Psiquiatría TEMA 6 PDF

Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 6 BLOQUE 3: CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DE LOS SÍNDROMES PSIQUÍATRICOS FUNDAMENTALES: CUADROS CLÍNICOS ESPECÍFICOS. TEMA 6: TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD...

Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 6 BLOQUE 3: CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DE LOS SÍNDROMES PSIQUÍATRICOS FUNDAMENTALES: CUADROS CLÍNICOS ESPECÍFICOS. TEMA 6: TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y DEL COMPORTAMIENTO EN EL ADULTO DR. FRANCISCO J. VAZ LEAL – 29-30/09/20 IMPORTANTE PA NUESTRO FUTURO: No se deben hacer diagnósticos de trastornos de la personalidad antes de los 18 años ya que hay síntomas o características de estos que son comunes durante la infancia y la adolescencia, son de carácter adaptativo y desaparecen al llegar a la edad adulta. Cuando a partir de esta edad no desaparecen o aparecen de nuevo es cuando tenemos que empezar a estudiarlos. 1. INTRODUCCIÓN: ¿QUÉ ES LA PERSONALIDAD? La palabra “personalidad” proviene del griego, Prósopon → Persona → Personalidad. Estas son máscaras griegas que usaban los actores griegos, tenían una especie de embudo a la altura de la boca para que resonaran las palabras; de ahí viene el término “prósopon” que significa persona. La personalidad es lo que es característico de cada persona y nos diferencia de los demás. El término personalidad hace referencia a regularidades en la experiencia de un sujeto y su conducta: Consistencia en la forma de percibir, de sentir y de pensar. Persistencia de los comportamientos: Rasgos y pautas de conducta que caracterizan a una persona y son observables en su comportamiento diario y en condiciones habituales. Los rasgos son relativamente estables y los comportamientos predecibles. El término personalidad nos permite anticipar, establecer y predecir cosas. Si nos dicen que Manolo es buena gente, pero es muy tacaño, si yo algún día tengo que pedir algo, seguramente no se lo pediré a Manolo. Si hay cambios en el patrón de personalidad del sujeto, puede ser indicativo de que está pasando algo, por ejemplo, una persona sociable que de la noche a la mañana deja de relacionarse puede ser significativo de un tumor de páncreas, un tumor cerebral o una depresión. Así, las lesiones cerebrales, sobre todo, a nivel del lóbulo frontal, hacen que las personas cambien. Algunos sujetos presentan rasgos de personalidad que: Difieren de los que son habitualmente encontrados en la mayoría de las personas. Son rígidos. Provocan una mala adaptación al entorno. En estos casos hablamos de trastornos de la personalidad. Los síntomas de este trastorno suelen ser egosintónicos, es decir, los valores y sentimientos están en armonía con el sujeto. Es importante diferenciar Página 1 de 19 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 6 en estos casos el TOC (trastorno obsesivo compulsivo) con el TOCP (trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad) ya que son trastornos diferentes pero fáciles de confundir. En el caso del TOCP el sujeto se encuentra bien en esa situación, sin embargo, en el TOC la persona sufre por esta condición. Los trastornos de la personalidad son la mezcla de factores de tipo biológicos (predisposición a determinados rasgos) + experiencias vitales (entorno en el que uno se cría). Los trastornos de la personalidad pueden ser entendidos como: Resultado de un fallo en el desarrollo de la personalidad. El resultado de un fallo en el desarrollo del proceso de socialización. Una forma particular de organización del psiquismo. Formas frustradas de los grandes trastornos psiquiátricos. Una desviación en relación con el estándar social de normalidad. Personalidad vs carácter: La personalidad es algo más biológico, propio de cada uno, mientras que el carácter suele estar más influenciado por la experiencia del sujeto y sus vivencias. Es decir, la personalidad nace y el carácter se hace. 2. MODELOS EN PSIQUIATRÍA A la hora de definir la personalidad tenemos dos tipos de modelos. Modelos CATEGORIALES: Imaginad unos cajones, tengo definido lo que tiene que ir en cada uno de ellos (canicas blancas, canicas no blancas, canicas de cristal, canicas de madera, etc.). Hay, por tanto, distintos tipos de personalidades. Definen un prototipo de lo que es cada trastorno, y decimos que el paciente no se adapta a ese trastorno. Son como cajitas en las que vamos metiendo a pacientes. En función de si cumple o no los criterios, le asignamos o no el trastorno o categoría. Algunos modelos categoriales son: o DSM-5 (APA). Tienen que cumplirse “x” criterios. o CIE-11 (OMS). Bastante más flexible, lo deja a criterio del médico. o SWAP-200 (Shelder & Western). Modelos DIMENSIONALES: Establecen características y yo decido si un paciente tiene unas características u otras. Por ejemplo, confianza en los demás, ser poco beligerante, sentirse seguro y tranquilo en situaciones sociales, despreciar a los demás y sentirse superior, etc. Puedo tener un paciente que se adapte a las 5 dimensiones, otro a las tres primeras, pero no al resto, uno que se adapte solo a la última o a ninguna… Se basa en criterios aislados que están más o menos presentes. Algunos modelos dimensionales son: o DAPP-BQ (Livesley). o TCI / TPQ (Cloninger). o EPI / EPQ (Eysenck). Página 2 de 19 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 6 Hay una serie de dimensiones, que son, por ejemplo, evitación del daño, búsqueda de novedades, etc. y en cada dimensión el sujeto puntúa más o menos. ya no son cajoncitos donde metemos a un paciente, sino que son como dibujos de su personalidad. Cada uno tiene sus ventajas e inconvenientes. 2.1. MODELOS CATEGORIALES 2.1.1. VENTAJAS ✅ Potenciación del estudio de la personalidad y sus trastornos. Valor pronóstico. Útiles en investigación. 2.1.2. INCONVENIENTES ❌ Consideración de los diferentes trastornos como entidades separadas e independientes. Generalmente, los trastornos tienden a unirse, se agrupan en clústeres. 2.2. MODELOS DIMENSIONALES 2.2.1. VENTAJAS ✅ Valoraciones más fiables. Son más sutiles. Respetan las diferencias entre unas personas y otras. Reflejan mejor la heterogeneidad de los síntomas. Elimina el problema del solapamiento de categorías. Considera los síntomas que están por debajo del “umbral diagnóstico”. 2.2.2. INCONVENIENTES ❌ Mayor complejidad. 3. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD SEGÚN DSM-5 GRUPO A: Personas extrañas, susceptibles y suspicaces. “RAROS DE COJONES”. Incluye: o Trastorno paranoide de la personalidad. o Trastorno esquizoide de la personalidad. o Trastorno esquizotípico de la personalidad, (la CIE 10 no lo considera como un trastorno de la personalidad como tal, lo incluye dentro de la esquizofrenia y lo denomina “esquizofrenia simple”). GRUPO B: Personas impulsivas, inestables y dramáticas. “LOS TOCA COJONES”. Incluye: o Trastorno límite de la personalidad (denominado trastorno de inestabilidad emocional en la CIE-10). o Trastorno histriónico de la personalidad. o Trastorno narcisista de la personalidad, (la CIE-10 lo incluye en un grupo marginal de “otros trastornos específicos de la personalidad”). o Trastorno antisocial de la personalidad. GRUPO C: Personas ansiosas y temerosas. “ACOJONAOS DE POR VIDA”. Incluye: o Trastorno de la personalidad por evitación (denominado trastorno ansioso de la Página 3 de 19 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 6 personalidad en la CIE-10). o Trastorno de la personalidad por dependencia. o Trastorno obsesivo-compulsivo (denominado trastorno anancástico en la CIE-10; es preferible llamarlo así para distinguirlo del TOC). 3.1. MODELOS DIMENSIONALES 3.1.1. PREVALENCIA 5-10% de la población general. No hay grandes diferencias entre ambos sexos, aunque hay ciertos trastornos que si son más prevalentes en un sexo que en otro. Disminuyen por lo general por la edad. o No hacer NUNCA diagnóstico antes de los 18 años, ya que la personalidad va variando con la edad. Asociados a marginalidad social y con tendencia a disminuir cuando mejoran las condiciones ambientales. Los trastornos disociales los vemos en televisión en personas que han cometido delitos. La mayor parte de las veces son gente que ha tenido problemas en casa desde pequeño, se ha criado en malos ambientes, etc. Cuando mejoran las condiciones de vida, suele mejorar también el trastorno. El esquizotípico y esquizoide son los más comunes. Pero la prevalencia depende de la población con la que estamos trabajando. Página 4 de 19 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 6 3.1.2. CURSO Tiende a ser crónico y estable. Hasta el DSM-4 había dos ejes: un eje de trastornos en los que podía haber cambios, es decir, un sujeto podía presentarlos y al tiempo dejar de presentarlos (los que están a la derecha de la imagen superior). Y otro eje (izquierda) con los trastornos que no cambian, que se basan en comportamientos repetitivos. Ahora se sabe que tampoco son una cosa o la otra. Por ejemplo, las pacientes con bulimia tienden a tener síntomas depresivos también. En la época en la que están con los atracones, tienen una impulsividad muy alta, y cuando la vemos pensamos que tiene un trastorno límite de la personalidad. Cuando la paciente mejora, la vemos y no tiene comportamientos tan límites. Por esto, al final se eliminó la diferencia entre los dos ejes y en la actualidad consideramos uno solo. Los trastornos de la personalidad pueden asociarse a otros problemas, así nos encontramos: Los del GRUPO A nos encontramos que se asocian a esquizofrenia. De hecho, el trastorno esquizotípico, en el DSM se considera un trastorno de la personalidad; mientras que en la CIE se considera una forma de esquizofrenia, no un trastorno de la personalidad. Del mismo modo, muchos pacientes con esquizofrenia han presentado previamente trastorno esquizoide. Dentro del GRUPO B vemos que: o El antisocial y el límite se asocian con el abuso de drogas. Se asocia también a marginalidad y problemas del comportamiento. o El límite también se puede asociar con trastorno del control de impulsos. Por ejemplo, la criptomanía (un sujeto ve un objeto y siente la necesidad de robarlo). o El histriónico se asocia con trastornos somáticos. En el GRUPO C nos encontramos: o El anancástico se asocia con TOC. o El evitativo se relaciona con las fobias. De hecho, el trastorno evitativo se llamaba antes personalidad fóbica. La fobia social es temor a ser observado por los demás, al sujeto le cuesta ser el centro de atención. También hay personas con fobia que tienen miedo de conocer gente nueva y que piensen mal de ellos. Entonces, rechazan las situaciones en las que se va a encontrar con gente. o El dependiente se asocia con trastornos de ansiedad. Página 5 de 19 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 6 4. TRASTORNOS ESPECÍFICOS DE LA PERSONALIDAD 4.1. TRASTORNO PARANOIDE (GRUPO A) El núcleo del problema es que el sujeto paranoide tiene una serie de creencias sobre sí mismo y sobre los demás que se basan en que hay que desconfiar de la actitud que los demás tienen respecto a él, ya que viven constantemente en peligro. En cualquier momento los demás pueden hacerle daño, y eso hace que vivan siempre a la defensiva. El sujeto considera que es mejor no relacionarse con los demás, porque para él las relaciones son siempre peligrosas. Solo ven “traiciones”, “complots”, “persecuciones”, “conspiraciones” … pero a pesar de esto, no dejan de relacionarse. Ante esta situación van a responder a veces con mucha violencia y con gran intensidad emocional, intentando hacer que sea su punto de vista distorsionado sea el que prevalezca. 4.1.1. CRITERIOS IPDE/DSM-5 No confío en la gente. La mayoría de la gente es injusta y deshonesta conmigo. Creo que mi cónyuge (amante) me puede ser infiel. Son celosos. Cuido mucho lo que les digo a los demás sobre mí. Los demás son peligrosos. Descubro amenazas ocultas en lo que me dicen algunas personas. Viven muchas veces imaginando amenazas, complots, pero sin caer en el delirio. He sido víctima de ataques injustos sobre mi carácter o mi reputación. Mantengo rencores contra la gente durante años. La mayoría de los sujetos con trastornos de la personalidad van acompañados de sentimiento egosintónico. Lo que ellos piensan es, y punto. No va a decir “a lo mejor me estoy equivocando…”. Los diagnósticos no se hacen solo con escalas. Muchas veces son preguntas muy generales, que el paciente tiende a contestar como positivas, que lo que hace es sobredimensionar. Si utilizamos un cuestionario, el paciente rellena el cuestionario, pero después nosotros tenemos que ir validando las respuestas del paciente. 4.2. TRASTORNO ESQUIZOIDE (GRUPO A) El núcleo que lo define es que no quieren mantener relaciones interpersonales, porque no les interesan lo más mínimo. Consideran que las relaciones interpersonales no son necesarias, no les producen ningún tipo de placer y por lo que no tienen interés. Son auténticos “lobos solitarios”. No les interesa ni formar parte de una familia, ni las experiencias sexuales con otra persona, ni tienen amigos íntimos o personas de confianza. Esto no deja de ser una construcción defensiva, en la que el sujeto trata de convencerse a sí mismo de que no lo necesita, con el objetivo de aminorar la dificultad que tienen para relacionarse. Ante esta dificultad, el sujeto suele refugiarse en un “mundo de fantasía” y hace actividades solitarias. Suelen gustarles mucho los animales, ya que es una vía de escape para tener algún tipo de relación. Tienen tendencia a aislarse, a vivir en su mundo. Usan mucho el ordenador, pero no para las redes sociales ni interaccionar, solo para navegar por internet. No necesitan amigos y no tienen amistades íntimas. Cuando no les queda más remedio que relacionarse, se muestran fríos, distantes, incapaces de mostrar cualquier tipo de sentimiento, y con gran incapacidad para reconocer los sentimientos que presenta la persona con la que mantienen la relación (falta de empatía). También presentan una marcada dificultad para Página 6 de 19 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 6 darse cuenta de cuáles son las normas que imperan en los contextos sociales y las incumplen, debido a lo cual suelen presentar un comportamiento excéntrico. Desde una perspectiva psicoanalítica, los pacientes esquizoides parece que tienen un miedo enorme a sus propios sentimientos y a que estos resulten perjudiciales para los demás. No solo temen dañar con su odio, también con su amor, por lo que se retraen y no muestran sus sentimientos, para no hacer daño. Para ello se auto convencen de que no tienen interés por los demás. Por tanto, puede entenderse como una defensa del sujeto para proteger a sus objetivos de sus propios sentimientos, que son vividos por él como destructivos. Hay que hacer diagnóstico diferencial con el trastorno por evitación, ya que en ambos grupos encontramos sujetos solitarios, con escasas relaciones interpersonales. La diferencia radica en que el esquizoide no tiene interés en relacionarse (son egosintónicos), mientas que el evitativo sufre por esta dificultad. Algunas veces precede a la esquizofrenia, pero no necesariamente. 4.2.1. CRITERIOS IPDE/DSM-5 No me divierto, ni disfruto de la vida. La gente cree que soy frío y distante. Cuando me alaban o critican, no manifiesto mi reacción a los demás. Tengo poco o ningún deseo de mantener relaciones sexuales. Prefiero las actividades que pueda hacer por mí mismo. La gente no necesita amigos para ser feliz. No tengo amigos íntimos. 4.3. TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO (GRUPO A) 4.3.1. CRITERIOS IPDE/DSM-5 No confío en la gente (*). A menudo, la gente se ríe de mí, a mis espaldas. Es casi un delirio. Soy más supersticioso que la mayoría de la gente. Hay muchos de estos haciendo de “adivinos”, como Carlos Jesús (el de la derecha), que salía con un hábito nazareno. Se creen ellos mismos lo que dicen y engañan a los demás. A menudo confundo objetos o sombras con gente. A la gente le resulta difícil saber claramente qué estoy diciendo. No suelo mostrar emoción. La gente piensa que soy extraño o excéntrico. No me siento cómodo en situaciones sociales. Se aíslan del mundo. No tengo amigos íntimos (**) * Común con TP paranoide // ** Común con TP esquizoide. 4.4. TRASTORNO HISTRIÓNICO (GRUPO B) Es un trastorno que aparece con más frecuencia en mujeres que en hombres. La característica fundamental es una baja autoestima. Tienen una identidad definida, pero escasamente valorada. Como consecuencia van a buscar desesperadamente relaciones con otra persona para que los quiera, comprenda, valore… y de esta forma poder elevar su autoestima (DD con el límite, que también tenía la Página 7 de 19 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 6 necesidad de esta búsqueda, pero en ese caso su objetivo era calmarse). A diferencia de los límites, no son inestables en sus relaciones con los demás, de hecho, son fieles a las relaciones interpersonales que entablan para conseguir el cariño que ellos no se pueden dar. Las cosas pueden irles bien si consiguen aumentar su autoestima a partir de lo que el otro le aporta. Esto es lo que da suministro narcisista al histriónico. Por su baja autoestima, son sujetos con una tendencia enorme a dramatizar acontecimientos sin importancia, sentimientos y respuestas emocionales, y una tendencia a ser muy seductores y a manejar mucho el físico para despertar el deseo en el otro. La dramatización y el victimismo van encaminados a impactar a la otra persona, con el objetivo de que se vuelva comprensivo con el sujeto, los valore o los tenga en consideración. Tienden a ser el centro de atención de los demás (haciendo esfuerzos desesperados para ello, y sufriendo mucho cuando no lo consiguen). Como pacientes, es muy difícil meterlos en psicoterapia para que reflexionen sobre lo que está pasando. En las terapias de grupo tienden a monopolizar la sesión. 4.4.1. CRITERIOS IPDE/DSM-5 Muestro mis sentimientos a todo el mundo. Lo contrario que los del clúster A. Doy mi opinión general sobre las cosas y no me preocupo por los detalles. Son personas que opinan, sobre todo, hablan contigo, aunque no te conozcan. Me siento fácilmente influido por lo que me rodea. Mis sentimientos son como el tiempo, siempre están cambiando. Me gusta vestirme para destacar entre la gente. Me gusta ser el centro de atención. Intentan continuamente llamar la atención de los demás, flirtean, pero en el fondo tienen baja autoestima y se echan para atrás. Usan la seducción y el atractivo para que los demás lo valoren, pero solo para sentirse mejor. Incluso pueden sentirse ofendidas si les devuelves el flirteo. Tengo fama de que me gusta “flirtear”. (¿Tom el de la isla de las tentaciones?) Me siento muy unido a gente que acabo de conocer. 4.5. TRASTORNO ANTISOCIAL (GRUPO B) Los pacientes antisociales, al igual que los límites, presentan conductas impulsivas, aunque mucho más exageradas. Generalmente lo que más se encuentra es el consumo de drogas y alcohol, (en un 60- 70%), pero pueden aparecer otras que encontrábamos también en los límites como promiscuidad, masturbación compulsiva, conductas bulímicas… Es el único trastorno que se puede dar desde la niñez. Lo más característico de estos pacientes es que presentan conductas violentas a la mínima y no respetan las reglas morales ni legales. La característica principal es que, a pesar de lo que puedan cometer, no tienen el mínimo sentimiento de culpa. Los solemos ver en el contexto de la prisión. Son lo que se conocía antes como psicópatas. 4.5.1. CRITERIOS IPDE/DSM-5 Alguna vez me han detenido. No me siento mal cuando hago daño o molesto a alguien. Sin remordimientos. A veces he rechazado un trabajo, incluso aunque estuviera esperándolo. Mentiría o haría trampas para lograr mis propósitos. Pierdo los estribos y me meto en peleas. Son complicados, incluso violentos. Me arriesgo y hago cosas temerarias. Alta impulsividad. Página 8 de 19 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 6 Me resulta difícil no meterme en líos. 4.6. TRASTORNO NARCISISTA (GRUPO B) Los sujetos narcisistas, a diferencia de los histriónicos, tienen una autoestima muy alta (excesivamente alta) y no basada en hechos objetivos (no hay nada que sustente esa autoestima). Predomina en varones, generalmente las mujeres narcisistas se dedican a su físico, pero de una forma peculiar. Son sujetos que creen que son únicos, geniales, especiales y maravillosos, y con frecuencia se entregan a fantasías y ensoñaciones de éxito ilimitado, de poder, de brillantez extrema, de amor incondicional por parte de una mujer bellísima… Cosas que solo se cumplen en su cabeza. Se creen que son los mejores, pero sin necesidad de demostrar nada, son los mejores “porque sí”. Exigen admiración ilimitada de los demás, y piensan que los demás están en el mundo para admirarlos a ellos, llegando a enfadarse cuando esto no sucede. El trato con ellos se vuelve pesado. Los narcisistas carecen de empatía, son incapaces de darse cuenta de cuáles son los sentimientos del otro y tienden a explotar a los demás en un intento de que les admiren. Al final suelen acabar solos y hacen cuadros depresivos-ansiosos. Están absolutamente convencidos de que el resto de personas estamos en el mundo para cuidarles a ellos, y les importa tres narices lo que nos pase a los demás, son “mala gente”. Hay un pequeño grupo de narcisistas sin nombre específico, que no buscan que les admiren o aplaudan, lo que buscan es que los demás se sientan tan maravillosos como se sienten ellos. Podríamos llamarlo narcisismo benigno. Piensa que está por encima de los demás, es un sujeto explotador, insensible, que puede hacer daño a los demás pensando que se lo merecen. Tienen tendencia a ser manipuladores. Usan a los demás para conseguir lo que quiere. Son muy clasistas. Son personas bastante tóxicas. Pueden hacer bastante daño, sobre todo a gente ingenua. 4.6.1. CRITERIOS IPDE/DSM-5 Si oigo malas noticias sobre alguien que conozco, me da limismo. Mucha gente que conozco me envidia. La gente tiene una gran opinión sobre mí. Uso a la gente para lograr lo que quiero. La gente piensa que tengo muy alto concepto de mí mismo. Sueño con ser famoso. Me enfado cuando la gente no quiere hacer lo que pido. Prefiero asociarme con gente de talento. Hago cosas para que la gente me admire. Muchas veces coexisten comportamientos narcisistas con antisociales o histriónicos. 4.7. TRASTORNO LÍMITE (GRUPO B) Se caracteriza por una búsqueda desesperada de una relación interpersonal, de relaciones con los demás, en un intento de calmar a través de esas relaciones sus intensos sufrimientos internos (inestabilidad, vacío, Página 9 de 19 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 6 soledad, abandono…) y para sentirse vivos y darle sentido a su existencia, haciendo en ocasiones intentos dramáticos para no ser abandonados por el otro (amenazas y gestos suicidas, por ejemplo). Al ser tan inestables, van cambiando continuamente de persona de referencia. Encuentran a una persona con la que se sienten a gusto, pero las acaban perdiendo, y esto les provoca mucho sufrimiento (se sienten solos y abandonados), y siguen con esta búsqueda constantemente, nunca consiguen realmente una relación segura donde alguien les de esa identidad que necesitan. Buscan que el otro haga lo que ellos no pueden hacer con ellos mismos: regular sus emociones, dotarse de consistencia en su sentimiento de sí mismos, pensar sobre ellos mismos, etc. Son muy cambiantes, sus relaciones son muy intensas, pero las dejan pronto. Son los pacientes con trastornos de personalidad que más sufren, y presentan una excesiva inestabilidad, tanto emocional (pasan de la alegría a la tristeza en muy poco tiempo, incluso a la angustia y a la agresividad) como en las relaciones interpersonales (pueden pasar de la idealización a la devaluación del otro en muy poco tiempo), como en relación con la identidad (pueden pasar de una imagen de sí mismos idealizada a una imagen devaluada, lo que indica la inconsistencia de la representación de sí mismos, la falta de seguridad en su identidad). Se podría decir metafóricamente que los pacientes límites son como un calidoscopio, cambian de forma en cuestión de segundos. Presentan conductas impulsivas, como forma de controlar la ansiedad, la angustia y el desamparo que sienten. Son siempre conductas agresivas: estos pacientes se autolesionan, consumen drogas y alcohol, pueden montan en coche yendo por el carril contrario, sexualidad compulsiva y promiscua (en ocasiones sadomasoquista), dependencia patológica del juego, gastos excesivos… En ocasiones llevan a cabo intentos dramáticos para no ser abandonados por el otro. En estos pacientes las tentativas de suicidio son bastante graves. Por ejemplo, discuten con alguien, se encierra en el baño, coge una cuchilla y se corta para que le salga sangre. Con eso ya se tranquilizan. Desde una perspectiva subjetiva, los pacientes límites además de la sensación de inestabilidad tienen sentimientos crónicos de vacío, que tienen mucha relación con la búsqueda de otra persona que les calme este sufrimiento, y que intervienen en la génesis de las conductas impulsivas. No saben dónde van en la vida. Son muy volubles y caprichosos. Llegan a tener pequeños episodios psicóticos. Son personas que tienen mucho miedo al abandono de los demás y hacen cosas para evitar que les abandonen, por ejemplo, con amenazas de suicidio. 4.7.1. CRITERIOS IPDE/DSM-5 No puedo decidir qué tipo de persona quiero ser. Ceder a algunos de mis impulsos me causa problemas. Me meto en relaciones muy intensas, pero poco duraderas. A veces he amenazado con suicidarme o me he autolesionado a propósito. A menudo me siento vacío por dentro. Tengo ataques de ira o enfado. Soy muy emocional y caprichosos. Cuando estoy estresado las cosas que me rodean no me parecen reales. Llego al extremo para evitar que la gente me deje. Página 10 de 19 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 6 4.8. TRASTORNO ANANCÁSTICO (OBSESIVO-COMPULSIVO) (GRUPO C) El más frecuente, y aquí en medicina donde hay que sacar notaza para entrar pues más todavía. Dice que, si hiciéramos aquí un estudio, saldrían unos cuantos. Pero no os preocupéis, que no está mal tener alguno de estos rasgos. El problema está en pasarse y ser demasiado perfeccionistas, acaban teniendo problemas con la gente. Dedican mucho tiempo al trabajo. Son bastante tacaños con el dinero. Pretenden que los demás sean iguales. Son poco productivos porque pierden mucho tiempo en las formas. Esto pa los que subrayáis con regla ☺ Los pacientes con este trastorno presentan tres características fundamentales: Preocupación exagerada por el orden. Tendencia exagerada al perfeccionismo. Control de las situaciones interpersonales. Se preocupan por los detalles, las normas, el orden, los horarios… hasta el punto de perder de vista el objetivo principal de la actividad. Este perfeccionismo hace que sean incapaces de acabar las tareas (son demasiado exigentes, por lo que abandonan). Si se salen de lo que ellos han planeado, se descolocan y se sienten mal, hasta incluso llegar a crisis de ansiedad. Generalmente se crean en ambientes obsesivos, con progenitores que también tienen este trastorno y que han valorado mucho toda esta tendencia al perfeccionismo y al orden. Es muy frecuente. 4.8.1. CRITERIOS IPDE/DSM-5 Son muy minuciosos con los detalles pequeños. Me resulta muy difícil tirar las cosas. Paso demasiado tiempo tratando de hacer las cosas perfectamente. La gente cree que soy demasiado estricto con las reglas y normas. Trabajo tanto que no tengo tiempo para nada más. La gente piensa que soy tacaño con mi dinero. Me resulta difícil acostumbrarme a hacer cosas nuevas. Normalmente trato de que la gente haga las cosas a mi manera. 4.9. TRASTORNO POR DEPENDENCIA (GRUPO C) Estos pacientes presentan una marcada tendencia a establecer relaciones de dependencia con el otro, es decir, que sea el otro el que se ocupe de ellos y tome las decisiones importantes de su vida. Caracteriza a las personas a las que les cuesta tomar decisiones. Son muy inseguras. Necesitan a alguien que les diga lo que está bien o mal. Son sujetos que sufren mucho, están siempre temiendo perder al otro, que es su pilar fundamental. Estos individuos con tal de mantener la relación de dependencia están dispuestos a cualquier cosa: hacen lo que el otro quiere, piensan igual que el otro, nunca están en desacuerdo, se someten al otro… Estos pacientes en psicoterapia suelen ir muy bien, porque hacen una dependencia muy grande del terapeuta, y como el objetivo del terapeuta es terminar con la dependencia, le hacen caso, y acaban dándose cuenta de lo que realmente les pasa. 4.9.1. CRITERIOS IPDE/DSM-5 Dejo que los demás tomen decisiones importantes por mí. Generalmente me siento incómodo o desvalido si estoy solo. Me da miedo que me dejen solo y tener que cuidar de mí mismo. Página 11 de 19 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 6 Con frecuencia busco consejos o recomendaciones sobre decisiones de la vida cotidiana. Para caer bien a la gente me ofrezco a realizar tareas desagradables. Cuando finaliza una relación, tengo que empezar otra rápidamente. Me cuesta iniciar mis propios proyectos. Me resulta difícil no estar de acuerdo con las personas de las que dependo. 4.10. TRASTORNO POR EVITACIÓN (GRUPO C) Los sujetos evitativos rehúyen las relaciones sociales porque sienten que son incapaces de llevar a cabo una buena relación interpersonal, temen que los rechacen y una evaluación negativa por parte de los otros. Es más frecuente en hombres que en mujeres. A diferencia de los esquizoides (a los que no les interesaban las relaciones interpersonales) sufren mucho por no tener relaciones interpersonales. Probablemente el núcleo de esta problemática tiene relación con que se consideran débiles, ineficaces e imperfectos, y en base a esta creencia evitan las relaciones para no mostrar su debilidad o incompetencia. 4.10.1. CRITERIOS IPDE/DSM-5 Me siento molesto o fuera de lugar en situaciones sociales. Para evitar críticas prefiero trabajar solo. Mucho miedo de las críticas. No me gusta relacionarme con gente hasta que no estoy seguro de que lesgusto. Cuido mucho lo que les digo a los demás sobre mí. Me preocupa mucho no gustar a la gente. Tengo miedo a ponerme en ridículo ante gente conocida. Evito las actividades que no me resulten familiares para no sentirme molesto tratando dehacerlas. Cuando conozco a alguien no hablo mucho. 5. MODELO ALTERNATIVO (DSM-5) este punto se lo saltó !! CRITERIO A- NIVEL DE FUNCIONAMIENTO Self: o Identidad → experiencia de uno mismo, límites del yo,autoevaluación o Autodirección → objetivos y metas a corto y largo plazo, reflexión, normasinternas Interpersonal: o Empatía →capacidad de ponerse en el lugar del otro, tolerancia a puntos de vista discordantes o Intimidad → relaciones con los demás, deseo de cercanía, reciprocidad en larelación Página 12 de 19 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 6 Estos trastornos se diagnostican cuando el paciente es adulto, pero hay uno de ellos que se puede ver desde que el paciente es pequeño, el antisocial. CRITERIO B – RASGOS PATOLÓGICOS El DSM-5 desarrolla rasgos / patrones prominentes, en los cuales no vamos aentrar: o 6 rasgos de afectividad negativa o 6 de desapego o 5 de antagonismo o 5 de desinhibición o 3 de psicoticismo Página 13 de 19  Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 6 Estos rasgos (criterio b), junto con los anteriores (criterio a) comprenden la propuesta dimensional del DSM- 5. (*)El índice kappa mide la concordancia entre varios parámetros. Podemos buscar los grados de concordancia con los criterios del DSM con muchos psiquiatras. Los diagnósticos con poca concordancia tienen que ver con los trastornos de personalidad, porque cada psiquiatra tiene sus criterios diagnósticos. En conclusión, el diagnóstico de los trastornos de personalidad son valoraciones subjetivas. 6. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD CIE-11 Problemas en el funcionamiento del YO: o Identidad: Idea de sí mismo, de quiénes son, de cuáles son sus límites. ▪ Alterada en el sujeto esquizotípico o en el sujeto con un trastorno límite. o Autoestima: Imagen que cada uno tenemos, pero valorizada, es decir, cómo somos, o cómo de buenos somos. o Visión de uno mismo. Ej: trastorno narcisista de la personalidad o Autodirección: Tarea que cada uno tenemos en nuestras vidas. ▪ Alterada en el sujeto con un trastorno límite. Alteración de las relaciones interpersonales: o Desarrollo/mantenimiento de relaciones cercanas y mutuamente satisfactorias. ▪ Alterada en el sujeto con un trastorno límite. o Capacidad de ponerse en el lugar del otro: Empatía. ▪ Alterada en el sujeto con un trastorno antisocial o narcisista. o Capacidad para manejar los conflictos de relación. ▪ Alterada en el sujeto con un trastorno límite. COGNICIÓN, EXPERIENCIA, EXPRESIÓN EMOCIONAL, CONDUCTA → agrupan lo diferentes rasgos de personalidad EN DIVERSAS ÁREAS: LEVE, MODERADO, GRAVE en función de las alteraciones que supongan para la vida del paciente. Además, tienen que ser elementos NO EXPLICADOS POR LA CULTURA, ya que cada cultura puede favorecer la aparición de determinados rasgos de personalidad. Por ejemplo, en una situación de guerra tiene más posibilidades de sobrevivir alguien con un trastorno límite de la situación, no sería raro, sería hasta bueno. Página 14 de 19 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 6 Margaret Smith se fue a trabajar a la zona del Pacífico y describió la vida en diferentes tribus. Había dos tribus: una de agricultores (pacífica, generosos, trabajaban la tierra de forma colectiva, niños con crianza colectiva, los mayores cuidaban de los pequeños). Otra tribu cercana era de guerreros (zona árida, nada acogedores, nada generosos, con los niños eran muy espartanos, los educaban desde pequeños para que fueran agresivos, ya que de eso dependía su supervivencia). Eran dos tribus completamente diferentes, discordantes. Esto justifica que cada cultura puede favorecer determinados comportamientos y considerar negativos otros. 6.1. RASGOS DE PERSONALIDAD LA CIE-11 establece una serie de rasgos/factores prominentes: Afectividad negativa. Desapego. Patrón disocial. Desinhibición. Patrón anancástico. Patrón limite. Parecido al DSM-5 pero más dimensional. 6.1.1. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD CIE-11: AFECTIVIDAD NEGATIVA Tendencia a experimentar emociones negativas. Es un factor de riesgo para la depresión. Estas personas tienen una tendencia a centrarse en lo malo, echan lo positivo y se aferran a lo negativo. Les gusta sufrir. Labilidad emocional. En la DSM lo veíamos en los límites, también en los histriónicos. Regulación deficiente de las emociones. Lo vemos en el límite, histriónico, disocial. Actitudes negativistas. Baja autoestima. Trastorno histriónico, dependiente. Falta de confianza en sí mismo. Desconfianza en relación con los demás. Actitudes negativas se pueden dar en: trastorno paranoide, trastorno límite, trastorno histriónico. Otros: trastorno evitativo y dependiente Página 15 de 19 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 6 6.1.2. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD CIE-11: DESAPEGO Distanciamiento interpersonal: (evitativo, esquizoide) o Evitación de la interacción social. o Falta de amistades. o Evitación de la intimidad. Distanciamiento emocional: o Reserva. o Aislamiento. o Limitación de la expresión y las experiencias emocionales. El desapego se puede dar en: Trastorno por evitación: Vive con miedo el alejamiento de los demás. Trastorno esquizoide: Le da igual el alejamiento de los demás. Se aíslan ellos. 6.1.3. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD CIE-11: COMPORTAMIENTO DISOCIAL Egocentrismo: o Sentimiento de tener derechos que los demás no tienen. o Expectativa de admiración por parte de los demás. Esto lo hemos usado para narcisistas, histriónicos. o Búsqueda de la atención de los demás. o Preocupación por las propias necesidades, deseos y comodidad, y no por las de losotros. ▪ Es decir, en CIE-11 el comportamiento disocial se asemeja a lo que en DSM-5 se llama narcisismo. Falta de empatía: o Indiferencia ante el perjuicio a los demás. o Manipulación. o Explotación de los demás. o Físicamente agresivos. o Insensible ante el sufrimiento de los demás. o Cruel a la hora de conseguir losobjetivos. 6.1.4. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD CIE-11: PATRÓN ANANCÁSTICO Es el trastorno obsesivo compulsivo que hemos visto en el DSM5. Perfeccionismo: o Preocupación por las reglas sociales, las obligaciones y las normas. o Preocupación por los detalles. o Rutinas rígidas. o Programación y planificación excesiva. o Énfasis en la organización. o Tendencia al orden y a la pulcritud. Alguien con un TOC tiene obsesiones que no quiere, pero no es capaz de ignorarlas y comete una compulsión para calmar la ansiedad. Una obsesión va seguida de compulsión. El anancástico no tiene esa lucha, tiene muy claro que las cosas hay que hacerlas como las hace él. Rigidez en el concepto de lo que es correcto o incorrecto. Página 16 de 19 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 6 Tendencia al control de uno mismo y de los demás para que se adapten a los criteriospropios. Limitación emocional y del comportamiento: o Control rígido de a expresión emocional: Está restringida, pero porque estácontrolada. o Obstinación e inflexibilidad. o Evitación del riesgo. o Perseverancia. o Deliberación. 6.1.5. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD CIE-11: PATRÓN LÍMITE Patrón límite (CIE-11) = Trastorno de inestabilidad de la personalidad (CIE-10) Inestabilidad (o límite): o Relaciones interpersonales: Tienden a ser conflictivos, las relaciones les duranpoco… o Autoimagen: Tiene grandes oscilaciones: ▪ Momentos en los que se ven muy bien. ▪ Momentos en los que piensan que no valen para nada. ▪ Son personas que tienen un sentimiento de vacío. o Afectos. Impulsividad. Tienen un impulso que no pueden evitar, sienten algo y lo hacen. Es diferente del sujeto obsesivo-compulsivo que a lo mejor piensa ¿habré cerrado la puerta? Se levanta y lo comprueba varias veces, pero piensa ¿cómo me voy a levantar otra vez? Pero lo hace. El impulsivo quiere mostrar la rabia a alguien y a lo mejor se autolesiona para enseñárselo a la otra persona. No piensa en las consecuencias. Manifestaciones habituales: o Esfuerzos por evitar el abandono. o Relaciones interpersonales inestables e intensas. o Alteraciones de la identidad (autoimagen y sentido del yo). o Tendencia a actuar precipitadamente en estados de emocionalidad negativa con comportamientos autolesivos. o Alta reactividad emocional (irritabilidad). o Sentimientos crónicos de vacío. Muchas veces plantean el suicidio como una opción. o Enojo intenso, difícil de controlar. o Síntomas psicóticos o disociativos transitorios. 7. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD El abordaje terapéutico de los trastornos de la personalidad es difícil, y los resultados no son demasiado buenos, entre otras razones porque no existe un tratamiento específico para los diferentes trastornos de la personalidad. Muchas veces requieren tratamientos combinados. Aun así, el hecho de que no se obtenga mucho éxito no quiere decir que no haya que tratarlos. La mayoría de los textos y guías clínicas de tratamiento dice que el de elección en estos trastornos es siempre la psicoterapia, con el objetivo de ayudar al paciente a establecer un tipo de relaciones interpersonales diferentes de las que venía manteniendo, les ayuda a cambiar la forma de pensar, de sentir y de relacionarse. Página 17 de 19 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 6 7.1. PSICOTERAPIA El problema de todo esto es que el paciente no ve sus síntomas como algo negativo. Dinámica: Focalizada y centrada en el aquí y ahora. Es para que el paciente sea consciente de sus problemas. o Muchas veces favorecen la regresión (hacia atrás) para ver por ejemplo como fueron sus relaciones en la infancia, que pueden determinar lo que son las relaciones en la edadadulta. Cognitiva-conductual (terapia dialéctica de conducta): la más apropiada. o Es una mezcla de la terapia de conductual, cognitiva, de parte de la terapiadinámica… o Es útil en el trastorno límite de la personalidad, ya que se busca que el paciente no actúe de forma impulsiva. El problema es que requiere mucho tiempo. Psicoeducación: Es decir, que el paciente sea consciente de sus rasgos, problemas ydificultades. Es el TRATAMIENTO DE ELECCIÓN. Suele ir bien en términos generales, EXCEPTO en estos tres trastornos: paranoide, esquizoide y antisocial. 7.2. FARMACOLOGÍA En general, el tratamiento farmacológico es poco útil, porque no hay ningún fármaco específico de ninguno de los trastornos de la personalidad. Sin embargo, es cierto que los psicofármacos son útiles en circunstancias muy puntuales y aquí sí debemos utilizarlos, no a largo plazo. Es decir, se pueden utilizar para modificar los síntomas. Ansiolíticos: Pueden ser útiles en múltiples situaciones en estos pacientes, por ejemplo, para controlar la ansiedad o los ataques de pánico que a veces se dan. o Hay que aclarar que en pacientes del Grupo B (fundamentalmente límites y antisociales) NO se deben usar ansiolíticos de vida media corta como el alprazolan, porque potencian la impulsividad. Por tanto, NUNCA utilizar ansiolíticos de vida media corta, mejor de vida media-larga. Antidepresivos. Muchas veces, personas que se ponen nerviosas cuando están con gente, se pueden tomar antidepresivo o betabloqueante y les tranquiliza mucho. Además, al sentir que mejoran, cogen más seguridad. Antipsicóticos. Eutimizantes (estabilizadores del estado de ánimo): Se utilizan para trastornosbipolares. o El carbonato de litio es uno de los estabilizadores del ánimo más eficaz, pero en los límites jamás debe usarse ya que es un fármaco muy difícil de manejar, porque tiene un estrecho margen de seguridad. o Anticonvulsionantes. Otros: o Naltrexona, para tratar adicciones. o Metilfenidato. De repente contó esto: “En los pacientes de la prisión, la mayoría dicen que dejaron el colegio de pequeños. Te cuentan “iba por ahí con amigos a perseguir animales”, otros dicen “no me concentraba mucho y no era capaz de estudiar”. Estos últimos son sujetos con TDHA que no se ha detectado. A un niño hiperactivo le cuesta estar sentado en el colegio atendiendo en silencio. A un adulto hiperactivo lo que le cuesta es tener en hombre sus cosas, son muy caóticos. Ejemplo: un paciente que trabajaba en un supermercado y lo cambiaron a otra sección que no era capaz de manejar. Estos pacientes se asocian mucho al consumo de drogas”. Página 18 de 19 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 6 7.3. HOSPITALIZACIÓN Unidad de agudos. Puede ser un ingreso voluntario o involuntario mediante un juez. Hospital de día. Tratamiento intensivo pero el paciente no se queda a dormir. Hace ahí su psicoterapia, come allí, pero no está ingresado. Muchas veces empiezan aquí después de haber estado hospitalizados. Página 19 de 19