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NEUROLOGÍA Alfonso Cendrero, Diego Crespo Daniel Sánchez, Emma Torregrosa TEMA 10 Hemorragias subaracnoideas Dr. José María Ramírez Moreno 1. Definición 5. Diagnóstico 2. Clasificación 6. Tratamiento1 3. Aneurismas 7. Complicaciones y pronóstico 4. Clínica 8. Aneurismas no rotos La HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA) consiste en la extravasación de sangre en el espacio subaracnoideo o leptomeníngeo (en la superficie) que se produce de forma espontánea y no traumática (la hemorragia subaracnoidea traumática tiene una fisiopatología y un abordaje diferente al de la hemorragia subaracnoidea espontánea), representando aproximadamente el 5% del total de ictus, pero tiene gran relevancia por la mortalidad que la acompaña. Tiene una INCIDENCIA ANUAL MÁS BAJA que la de la hemorragia cerebral o ictus isquémico. ✓ A nivel global, en España, se producen unos 9.1 casos/10000 habitantes ✓ Hay dos zonas concretas en las que la tasa de incidencia es casi el doble por cuestiones genéticas y epigenética, no relacionadas con FR: En Finlandia y en Japón, la incidencia es mayor (22.7 casos/100000 habitantes) La edad media de aparición suele ser sobre los 50-60 años, siendo más frecuente en mujeres (IMP) (1,6:1) y en raza negra (2,1:1). Además, tiene una mortalidad de hasta un 40%2. Vamos a distinguir 3 subtipos de HSA: 1.ANEURISMÁTICA/NO ANEURISMÁTICA (85%) Se debe a una rotura de aneurismas intracraneales (en la zona de división de las arterias de gran calibre intracraneales o a nivel o a nivel de las arterias comunicantes) pudiendo ser éstos SACULARES, FUSIFORMES o DISECANTES. 2.PERIMESENCEFÁLICA (10%) Más frecuente en los varones. Se localiza en las cisternas basales, alrededor del mesencéfalo. Su etiología es desconocida, pensándose que puede ser por sangrado venoso y al realizar una arteriografía suele ser negativa. Tiene un PRONÓSTICO MEJOR que las aneurismáticas. 2 Es más alta que la de los ictus isquémicos y la de las hemorragias intracerebrales. TEMA 10: Hemorragias Página 1 de 17 subaracnoideas  NEUROLOGÍA Alfonso Cendrero, Diego Crespo Daniel Sánchez, Emma Torregrosa DEL SURCO (5%) Están limitadas a los surcos de convexidad cerebral o a la cisura de Silvio (más frecuente), a nivel de la corteza, sin afectación de las cisternas ni de los ventrículos. Tiene también MEJOR PRONÓSTICO que la aneurismática. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ANEURISMÁTICA DEFINICIÓN El aneurisma es una dilatación anormal del vaso. Esta estructura tiene una mayor propensión a la rotura porque pierde la configuración de la pared arterial normal. Es una formación que se debe a una degeneración de la pared vascular, que tiene que ver con los factores de riesgo cardiovasculares clásicos. Generalmente esta formación aneurismática se caracteriza porque pierde la capa que más fortaleza le da, que es la capa media, y hay una reorganización de la íntima. La pared aneurismática se vuelve así frágil y es susceptible de romperse con una crisis hipertensiva sin demasiado problema, sobre todo cuando el aneurisma tiene un tamaño relativamente grande. En condiciones normales, la pared arterial está formada por células endoteliales, la íntima, la lámina elástica interna, la capa media y la capa adventicia. Sin embargo, en el saco aneurismático debido a la dilatación, se pierde la conformación de la misma, haciendo que sea mucho más débil y susceptible a la rotura. LOCALIZACIÓN Las localizaciones más frecuentes de los aneurismas intracraneales son: SISTEMA CAROTÍDEO o ANTERIOR (90%) Circulación posterior (10%) Los aneurismas tienen preferencia por las regiones de las arterias comunicantes y por las zonas de bifurcación arterial (IMP). También se localiza en los ostium de salida de diferentes arterias. TEMA 10: Hemorragias Página 2 de 17 subaracnoideas  NEUROLOGÍA Alfonso Cendrero, Diego Crespo Daniel Sánchez, Emma Torregrosa Cabe destacar que casi el 20% de los casos serán múltiples, muchos de ellos especulares (en espejo, tanto en el lado izquierdo como en el lado derecho). Un 2% de la población mundial es portadora de al menos un aneurisma no roto, siendo el riesgo de HSA de un0.7% anual. Por localización, las zonas más frecuentes donde se producen los aneurismas intracraneales son: 1. Arteria media comunicante anterior (30%) 2. Arteria comunicante posterior, en la zona de unión con lacarótida interna (25%) 3. Bifurcación de la arteria cerebral media (20%). Al final del segmento M1. 4. Bifurcación de la ICA, arteria carótida interna (7.5%) 5. Pericallosa (4%) 6. Top de la basilar, donde se bifurca en las dos cerebralesposteriores (7%) 7. En la salida de la PICA, arteria cerebelosa posteroinferior (3%) EJEMPLOS ANEURISMAS Arriba izquierda EN LA ZONA DE DIVISION y BIFURCACION ANTERIOR – MEDIA Se ve la carótida interna. Es la zona de bifurcación de la carótida interna: cerebral anterior y cerebral media. Arriba derecha EN EL TOP DE LA BASILAR Se muestra la arteria basilar y las cerebrales posteriores. Abajo izquierda ANEURISMA PARAOFTÁLMICO Vemos la carótida interna, la anterior y la media. El aneurisma se encuentra en el segmento C6, de donde sale la oftálmica. Abajo derecha ANEURISMA DE COMUNICANTEANTERIOR. TEMA 10: Hemorragias Página 3 de 17 subaracnoideas  NEUROLOGÍA Alfonso Cendrero, Diego Crespo Daniel Sánchez, Emma Torregrosa FACTORES DE RIESGO 1.FACTORES DE RIESGO DE DESARROLLO ANEURISMÁTICO MUJER (IMP) Este año se ha quedado fundamentalmente con el tabaco y la HTA. TABACO: Es el factor independiente modificable que más se relaciona con el desarrollo aneurismático. Se considera el factor de riesgo principal (RR 2,2, aumenta el riesgo en 2,2 veces la probabilidad de sufrir un aneurisma). También es un predictor independiente de rotura del aneurisma, es decir, que una persona que tiene un aneurisma continúa fumando, el riesgo de que se rompa se multiplica x3 frente a los que lo dejan. En estas hemorragias la prevalencia del tabaco es de un 45-75% frente al tabaquismo en la población cerebral. Casi el 100% de las pacientes mujeres que se ven con aneurismas cerebrales han sido fumadoras importantes. ALCOHOL no está tan bien establecido como el tabaco, pero el consumo de 150 g/semana aumenta el riesgo. HTA: Es un factor de riesgo independiente, aunque no tanto como el tabaco, por lo que tiene una prevalencia comprendida entre el 20-45%. Además de relacionarse con la formación del aneurisma, se relaciona con la rotura del mismo. HISTORIA FAMILIAR: Existe en un 10% historia familiar de HSA o de aneurismas intracerebrales no rotos, debiendo hacer un screening familiar si encontramos dos o más individuos afectos.Haremos pruebas de imagen. OTROS FACTORES DE RIESGO: Hipercolesterolemia, DM, terapia hormonal sustitutiva.Consumo de cocaina. Otras condiciones médicas relacionadas con el desarrollo aneurismático: Son enfermedades donde hay cierta alteración en el colágeno. En algunas de estas entidades como la coartación de aorta, la poliquistosis renal o el déficit de alfa1-antitripsina está indicado el despistaje de aneurismas intracerebrales no rotos. o Enfermedad poliquística renal autosómica dominante (EPRAD) o Síndrome de Ehler-Danlos tipo IV o Displasia fibromuscular o Coartación de aorta o Déficit de alfa 1-antitripsina 2.FACTORES PREDISPONENTES A LA RUPTURA ANEURISMÁTICA MODIFICABLES o Tabaco o HTA o Alcohol excesivo NO MODIFICABLES o Tamaño aneurismático (>10mm) ES EL PRINCIPAL FACTOR DE RUPTURA o >60 años o Sexo femenino o Localización del aneurisma. No es lo mismo en una bifurcación que en la carótida interna distal. o Historia familiar de HSA TEMA 10: Hemorragias Página 4 de 17 subaracnoideas  NEUROLOGÍA Alfonso Cendrero, Diego Crespo Daniel Sánchez, Emma Torregrosa La tabla muestra el riesgo acumulado de HSA a 5 años de aneurismas dependiendo del lugar y del tamaño. Se ve la relación que existe entre el riesgo de romperse y el lugar y tamaño del aneurisma. Por tanto, el riesgo de rotura del aneurisma se relaciona con el TAMAÑO, con la LOCALIZACIÓN del mismo y con la existencia previa o no de HSA. - Aneurismas localizados a nivel de la porción intracavernosa de la carótida interna generalmente cuando miden hasta 1,2 cm tienen casi riesgo 0 de romperse. - Si se localiza en zomas de la ACA, ACM o ACI no cavernosa ya aneurismas pequeñitos (5mm DEBEN SER TRATADOS PARA PREVENIR EL RIESGO DE ROTURA. CAUSAS NO ANEURISMÁTICAS DE HSA El 80% de las HSA se deben a rotura de lesiones aneurismáticas. Sin embargo, existen otras causas de HSA: fármacos, algún tipo de vasculopatía no ateroesclerótica, malformaciones AV, infecciones, etc. NO HACE FALTA APRENDERSE LA DIAPOSITIVA TEMA 10: Hemorragias Página 5 de 17 subaracnoideas  NEUROLOGÍA Alfonso Cendrero, Diego Crespo Daniel Sánchez, Emma Torregrosa CEFALEA SÚBITA, EXPLOSIVA, MUY INTENSA (97%) que puede llegar a sincopar al paciente. Es una cefalea difusa, explosiva y percibida como la más intensa de su vida. ¡¡Siempre pensar en HSA aunque el paciente esté mejor con tratamiento analgésico!! CEFALEA CENTINELA (45%) Es una cefalea que precede entre 1-6 semanas a la ruptura “mayor” de un aneurisma. Es brusca y se diagnostica erróneamente en un 12% de los casos porque el sangrado es mínimo y a veces es difícil de ver en el TC. Tiene unas características similares a la cefalea súbita pero un poco más suave. Precede a la cefalea mayor en unas 6 semanas y una segunda ruptura del aneurisma suele ser mortal en la mayoría de los casos, por lo que hay que estar alerta con estas cefaleas. HEMORRAGIA CENTINELA EN LA LOCALIZACIÓN TEÓRICA DE LA COMUNICANTE ANTERIOR. ANEURISMA DE LA COMUNICANTE ANTERIOR Paciente de 45 años hipertenso y fumador que nunca había padecido cefaleas y que acude a consulta por haber sufrido una cefalea explosiva y muy intensa, casi se mareó del dolor y luego se le suavizó. Se le realiza un TAC craneal que fue informado como normal, aunque no es normal. Se ve una pequeña imagen hiperdensa en la zona de la comunicante anterior. Sin embargo, insistió en que lo vieran los neurólogos, los cuales observaron una pequeña hemorragia a nivel subaracnoideo y un aneurisma en la arteria comunicante anterior, que embolizaron aldía siguiente. SÍNDROME MENÍNGEO: La hemorragia se comporta como una meningitis química, por lo que habrá: o Náuseas, vómitos y fotofobia o Rigidez de nuca DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA dependiendo de la extensión de la hemorragia, incluso se puede dar un síncope vagal por dolor. DÉFICIT MOTOR como afasia, paresia, hemianopsia. ALTERACIÓN DE LOS PARES CRANEALES. Dependiendo de la localización del aneurisma roto y de la hemorragia. o III par en aneurismas de la arteria comunicante posterior (IMP). El crecimiento del aneurisma de comunicante posterior en la cercanía del III par acaba comprimiéndolo y en el sangrado, la primera manifestación antes de que se rompa es la parálisis del III par craneal completa y súbita. o VI par por hipertensión intracraneal (no localizador). o Oftalmoplejía dolorosa si el aneurisma se localiza en el seno carotídeo de la porción intracavernosa similar a la que veíamos en la trombosis del seno cavernoso. CRISIS EPILÉPTICAS (10%) ALTERACIONES VISUALES: el SÍNDROME DE TERSON es una hemorragia subhialoidea (ocular) que acompaña a la HSA y que se extiende al vítreo. También puede haber pérdida de agudeza visual por aumento de la presión intracraneal. Por eso, cualquier paciente que acuda a urgencias por una cefalea hay que realizarle un fondo de ojo. Puede darse en 1/7 pacientes. ALTERACIONES CARDIACAS. Disfunción ventricular neurogénica que puede acompañarse de arritmias ventriculares, HTA, hipoxemia y cambios en el ECG que simulan un IAM y parada cardíaca (3%). TEMA 10: Hemorragias Página 6 de 17 subaracnoideas  NEUROLOGÍA Alfonso Cendrero, Diego Crespo Daniel Sánchez, Emma Torregrosa El determinante fundamental del pronóstico de la HSA es la gravedad clínica al ingreso del paciente, por lo quela monitorización neurológica es fundamental. Para ello, utilizamos la ESCALA DE COMA DE GLASGOW (IMP), que se emplea para MONITORIZAR AL PACIENTE UNA VEZ INGRESADO, prácticamente horaria. La escala de Glasgow iros aprendiendola. Existe una escala exclusiva de la HSA: ESCALA DE HUNT y HESS (CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD AL INGRESO) y se utiliza para medir tanto el grado de afectación como el pronóstico y el manejo. Nos ayuda a estratificar el riesgo de los pacientes de cara al manejo. TEMA 10: Hemorragias Página 7 de 17 subaracnoideas  NEUROLOGÍA Alfonso Cendrero, Diego Crespo Daniel Sánchez, Emma Torregrosa TC CEREBRAL Es la técnica principal y la más sensible para el diagnóstico. Es la primera prueba a realizar ante una sospecha de HSA. Si el sangrado es leve puede no verse en el TC. Debe hacerse lo más precozmente posible, ya que va perdiendo sensibilidad con el paso de los días. Conforme nos vayamos retrasando en el diagnóstico, la probabilidad de que la sangre se vaya lavando y no te encuentres sangre va aumentando. Diapo: ✓ Es la prueba más sensible para el diagnóstico ✓ Se debe practicar lo antes posible tras la sospecha clínica ✓ Pierde sensibilidad con el paso de los días. Sensibilidad 0-12h: 98-100%, 93% a las 24h y 57% a los 6 días. ✓ Información sobre la extensión y localización de la sangre, presencia de complicaciones PUNCIÓN LUMBAR (PL) En cambio, si la TC es normal, pero la sospecha clínica alta (cuadro meníngeo sin fiebre, rigidez nucal, etc.), está indicada una punción lumbar aunque no haya sangre en el TC. Con la punción lumbar se comprueba si hay XANTOCROMÍA en el LCR (por el metabolismo de la bilirrubina). En el caso de que sí la haya, aunque la TC sea normal, se diagnosticará HSA.Encontramos una coloración amarillenta que puede durar hasta 2 semanas. Diapo: PL no antes de las 12 horas desde el inicio de los síntomas, ya que el LCRpuede ser normal y puede dar falsos negativos (confundir una punción traumática con una HSA). RM CEREBRAL (Flair, DP, DWI, EGT2) Indicada en aquellos pacientes en los que la sospecha clínica sigue siendo alta a pesar de que la TC y la PL sean normales. Con esa prueba se comprueba si hay depósitos de hemosiderina en los surcos o cisternas del espacio subaracnoideo. Si la RM cerebral es negativa, tendremos que hacer otra búsqueda etiológica de la cefalea. Ante alta sospecha y resultados negativos,podemos tomar varias muestras y ver cómo el líquido se va aclarando. EN EL CASO DE QUE LA TC CRANEAL o LA PUNCIÓN LUMBAR SEAN POSITIVAS: ANGIOTC CEREBRAL: Hay que descartar que el paciente tenga un aneurisma intracerebral que se haya roto. Se usa para buscar el aneurisma responsable del cuadro. Tiene una sensibilidad y una especificidad bastante elevadas, siempre y cuando el aneurisma sea >3mm. Si es menor de 3 mm puede dar FN. Si da negativo, se repite en unas semanas para descartar definitivamente. ANGIOGRAFÍA CEREBRAL DE 4 VASOS: es la técnica gold-standard para diagnóstico de aneurismas cerebrales y se utiliza para planificar el tratamiento.Nos sirve para descartar un vasoespasmo cerebral. DOPPLER TRANSCRANEAL: técnica que no cuenta como herramienta diagnóstica, pero que nos va a servir para monitorizar una complicación importante y letal que pueden sufrir estos pacientes, el vasoespasmo cerebral. Si en el angioTC está claro que es un aneurisma, la angiografía se reserva para planificar el tto. TEMA 10: Hemorragias Página 8 de 17 subaracnoideas  NEUROLOGÍA Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa ESCALA DE FISHER MODIFICADA Es una escala que se utiliza para cuantificar la gravedad el vertido en el espacio subaracnoideo. Puede emplearse para graduar de alguna manera la severidad de la HSA, cuyas complicaciones más frecuentes son el resangrado y el vasoespasmo. HIV = Hemorragia intraventricular. VL = Ventrículos La HSA es una EMERGENCIA MÉDICA cuyo diagnóstico precoz es esencial. Hasta un 20% de estos pacientes son incorrectamente clasificados y diagnosticados. ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE LA HSA Planificar angiografía para el tto cx o embolización TEMA 10: Hemorragias Página 9 de 16 subaracnoideas  NEUROLOGÍA Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa Si hay una HSA y las pruebas de despistaje del aneurisma van siendo negativas en la fase aguda, hay que repetir las pruebas generalmente en 2-3 semanas porque muchas veces con el sangrado del aneurisma hay una regresión del aneurisma, se contrae y se tapiza y puede ser oculto a las pruebas diagnósticos. A las 2-3 semanas se repite la angiografía para quedarnos tranquilos de que realmente no ha existido una rotura aneurismática como causa de la HSA. OBJETIVOS GENERALES ✓ Diagnóstico precoz: el 20% de los casos no se diagnostica adecuadamente en la primera hemorragia. ✓ Es esencial el traslado inmediato a un centro hospitalario con servicios de Neurocirugía, Neurología, UVI y Neurorradiología, a un centro con capacidad de tratar a estos pacientes. ✓ Estabilización del paciente crítico en UVI con el fin de intentar que la mayoría de los casos sean potencialmentetratables, excluyendo el aneurisma. ✓ Prevención del resangrado mediante cirugía y/o embolización. ✓ Evitar las dos complicaciones principales: hidrocefalia y vasoespasmo. Prevención y tratamiento de la isquemia cerebral por vasoespasmo. MEDIDAS GENERALES Directamente se lo ha saltado porquer lo veremos en cirugía. *Solo ha dicho que son pacientes que tienen que estar muy monitorizados, ha dicho que nos lo repasemos en casa y ha leído por encima los títulos de los apartaditos.* Hay que ponerles una monitorización intensiva por el importante riesgo de deterioro neurológico, excepto algunas HSA muy leves donde no hace falta. Vamos a monitorizar: ✓ Valoración periódica de la escala de coma de Glasgow (GCS) y tamaño pupilar ✓ ECG. ✓ FC. ✓ Saturación de 02. ✓ TA (invasiva o no), dependiendo del nivel de gravedad. En las primeras fases el aneurisma va a estar abierto, por lo que tenemos que intentar evitar que durante las mismas el paciente tenga tensiones elevadas para evitar así el resangrado del aneurisma. Por otro lado, esa sangre provoca una disminución de la presión de perfusión cerebral, ya que aumenta la presión intracraneal. PC=PAM-PIC5FSC=PPC/RV 5 PPC = Presión de perfusión cerebral. PAM = Presión arterial media. PIC = Presión intracraneal. FSC = Flujo sanguíneo cerebral. RV = Resistencias vasculares A. ASEGURAR UNA VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN ADECUADA (solo ha leído el título)* Mantener una p02 alrededor de 80-100 mmHg o saturación de 02 igual o superior a 95% y una pC02 alrededor de 35-45 mmHg. Hay que valorar si el paciente precisa intubación según el estado neurológico (GCS inferior o igual a 9) o la función respiratoria. B. CONTROL DE LA HTA Se considera que la PAM óptima para mantener una buena PPC es de 90-110 mmHg. Es muy importante evitar tanto la hipertensión como la hipotensión arterial. Las cifras elevadas de PA pueden ser reactivas al dolor, a la hipoxia, a la isquemia cerebral o a la HTIC, por lo que sólo se iniciará tratamiento antihipertensivo si las cifras persisten altas tras haber corregido estos factores (PAS65 años. Escala de Hunt y Hess IV-V o Glasgow 10 mm. El 46% de los supervivientes pueden tener un deterioro cognitivo importante, epilepsia y otros déficits focales con afectación de su estado funcional y calidad de vida. Casi un tercio de los supervivientes van a necesitar cuidados a lo largo de su vida. Cuando nos encontramos con este tipo de pacientes, hay que valorar cuándo es el momento idóneo para tratarlos y si hay que tratarlos o no. Para calcular el riesgo, podemos utilizar una escala pronóstica PHASES que incluya los siguientes factores: Tipo de población: los japoneses y los Tamaño del aneurisma: a mayor tamaño, filandeses tienen más riesgo. mayor riesgo. HTA. Si ha tenido una HSA previa por otro aneurisma. Edad. Localización del aneurisma: el riesgo es mayor si el aneurisma se localiza en la ACA o en una arteria del hemisferioposterior. Por tanto, con esta escala podemos calcular el riesgo de ruptura del aneurisma a los 5 años. 4 ptos se corresponden con un riesgo importante. TEMA 10: Hemorragias Página 15 de 16 subaracnoideas  NEUROLOGÍA Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa En la imagen se ven aneurismas múltiples en espejo. Hay un aneurisma en la división de la cerebral media tanto en la derecha como en la izquierda. PUNTOS DE CONSENSO A favor de la intervención: ✓ Todo aneurisma cerebral no roto que se hace sintomático (no por el sangrado, sino por otro motivo como por efecto masa a nivel cerebral, por compresión de pares craneales o por producir fenómenos isquémicos embólicos). Puede dar fenómenos isquémicos porque dentro del aneurisma se embolsa la sangre, que puede remansarse y generar un trombo que pase a la circulación general. ✓ Todo aneurisma no roto >10 mm de pacientes asintomáticos sin HSA. ✓ Aneurismas no rotos cuando se ha sufrido HSA por otro aneurisma. A favor de la actitud conservadora: Se deben realizar controles de imagen periódicos con angioRM, angioTC o angiografía para vigilar cambios en el tamaño que orienten a su tratamiento. Aneurismas no rotos 10 mm de pacientes asintomáticos sin HSA con alta morbimortalidad. PREGUNTA DE CLASE: Una vez que un paciente ha tenido el aneurisma, ¿cuál es el riesgo de desarrollar uno nuevo tras el tratamiento? ¿Es frecuente? Puede darse un nuevo aneurisma en pacientes que no controlan los FRCV (siguen fumando) y se suele detectar en angiografías de control. TEMA 10: Hemorragias Página 16 de 16 subaracnoideas