Enfermedad Vascular Renal - Tema 15 PDF

NEFROLOGÍA TEMA 15. Enfermedades vasculares renales. Dr. Robles Es la segunda causa más frecuente de hipertensión arterial secundaria. Se debe a la obstrucción de la arteria renal y...

NEFROLOGÍA TEMA 15. Enfermedades vasculares renales. Dr. Robles Es la segunda causa más frecuente de hipertensión arterial secundaria. Se debe a la obstrucción de la arteria renal y si progresa, puede causar nefropatía isquémica, es decir, la destrucción del área renal afectada (ya no se llamaría HTA vascular renal). Existen dos formas patológicas: ARTERIOSCLEROSIS (+ frecuente) y FIBRODISPLASIA FIBROMUSCULAR (-frecuente, más fácil de dx). FRIBRODISPLASIA ARTERIOSCLESOSIS Mujeres, 20 - 30 años Hombres, >50 años Rara afectación renal Frecuente afectación renal Afecta dos tercios distales a.renal Afecta al tercio proximal a.renal Frecuentes soplos abdominales Infrecuentes soplos abdominales Buen pronóstico "RELATIVO" Mal pronostico 1.1 DISPLASIA FIBROMUSCULAR DE LA MEDIA (JÓVENES). Aunque la displasia de la media es la forma más frecuente, existen otras formas. La siguiente más frecuente es la hiperplasia de la media, siendo la más rara la intimal. o Suele afectar a mujeres jóvenes (20-30 años). 1 H: 10 M. o No suele afectar la función renal. o Arteriografía: Tiene un aspecto arrosariado, que afecta normalmente al final de la arteria (e incluso en la bifurcación, lo cual complica el tratamiento). o Afecta a los dos tercios distales de la arteria renal. o Soplos abdominales: Aunque se recomienda auscultar los flancos ante toda HTA por si se detecta un soplo que indique estenosis, es raro oírlo. Si se escucha, suele ser en jóvenes con una fibrodisplasia muscular. o Pronóstico: Es bueno, y por ello, no se pone stent, ya que no lo necesita.  ESTRUCTURA DE LA PARED DE LAS ARTERIAS Hay cuatro tipos de displasia dependiendo de cuál sea la capa afectada (íntima, media o adventicia). Lo más frecuente era la fibroplasia de la media. Sin embargo, a partir de un grupo de trabajo en fibroplasia fibromuscular en el que participan un montón de hospitales de Europa (entre ellos el nuestro), se decidió que esta clasificación histopatológica hoy en día no tiene interés, porque realmente no cambia el diagnostico ni el tratamiento. Sí que hay una correlación entre el tipo de afectación y el resultado final, pero como ya no se hacían bypass de las arterias como tramiento no se tenía en cuenta la histología porque para que ibas a clasificar algo que no ibas a poder aprovechar. 1  NEFROLOGÍA Por todo lo que hemos dicho anteriormente, en 2019 salió el primer consenso sobre el diagnóstico de la displasia fibromuscular, y dice que solo distingue 2 tipos: 1. Fibrodisplasia focal: solo hay una lesión visible. 2. Fibrodisplasia multifocal: peor pronóstico y se ve en personas mayores porque ha evolucionado durante más tiempo la enfermedad. Hay más de una lesión en el organismo. La mayoría son de estas.  POSIBLES CAUSAS. No está nada claro, pero se piensa que puede ser causada por:  Genéticas: single nucleotide polymorphism (SNP) rs9349379-A, in the PHACTR1 locus(6p24). No se ha descrito un gen específico responsable de la enfermedad, pero sí se ha demostrado cierta agregación familiar.  Tabaquismo. Más frecuente en pacientes fumadores.  Hormonas femeninas sexuales/ausencia de hormonas masculinas: no está demostrado, pero se piensa que influye porque es más frecuente en mujeres (90%).  Nephroptosis: se da cuando un riñón no está en su posición, es decir, se encuentra más abajo normalmente en la pala ilíaca y hay un alargamiento de las arterias renales.  Aumento de los TGF-beta 1 y 2: Muy inespecífico, porque esto se da en la mayoría de las enfermedades inflamatorias. 2  NEFROLOGÍA  DIAGNOSTICO. Ante toda displasia de la media, hay que hacer una historia familiar (no se han demostrado otros factores relacionados), y un Doppler de troncos supraaórticos si se ve una lesión renal, ya que con frecuencia se afectan vasos extrarrenales (la segunda lesión más frecuente es que aparezcan estenosis/aneurismas de la arteria carótida intracraneal). Si se ven lesiones supraaórticas con Doppler o si hay un tinitus pulsátil, se debe hacer un angio-TC craneal y abdominal. Hay 2 señales muy típicas de la fibroplasia (aunque no es específico de esta patología): 1. Tinnitus pulsátil: palpitaciones rítmicas en el oído que concuerdan con los latidos del corazón. Esto lo tiene un montón de gente y no tiene una fibrodisplasia, pero si nosotros vemos este signo y hemos detectado una fibrodisplasia es una indicación para hacer un angio-TC. 2. Aneurismas coronarios: se producen por pequeñas lesiones fibrodisplásicas que están al final de las coronarias. La aparición de un síndrome coronario agudo en una paciente joven sin otros factores de riesgo obliga a descartar una enfermedad vasculorrenal y hacer todos los estudios pertinentes para ver si tiene más lesiones fibrodisplásicas en otros territorios. IMPORTANTE: LA FIBRODISPLASIA SE DA EN CUALQUIER PARTE DEL ORGANISMO (ENFERMEDAD SISTÉMICA) ESTENOSIS 1.2 ARTERIOSCLEROSIS (PERSONAS ANCIANAS) En muchos aspectos, puede considerarse la enfermedad opuesta a la anterior.  Suele afectar a varones y mayores de 50 años, y es más típico de diabéticos y fumadores.  Con frecuencia hay alteración de la función renal (y suele progresar a IRC, ya que suele pasar a nefropatía isquémica).  Afecta al tercio proximal, normalmente justo en la salida de la arteria (ostium de la arteria renal). Suelen ser lesiones únicas.  Los soplos abdominales son infrecuentes.  Es una enfermedad de mal pronóstico (no del todo, pero es peor que la fibrodisplasia), ya que además se asocia a la enfermedad arterial periférica (pulsos malos o historia de arteriopatía), en un 50% (esto nos indica que no nos sirve para el diagnóstico, pues es probable que lo tenga, pero si no lo tiene no debemos pensar que no se trata de una nefropatía isquémica). 3  NEFROLOGÍA  DIAGNÓSTICO. CRITERIOS CLÍNICOS SUGESTIVOS:  HTA de inicio < 30 años (sobre todo en mujeres) o > 50 años (en el varón). En el varón la mayor parte de las hipertensiones comienzan entre los 30-40 años y siguen aumentando después pero menos. Por el contrario, las mujeres normalmente no son hipertensas hasta que llegan a la menopausia. En definitiva, se estudia esta enfermedad en estos casos porque la HTA presenta un patrón atípico.  HTA de comienzo o empeoramiento brusco: Es decir, en pacientes controlados en los que seproduce un descontrol rápido.  Deterioro de la función renal con IECA: Ya que quitamos aporte de sangre al riñón. Suele ser lo más frecuente ya que al dilatar la arteriola aferente, cae el FG y si esta caída es mayor del 30%, en las guías te mandan a analizar si tengo este problema.  Buscar siempre que haya una HTA maligna, acelerada o refractaria.  Edema flash o pulmonar súbito repetido: Pacientes que sin enfermedad cardiaca conocida dan un episodio de insuficiencia cardíaca súbita, que después desaparece y no se ve nada en el ecocardio. Al cabo del tiempo reaparece. Está asociada a HTA vasculorenal.  Marcada repercusión de órganos diana.  Clínica de enfermedad arterioesclerótica a distintos niveles.  HTA con insuficiencia renal.  DATOS COMPLEMENTARIOS:  Soplo abdominal o a otros niveles (femoral, carotideo…).  Hipopotasemia: Ya que la enfermedad vasculorrenal suele dar hiperaldosteronismo.  Rx simple: Antes se miraba esto, y se veía asimetría de las siluetas renales que, si además nohabía antecedetes de pielonefritis, nos orientaba en el dx.  Retinopatía severa. Pruebas bioquímicas: En los libros suelen venir muchas pruebas bioquímicas, pero no se usan hoy en día al tener baja sensibilidad y especificidad, por la mecánica específica de la angiotensina. Pruebas de imagen: Antes, en el pasado, el diagnóstico era muy difícil ya que solo existía un test de cribado (y no lo era mucho), la arteriografía. Como no era muy eficaz, comenzaron a hacerse urografías; atendiendo al momento más tardío de la prueba, en la que, si había concentración de contraste, había una enfermedad vasculorrenal. Había otras alternativas a estas pruebas, pero eran poco sensibles y menos específicos. Hoy en día, las pruebas de se usan para confirmar esta patología son estas. Aunque hay varias pruebas, las más recomendadas son el angio-TC y la angio-RM, con sensibilidad similar.  Ecografía Doppler (EXAMEN 2024): Sensibilidad y especificidad bajas y depende del operador, de tal forma que, salvo lesiones graves, no se ven bien. Normalmente esta no la piden.  AngioTAC: El profesor recomienda esta, al ser más rápida (4 min). Evitar en IRC.  Angio RM: Aunque es similar a la anterior, es más lenta (40 min) y más incómoda para el paciente. Es la técnica de elección en IRC (esclerosis nefrogénica). Ambas, presentan sensibilidad y especificidad similares. 4  NEFROLOGÍA  Gammagrafía con captopril: Utilidad escasa, solo se recomienda si hay dudas acerca de la trascendencia clínica de la lesión/ para saber si la lesión es significativa o no; puesto que no te dice dónde está la lesión que buscas. Consiste en hacer una gammagrafía basal, darle captopril y repetir la gammagrafía para ver si existen cambios de una a otra. Antes se utilizaba, pero se ha desechado por los siguientes motivos: o Hay que quitarle toda la medicación al paciente. o Da muchos falsos positivos si el paciente tiene una IR.  Arteriografía selectiva: una vez hecho el angio-TC/RM y objetivada una estenosis > 50%, hacemos esta prueba y, aprovechando la prueba, se dilata por angioplastia transluminal percutánea (técnica de elección en jóvenes). o Normalmente no se pone stent, ya que no se ha demostrado que mejore el resultado, aunque se suele poner por costumbre. La ANGIOPLASTIA TRASLUMIAL PERCUTANEA es la técnica de confirmación diagnóstica. Y es la técnica de elección en pacientes jóvenes (como el caso de la estenosis bilateral que se ve en la imagen superior). 5  NEFROLOGÍA  HIPERTENSION RENOVASCULAR (HVR) DE ORIGEN FIBRODISPLASICO.  AGS  arteriografía selectiva Si tenemos una sospecha clínica, hacemos un TC helicoidal. Si el TAC es positivo, entonces haremos una arteriografía selectiva. En la mitad se contradicen los resultados del TAC y la AGS. Si nos da estenosis menor de un 50% se observa al paciente; pero si es mayor de 50%, se hace angioplastia SIN stent.  HVR DE ORIGEN ARTERIOESCLERÓTICO  Un escaso número de pacientes normaliza la presión con la revascularización, y la mayoría continúan contratamiento hipotensor.  Si el paciente está normotenso y con pocas pastillas, solemos dar tratamiento conservador.  No hay estudios para preferir un fármaco a otro.  En los libros pone que hay que dar siempre IECAs o ARAII (si nos lo preguntan en el examen esa es la respuesta), pero en realidad no hay ningún ensayo bien randomizado que lo pruebe. Los IECAs o ARAII disminuyen la función renal así que si le damos uno de estos fármacos lo que hacemos es acabar de destruir la función renal al paciente si ya está muy avanzada la nefropatía isquémica y el paciente va a diálisis. Por tanto, se pueden poner, pero no tienen que ser siempre de preferencia. Este hombre pondría un antagonista del Ca.  Hay que usar estatinas con un objetivo terapéutico de LDL < 70 mg/dl o disminución del 50% del LDL que tuviera previo.  Es imprescindible agregar un antiagregante (normalmente aspirina aunque también clopidogrel). El problema es que, independientemente de los fármacos que utilicemos, la probabilidad de mejora es muy escasa (no obstante, como el 40- 50% no progresa, tampoco hay que ser agresivos). En los últimos años se han hecho estudios sobre los aparatos de angioplastia que han intentado demostrar que en pacientes con arteriopatía arterioesclerótica hacer una angioplastia mejoraba el pronóstico, pero no lo han conseguido. Por eso, en los pacientes mayores el tratamiento es conservador. 6  NEFROLOGÍA En un paciente con >70% de la FG, con edemas repetidos, que no se le controla la TA o riñón atrófico de ninguna manera podría intentarse una angioplastia. Pero en un paciente donde la TA este más o menos controlada lo mejor sería manejarlo de forma conservadora (70%, pero que estuviera bien controlado: la decisión la toma el médico.  TRATAMIENTO: NEFRECTOMÍA Finalmente, si NO hay respuesta al tratamiento hipotensor y lo anterior (revascularización) no está disponible, es decir, ante una HTA incontrolable, se puede plantear una revascularización por nefrectomía quirúrgica o por embolización de la arteria renal. También se puede hacer una nefrectomía química, en la que controlamos con fármacos los síntomas renales, pero atrofiamos el riñón y mandamos al paciente a diálisis. No obstante, es muy raro (el profesor solo ha visto una), pero cuando no hay nada que hacer, la opción que queda es quitar el riñón al paciente. Es una entidad multisistémica habitualmente detectada por el fracaso renal secundario a la embolización de cristales de colesterol liberados de las placas de ateroma de grandes arterias, que migran a vasos distales y pequeños produciendo su oclusión y dando lugar a fenómenos isquémicos y reacciones inflamatorias. El riñón es el órgano que con mayor frecuencia se ve afectado debido a la proximidad de las arterias renales a la aorta abdominal y por el alto flujo sanguíneo renal. Es una enfermedad poco común que afecta generalmente a varones mayores de 60 años, con historia de enfermedad ateromatosa vascular tras:  Procedimientos angiográficos invasivos (casi siempre un cateterismo cardiaco). Es lo más frecuente. Si al paciente le ha subido la creatinina, hay dos opciones: o Lo más habitual es una alteración por el contraste y normalmente se recupera parcial o totalmente. Se recupera en 2 o 3 días. o Si el ajuste renal no se recupera, es este caso. Hay que pensar que, al introducir el catéter, las placas de ateroma se han movilizado y han producido el ateroembolismo (se produce de manera accidental). Normalmente (y desgraciadamente), sospechamos el diagnóstico de esta patología porque la insuficiencia renal no mejora con el tiempo. Las siguientes causas son menos frecuentes:  Cirugía vascular.  Ocasionalmente al dar terapia trombolítica.  Terapia con vitamina K  Asociados a sepsis por gramnegativos. Es excepcional.  A veces, no existe factor desencadenante. 7  NEFROLOGÍA  CLÍNICA Las manifestaciones clínicas son muy variables: fiebre, pérdida de peso, cefalea o mialgias, musculoesqueléticas, gastrointestinales, neurológicas (ictus), oftálmicas… IMPORTANTE. Destacan las manifestaciones cutáneas: exantema purpúrico en las extremidades inferiores y en el abdomen (hay que hacer diagnóstico diferencial con púrpura de Schonlein Henoch, típica de niños, y no de personas mayores de 60 años; pero en el caso que estamos viendo, son pequeños infartos cutáneos). Es la manifestación clínica más típica. En más del 50% de los pacientes se observa afectación renal en forma de insuficiencia renal aguda, leve o moderada, generalmente no presentan oligoanuria ni suelen tener dolor renal. Los tromboembolismos son necrosis tubulares y no se recuperan.  DIAGNOSTICO. Se realiza un fondo de ojo y se observa una palidez retiniana por infartos debidos a la oclusión de las arterias retinianas, conocido como “signo de Hollenhorst” (aparición de imágenes de biorestringencia cuando se mira la pupila). Es el signo más típico. Supone la evidencia de cristales de colesterol en los vasos de la retina, con zonas de oligohemia (hipovolemia) distal a estos. Si son visibles nos dan el diagnóstico de un ateroembolismo. El análisis de orina no suele ser diagnóstico, aunque en algunos casos se observa proteinuria discreta (1g/día) y un sedimento con hematuria, leucocituria y cilindros granulohilianos. En los primeros días se puede observar eosinofiluria con tinción de Hansel en el sedimento y en la sangre, eosinofilia, leucocitosis, anemia e hipocomplentemia El diagnóstico de certeza a veces puede precisar del examen histológico de un tejido afectado, demostrando la presencia de cristales en los tejidos por birrefringencia, rodeados por un infiltrado de células mononucleares y células gigantes con proliferación endotelial de la íntima.  TRATAMIENTO No hay tratamiento salvo:  El control de los factores de riesgo cardiovascular.  La suspensión de anticoagulantes. 8  NEFROLOGÍA Se espera la evolución, esperando que no vaya a más. La lesión que ha quedado después del ateroembolismo se va a mantener. El ateroembolismo son trombos muy pequeñitos que van a afectar a la corteza renal a diferentes niveles. El embolismo renal hace referencia a un gran trombo que va a afectar directamente al vaso, dejando sin irrigación a una zona importante del riñón. La imagen es una arteriografía, donde vemos:  El riñón izquierdo está sin riego.  Veremos un ‘’meteorito gigante’’ ocupando una arteria renal, dejando sin irrigación una de las arterias másimportantes del riñón. La zona a la que iba la arteria se ha quedado sin riego debido a un infarto (la mayor parte son embolismos). Esto no es recuperable  ANTECEDENTES  Fibrilación auricular (FA). Causa más frecuente. Una fibrilación aumenta 14 veces el riesgo de un fenómeno tromboembólico.  ICC, IAM y asociadas a cardiopatías valvulares/prótesis. Sobre todo, después de introducir prótesis en el pasado (eran prótesis metálicas).  En personas jóvenes por consumo de cocaína.  Alteraciones de la coagulación que se asocien a aumento de embolismo.  Enfermedades sistémicas (LES asociado o no a síndrome antifosfolípido…). CLÍNICA  Dolor abdominal, de espalda, de costado o dolor en un lado.  Oligoanuria si el infarto es suficientemente grande.  Aumento LDH. Es el signo diferencial con el cólico nefrítico. IMPORTANTE.  Sangre en la orina (hematuria, es síntoma diagnóstico si la hematuria es importante). En casos de trombosis bilateral o en pacientes monorrenos (tienen un solo riñón) cursa con anuria brusca y absoluta e insuficiencia renal. Es poco frecuente. La obstrucción bilateral (donde no se puede contrastar ninguno de los dos riñones) suele ser casi siempre por un embolo o secundaria a una disección de aorta (puede obstruir simultáneamente las dos salidas del riñón). 9  NEFROLOGÍA  DIAGNÓSTICO Es fácil ya que prácticamente todo nos puede valer. Podemos hacer:  Ecografía Doppler dúplex de las arterias renales para evaluar el flujo de sangre. (Es la técnica más sencilla).  AngioTAC de las arterias renales. No sería lo más recomendable si el paciente tiene insuficiencia renal, alllevar contraste.  Resonancia magnética de las arterias renales, la cual puede mostrar una falta de flujo sanguíneo al riñónafectado.  Arteriografía renal que muestra la ubicación exacta del bloqueo (no se suele hacer porque el diagnósticoes tardío).  Gammagrafía renal que muestra falta de flujo sanguíneo al riñón afectado al no producirse captación (sin indicar el sitio exacto). En pacientes en los que tardan en hacerse pruebas, es la que se suele hacer (la más sencilla y no usan contrastes).  TRATAMIENTO  Si ha transcurrido poco tiempo (menos de 6 horas) desde el inicio del cuadro: trombólisis con uroquinasa.  Si el diagnóstico es tardío: lo más normal es usar anticoagulación (no va a curar el tromboembolismo, pero impide la aparición de nuevos tromboembolismos posteriores, que se mueva a otro lugar peor o que afecte a mayor masa renal).  Tratamiento sintomático en todos los casos.  ETIOLOGÍA  Estados de hipercoagulabilidad: Lo más frecuente. Puede ser por: o Síndrome nefrótico: raro que produzcan una trombosis, pues suelen anticoagularse o antiagregarse. o Síndrome antifosfolípidos. o Toma de anticonceptivos hormonales (orales e intrauterinos). No es frecuente.  Deshidratación por ileocolitis, especialmente en niños. Puede producir hipercoagulabilidad dando lugar a trombosis de la vena renal.  Extensión de trombosis de la vena cava (es muy frecuente): sobre todo producidas por tumores renales o fibrosis retroperitoneal (van asociadas a tumores).  Traumatismos, es más raro.  CLÍNICA Más florida y más frecuente en niños. Más llamativa cuanto más aguda. Cursa con:  Dolor lumbar.  Fiebre. 10  NEFROLOGÍA  IRA (siempre y cuando afecte a los dos riñones porque si uno funciona es difícil que se dé).  Lo más frecuente es que curse con anuria.  En este caso NO encontramos un aumento de la LDH.  Como con poca frecuencia, la vena espermática izquierda no va a la vena cava, sino que desemboca en la vena renal izquierda, cuando aparece trombosis de la vena renal izquierda puede aparecer un varicocele súbitamente.  Por extensión del trombo hacia la cava puede ocasionar tromboembolismo pulmonar (nos ayuda a dirigir el diagnóstico).  Cursa con riñones aumentados de tamaño en eco. Es el rasgo más diferencial, no lo vamos a ver en otras patologías. Si se hace Doppler en ese momento, se puede ver la obstrucción de la arteria. LA DIFERENCIA RESIDE EN QUE SI ES UNILATERAL VEREMOS UN RIÑÓN QUE HA CRECIDO MUCHÍSIMO Y EL OTRO TIENE SU TAMAÑO NORMAL.  PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A nivel analítico cursa con elevación de urea y creatinina, leucocitosis y trombopenia. En la ecografía se observan riñones muy aumentados de tamaño (ya que al cerrarse la vena se llena de sangre y aumenta de tamaño). Pero no observamos dilatación de los cálices. El diagnóstico definitivo se hace por cavografía si fuera necesario o TC (hoy en día con un ecodopler se puede detectar perfectamente y no necesitamos hacer cavografía).  TRATAMIENTO El tratamiento es la ANTICOAGULACIÓN. Si ha pasado poco tiempo desde el inicio del cuadro puede intentarse fibrinólisis con uroquinasa a través de catéter de cavografía. No se suele hacer porque el dx suele ser tardío. No está indicada la trombectomía (abrir la vena para sacar el trombo), no está demostrado que mejore el pronóstico. Si se produce tromboembolismo pulmonar de repetición está indicada la colocación de un filtro de cava, para evitar que pasen hacia arriba los émbolos que van saliendo de la vena y llegue al pulmón (TEP).  DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (IMPORTANTE) El dolor lumbar es el síntoma más frecuente en el hombre, porque tenemos una postura erguida, es decir, nos desplazamos en bipedestación lo que nos lleva a generar una sobrecarga en la zona, a diferencia del resto de especies que andan a 4 patas. Cuando surge un dolor lumbar que ver el origende ese dolor: 11  NEFROLOGÍA - Lumbalgia mecánica: lo más frecuente es que ese dolor no se deba a una causa renal. Le preguntamos al paciente si le duele más cuando se levanta o cuando se agacha y si se le alivia en la cama. Si nos responde que SÍ estamos ante una lumbalgia mecánica que no tiene nada que ver con el riñón. Si el paciente está de un lado a otro y no se alivia cuando se sienta, pensaremos en un cólico nefrítico. - Disuria: si el paciente nos cuenta que le cuesta orinar o que va muchas veces seguidas sospecharemos de un cólico nefrítico también. - Si no tiene disuria ni lumbalgia mecánica haremos una ecografía. Si en esta vemos que el riñón está aumentado de tamaño, tendríamos que ver si hay una dilatación de la vía urinaria y si NO la hay sería una trombosis renal. Si, por el contrario, vemos que el riñón NO está aumentado de tamaño pensaríamos en la posibilidad de una embolia renal y tendríamos que mirar la LDH a ver como la tiene y si nos da elevada tendríamos una prueba de diagnóstico. LDH ↑ Es una lesión estructural de la pared vascular, sobre todo de los vasos pequeños (principalmente arteriolas y capilares) con engrosamiento de la misma, trombosis plaquetarias intraluminal y obstrucción parcialo completa de la luz vascular. Se van a asociar cuatro fenómenos:  Anemia hemolítica, por el secuestro de hematíes en esos trombos y ala destrucción de hematíes producidas por las pequeñas lesiones microscópicas al pasarpor ellas.  Trombocitopenia, producida por el consumo que se produce en los trombos.  Consecuencia de las dos anteriores puede aparecer dos tipos de manifestaciones: o Trombosis cerebral o Fracaso renal agudo 12  NEFROLOGÍA Tradicionalmente la microangiopatía trombótica (MAT) se dividía en dos grupos, (la ha leído entera en 2024):  El Síndrome Urémico-Hemolítico (SUH) donde hayanemia, trombocitopenia y sobre tofo FRA.  La Púrpura Trombocitopénica Trombótica (PTT). Se caracteriza sobre todo por la afectación del SNC. Para determinar ante que variante nos encontramos:  Si hay deficiencia de actividad de la ADAM 13 diagnosticamos la PTT.  Si hay una toxina shiga, pasamos a considerar que es SHU típico.  Si no aparece nada de lo anterior consideramos un SHU atípico o una microangiopatía trombótica secundaria. Se relaciona con trastorno genético de diversas fracciones del complemento y se produce por alguna alteración externa como una infección. No se produce en niños, ni se asocia a diarrea ni hay toxina detectable.  Causas de microangiopatías trombóticas secundarias: preeclampsia, lupus, vasculitis, infecciones bacterianas, trasplante tratado con ciclosporina… 5.1 PTT (PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA) La causa de la trombosis intravascular en la PTT es consecuencia de una (IMPORTANTE, es lo que destaca de este apartado) deficiencia severa de la actividad metaloproteasa de ADAMTS13, una enzima plasmática encargada de fragmentar los multímeros ultralargos del factor de von Willebrand, impidiendo que se formen trombos (dichos trombos no son de fibrina, sino de este factor). Dicha deficiencia puede ser:  De causa genética (se repiten los fenómenos en el tiempo). Es lo más frecuente.  Adquirida por anticuerpos circulantes de tipo IgG que bloquean ADAMTS13 (especialmente en pacientes en tratamiento con antiagregantes plaquetarios). Diagnóstico diferencia con SHU. 13  NEFROLOGÍA 5.2 SHU (SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO) 1. TÍPICO El 90% de los casos son causados por una infección entérica por STEC (E. coli O157H7 que produce la toxina Shiga) a partir de alimentos contaminados. Es sobre todo típico en niños y cursa con diarrea. La bacteria productora de toxina Shiga tiene 3 factores de virulencia:  Intimina, que se une a los receptores de las células epiteliales de la mucosa intestinal permitiendo la invasión y la muerte celular, produciendo así la diarrea.  Hemolisina. Inhibe el crecimiento de otras bacterias provocando hemolisis en el torrente sanguíneo.  Stx (factor St) que se une a los receptores Gb3 de la pared endotelial. Stx estimula la producción de citosinas y provoca la liberación de proteasas. Es la que produce todos los fenómenos de la microangiopatía trombotica: formación de trombos, depósito de plaquetas, hemolisis… 2. ATÍPICO En este tipo suele haber mutaciones o polimorfismos del factor del complemento (CFI, CFH, MCP) que activan a la cadena del complemento, produciendo lesiones que van a atacar la pared del vaso que a su vez va a producir la trombosis. De los > 1000 pacientes con SHU atípico publicados en la literatura, se han detectado mutaciones en una o más proteínas del complemento en un 50% de ellos. El hallazgo más frecuente son los autoanticuerpos contra el factor H del complemento (FH) y MCP en el 5-10% de los pacientes. 14  NEFROLOGÍA A diferencia del STEC-SHU (típico), que suele ser un evento único (no vuelve a desarrollarlo), el SHUa es una entidad crónica debido al origen genético de la enfermedad, desarrollando múltiples cuadros de SHU con o sin factores desencadenantes (IMPORTANTE 2024). Por ejemplo, debido eclampsia, inmunosupresores, infecciones bacterianas… Llevan al paciente a diálisis y el 50-70% tienen riesgo de IR y muerte en el primer episodio o al año de este. Si el paciente se trasplanta, también suele recidivar. De los más de 1000 pacientes con SHUa publicados en la literatura, se han detectado mutaciones en una o más proteínas del complemento en un 50% de ellos. 5.3 MAT SECUNDARIA (IMPORTANTE)  Preclampsia, eclampsia y síndrome de HELLP: si una vez que se ha producido el parto la mujer tiene niveles mantenidos de complemento bajo (C3) tendríamos que estudiar una posibleMAT  Ciertos tipos de glomerulopatías  Esclerodermia  HTA maligna  Lupus  Vasculitis  Infecciones bacterianas  Trasplante tratado con ciclosporina…  ANALITICA.  Trombocitopenia, que es el signo más precoz del SHU (