Sucedáneos de la Leche Materna PDF

***SUCEDÁNEOS DE LA LECHE MATERNA*** **Sucedáneo o fórmula infantil**, es un alimento o producto alimenticio indicado cuando la lactancia materna no es posible, para suplementar o complementar el amamantamiento, debe cubrir los requerimientos nutricionales y favorecer el crecimiento adecuado del ni...

***SUCEDÁNEOS DE LA LECHE MATERNA*** **Sucedáneo o fórmula infantil**, es un alimento o producto alimenticio indicado cuando la lactancia materna no es posible, para suplementar o complementar el amamantamiento, debe cubrir los requerimientos nutricionales y favorecer el crecimiento adecuado del niño. La OMS también denomina a las fórmulas que se presentan en polvo "preparación en polvo para lactantes (PPL)" y los que se utilizan en los niños de hasta seis meses considerarlo Medicamento Nutricional. Algunas de las situaciones relacionadas a la salud del niño que pueden dificultar de manera parcial o total la Lactancia Materna son: la presencia de galactosemia clásica, enfermedad de orina en jarabe de arce, fenilcetonuria, recién nacidos con peso menor a 1500g, recién nacidos prematuros con menos de 32 semanas de gestación, recién nacidos con riesgo de hipoglucemias o que han experimentado estrés significativo intraparto con hipoxia o isquemia. Asimismo, pueden reconocerse algunas afecciones o situaciones maternas que dificultan la lactancia. **FÓRMULAS INFANTILES** La selección de la fórmula se realiza teniendo en cuenta la edad del niño, los requerimientos nutricionales, las características de digestión, absorción, utilización de los macro y micronutrientes, su eliminación, y por último, las posibilidades de acceso social, económicos y sanitarios. Las fórmulas infantiles destinadas a la alimentación del niño sano con elaboradas a partir de leche de vaca, la cual es modificada cuali y cuantitativamente para tratar de adaptarla a las características fisiológicas y necesidades nutricionales del niño. El Código de Comercialización de sucedáneos es parte del Codex Alimentario y está incorporada al Código Alimentario Argentino y en él se expresa: *"La lactancia materna es la única alimentación natural del recién nacido, único alimento que los bebés necesitan durante los primeros 6 meses de vida y continúa siendo un alimento fundamental hasta los 2 años. Las leches artificiales se han concebido como último recurso que puede salvar la vida de un bebé cuando NO HAY OTRA SOLUCIÓN, pero no como un alimento de rutina".* Las fórmulas infantiles se clasifican en: **Fórmulas de inicio:** Destinadas a niños de 0 a 6 meses nacidos a término. Son derivados de la leche de vaca, esta es modificada en cantidad, calidad y tipo de nutrientes con el fin de asemejarla tanto como sea posible a la leche humana (de allí el antiguo término de fórmulas maternizadas), y adaptarla a las condiciones de inmadurez digestiva y renal del recién nacido, mejorar su digestibilidad y tolerancia, disminuyendo la carga renal de solutos. Por todo ello, estas fórmulas deben ser la primera opción cuando sea necesario complementar o sustituir la lactancia materna, siempre que las condiciones socioeconómicas lo permitan. Su dilución es del 13-15g%. Presentan agregados de probióticos, hierro, taurina, ácidos grasos esenciales (AGE). Tienen alta digestibilidad y bajo contenido en sodio. Son recomendadas para ser utilizadas durante los 4 a 6 primeros meses de vida, etapa caracterizada por requerir alimentación láctea exclusiva debido a su nivel de madurez digesto-absortiva. **Calorías:** aportan en promedio 67kcal / 100ml reconstituidas a dilución normal (oscilando entre 60-75 kcal/100ml), según lo establecido por entes reguladores basados en el contenido calórico de la leche humana. **Proteínas:** oscilan entre 1,2 a 1,8g/100ml para imitar el valor biológico de las proteínas de la leche de madre (0,9 a 1,1g/100ml) con un contenido adecuado de aminoácidos esenciales. Estas cifras de aporte proteico evitan una carga renal de solutos exagerada. Para lograr una calidad proteica semejante a la leche humana, no solo se disminuye el contenido de proteínas provenientes de la leche de vaca, sino que también se reemplaza parte de la caseína (que es la proteína predominante) por proteína del suero rica en lactoalbúmina y albúmina bovina, obteniendo así una relación caseína/suero de 40/60, más semejante a la leche de la madre. De esto depende en gran medida el mayor costo de estas fórmulas. Las seroproteínas de la fórmula contienen beta-lactoglobulinas y en menor concentración seroalbúmina e inmunoglobulina G. La fracción sérica de la leche de mujer contiene alfa lactoalbúmina, lactoferrina, lisozimas e inmunoglobulinas. Utilizando fórmulas con predominio de la caseína la concentración plasmática de aminoácidos ramificados es mayor, lo que no es recomendable dada la posibilidad de paso de la barrera hematoencefálica, pudiendo interferir con el transporte de otros aminoácidos esenciales. **Lípidos:** el contenido de grasas entre la leche humana y la de vaca no tiene gran diferencia en la cantidad, pero sí en la calidad y porcentaje de absorción. La cantidad de grasas en las fórmulas infantiles de inicio oscila entre 3,3 y 4g/100ml para aportar lo que hoy se considera recomendable: una proporción de 4,4 a 6g / 100kcal. Este aporte representa entre el 40-50% del valor energético total de un lactante que se alimenta con estas fórmulas, necesario para cubrir los requerimientos para el crecimiento acelerado de los primeros 6 meses de vida. La absorción de los lípidos de la leche materna es del 90% a la semana de vida mientras que la absorción de grasa de la leche de vaca es de alrededor de un 60%, de manera que la sustitución total o parcial de las grasas lácteas en las fórmulas infantiles por grasas poliinsaturadas de origen vegetal (1 o varios aceites combinados) tiene como uno de sus objetivos mejorar la absorción. La mayor parte de las fórmulas contienen muy poca cantidad de ácidos grasos trans, ya que con el empleo de aceites vegetales las pequeñas cantidades de isómeros trans de los ácidos grasos poliinsaturados se producen en algunos procesos industriales con empleo de altas temperaturas. Para mejorar la calidad de las fórmulas infantiles, otro de los objetivos que se persigue al modificar la fracción lipídica es añadir mayor cantidad de ácidos grasos esenciales (linoleico y linolénico) debido a su importancia como componentes estructurales de las membranas biológicas. La European Society for Pediatric, Gstroenterology and Nutrition (ESPGHAN) resalta la importancia del contenido de los ácidos grasos en las fórmulas de inicio, necesarios para el desarrollo neurocerebral, como lo son el ácido araquidónico (n-6) y docohexaenoico (n-3), a partir de estudios que desde 1995 señalan mejoría en el cociente neurológico y la visión de lactantes nacidos a término alimentados con fórmulas ricas en estos ácidos grasos, ya que antes del tercer mes de vida puede existir déficit temporario de desaturasas que reducen la síntesis de los mismo a partir de sus precursores. **Hidratos de carbono:** La mayoría de las fórmulas de inicio disponibles contienen lactosa como único carbohidrato o lactosa en cantidad predominante y menor proporción de maltodextrinas (poco fermentable). El contenido de hidratos de carbono de la leche de madre es de 7g/100ml, el 90% de los cuales es lactosa. De manera que las fórmulas infantiles de inicio deben contener entre 5,4-8,2g / 100ml, lo que se consigue añadiendo lactosa, o sacarosa o glucosa o dextrinomaltosa a la lactosa que proviene de la leche de vaca que es de 4-5g / 100ml. La lactosa es el carbohidrato que posee menor poder edulcorante, por lo que al contrario de la sacaros, no produce acostumbramiento al sabor dulce como ocurre con los alimentados con leche de vaca diluida y adicionada con azúcar, dificultando la introducción de otros alimentos a partir del sexto mes. De manera que no se justifica el agregado de este disacárido a las fórmulas infantiles. **Vitaminas y minerales:** La recomendación del contenido de micronutrientes y oligoelementos que deben contener las fórmulas de inicio se basa en las cantidades encontradas en la leche de madre. **Hierro:** tanto la leche de vaca como la humana son pobres en hierro. El contenido de hierro de la leche de madre es de 0,02 a 0,04mg/100ml pero con una alta biodisponibilidad. Las fórmulas lácteas suplementadas contienen como mínimo 0,7mg/100ml. La bio-disponibilidad del hierro suplementado en las fórmulas con predominio de lactosuero es muy buena y no es tan distinta a la de la leche de madre, al tener menor caseína y menos calcio aumenta la solubilidad del hierro y su absorción. El empleo de fórmulas que contienen entre 0,7 a 1,3mg/100ml de hierro permite un crecimiento y desarrollo adecuados durante esta etapa. **Fórmulas de continuación** Indicada para niños de 6 a 12 meses. Las mismas presentan un contenido proteico mayor que las de inicio y una relación suero/caseína de 20/80. Estas fórmulas pueden suministrarse solas en biberón o taza o, como base para preparar cereales u otros alimentos semisólidos. Han sido reguladas por la FAO/OMS para adecuarlas a las características biológicas del lactante mayor de 6 meses, más maduro orgánica y funcionalmente en sus aparatos digestivo y renal. Reciben el nombre "de continuación" porque pueden reemplazar o complementar la lactancia materna después de las de inicio. Al igual que las anteriores, presentan alta digestibilidad. Contienen el agregado de hierro y adecuada carga renal de solutos para ser tolerada normalmente por el niño. **Calorías:** estas fórmulas deben aportar entre 60 y 85kcal/100ml con una distribución del total de calorías: 48% procedente de los hidratos de carbono, 36% de las grasas y 16% de las proteínas. **Proteínas:** la FAO/OMS recomienda entre 2 y 3,7g/100ml de proteínas. Las fórmulas de continuación de nuestro medio tienen en promedio 2,4g / 100 ml representando una carga renal de solutos moderada, que alcanza a cubrir las necesidades de aminoácidos esenciales necesarios para la función plástica de las proteínas (requerimiento menos exigente que en el primer semestre). Estas fórmulas poseen una relación caseína / suero proveniente de la leche de vaca sin modificar (80/20) ya que la maduración gastrointestinal alcanzada a esta edad asegura una buena digestión de la caseína y los sistemas enzimáticos responsables del metabolismo de los aminoácidos están bien desarrollados. **Hidratos de carbono:** la FAO-OMS establece un contenido en estas fórmulas entre 5,7 y 8,6 g/100ml de hidratos de carbono, mayor cantidad al contenido en la leche de vaca (4,9g/100ml). Pueden contener lactosa como único carbohidrato o una mezcla con lactosa predominantemente y el agregado de polímeros de glucosa, sólidos de jarabe de maíz y en algunos casos sacarosa. **Vitaminas y minerales:** los entes reguladores, en Argentina ANMAT, establecen los límites mínimos de cada micronutriente que deben contener estas fórmulas por cada 100kcal, teniendo en cuenta que otros alimentos incorporados en el segundo semestre de vida pueden ser fuente importante de estos nutrientes. La relación calcio/fósforo debe ser 2/2,3 de acuerdo a las necesidades de crecimiento y osificación del niño mayor de 6 meses. El aporte de hierro es de gran importancia a esta edad como medida preventiva de anemia, que puede ser manifiesta cuando los depósitos transferidos por la madre por vía placentaria se agotan. El aporte de hierro que deben contener las fórmulas se fijó entre 1,0 y 1,7mg/100kcal. El contenido total de minerales de estas fórmulas es menor que el de la leche de vaca, generando una menor carga renal de solutos. **Fórmulas de crecimiento** Son fórmulas infantiles recomendadas para ser utilizadas como base láctea de la alimentación mixta en niños después de los 12 meses. La composición de macro y micronutrientes es similar a las fórmulas de continuación. Presentan agregado de vitaminas A, C, D, E, K y complejo B, además de hierro, calcio y zinc. Una de las características fundamentales es que son adicionadas con prebióticos y/o probióticos. La suplementación conjunta con 100mg/l de ácido ascórbico en la fórmula mejora la absorción de hierro. **\ ** **Prebióticos o probióticos en las fórmulas infantiles** Los prebióticos son ingredientes no digeribles que afectan beneficiosamente al huésped a través de una estimulación selectiva para el crecimiento y/o actividad de una o de un limitado número de bacterias del colon que pueden mejorar la salud. Los oligosacáridos se utilizan con esta finalidad en las fórmulas infantiles. A los oligosacáridos de la leche de madre se les atribuye actividad antiadhesiva. De allí surge el uso de carbohidratos como receptores solubles libres para bloquear la fijación de los patógenos al huésped, evitando la adhesión de las bacterias. La lactulosa es capaz de aumentar los lactobacilos del intestino del niño, alimentado con fórmulas que la contienes, siendo bien fermentada en el colon, estimulando el crecimiento de la microflora ya existente en el intestino de una manera positiva. Los probióticos son organismos vivos que tras su ingestión ejercen efecto beneficioso más allá de los inherentes a la nutrición básica. La misión del probiótico sería contribuir a la normalización de la permeabilidad intestinal aumentada, al equilibrio de la microecología del intestino que puede estar alterada por la administración de antibióticos y contribuir a una mejor respuesta de la IgA intestinal con disminución del componente inflamatorio intestinal, a través de un control sobre el equilibrio entre las citoquinas proinflamatorias y antiinflamatorias. Aunque se reconoce que existen evidencias sobre los efectos beneficiosos de estas sustancias, sociedades científicas como ESPGHAN concluyen que es necesario profundizar el estudio de la eficacia y seguridad a largo plazo de la adición de estas bacterias a los productos de alimentación infantil. **Reconstitución de las fórmulas infantiles** **FÓRMULA** **EDAD** **RECONSTITUCIÓN** ---------------------- ------------------ -------------------- Fórmula inicio 1-6 meses 13-15g% Fórmula continuación 7-12 meses 13-15g% Fórmula crecimiento Hasta los 2 años 13-15g% **\ ** **LECHE DE VACA** La lactancia materna es la modalidad de alimentación más adecuada para el lactante y para la madre. La leche humana resulta beneficiosa tanto desde el punto de vista nutricional como inmunológico, y el proceso mismo de lactancia se asocia también a afectos positivos psicológicos, sociales, higiénicos y fisiológicos. La alimentación del lactante debe cumplir con los siguientes objetivos: 1. Proporcionar energía y nutrientes que aseguren un crecimiento y desarrollo óptimo de acuerdo al potencial genético de cada individuo. Las evidencias experimentales han mostrado que las buenas prácticas alimentarias en la infancia, tienen efectos profundos tanto sobre el crecimiento físico, como en el desarrollo y la función de distintos órganos y sistemas. Existen acciones específicas de algunos nutrientes sobre el desarrollo y función de algunos órganos, especialmente el SNC, entre otros. 2. Utilizar en forma adecuada la capacidad digestiva, metabólica y excretora del lactante. El sistema digestivo y el sistema inmunológico no están completamente desarrollados durante los primeros meses de vida y el lactante tiene una capacidad de concentración limitada. 3. Formación de hábitos adecuados de alimentación 4. Prevenir enfermedades crónicas del adulto. Por lo tanto, contar con una población adulta sana y nutricionalmente adecuada es tarea que en este momento depende del área de pediatría. ***\ *** ***Posibilidades de alimentación en el lactante*** - ***Dar leche de madre como alimento exclusivo hasta los 6 meses de vida, y luego agregar alimentos complementarios, con alimentación semisólida hasta los dos años de vida o más.*** - En ausencia de lactancia materna existen dos alternativas para la alimentación del lactante. La primera opción es el uso de fórmulas comerciales modificadas. Como última alternativa, si no se tiene acceso a las fórmulas comerciales, se puede utilizar la leche entera de vaca adaptada. La utilización de leche de vaca para la alimentación del lactante durante el primer año presenta ciertas dificultades por sus características químico-nutricionales. **Calorías:** la leche de vaca, como se observa en la tabla de dilución, para cumplir con las posibilidades digestoabsortivas y no constituirse en una fórmula hiperosmolar se le incorpora agua en proporciones que cumplan el objetivo de reducir el aporte de minerales y proteínas. Como consecuencia se reducen todos los nutrientes, motivo por el cual se adiciona sacarosa y/o aceites para aumentar la densidad energética. **Proteínas:** el aporte de este macronutriente además de ser excesivo en cantidad (3g/100ml) la relación caseína/proteínas del suero es de 80/20 dificultando la digestión de aporte de caseína y dificultando la absorción del calcio; por otro lado en la fracción proteínas del suero se encuentra la beta lactoglobulinas y albúmina responsables de alergia alimentaria. **Hidratos de carbono:** el principal carbohidrato de este alimento es la lactosa. Comparada con la leche humana resulta de un aporte escaso, 5g/100ml que se diluye como se relató previamente, e impacta negativamente el efecto bifidogénico sobre la flora intestinal. **Lípidos:** tiene un aporte bajo de grasas comparada con la leche materna. Tiene un bajo aporte de ácido linolénico, esencial en el niño pequeño. **Vitaminas y minerales:** posee bajo contenido de hierro (0,6mg) y baja biodisponibilidad (5 a 10%) por inhibición en la absorción de este elemento, debido al relativo alto contenido en fósforo y calcio, generando microhemorragias a través del tracto intestinal por un fenómeno inmune demostrado desde hace tiempo. **\ ** **Consecuencias de la administración de leche de vaca entera** **Deficiencia de hierro:** La deficiencia de hierro es una enfermedad sistémica, cuya manifestación más sobresaliente es la anemia, y constituye la carencia nutricional más extendida del mundo. Esta afección continúa exhibiendo una alta prevalencia, sobre todo en niños menores de 5 años. El hierro forma parte de importantes estructuras como la hemoglobina, mioglobina, enzimas y sus manifestaciones más frecuentes por la deficiencia son alteraciones inmunológicas, trastornos en la función cognoscitiva, disminución de la capacidad de atención y alteraciones en el desarrollo de la conducta, asociados a bajos rendimientos escolares y disminución de la capacidad física. En nuestro país, la alarmante prevalencia de anemia en la población infantil ha sido asociada con bajas ingestas de fuentes alimentarias de hierro, así como de alimentos fortificados con este mineral, y fundamentalmente, con la temprana introducción de leche de vaca (antes del año de vida). En el caso de los niños menores de un año, la deficiencia de hierro puede desencadenarse a partir de los 6 meses, ya que es en este momento cuando la leche de madre se vuelve deficiente y, al mismo tiempo, las necesidades del lactante aumentan. El estado nutricional del hierro en los lactantes alimentados con leche de vaca puede verse afectado por tres mecanismos distintos: 1. El bajo contenido de hierro de la leche de vaca, y sobre todo, su pobre biodisponibilidad. 2. La capacidad de la leche de vaca de general microsangrado intestinal 3. La presencia en la leche de vaca de inhibidores de la absorción de hierro. La leche de vaca, a pesar de tener mayor aporte de hierro que la humana, tiene una biodisponibilidad significativamente menor. De cualquier manera, es considerada una pobre fuente de hierro (aporta 0,5mg/litro). Por ello, contribuye sólo con una proporción ínfima a las necesidades diarias del lactante. Luego de los seis meses, la mayor parte del hierro la proporcionan los alimentos enriquecidos con este mineral. Por ello, la cobertura de las necesidades dependerá de la selección de alimentos complementarios: si estos alimentos no se encuentran enriquecidos con hierro, es muy poco probable que un niño alimentado con leche de vaca tenga una ingesta adecuada de este mineral. Se ha corroborado que prácticamente todos los niños normales excretan pequeñas cantidades de sangre en materia fecal, y esta pérdida puede aumentar en determinadas circunstancias. Ya en 1974 se demostró que la alimentación con leche de vaca puede ser una de estas circunstancias, y que esta pérdida puede conducir al desarrollo de anemia, sobre todo, cuando la alimentación con leche de vaca se extiende por largos períodos. Estas pérdidas son silentes en la mayoría de los casos; es decir, no se asocian a signos como cólicos, retorcijones, heces sueltas o diarrea franca. En otros reportes, estas pérdidas de sangre no resultaron lo suficientemente relevantes en cuanto a la implicancia clínica (no condujeron al desarrollo de anemia) aunque el estado nutricional del hierro en los niños que recibieron leche de vaca resultó siempre menos satisfactorio, en comparación con niño alimentados a pecho o con fórmulas comerciales. Esto se manifiesta especialmente en cuanto a las concentraciones de **ferritina**, que tienden a ser menores en aquellos niños alimentados con leche de vaca. La sangre oculta en materia fecal es solo uno de los factores que contribuyen a una deficiencia de hierro. Según los investigadores, sería la albúmina de la leche de vaca la probable causante del sangrado. La presencia en la leche de vaca de inhibidores de la absorción de hierro también colabora con el bajo aporte del nutriente para el niño. En lactantes, la fuente más importante de inhibidores de la absorción de hierro es justamente la leche de vaca, debido a la elevada concentración de proteínas bovinas -en especial caseína- y calcio, conocidos como potentes inhibidores de la absorción de hierro no heme. En consecuencia, cuando la leche de vaca constituye la case de la dieta del niño, no sólo se verá afectada la absorción del hierro propio de la leche; además se afectará la absorción del hierro no heme presente en los alimentos complementarios que se introduzcan. **Alergia e intolerancia a la proteína de la leche de vaca:** En estudios prospectivos, la alergia e intolerancia a la proteína de la leche de vaca en lactantes de países occidentales está estimada en 2-3%. Se ha documentado una asociación muy significativa entre la temprana introducción de leche de vaca en la alimentación del lactante y el desarrollo de estos trastornos. La alergia y la intolerancia a la proteína de la leche de vaca son definidas como reacciones adversas, debidas a la interacción entre una o varias proteínas de la leche de vaca y uno o varios mecanismos inmunológicos. Las reacciones mediadas por un mecanismo inmunológico son las que denominamos *alergia*, mientras que las mediadas por mecanismos no inmunológicos son denominadas como *intolerancia.* La alergia suele ser causada por reacciones mediadas por inmunoglobulina E (IgE), inmunocomplejos, o bien mecanismos celulares. Al momento del nacimiento, el tubo digestivo de los lactantes, como tantos otros órganos, no está completamente maduro. A su vez, si el niño no es alimentado con leche materna, que posee en altas concentraciones IgA (que recubre la cara interna del tubo digestivo), puede quedar susceptible al pasaje de moléculas de significativo tamaño. Esto, como se mencionó, está íntimamente relacionado con la incorporación prematura de leche de vaca, ya que ésta no solo no brinda el aporte inmunológico, sino que, al mismo tiempo, expone a la mucosa intestinal a moléculas grandes que la pueden atravesar. En particular, este comportamiento se presenta en las proteínas de leche de vaca, siendo la lactoglobulina y la lactoalbúmina las que poseen mayor potencial alergénico. Una vez que atraviesan la membrana del intestino (en el medio interno) desencadenan una reacción de respuesta inmunológica. Estas respuestas pueden generar alteraciones y manifestaciones clínicas a nivel de aparato respiratorio, digestivo, inmunológico, sistema nervioso central y a nivel dérmico. Esto sucede cada vez que se expone al organismo a un agente extraño que desencadena la reacción. Los síntomas más frecuentes suelen ser diarrea, sangre en materia fecal, vómitos, cólico gastrointestinal, negación a la ingesta, eczema, dermatitis atópica, urticaria, angioedema, rinitis alérgica, tos, retraso de crecimiento y anafilaxia. También puede presentarse constipación, siendo éste un síntoma *no clásico* y de aparición más tardía. Estas manifestaciones pueden aparecer incluso en la primera toma de leche de vaca, o bien, los primeros biberones pueden ser tolerados. De todas formas, el intervalo entre el comienzo de la alimentación con leche de vaca y la clínica no suele ser superior a una semana. La sintomatología típica ocurre en un tiempo no menor de 30-60 minutos tras la ingestión. La mayor parte de los lactantes logra superar los cuadros de alergia o intolerancia luego del año de vida. Sin embargo, aquellos niños que desarrollan reacciones mediadas por IgE usualmente continúan siendo alérgicos luego del año de vida, además de desarrollar alergia relacionada con otros factores ambientales, distintos de la proteína de la leche de vaca. **Sobrecarga renal de solutos:** La carga renal de solutos deriva directa o indirectamente de la alimentación. Por ello, es posible calcular esta carga a partir de la ingesta dietética de solutos o sus precursores. La leche de vaca proporciona una carga renal potencial de solutos tres veces superior a la de la leche humana. La carga renal de solutos debe ser excretada cuantitativamente por los riñones. La cantidad mínima de agua necesaria para la excreción de solutos está determinada, entonces, por la capacidad de concentración renal y por la carga de solutos. En los niños, esta capacidad de concentración renal es de sólo 900 a 1100mOsm/kg de agua. La magnitud de la carga renal de solutos puede afectar el equilibrio hídrico en aquellos casos en que la ingesta de agua se encuentra disminuida o la pérdida renal de agua, aumentada. En condiciones normales, el niño no tiene dificultades para excretar adecuadamente su carga renal de solutos. Es en las situaciones en las que se dispone de poca cantidad de agua para la formación de orina donde la magnitud de la carga renal de solutos se torna más importante. En el niño alimentado con leche de vaca, el alto aporte de solutos que deben ser excretados por el riñón (sodio, fósforo, proteínas y sus desechos nitrogenados), como así también el escaso aporte hídrico, contribuyen a sobreexigir la inmadura actividad renal y potenciar una probable deshidratación. Si a esto le agregamos un escaso aporte hídrico externo o una pérdida extra de agua -vómitos, diarrea o fiebre intensa-, el niño estaría expuesto a una posible deshidratación. Es importante mencionar que un nuño alimentado con leche humana o fórmulas comerciales necesitaría de 5 a 6 días para perder, por ejemplo, un 10% de su peso corporal. En las mismas condiciones, un nuño alimentado con leche de vaca podría necesitar sólo de 2 a 3 días para alcanzar el mismo grado de deshidratación. Por estas observaciones, se hace evidente que la alimentación con leche de vaca, reduce en forma significativa el margen de seguridad frente a un proceso de deshidratación. **Tetania por hipocalcemia:** La leche de vaca posee cuantitativamente más calcio que la materna (120mg/100cc en la primera, y 31mg/100cc en la segunda). La relación con el fósforo es lo que altera su biodisponibilidad, siendo en la leche de vaca 1:1 y en la humana 2:1. La deficiente absorción de la grasa vacuna contribuye a la formación de jabones insolubles con el calcio, alterando su absorción y aumentando pérdida por materia fecal. **Diarrea:** La posibilidad de que ésta se manifieste se debe fundamentalmente a una manipulación incorrecta a la hora de preparar el biberón de los niños. Esto se vincula a la higiene de los utensilios, a la calidad del agua que se utiliza, no solo para higienizar, sino también para la preparación de la leche. En este sentido, es importante recordar a los padres que deben reconstituir la leche *antes* de cada toma, así como desechar lo que sobra de cada una de ellas. Además, no debe guardarse la leche reconstituida en un termo o dispositivo similar. Como alternativa, puede guardarse agua caliente en un termo y mezclar con la leche en polvo y el resto de los agregados justo antes de la administración. **Dermatitis amoniacal:** Por orina se pierden desechos nitrogenados que, en contacto con la piel, producen irritación. Los niños con este problema presentan un intenso eritema, a veces acompañado de descamación en las superficies de contacto con el pañal (nalgas, genitales, abdomen inferior y área púbica). Esta dermatitis puede ser provocada o exacerbada por la alergia a la proteína de la leche de vaca, aunque puede presentarse también en niños en lactancia materna exclusiva, en relación con proteínas de la leche de vaca vehiculizadas a través de la leche materna. En ocasiones, la alergia a la leche y la dermatitis se asocian sin relación causal clara. Si las condiciones socioeconómicas no permiten el acceso a fórmulas infantiles para la alimentación del lactante, esta debe ser modificada a nivel familiar para adecuarla a su fisiología y requerimientos. Estas modificaciones tienden a diluirlas según la edad del lactante durante el primer año de vida y adicionarla con sacarosa y/o aceite, debiendo también indicar suplementación con vitaminas y hierro a partir del cuarto mes.  La información disponible indica que la leche de vaca no es un alimento idóneo durante el primer año de vida y que su utilización en niños menores a un año tiene diversas implicancias, como sobrecarga renal de solutos, alergias, hipercalciuria y anemia ferropénica. **Modo de utilización de los sucedáneos** Las fórmulas que se presentan en polvo no son estériles y pueden estar contaminadas con organismos patógenos (Enterobacter sakazakki, Salmonella entérica). Los PPL no son productos estériles y puede presentar un riesgo cuando se los prepara y manipula indebidamente. **Selección del biberón** Los biberones pueden ser de vidrio o plástico, sin embargo, se deben evitar aquellos biberones elaborados con policarbonato que contiene Bisfenol A, un producto químico que se utiliza desde hace muchos años como componente en la fabricación de policarbonato y resinas epoxifenólicas. El policarbonato es un tipo de plástico rígido transparente que se usa para hacer envases de alimentos, como botellas retornables de bebidas, **biberones**, vajilla (platos y tazas) y recipientes. Cuando estos recipientes entran en contacto con los alimentos, pequeñas cantidades de BPA migran del plástico o del recubrimiento de resina a los alimentos y bebidas. El BPA es una de las numerosas sustancias que potencialmente puede interaccionar con los sistemas hormonales del cuerpo humano (disruptores endocrinos), de hecho, su capacidad de mimetización de estrógenos (hormonas sexuales femeninas) se conoce desde los años 30 y sus efectos sobre la fertilidad y la reproducción y el sistema endocrino ha sido objeto de gran debate científico, ligado a informes sobre los efectos a baja dosis de BPA en roedores. En la actualidad sigue el debate científico, sin embargo en el caso de los biberones, dado el alto contacto del niño con este utensilio para su alimentación diaria, se indica utilizar biberones que no contengan BPA. **Higiene y esterilización no institucional de los utenisilios** El material empleado para alimentar a los lactantes y para preparar las tomas debe ser debidamente lavado y esterilizado antes de usarlo. - Siempre se lavarán las manos con agua y jabón antes de iniciar el proceso de limpieza. - Cada una de las partes del biberón se lavará cuidadosamente con agua (mejor caliente) y jabón y con cepillo para quitar el resto de las fórmulas. - Luego enjuagar con agua limpia. - Esterilización: si se utiliza el esterilizador comercial se seguirán las instrucciones del fabricante. Si se esteriliza por ebullición se deberán colocar todas las partes, previamente bien lavadas, en un recipiente cubierto de agua, y sin burbujas. Hervir por el término de 5 a 10 minutos. Antes de retirar el biberón, tetina y rosa lavarse bien nuevamente las manos. - Para evitar la contaminación es mejor esterilizar el material antes de usarlo. Si no se utiliza inmediatamente, guardarlo en un lugar limpio, seco y cubierto previamente ensamblado completamente para que no se contamine el interior del biberón. **Preparación** Es conveniente preparar los PPL en cada toma para que el niño consumo inmediatamente. El agua utilizada puede ser agua de red, si es potable, si no lo es o se tienen dudas se deberá hervir a 90° por el término de 5 minutos. Es conveniente no utilizar para la reconstitución de fórmulas agua mineral por el contenido de minerales. La OMS indica que deberá utilizarse agua a 70° para la preparación del biberón para eliminar microorganismos patógenos que pueden estar presentes en PPL tales como Enterobacter sakazakii y Salmonella entérica, y luego entibiar para brindar al bebé. No se debe calentar el biberón en microondas ya que se pueden producir bolsas de calor que impide un calentamiento uniforme y el niño se puede quemar. La reconstitución se realizará colocando el volumen de agua y a esta se le incorporará la cantidad de preparado de leche en polvo de acuerdo a la indicación de cada caso, se agitará el biberón bajo grifo o en un recipiente con agua fría limpia. Se debe comprobar la temperatura del alimento en el dorso de la mano antes de ser ofrecida al niño y al finalizar la toma deben desecharse los restos. **Almacenamiento** Si es necesario preparar varios biberones para el consumo posterior, se elaborarán según los pasos indicados previamente y luego se mantendrán en la heladera o refrigerador a una temperatura de 5° o menos. El almacenamiento no debiera ser superior a 24 horas. Para brindar al niño en cada toma se entibiará en recipiente con agua caliente, (baño María) removiendo y facilitando el calentamiento uniforme. No utilizar microondas.  El número de biberones y la proporción de cada uno responden a las características de cada niño. Sin embargo, es importante realizar un monitoreo del consumo porque permite acercarse a la ingesta total de fórmula diaria y detectar precozmente situaciones de déficit o exceso nutricional. **Riesgos de la alimentación con sucedáneos** - Mayor morbimortalidad por enfermedades infecciosas: los niños alimentados con PPL son más proclives a padecer infecciones gastrointestinales. - Mayor probabilidad de desórdenes del sistema inmune: se ha asociado a este tipo de alimentación con el desempeño de enfermedad celíaca, colitis ulcerosa en la adultez, factor de riesgo para la enfermedad de Crhon. - Mayor riesgo de muerte súbita junto a otros factores tales como tabaquismo materno y modo de dormir. - Se la ha asociado a déficit de aprendizaje aun cuando se corrijan las variables socioambientales. - Mayor frecuencia de alergias alimentarias, asociadas a alteraciones en el sistema inmune. - Tetania por hipocalcemia asociada a posible hipercalciuria y la inadecuada relación calcio/fósforo (1/1 en la leche de vaca 2/1 en la materna). La manipulación inadecuada de las fórmulas desde los aspectos higiénicos sanitarios puede provocar contaminación de la preparación o de los utensilios. A su vez, una reconstitución inadecuada puede tener un importante impacto en el estado nutricional. Es uno indebido del biberón suele asociarse a mayores caries dentales. La lactancia materna será el alimento indicado por excelencia en los primeros seis meses de vida y en el primer año de vida. Cuando agotada la posibilidad del amamantamiento se recurrirá a la alimentación con sucedáneos con un completo y adecuado monitoreo para detectar precozmente situaciones de riesgo y favorecer el crecimiento y desarrollo del niño en su máximo potencial.