Tema 8 Acto Quirúrgico PDF

PMQB I TEMA 8 ACTO QUIRÚRGICO Prof. Rafael Gómez Font Catedrático de Patología Médico-quirúrgica Bucal I y II CIRUGIA “rama de la medicina que trata las enfermedades y los accidentes por procedimientos manuales y operatorios” -...

PMQB I TEMA 8 ACTO QUIRÚRGICO Prof. Rafael Gómez Font Catedrático de Patología Médico-quirúrgica Bucal I y II CIRUGIA “rama de la medicina que trata las enfermedades y los accidentes por procedimientos manuales y operatorios” - Ciencia: conocimientos - Arte: habilidad manual CIRUGIA BUCAL: - Iluminación particular - Instrumental adecuado - Técnicas propias El acto quirúrgico: “realización de una serie de procedimientos muy concretos (adecuadamente protocolizados y estructurados) conducentes a la sección de un tejido con fines terapéuticos o diagnósticos. Fases del acto Quirúrgico: Fase PREOPERATORIA Fase OPERATORIA (Peroperatoria) Fase POSTOPERATORIA Fase PREOPERATORIA 1. Preparación del Paciente 2. Premedicación 1- Preparación del Paciente ▪ Antecedentes - Anamnesis, ttos médicos y quirúrgicos, alergias… ▪ Estado general del paciente - Colaboración con especialista ▪ Estado psíquico del paciente - Grado de cooperación del paciente, premedicación sedante?, AL o AG? ▪ Campo operatorio de actuación - Plan de tratamiento según circunstancias del terreno ▪ Estudios complementarios - Rx, Analítica sanguínea (hemostasia, Glucemia, ▪ Premedicación. Antimicrobiana, etc. 2- Premedicación Sedante Antiinfecciosa Pacientes con tratamiento anticoagulante Aniinflamatoria Premedicación Sedante Buscamos: una estado de relajación y una disminución del estado de conciencia “SEDACION CONSCIENTE” Pueden producir interacciones con AL Barbitúricos potencian acción de AL Benzodiacepinas: Interacción con catecolaminas Neurolépticos: Interacción con catecolaminas Premedicación Sedante Barbitúricos Uso hospitalario Potencian la acción de los AL BENZODIACEPINAS* Diazepam, Midazolam (no resaca) Antídoto: Flumazenilo (Anexate)* Catecolaminas potencian su acción Antihistamínicos Hidroxicina, Prometazina (cierta hipotensión) Neurolépticos Haloperidol, Droperidol (efectos extrapiramidales y convulsiones) Premedicación Antiinfecciosa En función del estado clínico del paciente y naturaleza acto QX (1–3 días antes) Paciente sano NO Paciente inmunodeprimido SI Paciente con enf. sistémica SI Riesgo de endocarditis SI  Premedicación Antiinfecciosa Alteraciones Cardiovasculares Profilaxis recomendada - Patología valvular de cualquier tipo (prótesis) (Alto riesgo) - Endocarditis bacteriana previa (Alto riesgo) - Shunt sistémicopulmonares (Comunicación Arteriovenosa) (Alto riesgo) - Malformaciones cardiacas congénitas (Cianógenas, Comunicación Interventricular..) - Alteración valvular adquirida - Miocardiopatía hipertrófica - Prolapso mitral con regurgitación valvular - < de 6 meses post a la correción Qx de: comunicación: septal interauricular; interventricular, conducto arterioso  Premedicación Antiinfecciosa Alteraciones Cardiovasculares Profilaxis no recomendada - Defectos septales corregidos con éxito + 6 meses tras corrección de comunicación arteriovenosa - Prolapso mitral sin regurgitación - Soplos funcionales - Bypass coronarios - Fiebre reumática sin disfunción valvular - Portadores de marcapasos  Premedicación Antiinfecciosa Alteraciones Cardiovasculares Amoxicilina Cefalexina Adultos: 2 gr 1 h antes Adultos: 2 g 1 h antes Niños: 50 mg/kg 1 h antes Niños: 50 mg/kg 1 h antes Clindamicina Claritromicina Adultos: 600 mg 1 h antes Adultos: 500 mg 1 h antes Niños: 20 mg/kg 1 h antes Niños: 15 mg/kg 1 h antes (Las dosis en niños nunca debe exceder la dosis máxima del adulto) Premedicación Antiinflamatoria Discutida y discutible AINES Esteroideos Valorar riesgo-beneficio - Estado general del paciente - Mayor o menor agresividad del acto QX - Beneficios del fármaco y efectos 2º.  Fase OPERATORIA COMPORTAMIENTO EN QUIROFANO - Normas para el cirujano - Paciente y campo quirúrgico COMPORTAMIENTO EN EL CONSULTORIO DENTAL TIEMPOS QUIRURGICOS Principios básicos para el cirujano - Pijama - Zuecos - Calzas - Pelo recogido - Mascarilla - Gafas protección Principios básicos para el cirujano Antes de guantes (Estériles y desechables) Cepillado Relojes, Anillos, pulseras… Principios básicos para el cirujano Nunca menos de 3 minutos MANOS HACIA ARRIBA Principios básicos para el cirujano Principios básicos para el cirujano Gorro Mascarilla Gafas Ponérselos antes Principios básicos para el cirujano Principios básicos para el cirujano Principios básicos para el cirujano Cubren parte terminal de las mangas: Evitar contacto piel y campo operatorio Paciente y campo quirúrgico Paciente: Bata estéril Calzas Gorro Aislamiento del campo operatorio (paños estériles) Solo dejar a la vista cavidad bucal Desinfección campo operatorio (Lo vemos en prácticas) INSTRUMENTAL Y MATERIALES EN CIRUGÍA BUCAL  - Simple: Accionado por profesional Instrumental quirúrgico: - Complejo: Necesita fuente de energía Composición: ACERO Hierro Carbono+( tª ) Titanio ( Menor peso ) Simple: 1, 2, o múltiples componentes Instrumentos que acciona el profesional por sí mismo sin otra ayuda Complejo: Fuente de energía Accionados por la mano humana, pero debe estar conectados a alguna fuente de energía  I.- EQUIPAMEIENTO GENERAL II.- INSTRUMENTAL ANESTESIA III.- INST. PARA MEJOR VISUALIZACIÓN IV.- INST. PARA DIÉRESIS V.- INST. PARA PREHENSIÓN Y FIJACIÓN VI.- INST. PARA HEMOSTASIA VII.- INST. PARA EXERESIS VIII.- INST. PARA SÍNTESIS IX.- OTROS VARIOS I.- EQUIPAMIENTO GENERAL Profesional 1.- Preparación del campo: Paciente Equipamiento Gafas * Mascarilla * Guantes * Gorro Bata sobre pijama Calzas Equipamiento Bandejas: Cantidad y disposición de los diferentes utensilios Juegos de instrumentos por tipos de intervenciones Mesas o muebles auxiliares rodantes Extracción dentaria Extracción quirúrgica Retirada sutura I.- EQUIPAMEIENTO GENERAL 2.- Iluminación: Máximo gradiente diferencial Campo:Ambiente 3 : 1 I.- EQUIPAMEIENTO GENERAL 3.- Sillón o mesa quirófano 4.- Aspiración quirúrgica I.- EQUIPAMEIENTO GENERAL 5.- Instrumentos rotatorios: Antes escoplo y martillo. - Baja velocidad: (eléctricos o aire) Hasta 40.000 rpm: -reducción 15-16 rpm -multiplica. 120.000rpm - Alta velocidad: (aire) Entre 300.000 – 400.000 rpm I.- EQUIPAMEIENTO GENERAL 6.- Desinfección y esterilización. Desinfección: Elimina patógenos Antiséptico y desinfectante: impiden la proliferación de microrganismos - Antiséptico: Aplicación en tejidos vivos - Desinfectante: para superficies Esterilización: Elimina todo tipo microorganismo incluso esporas Antes de desinfectar o esterilizar: limpiar y eliminar restos orgánicos Sumergirlos en solución adecuada y cepillado Sistemas ultrasónicos  A) Calor Esterilización: B) Agentes químicos C) Radiaciones A) Calor Calor seco: Flameado No en ODONTO (Cultivos de Microbiología) Aire caliente No en ODONTO Bolas No en ODONTO Calor Húmedo: Ebullición No en ODONTO Autoclave ( Calor + presión ) * - Recipiente hermético en el que se caliente agua hasta que se produce vapor - Destruye bacterias, hongos, virus, esporas…y sirve hasta cierto límite para instrumental y materiales no metálicos - Uso de indicadores o Métodos biológicos de comprobación de funcionamiento  B) Agentes químicos: 1.-Líquidos: - Desinfección boca previa a cirugía - Cavidades infectadas - Superficies e Instrumental - No específicamente = Esterilización Sustancias: Hoy: AMONIOS CUATERNARIOS (Glutaraldehido)* Derivados fenólicos: Derivados metálicos: paraclorofenol, hexaclorofeno merthiolate, tint.plata Aldehidos: Agentes tensoactivos: formaldehido cloruro de benzalcónio Biguanidas: Hipoclorito Clorhexidina Agua oxigenada Alcoholes: etílico Tintura de yodo B) Agentes químicos: 2.- Gases: - Formaldehído ( pastillas ) Bactericida y Germicida Irritante Acción lenta ( 48 h. para ser eficaz ) - Óxido de etileno Muy eficaz De 2 a 6 h. de actuación Inflamable Gomas y plásticos airear 48 h. C) Radiaciones: - Gamma: Mucha penetración Industrial Medidas seguridad y protección para personal - Beta: Poca penetración Girar material - Ultravioleta: No penetración Longitud de onda corta: prop. germicidas Almacenamiento (mat e instr. ya esteril) Cuidado con lesiones cutáneas y oculares II.- INSTRUMENTAL ANESTESIA Ya Visto  I.- EQUIPAMEIENTO GENERAL II.- INSTRUMENTAL ANESTESIA III.- INST. PARA MEJOR VISUALIZACIÓN IV.- INST. PARA DIÉRESIS V.- INST. PARA PREHENSIÓN Y FIJACIÓN VI.- INST. PARA HEMOSTASIA VII.- INST. PARA EXERESIS VIII.- INST. PARA SÍNTESIS IX.- OTROS VARIOS Los veremos en practicas III.- INSTRUMENTAL PARA MEJOR VISUALIZACIÓN - Separadores - Abrebocas - Cirujano/ayudante - Facilitar visión - Espejos - Proteger tejidos - Aspiradores  Separadores: S. de Hartmann S. de comisuras Sectores anteriores Sectores posteriores Farabeuf y Langenbeck Separador de Langenbeck Separadores de Farabeuf Abrebocas: Entre molares de ambas arcadas lado opuesto Espejos y aspiradores Espejos: visualización indirecta y separar lengua Boquillas o cánulas: diferentes calibres, metálicas o plástico Reflexión frontal (evita dobles imágenes) IV.- INSTRUMENTAL PARA DIERESIS - Bisturí - Tijeras - Despegadores Bisturí: Bard Prker nº 3 15 12 11 15 Tijeras: Hojas rectas o curvas, anchas o estrechas, ramas cortas o largas, puntas redondeadas o afiladas Cortar puntos, alambres finos, pequeños fragmentos gingivales… Despegadores: Tipo Freer Tipo Molt V.- INSTRUMENTAL PARA PRENSIÓN Y FIJACIÓN: PINZAS: - Disección: Cierran por presión dedos y abren solas - Forcipresión: Articuladas. Mantienen el cierre hasta que las abrimos Pinzas de disección: Ayuda en la disección y en la sutura del colgajo Pinzas de Adson (con dientes)  - Mosquito: finas (SIN dientes) * Pinzas de Forcipresión: - Pean: gruesas con dientes - Doyen: paños - Collins: lengua - Allis: tejidos suaves Collins VII.- INSTRUMENTAL PARA HEMOSTASIA Buena iluminación Ayudante eficaz Correcta anestesia local Aspiración quirúrgica Separadores para ver Gasas abundantes Pinzas de hemostasia ( mosquito ) Agentes hemostáticos: esponjas, cera,.. Material de sutura VII.- INSTRUMENTAL PARA EXERESIS - Tejidos blandos - Tejidos duros - Fresas de Rotatorios  Tejidos blandos: Tijeras, bisturí, Cucharilla Granulomas o restos de paredes quísticas en cavidades óseas Ayuda con mosquito: sujetar y tirar suavemente para terminar con cucharilla Tejidos duros: Fórceps y botadores Pinzas gubia Limas hueso Escoplos y cinceles Estrías o relieves Extremos cóncavos y bordes afilados Espículas, bordes óseos, regularizar Hueso (tabique, cortical) Martillo. Cinceles: Acaban en bisel Fresas de rotatorios: Fresa de fisura VIII.- INSTRUMENTAL PARA SINTESIS - Agujas: Curva Triangular invertida Atraumática - Portaagujas - Hilos - Agujas curvas atraumáticas con sección triangular TRIANGULAR - INVERTIDA Mejor: contorno convexo cortante y cóncavo plano Al anudar menor riesgo de desgarro  Antes Hoy Si No ATRAUMÁTICA El hilo constituye una prolongación de la aguja Portaagujas Variedad de pinza de forcipresión Portaagujas tipo Mayo Mosquito: Pinza de forcipresión Cabeza larga y fina (NO SE SUTURA CON UN MOSQUTO) Estrías Mosquito Portaagujas Portaagujas: Pinza de forcipresión Cabeza corta y ancha Estrías cruzadas Aguja en portaagujas Hilos sutura: Trenzados: Capilaridad Monofilamento No capilaridad - Reabsorbibles: Catgut, catgut crómico Natural Poliglactina 910 ( Vicryl)T Ac.Poliglicólico ( Dexon)T Artificiales Polidioxanone( Maxon)M - No reabsorbibles: Seda T Natural Nylon M Poliester (Tricron) M Polipropileno ( Surgilene) M Artificiales Teflon ( Goretex) M Monocril ( Poliglicarbonato) M IX.- OTROS MATERIALES 1.- Cementos quirúrgicos Proteger herida Barrera antimicrobiana Acción antiséptica Limita formación granulación Evita acumulo detritus IX.- OTROS MATERIALES 2.- Alambres: Acero inoxidable No elásticos ( Blandos ) sin memoria 0,4 mm Cilíndrico Uso en ligaduras 3.- Material de ferulización y bloqueo maxilar: - Uno o mas dientes: alambres - Intermax.: Férulas ( Erich, Rail-Clavijo) alambre, alicates,.... IX.- OTROS MATERIALES 4.- Resinas y acrílicos: Composites ( ferulizar dientes) Placas acrílico ( post cirugía ) 5.- Amalgamas: Apicectomías 6.- Cirugía ortognática: Alambre, braquets, botones, pins,..  TIEMPOS QUIRURGICOS INCISION O DIERESIS OPERACIÓN - Despegamiento - Osteotomía y odontoseccion - Exéresis, evacuación, remodelación - Tto de la cavidad y Hemostasia SUTURA O SINERESIS A. Incisión B. Despegamiento C. Ostectomía D. Odontosección E. Extracción F. Regularización G. Revisión H. Hemostasia I. Sutura  Incisión o Diéresis Bisturí Bucal Piel  Incisión o Diéresis Limpia 1 solo trazo Sobre hueso sano Amplia Aporte vascular  Despegamiento Periostotomo Elevar el colgajo (Fibromucosa y periostio) Manipulación suave (evitar necrosis) Evitar que se rasgue periostio Separador apoyado en hueso (Protege y mejor visión)  DESPEGAMIENTO Manipular suavemente tejidos blandos. Legra, espátula o periostotomo. En colgajos mucoperiósticos, apoyarse en hueso. Separador romo, que no traumatice (Sujeta colgajo). Aliviar periódicamente separador, sin soltar (Permite revascularización) A. Incisión B. Despegamiento C. Ostectomía D. Odontosección E. Extracción F. Regularización G. Revisión H. Hemostasia I. Sutura Despegamiento Espesor total Espesor parcial  Ostectomía / osteotomía (y Odontosección, según tto. a realizar) Fresas y pieza de mano Extraer o cortar el Hueso expuesto para acceder al proceso que se va a tratar  OSTEOTOMIA (y Odontosección, según tto. a realizar) Eliminar hueso suprayacente. Instrumentos rotatorios: – Fresa sobre pieza de mano. Pinza gubia (manual). Escoplo y martillo. – Muy desagradable. – En torus y tuberoplastias. Refrigeración con suero. A. Incisión B. Despegamiento C. Ostectomía D. Odontosección (nunca agua destilada) E. Extracción F. Regularización G. Revisión H. Hemostasia I. Sutura  Ostectomía / Osteotomía A. Incisión B. Despegamiento C. Ostectomía D. Odontosección E. Extracción F. Regularización G. Revisión H. Hemostasia I. Sutura Odontosección (Fresa de fisura. No con fresa redonda)  Ostectomía / Osteotomía A. Incisión B. Despegamiento C. Ostectomía D. Odontosección E. Extracción F. Regularización G. Revisión H. Hemostasia I. Sutura Odontosección (Fresa de fisura. No con fresa redonda)  Ostectomía / Osteotomía A. Incisión B. Despegamiento C. Ostectomía D. Odontosección E. Extracción F. Regularización G. Revisión H. Hemostasia I. Sutura Odontosección (Fresa de fisura. No con fresa redonda)  Exéresis (Extracción) A. Incisión B. Despegamiento C. Ostectomía D. Odontosección E. Extracción F. Regularización G. Revisión H. Hemostasia I. Sutura Se extrae, evacúa , restaura o remodela según motivo de la intervención  Tto. Cavidad y Hemostasia (Regularización, Revisión y Hemostasia) A. Incisión B. Despegamiento C. Ostectomía D. Odontosección E. Extracción F. Regularización G. Revisión H. Hemostasia I. Sutura Limpiar la cavidad: tej granulación…(cucharillas o mosquito) eliminar bordes afilados o crestas puntiagudas (evitar decúbitos) : REGULARIZAR  TRATAMIENTO DE LA CAVIDAD Legrado. (Tej. granulomatoso o c. extraños). Pinzas de hemostasia. (Retiran restos). Regularización de crestas y bordes óseos. No introducir nada en cavidad. A veces, gasa yodofórmica. (Drenaje). Cicatrización por primera intención. Si no se puede suturar, usar cementos quirúrgicos. Vendaje compresivo, solo en piel. (Edemas)  Hemostasia A. Incisión B. Despegamiento C. Ostectomía D. Odontosección E. Extracción F. Regularización G. Revisión H. Hemostasia I. Sutura Compresión roma sobre trabéculas óseas o ligadura vaso sangrante Sutura o Sinéresis A. Incisión B. Despegamiento C. Ostectomía D. Odontosección E. Extracción F. Regularización G. Revisión H. Hemostasia I. Sutura  SUTURA Volver a unir tejidos, incididos previamente. Sutura, portagujas y pinzas dentadas. Comenzar por zonas más difíciles. Porta con aguja en el centro. Pasar los dos bordes independientemente. Hay diferentes materiales y tipos de puntos. Nudos. Cortar cabos. RESUMEN TIEMPOS QUIRURGICOS En cirugía general: En cirugía bucal: – Incisión. – Diéresis o incisión. – Despegamiento. – Ostectomía + – Operación. odontosección. – Síntesis o sinéresis. – Exéresis + remodelación ósea. – Legrado cavidades + A. Incisión hemostasia. B. C. Despegamiento Ostectomía – Sutura. D. Odontosección E. Extracción F. Regularización G. Revisión H. Hemostasia I. Sutura  Fase POSTOPERATORIA 1. Medidas Locales 2.Medidas Generales - Tratamiento Antibiótico - Tratamiento Analgésico - Tratamiento Antiinflamatorio 3.Retirada de los puntos de Sutura 1.Medidas Locales Lavar herida Taponamiento Compresión Frio local No enjuagues en 12-24 horas Enjuagues con antisépticos y soluciones hipertónicas Geles de clorhexidina Dieta Reposo relativo 2.Medidas Generales: Tto. Antibiótico: Penicilinas Lincosamidas Cefalosporinas Aminoglucósicos Tetraciclinas Macrólidos Otros Medidas Generales: - Tto. Analgésico Dolor leve: - A.A.S. - Paracetamol, Metamizol Dolor moderado - A.A.S. + Codeína (30-60mgs) - Paracetamol + Codeína (30-60mgs) - Ibuprofeno+ Codeína Dolor intenso - Opiáceos. Pentazocina (30 mgs/4-6/h) Tramadol (v.o/i.v) ANALGESICOS NO NARCÓTICOS A.A.S. 650mgs 4h Paracetamol 650mgs 4h Ibuprofeno 400mgs 4-6h Naproxeno 250-500mgs 12h Fenoprofeno 200mgs 4-6h Indometacina 25-50mgs 8h Ketorolac 15-60mgs 6h Medidas Generales: -Tto. Antiinflamatorio Medios Físicos - Frio local - ¿Laser? A.I.N.E.S. - - Pirazolonas. (Fenil butazonas) - Aril propiónicos. (Ibuprofeno) - Diclofenaco - Oxicam (Piroxicam) - Selective COX-2 Esteroides - Metil prednisolona. (Urbasón) - Dipropionato de dexametasona.(Decadrán) 3. Retirada de los puntos de Sutura 7 días  PERIODO CICATRICIAL Fase exudativa: Con salida de plasma, pérdida tapón de fibrina, migración leucocitaria y edema. Fase proliferativa: Neoformación vascular, fagocitosis y formación de tejido conjuntivo. Fase cicatricial: Fibras elásticas y colágenas  TIPOS DE CICATRIZACIÓN 1- PRIMARIA (por primera intención) - Bordes y plano de la herida se aposicionan directamente - Necesidad de reparación mínima: cicatrización rápida y adecuada 2- SECUNDARIA (por segunda intención) - No hay perfecta aposición de los bordes y planos - Formación gran cantidad de tej. granulación y posterior epitelización - Cicatriz mas frágil y sensible, mayor tamaño y menos estética. 3- TERCIARIA (tercera intención o sutura diferida) - Situación intermedia - Se suturan heridas que inicialmente han ido cicatrizando por 2º - Resultados estéticos y funcionales intermedios