬Na+/K+ -ATPase ‫من نشاط‬ ‫مغنيزيوم الدم أو نقص بوتاسيوم الدم أو كليهما سامين للقلب عند مستويات الديجيتال‬ ‫العالجية‬ • Magnesium may also serve as a temporizing antiarrhythmic agent until Fab fragments are available. It may be life-saving in patients with ventricular tachycardia or ventricular fibrillation ً ‫قد يعمل المغنيسيوم أي‬ ‫ضا كعامل مؤقت مضاد الضطراب النظم حتى تتوفر أجزاء‬ ً ‫ قد يكون‬.Fab ‫منقذا للحياة لدى المرضى الذين يعانون من عدم انتظام دقات القلب‬ ‫البطيني أو الرجفان البطيني‬ Digoxin Immune Therapy ‫العالج المناعي بالديجوكسين‬ • Digoxin immune Fab (Digibind) is an immunoglobulin fragment that binds with digoxin. It is currently considered first-line treatment for significant dysrhythmias (eg, severe bradyarrhythmia, second- or third-degree heart block, ventricular tachycardia or fibrillation) from digitalis toxicity. This agent should be promptly administered if digoxin toxicity is suspected as the cause of such arrhythmias ‫ ويعتبر‬.‫) هو جزء من الغلوبولين المناعي الذي يرتبط بالديجوكسين‬Fab (Digibind ‫الديجوكسين المناعي‬ ‫ إحصار القلب‬،‫ اضطراب نظم القلب الشديد‬،‫حاليا عالج الخط األول الضطراب النظم الكبير (على سبيل المثال‬ ‫ يجب إعطاء‬.‫ عدم انتظام دقات القلب البطيني أو الرجفان) من سمية الديجيتال‬،‫من الدرجة الثانية أو الثالثة‬ ‫هذا العامل على الفور في حالة االشتباه في أن سمية الديجوكسين هي سبب عدم انتظام ضربات القلب‬ • Other indications for immunotherapy with digoxin Fab fragment include the following : ‫تشمل المؤشرات األخرى للعالج المناعي بجزء الديجوكسين فاب ما يلي‬ • Ingestion of massive quantities of digitalis (in children, 4 mg or 0.1 mg/kg; in adults, 10 mg) ‫كجم؛ عند‬/‫ مجم‬2.2 ‫ مجم أو‬4 ،‫تناول كميات كبيرة من الديجيتاليس (عند األطفال‬ )‫ مجم‬22 ،‫البالغين‬ • Serum digoxin level greater than 10 ng/mL in adults at steady state (ie, 6-8 hours after acute ingestion or at baseline in chronic toxicity) ‫مل عند البالغين في حالة مستقرة (أي بعد‬/‫ نانوجرام‬22 ‫مستوى الديجوكسين في الدم أكبر من‬ )‫ ساعات من االبتالع الحاد أو عند خط األساس في السمية المزمنة‬8-6 • Hyperkalemia (serum potassium level greater than 5 mEq/L) • Rapidly progressive signs and symptoms of toxicity ‫عالمات وأعراض التسمم سريعة التقدم‬ • Digoxin immune Fab is packaged in a 40-mg vial and must be reconstituted with 4 mL of sterile water for IV injection, furnishing an iso-osmotic solution. For small infants, this preparation can be diluted further with sterile isotonic saline. Once the product is reconstituted, it should be used immediately or, if refrigerated, used within 4 hours ‫ مل‬4 ‫ ملغ ويجب إعادة تكوينها مع‬42 ‫يتم تعبئة الديجوكسين المناعي في قنينة سعة‬ ً ‫ بالنسبة‬.‫محلوال متساوي األسموزية‬ ‫ مما يوفر‬،‫من الماء المعقم للحقن الوريدي‬ ‫ يمكن تخفيف هذا المستحضر بشكل أكبر باستخدام محلول ملحي‬،‫للرضع الصغار‬ ‫ أو في‬،‫ يجب استخدامه على الفور‬،‫ بمجرد إعادة تكوين المنتج‬.‫معقم متساوي التوتر‬ ‫ ساعات‬4 ‫ يجب استخدامه خالل‬،‫حالة تبريده‬ • It is administered IV over 30 minutes via a 0.22-μm membrane filter. In an unstable clinical situation, this agent is administered by IV bolus ‫ في‬.‫ ميكرومتر‬2.00 ‫ دقيقة عبر مرشح غشائي‬02 ‫يتم إعطاؤه عبر الوريد لمدة‬ ‫ يتم إعطاء هذا العامل عن طريق البلعة الوريدية‬،‫حالة سريرية غير مستقرة‬ • A loading dose of Fab followed by a maintenance infusion is beneficial to the optimization of binding to Fab. The loading dose immediately captures digoxin already in the vascular space, and the maintenance dose provides enough Fab to continue to draw digoxin from the tissue into the serum to be bound ‫ تلتقط‬.Fab ‫ متبوعة بتسريب الصيانة مفيدة لتحسين االرتباط بـ‬Fab ‫تعتبر جرعة التحميل من‬ ‫ وتوفر جرعة‬،‫جرعة التحميل على الفور الديجوكسين الموجود بالفعل في الحيز الوعائي‬ ‫المداومة ما يكفي من مادة فاب لمواصلة سحب الديجوكسين من األنسجة إلى المصل ليتم ربطه‬ • In acute, intentional overdose, administration of 4-6 vials as a loading dose, followed by 0.5 mg/min for 8 hours and then 0.1 mg/min for about 6 hours, appears to be safe and effective ‫ قوارير كجرعة‬6-4 ‫ يبدو أن إعطاء‬،‫في حالة الجرعة الزائدة الحادة والمتعمدة‬ ‫ ساعات‬6 ‫ دقيقة لمدة‬/ ‫ ملغم‬2.2 ‫ ساعات ثم‬8 ‫ دقيقة لمدة‬/ ‫ ملغم‬2.2 ‫ تليها‬،‫تحميل‬ .ً‫ يبدو آم ًنا وفعاال‬،‫تقريبًا‬ • Initially administering half doses is the best approach in patients with chronic toxicity who are dependent on digoxin. This avoids completely reversing the clinical effects of digoxin and precipitating complications. Depending on the patient's status, additional doses may be administered later ‫إن إعطاء نصف الجرعات في البداية هو أفضل نهج للمرضى الذين يعانون من‬ ‫ وهذا يتجنب عكس التأثيرات‬.‫السمية المزمنة والذين يعتمدون على الديجوكسين‬ ‫ اعتما ًدا على حالة‬.‫السريرية للديجوكسين بشكل كامل والمضاعفات المسببة لها‬ ‫ يمكن إعطاء جرعات إضافية الح ًقا‬،‫المريض‬ • A response is typically observed within 20-30 minutes after infusion. The elimination half-life of the drug-antibody complex is about 16 hours (range, 20-30 h) ‫ يبلغ عمر النصف للتخلص‬.‫ دقيقة بعد التسريب‬02-02 ‫عادة ما تتم مالحظة االستجابة خالل‬ )‫ ساعة‬02-02 ‫ ساعة (المدى‬26 ‫من مركب الدواء واألجسام المضادة حوالي‬ • Affinity for digitoxin is 10 times less than for digoxin ‫إن تقارب الديجوكسين أقل بعشر مرات من الديجوكسين‬ • In a case series that included pediatric patients, there was a 90-93% response rate within minutes or hours, with complete resolution within 180 minutes in as many as 79% of patients. The mean time to the initial response was 19 minutes; complete resolution of symptoms occurred in 88 minutes ‫ كان هناك معدل استجابة بنسبة‬،‫في سلسلة الحاالت التي شملت مرضى من األطفال‬ ‫ دقيقة لدى ما يصل‬282 ‫ مع حل كامل خالل‬،‫ خالل دقائق أو ساعات‬%00-02 ‫ دقيقة؛ حدث حل‬20 ‫ كان متوسط الوقت لالستجابة األولية‬.‫ من المرضى‬%10 ‫إلى‬ ‫ دقيقة‬88 ‫كامل لألعراض في‬ Management of Dysrhythmias ‫إدارة عدم انتظام ضربات القلب‬ Management of dysrhythmias varies, depending on the following factors: ‫ اعتما ًدا على العوامل التالية‬،‫تختلف إدارة اضطراب النظم‬ •Presence or absence of hemodynamic instability ‫وجود أو عدم وجود عدم استقرار الدورة الدموية‬ • Nature of the dysrhythmia ‫طبيعة اضطراب النظم‬ •Presence or absence of electrolyte disturbances ‫وجود أو عدم وجود اضطرابات المنحل بالكهرباء‬ •Preferences of toxicology and/or cardiology consultants ‫أو أمراض القلب‬/‫تفضيالت استشاريي السموم و‬ •In hemodynamically stable patients, bradyarrhythmias and supraventricular arrhythmias may be treated with observation and supportive care. Discontinue the drug and ensure proper hydration to optimize renal clearance of excess drug. Gastrointestinal (GI) binding agents (eg, activated charcoal , cholestyramine) may be used to bind entero-hepatically recycled digitalis ‫ يمكن عالج عدم انتظام ضربات القلب البطيني‬،‫في المرضى المستقرين ديناميكيًا‬ ‫ توقف عن‬.‫وعدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني بالمالحظة والرعاية الداعمة‬ .‫تناول الدواء وتأكد من الترطيب المناسب لتحسين التصفية الكلوية للدواء الزائد‬ )‫يمكن استخدام عوامل الربط المعدية المعوية (مثل الفحم المنشط والكوليسترامين‬ .‫لربط الديجيتال المُعاد تدويره معويًا وكبديًا‬ •For patients with rate-related ischemia or hemodynamic instability, digoxin Fab fragments is the treatment of choice ‫بالنسبة للمرضى الذين يعانون من نقص التروية المرتبط بالمعدل أو عدم استقرار الدورة‬ .‫ فإن أجزاء الديجوكسين فاب هي العالج المفضل‬،‫الدموية‬ •Short-acting beta blockers (eg, esmolol) may be helpful for supraventricular tachyarrhythmias with rapid ventricular rates, but these agents may precipitate advanced or complete atrioventricular (AV) block in patients with sinoatrial or AV node depression ‫قد تكون حاصرات بيتا قصيرة المفعول (مثل اإلسمولول) مفيدة في حاالت عدم‬ ‫ لكن هذه العوامل قد‬،‫انتظام ضربات القلب فوق البطيني مع معدالت بطينية سريعة‬ ‫تعجل باإلحصار األذيني البطيني المتقدم أو الكامل في المرضى الذين يعانون من‬ .‫اكتئاب العقدة الجيبية األذينية أو العقدة األذينية البطينية‬ •Calcium channel blockers are contraindicated because they may increase digoxin levels ‫يمنع استخدام حاصرات قنوات الكالسيوم ألنها قد تزيد من مستويات الديجوكسين‬ •Premature ventricular contractions (PVCs), may require only observation unless the patient is hemodynamically unstable, in which case lidocaine may be effective ‫) المراقبة فقط ما لم يكن المريض غير مستقر‬PVCs( ‫قد تتطلب االنقباضات البطينية المبكرة‬ .ً‫ وفي هذه الحالة قد يكون الليدوكائين فعاال‬،‫من الناحية الديناميكية الدموية‬ •Ventricular tachycardia responds best to digoxin immune therapy, but phenytoin and lidocaine are useful if immune therapy is ineffective or unavailable, (these drugs depress the enhanced ventricular automaticity without significantly slowing AV conduction; indeed, phenytoin may reverse digitalisinduced prolongation of AV nodal conduction ) ‫ لكن‬،‫يستجيب عدم انتظام دقات القلب البطيني بشكل أفضل للعالج المناعي بالديجوكسين‬ ‫الفينيتوين واليدوكائين مفيدان إذا كان العالج المناعي غير فعال أو غير متاح (هذه األدوية تقلل‬ ‫ قد‬،‫من التلقائية البطينية المعززة دون إبطاء التوصيل األذيني البطيني بشكل ملحوظ؛ في الواقع‬ ) ‫يعكس الفينيتوين اإلطالة الناجمة عن الديجيتال للتوصيل العقدي األذيني البطيني‬ •Phenytoin has been shown to dissociate the inotropic and dysrhythmic action of digitalis, thus suppressing digitalisinduced tachydysrhythmias without diminishing the contractile effects. In addition, phenytoin can terminate supraventricular dysrhythmias induced by digitalis, whereas lidocaine has not been as effective ‫وقد تبين أن الفينيتوين يفصل بين تأثير التقلص العضلي وعدم انتظام ضربات القلب‬ ‫ وبالتالي قمع عدم انتظام ضربات القلب الناجم عن الديجيتاليس دون تقليل‬،‫للديجيتاليس‬ ‫ يمكن للفينيتوين إنهاء عدم انتظام ضربات القلب فوق‬،‫ باإلضافة إلى ذلك‬.‫التأثيرات االنقباضية‬ .‫ في حين أن الليدوكائين لم يكن بنفس الفعالية‬،‫البطيني الناجم عن الديجيتال‬ •Lidocaine may be given in boluses of 100 mg, according to advanced cardiac life support (ACLS) guidelines. If this is successful, begin a maintenance infusion at 1-4 mg/min ‫ وف ًقا إلرشادات دعم الحياة‬،‫ ملغ‬222 ‫يمكن إعطاء الليدوكائين على شكل جرعات‬ 4-2 ‫ ابدأ بالتسريب المداوم بمعدل‬،‫ إذا نجح ذلك‬.)ACLS( ‫القلبية المتقدمة‬ ‫دقيقة‬/‫مجم‬ Phenytoin has been administered in boluses of 100 mg every 510 minutes, up to a loading dose of 15 mg/kg 22 ‫ حتى جرعة تحميل تبلغ‬،‫ دقائق‬22-2 ‫ ملغ كل‬222 ‫تم إعطاء الفينيتوين على شكل جرعات‬ .‫كغم‬/‫ملغم‬ •Atropine may be useful in blocking digoxin-induced effects of enhanced vagal tone on the sinoatrial (SA) and AV nodes. It has proved helpful in reversing severe sinus bradycardia ‫قد يكون األتروبين مفي ًدا في منع التأثيرات الناجمة عن الديجوكسين من النغمة‬ ‫ وقد ثبت‬.‫) والعقد األذينية البطينية‬SA( ‫المبهمة المحسنة على العقد الجيبية األذينية‬ ‫أنه مفيد في عكس بطء القلب الجيبي الشديد‬ •Magnesium sulfate, 2 g IV over 5 minutes, has been shown to terminate dysrhythmias in digoxin-toxic patients with and without overt cardiac disease. After the initial bolus, a maintenance infusion at 1-2 g/h is initiated. Monitor magnesium levels approximately every 2 hours. The therapeutic goal is a level between 4 and 5 mEq/L ‫ تنهي اضطراب النظم لدى‬،‫ دقائق‬2 ‫ جم في الوريد خالل‬0 ،‫ثبت أن كبريتات المغنيسيوم‬ ‫المرضى الذين يعانون من سمية الديجوكسين والذين يعانون من أو ال يعانون من أمراض القلب‬ ‫ مراقبة مستويات‬.‫ساعة‬/‫ جم‬0-2 ‫ يتم بدء ضخ المداومة بمعدل‬،‫ بعد الجرعة األولية‬.‫العلنية‬ ‫ لتر‬/ ‫ ملي مكافئ‬2 ‫ و‬4 ‫ الهدف العالجي هو مستوى يتراوح بين‬.‫المغنيسيوم كل ساعتين تقريبًا‬ •Quinidine and procainamide are contraindicated. These agents worsen SA, AV, and His-Purkinje conductivity. Additionally, quinidine reduces digoxin tissue binding and renal clearance, thereby increasing digoxin levels. SA ‫ تؤدي هذه العوامل إلى تفاقم الموصلية‬.‫يمنع استخدام الكينيدين والبروكيناميد‬ ‫ يقلل الكينيدين من ارتباط أنسجة‬،‫ باإلضافة إلى ذلك‬.His-Purkinje‫ و‬AV‫و‬ .‫ وبالتالي يزيد من مستويات الديجوكسين‬،‫الديجوكسين والتصفية الكلوية‬