Tema 22. Enfermedades Infecciosas Que Afectan al Hígado. Hepatitis Vírica PDF

María Esteban Cortada Medalternativa TEMA 22 : ENFERMEDADES INFECCIOSAS QUE AFECTAN AL HÍGADO. HEPATITIS VÍRICA 1. INTRODUCCIÓN Debemos recordar que el hígado es un órgano muy importante desde el punto de vi...

María Esteban Cortada Medalternativa TEMA 22 : ENFERMEDADES INFECCIOSAS QUE AFECTAN AL HÍGADO. HEPATITIS VÍRICA 1. INTRODUCCIÓN Debemos recordar que el hígado es un órgano muy importante desde el punto de vista orgánico. Cabe destacar que gracias a la gran cantidad de enzimas que contiene, como son los citocromos, se encarga de metabolizar y eliminar todos los fármacos que circulan por nuestro organismo. Es esencial para la vida, ya que es la diana definitiva de multitud de problemas infectológicos (virus, bacterias, protozoos) y tóxicos (por ejemplo, las setas, tal es el caso de la Amanita phalloides o Amanita muscaria, que ocasionan una insuficiencia hepática masiva; o el alcohol). Definición hepatitis vírica: Inflamación aguda del hígado por uno o más virus, que se adquiere por vía fecal-oral, contacto sexual o sangre, y que tiene capacidad de provocar un daño crónico al hígado, que se caracteriza por una cirrosis; un proceso de cicatrización, que hace al hígado pequeño y mal funcionante. Además, conlleva una serie de problemas graves como las varices esofágicas, el coma hepático, la ascitis… es una catástrofe. Hay que evitar llegar a estas situaciones, no tomando alcohol, o si hay una hepatitis vírica, tratándola. 2. ENFERMEDADES INFECCIOSAS QUE AFECTAN AL HÍGADO Infecciones predominantemente hepáticas ○ Hepatitis víricas. ○ Abscesos intrahepáticos. ○ Infección de las vías biliares (por proximidad). Infecciones sistémicas que pueden afectar a las transaminasas: ○ Víricas: mononucleosis infecciosa/CMV/herpes simple 1 y 2/VIH/ Parvovirus B19 / Fiebre amarilla / Fiebres hemorrágicas (Lassa/Ebola/Marburg)/ Coronavirus. Prácticamente todos los virus elevan las transaminasas. ○ Bacterianas: cocos gram +, bacilos gram -, salmonella spp., Brucela spp., micobacterias, treponemas, Leptospirosis, Borrelias, Coxiella burnetti, Ricketsia, mycoplasma. ○ Protozoarias: Leishmania spp (Kala-azar).... 3. ETIOLOGÍA MÁS FRECUENTE Virus (+frec): hepatovirus (A, B, C, DELTA o E), CMV, VEB, VIH 1-2. Bacterias: Coxiella burnetii, Brucella spp. Espiroquetas: Leptospira spp*, Treponema spp, Borrelia spp. 1 María Esteban Cortada Medalternativa El Síndrome de Weil es una insuficiencia hepática brutal por leptospirosis grave. En relación con las aguas residuales por las orinas de roedores (típico de inundaciones infectadas). 4. FORMAS DE PRESENTACIÓN Asintomático: hallazgo analítico. ○ Incremento de las transaminasas: GOT/GPT IMPORTANTE de esta clase TIPOS DE ENZIMAS HEPÁTICAS y CUÁNDO se elevan. GOT,GPT Y LDH son las enzimas de citólisis, cuando se mueren las células del hígado porque se inflaman y se rompen van a sacar a la sangre enzimas que ellas tienen intracelulares. La GPT es la más específica del parénquima hepático, porque la GOT y la LDH están dentro de casi todas las células. Podemos ver, por ejemplo, una LDH y una GOT elevada y tratarse de un infarto agudo de miocardio, pero ahí no va a acompañar tanto una GPT elevada. Y si vais al gimnasio te pasas de la raya y estas con orina oscura y calambres, estaremos ante una rabdomiólisis, si hacemos analítica tendremos GOT y LDH elevada pero no GPT sino CPK. ○ Incremento de las enzimas de la colestasis: bilirrubina directa, GGT, Fosfatasa alcalina. La bilirrubina indirecta es más de hemolisis intravascular y la directa es más de daño hepático. ○ Colestasis disociada: GGT y F. alcalina elevada con bilirrubina normal. En lugar de incrementarse todas las enzimas de colestasis solo se va a aumentar la fosfatasa alcalina y la GGT pero la bilirrubina estará normal. MUY IMPORTANTE ESTO. Si vemos esto en la analítica nos indicará una ocupación del hígado. Puede ser que el hígado este ocupado por grasa y sea una simple esteatosis hepática, que el hígado este ocupado por agua en un paciente que vive con un cierto grado de IC derecha y un cierto grado de estasis, pero también puede ser que gracias a este rasgo analítico pidamos una ecografía y diagnostiquemos a alguien de una metástasis hepática. Por tanto colestasis disociada, indica ocupación del hígado e indicación de ecografía abdominal. Si no es por vosotros nadie se entera de esto ojo. XP Sintomáticas: ○ Síntomas digestivos: cuando hepatitis es colestásica. Provoca acolia (caca blanca), coluria. ○ Síntomas generales: hepatitis grave. Fiebre Astenia Clínica inespecífica y a veces única presentación del cuadro. Anorexia Ictericia Prurito (lo provoca la bilirrubina en la piel). Coluria ○ Cuadro de fallo hepático agudo: hepatitis fulminante. 2 María Esteban Cortada Medalternativa 5. ESTUDIO DEL HÍGADO Función hepática: Hay que medir bien la función hepática y para ello medimos todos los sustratos en cuyo proceso interviene el hígado como la coagulación, la glucosa, la albúmina… así sabremos si está comprometida la función del mismo. Cuando la hepatitis es crónica solo con la analítica podremos sospechar datos de cirrosis. Cuando hay cirrosis descompensada el hígado esta tan rígido que la circulación que debe entrar en él a través de la porta, no puede entrar; la circulación esplácnica se dilata y aguas atrás, se van dilatando los órganos anteriores, es por esto que en una cirrosis descompensada encontraremos hiperesplenismo. El bazo aumenta su tamaño, pero también su función por lo que encontraremos pancitopenia. Sin pruebas de imagen sabremos que el paciente tiene cirrosis descompensada por datos analíticos. Serologías. ELISA, IF, MHA. Pedir la serología de hepatitis virales y los otros virus y las cuatro bacterias que se comentan en el apartado de etiología. Técnicas de imagen: ○ Ecografía abdominal (hepáticas) ○ TAC/RMN ○ Elastografía (Fibroscan) ○ PET-TC Biopsia hepática. 5.2. SEROLOGÍA/PCR La VHA y VHE como son las AGUDAS, tenemos una IgM para diagnosticarlas. Y el VHB Y VHC tenemos Ac. que son + siempre en las pruebas pero no inmunizan al paciente frente a la infección por lo que los pacientes pueden tener + los Ac. pero infectarse repetidamente. VHA: ○ IgM anti VHA: infección aguda, aparece precozmente. ○ IgG anti VHA: infección antigua, persiste indefinidamente y confiere inmunidad permanente. VHB: ○ HbsAg (antígeno de superficie): Aparece a las 4 semanas de la exposición y su presencia es un hallazgo inequívoco de infección, de ahí su gran utilidad para el diagnóstico de portadores. Siempre que es +, está la hepatitis B. ○ HbeAg: Es un marcador de replicación viral e infecciosidad, junto con el DNA viral, por lo que indica infección activa. Sin embargo, la mayoría de pacientes que tenemos en España no expresan este Ag. y por tanto no es muy útil para nuestra población, pero si para otras. ○ DNA-VHB: Es el principal indicador de infección. Se correlaciona con el grado de lesión hepática. 3 María Esteban Cortada Medalternativa ○ Anti HBc IgM-IgG (anticore): Los IgM implican infección aguda y los IgG infección antigua. Implica que ha tenido contacto con el virus simplemente, NO por VACUNA si tienen este + ojo. ○ Anti Hbs (antisuperficie): Es el anticuerpo que se desarrolla tras la vacunación o hepatitis pasada. Persiste tras la curación de la infección e indica inmunidad. Este anticuerpo que lleva el mismo nombre que el antígeno, es decir, el primero que vimos en esta lista que es el antígeno de superficie, es inversamente proporcional a este. Es decir, cuando el otro sea positivo, este será negativo, y viceversa. Si este esta +, eso implica SANACIÓN, es decir que el paciente está curado. REGLA NEMOTÉCNICA para los ANTICUERPOS (los dos últimos puntos) C: contacto (anticore con c) S: sanación (antisuperficie con s) *A estos pacientes se les llama anticore aislados y la mayoría de ellos son falsos positivos, pero hay que tener cuidado en los inmunodeprimidos, porque a veces están tan inmunodeprimidos que el AC.S no lo van a expresar pero estaríamos ante la situación de la izquierda abajo del cuadro. Son pacientes que tenemos que indicar vigilancia. VHD: ○ HD Ag/antiHD (IgM/IgG): anti-VHD IgM (infección aguda) e IgG (infección crónica). Tras la curación los anti-VHD se negativizan, no queda ningún rastro serológico de la infección. 4 María Esteban Cortada Medalternativa VHC: ○ Anti VHC: Son desarrollados prácticamente por todos los pacientes expuestos e indican contacto previo con el virus. No son protectores, por lo que la reinfección es posible. ○ RNA VHC: Ante la sospecha de una hepatitis C aguda, la negatividad de los anti-VHC no resulta excluyente en las primeras semanas y se debe determinar el RNA. VHE: ○ IgM/IgG anti VHE: IgM indica infección aguda e IgG infección pasada. ○ PCR: Tiene mayor sensibilidad, especificidad y es detectable más precozmente el RNA VHE, por lo que esta es la prueba de elección para confirmar una infección aguda. 5.3. TÉCNICAS DE IMAGEN A. Ecografía abdominal-hepática. La más eficaz, inocua y barata. No emite radiaciones al paciente. Es útil en las hepatitis crónica, para controlar cada 6m, como cribado de Ca hepático. B. TAC/RMN. Un TAC tiene mucha más radiación que una radiografía simple, por lo que si podemos evitarlo gracias a la eco mejor. No pintan nada en la hepatitis. Pero para detectar amebas y parásitos, hepatocarcinomas… sí es útil. Se utiliza si hay dudas. C. Elastografía (Fibroscan®). Es una técnica no agresiva que permite determinar con fiabilidad, gracias a ultrasonidos y la elasticidad, el estado del hígado. Mide, por tanto, la elasticidad del tejido hepatico. Se usa en hepatitis crónicas del virus B y C sobre todo. Si la cirrosis es una cicatriz, con esta técnica se puede detectar (pérdida de elasticidad). Evitar la BIOPSIA HEPÁTICA (sirve para descartar otras causas, solo en esos casos se utiliza). D. PET-TAC 5 María Esteban Cortada Medalternativa 6. TIPOS DE HEPATITIS VIRAL ESTA TABLA ES MUY IMPORTANTE ➔ HEPATITIS A: No tiene tratamiento al igual que la E. Son hepatitis que normalmente van bien, causan un cuadro de hepatitis aguda pero no se cronifican (excepto en gestantes e inmunodeprimidos que pueden evolucionar mal). La hepatitis A ocurre sobre todo el niños y también la vemos mucho en viajeros no vacunados. Otro grupo en el que está recomendado la vacunación es en hombres que tienen sexo con hombres. A parte de tener vacuna tiene IG post-exposición e indicación de vacuna a todos los convivientes. ➔ HEPATITIS E: No tiene un tratamiento. No hay vacuna, no hay IG. La transmisión de esta hepatitis es igual que la de la hepatitis A, fecal-oral, para evitar la transmisión es imprescindible un buen lavado de manos, esto se complica en ciertos ambientes como guarderías, los centros de discapacitados, países de renta baja… Salvo que seas inmunodeprimido o gestante la resolución de esta hepatitis no suele dar problemas. Ahora vamos con las hepatitis que se pueden transformar en crónicas (B y C): ➔ HEPATITIS C: Se transmite vía parenteral, la suelen contraer: ◆ Consumidores de droga intravenosa, debemos pedirle también VIH y VHB. “viejos rockeros”. ◆ Adultos hemofílicos que cuando eran niños y no se conocía el VIH y el cribado de enfermedades infecciosas recibieron transfusiones contaminadas. ◆ Los que recibieron transfusiones contaminadas con el virus, por ejemplo, tras una hemorragia interna tras un accidente. ◆ Pacientes que se dializan, ahora no ocurre tanto pero puede pasar. 6 María Esteban Cortada Medalternativa ◆ Se debe monitorizar en profesionales que han tenido un accidente biológico (p.e: alguien de quirófano que se ha pinchado). ◆ Actualmente este virus sí se cura, disponemos de antivirales directos que se toman durante 8-12 semanas y que se toleran muy bien. ◆ En Egipto en la cuenca del Nilo hay un parásito que se llama esquistosoma. La infección puede desembocar en una hematuria que puede llegar a un cáncer de vejiga. Durante muchos años se hicieron campañas masivas para darles antiparasitarios y parar la epidemia de esquistosomiasis. Era un momento en el que no se esterilizaba la aguja y así es como la hepatitis C se hizo endémica en Egipto. Allí es donde se empezaron a tratar los primeros antivirales directos. ➔ HEPATITIS B: es el único virus DNA. Es mucho más difícil de erradicar porque se mete dentro del núcleo del hepatocito, en su DNA, es mucho más difícil su tratamiento. El tratamiento es un antinucleósido que normalmente es Tenofovir, se toleran muy bien pero una vez que tu inicias el tto no sabes cuando lo podrás erradicar, la mayoría de pacientes lo tendrán de por vida. El virus B es un problema de salud global porque su transmisión no solo es parenteral sino que es vertical. Podemos encontrar en personas antivacunas o países donde la vacunación no es universal, a pacientes muy jóvenes con problemas hepáticos que aquí se ven en personas de edad avanzada (se lo transmite su madre). En España, en el día 0 te ponen la primera dosis la vacuna del virus B. Este virus se trata porque es oncogénico y da cirrosis. ➔ HEPATITIS D: La transmisión es parenteral y, además, no puede infectar de manera aislada sino siempre acompañado del virus B, por tanto, sólo lo pedimos en pacientes infectados previamente por el VHB de forma parenteral. El riesgo de cirrosis y el oncogénico se incrementa debido a la coinfección. El virus delta hay que tratarlo con interferón, estos tienen una acción terapéutica baja y unos efectos secundarios que pueden llevar al paciente al suicidio. Actualmente, se están haciendo ensayos clínicos con un antiviral, pero no se puede dar sin el interferón, por tanto tampoco viene a solucionar nada. 7. FASES NATURALES DE LA INFECCIÓN CRÓNICA POR VIRUS B 7 María Esteban Cortada Medalternativa 8. TRATAMIENTO Tratamiento hepatitis aguda: Medidas generales: los pacientes con hepatitis aguda deben estar bien hidratados, debemos llevar un control de las proteínas que están ingiriendo, no administrar fármacos de metabolismo hepático… Las medidas generales y la dieta tienen un papel poco relevante, simplemente destacar que el reposo no sirve para nada (al contrario de lo que se aconsejaba antes), y las dietas tampoco, ya que lo más importante es evitar el alcohol y los fármacos hepatotóxicos. Tratamiento hepatitis crónica: (este es más importante) Cuando viene un paciente con hepatitis C, valoramos clínicamente para saber si el paciente tiene datos de CIRROSIS. Las principales complicaciones de una cirrosis son: IMP  HDA por varices esofágicas.  Ascitis o edema MMII.  Encefalopatía hepática. Por tanto, en consulta debemos:  Preguntar si tiene ascitis, encefalopatía, ictericia o sangrado.  Le pedimos genotipo del virus C, dependiendo del genotipo del virus que tenga, lo tratamos con una u otra pauta.  Vemos el grado de cirrosis que tiene mediante Fibroscan. ¿Qué pacientes tratamos con virus B? 8 María Esteban Cortada Medalternativa Como es un tratamiento que vamos a dejar prácticamente indefinido, solo se trata aquellos pacientes que tienen una hepatitis B activa y sabemos esto cuando: - Transaminasas elevadas. - DNA del virus muy alto. - O en pacientes que tiene cirrosis con F2 F3 en Fibroscan, aunque tengan más bajas transaminasa y DNA, porque ya es evidente que esa hepatitis esta haciendo daño, por eso tambien se tratan. 9