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Soporte Vital Básico “How not to kill a patient in the first minutes” GRADO EN MEDICINA Universidad de Las Palmas de Gran Canaria 2022/2023 A partir de los apuntes de: Alberto Cubas Medina, Daniela Medina García y Sara Rivero Fajaro Actualización: Óscar Guedes Lozano SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not t...

Soporte Vital Básico “How not to kill a patient in the first minutes” GRADO EN MEDICINA Universidad de Las Palmas de Gran Canaria 2022/2023 A partir de los apuntes de: Alberto Cubas Medina, Daniela Medina García y Sara Rivero Fajaro Actualización: Óscar Guedes Lozano SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” TEMA 0: INTRODUCCIÓN E HISTORIA DEL SOPORTE VITAL Se entiende por primeros auxilios (soporte vital básico) el conjunto de actuaciones y técnicas que permiten la atención inmediata de un accidentado, hasta que llega la asistencia médica profesional, a fin de que las lesiones que han sufrido no empeoren. Tipos de soporte vital (SV): → Soporte Vital Básico (SVB): Consiste en una sustitución precaria de las funciones respiratorias y circulatorias. Se realiza en los primeros 4 minutos sin más material que la barrera de aire entre el accidentado y la persona. → Soporte Vital Avanzado (SVB): Consiste en un conjunto de medidas terapéuticas de tratamiento definitivo del accidentado. Se requiere personal entrenado (grupos de 3-4 personas) con un experto que dirija al grupo, además de instrumental adecuado. Se realiza en los primeros 8 minutos. NOTA: Cuando hay una PCR, los únicos que pueden quedarse en el box son los que van a realizar la RCP. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN 1. Ante todo, conservar la calma. No perder los nervios es básico para poder actuar de forma correcta, evitando errores irremediables 2. Evitar aglomeraciones. No se debe permitir que el accidentado se transforme en un espectáculo. Evitando la “histeria” colectica se facilita la actuación de los profesionales 3. Saber imponerse. El personal cualificado debe imponerse y tomar el mando de la situación para poder dar la mejor asistencia posible 4. Como norma básica y elemental: no se mueve al accidentado. No se debe mover a nadie que haya sufrido un accidente, hasta estar seguros de que se pueden realizar movimientos sin riesgo de empeorar las lesiones ya existentes. No obstante, existen situaciones ambientales que así lo exigen (por ejemplo, un incendio en un automóvil, sí o sí se deben sacar a los accidentados) 5. Examinar al herido 6. Tranquilizar al herido 7. Mantener al herido caliente. Hay que mantener la temperatura corporal para evitar la hipotermia 8. Avisar al personal sanitario 9. Trasladar adecuadamente al accidentado 10. No medicar, a excepción de los médicos NOTA: La primera hora tras un accidente es conocida como la hora de oro, es donde se puede cambiar la situación y salvar a más gente. SISTEMAS DE EMERGENCIAS MÉDICAS A finales de los años 90 comienza el sistema de emergencias, debido a los accidentes de tráfico y la cardiopatía isquémica, que fue condicionado por el desarrollo de las UCIs, el mejor conocimiento de procesos críticos y la experiencia militar de EEUU (1973 - acta de creación). Existen diferentes modelos sanitarios en el mundo: → Modelo paramédico. Se usa el 911 como número de referencia y el centro de coordinación es el “dispatch center” que podemos encontrar en EEUU. SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” → Modelo médico-hospitalario. Los números de referencia son el 15,18 y 17, contado como centro de coordinación espacios dentro de hospitales o cuarteles de bomberos y policía. Podemos verlo en Francia. → Modelo europeo. El número de referencia es el 112 y el centro de coordinación es una central de distribución. Existe en España (por tanto, en Canarias) y gran parte de Europa. En Canarias hay dos salas del centro coordinador 112 que activan VIR, teléfono de ayuda en carretera, avión, ambulancia, helicópteros, ambulancias de SVB, SVA y sanitarizadas, hospitales y vehículos de coordinación. Es a partir de la década de los 90 del siglo pasado cuando se empiezan a desarrollar todos estos sistemas de emergencias médicas, junto con los centros de salud tal y como los conocemos hoy en día y los hospitales. Los factores que propiciaron la aparición de estos sistemas fueron:      Cardiopatías isquémicas Accidentes de tráfico ULC mortalidad y secuelas no evitables Mejor conocimiento de los procesos críticos Experiencia militar. En 1973, se firma el acta de creación de Emergency Medical Service System, que es el sistema de emergencias americano. Tras la creación de este se crean todos los sistemas de emergencias médicos del mundo En España, a partir del informe del defensor del pueblo e 1988 se empieza a movilizar todo, ya que hay una situación muy precaria. En 1990 se empieza a desarrollar todo el sistema. Al inicio todo un poco desordenado, muchas CCAA fueron por su cuenta (insalud, SAMUR, 061…); sin embargo, más adelante en 1998 se unificó todo el sistema bajo el 112 por una normativa europea. Así le logra eliminar una batería de números diversos (061 policía, 092 policía municipal, 1006 protección civil, 062 guardia civil, 085 bomberos…) y se unificaron los diversos sistemas de emergencias que se habían desarrollados en cada Comunidad Autónoma. NOTA: En 1994 se crea el 061 para las emergencias médicas, y luego en 1998 se unifica todo bajo el 112. EL 112 Se identifica la situación, describiendo la causa de la llamada, el lugar exacto de la víctima y el tipo de accidente o posibles riesgos, así como el número de accidentes. Se debe contestar de forma escueta y tras dar la información, colgar. Los beneficios de los ciudadanos respecto al 112 son:      Teléfono gratuito Para cualquier emergencia 24h/365 días Permite localización inmediata Activa todos los servicios de emergencia simultáneamente El 112 dirige y selecciona los recursos (policía, bomberos, sanitarios) que son requeridos para cada situación de emergencia. Así se unifican los tres sistemas: policía, bomberos y sanitarios. Cabe destacar que los sanitarios son los últimos que entran en la escena. SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” TEMA 1: EXAMEN Y VALORACIÓN DE PACIENTES EN SITUACIÓN DE EMERGENCIA Cadena de Supervivencia: Es la sucesión de circunstancias favorables que permiten una mayor probabilidad de sobrevivir. Pasos que seguir: controlar 1. Identificación de la situación 2. Soporte Vital Básico (SVB) o primeros auxilios: Sin más material que la barrera de aire exhalado. Se debe llevar a cabo en menos de 4 minutos 3. Soporte Vital Avanzado (SVA): Llamada al 112 y posterior actuación de los profesionales idóneos con el material adecuado. Se debe llevar a cabo en menos de 8 minutos. Antes lo más importanteenfermo era llevar rápidamente al enfermo al hospital, mientras que ahora es lugar más preciso estabilizarlo in situ y proceder a la llamada al 112. Posteriormente se trasladará al paciente al hospital, cuanto está en condiciones de ello. Este es el orden prioritario que se debe seguir. al en el PRIMEROS AUXILIOS Conjunto de situaciones y técnicas que permiten la atención inmediata de un accidentado o quien sufre una enfermedad repentina, hasta que llegue la asistencia médica profesional, con el fin de que las lesiones no empeoren (objetivo básico: mantener la vida hasta la llegada del personal cualificado. Son conocimientos mínimos que debe poseer cualquier persona para que, en el deber de prestar ayuda, sea eficaz la labor de auxiliar a la víctima hasta la llegada de los servicios de asistencia. Se basa en el PAS (Proteger + Avisar + Socorrer): salvar vidas, evitando las lesiones y proteger los riesgos de infecciones y otras complicaciones. NO HACER  No dar alimentos, ni bebidas, ni medicación  No movilizar si hay sospecha de lesión en la columna  NO poner en riesgo la seguridad personal, y no actuar si no está seguro HACER  Mantener la calma  Proteger la seguridad propia y la del accidentado  Solicitar ayuda y comprobar que la escena es segura Quién presta el primer auxilio es el primer eslabón en la cadena de supervivencia, reconoce la situación de emergencia, evalúa la gravedad y da el soporte inicial adecuado. Debe de tenerse en cuenta que cada accidente supone una nueva fuente de peligro para las personas que acuden en auxilio. → Valoración primaria. Reconocimiento de lesiones potencialmente mortales. Comprobar consciencia, respiración, pulso y posibles hemorragias → Valoración secundaria. Buscar puntos dolorosos, contusiones, heridas, deformaciones… SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” IDENTIFICACIÓN DE LA SITUACIÓN Debe llevarse a cabo en menos de 90 segundos. Hay que tener en cuenta: Si  Nivel de consciencia: ¿Responde? Ver si el paciente responde a nuestros estímulos  Vía aérea (Airway) Debemos para asegurarnos de que respira  Respiración (Breathing). Se debe ver, oír y palpar. Comprobar el paso de aire  Circulación (Circula on). Ver si hay latido en las arterias carótidas y femoral las más grandes  Identificación de lesiones potencialmente vitales: amputaciones o hemorragias internas o no a ↳ son ABC = Airway + Breathing + Circulation NIVEL DE CONSCIENCIA Para determinar el nivel de consciencia de los enfermos debemos llevar a cabo los siguientes pasos: 1. Gritarle y sacudirle. Hay que mover ligeramente el hombro y preguntarle si se encuentra bien para ver si aún está consciente. Hay que acercar la oreja a la nariz y estar atento de si respira. También se debe observar el tórax para ver si hay movimiento de la caja torácica o no 2. Si está inconsciente, es decir, no responde, se le debe abrir las vías aéreas y seguidamente: a. Si tiene respiración (ver, oír y sentir) se le coloca en posición lateral de seguridad. Para ello se debe tener la certeza de que no hay lesiones cervicales. Pediremos ayuda al 112. b. Si no respira, pero sí tiene pulso: Se ventila y se llama al 112. Se empleará la técnica frente-mentón: 10 insuflaciones c. Si no respira ni tiene pulso: Se empieza la reanimación cardiopulmonar (RCP) → Si hay 1 solo testigo: Primero se pedirá ayuda al 112 y después se empezará con la RCP. → Si hay más de 1 testigo: Uno empieza con RCP mientras el otro pide ayuda al 112. Para medir el nivel de consciencia del paciente (si está en coma o no) se empleará la GCS. Los valores oscilan entre 3 y 15. Para valorar al enfermo debemos tener cuenta las siguientes reacciones. La puntuación final será la suma de cada una de las mejores puntuaciones obtenidas en cada apartado: Escala de Glasgow: Glasgow Coma Score (GCS) Puntuación 1 Apertura de Ojos Ninguna Mejor Respuesta Verbal Ninguna 2 Ante el Dolor Ruidos incomprensibles 3 Responde a la voz Palabras inapropiadas 4 Espontánea Confuso 5 - Orientado 6 - - Mejor Respuesta Motora Ninguna Realiza una extensión y rotación interna Realiza una flexión anormal (decorticación) Realiza flexión hacia el dolor Responde ante un estímulo, localizando el dolor Obedece las órdenes. SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” Interpretación de los resultados:  GSC entre 3-4: Altas posibilidades (85%) de que el paciente muera o se quede en estado vegetativo. Consideramos que alguien está en estado vegetativo cundo no se reconoce a sí mismo ni tampoco a sus relaciones con el entorno.  GSC menor o igual que 8: El paciente tiene una afectación grave.  GSC mayor que 8: El paciente tiene una afectación leve  GSC igual a 15: El paciente se encuentra normal. Glasgow Outcome Score 1 2 3 4 5 Muerte Estado vegetativo Incapacidad severa: Sigue órdenes, pero es dependiente Incapacidad moderada: independiente pero incapaz de volver al trabajo/estudios Recuperación favorable EL ABC DE LA REANIMACIÓN A - Airway Es lo más importante, hay que asegurarse de que el enfermo tenga la vía aérea permeable. Para ello trataremos de ver el movimiento en el tórax del enfermo, así como oír y sentir el paso del aire en nuestra piel. Los pacientes en coma (inconscientes) emiten un ronquido característico, debido a que pierden el tono muscular de la lengua. Esta se hace para atrás, taponando la vía área y dejando al enfermo en apnea (sin respiración). Se deben realizar maniobras de apertura de la vía aérea, como la de frente mentón o la tracción de mandíbula. Los principales signos de insuficiencia respiratoria son:       Bradipnea: Respiración lenta, muy lenta Taquipnea o traquipnea: Aumento en el ritmo respiratorio (respira más rápido). Hay trabajo Cianosis: El enfermo presenta un color azul debido a la falta de oxígeno. La Hb está reducida, hay hipoxia tisular. La cianosis a su vez puede ser periférica o central (boca, labios…) Sibilancias: Silbido o pitido producido por la disminución del diámetro de las vías aéreas. El aire no pasa correctamente y se reduce su paso. Suele ocurrir en procesos asmáticos Estridor: Chirrido ocasionado porque un cuerpo extraño obstruye la vía. Debemos desobstruirlo Apnea: No respira B - Breathing Cuando no hay respiración, debemos abrir la vía aérea o desobstruirla si es necesario. Puede ser que no haya respiración, pero la vía aérea esté permeable y no se respire. En este caso hay que realizar la respiración asistida (ventilar los pulmones): → boca-boca (tapando la nariz) → boca-nariz (tapando la boca) → boca-estoma (tapando boca y nariz, en el caso de traqueotomía o traqueostomía) Se realizarán unas 10 insuflaciones por minuto. Emplearemos maniobra frente-mentón: echar la barbilla hacia atrás y sujetar la frente. Si se sospecha que el paciente tiene lesión cervical no se debe realizar bajo ningún concepto, ya que podría quedarse tetrapléjico. SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” C - Circulation Tomaremos los pulsos centrales (carotideos, femorales) que son las arterias de mayor grosor. También se debe atender el estado de las pupilas: midriasis (dilatadas, se da en la oscuridad), miosis (contraídas, se da en la luz) o normales. Si no tiene pulso y presenta midriasis bilateral, el paciente ha entrado en parada cardiorrespiratoria (PCR). En este caso se realiza RCP, parando cuando el enfermo coja color. Aunque no está en el protocolo, se puede tomar el pulso de vez en cuando para ver si ya se ha recuperado. Cuando hay paro cardiaco se comienza directamente con el C (circula on). Si hay paro respiratorio, puede recuperarse o no. Cuando el paciente presenta una parada respiratoria hay un pequeño intervalo de tiempo en el que se debe actuar, sino entrará en parada cardiorrespiratoria. LESIONES POTENCIALMENTE VITALES Se incluyen en este tipo: los atragantamientos (maniobra de Heimlich), la hemorragia externa (arterial), y la interna (shock). El shock consiste en una perfusión tisular inadecuada, produciendo daños celulares reversibles o irreversibles. Existen diversos tipos de shocks: → → → → Hipovolémicos (hemorrágico o en quemaduras, pérdida del líquido intravascular) Cardiogénico (se obstruyen las arterias cardiacas) Obstructivo (arterias pulmonares taponan pulmones, caso de embolia pulmonar) Distributivo (séptico, neurogénico o anafiláctico, este último se restaura con adrealina) Tanto en el shock hemorrágico como cardiogénico, la tensión arterial cae. Un signo de shock es que, al apretar una uña, no vuelve a coger color (no hay correcta perfusión en el tejido); pues al perder sangre, el organismo protege al cerebro, corazón e hígado y destina toda la sangre hacia ellos. NOTA: En hemorragias internas el lactato es un marcador. Esto se debe a la hipoxia tisular, la falta de oxígeno hace que se lleve a cabo un metabolismo anaeróbico, en ausencia de oxígeno (fermentación láctica), que produce como residuo el lactato. Existe una relación entre la tensión arterial (TA) y las resistencias periféricas (Rp), que vienen dadas por el tono muscular de los vasos: si estos se paralizan, se dilatan y cae la TA. El volumen de sangre está entre los 4 y 6 litros por minuto (gasto cardiaco normal son 6 litros/min). Si se pierden más de 3 litros la reacción podría ser mortal, ya que el gasto cardiaco sería enorme. 𝑇𝐴 = o o o 𝑉𝑜𝑙 (𝑉. 𝑠𝑖𝑠𝑡ó𝑙𝑖𝑐𝑜 𝑥 𝐹𝑐)𝑥 𝑅𝑝 𝑚𝑖𝑛 La frecuencia cardiaca (Fc) es 60-70 en reposo La resistencia periférica (Rp) corresponde al tono vascular El volumen sistólico es de 70 ml de sangre, por cada sístole del ventrículo izquierdo hacia la arteria aorta ⇒ 70 × 70 = 4900 𝑚𝑙 ≈ 5 𝐿 El gasto cardiaco es el mismo en todas las personas (en un estado de reposo, haciendo ejercicio puede ser de 20-30 l/min) por ello se relaciona el gasto cardiaco con la superficie corporal. Así se define el índice cardiaco como el gasto cardiaco por unidad de superficie corporal. Esta medida es la que varía de una persona a otra. SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” EXPLORACIÓN FÍSICA Se debe observar: → Pupilas: su forma, tamaño y reacción a la luz. En un paro cardiaco están dilatadas (midriasis bilateral) → Cuello: se debe observar si hay deformidades. También hay que mirar el estado de la tráquea (debe estar en la línea media, una rotura de tráquea es gravísima), de las venas y si hay crepitación al palpar (cuello lleno de aire y suena como hojas secas al palpar) → Cabeza: si hay fracturas o hundimientos (SCALP, cortar el cuero cabelludo) → Nariz/boca/oídos: posibles secreciones (puede salir por ellos LCR), cianosis o desviación de la comisura bucal. Si sale líquido blanquecino tener en cuenta que es LCR, ocasionado por una fractura de la lámina cribosa → Tórax: debe ser simétrico; se debe atender también a heridas punzantes. En el caso de un neumotórax, el pulmón está comprimido, por lo que se debe introducir un tubo y extraer el aire → Abdomen: heridas punzantes, masas expuestas, cicatrices… Se denomina ‘defendido’ (abdomen duro) al paciente que se protege la barriga, o bien abdomen distendido. Si está defendido puede haber rotura de hígado. El abdomen distendido es un signo de hemorragia interna → Pelvis: posibles fracturas o luxaciones. En caso de fractura se implanta una prótesis → Genitales/periné: desgarros, equimosis, hematomas, incontinencia… → Extremidades: debemos ver si hay fracturas y medir su motilidad, sensibilidad, los pulsos y la perfusión (si se comprime la uña y no vuelve a ser sonrosada) → Dorso: Tras excluir lesiones cervicales y fracturas de pelvis, atendiendo a posibles hematomas o laceraciones, pérdida del sistema (del tejido) Además de la exploración física de las partes del cuerpo, debemos atender a la presencia de brazaletes de alerta, que nos indican que el paciente tiene determinadas alergias, grupo sanguíneo, tensión arterial y características similares. Se deben mantener los cuidados hasta entregar el paciente al personal especializado del 112. Posteriormente, se detallarán con claridad las condiciones del paciente y las medidas tomadas al personal sanitario. ACTITUD ANTE UN ACCIDENTE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Solicitar ayuda al 112 Estacionar vehículo donde no dificulte la circulación Encender la luz de emergencia No bajar del coche hasta asegurar nuestra seguridad Si no ha llegado la asistencia, se debe hacer una inspección para localizar el número de vehículos y personas afectadas No mover al accidentado No quitar el casco No dar de beber No sacar del vehículo, salvo que haya certeza de incendio Si detectamos que no respira y tiene un cuerpo extraño en la boca, retirarlo Abrigarle para evitar el enfriamiento Si detectamos un punto sangrante, comprimir la hemorragia. SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” TÉRMINOS              Tetraplejia / tetraparesia: parálisis total o parcial de los 4 miembros (de cabeza para abajo) Paraplejia / paraparesia: parálisis total o parcial, de los MMII (de la mitad para abajo) Hemiplejia / hemiparesia: parálisis total o parcial de 2 miembros cualesquiera. Por lo general una de las dos mitades del cuerpo Monoplejia / monoparesia: parálisis total o parcial de 1 miembro Taquipnea: dificultad al respirar; se respira lento Eupnea: respiración normal Bradipnea: estado en el que casi no puedes respirar Disnea: dificultad respiratoria o falta de aire (hipoxia, es la consecuencia a nivel tisular) Estoma: cánula de garganta permanente que lleva la gente con cáncer de laringe Neumotórax: entra aire en el pulmón, por rotura de abdomen. Es necesario un tubo de drenaje Miosis (mióticas): Pupilas contraídas Midriasis (midriáticas): Pupilas dilatadas Míticas o medias: Pupilas en estado normal POSICIÓN DE SEGURIDAD Solo si estamos seguros de que no hay daño en la columna cervical: 1. Colocar en decúbito supino (boca arriba) 2. Flexionar uno de los brazos de manera que el antebrazo y la mano queden paralelos al cuerpo. Un brazo en posición de 90º y el otro debajo de la cara 3. Estirar la pierna del mismo lado del brazo flexionado y flexionar la otra pierna 90º (la de arriba) 4. Girar el cuerpo hacia el brazo flexionado, colocando el cuerpo de lado 5. Colocar el dorso de la mano no flexionada bajo la mejilla. SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” TEMA 2: CUIDADOS DE LAS VÍAS AÉREAS OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS Puede ser: → Parcial: el paciente hace un suave sonido de respiración y mueve muy ligeramente el tórax. → Total: no se aprecia ningún sonido ni movimiento del tórax y comienza a padecer cianosis. Se considera hipoxia (privación de oxígeno) cuando la presión arterial cae por debajo de los 60 mmHg, siendo el valor normal unos 100 mmHg Volumen Tidal Corriente: 600 ml x 12 inspiraciones/min = 7,2 L/min. Esto es el volumen por minuto respirado, es decir, el volumen de aire que movemos al respirar (en total unos 600 ml), teniendo en cuenta que al hablar el volumen el ligeramente mayor. CUIDADOS La obstrucción de la vía aérea ocasiona un aumento del trabajo respiratorio da lugar a taquipnea (aumento de frecuencia y dificultad respiratorias). Esta falta de oxígeno puede dar lugar a:     Hipoxia (falta de oxígeno): ciertos barorreceptores captan la caída de la pO2 y avisan de la falta de oxígeno para hacer que aumente la velocidad de respiración, satisfaciendo así la demanda. En ocasiones (ejercicio físico intenso), hay tan poco oxígeno disponible que el organismo se ve obligado a recurrir al metabolismo anaerobio, el cual produce ácido láctico, causante de las agujetas Cianosis: Color azulado en la piel debido a la falta de hemoglobina oxidada. Hay una falta generalizada de oxígeno Arritmias cardíacas (ritmo anormal). Trastornos en el ritmo cardíaco que pueden llevar a la PCR. El diámetro de la tráquea disminuye, lo que produce estridor y dificultad respiratoria. Las arritmias son la forma que tiene el corazón de “quejarse” ante la falta de oxígeno Anoxia. Falta total de oxígeno. Se produce un paro respiratorio y seguidamente un paro cardiaco (a los 2-3 minutos). Siempre que haya una parada cardiaca se incluye la parada respiratoria El agotamiento por el esfuerzo ejercido hace que se deje de respirar, fenómeno conocido como apnea. Ésta produce una PCR (parada cardiorrespiratoria) que, en el peor de los casos lleva a la muerte, y si se logra reanimar al paciente puede conllevar daños cerebrales, como la encefalopa a postanóxica. El tiempo que puede aguantar una persona en apnea y PCR antes de sufrir daños en los tejidos es variable y depende de muchos factores (edad, sexo, condición física…). Estos daños pueden disminuir, e incluso evitarse, sometiendo al paciente a hipotermia (enfriamiento del cerebro). Al paro respiratorio le sigue a los 2 o 3 minutos un paro cardíaco, es decir, siempre que haya paro cardiaco, se habrá producido con anterioridad un paro respiratorio. Con respecto al volumen/min cardíaco, lo medimos con el producto entre el volumen sistólico y la frecuencia cardiaca (véase tema 1). Además, se sabe que la presión parcial de oxígeno en sangre es 100 mmHg, y en el aire del 21%. La falta de oxígeno queda explicada con estos dos problemas: el paro respiratorio es anterior al paro cardíaco, y siempre que haya un paro cardíaco va incluido un paro respiratorio. SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” EPIGLOTÍTIS La causa de la obstrucción es la inflamación de la epiglotis; el paciente llega con una hiperextensión del cuello (como un pájaro pequeño para que la madre le de comer), pues sólo así logra un pequeño espacio por el que poder respirar con dificultad. Es muy complicado controlarla; hay que hacer una traqueotomía. El signo del pulgar es clave en el diagnóstico, se aprecia la epiglotis inflamada como un dedo pulgar. DESOBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS Las medidas que hay que tomar son las siguientes, en orden de prioridad: 1. Hacer que tosa con fuerza: es lo más eficaz, pues se genera una gran presión negativa 2. Dar una serie de 5 golpes secos interescapulares con la palma de la mano: este paso puede omitirse y, si no funciona la tos, pasar directamente al siguiente 3. Realizar una serie de 5 compresiones abdominales, mediante la maniobra de Heimlich: para ello debemos tener en cuenta la situación del paciente: a. De pie (consciente): situados detrás del sujeto, colocamos un puño cerrado en su epigastrio con el dedo pulgar orientado hacia dorsal; mientras que, con la otra mano, extendida sobre la primera, se hacen las compresiones hacia adentro y arriba. De este modo se aumenta la presión en el interior de la cavidad torácica y se desaloja la obstrucción b. Acostado (consciente/inconsciente): sentado sobre las caderas del accidentado, se coloca el talón de una mano en su epigastrio (entre la apófisis xifoides y el ombligo) y con la otra, extendida sobre la primera, se empuja en la misma dirección (adentro y arriba) 4. En caso de inconsciencia, debemos extraer el cuerpo extraño manualmente, con cuidado de no meterlo aún más adentro y de que el paciente no nos muerda; para ello: a. Con una mano, se abre la boca de la víctima, traccionando la lengua y la mandíbula hacia arriba (tracción de la mandíbula) b. Y con el índice de la otra mano, formar un gancho y desenclavar el objeto. Cabe peligro de que el sujeto cierre la boca y nos seccione el dedo. c. Dr. Ruíz: “Esto es extremadamente peligroso, ni se les ocurra hacerlo, excepto ante una situación que implique un gran riesgo de muerte” SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” MANIOBRAS DE APERTURA DE LAS VÍAS AÉREAS En caso de coma, la relajación de la musculatura faríngea y la consiguiente caída hacia atrás de la lengua provoca la obstrucción de la vía aérea. En estos casos, las técnicas recomendadas son: 1. Frente-mentón: únicamente si NO existe sospecha de lesión cervical, se empuja la frente hacia abajo y se eleva la mandíbula, para abrir la vía aérea 2. Tracción de la mandíbula: en caso de lesión cervical o alguna mínima sospecha de ella, debemos fijar en una posición estable la cabeza con una mano, y con los dedos de la otra, elevar la mandíbula hacia arriba. SOPORTE VENTILATORIO Al hacer alguna de las anteriores técnicas, si detectamos que el paciente sigue sin respirar, procederemos a la ventilación artificial (hospital), al mismo tiempo que se continúa haciendo la técnica empleada. Puede realizarse mediante:     Boca-boca (en este caso se tapa la nariz, impidiendo la salida del aire insuflado) Boca-nariz (en caso de no haber boca, ya que puede estar obstruida) Boca-cánula (si la hubiera) Boca-estoma (en caso de traqueotomía permanente por cáncer de laringe, por ejemplo) El aire espirado es pobre en O2 (16% frente al 21% del aire normal) y contiene CO2 (4%) (es de mala calidad). Esto es porque nosotros ventilamos con aire espirado, y aunque sea de peor calidad, es una gran ayuda para mantener al accidentado con vida. → Insuflar aire de forma lenta: unas 10 veces/minuto → Abrimos la vía aérea y se taponan los orificios por los que no se esté insuflando para evitar escapada del aire → Observar en todo momento el llenado de la caja torácica, pues una ausencia de movimiento supone que la vía aérea no está bien abierta o no se está soplando bien → Comprobar el pulso cada 4-12 insuflaciones, aunque la frecuencia dependerá de la experiencia del profesional, para cerciorarse de que no ha entrado en PCR → En caso de ausencia de pulso, se debe hacer una RCP → En lactantes: se abre cuidadosamente la vía y se insufla unas 5 veces/minuto delicadamente (pulmón pequeño). En menores de 1 año, se hace un boca-boca y nariz, pues nuestra boca lo cubre todo; en mayores de 1 año se hace un boca-boca. → Puede recurrirse a la respiración manual mediante un ventilador manual universal, conocido popularmente por su marca comercial: AMBÚ (Airway Mask Bag Unit). NOTA: Mucho cuidado en la ventilación de niños y neonatos, si las insuflaciones son muy grandes o repetidas se le provocará un neumotórax bilateral. SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” INTUBACIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS En caso de imposibilidad de apertura de la vía, se procede a la intubación, la cual también es recomendable en caso de tener que insuflar, pues soplar directamente puede traer consigo la transmisión de enfermedades. Existen varios dispositivos de intubación: → Cánula nasofaríngea, cánula orofaríngea o de Guedel: Permite el paso de aire hacia la faringe. Es rígida y su curvatura mantiene la lengua en su sitio para que no obstruya la vía aérea. Las hay de distintos tamaños, y se debe escoger acorde a la distancia entre la comisura labial y el trago del paciente. La forma de colocarla varía en niños. o Adultos: se introduce primero lateralmente y una vez dentro se gira dirigiendo la concavidad hacia el paladar; una vez lleguemos al paladar blando con la punta de la cánula, la giramos dirigiendo la concavidad hacia la lengua y terminamos de introducirla o Niños: se introduce directamente con la concavidad hacia la lengua, ya que estos no han desarrollado aun su paladar → Cánula en S o Safar: su forma responde a la de dos cánulas Guedel unidas, de modo que un segmento se introduce en el paciente como una Guedel normal, y el otro queda en la superficie permitiéndonos insuflar aire por él sin tener que pegar los labios. Se coloca igual que las Guedel → Intubación endotraqueal: puede ser por la boca (orotraqueal) o por la nariz (nasotraqueal), aunque esta última impide el drenaje de los senos maxilares. Para introducir el tubo, nos ayudamos de un laringoscopio, que tira de la lengua hacia arriba (en caso de poder extender el cuello del paciente). El tubo posee en su extremo interno un balón que, al hincharse, abre la vía e impide que el aire escape de las vías respiratorias. Emplearemos esta intubación si las anteriores no funcionan. SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” TÉCNICAS QUIRÚRGICAS ALTERNATIVAS A LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL Si tampoco funciona la intubación endotraqueal, el personal médico experto recurrirá a técnicas excepcionales, como: → Cricotiroidotomía: consiste en romper la membrana cricotiroidea → Punción cricotiroidea: existen sets comercializados para ella y se realiza al mismo nivel que la anterior técnica, sobre la membrana cricotiroidea → Traqueotomía o traqueostomía (percutánea): Se pueden realizar rápidamente, sobre todo en aquellas situaciones en las que no se puede intubar. Se corta en la membrana cricotiroidea y se ponen dilatadores hasta que se hace un orificio (Rhino), después se mete una cánula, la cual es recomendable fijar al cuello para que no salga disparada al toser el paciente. La parte interna se la denomina hembra (se llena de flema) y a la exterior macho. El sistema de cierre entre el macho y la hembra se denomina luer-lock. Si pusiéramos oxígeno directamente podría dañarse la vía aérea, ya que no tenemos los córneres de las fosas nasales (humidifican el aire y lo calientan para que pase a los pulmones), ni el mucus y pelos de la nariz. → Fast-track o mascarilla laríngea: Técnica alternativa no quirúrgica que no requiere personal experto. Posee un extremo neumático que se infla dentro y se fija, englobando laringe y faringe (glotis), y aislando a la hipofaringe. Se puede usar para insuflar aire o para ayudar a introducir un tubo (intubación endotraqueal), en cuyo caso, al desinflar el neumático de la mascarilla y sacarla, se quedaría el tubo correctamente introducido. Es un tubo que toma la parte aérea y digestiva. Si se infla bien, aísla el esófago. Una vez que está hinchada se puede pasar un tubo traqueal. Se emplea en paciente de elevada masa corporal, debido a que es de elevada dificultad la introducción de un tubo de intubación endotraqueal directamente. NOTA: La retirada de la traqueostomía se conoce como decanulación, ya que es la extracción de la cánula. Por otro lado, durante el periodo de intubación, si el mecanismo empleado requiere el llenado de un balón se debe revisar periódicamente la presión de este, si es muy grande puede dañar las vías, y si es muy baja puede perderse aire. CONCEPTOS ANATÓMICOS RELEVANTES PARA EL TEMA  El nombre anatómico de la campanilla es úvula  La traqueomalasis es un daño en los cartílagos traqueales  Cartílagos traqueales primeros: hioides, tiroides y cricoides Dr. Ruíz: “A las tres semanas en la UCI, si el paciente no mejora, se retira la intubación y se le realiza una traqueostomía, puesto que su mantenimiento y limpieza es más sencillo. Solo se saca la hembra se limpia y se coloca de nuevo” SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” TEMA 3: MANEJO DE LA PARADA CARDIORESPIRATORIA. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR Una PCR consiste en el cese brusco de la perfusión sistémica (circulación) y de la ventilación espontánea y eficaz. Suele venir seguida de un paro funcional cerebral, dándose una crisis convulsiva generalizada a unos 15 segundos de la PCR. Supone un cese de las funciones vitales. También se define como: el cese brusco e inesperado, y potencialmente reversible de la respiración y de la circulación espontáneas en un paciente cuya situación previa no hacia esperar un desenlace mortal. Tiene una supervivencia escasa, entendiendo por supervivencia lograr el alta hospitalaria: entre 1-18% de los casos de PCR son los que logran llegar vivos al hospital, pero de ese bajo porcentaje sólo un 0.7% logran sobrevivir, si la reanimación es eficaz. Al año se dan de 128 a 275 mil PCR extrahospitalarias. En cualquier parada respiratoria se debe descartar en lo posible, las causas reversibles: las “4H” y las “4T”. 4H Hipoxia Hiper/ Hipo-talasemia: trastornos metabólicos Hipovolemia: el paciente no tiene sangre Hipotermia 4T Neumotórax a Tensión Tóxicos (fármacos) Taponamiento cardíaco Trombosis (corazón/pulmón): Infarto o parada respiratoria RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICA (RCB) Modificaciones introducidas en el SVB del adulto: → → → → → → Reconocimiento PCR: inconsciente + no respira normalmente Se eliminan las 2 respiraciones iniciales de rescate Ventilación efectiva: 1 segundo de duración Posición de las manos en el centro del tórax Ratio compresiones-ventilación 30:2 Se admite RCP con sólo compresiones Apertura de la vía aérea: Emplearemos la maniobra de frente-mentón. Si se sospecha de lesión cervical se pueden aplicar las maniobras de tracción mandibular y subluxación anterior de la mandíbula. EXAMEN PRIMARIO (ABCD) A = vía aérea: abrir vía aérea. Ver si la vía es permeable B = buena respiración: verificar la respiración, suministrar ventilaciones con presión positiva C = circulación: verificar la circulación, realizar compresiones torácicas D = desfibrilación: evaluar si hay FV-TVSP y desfibrilar NOTA: En pacientes con parada cardiorrespiratoria vamos directamente a la “C”   Desfibrilar: a los muertos. (en parada pero NO asistolia) (ej. Parada cardiorrespiratoria). Se desfibrila FV o TV sin pulso Cardioversión: en el caso de que haya arritmias y que el paciente esté vivo. Se da un choque para controlar la arritmia SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” RECONOCIMIENTO Los signos de una PCR son: o o El paciente está inconsciente: no responde a la llamada ni a estímulos Hay ausencia de respiración normal, se deben descartar las respiraciones agónicas o gasping (respirar como un pez que boquea), que se dan cuando el paciente, en un intento de respirar, pero no logra captar aire En caso de reconocimiento:  En adultos, se debe iniciar de inmediato las compresiones torácicas  En niños, se debe comenzar primero con 5 ventilaciones seguidas de compresiones torácicas DIAGNÓSTICO Para diagnosticar la no ven lación, debemos asegurarnos de que no hay ven lación (no pasa aire por la nariz ni por la boca) y de que el tórax no se mueve, es decir que el paciente está en apnea. Para diagnosticar la no función cerebral, debemos comprobar que el paciente no responde ni a nuestra llamada ni a es mulos (pequeñas molestias que le causemos, GCS). Para diagnosticar la no circulación, debemos tomar los pulsos centrales (carotideos, femorales) y asegurarnos de que no existe pulso. Tras 3-5 minutos en PCR, hay riesgo de daños cerebrales severos (encefalopatía postaxónica). RITMO SINUSAL El corazón posee su propio tejido de actividad eléctrica especializado, en el que se transmiten ondas mediante despolarizaciones y repolarizaciones. Llamamos ritmo sinusal al latido normal (fisiológico) del corazón, caracterizado por ciertas ondas específicas que se dan en un orden, con un tamaño, una anchura y otras características específicas de cada una de ellas: se conocen con las letras P-QRS-T. → Onda P: es la contracción de la aurícula (antes del pico). → Segmento QRS: contracción de los ventrículos, es la despolarización de estos (es el pico). → Segmento ST (onda T): repolarización de los ventrículos (después del pico). La frecuencia del ritmo sinusal (ritmo cardiaco regular) es de unos 80-100 ppm, es un ritmo regular. Descarga un impulso eléctrico, pasa por las aurículas, llega hasta el nódulo aurículoventricular, desde donde se expande hacia los ventrículos, pasando por el área de Purkinje. SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” NOTAS: → La repolarización del atrio queda tapada por la despolarización ventricular que es mucho mayor. Tras la repolarización ventricular viene el segmento ST isoeléctrico. → Todo lo que se aleje del esquema normal descrito arriba se considera cardiopatía. → Si el nodo sinusal (ritmo 60-100 ppm) está dañado, su función la adquiere el nódulo sinoventricular, que marcará un ritmo más lento que el anterior. Los marcapasos se basan en la sustitución artificial de estos dos nodos para controlar el ritmo sinusal. TIPOS DE PARADA CARDIORESPIRATPORIA (PCR) Fibrilación ventricular - Taquicardia ventricular sin pulso (FV/TVSP): es el tipo de PCR que más posibilidades tiene de ser recuperada. La fibrilación es un movimiento como de aleteo que realiza el corazón en lugar de contraerse y que lo lleva a pararse. → Si se realiza la cardioversión antes de los 3 minutos, hay un 70-80% de probabilidades de que el paciente sobreviva. Una vez resucitado el paciente, su supervivencia a largo plazo es igual a la de cualquier otro que no haya padecido ninguna PCR (conocido como: ‘disease matched’) → Si se realiza la cardioversión después de 5 minutos, será menos eficaz, pudiendo derivar en asístole, FV persistente o DEM. Se necesitará desfibrilador, cada minuto que pase se disminuirá un 10% el éxito de vida. → La primera causa de este tipo de parada es la obstrucción de las arterias coronarias, la cual es menos frecuente en mujeres fértiles, pues los estrógenos las protegen Taquicardia ventricular:       Es secundaria a cardiopatía orgánica grave (isquemia) Frecuencia: 140-250 ppm Ritmo: regular o ligeramente irregular Ondas P: no identificables QRS: ancho, diferentes a la habitual, están disociadas SVA inmediato (desfibrilación) Fibrilación ventricular:      El corazón se mueve, pero no late No hay actividad mecánica, hay riesgo de muerte P y QRS: no identificables Actividad eléctrica: morfología variable/irregular SVA inmediato (desfibrilacón) Asístole: el corazón se para de golpe, debido al cese de la contracción de los ventrículos, en este caso. Constituye un 25% de las PCR que se dan en la calle, y un 10% de las que se dan en hospitales. La probabilidad de superarla es menor del 2%. En un electrocardiograma se ve como una línea plana. La asistolia (ECG plano) suele representar una confirmación de muerte, no se trata de un ritmo para ser tratado (no se desfibrila). Ac vidad eléctrica sin pulso o disociación electromecánica (DEM): existe ritmo normal en la máquina, pero el enfermo está muerto, pues pese a que hay actividad eléctrica, no hay actividad mecánica perceptible; por tanto, esta no se traduce en contracción cardiaca. Hay un 5% de posibilidad de superarla. Hoy en día existen desfibriladores bifásicos, que requieren menos energía por lo que producen menos daño. En ciertos lugares hay desfibriladores disponibles para la población en caso de emergencia; en ellos aparece el signo siguiente: SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” OPERACIÓN DE LOS DEA (DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO) 1. Encender el DEA 2. Fijar los electrodos (uno en el costado izquierdo y el otro en la parte superior derecha del tórax, se trata de crear un lugar para que la corriente pase y de alguna forma estimule el corazón) 3. Analizar el ritmo 4. Administrar la descarga (si así lo aconseja el DEA, no tiene sentido aplicarlo a asistólicos) SITUACIONES ESPECIALES → Edad: Se aplica igual a todas las edades, da igual que el paciente sea menor de 8 años → Mojado: Si la víctima está tendida en agua la secamos, sobre todo el tórax y se aplica → Marcapasos o desfibriladores implantados: Se colocará lateralmente, no justo encima de ello → Parches de medicación transdémica: No nos impide colocar el electrodo, actuamos igual que con el marcapasos TÉCNICA DE RCP A TÓRAX CERRADO Los pasos a seguir son: 1. Abrir y controlar la vía aérea 2. Poner al paciente sobre una superficie firme 3. Empezar con compresiones torácicas a. Poner el talón de una mano sobre el centro del tórax b. Cubrir con la otra mano, entrecruzando los dedos c. Colocar los brazos estirados y perpendiculares a la víctima d. Ejercer una serie de compresiones con una frecuencia de 100 compresiones por minuto. Las compresiones tienen que suponer una depresión de unos 5 cm en el esternón (si no es así, es que no se está haciendo bien) e. Durante las compresiones no se deben separar las manos del tórax 4. Insuflamos aire, cerciorándonos de que originamos que el tórax se mueva (si esto no ocurre, no se está procediendo de forma correcta, o la vía aérea no está permeable) 5. Deben realizarse una serie de 30 compresiones y 2 insuflaciones 6. En caso de haber más de una persona disponible para hacer la RCP, se van turnando cada dos minutos 7. Dejar que el tórax suba para favorecer el retorno venoso 8. Se trata de un MASAJE CARDIACO ESTERNO Las compresiones a tórax cerrado proveen de un gasto cardiaco muy limitado, menor del 30% del gasto normal, lo que pone de manifiesto su ineficacia. Es un mecanismo de generación de flujo, que actúa de:   Bomba torácica: provoca el aumento de la presión intravascular intratorácica, o sea, genera presión negativa que favorece el retorno venoso Bomba cardiaca: ejerce la compresión cardiaca directa entre el esternón y la columna. Oprime el corazón y provoca la salida de sangre de este SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” MONITORIZACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DE LA RCP Los signos que determinan el éxito de una RCP son: → → → → Movimientos espontáneos del paciente Ventilación espontánea Disminución del tamaño de las pupilas Aparición de pulsos centrales (carotídeo y femoral) COMPLICACIONES Una RCP puede provocar complicaciones, que dependerán de la experiencia del reanimador. Estas son:       Fracturas costales: suponen el 30% de las complicaciones Fracturas esternales: 20% Contusión cardiaca Hemorragias mediastínicas y pericárdicas Laceración (rotura) de: aurículas, ventrículos, grandes vasos, hígado y bazo. Estos 2 últimos pueden ser dañados por una costilla rota Edema pulmonar: presente en hasta un 40% de los resucitados por RCP y da lugar a fallos respiratorios TÉCNIAS ALTERNATIVAS AL SOPORTE CIRCULATORIO Se trata de un conjunto de técnicas meramente experimentales, con escasos estudios humanos: → Compresión abdominal intermitente: se trata de comprimir el abdomen en la fase de relajación de las compresiones torácicas, lo que favorece el retorno venoso al tórax y redistribuye el flujo aórtico → Compresión circunferencial del tórax, mediante un chaleco neumático, llamado VESTCPR (realmente no es neumático, sino eléctrico). No siempre es más eficiente que la compresión manual → Compresión abdominal con nua, mediante pantalones militares antishock o mediante fijación abdominal continúa manual o neumática, lo que evita parte de las presiones aplicadas en el tórax. Se ha demostrado que no sirve de nada. MASAJE CARDIACO INTERNO: RCP INVASIVA     Se trata de la compresión manual directa del corazón Es una técnica superior hemodinámicamente al masaje externo Pierde eficacia si se inicia pasados los 20 minutos desde la PCR Requiere la disponibilidad de una toracotomía (cirugía), lo cual implica daño traumático del tórax. PACIENTES SUSCEPTIBLES DE BENEFICIARSE DE UNA RCP No todas las personas son susceptibles de sobrevivir a una PCR mediante una RCP. Solo en las siguientes situaciones:     Si se da una FV fuera de un hospital, con testigos Si se puede aplicar un choque de desfibrilación en menos de 3 minutos desde la PCR En pacientes hospitalarios con FV primaria y cardiopatía isquémica Si sólo presentan PCR, sin otras condiciones que amenacen la vida (cáncer, vejez…) SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes”  Si el paciente está en hipotermia, pues se prolonga el tiempo que puede sobrevivir en PCR y se puede retardar la RCP. La hipotermia previene del daño cerebral  Si se da por intoxicación medicamentosa o por un paro respiratorio primario. En este último caso, desde que insuflas aire, se recupera  Si se trata de niños o jóvenes. En ciertas áreas de hospitales, se está extendiendo la DNR (Do not resuscitate) o NR (no resucitación). NOTA: El paro cardiaco que mejor se recupera, y que casi siempre se salva es el secundario a una parada respiratoria. PASOS VITALES PARA OBTENER ÉXITO 1. 2. 3. 4. 5. Reconocimiento temprano y solicitud de ayuda Prevenir o reconocer paro cardiaco RCP con testigos y ganar tiempo Desfibrilación temprana y recuperar latidos SVA, cuidados postresucitación y recobrar la calidad de vida Resuelto el problema, no hay consecuencias a largo plazo: esa persona vivirá igual que otra que no haya tenido PCR nunca. APUNTES DEL PROFESOR DURANTE LA CLASE → El centro vasculomotor y centro respiratorio están en el bulbo raquídeo. El síndrome de Ondine se da cuando el bulbo no es capaz de controlar de manera inconsciente la respiración. Consiste en un síndrome de hipoventilación central congénita secundario a un trastorno del sistema nervioso central, en el cual el control automático de la respiración está ausente o se encuentra deteriorado en ausencia de una enfermedad primaria que lo justifique. → Kouwenkoven en 1964 inventó la RCP y el desfibrilador → El proyecto ARIAN recopila todas las PCR a nivel nacional → LUCA es una máquina que hace compresiones y ventila → No hay un empo definido para reanimar, depende siempre del enfermo y la situación. Sin embargo, como normal general se reanima durante 20-30 minutos