Tema 51. Osteomalacia y enfermedad de Paget (1).pdf

Grado de Medicina (UIB) – Comisión de Apuntes Asignatura: Patología Médico-quirúrgica: Ap. locomotor TEMA 51: “OTRAS ENFERMEDADES DEL METABOLISMO ÓSEO: OSTEOMALACIA Y ENFERMEDAD ÓSEA DE PAGET”. Comisionista: Souad Aouragh Revisor: Maria Campomar Profesor: Dra. Imma Ros ÍNDICE: OSTEOMALACIA. 1.1 C...

Grado de Medicina (UIB) – Comisión de Apuntes Asignatura: Patología Médico-quirúrgica: Ap. locomotor TEMA 51: “OTRAS ENFERMEDADES DEL METABOLISMO ÓSEO: OSTEOMALACIA Y ENFERMEDAD ÓSEA DE PAGET”. Comisionista: Souad Aouragh Revisor: Maria Campomar Profesor: Dra. Imma Ros ÍNDICE: OSTEOMALACIA. 1.1 Caso clínico 1.2 Definición osteomalacia 1.3 Clasificación osteomalacia 1.4 Clínica de la osteomalacia 1.5 Datos analíticos 1.6 Radiología 1.7 Diagnóstico 1.8 Tratamiento 1 1 2 2 3 3 4 5 5 ENFERMEDAD ÓSEA DE PAGET (EOP) 2.1 Caso clínico 2.2 Epidemiologia 2.3 Etiopatogenia 2.4 Fases 2.5 Consecuencias del remodelado pagético 2.6 Manifestaciones clínicas 2.7 Complicaciones 6 6 6 7 7 8 8 8 2.8 Marcadores bioquímicos 2.9 Métodos de imagen: 8 9 2.10 Diagnóstico 11 1. OSTEOMALACIA 1.1 Caso clínico La introducción a la enfermedad de osteomalacia será a través del siguiente caso: - Mujer de 83 años institucionalizada en residencia de ancianos remitida a Reumatología por presentar en los últimos 6 meses debilidad generalizada progresiva para caminar. - Antecedentes Patológicos: cardiopatía isquémica controlada con betabloqueantes, HTA controlada con tiazidas, fracturas vertebrales asintomáticas hace dos años (no precisó tratamiento) y poliartrosis controlada con paracetamol. Según los datos anteriormente expresados podríamos orientar el diagnóstico hacia: una osteoporosis senil, una osteoporosis junto a una miopatía (ya que tiene dolor) o una osteomalacia. 1 Grado de Medicina (UIB) – Comisión de Apuntes Asignatura: Patología Médico-quirúrgica: Ap. locomotor - Exploración física del aparato locomotor refleja: aumento de la cifosis dorsal, nódulos de Heberden y Bouchard en manos, limitación de rotación en las articulaciones coxofemorales y rodillas, y marcha anserina (dificultad para levantar las piernas) con disminución de fuerza proximal y dificultad para levantarse de una silla. La marcha anserina podría hacernos sospechar de una polimialgia reumática. - Las pruebas complementarias que deberíamos solicitar son: ● Hemograma elemental con bioquímica. ● Balance metabólico con 25-hidroxicalciferol. ● CPK y ANA. ● EMG (para descartar dolor muscular y patología neurológica). ● DMO (por las 2 fracturas vertebrales que presenta). ● Radiografía convencional. Analítica realizada: Hemograma y bioquímica: valores normales, incluido CPK Balance metabólico: Ca: 8,5mg/dL, P: 3,5 mg/dL, calciuria de 24h: 25mg, 25-OH vitamina D<10ng/mL, FA: 140U/L - Diagnóstico: Osteomalacia. *Verde: valores disminuidos; rojo: valores aumentados. 1.2 Definición osteomalacia La osteomalacia es una enfermedad metabólica ósea caracterizada por una deficiente mineralización del osteoide recién formado. La osteomalacia y el raquitismo son alteraciones de la mineralización ósea. La osteomalacia es la forma adulta equivalente al raquitismo de los niños (por estar en edad de crecimiento se afecta también el cartílago de crecimiento). Raquitismo es debido a la desnutrición (falta de Vit. D entre otras deficiencias importantes). Fases necesarias para la mineralización del hueso: 1. Presencia de osteoblastos funcionales. 2. Síntesis de la matriz ósea a velocidad adecuada a la mineralización. 3. Aporte de iones minerales (calcio y fósforo) en cantidades suficientes. 4. El PH en el lugar de la mineralización apropiado (pH: 7.6). 5. Control de los inhibidores de la calcificación. 1.3 Clasificación osteomalacia Dicha enfermedad queda clasificada en varios subgrupos: ● Deficiencia primaria de calcio: por déficit de aporte nutricional. ● Hipovitaminosis D: es la causa más frecuente. Puede ser debida a: - Carencia de aporte extrínseco. - Alteración de la absorción intestinal: gastrectomía, bypass intestinales, celiaquía, Colangitis Biliar. Primarias, otras hepatopatías e insuficiencia pancreática. - Falta de exposición solar. - Alteración de la hidroxilación hepática (por fármacos, anticonvulsivos) - Déficit de la proteína transportadora de vitamina D. - Alteración de la hidroxilación renal: insuficiencia renal. - Vitamina D resistente: tipo 1 (1alfa-hidroxilasa renal) o tipo 2 (receptor vitamina D). ● Hipofosforémicas o hipofosfatémicas: - Nutricionales: ▪ Baja ingesta de fósforo. 2 Grado de Medicina (UIB) – Comisión de Apuntes ● ● ● Asignatura: Patología Médico-quirúrgica: Ap. locomotor ▪ Quelantes de fósforo: hidróxido de aluminio, transfusiones de sangre). - Pérdida tubular renal de fosfatos (aumento del factor de crecimiento de fibroblastos FGF23): ▪ Raquitismo ligado al cromosoma X. ▪ Osteomalacia hipofosfatémica de comienzo en el adulto. ▪ Osteomalacia tumoral (mesenquimales, FGF-23). - Alteraciones tubulares generalizadas (síndrome de Fanconi): ▪ Idiopático familiar. ▪ Asociado a enfermedades metabólicas (glucogenosis). ▪ Adquirido: mieloma, síndrome de Sjögren, metales pesados, medicamentos como tenofovir en HIV). Acidosis orgánica. Síntesis de matriz ósea defectuosa. Alteraciones primarias en la mineralización ósea: hipofosfatasia, bifosfonatos, fibrogénesis imperfecta (enfermedad genética) e intoxicación por aluminio y/o flúor. El aluminio provenía de transfusiones de sangre. *Hay que tener en cuenta que el factor de crecimiento de fibroblastos es producido por los osteoblastos y es el regulador del metabolismo de fosfatos a nivel renal. La gammagrafía con octreotido logra identificar en ocasiones tumores mesenquimales. 1.4 Clínica de la osteomalacia - - Asintomática Síntomas óseos: o Dolor óseo insidioso en la columna o Deformidades óseas (columna, miembros inferiores) o Fracturas y/o fisuras patológicas Síntomas musculares o miopatía o En >30% de los pacientes puede constituir el primer síntoma, además nos permite diferenciar el diagnostico ya que el dolor óseo es más general. o Debilidad proximal lenta y progresiva de predominio en MMII (marcha anserina o en balanceo, dificultad para subir escaleras o incorporarse, etc.) o Incremento de las caídas y fracturas que en su mayoría son asintomáticas. o No elevación de enzimas musculares (CPK) o Mecanismo indirecto (hipocalcemia, hipofosfatemia) + directo (acción sobre el receptor muscular de la vitamina D). 1.5 Datos analíticos Los datos analíticos de la osteomalacia son variables según la etiología: - En las hipoglucémicas (incluye las de déficit primario de calcio e hipovitaminosis D): ● Hipocalcemia, hipocalciuria. ● Hipovitaminosis D. ● Elevación de la PTH. ● Aumento leve de la fosfatasa alcalina. - En las hipofosforémicas: ● Fósforo sérico descendido. ● Receptores tubulares de fósforo bajos. 3 Grado de Medicina (UIB) – Comisión de Apuntes ● ● ● Asignatura: Patología Médico-quirúrgica: Ap. locomotor Disminución de la reabsorción de: glucosa, aminoácidos, bicarbonato y ácido úrico. Acidosis metabólica. Se detectan a través de analítica, el paciente no presenta una clínica que nos haga sospechar de una hipofosfatemia a diferencia de la hipoglucemia. 1.6 Radiología Los hallazgos radiológicos revelan: - Osteopenia: ● Radiotransparencia junto a la presencia de: estrías verticales y vértebras cóncavas. ● Adelgazamiento cortical. ● Aspecto en vidrio deslustrado. - Fracturas: ● Fracturas por fragilidad en huesos de carga que evolucionan de forma tórpida. ● Líneas de pseudofracturas de Looser-Milkman. - Deformidades: ● Pelvis en trébol. ● Tórax campaniforme. ● Huesos largos arqueados. Fractura de fémur por desmineralización Pseudofractura de LooserMilkman Fractura pélvica en paciente con osteomalacia Otras pruebas complementarias que se pueden realizar son: − Densitometría: veremos una disminución marcada de la masa ósea. 4 Grado de Medicina (UIB) – Comisión de Apuntes − − Asignatura: Patología Médico-quirúrgica: Ap. locomotor Gammagrafía ósea: veremos captaciones frecuentes en zonas de fractura y de resorción ósea y captaciones craneales difusas. Es muy útil cuando el examen analítico no proporciona información relevante. Biopsia ósea para histomorfometría: es necesaria para la confirmación diagnóstica. A diferencia del hueso fisiológico, en el hueso osteomalácico existe un desfase entre la formación y mineralización del hueso: aumento de la superficie de osteoide. En rojo el material osteoide pendiente de calcificarse y en verde el frente de mineralización. 1.7 Diagnóstico El diagnóstico de osteomalacia se hará con la información aportada por: - Datos cínicos. - Alteraciones analíticas. - Hallazgos radiológicos. - Biopsia ósea por histomorfometría: ● Aumento de la superficie osteoide. ● Aumento del grosor de la capa osteoide (>15 micras o >4 laminillas). ● Desfase de la mineralización superior a 100 días con su disminución y aumento del grosor y superficie de la capa osteoide y alteración del frente de calcificación. El diagnóstico diferencial de la osteomalacia será realizado con las siguientes entidades clínicas: - Metástasis óseas: por el dolor. - Miopatías: por la debilidad muscular. - Hipoparatiroidismo: por la hipocalcemia. - Hepatopatías y Enfermedad Ósea de Paget: por la elevación de la fosfatasa alcalina (hueso/hígado). 1.8 Tratamiento El tratamiento de osteomalacia es variable según la etiología: - En las deficiencias de vitamina D: ● Suplementos de vitamina D hasta alcanzar niveles séricos de 25-OH Vitamina D de 30-40 ng/mL. ● En caso de insuficiencia renal administrar suplementos de 1,25-OH Vitamina D 0.25-1 microgramo/día de calcitriol. ● Suplementos de calcio (1.000-2.000 mg/día). - En las depleciones de fósforo: ● Corrección de la acidosis metabólica (regular los niveles de bicarbonato). ● Suplementos de fósforo (1-4 g/día). ● Suplementos de calcio y vitamina D. 5 Grado de Medicina (UIB) – Comisión de Apuntes Asignatura: Patología Médico-quirúrgica: Ap. locomotor Los suplementos de calcio y fósforo se deben administrar en horarios diferentes y nunca juntos para favorecer su absorción. Nota: La Dra. Ros recalca en varias ocasiones que la osteomalacia es una deficiencia de mineralización, y la osteoporosis un aumento en la resorción ósea. La deficiencia de mineralización se debe sobre todo a la falta de vitamina D y Ca. En la osteoporosis, aunque en el tratamiento incluyamos suplementación de Vit. D y calcio “realmente” no hay deficiencia, lo hacemos para disminuir la resorción ósea y ayudar al tratamiento farmacológico. Por tanto, la resorción ósea en la osteoporosis no se origina debido a la falta de Vit. D o Ca. 2. ENFERMEDAD ÓSEA DE PAGET (EOP) 2.1 Caso clínico De igual modo que en la osteomalacia, la enfermedad ósea de Paget será introducida mediante un caso modelo: - Varón de 72 años que acude por elevación de la Fosfatasa Alacalina:725 U/l (Normal:20-110 U/l). *Causas de elevación de la fosfatasa alcalina: procesos hepáticos, enfermedades óseas y otras patologías a nivel: renal, digestivo, placenta… - Pruebas complementarias a realizar: ● Hemograma y BQ básica: para descartar patología hepática. ● Balance metabólico con marcadores de remodelado: para descartar causas óseas. ▪ Determinar la fosfatasa Alcalina y su isoenzima ósea, necesitamos saber de dónde proviene la FA. ▪ CTX en suero o betacrosslaps. ● Radiografía (sospechamos que la FA es de origen o serie ósea). ● Gammagrafía ósea. ● Ecografía hepática. Si la fosfatasa alcalina es alta y para descartar hepatopatías. Existen varios procesos óseos capaces de elevar la fosfatasa alcalina sérica: - Elevaciones marcadas (tres veces lo normal): ● Enfermedad ósea de Paget. ● Tumores y/o metástasis óseas. - Elevaciones leves (menos de tres veces lo normal): ● Enfermedad ósea de Paget. ● Tumores y/o metástasis óseas. ● Hiperparatiroidismo. ● Raquitismo-Osteomalacia. 2.2 Epidemiologia - - Distribución geográfica irregular: ● Frecuente en Reino Unido. ● Rara en: Asia, África y países escandinavos. ● Prevalencia media en España: 2% en > 40años. ● Focos geográficos: Vitigudino (pueblo de Salamanca). No se sabe la etiología. Afecta a adultos > 40 años. Varones > mujeres. Se incrementa con la edad: ● 2% a los 55 años. ● 6% a los 80 años. 6 Grado de Medicina (UIB) – Comisión de Apuntes - - Asignatura: Patología Médico-quirúrgica: Ap. locomotor Agregación familiar: 20-40% Puede ser de dos formas: o Monostótica: un solo foco en el organismo, 10% o Poliostótica: varios focos en el mismo organismo, 90%. Puede afectar a cualquier hueso; sin embargo, los más afectados son: pelvis, cráneo y columna lumbar. 2.3 Etiopatogenia La entidad clínica a tratar presenta una etiopatogenia desconocida, en la que influyen diversos factores: - Factores genéticos: raza, agregación familiar y genes localizados en el cromosoma 18. - Factores ambientales: paramixovirus, carne de bovinos, contacto con perros. - Factores mecánicos: fuerzas mecánicas o lesiones traumáticas - Alteraciones del tejido conjuntivo: calcificaciones vasculares, estrías angioides, pseudoxantoma elástico. Por su parte, la biopsia revela el patrón característico de la Enfermedad ósea de Paget: patrón en mosaico, junto a cuerpos de inclusión nucleares. 2.4 Fases Las fases de esta enfermedad se dividen en: - Fase inicial osteolítica (aumento de resorción): ● Paciente asintomático. ● Aumento de los marcadores de resorción. ● Lesiones radiográficas líticas: osteoporosis circunscritas en cráneo y lesiones en V en los huesos largos (se aprecia en la Rx). - Fase mixta (aumento de resorción y formación): ● Aumento de marcadores de resorción y formación. ● Lesiones radiográficas escleróticas y líticas. ● Se suele diagnosticar en esta fase porque es la más activa y suele asociarse a inflamación. - Fase esclerótica (escasa actividad del remodelado): ● Leve incremento de marcadores de formación. ● Lesiones radiográficas escleróticas. 7 Grado de Medicina (UIB) – Comisión de Apuntes Asignatura: Patología Médico-quirúrgica: Ap. locomotor 2.5 Consecuencias del remodelado pagético Se trata de un remodelado patológico, lo cual tiene consecuencias: 1. Hueso anómalo aumentado de tamaño y volumen en sentido transversal: compresiones vasculares y neurológicas de estructuras adyacentes e incongruencias en superficies articulares. 2. Hueso menos resistente con mayor plasticidad con tendencia a deformarse y mayor riesgo de fracturas y fisuras. 2.6 Manifestaciones clínicas Respecto a manifestaciones clínicas, se trata de una patología prácticamente asintomática. ● Elevación de los niveles séricos de fosfatasa alcalina (es la principal derivación a reuma). ● Manifestaciones locales: o Dolor óseo primario. o La pelvis es el hueso más afectado, seguido de la columna lumbosacra y dorsal, fémur, cráneo, tibia, costillas y clavícula. o Deformidad ósea: aumento del tamaño cefálico, tibia en sable, fémur incurvado y mala oclusión dental. o Aumento de la temperatura y de la vascularización superficial. Sobre todo, en la fase lítica, donde el hueso está más activo. o Artropatía degenerativa de vecindad: cadera y rodilla. Puede producir una artrosis secundaria. o Síndromes compresivos neurológicos: a nivel medular, pares craneales, hipoacusia, hidrocefalia. o Trastornos bucodentales. 2.7 Complicaciones - - Locales: ● Fracturas. ● Fisuras (bordes convexos). ● Artropatía degenerativa pagética en cadera y/o rodilla ● Complicaciones neurológicas: compresión de pares craneales, platibasia, hidrocefalia normotensiva, paraparesia, radiculopatía, etc) ● Degeneración sarcomatosa: <1%. (IMPORTANTE). Si un hueso local ha estado mucho tiempo en fase lítica sin tratar y el paciente presenta mucho dolor debemos hacer una biopsia para descartar que la enfermedad no haya degenerado en un sarcoma. Generales: ● Insuficiencia cardíaca y calcificaciones vasculares. ● Estrías angioides. 2.8 Marcadores bioquímicos Los marcadores bioquímicos del remodelado serán de gran utilidad para el diagnóstico: - Solicitar un marcador de formación y otro de resorción: PINP (formación) y CTXs (resorción). - Monitorización del tratamiento. - Ha sido comprobada la resistencia al tratamiento en pacientes en los que no existe un descenso de los marcadores mayores de 25%. - Tendrá lugar un proceso de reactivación si se produce un incremento de los marcadores de más del 25%del mínimo alcanzado tras el tratamiento. 8 Grado de Medicina (UIB) – Comisión de Apuntes - Asignatura: Patología Médico-quirúrgica: Ap. locomotor Normalmente se utiliza la fosfatasa alcalina como marcador se seguimiento. 2.9 Métodos de imagen: - Radiografía (confirmación diagnóstica): ● Aumento del volumen óseo. ● Pérdida de diferenciación córtico-medular. ● Desestructuración trabecular con áreas líticas y escleróticas. En la fase inicial predominan zonas líticas (osteoporosis circunscrita craneal y lesiones en huesos largos en formas de V). - Gammagrafía ósea con Tecnecio difosfonato (estudio de extensión): ● Hipercaptación de los huesos afectados. ● Diagnóstico y extensión de la enfermedad. ● Valorar respuesta al tratamiento. - TC y RMN: si existen complicaciones o dudas diagnósticas. Cráneo en fase lítica Tibia en sable 9 Grado de Medicina (UIB) – Comisión de Apuntes Asignatura: Patología Médico-quirúrgica: Ap. locomotor Se observa que las vértebras son más grandes de lo normal. Gammagrafía ósea con TC bifosfonato (Tiene utilidad diagnóstica, sirve para valorar la extensión de la enfermedad y para valorar la respuesta al tratamiento). La realización de biopsia está indicada ante sospecha de malignización y dudas diagnósticas. Dará un diagnóstico de certeza por su patrón en mosaico característico y permitirá descartar un sarcoma. - 10 Grado de Medicina (UIB) – Comisión de Apuntes Asignatura: Patología Médico-quirúrgica: Ap. locomotor 2.10 Diagnóstico El diagnóstico, por tanto, será mediante: hallazgos clínicos, alteraciones analíticas (elevación de la fosfatasa alcalina, más elevada de tres veces lo normal), hallazgos radiológicos característicos, gammagrafía ósea y biopsia (en casos monostóticos dudosos). El diagnóstico diferencial será hará con las siguientes entidades clínicas: - Osteomalacia. - Hiperfosfatemia. - Tumores óseos primarios. - Linfomas y mielomas. - Tumores metastásicos (cáncer de mama y próstata). - Osteomielitis crónica. 2.11 Tratamiento - Analgésicos y/o AINEs. Inhibidores de la resorción ósea (bifosfonatos). Indicaciones: ● Dolor óseo ● Fracturas y/o fisuras ● Complicaciones neurológicas ● Insuficiencia cardíaca. ● Hipercalcemia y/o hipercalciuria ● Inmovilización prolongada ● Previa cirugía ortopédica (prótesis de cadera): cirugía para reducir el sangrado (es un hueso muy vascularizad). Se debe poner un bifosfonato para no interferir en cicatrización. ● Deformidades o afectaciones poliarticulares. ● Niveles elevados de marcadores bioquímicos. Los bifosfonatos empleados son, principalmente, dos: ● Risedronato (nombre comercial: ACTONEL) oral: 30 mg/día durante 3 meses (dosis mucho más altas que para la osteoporosis porque hay que disminuir en mayor medida la resorción ósea). Produce un descenso de marcadores en un 70-80%; y remisiones en un 50-60%. ● Zoledronato (nombre comercial: ACLASTA) intravenoso: 4-5 mg. Produce un descenso de marcadores de un 96%; y remisiones en un 89%. La mayoría de los pacientes no precisan tratamiento, se recomienda tratar cuando aparece alguna de las manifestaciones indicadas. Si la fosfatasa alcalina es más alta de lo normal y estamos seguros de que es de origen ósea (se confirma a través de una gammagrafía) y el paciente se encuentra en fase lítica debemos administrar un tratamiento. 11