Noţiuni Introductive - Anatomia Nervului Trigemen PDF

NOŢIUNI INTRODUCTIVE Definiţii Anestezia este definită ca fiind abolirea completă a tuturor senzaţiilor, inclusiv cea dureroasă. Anestezia locală este pierderea senzaţiei de durere în regiuni limitate, şi poate fi indusă prin: aplicare locală, infiltrare locală sau injectare regio...

NOŢIUNI INTRODUCTIVE Definiţii Anestezia este definită ca fiind abolirea completă a tuturor senzaţiilor, inclusiv cea dureroasă. Anestezia locală este pierderea senzaţiei de durere în regiuni limitate, şi poate fi indusă prin: aplicare locală, infiltrare locală sau injectare regională a unor substanţe anestezice. Anestezia generală este starea în care pacientul nu reacţionează la nici un stimul (deci nici la durere), acesta fiind în stare de inconştienţă („comă” indusă medicamentos). Generalităţi În chirurgia stomatologică, anestezia locală se obţine prin: Aplicaţii topice (mucoasa orală este permeabilă pentru unele substanţe anestezice pe care le absoarbe, obţinându-se astfel o anestezie de suprafaţă) Infiltraţii locale (în ţesutul submucos) Injectare regională în locuri în care trunchiurile nervoase pot fi abordate. Avantajele anesteziei locale faţă de anestezia generală pentru procedurile dentare: 1. nu necesită pregătiri speciale (comparativ cu anestezia generală), putând fi folosită pentru majoritatea intervenţiilor dentare efectuate în cabinet. 2. este mai sigură decât anestezia generală (riscuri şi complicaţii mult mai reduse şi mai rare). 3. administrare uşoară (prin injectare în ţesuturile orale). 1 4. preţ de cost scăzut (nu necesită aparatură specială şi personal specializat). 5. pacientul este tot timpul conştient şi cooperant. 6. timp de acţiune suficient pentru procedurile dentare, şi care poate fi prelungit prin utilizarea de substanţe vasoconstrictoare. Contraindicaţii şi precauţii Există situaţii în care nu poate fi folosită anestezia locală (sau loco-regională), fiind necesară anestezia generală: 1. pacienti cu procese inflamatorii sau tumorale care împiedică accesul spre locul de administrare a injecţiei anestezice 2. pacienţi anxioşi, cu psihic labil 3. pacienţi cu handicap psihic, care nu colaborează pentru efectuarea anesteziei 4. copiii mici 5. pacienţi alergici la anestezice locale 6. pacienţi cu deficienţe organice pe care substanţele anestezice locale le-ar putea agrava. 2  ANATOMIA NERVULUI TRIGEMEN Nervul trigemen reprezintă a 5-a pereche de nervi cranieni. Este un nerv mixt: Senzitiv pentru regiunile feţei Motor pentru muşchii masticatori Are în componenţă fibre senzoriale şi secretorii. Originea sa aparentă este pe faţa anterioară a punţii prin două rădăcini: una senzitivă, mai groasă, situată lateral alta motorie, mai subţire, situată medial. De la nivelul originii aparente rădăcinile se orientează oblic superior, anterior şi lateral, către cavitatea trigeminală, la nivelul căreia este situat ganglionul trigeminal (Gasser). Acesta este intercalat de traiectul fibrelor epicritice şi termoalgezice ale rădăcinii senzitive. Are formă semilunară, cu concavitatea orientată posterior, cu o lăţime de 15 mm, lungime de 5 mm şi grosime de 3 mm. Marginea concavă conectează rădăcina senzitivă. Din marginea convexă pornesc cele trei diviziuni primare ale n trigemen: nervul oftalmic, nervul maxilar şi nervul mandibular. Ramura primară Pasajul Funcţia N oftalmic – V/1 Fisura orbitară superioară Senzitiv N maxilar – V/2 Gaura rotundă Senzitiv N mandibular – Gaura ovală Motor V/3 Senzitiv Proprioceptiv 3  Nervul oftalmic (V/1) este prima ramură terminală, senzitivă a n trigemen, fiind cea mai subţire dintre ele. Fig.1. Ganglionul Gasser cu cele trei diviziuni principale: n. oftalmic (şi ramurile sale), n. maxilar şi n. mandibular. Se detaşează din ganglionul trigeminal, străbate porţiunea medială a cavităţii trigeminale, situându-se pe peretele lateral al sinusului cavernos, şi înainte de a pătrunde în orbită se împarte în cele 3 ramuri terminale ale sale. Părăseşte cavitatea craniană prin fisura orbitară superioară. Ramuri: n lacrimal, n frontal şi n nazociliar. 1. N. lacrimal - traversează porţiunea laterală a fisurii orbitare superioare, se plasează pe peretele lateral al orbitei ajungând până la glanda lacrimală pe care o traversează pentru a se termina în unghiul extern al pleoapei superioare; este destinat conjunctivei şi tegumentelor porţiunii externe a pleoapelor. 4 2. N. frontal – este ramura terminală cea mai voluminoasă a n. oftalmic; traversează porţiunea medială a fisurii orbitare superioare situându-se pe tavanul orbitei; la marginea orbitei se împarte în 2 ramuri: N. supraorbitar – situat lateral, părăseşte orbita prin gaura supraorbitară şi se împarte în două ramuri (laterală şi medială) destinate tegumentului regiunii frontale, pleoapei superioare, osului şi sinusului frontal. N. supratrohlear – situat medial, părăseşte orbita prin gaura supratrohleară, fiind destinat tegumentelor frunţii, unghiului palpebral intern şi conjunctivei adiacente. 3. N. nazociliar – pătrunde în orbită prin porţiunea medială a fisurii orbitare superioare, se situează superior de n optic, apoi se plasează pe peretele medial al orbitei, divizându-se în: N. etmoidal posterior – traversează gaura etmoidală posterioară pentru a inerva mucoasa sinusului etmoidal şi a sinusului frontal N. etmoidal anterior – traversează gaura şi canalul etmoidal anterior, parcurge suprafaţa lamei cribroase a osului etmoidal şi pătrunde în cavitatea nazală unde se termină prin ramuri nazale interne (pentru mucoasa peretelui lateral al cavităţii – rr. nazale laterale – şi mucoasa septului nazal – rr. nazale mediale) şi o ramură nazală externă ce inervează pielea aripii nasului şi vestibulul nazal. N. infratrohlear – se distribuie pentru orbita şi pielea adiacentă a unghiului intern al ochiului, porţiunii învecinate a pleoapelor, precum şi fundul de sac şi caruncula lacrimală. Nervi ciliari lungi (2-3) care împreună cu nervii ciliari scurţi se distribuie corneei, irisului, proceselor ciliare, coroidei şi scleroticei. R. comunicantă cu ggl ciliar 5  Nervul maxilar (V/2) este cea de-a doua ramură terminală senzitivă a n. trigemen. Este destinată tegumentelor regiunilor infraorbitare, nazale şi orale superioare. Conţine şi fibre secretorii pentru glandele salivare accesorii ale buzei superioare. Se detaşează din ganglionul trigeminal între n. oftalmic şi mandibular, orientându-se anterior lângă porţiunea inferioară a peretelui lateral al sinusului cavernos. Părăseşte cavitatea craniană prin gaura rotundă, după care pătrunde în partea superioară a fosei pterigopalatine, apoi se orientează lateral pentru a traversa fisura orbitară inferioară. În orbită se plasează în şanţul infraorbitar (care străbate toată podeaua orbitei), după care traversează canalul infraorbitar şi Fig. 2. N. trigeminal cu diviziunile sale principale, şi distribuţia ramurilor terminale ale n. maxilar şi mandibular 6 apoi gaura infraorbitară de pe faţa anterioară a maxilei. Ramurile colaterale şi terminale ale n maxilar sunt: 1. Ramuri meningeale – se desprinde înainte de intrarea în gaura rotundă, pentru dura mater de la nivelul fosei craniene mijlocii. 2. N. zigomatic – ia naştere la nivelul fosei pterigopalatine, imediat după pasajul prin gaura rotundă. Pătrunde în orbită prin fisura orbitară inferioară, fiind situat pe peretele lateral al acesteia. Are două ramuri terminale: N. zigomatico-temporal – care are traiectul superior de arcada zigomatică şi participă la inervaţia pielii regiunii temporale. N. zigomatico-facial – este destinat inervaţiei tegumentelor regiunii zigomatice. 3. Nn. alveolari superiori posteriori - sunt 2-3 ramuri ce se formează la nivelul fisurii orbitare inferioare. Au traiect în jos şi în afară, coboară pe tuberozitatea maxilarului şi intră în grosimea osului prin găurile alveolare. Inervează osul maxilar, dinţii (M1, M2, M3), periostul distal de creasta zigomatico- alveolară şi mucoasa peretelui posterior al sinusului maxilar. O ramură nervoasă nu pătrunde în os ci coboară pe tuberozitate distribuindu-se la mucoasa gingivală şi vestibulară, în dreptul molarilor (n. gingival). Fig. 3. Nervul maxilar 7  Fig. 4. Plexul dentar superior 4. N. pterigopalatin –se desprinde în fosa pterigopalatină din n maxilar. Are traiect în jos şi înăuntru traversând ggl pterigopalatin, căruia îi trimite ramuri ganglionare ce conţin fibre vegetative pentru glanda lacrimală. Ramurile eferente de la acest nivel sunt: ramuri orbitare – pentru periostul orbitei şi mm bulbului ocular ramuri nazale postero-superioare laterale – inervează mucoasa cornetelor nazale şi a meatului superior şi mijlociu ramuri nazale postero-superioare mediale – se distribuie mucoasei nazale de pe corpul osului sfenoid, porţiunea posterioară a septului nazal şi peretele superior al cavităţii nazale ramuri nazale postero-inferioare – destinate mucoasei cornetului nazal inferior şi a meatului mijlociu şi inferior N. nazopalatin – traversează gaura sfeno-palatină pentru a ajunge la mucoasa cavităţii nazale, coborând anterior şi inferior până la canalul incisiv pe care îl străbate. Inervează mucoasa porţiunii anterioare a septului nazal, a planşeului nazal şi treimea anterioară a palatului dur (până în dreptul caninului). N. faringian – inervează mucoasa nazo-faringiană posterior de tuba auditivă. 8  N. palatin mare – coboară pe faţa laterală a lamei verticale a osului palatin până în canalul palatin mare (împreună cu artera palatină) pe care îl străbate, ieşind prin gaura palatină mare pentru a se distribui la nivelul porţiunii posterioare a palatului dur (2/3). Nn. palatini mici – în număr de 2-3, coboară vertical prin canalele palatine mici (accesorii) pentru a ajunge la vălul palatin. 5. N. infraorbitar – reprezintă porţiunea terminală a n. maxilar. Străbate peretele inferior al orbitei, fiind situat iniţial în şanţul infraorbitar, apoi în canalul infraorbitar. Iese prin gaura infraorbitară la nivelul feţei anterioare a corpului maxilei. Are numeroase ramuri: N. alveolar superior mijlociu – (inconstant) se formează la nivelul şanţului infraorbitar, coboară pe peretele lateral al sinusului maxilar, distribuindu-se regiunii premolarilor. Nn. alveolari superiori anteriori – iau naştere în canalul infraorbitar, la 5-8 mm înaintea găurii infraorbitare, coboară pe peretele anterior al sinusului maxilar în dreptul incisivilor, unde trimit ramuri pentru dinţii frontali, ramuri osoase, ramuri gingivale, sinusale (pentru peretele anterior al sinusului maxilar) şi pentru mucoasa podelei foselor nazale. După ce părăseşte osul maxilar prin gaura infraorbitară, n. infraorbitar are următoarele ramuri destinate părţilor moi faciale: Rr. palpebrale inferioare – au traiect ascendent, traversează m orbicular al ochiului pentru a inerva pielea pleoapei inferioare Rr. nazale externe – destinate pielii aripii nasului Rr. nazale interne – se distribuie vestibulului nazal Rr. labiale superioare – inervează tegumentele buzei superioare şi a gingiei adiacente 9  Fig. 5. Distribuţia ramurilor colaterale şi terminale ale nervului maxilar. Plexul dentar superior – este o reţea de fibre nervoase formată din: - nn. alveolari superiori posteriori - n. alveolar superior mijlociu - nn. alveolari superiori anteriori Este situat la nivelul procesului alveolar al maxilei, în grosimea osului şi formează o serie de anse care se anastomozează între ele deasupra alveolelor. Din acest plex pornesc numeroase filete nervoase care se distribuie la: - dinţi - ligamentul alveolo-dentar - mucoasa vestibulară - osul alveolar - fosa nazală - sinusul maxilar 10  Nervul mandibular (V/3) este cea de-a treia ramură terminală a n. trigemen, cu funcţie senzitivă şi motorie (nerv mixt). Inervează dinţii şi gingia mandibulară, tegumentele regiunilor temporale, parotido-maseterină şi bucală, buza inferioară, o parte din pavilionul auricular, muşchii masticatori şi mucoasa porţiunii anterioare a limbii şi a planşeului bucal. Este constituit din două rădăcini: una senzitivă, mai voluminoasă, care se desprinde din ganglionul trigeminal, şi o ramură motorie, mai subţire, situată inferior de precedenta. Cele două rădăcini părăsesc cavitatea trigeminală prin tunelul lateral. Nervul mandibular părăseşte cavitatea craniană prin gaura ovală şi ajunge la nivelul fosei infratemporale unde se plasează între cei doi muşchi pterigoidieni. Fig. 6. Distribuţia ramurilor colaterale şi terminale ale nervului mandibular. 11  Ramurile sale colaterale şi terminale sunt: R. meningee – se reîntoarce intracranian prin gaura spinoasă împreună cu artera meningee medie fiind destinată durei mater craniene. N. pterigoidian medial – ramură motorie ce inervează muşchiul pterigoidian medial. Din acest nerv se desprind ramuri motorii pentru muşchiul tensor al vălului palatin (nervul muşchiului tensor al vălului palatin) şi muşchiul tensor al timpanului (nervul muşchiului tensor al timpanului). N. maseterin – ramură motorie ce inervează muşchiul maseterin şi articulaţia temporo-mandibulară. Ia naştere în vecinătatea găurii ovale, se orientează superior de m pterigoidian lateral şi anterior de articulaţia temporo- mandibulară. Traversează porţiunea posterioară a incizurii sigmoide pentru a se ramifica pe faţa profundă a muşchiului maseter. Nn. temporali profunzi – în număr de 2-3 (anterior, mijlociu şi posterior) sunt ramuri motorii destinate inervaţiei muşchiului temporal. După emergenţă, urcă la nivelul fosei temporale unde se ramifică pe faţa profundă a muşchiului temporal. N. pterigoidian lateral – ramură motorie ce se insinuează între cele două fascicule ale m pterigoidian lateral, pe care îl inervează. N. bucal – destinat inervaţiei tegumentelor geniene şi mucoasei bucale adiacente m buccinator. După ce se desprinde din n. mandibular, se orientează anterior, trece printre cele două capete ale m pterigoidian lateral, iar apoi coboară de-a lungul marginii anterioare a tendonului m temporal până pe faţa laterală a m buccinator. La acest nivel se ramifică în ramuri 12 superficiale (cutanate - pentru pielea regiunii geniene) şi ramuri profunde (mucoase – pentru mucoasa jugală şi gingie). N. auriculotemporal – ia naştere în fosa infratemporală pe faţa posterioară a n mandibular, prin 2 ramuri printre care trece art meningee mijlocie. După unirea celor 2 rădăcini trece superior de art maxilară, înconjoară colul mandibulei şi pătrunde în regiunea parotido-maseterină. La acest nivel se plasează iniţial între tragus şi vasele temporale superficiale. Pe traiectul său dă naştere la : N. meatului acustic extern – pentru pielea meatului acustic extern Ramuri pentru timpan R. parotidiene – destinate glandei parotide, conţine fibre secreto-motorii şi vaso-motorii ce provin de la ganglionul otic şi simpaticul cervical. Rr. comunicante cu n. facial – situate în parenchimul parotidian Nn. auriculari anteriori – inervează pielea tragusului şi o porţiune din helix. Nn. temporali superficiali – se distribuie pielii regiunii temporale. N. lingual – ramură terminală destinată porţiunii anterioare a limbii, planşeului bucal şi gingiei mandibulare. De la origine (în fosa infratemporală), trece succesiv printre cei doi muşchi pterigoidieni unde se uneşte cu coarda timpanului; prin spaţiul pterigomandibular (între muşchiul pterigoidian medial şi faţa internă a ramului mandibular) unde are traiect paralel cu nervul alveolar inferior; prin regiunea submandibulară unde este situat superior de glanda submandibulară angajându-se între muşchii milohioidian şi hioglos; prin loja sublinguală unde este situat medial de glanda sublinguală, încrucişează ductul submandibular (canalul Warthon) pentru a se termina 13 distribuindu-se mucoasei linguale şi sublinguale. Fig. 7. Ramurile nervului mandibular Are următoarele ramuri: Rr. pentru istmul faringian Rr. comunicante cu nervul hipoglos R. comunicantă cu coarda timpanului – ce conţine fibre senzoriale pentru papilele gustative şi fibre secretorii pentru glandele submandibulară şi sublinguală. N. sublingual – destinat glandei sublinguale. Rr. linguale – terminale ce se distribuie mucoasei limbii pe faţa sa inferioară, marginile ei şi cele 2/3 anterioare. Rr. ganglionare. 14 9. N. alveolar inferior – cea mai voluminoasă ramură a n mandibular. Ia naştere în fosa infratemporală şi are traiect prin următoarele zone: printre cei doi m pterigoidieni, fiind situat posterior şi lateral de n lingual; prin spaţiul pterigomandibular (între m pterigoidian medial şi faţa internă a ramului mandibular) după care ajunge la gaura mandibulară (mărginită anterior de spina Spix) pentru a intra în canalul mandibular pe care îl părăseşte la gaura mentonieră. Are următoarele ramuri: N. milohioidian – ramură motorie ce se desprinde deasupra găurii mandibulare şi se distribuie muşchiului milohioidian şi pântecului anterior al m digastric. Nn. dentari inferiori posteriori – destinaţi molarilor (ramură separată pentru M3) Nn. dentari inferiori mijlocii – pentru premolari N. mentonier – care iese prin gaura mentonieră şi se împarte în ramuri mentale (pentru tegumentele regiunii mentoniere) şi ramuri labiale (pentru mucoasa buzei inferioare) N. incisiv (n. dentar inferior anterior) – continuă traiectul n. alveolar inferior în arcul mentonier şi inervează dinţii frontali inferiori, parodonţiul, osul alveolar şi mucoasa vestibulară de la linia mediană la canin. Plexul dentar inferior este format din anastomozele intraosoase ale nervilor dentari inferiori, de la nivelul acestuia pornind filete nervoase pentru: - dinţi - osul alveolar - parodonţiu (lig alveolo-dentare) - periost - mucoasa vestibulară 15 Fig. 8. Plexul dentar inferior 16  PREGĂTIRI PRE-ANESTEZICE Efectuarea injecţiei anestezice presupune mai multi timpi: - pregătirea pacientului - pregătirea seringii - pregătirea regiunii ce urmează a fi înţepată (a câmpului operator) - efectuarea injecţiei. Pregătirea pacientului Pentru a stabili indicaţia tipului de anestezie şi a substanţei anestezice sunt necesare o anamneză atentă şi un examen clinic general al pacientului. Medicul va face anamneza pacientului în legătură cu o serie de afecţiuni generale: afecţiuni hemoragice antecedente alergice (în special la substanţe anestezice) eventuale accidente sau manifestări anormale apărute cu ocazia unor anestezii anterioare prezenţa unor afecţiuni generale de tip diabet, cardiopatii, hepatopatii, boli renale care pot fi agravate de substanţele anestezice Dacă pacientul prezintă asemenea afecţiuni, iar starea lui generală o indică, se va solicita consultul şi acordul specialistului (în funcţie de afecţiunea pacientului), înaintea efectuării oricărei manevre anestezice. 17  Afecţiunile generale care impun amânarea intervenţiei (anesteziei) până la stabilirea diagnosticului şi stabilizarea pacientului sunt: cardiopatii decompensate hipertensiunea arteriala (mai ales cea netratată) insuficienţa hepatică insuficienţa renală afecţiuni hemoragice: coagulopatii, trombocitopenii etc. starea de epuizare fizică sau psihică starea de ebrietate Pacienţii anxioşi, cu labilitate neuro-psihică (fricoşi) necesită o medicaţie preanestezică de tip tranchilizant nehipnotic, pentru confortul intervenţiei: diazepam, meprobamat, fenotiazine etc. Se va evita administrarea anesteziei imediat dupa masă sau pe nemâncate. 18  Pregătirea câmpului operator (a regiunii ce urmează a fi înţepată) Cavitatea orală este populată în mod normal de o serie de microorganisme, care pot fi introduse în părţile moi periorale, cu ocazia efectuării injecţiei anestezice. Pentru a preîntîmpina acest tip de complicaţie cavitatea orală trebuie pregătită preanestezic, corespunzător: se efectuează asepsia cavităţii orale prin clătire cu o soluţie slab antiseptică: hipermanganat de potasiu, cloramină, clorhexidin etc., sau prin irigaţii cu atomizorul cu jet sub presiune se îndepărtează depozitele moi de pe dinţi şi mucoase prin ştergere cu comprese sterile se reperează locul de puncţie cu degetele mâinii stg; odată reperul fixat degetul rămâne pe loc până la terminarea anesteziei se usucă mucoasa prin ştergere cu o compresa sterilă se badijonează cu un antiseptic pentru mucoase pentru a suprima durerea produsă de puncţie se poate badijona (sau pulveriza) mucoasa cu o soluţie anestezică de tip Gingicaina, Stomacaina, Lidocaina, Xilocaina etc. În cazul puncţiilor efectuate pe cale cutanată se va degresa pielea cu un tampon imbibat în eter, apoi se şterge locul puncţiei cu alcool. Soluţiile iodate sunt iritante pentru pielea feţei, iar dacă se folosesc pentru dezinfectarea tegumentelor se vor şterge ulterior cu un tampon cu alcool. 19  Reguli generale de efectuare a puncţiei anestezice 1. în cazul puncţiilor endobucale se evita ca acul să atingă buzele, dinţii, limba 2. bizoul acului trebuie sa fie orientat paralel cu osul (în special la anesteziile periosoase) 3. puncţia anestezică se va efectua la locul fixat, acul fiind introdus lent, progresiv în direcţia şi la adâncimea necesară (în funcţie de tipul de anestezie) 4. înainte de a injecta anestezicul se va controla obligatoriu prin aspiraţie poziţia vârfului acului (să nu fie într-un vas) 5. injectarea se face lent, fără presiune pentru ca anestezicul să difuzeze treptat în ţesuturi (cca 1ml/minut) 6. după terminarea injectării, seringa se retrage lent până la iesirea din ţesuturi, apoi se îndepărtează din cavitatea orală având grijă să nu se lezeze alte structuri 7. dacă este necesară o nouă puncţie anestezică se va schimba acul şi se reîncepe cu asepsia locului de puncţie 8. după injectare se aşteaptă câteva minute (în funcţie de tipul substanţei anestezice) pentru ca substanţa anestezică să infiltreze trunchiul sau filetele nervoase, iar apoi se controlează instalarea anesteziei (pacientul descrie instalarea anesteziei prin apariţia unei senzaţii de furnicătură, căldură, tumefiere locală după care “nu mai simte regiunea”) 9. pe toată perioada instalării anesteziei se va urmării culoarea tegumentelor, pulsul, TA, sau apariţia unor fenomene de tip: ameţeală, transpiraţii, palpitaţii, dispnee etc. 20  Pregătirea instrumentarului Pentru efectuarea injecţiei anestezice sunt necesare următoarele materiale: instrumente necesare pentru examinarea pacientului (oglinda, pensa, sonda) mănuşi de examinare comprese sterile seringi şi ace de diferite mărimi (în funcţie de tipul de anestezie ce se va efectua) soluţii anestezice soluţii antiseptice Seringile utilizate sunt de 2; 2,5 sau 5 ml, din material plastic, de unică folosinţă, sterile, ambalate individual, cu sau fără ac. Orice seringă, indiferent de tipul si capacitatea sa, pentru a putea fi folosită corespunzător trebuie să îndeplinească nişte condiţii: ✗ etanşarea perfectă între corp şi piston ✗ gradată corespunzător ✗ să fie sterilă (ambalajul să fie intact, iar termenul de garanţie să nu fie depăşit) Fiecare seringă are 3 părţi componente: ➔ corpul seringii (pe care se află inscripţionate gradaţiile în ml) ➔ pistonul ➔ amboul (vârful la care se ataşează acul) 21  Fig. 9. Părţile componente ale seringii şi acului Acele pentru injecţii sunt confecţionate din oţel inoxidabil, sunt tubulare, au vârful ascuţit si tăiat oblic (numit bizou) şi baza formată dintr-o piesă de calibru standard (de regula din material plastic) care se fixează în amboul seringii. Acele sunt protejate de un capişon din plastic, de asemenea steril, fiind ambalate individual sau împreună cu seringa. Seringa pentru carpule (pluriject) şi acele atraumatice Seringile pentru carpule au obligatoriu un dispozitiv de aspiraţie, care penetrează diafragma de cauciuc ce ţine loc de piston. Carpula (cu soluţia anestezică) se introduce fie prin deplasarea posterioară a pistonului, fie prin deschiderea în două jumătăţi a corpului seringii. 22  Fig. 10. Încărcarea seringii pluriject cu carpula cu anestezic Carpulele sunt cilindrii de sticlă care au la un capăt un dop de cauciuc ce reprezintă pistonul, iar la celălalt capăt un capac cu o deschidere în centru prin care se vede diafragma de cauciuc ce închide fiola, şi prin care va penetra acul. Toate carpulele au inscripţionat pe ele felul anestezicului şi concentraţia, volumul de substanţă şi termenul de valabilitate (precum şi tipul vasoconstrictorului şi concentraţia lui, dacă este cazul). ac atraumatic corpul seringii capac metalic cu dop de cauciuc carpula dop de cauciuc = piston piston Fig. 11. Părţile componente ale seringii pluriject şi ale carpulei 23  Soluţiile anestezice sunt ambalate in fiole sau carpule, mai rar in flacoane cu dop de cauciuc. Pentru a putea fi folosite fiolele se rup la nivelul gâtului, carpulele se şterg la nivelul dopului de cauciuc şi se introduc în seriga specială, iar flacoanelor li se îndepărtează dopul protector metalic care acoperă dopul de cauciuc, acesta fiind apoi perforat cu acul de aspiraţie. Soluţiile antiseptice se folosesc pentru igienizarea (clătirea) cavităţii bucale înaintea efectuării anesteziei. Înaintea efectuării oricăror manevre operatorul îşi spală mâinile cu apă şi săpun, apoi le dezinfectează cu alcool. Se verifică seriga şi acele: ambalajele trebuie să fie intacte, termenele de garanţie sa nu fie depăşite. La fel se verifică şi fiolele (sau carpulele): să fie integre, iar etichetele, concentraţiile, doza, valabilitatea să fie corespunzătoare. Pregătirea seringii – Se îndepărtează ambalajul seringii şi se adaptează acul pentru aspirat soluţia (un ac mai gros care apoi va fi aruncat). – Se ia fiola în mâna stg şi cu loviri bruşte cu degetele, sau prin scuturare se goleşte lichidul din gâtul acesteia – cu această ocazie se verifică încă o dată datele înscrise pe etichetă. – Se rupe gâtul fiolei de anestezic. – Se îndepărtează capişonul acului de aspiraţie. – Acul se introduce în fiola deschisă ţinută în mâna stg, seringa fiind ţinută în mâna dr. – Se aspiră soluţia din fiolă retrăgând pistonul cu indexul şi policele mâinii drepte, având grijă ca bizoul acului să fie 24  permanent acoperit cu soluţia de aspirat; fiola se răstoarnă progresiv cu orificiul in jos. – După golire fiola se aruncă. – Aerul din seringă se îndepărtează, ţinând-o în poziţie verticală cu acul în sus, prin împingerea pistonului până la apariţia primei picături de soluţie la vârful acului. – La final se schimbă acul de aspirat cu alt ac ce se va folosi numai pentru injectat. Dacă se folosesc soluţii anestezice ambalate în flacoane cu dop de cauciuc (de regulă conţin 20 ml anestezic) se procedeaza în felul următor: – se dezinfectează cu un tampon cu alcool dopul de cauciuc – se încarcă seringa cu o cantitate de aer egală cu cantitatea de soluţie ce urmează a fi aspirată – se introduce acul prin dopul de cauciuc în flacon şi se introduce aerul – se retrage pistonul sau se lasă să se golească conţinutul flaconului în seringă, sub presiunea din flacon – acul cu care s-a aspirat se schimbă cu acul pentru injectare ATENŢIE  fiolele neetichetate sau de pe care s-a şters inscripţia nu se folosesc (se aruncă)  dacă în timpul deschiderii fiolei cad cioburi în interior, aceasta nu se mai utilizează (se aruncă)  fiolele deschise se administrează imediat 25  fiolele care au termen de garanţie depăşit nu se administrează (se aruncă)  seringile şi acele defecte, cu ambalajul deteriorat (sau desfăcut) nu se folosesc (se aruncă)  după încărcarea anestezicului în seringă şi aplicarea acului pentru injectare este interzisă efectuarea oricăror alte manevre (altele decât injecţia) cu seringa în mână (discuţii, indicaţii, aranjarea lămpii, a mesei, a părului etc). 26  TEHNICI ANESTEZICE ANESTEZIA LOCALĂ acţionează direct asupra receptorilor şi terminaţiilor nervoase, dispariţia sensibilităţii fiind limitată numai la teritoriul pe care se intervine. Anestezia prin refrigeraţie Indicaţii - intervenţii de mică amploare, superficiale, de scurtă durată: extracţia dinţilor temporari cu rizaliză accentuată extracţia de dinţi parodontotici cu mobilitate mare (gr III) deschiderea unor abcese superficiale la mucoasă sau piele Ca substanţe anestezice se folosesc clorura de etil (Kelenul) - care se pulverizează pe suprafaţa pe care se va interveni, dar are o serie de inconveniente (durere locala, intăreşte ţesuturile, risc de necroză prin congelare, risc de accidente fiind foarte inflamabil etc)-, bromura de etil (Bretylul), Freonul, Pharmaetilul – care au o tolerabilitate superioară Kelenului. Anestezia topică (de contact) Se bazează pe proprietatea mucoasei orale de a fi permeabilă pentru unele substanţe anestezice, obţinându-se astfel o anestezie de suprafaţă. Aplicarea substanţelor pe mucoasă se face prin: badijonare, imbibiţie sau pulverizare. Substanţele anestezice folosite sunt sub formă de lichid, pastă, pulbere sau spray. 27  Anestezia prin badijonare – se foloseşte numai în intervenţiile asupra mucoasei, anestezia fiind foarte superficială. Indicaţii: anestezia gingiei pentru detartraj adaptarea unei coroane lustruirea unei obturaţii de colet cauterizări minore ale mucoasei orale anestezia locului de înţepătură înaintea altei anestezii locale suprimarea reflexului faringian pentru examinare, amprentare sau probele protezelor Tehnica: ✗ se usucă mucoasa pentru a favoriza absorbţia anestezicului ✗ se izolează câmpul operator de salivă cu rulouri de vată şi aspirator ✗ cu o buletă de vată, îmbibată în soluţie anestezică, ţinută cu pensa dentară, se execută un uşor masaj timp de un minut pe regiunea pe care se va interveni Anestezia produce insensibilizarea mucoasei cu dispariţia senzaţiei dureroase, a gustului şi a sensibilităţii termice pentru 10-15 minute. Anestezia prin imbibitie – se foloseşte pentru anestezia de suprafaţă a mucoasei orale şi nazale, dar şi pentru anestezierea unor filete nervoase terminale mai profunde (n. lingual, n. nazo-palatin şi ganglionul sfeno-palatin). Când se urmăreşte anestezierea mucoasei gingivale se aplică un tampon îmbibat în soluţie anestezică de-a lungul coletului dinţilor (uşor apăsat între colet şi marginea liberă gingivală). 28  Pentru anestezia mucoasei fosei nazale se foloseşte un tampon îmbibat în soluţie anestezică, care se introduce în fosa nazală, pe podeaua acesteia, în partea sa anterioară, timp de 10 minute. Prin difuzare anestezicul va interesa: nn. nazo-palatini (cu anestezia mucoasei palatine retroincisiv şi a podelei foselor nazale în porţiunea anterioară) şi porţiunea terminală a n. alveolar anterior-superior situat superficial înainte de a pătrunde în os. Pentru anestezia n. lingual tamponul îmbibat în soluţie anestezică se aplică în şanţul paralingual, în dreptul ultimului molar, unde nervul este superficial fiind acoperit numai de mucoasă. Se obţine o analgezie superficială pentru efectuarea unor manevre mai puţin dureroase: adaptări de proteze, detartraj, lustruirea obturaţiilor de colet etc. Ganglionul sfeno-palatin este situat în fosa pterigomaxilară şi este acoperit numai de mucoasa nazală. Tamponul cu anestezic se aplică pe un stilet cu vârful îndoit şi se introduce în meatul mijlociu, pe peretele extern al fosei nazale. Se face un masaj uşor, apoi se lasă tamponul pe loc 10- 15 minute pentru ca anestezicul să traverseze mucoasa. Anestezia prin pulverizare – este frecvent folosită datorită eficienţei, a riscurilor minore şi uşurinţei de aplicare (spray). După uscarea şi izolarea mucoasei, se pulverizează jetul din flacon asupra regiunii pe care se va intervenii. Se proiectează 3-4 jeturi la 10-15 secunde interval. Se obţine o analgezie de suprafaţă suficientă pentru: intervenţii gingivale, amprentare în caz de reflex faringian accentuat, analgezia locului de puncţie înaintea anesteziilor prin injecţie. 29  ANESTEZIA LOCALĂ PRIN INFILTRAŢIE Presupune injectarea anestezicului în ţesuturi în apropierea terminaţiilor nervoase sau lângă un trunchi nervos (anestezie tronculară). Anestezia locală prin infiltraţie se poate efectua atât pentru mucoasa orală (puncţia anestezică fiind efecuată submucos), cât şi pentru tegumentele cervico-faciale (puncţia efectuându-se intradermic sau subcutanat). Reprezintă cea mai folosită modalitate de anestezie în medicina dentară şi în chirurgia oro-maxilo-facială, deoarece este uşor de executat, efectul instalându-se rapid, iar cantitatea de soluţie anestezică fiind mică, accidentele sunt excepţionale. Anestezia submucoasă se foloseşte, de regulă, în cazul abceselor superficiale. Tehnică: acul pătrunde strict submucos, deasupra procesului septic, iar anestezicul se infiltreză de-a lungul viitoarei linii de incizie. Pe măsură ce acul înaintează şi anestezicul pătrunde se observă albirea mucoasei (ischemia produsă de presiunea substanţei şi vasoconstrictor). Anestezia obţinută este de scurtă durată, limitată la mucoasă. Anestezia intradermică şi anestezia subcutanată se folosesc în cazul intervenţiilor la nivel tegumentar, pentru excizia unor formaţiuni tumorale de mici dimensiuni, mici corecţii cicatriceale sau acoperirea unor defecte cutanate prin plastii cu lambouri locale mici. Anestezia subcutanată „în straturi” se realizează pătrunzând cu acul progresiv prin toate straturile pielii infiltrându-se strat cu strat aria ce urmează a fi operată. 30  Anestezia subcutanată „în baraj” se obţine prin infiltraţia anestezicului la distanţă de leziune, creându-se o zonă în formă de patrulater ce circumscrie aria ce urmează a fi operată şi care, astfel, nu este deformată de cantitatea de anestezic. Fig. 12. Efectuarea anesteziei subcutanate „în baraj” Acul pătrunde subcutanat în două puncte diametral opuse (două din vârfurile patrulaterului). Printr-o singură puncţie, rotind acul la 45°, se realizează două laturi ale patrulaterului. Mişcarea este identică şi pentru punctul opus. Se obţine astfel un baraj anestezic ce blochează toate terminaţiile nervoase care dau sensibilitatea zonei circumscrise. Anestezia intraligamentară se realizează, în prezent, cu ajutorul unor seringi speciale, care uşurează tehnica. Avantaje: posibilitatea localizării anesteziei la un singur dinte durata scurtă de instalare a efectului anestezic (25- 40 sec) folosirea unei cantităţi mici de substanţă anestezică (0,15-0,2 ml) 31  se pot anestezia simultan mai mulţi dinţi fără a supradoza anestezicul lipsa anesteziei la nivelul părţilor moi (teritoriul anesteziat se limitează la nivelul fibro-mucoasei gingivale, osul alveolar şi pachetul vasculo-nervos dentar) Dezavantaje: necesită seringi speciale datorită ischemiei produsă de presiunea anestezicului în spaţiul alveolo-dentar, dar şi de prezenţa vasoconstrictorului, apare frecvent alveolita uscată (postextracţională) durerea locală postanestezică este mai frecventă decât în cazul altor procedee Indicaţii: - se foloseşte în mod special la pacienţii cu risc hemoragic (hemofilici, pacienţi sub tratament cu anticoagulante, cei cu hepatopatii etc) la care se evită astfel riscul unor puncţii profunde care pot determina complicaţii datorită afecţiunii generale. Se poate folosi ca o tehnică „de completare” atunci când anestezia loco-regională efectuată anterior nu s-a instalat. Contraindicaţii: la dinţii temporari infecţii şi inflamaţii la locul de puncţie tumori la locul de puncţie Pentru realizarea anesteziei se foloseşte o seringă specială cu arc, care la o apăsare eliberează o cantitate prestabilită de anestezic (0,2 ml). 32  Tehnică: se aseptizează papilele interdentare ale dintelui interesat se utilizează un antiseptic de contact acul se introduce în papila gingivală interdentară, fiind perpendicular pe axul dintelui, cu bizoul orientat spre dinte, infiltrându-se ligamentul circular apoi, acul se împinge la coletul dintelui, într-o poziţie aproape paralelă cu axul dintelui şi se pătrunde în spaţiul alveolo-dentar unde se lasă 0,2 ml anestezic cu uşoară presiune manevra se execută mezial şi distal la monoradiculari, iar la pluriradiculari sunt necesare şi puncţii vestibulare şi orale. Fig. 13. Etapele principale ale efectuării anesteziei intraligamentare Anestezia intraosoasă realizează infiltraţia anestezicului direct în spongioasa osului prin traversarea corticalei. Indicaţiile, în medicina dentară, sunt rare datorită dificultăţii de a străbate ţesutul osos, dar şi din cauza riscului de însămânţare a osului de la procesele septice gingivale. 33  Tehnică: se foloseşte o seringă cu care se poate injecta sub presiune, la care se ataşează un ac scurt, rigid, cu bizou scurt şi mandren se înţeapă baza papilei gingivale, acul fiind ţinut oblic, cu o înclinaţie de 45° faţă de versantul vestibular când se ajunge pe os, se exercită o presiune puternică şi o rotaţie, astfel încât vârful acului să perforeze corticala se pătrunde în spongioasă 2-3 mm şi se injectează lent soluţia anestezică Anestezia plexală la arcada superioară – urmăreşte blocarea anestezică a plexului nervos dentar superior aflat în grosimea procesului alveolar, prin difuzarea transosoasă a soluţiei anestezice. Acest tip de anestezie se foloseşte în zonele în care corticala osoasă este subţire, iar structura spongioasă permite penetrarea şi difuzarea anestezicului. La maxilar, tehnica are rezultate bune pe toată întinderea cu excepţia regiunii molarului I, unde prezenţa crestei zigomatico-alveolare (zonă cu os compact), împiedică difuzarea anestezicului în profunzime. Anestezia plexală este mai eficientă la copii şi tineri, aceştia având corticala osoasă mai puţin densă şi spongioasa cu canale mai largi, şi mai puţin eficientă la vârstnici, la care calcifierea avansată a osului îngreunează penerearea şi difuzarea substanţei anestezice. 34 Fig. 14. Efectuarea anesteziei plexale pentru 1.2 şi teritoriul anesteziat Structuri anesteziate: periostul osul mucoasa vestibulară 1-2 dinţi, dacă substanţa anestezică se lasă într- un singur loc Indicaţii: pulpectomii vitale extracţii dentare rezecţii apicale extirparea unor leziuni gingivo-alveolare de mici dimensiuni (chisturi, epulide etc) plastii limitate de mucoasă sau os intervenţii parodontale Contraindicaţii: anestezia unui grup de dinţi (3-4 sau mai mulţi dinţi) – se folosesc alte tehnici prezenţa unor infecţii sau inflamaţii la locul puncţiei prezenţa unei corticale groase, modificată prezenţa unor tumori la locul puncţiei 35  În cazurile în care nu se poate utiliza anestezia plexală, se va folosi anestezia tronculară periferică sau anestezia tronculară bazală a nervului maxilar (în cazuri speciale). Fig. 15. În anestezia plexală trebuie evitate: a. introducerea acului prin gingia fixă, b.îndreptarea acului cu bizoul în afară şi vârful spre os, c. injectarea subperiostală a anestezicului, d. Injectarea anestezicului în ţesutul lax din fundul de sac vestibular Tehnică: puncţia anestezică se efectuează în vestibulul superior, în mucoasa mobilă acul pătrunde cu bizoul paralel cu osul, pentru a evita înţeparea periostului direcţia acului este oblică, orientat deasupra apexului dintelui, dar şi mezial şi distal de acesta injectarea soluţiei se face imediat ce s-a puncţionat mucoasa, depozitul anestezic lăsându-se sub mucoasă (deasupra periostului) injectarea se face lent, fără presiune, cantitatea fiind de 1-2 ml anestezic 36  Lăsarea anestezicului pe o arie mai largă (mezial şi distal de apex) are avantajul instalării mai rapide a anesteziei, pe o zonă mai extinsă, fapt necesar în cazul unor intervenţii chirurcicale. Fig. 16. Pentru efectuare anesteziei plexale la IC superiori acul este introdus din partea opusă a frenului - transfrenular Datorită anastomozelor nervoase situate pe linia mediană, pentru anestezia incisivilor centrali superiori puncţia anestezică se face trecând cu acul din partea opusă prin frenul buzei superioare (transfrenular). 37  ANESTEZIA LOCO-REGIONALĂ (tronculară periferică) Anestezia tronculară periferică este un tip de anestezie prin infiltraţie, în care soluţia anestezică este depusă în apropierea unui trunchi nervos, intrerupând conductibilitatea la acel nivel şi determinând anestezie în zona în care acesta se distribuie. Spre deosebire de anesteziile locale prin infiltraţie discutate anterior, care se adresează filetelor nervoase terminale, anestezia tronculară vizează trunchiul nervos sau ramurile sale. Anestezia tronculară periferică permite efectuarea unor manevre terapeutice pe teritorii mai întinse şi într-un interval de timp mai lung, datorită duratei mai mari de acţiune a efecului anestezic. Deoarece se practică la distanţă de locul intervenţiei, cu cantităţi relativ mici de substanţă anestezică, nu deformează regiunea interesată. Fiecare tehnică anestezică are repere exacte, care ghidează locul de puncţie. Când anesteziile tronculare se efectuează de-a lungul ramurilor n maxilar sau mandibular, se numesc anestezii tronculare periferice. Anestezierea acestor nervi la ieşirea din baza craniului (gaura rotundă pentru n. maxilar, respectiv gaura ovală pentru n. mandibular) reprezintă anestezia tronculară bazală, procedee la care s-a renunţat, datorită riscurilor şi accidentelor, fiind înlocuite de anestezia generală. 38  ANESTEZIA LA ARCADA SUPERIOARĂ Anestezia nervilor alveolari supero-posteriori („la tuberozitate”) Indicaţii: anestezia mucoasei vestibulare şi a periostului distal de creasta zigomatico-alveolară anestezia peretelui posterior al sinusului maxilar (tuberozitar) şi al mucoasei sinusale care îl tapetează anestezia M1, M2, M3 – pentru şlefuiri, extirpări vitale, extracţii etc anestezia osului alveolar în zona molarilor Contraindicaţii: procese inflamatorii vestibulare tuberozitare sau retrotuberozitare coagulapatii – risc de hemoragie prin înţeparea plexului venos pterigoidian tumori gingivo-alveolare în treimea distală a vestibulului superior în caz de trismus nu se poate aborda calea orală 39 Fig. 17. Efectuarea anesteziei „la tuberozitate” şi teritoriul anesteziat. Teritoriul anesteziat: molarii superiori osul alveolar, parodonţiul, mucoasa vestibulară în dreptul molarilor peretele posterior al sinusului maxilar şi mucoasa sinusală adiacentă inconstant – zona premolarilor superiori Calea orală – frecvent utilizată Repere: creasta zigomatico-alveolară rădăcina mezială a M2 mucoasa mobilă 40  Fig. 18. Anestezia „la tuberozitate” pe cale orală: expunerea vestibulului superior, stabilirea reperelor şi efectuarea puncţiei. Tehnică: pacientul se poziţionează cu capul în extensie şi gura întredeschisă se îndepărtează părţile moi labio-geniene, cu indexul mâinii stg când se practică anestezia pe partea dr a pacientului, şi cu policele stg când se lucrează pe partea stg (pulpa degetului fixează reperul osos) stabilirea reperului osos şi a locului de puncţie puncţia se face în mucoasa mobilă, deasupra rădăcinii meziale a M2, înapoia crestei zigomatico-alveolare direcţia acului este oblică în sus, înapoi şi înăuntru, făcând un unghi de 45° cu planul de ocluzie al molarilor superiori după ce se ia contact cu osul, se pătrunde deasupra tuberozităţii, până la o profunzime de cca 2,5-3 cm, injectând lent, progresiv anestezicul, pentru a prinde toate filetele nervilor alveolari postero-superiori, care pătrund în os la diferite nivele 41  pe măsură ce acul avansează se va aspira de mai multe ori pentru a evita injectarea în vreun vas al plexului venos pterigoidian se lasă 2-3 ml de anestezic anestezia se instalează în 5-10 minute şi durează 1-2 ore Accidente: înţeparea plexului venos pterigoidian cu producerea unui hematom care deformează obrazul ✗ se evită prin controlul poziţiei vârfului acului prin aspirare frecventă ✗ dacă totuşi se produce, se face imediat compresiune orală cu un tampon aşezat în fornixul superior combinată cu compresiunea externă a obrazului ruperea acului ✗ se evită prin manevrarea blândă a seringii şi a acului ✗ dacă se produce, se încearcă extragerea acului rupt cu o pensă, în cazul în care este vizibil, sau se intervine chirurgical dacă acesta s-a pierdut în fosa retromaxilară Calea cutanată – se foloseşte foarte rar, numai în caz de supuraţii vestibulare, tumori gingivo-alveolare, trismus accentuat. Repere: marginea anterioară a muşchiului maseter marginea inferioară a osului zigomatic creasta zigomatico-alveolară 42 Tehnică: pacientul se poziţionează cu capul în uşoară extensie pe tetieră, cu arcadele dentare în contact (cu gura închisă) se palpează reperele puncţia se face în obraz, înaintea muşchiului maseter, sub marginea inferioară a osului zigomatic şi distal de creasta zigomatico-alveolară unul din degetele mâinii stg se introduce în vestibulul bucal pentru a preveni perforarea mucoasei şi pătrunderea acului în cavitarea orală acul se orientează în sus şi înăuntru, la cca 2,5 cm medial se ia contact cu tuberozitatea, apoi se dă acului o direcţie în sus, înăuntru şi posterior pătrunzând cca 3,5- 4 cm se verifică poziţia acului prin aspiraţie şi apoi se injectează anestezicul Anestezia nervului infraorbitar Aria anesteziată: IC, IL, C – pulpa şi parodonţiul osul alveolar anterior de PM1 mucoasa vestibulară şi periostul în zona respectivă peretele anterior al sinusului maxilar şi mucoasa adiacentă jumătatea respectivă a buzei superioare aripa nasului pleoapa inferioară 43 Fig. 19. Efectuarea anesteziei la n. infraorbitar şi teritoriul anesteziat Indicaţii: anestezia dinţilor frontali şi parodonţiul acestora anestezia mucoasei vestibulare şi a osului alveolar în zona frontală anestezia peretelui anterior al sinusului maxilar anestezia obrazului, a pleoapei inferioare, a aripii nasului şi a buzei superioare când anestezia plexală nu poate fi efectuată datorită unei infecţii sau inflamaţii când anestezia plexală nu a fost eficientă Contraindicaţii: anestezia unui singur dinte sau a maxim 2 dinţi frontali superiori (se foloseşte anestezia plexală) necesitatea producerii unei vasoconstricţii în teritoriul nervului infraorbitar, situaţie în care infiltraţia anestezicului va fi supraperiostală prezenţa unor procese patologice de tip tumori sau supuraţii la locul de puncţie 44  Repere anatomice: orificiul infraorbitar este situat: ▪ la 8-10 mm sub rebordul infraorbitar ▪ la unirea celor două treimi externe cu treimea internă a crestei infraorbitare, sub sutura zigomatico-maxilară ▪ la 5 mm înăuntrul liniei verticale medio-pupilare ▪ pe linia verticală ce trece prin axul PM2, la 2,5 mm superior de apexul acestuia ▪ pe aceeaşi linie verticală cu orificiile mentonier şi supraorbitar Canalul infraorbitar are o direcţie oblică în jos, medial şi anterior, astfel încât axele prelungite ale celor două canale se întâlnesc pe linia mediană între incisivii centrali superiori. Fig. 20. Anestezia n. infraorbitar pe cale orală. Calea orală – se foloseşte în mod curent în medicina dentară Tehnică: pacientul se aşează cu capul în uşoară extensie, cu arcadele dentare în contact sau uşor întredeschise părţile moi (buza şi obrazul) se îndepărtează cu policele mâinii stg, indexul fiind aplicat pe piele în dreptul găurii infraorbitare puncţia anestezică se practică în fosa canină, în mucoasa mobilă, deasupra şi lateral de apexul caninului 45  direcţia acului este în sus, înapoi şi în afară părţile moi sunt traversate până la contactul cu osul, apoi se merge de-a lungul fosei canine, la 2,5 cm profunzime pătrunzându-se în orificiul infraorbitar uneori sunt necesare tatonări cu acul pe suprafaţa osului pentru a se găsi orificiul infraorbitar pentru o anestezie eficientă a dinţilor frontali este necesar ca acul să pătrundă în canal 0,5-1 cm injectarea se face cu oarecare presiune (în canalul osos), depozitul anestezic fiind de 0,5-1 ml Calea cutanată – se foloseşte mai rar, în special pentru intervenţiile chirurgicale pe părţile moi labio-geniene, intervenţii dento-alveolare când calea orală este inaccesibilă sau pentru injecţii neurolizante în cazul nevralgiilor trigeminale localizate pe teritoriul infraorbitar. Tehnică: puncţia se practică în dreptul aripii nazale, la 0,5-1 cm în afara şanţului nazogenian indexul mâinii stg se aşează pe podeaua orbitei, sub globul ocular, iar policele reperează orificiul infraorbitar direcţia acului este oblică în sus, înapoi şi uşor în afară după ce se atinge planul osos se pătrunde pe aceeaşi direcţie, păstrând raportul cu osul, până la orificiul infraorbitar pătrunderea în canal se însoţeşte de durere la nivelul dinţilor frontali, iar acul devine fix se pătrunde în canal 0,5-1 cm şi se lasă depozitul anestezic 46  Fig. 21. Anestezia n. infraorbitar pe cale cutanată. Accidente: pătrunderea acului în orbită şi infiltrarea anestezică a elementelor perioculare, hemoragii, hematoame, echimoze, diplopie, tulburări de vedere (care uneori pot fi persistente şi după dispariţia anesteziei). 47  ANESTEZIA BOLŢII PALATINE Datorită aderenţei mucoasei palatine şi a ţesutului lax slab reprezentat, anestezia bolţii palatine este destul de dureroasă. Diminuarea durerii la injectare se face prin folosirea unei anestezii topice la locul de înţepătură, injectarea lentă a anestezicului şi controlul mobilităţii acului. Anestezia nervului palatin mare (n. palatin anterior) – se practică la nivelul găurii palatine mari. Indicaţii: anestezia părţilor moi palatine (mucoasă şi periost) în zona molarilor şi premolarilor (2/3 posterioare ale palatului). Contraindicaţii: anestezia unui singur dinte prezenţa inflamaţiei în zona prezenţa vreunei formaţiuni tumorale la locul de puncţie Repere anatomice: la 1 cm deasupra coletului ultimului molar (M3) la 0,5 cm înaintea marginii posterioare a palatului dur şi în unghiul pe care îl formează creasta alveolară cu lama orizontală a osului palatin la 1 cm înaintea cârligului aripii interne a apofizei pterigoide Gaura palatină este orientată în jos şi înainte, continuând direcţia canalului pterigo-palatin. La unii pacienţi, în dreptul său mucoasa palatină se înfundă „în pâlnie”. 48  Fig. 22. Anestezia n. palatin mare: repere şi direcţia care trebuie dată acului. Teritoriul anesteziat: mucoasa palatină în dreptul premolarilor şi molarilor, de la marginea gingivală până la linia mediană. Tehnică: pacientul este poziţionat cu capul în uşoară extensie, şi arcadele dentare larg deschise puncţia anestezică se efectuează în şanţul palatin, în dreptul M2 (puţin înaintea găurii) acul se direcţionează în sus, înapoi şi uşor în afară, seringa ajungând în dreptul comisurii de partea opusă nu este necesară pătrunderea în canal, depozitul anestezic fiind lăsat la 1 mm sub mucoasă, în dreptul găurii palatine, de unde substanţa difuzează cu uşurinţă anestezia se instalează în câteva minute, durata ei fiind de 30- 40 de minute Accidente înţeparea vaselor palatine poate produce o hemoragie abundentă sau un hematom submucos. Dacă apare 49  sângerare, se face compresiune digitală sau cu un tampon pentru câteva minute. injectarea brutală, cu presiune a anestezicului poate decola mucoasa şi chiar periostul cu risc de necroză dacă acul se împinge prea posterior se va infiltrara anestezicul în vălul palatin cu producerea unui edem tranzitoriu. Anestezia nervului nazo-palatin Indicaţii: anestezia fibro-mucoasei şi a periostului în treimea anterioară a bolţii palatine (de la linia mediană la canin) de obicei se utilizează în asociere cu anestezia plexală sau cea a n. infraorbitar pentru intervenţii la nivelul dinţilor frontali superiori (nn. nazo-palatini se anastomozează cu filete nervoase alveolare superioare-anterioare) Repere anatomice: nervul ajunge în bolta palatină la nivelul găurii incisive (palatină anterioară). Cele două canale nazo-palatine care se deschid la nivelul găurii incisive, sunt, de regulă, despărţite de o lamă osoasă, şi au o direcţie oblică de sus în jos, dinapoi îninte şi dinafară înăuntru, formând pe secţiune frontală un „V” sau „Y”. La nivelul podelei nazale cele două canale se deschid de o parte şi de alta a septului, la 1,5 cm înapoia pragului narinar. Gaura incisivă se află: pe linia mediană între cei doi IC sup în regiunea anterioară a bolţii palatine la 0,5 cm înapoia şi sub coletul dinţilor, fiind acoperită de papila incisivă, care este de fapt reperul cel mai important al acestei anestezii 50  Teritoriul anesteziat: mucoasa palatină de la linia mediană la canin. Dacă se practică bilateral se produce anestezia 1/3 anterioare a bolţii palatine. Calea orală – este mai frecvent folosită în medicina dentară. Tehnică: pacientul este poziţionat cu capul în extensie şi arcadele dentare larg deschise puncţia se practică pe marginea papilei incisive, la 0,5 cm înapoi şi deasupra marginii gingivale, introducerea acului făcându-se de pe partea opusă a papilei (pentru a pătrunde în canalul stg înţepătura va fi pe marginea dr a papilei, iar pentru canalul dr, pe marginea stg) după ce s-a pătruns în mucoasă se injectează câteva picături de anestezic (pentru papilă) pentru ca anestezia să fie eficientă, este necesară pătrunderea în canal, acul devenind fix depozitul anestezic se lasă la cca 0,5 cm adâncime, fiind suficient 0,5 ml se evită înţeparea directă a papilei incisive, deoarece este extrem de dureroasă şi se poate produce hemoragie Fig. 23. Anestezia n. nazo-palatin: introducerea acului pe marginea laterală a papilei incisive de partea opusă a părţii de anesteziat şi direcţia care trebuie dată acului pentru a pătrunde în canalul incisiv 51  Calea nazală – se foloseşte rar, atunci când cea orală nu este accesibilă. Tehnică: procedeul Escat: se efectuează o anestezie topică prin introducerea unui tampon îmbibat cu soluţie anestezică pe podeaua fosei nazale, înapoia pragului narinar, mucoasa permiţând penetrarea şi difuzarea anestezicului procedeul Hoffer: se înţeapă podeaua fosei nazale pe marginea septului, la 1,5-2 cm înapoia pragului narinar, acul având o direcţie aproape verticală în jos şi înăuntru, la 3-4 mm profunzime lăsându-se depozitul anestezic (0,5 ml soluţie) Anestezia prin infiltraţie locală în bolta palatină Indicaţii: pentru a se intervenii pe o zonă mai redusă (1-2 dinţi) la nivelul arcadei superioare vasoconstricţia unui teritoriu palatin pentru a diminua sângerarea pentru completarea unei anestezii la arcada superioară pentru intervenţii pe creasta alveolară Contraindicaţii: procese tumorale sau inflamaţii în zona în care urmează să se facă puncţia Tehnică: locul de puncţie este la 1 cm de marginea gingivală acul se ţine perpendicular pe os aderenţa şi grosimea mucoasei necesită o presiune mai mare la injectare, ceea ce produce pacientului o durere intensă este necesară o cantitate mică de anestezic 0,3-0,5 ml 52  ANESTEZIA LA ARCADA INFERIOARĂ Anestezia plexală Corticala groasă a mandibulei nu permite difuzarea anestezicului (la fel ca şi la maxilar), astfel încât anestezia plexală are indicaţii restrânse la arcada inferioară. Singura zonă unde ţesutul osos spongios este mai abundent, iar corticala mai subţire, este zona incisivilor, mai ales la copii şi tineri. Indicaţii: anestezia a 1-2 dinţi frontali anestezia mucoasei şi periostului regiunii vestibulare frontale vasoconstricţia în acest teritoriu Contraindicaţii: procese tumorale sau leziuni inflamatorii în regiunea frontală inferioară. Fig. 24. Anestezia plexală pentru incisivii inferiori (a - vestibular, b - lingual) Tehnică: puncţia anestezică se practică în vestibulul bucal la limita dintre mucoasa fixă şi cea mobilă acul se orientează cu bizoul paralel cu osul, iar seringa se ţine cu corpul paralel cu axul dintelui 53  pentru IC anestezia se face traversând frenul cu acul din partea opusă este suficientă injectarea a 1-2 ml soluţie anestezică pe versantul lingual, puncţia se face la limita mucoasei fixe, unde mucoasa mobilă se răsfrânge spre planşeul bucal – direcţia acului este uşor oblică Anestezia nervului alveolar inferior Este una dintre cele mai folosite tehnici de anestezie în medicina dentară. Teritoriul anesteziat: osul, parodonţiul şi dinţii jumătăţii respective a mandibulei mucoasa gingivo-alveolară vestibulară în zona incisivilor, caninului şi premolarilor inferiori tegumentul şi mucoasa buzei inferioare, precum şi bărbia în jumătatea respectivă Indicaţii: intervenţii la nivelul osului şi dinţilor de pe o hemiarcadă, şi a mucoasei vestibulare de la gaura mentonieră la linia mediană. Contraindicaţii: procese inflamatorii sau tumori la locul de puncţie. Calea orală Repere anatomice: planul de ocluzie al molarilor inferiori creasta temporală (medial şi posterior de marginea anterioară a ramului ascendent mandibular) plica pterigo-mandibulară (de-a lungul marginii anterioare a muşchiului pterigoidian intern) 54  Fig. 25. Reperele anatomice pentru anestezia la spina Spix. Tehnică: pacientul este aşezat cu capul în continuarea trunchiului (sau în uşoară extensie), cu arcadele larg deschise pentru a se evidenţia regiunea retromolară se palpează reperele anatomice cu indexul mâinii stângi când anestezia se face pe partea dreaptă a pacientului, şi cu policele stâng când se efectuează anestezia pe partea stângă locul de puncţie este între creasta temporală şi plica pterigo- mandibulară la 1 cm deasupra planului de ocluzie al molarilor inferiori direcţia acului este la început sagitală antero-posterior, până se ia contact cu osul în zona crestei temporale, corpul seringii fiind paralel cu arcada inferioară acul va progresa în contact cu osul, înaintând pe faţa internă a ramurii mandibulei, unde datorită oblicităţii acesteia, menţinerea contactului osos se face deplasând corpul seringii progresiv, către linia mediană sau chiar în dreptul dinţilor arcadei opuse (C, PM) 55  injectarea anestezicului începe când acul atinge osul, şi continuă lent până la 1,5-2 cm profunzime (la 1 cm adâncime se află n. lingual, iar la 1,5-2 cm n. alveolar inferior) anestezia se instalează în 5-10 minute Fig. 26. Anestezia la spina Spix pe cale orală. Tehnica Dielaufe - se foloseşte mai ales la edentaţi. puncţia se practică la 1 cm deasupra planului de ocluzie, imediat înaintea ligamentului pterigo-mandibular, pus în tensiune prin deschiderea largă a gurii seringa este în contact cu comisura bucală de partea opusă acul are o înclinaţie oblică înapoi şi înafară, pătrunzând direct pe faţa internă a ramului mandibular fără a-şi modifica direcţia Tehnica Maccary puncţia se face mai sus, la 1,5 cm deasupra planului de ocluzie al molarilor inferiori şi la 2-3 mm înăuntrul crestei temporale acul pătrunde oblic, corpul seringii fiind poziţionat în dreptul IL sup de partea opusă la 1,5 cm profunzime, acul ajunge pe faţa int a mandibulei deasupra spinei Spix, unde se va lăsa depozitul anestezic 56  Tehnica Sargenti – abordarea directă a găurii mandibulare înţepătura se face la 8-10 mm deasupra planului de ocluzie al molarilor, înăuntrul crestei temporale acul urmează o direcţie transversală prin deplasarea corpului seringii în zona C-PM sup de partea opusă Fig. 27. Anestezia la spina Spix – tehnica clasică: direcţiile care trebuie date acului şi locul de depunere a soluţiei anestezice. Dificultăţi. Există o serie de variaţii individuale în anatomia locală care pot determina dificultăţi în efectuarea anesteziei la spina Spix, rezultând neinstalarea acesteia. Aceste modificări anatomice pot fi: variaţii de formă şi dimensiune a spinei Spix înclinare variabilă a ramurii mandibulare faţă de planul sagital (prea oblică sau prea paralelă cu acesta) variaţii în lăţime a ramurii mandibulare poziţia găurii mandibulare în plan vertical variabilă în funcţie de vârstă (la copii este mai jos decât la adulţi) la edentaţi lipseşte un reper important – planul de ocluzie al molarilor inferiori prezenţa uneori de ramuri nervoase accesorii ce inervează pulpa dentară la M şi PM (fibre senzitive din n milohioidian sau din simpaticul cervical) 57  Accidente: înţeparea vaselor alveolare aflate alături de nervi (alveolar inf, lingual, bucal) în spaţiul pterigo-mandibular duce la formarea unui hematom voluminos în această regiune, care apoi se poate suprainfecta. Se evită prin aspirare înainte de injectare. injectarea anestezicului intravascular duce la fenomene generale de tip: paloare, palpitaţii, lipotimie. Se evită prin aspirare înainte de injectare. introducerea acului medial de plica pterigo-mandibulară va duce la infiltrarea anestezică a peretelui faringian, cu tumefierea zonei pilierilor amigdalieni şi dificultăţi de deglutiţie introducerea acului posterior în spaţiul pterigo-mandibular va duce la infiltrarea anestezică a lojei parotidiene, cu anestezierea n facial care va duce la pareză tranzitorie a muşchilor feţei de partea respectivă. De asemenea, mai posterior se află vena facială posterioară şi artera carotidă externă, care pot fi înţepate. practicarea prea lateral a puncţiei duce la neinstalarea anesteziei prin injectarea pe ramul mandibular. Se redirecţionează acul sau se va repeta puncţia. când puncţia se face prea sus, soluţia anestezică difuzează prin incizura sigmoidă şi duce la pareza m maseter cu edem regional tranzitor infiltrarea n. auriculotemporal dă senzaţie de anestezie a urechii ruperea acului se poate produce când apar modificări bruşte ale direcţiei acestuia, mişcări bruşte ale pacientului în timpul efectuării injecţiei, tensionarea bruscă a ligamentului pterigo- mandibular 58  Calea cutanată – se foloseşte foarte rar, în cazurile în care accesul oral este împiedicat de trismus, inflamaţii sau tumori. Accesul se face pe cale submandibulară, retromandibulară sau pe cale superioară. Calea submandibulară pacientul este aşezat cu capul în extensie şi rotat către partea opusă pentru a expune regiunea submandibulară locul de puncţie este sub marginea inferioară a mandibulei, la 1,5 cm anterior de marginea posterioară a ramului ascendent direcţia acului este de jos în sus, traversând părţile moi până când se ajunge pe planul osos (pe versantul intern al ramului ascendent) pe măsură ce se înaintează se păstrează direcţia verticală a acului, care va fi paralel cu marginea posterioară a mandibulei, la 1,5 cm anterior de aceasta, şi păstrând mereu contactul cu osul depozitul anestezic se lasă la 4-4,5 cm adâncime pentru a fi anesteziat n alveolar înainte de a pătrunde în canal Calea retromandibulară pacientul este aşezat cu capul rotat spre partea opusă locul de puncţie este sub lobul urechii, la jumătatea distanţei dintre arcada temporo-zigomatică şi gonion, înapoia marginii posterioare a ramului mandibular direcţia acului este orizontală, până se ajunge pe os, şi apoi uşor înăuntru injectarea anestezicului se face la 2,5 cm adâncime (dacă părţile moi sunt abundente se pătrunde până la 3-4 cm profunzime) 59  Calea superioară – se utilizează excepţional, cână nu se pot folosi celelalte căi. pacientul este aşezat cu capul în continuarea trunchiului şi rotat spre partea opusă locul de puncţie este în dreptul incizurii sigmoide, imediat sub marginea inferioară a arcadei zigomatice se foloseşte un ac curb care să se insinueze în spaţiul pterigo- mandibular, ocolind incizura sigmoidă, pentru a se orienta spre spina Spix (printre incizură şi arcada temporo-zigomatică) direcţia acului este iniţial spre înăuntru pentru a traversa pielea şi m maseter, apoi trece deasupra incizurii sigmoide înaintea colului condilului mandibular după ce se depăşeşte marginea osoasă acul se direcţionează în jos (printr-o mişcare de rotaţie) mergând pe faţa internă a ramurii ascendente, în contact permanent cu osul depozitul anestezic se lasă la 4 cm profunzime Anestezia nervului lingual N. lingual se anesteziază, de obicei, odată cu n. alveolar inferior prin procedeele descrise anterior. Astfel, în timpul anesteziei efectuate la spina Spix pe cale endobucală, la 1 cm profunzime de locul de puncţie se lasă 0,5-1 ml soluţie anestezică pentru n lingual, acesta fiind situat anterior cu 1-1,5 cm faţă de n alveolar inferior. Depozitul anestezic pentru n lingual poate fi lăsat înainte sau după anestezierea n alveolar inferior. Anestezia separată a n. lingual – este indicată în intervenţiile la nivelul planşeului bucal şi a limbii. Dacă se practică intervenţia la nivelul porţiunii mediane a planşeului sau a limbii este necesară anestezia bilaterală a n lingual. 60  Contraindicaţii: procese inflamatorii sau tumorale în treimea posterioară a planşeului. Repere anatomice: unghiul intern al mandibulei ultimul molar inferior (M3) şanţul mandibulo-lingual Tehnică: pacientul trebuie să aibă gura larg deschisă şi limba împinsă medial cu un depărtător, oglindă dentară sau indexul mâinii stg locul de puncţie este în dreptul ultimului molar, înainte şi înăuntrul unghiului intern al mandibulei, în şanţul mandibulo-lingual, la jumătatea distanţei dintre marginea liberă a gingiei şi baza limbii direcţia acului este înapoi şi uşor în afară, spre os după traversarea mucoasei, se injectează progresiv 1,5-2 ml anestezic, mergându-se până la cca 1 cm profunzime Tehnica Dan Theodorescu Indicaţii: anestezia mucoasei porţiunii anterioare a planşeului bucal şi mucoasei gingivale de pe versantul lingual în regiunea dinţilor frontali. Repere anatomice: caninul sau primul premolar unghiul dintre mucoasa versantului lingual şi cea a planşeului bucal 61  Tehnică puncţia anestezică se efectuează cu un ac subţire în dreptul C sau PM1, în unghiul de răsfrângere a mucoasei procesului alveolar spre planşeu direcţia acului este în jos şi uşor în afară spre os se travesează mucoasa, iar la 0,5 cm profunzime se injectează 1,5-2 ml anestezic anestezia se practică, de obicei, bilateral Anestezia limbii Sensibilitatea limbii este asigurată de nervii linguali, laringeu superior şi glosofaringian. Anestezia se poate obţine printr-o singură injecţie, efectuată în regiunea submentonieră, pe linia mediană, înaintea osului hioid, de unde, prin traversarea planşeului bucal, se pătrunde în ţesutul lingual, la baza limbii. Se injectează progresiv soluţia anestezică, în timp ce cu indexul mâinii stg, aplicat pe faţa dorsală a limbii, se controlează ca acul să nu perforeze mucoasa linguală. Anestezia nervului bucal Indicaţii: intervenţii pe părţile moi ale obrazului anestezie de completare pentru mucoasa gingivo- alveolară vestibulară în cazul extracţiilor molarilor inferiori (asociată cu anestezia n alveolar inferior la spina Spix). 62  Teritoriul anesteziat: mucoasa gingivală şi vestibulară în dreptul molarilor mucoasa obrazului pielea obrazului şi a comisurii labiale Calea orală Repere anatomice: baza apofizei coronoide planul de ocluzie al molarilor superiori 1 cm înapoia şi sub orificiul canalului Stenon Tehnică: pacientul are gura larg deschisă cu policele stg se palpează marginea ant a ramului mandibular, la baza apofizei coronoide, care se percepe ca o creastă osoasă prin grosimea mucoasei locul de puncţie este la intersecţia acestei creste cu planul de ocluzie al molarilor superiori direcţia acului este orizontală dinainte în apoi şi dinăuntru în afară, corpul seringii ajungând în dreptul comisurii opuse se perforează cu mucoasa şi m. buccinator şi se ajunge pe marginea anterioară a ramului mandibular, la baza apofizei coronoide unde se lasă depozitul anestezic Calea cutanată – se foloseşte rar. Tehnică: pacientul este aşezat cu capul rotat spre partea opusă, cu muşchii ridicători ai mandibulei relaxaţi se reperează baza apofizei coronoide în grosimea părţilor moi ale obrazului, prin palpare 63  locul de puncţie este în obraz, la 2 cm sub arcada zigomatică direcţia acului este dinafară-înăuntru până se ajunge pe os (marginea ant a ramului mandibular) anestezicul se lasă în dreptul crestei osoase respective indexul mâinii stg se introduce pe faţa internă a obrazului pentru a evita perforarea mucoasei În intervenţiile chirurgicale dento-alveolare şi pentru extracţia dentară se foloseşte infiltraţia locală în mucoasa mobilă vestibulară, în dreptul dintelui respectiv. Anestezia nervului mentonier şi incisiv Indicaţii: intervenţii dento-alveolare şi asupra părţilor moi labio-mentoniere când accesul la spina Spix nu este posibil completarea unei anestezii la gaura mandibulară de partea opusă tratamentul nevralgiilor trigeminale cu zona trigger în acest teritoriu Repere anatomice: gaura mentonieră este situată pe faţa externă a corpului mandibulei, la jumătatea înălţimii osului, între rădăcinile celor doi premolari la edentaţi, aceasta se află la mijlocul distanţei dintre simfiza mentonieră şi marginea anterioară a m maseter, în apropierea marginii alveolare canalul mentonier are o direcţie de jos în sus, dinainte înapoi şi dinăuntru înafară 64  Teritoriul anesteziat: buza inferioară (jumătatea respectivă) regiunea mentonului osul, dinţii, parodonţiul în zona incisiv-canină mucoasa vestibulară de la linia mediană la PM1 Calea orală pacientul este poziţionat cu arcadele întredeschise cu policele mâinii stg se îndepărtează buza inferioară şi părţile moi ale obrazului, iar celelalte degete sprijină marginea bazilară a mandibulei pentru a o fixa puncţia se practică în vestibulul inferior, în mucoasa mobilă, în dreptul rădăcinii meziale a M1 direcţia acului este oblică în jos, înăuntru şi înainte, făcând un unghi de 15-20° cu axul PM2 după traversarea mucoasei, se atinge planul osos şi prin tatonare se ajunge la gaura mentonieră când acul intră în canal devine fix, iar pacientul simte o senzaţie de fulgerare în incisivii inferiori se injectează 0,5-1 ml anestezic pentru anestezia n incisiv, acul se împinge în canal încă 4-5 mm şi se mai injectează 0,5 ml anestezic Calea cutanată – se foloseşte pentru intervenţii pe părţile moi labio-mentoniere, sau în cazurile în care calea orală nu este accesibilă. Tehnică: pacientul este poziţionat cu capul uşor rotat spre partea opusă cu indexul stâng se marchează pe obraz sediul găurii mentoniere 65  puncţia se face în obraz, înapoi şi deasupra găurii mentoniere, la cca 2 cm înapoia comisurii bucale direcţia acului este în jos, înăuntru şi înainte acul traversează părţile moi şi ajunge pe os, apoi prin tatonare se pătrunde în gaura mentonieră cca 1 cm anestezicul se lasă la 1,5-2 cm profunzime faţă de locul de înţepătură Anestezia nervului maseter se foloseşte în caz de trismus pentru a face posibilă deschiderea arcadelor dentare în vederea efectuării unei anestezii sau a unei intervenţii chirurgicale. Repere anatomice: tragusul marginea inferioară a arcadei zigomatice Tehnică: anestezia se efectuează la nivelul incizurii sigmoide, înaintea tragusului unde se palpează marginea inferioară a arcadei zigomatice sub care se percepe depresiunea precondiliană puncţia se face în contact cu osul, înaintea tuberculului anterior zigomatic acul este poziţionat perpendicular pe piele având direcţia din afară înăuntru injectarea începe imediat ce s-a ajuns în m maseter (de la 0,5- 1 cm până la cca 2,5 cm profunzime) se introduc 2-3 ml soluţie anestezică Pentru a se infiltra şi nervii temporali (în caz de contractură a muşchilor trmporal şi/sau pterigoidieni) soluţia anestezică se va injecta mai profund, la 3-3,5 cm, traversând incizura sigmoidă. 66  ANESTEZIA SIMULTANĂ este anestezia mai multor nervi prin aceeaşi injecţie. Procedeul Veisbren Reprezintă anestezia simultană a nervilor alveolar inferior, lingual şi bucal. Cele trei trunchiuri nervoase sunt învecinate în dreptul tuberozităţii mandibulare (proeminenţă osoasă situată pe faţa int a ramurii ascendente la jumătatea distanţei dintre incizura sigmoidă şi spina Spix. Tehnică: pacientul este poziţionat cu gura larg deschisă înţepătura se practică lateral de plica pterigo-mandibulară şi medial de baza apofizei coronoide, la 0,5 cm sub planul de ocluzie al molarilor superiori; la edentaţi, puncţia se efectuează la 1,5 cm sub creasta alveolară superioară direcţia acului este perpendiculară pe planul mucos, astfel încât corpul seringii se află în dreptul M1de partea opusă, împingând înapoi comisura bucală se introduce acul pe această direcţie şi la cca 1,5 cm profunzime se atinge tuberozitatea mandibulei se lasă o primă cantitate de anestezic (pentru n lingual şi alveolar inferior), apoi se retrage acul 3-4 mm, injectându-se anestezicul pentru n. bucal Procedeul Ginestet Reprezintă anestezia simultană a nervilor alveolar inferior, lingual, maseterin şi bucal. Tehnică: pacientul este poziţionat cu gura larg deschisă locul de puncţie este la 1 cm deasupra planului de ocluzie al M3 inferior, în dreptul liniei oblice externe, reperată prin palpare 67  se pătrunde pe creasta osoasă a marginii anterioare a ramului mandibular şi se injectează 1 ml anestezic pentru n. bucal se introduce apoi acul pe faţa externă a ramului ascendent şi la 1-1,5 cm adâncime se injectează 1 ml anestezic pentru n. maseterin se retrage apoi acul şi se insinuează pe faţa internă, depăşind creasta temporală şi la 1 cm profunzime de aceasta se lasă 1 ml anestezic pentru n lingual apoi la încă 1cm profunzime se lasă depozitul anestezc pentru n alveolar inferior Procedeul Gaw-Gates Urmăreşte anestezia simultană a nervilor alveolar inferior, lingual, bucal şi auriculotemporal. Tehnică: pacientul trebuie să aibă gura larg deschisă locul de puncţie este în mucoasa obrazului la întâlnirea liniei ce uneşte tragusul cu comisura bucală, cu o linie ce trece la jumătatea distanţei dintre plica pterigo-mandibulară şi tendonul de inserţie a muşchiuluitemporal direcţia acului este înapoi şi extern, corpul seringii ajungând în dreptul C sau PM1 de partea opusă se introduce acul la 3-3,5 cm profunzime, depozitul anestezic lăsându-se sub inserţia m pterigoidian extern, pe faţa internă a condilului se aspiră înainte de a injecta datorită riscului de a înţepa artera maxilară internă 68  ANESTEZIA TRONCULARĂ BAZALĂ A RAMURILOR NERVULUI TRIGEMEN Aceste tehnici anestezice se practică la nivelul trunchiurilor principale a nervului trigemen la ieşirea acestora prin orificiile bazei craniului. Datorită multiplelor riscuri, dificultăţi şi accidente ce pot apare cu ocazia efectuării puncţiilor în apropierea bazei craniului, în ultimii ani aceste tehnici au fost înlocuite cu anestezia generală. Anestezia nervului oftalmic se practică mai frecvent în oftalmologie şi ORL, fiind extrem de rar folosită în medicina dentară. Anestezia se practică pe cale orbitară, fie medial, fie lateral de globul ocular. Anestezia nervului maxilar se practică în intervenţii de amploare la nivelul etajului mijlociu al feţei. Anestezia se face la ieşirea nervului din gaura rotundă, înainte de a intra în canalul infraorbitar, în fosa pterigo-maxilară, unde acesta are rapoarte foarte strânse cu artera maxilară internă. Gaura rotundă se găseşte la 5 cm profunzime faţă de tegumentul regiunii zigomatice, la 2 cm deasupra planului orizontal ce trece prin marginea superioară a arcadei zigomatice şi în planul transversal ce trece prin suturile temporo-zigomatice. 69  Sunt mai multe căi de acces pentru anestezia nervului maxilar: calea cutanată subzigomatică calea cutanată suprazigomatică calea orbitară calea orală calea nazală Calea cutanată suprazigomatică – este mai puţin traumatizantă şi mai des folosită. Înţepătura se practică în unghiul format de marginea posterioară a apofizei fronto- malare cu marginea superioară a arcadei temporo-zigomatice, reperat prin palpare (se poate practca înţepătura şi la jumătatea marginii superioare a arcadei zigomatice). Direcţia acului este perpendiculară direct înăuntru, până se traversează fascia temporală, apoi acul se îndreaptă înainte şi prin tatonare se ajunge pe tuberozitatea maxilarului după care, în contact cu osul, îndreptând acul înăuntru, în jos şi înapoi, se pătrunde până la 5-5,5 cm adâncime şi se injectează soluţia anestezică. Calea orală – se poate practica prin două procedee: ✗ procedeul Smith -Nivard – locul de puncţie este în fornixul superior, înapoia M3. Acul are o direcţie în sus şi uşor înapoi de-a lungul tuberozităţii maxilarului, păstrându-se permanent contactul cu osul, până la 3,5 cm profunzime (în fosa pterigo-maxilară) unde se lasă anestezicul. ✗ procedeul Mathas-Hoffer-Duchange – presupune abordarea prin fosa pterigo-palatină , prin canalul pterigo-palatin. Înţepătura se face în bolta palatină, puţin înaintea găurii palatine mari. Direcţia acului este în sus, înapoi şi înafară. Se pătrunde în gaura palatină, apoi se înaintează prin canal până la 4,5-5 cm, unde se lasă depozitul anestezic. 70  Anestezia nervului mandibular se practică la ieşirea nervului din craniu, prin gaura ovală, imediat sub aceasta. Gaura ovală se găseşte la întretăierea unor planuri: planul orizontal ce trece prin conductele auditive externe planul frontal ce uneşte cei doi tuberculi zigomatici anteriori planul sagital ce trece prin porţiunea laterală a arcadei dentare superioare Gaura ovală este situată: la 2-3 mm înapoia aripii externe a apofizei pterigoide la 4 cm înăuntrul condilului temporal la 5,5 cm înapoia şi înăuntrul crestei zigomatico-alveolare Această zonă se prioectează pe piele pe o arie delimitată superior de marginea inferioară a arcadei zigomatice, iar inferior de incizura mandibulară. Teritoriul anesteziat: jumătatea respectivă a mandibulei împreună cu dinţii şi parodonţiul tegumentele buzei inferioare, regiunii mentoniere, porţiunii mijlocii a obrazului, regiunii parotidiene, regiunii temporale şi pavilionul urechii mucoasa geniană, labială, linguală şi a planşeului Pentru anestezia tronculară a nervului mandibular se folosesc două căi de acces: calea cutanată (cu abord suprazigomatic sau subzigomatic) şi calea orală. 71  Calea orală – se descriu două procedee: ✗ procedeul Duchange – la gaura ovală se ajunge pătrunzând prin palatul moale şi traversând fosa pterigoidă între cele două aripi ale apofizei pterigoide. Locul de puncţie este în mucoasa velară, la 1 cm înăuntru şi distal de M3 superior. Acul se introduce imediat înăuntrul apofizei pterigoide, care se reperează prin palpare la 0,5 cm posterior de marginea osoasă palatină. Acul va avea o direcţie în sus şi înapoi, pentru a traversa fosa pterigoidă. Anestezicul se lasă la 3,5 cm profunzime faţă de locul de puncţie. ✗ procedeul Francois Barri – presupune traversarea fosei zigomatice. Înţepătura se practică în dreptul rădăcinii disto- vestibulare a M2, acul având direcţia înapoi, înăuntru şi în sus, ţintindu-se protuberanţa occipitală externă. Acul pătrunde în contact cu faţa externă a tuberozităţii maxilare până la 4,5 cm profunzime. 72  ANESTEZIA GANGLIONARĂ Se realizează prin injectarea soluţiei anestezice în ganglionul Gasser, obţinându-se anestezia tuturor ramurilor nervului trigemen. Nu se foloseşte ca tehnică anestezică, numai în scop neurolizant în nevralgiile trigeminale. Ganglionul Gasser se află endocranian, pe faţa anterioară a stâncii temporalului, imediat deasupra şi înapoia găurii ovale, motiv pentru care accesul se face prin gaura ovală. Abordarea ganglionului Gasser este apanajul specialiştilor neurochirurgi şi se face pe cale cutanată (fie lateral subzigomatic, fie pe cale anterioară). Datorită variaţiilor anatomice ale diverselor formaţiuni cranio-faciale ce împiedică efectuarea sau instalarea anesteziei, şi a accidentelor grave ce pot apare cu ocazia acestor manevre (lezarea unor vase ca artera maxilară, plexul venos pterigoidian, reacţii meningeale, tulburări oculare, tromboze, embolii cerebrale etc), atât anestezia tronculară bazală cât şi cea ganglionară au fost înlocuite de anestezia generală (mai sigură şi mai eficientă). 73  ANESTEZIA PLEXULUI CERVICAL Anestezia plexului cervical superficial Plexul cervical superficial, prin ramurile sale, asigură inervaţia superficială a porţiunii cervicale antero-laterale. Din acest plex cervical se desprind 4 ramuri: Nervul occipital mic – se distribuie regiunilor mastoidiană şi occipitală Nervul auricular mare – inervează regiunile mastoidiană, parotidiană şi pavilionul urechii Nervul transvers al gâtului – pentru regiunile supra- şi subhioihiană Nervul supraclavicular – se distribuie umărului şi regiunilor supra- şi subclaviculare Indicaţii: intervenţii minore la nivel cervical. Repere anatomice: suprafaţa procesului mastoid, tuberculul Chassaignac (al vertebrei C6) marginea posterioară a m sternocleidomastoidian Tehnică: Pacientul va fi aşezat în decubit dorsal cu capul rotat în partea opusă intervenţiei Se palpează marginea posterioară a m sternocleidomastoidian şi de-a lungul ei se imaginează o linie ce uneşte cele două repere descrise 74  Emergenţa celor 4 ramuri (punctul Erb) este situată pe această linie, la jumătatea distanţei dintre cele două repere, unde este şi locul de puncţie Se pătrunde cu acul superficial (1-2 cm profunzime), extinzându-se anestezia 2-3 cm cranial şi caudal de locul de puncţie Anestezia plexului cervical profund Este de fapt un blocaj anestezic paravertebral C2-C3- C4, în apropiera emergenţelor vertebrale ale acestor nervi. Indicaţii: ligatura arterei carotide externe alte intervenţii de durată scurtă sau medie la nivel cervical (limfadenectomie, extirparea unor chisturi cervicale etc) Plexul cervical este format din trunchiurile anterioare ale primilor 4 nervi cervicali. Se situează pe faţa anterioară a primelor 4 vertebre, deasupra m ridicător al unghiului scapulei şi muşchilor scaleni şi sub m. sternocleidomastoidian. Ramurile profunde inervează structurile cervicale profunde, inclusiv musculatura anterioară a gâtului. Repere anatomice: ○ mastioda ○ procesul transversal al C6 (tuberculul Chassaignac) ○ marginea posterioară a m. sternocleidomastoidian 75  Tehnica: pacientul este poziţionat cu capul rotat de partea opusă intervenţiei se palpează marginea posterioară a m. sternocleidomastoidian şi se trasează o linie de-a lungul ei, de la mastoidă la tuberculul Chassaignac. Pe acest segment se reperează C2 la 2 cm, C3 la 4 cm iar C4 la 6 cm inferior de mastoidă. se pătrunde cu acul orientat spre caudal (pentru a evita pătrunderea în canalul medular) şi se avansează încet până se ajunge în contact cu procesul transvers al respectivei vertebre. se retrage acul 2-3 mm, se aspiră iar apoi se injectează 3-4 ml soluţie anestezică se repetă procedura la fiecare dintre cele 3 nivele. În majoritatea cazurilor procesele transverse sunt situate la 1-2 cm profunzime (faţă de planul cutanat). Nu se va pătrunde niciodată mai profund de 2,5 cm pentru a nu leza art vertebrală sau chiar conţinutul medular. 76