Spinalna ortotika skolioza PDF

SKOLIOZA Skolioza – »zvit« o Ena najbolj pogostih deformacij o Najpogosteje pri otrocih Hipokrat: »spina luxate« Galen: skolios o Opredeljiv kot nenormalno lateralno ukrivljenost hrbtenice Skolioza je trirazsežna torzijska deformacija hrbt...

SKOLIOZA Skolioza – »zvit« o Ena najbolj pogostih deformacij o Najpogosteje pri otrocih Hipokrat: »spina luxate« Galen: skolios o Opredeljiv kot nenormalno lateralno ukrivljenost hrbtenice Skolioza je trirazsežna torzijska deformacija hrbtenice in trupa, ki ga povzroči: Lateralni odklon v frontalni ravnini, o Levo ali desno več od 10° (če je kot manjši od 10° ni skolioza) Aksialno rotacijo v horizontalni ravnini in o Rotacija vretenc (zadnji deli vretenc se rotirajo proti konkavni strani skoliotične krivine) Spremembo fiziološkega sagitalnega profila. o Nepravilna sagitalna ukrivljenost Cilj: zadržat stopnjo tako kot jo dobimo ob prvi diagnozi. Simptomi STOJA Premik težišča telesa Motnje ravnotežja Zmanjša stabilnost stoje Stoja na eni nogi o Šibkost abduktorjev kolka na konkavni strani lumbalne krivine o Povezana s prekomernim nagibom medenice na levo ob stoji na desni nogi Položaj medenice v frontalni ravnini ima vpliv na pozicijo torakalne hrbtenice, prsnico, rebra in vrat o Lateralni premik v frontalni ravnini povzroči drugačno obremenitev leve in desne sedne kosti in ustvari drugačno pozicijo desnega in levega kolčnega sklepa (obremenitev bo odvisna od tipa skolioze) o Orientacija medenice v vodoravni ravnini vpliva na pozicijo stopal o Desna torakalna krivina: rotacija medenice v desno premakne breme na lateralni del desnega stopala → znižanje medialnega loka levega stopala HOJA Zmanjšana hitrost hoje pri različnih nalogah Večje nihanje rok Asimetrija v gibanju in obremenjevanju nog v posameznih fazah hoje o V fazi opore drugačno gibanje rok o V fazi prenosa teže hiter lateralni padec medenice (pri zdravih to preprečijo aktivne mišice kolka) OSTALO: Prožnost hrbtenice (povečana, zmanjšana, bolj toga) Dihanje (ukrivljenost hrbtenice → manj prostora → težave z dihanjem) Srčno žilni sistem Prebava (hujše oblike skolioze) Bolečina o Napetost mišic → lokalno vnetje o Degeneracija medvretenčnih ploščic in fasetnih sklepov Samopodoba Diagnostika FIZIČNI PREGLED – STOJE POSTERIORNO Nevtralni položaj Stojimo nasproti pacienta Položaj glave, ramen in medenice o Ramena razširjena in v isti višini o Medenica poravnana o Trup v ravnini z medenico in spodnjimi udi o Nepravilno: ▪ Ena rama višja, obe rami povešeni in izbočeni naprej ▪ Medenica visi v nasprotni smeri kot ramena ▪ Trup zvit v eno stran (lateralni odklon) ▪ Bok na nasproti strani krivine promineneten Simetrija hrbta o Preverjamo z laserjem ali vrvico (70 cm z utežjo na koncu) ▪ Poravna pravokotno na podlago in sredino C7 SAGITALNO Nevtralni položaj ob steni z obrazom v prostor Stojimo bočno ob pacientu Sagitalne pravilnosti o Glava, lopatici in zadnjica so prislonjene ob steno, ledveni in vratni del pa sta nekaj cm od stene Nepravilno o Zadnjica preveč izbočena – pretirana odmaknjenost v lumbalnem delu ali ni v stiku s steno o Glava pretirano zvita nazaj / naprej, zatilje ne doseže zidu / odmaknjena od zidu o Lopatici nista prislonjeni ob steno, štrlita o Ramena so povešana ali pretirano dvignjena o Hrbet je ponavadi izbočen (grbav) o Prsnica uvlečena ali izbočena o Pod prsmi so lahko pretirane vdolbine FIZIČNI PREGLED – SEDE POSTERIORNO Na mizi ali klopi, ki nima naslonjala Koleni pokrčeni, obrnjeni naprej, eno ob drugem Roke položimo v višini criste iliake L in D o Preverimo ali sta v isti ravnini Nepravilnosti o Ena stran medenice višja o Ramena v kontra smeri od medenice višje ADAMSOV TEST Klinično potrdi ali ovrže skoliozo Max. predklon Asimetrija v torakalnem delu V lumbalnem delu asimetrija manj opazna, a tudi prisotna Asimetrija prsnega koša, deformacija reber in asimetrija lumbalnega dela nastane kot posledica rotacije vretenc o Sestavni del strukturne skolioze Dvig trupa na konveksni strani skoliotične krivine → vretenca so z zadnjimi deli zarotirana proti konkavni strani skoliotične krivine Možna različna dolžina spodnjih udov o Pozitiven rezultat testa Skoliometer – za merjenje velikosti asimetrije oz. prominence Končna potrditev skolioze z RTG (v AP in sagitalni projekciji). COBBOV KOT Mejna vretenca – začetek krivine o Najbolj nagnjeno zgornje vretence – zgornje nevtralno vretence → po zgornjem robu potegnemo premico in pravokotnico na njo o Najbolj nagnjeno spodnje vretence → po spodnjem robu potegnemo premico in pravokotnico nanjo o Apikalno vretence (apex) – najbolj oddaljeno vretence od centralne linije (CSL) Kot, ki ga objemajo črte, ki potekajo nad zgornjim prvim ukrivljenim vretencem in pod spodnjim prvim ukrivljenim vretencem Skolioza – če je kot večji od 10° AKSIALNA ROTACIJA VRETENC Rotacija vretenca okoli njegove vzdolžne osi v frontalni ravnini RTG – rotacija vretenca vidna v AP projekciji Različne metode o Za oceno na 2D slikah (Cobb, Nash-Moe, Perdriolle, Raimondi; RTG) o Za oceno na 3D slikah (Mri, CT) Metoda po Cobb-u Položaj processus spinosusov Telo vretenca razdeljeno na 6 delov Stopnja rotacije 0 – 4 Metoda po Nash-Moe Leta 1969 AP projekcija → položaj pediklov Prepozna 5 stopenj (0 – 4) o 0: simetrična pedikla o 1: konveksni pedikel za 1/3 proti sredini, na konkavni strani na skrajnem robu o 2: konveksni pedikel na 2/3 vretenca, na konkavni strani komaj viden na robu o 3: konveksni pedikel v središči vretenca, na konkavni strani ni viden o 4: konveksni pedikel čez središče vretenca, na konkavni strani ni viden  Najpogosteje uporabljena (še danes) Metoda po Perdriolle, Raimondi AP projekcija – položaj pediklov Natančnejša ocena stopnje rotacije vretenc Torziometer Perdriolle – koraki po 5° Raimondijev vzorec – koraki po 2° Meri se kot med robom vretenca na apeksu ravnine in konveksnim pediklom Rotacija vretenc v stopinjah KOSTNA ZRELOST Ocena preostale rasti pri otrocih in mladostnikih Več tehnik o l. 1958: Risserjev znak – stopnja osifikacije leve iliakalne apofize o l. 1959: AP RTG posnetka roke in zapestja o l. 1962: AP in sagitalni RTG levega komolca o Oxfordova metoda – RTG medenice o l. 2005: poenostavljena metoda iz stranskih RTG komolca o l. 2008: RTG analiza metakarpal in prstov Risserjev znak Pet stopenj o Risser 5: rast zaključena in idiopadska skolioza ne bo več napredovala Odločitev o postopkih zdravljenja  Delitev Število krivin (enojne, dvojne, trojne) Smer izbočenega (konveksnega) dela krivine (desnostranske, levostranske) Vzrok nastanka Zahtevnost (težavnost) Topografska delitev in klasifikacije Etiološka Čas nastanka … VZROK NASTANKA Primarne (80–90 %) o Vzrok ni poznan Sekundarne o Nastanek kot posledica drugih bolezenskih stanj (živčnih in mišičnih bolezni, prirojenih motenj v razvoju vretenc, tumorjev, poškodb) ZAHTEVNOST (TEŽAVNOST) Težavnost: Blaga: 10 – 25° po Cobbu o Simptomi: glavoboli, rahlo nagnjena drža, neenakomerna ramena, zamaknjen pas in boki, neenake višine nog, redko bolečina, blaga otrplost in mravljinčenje Zmerna: 25 – 50° po Cobbu o Vidna ukrivljenost hrbtenice + pridruženi pogosti glavoboli, neenakomerna ramena boki in pas, štrleče lopatice, slabost in utrujenost zaradi telesne aktivnosti, bolečina in neprijeten občutek o 10 % teh skolioz neopaženih o Konzervativno zdravljenje z ortozo 21 – 45° Težka: nad 50° po Cobbu o Indicirano kirurško zdravljenje o Napredovanje → ogroženi srce, pluča, drugi organi o Simptomi: neenakomerna drža, vidna rotacija trupa, izrazita hrbtne guba, slabost, utrujenost, glavobol, bolečine, težave z dihanjem TOPOGRAFSKA DELITEV IN KLASIFIKACIJSKI SISTEMI Topografska delitev – odvisna od položaja vrha ukrivljenosti: Cervikalne Cervikotorakalne Torakalne Torakolumbalne Lumbalne Lumbosakralne Kjer je največji odmik vretenca od črte tam je center skolioze. Skolioze v torakalnem delu povzročajo estetsko največ težav, funkcionalno → slabše delovanje srca in pluč Lumbalne težje korigirat → posledica zožitev hrbtenjačnega kanala Klasifikacijski sistemi Rezultati čim bolj enotni in primerljivi Dve merili o Ponovljivost o Zanesljivost Bolj, ko je klasifikacijski sistem zakompliciran, več parametrov potrebujemo za boljši rezultat Klasifikacija Schulthess l. 1905 Wilhelm Schulthess 5 tipov o Cervikotorakalni tip (na predelu iz vratne v prsno hrbtenico) o Torakalni tip (v torakalni hrbtenici) o Torakolumbalni tip (na predelu iz torakalne v ledveno hrbtenico) o Lumbalni tip (v ledvenem delu hrbtenice) o Tip s primarnimi dvojnimi krivinami v torakalnem in ledvenem delu Klasifikacija Ponseti&Friedman l. 1950 Ponseti in Friedman Enojna torakalna Enojna lumbalna Enojna torakolumbalna Dvojna kombinirana torakalno ledvena Enojna torakalna in dvojna imata večjo verjetnost za napredovanje kot enojna lumbalna in torakolumbalna krivina. Klasifikacija King l. 1983 Howard King 5 tipov o Tip 1 ▪ Deformacija v obliki črke S, pri kateri sta obe krivini strukturni in prečkata cervikosakralno linijo ▪ Ledvena je večja in bolj toga od torakalne o Tip 2 ▪ Deformacija v obliki črke S, pri kateri sta obe krivini strukturni in prečkata cervikosakralno linijo ▪ Torakalna je večja oz. enaka ledveni o Tip 3 ▪ Prisotna velika torakalna krivina, pri kateri je le torakalna struktura in prečka cervikosakralno linijo, ledvena pa ne o Tip 4 ▪ Dolga torakalna krivina v obliki črke C, pri kateri je L5 osredotočeno nad križnico, L4 pa nagnjeno v torakalno krivino o Tip 5 ▪ Dvojna torakalna krivina, kjer se Th1 obrne v konveksnost zgornje krivine Slabosti o Sagitalne krivine niso vključene v to oceno o Dvojne in trojne velike krivine niso upoštevane Klasifikacija Lenke 6 osnovnih tipov 3 ledveni modifikatorji 3 modifikatorji sagitalne kifoze OSNOVNI TIPI l. 2001 Lenke 6 osnovnih tipov o 42 podtipov Upošteval je dinamično, AP in sagitalne RTG posnetke (ne pa rotacije) Osnovni tipi: Tip 1 o Primarna ena torakalna krivina – glavna strukturna krivina Tip 2 o Dvojna torakalna o Ena velika (ponavadi zgornja) o Mala torakalna krivina o Obe sta strukturni o Lahko prisotne tudi druge krivine, vendar so nestrukturne Tip 3 o Dve veliki glavni krivini – dvojna glavna o Torakalna, torakolumbalna ali ledvena o Ena večja in strukturna o Druga manjša, lahko strukturna ali ne Tip 4 o Tri velike krivine – trojna glavna o Vse tri strukturne o Glavna (največja) je torakalna krivina Tip 5 o Primarno torakolumbalna oz. ledvena – velika krivina je na prehodu iz prsnega na ledveni del ali pa je v ledvenem delu in je strukturna o Ostale krivine (zgornja torakalna, manjša torakalna) niso strukturne Tip 6 o Torakolumbalna ali večja lumbalna krivina, ki je strukturna o Torakalna manjša krivina je strukturna, vendar je njen Cobb-ov kot za najmanj 5° manjši od primarne krivine Pri strukturni skoliozi gre že za spremembo vretenc in niso več povsem pravih oblik. Če ni strukturna skolioza gre za funkcionalno stanje; pridobljena navada, ki lahko pripelje do strukturne skolioze.  Modifikator lumbalne hrbtenice Spremembe v ledvenem delu skolioze (frontalna ravnina) Trije modifikatorji ledvene hrbtenice o Modifikator A ▪ Pokončna linija poteka med pedikli do stabilnega vretenca ▪ Minimalna ledvena krivina o Modifikator B ▪ Pokončna linija poteka med konkavnim stranskim robom temenskega vretenca in medialnim robom konkavnega stranskega pedikla ▪ Zmerna ledvena krivina o Modifikator C ▪ Pokončna linija v celoti medialna od temenskega vretenca ▪ Velika ledvena krivina Navpična črta, pravokotna na vodoravno črto preko središča križnice o Stabilno vretence (SV) – vretence, ki ga ta črta razdeli na enake polovice ▪ Če se osrednja delitev nanaša na medvretenčno ploščico je SV tisto, ki je pod njim Modifikator ledvene hrbtenice tipa A Modifikator ledvene hrbtenice tipa B Modifikator ledvene hrbtenice tipa C Modifikator sagitalne kifoze Torakalna kifoza se meri med Th5–Th12 Trije modifikatorji torakalnega sagitalnega profila o Pozitivna (+) kadar je torakalna kifoza >40° o Normalna kifoza kadar je torakalna kifoza 10–40° o Zmanjšana kifoza (–) kadar je torakalna kifoza 45°) Fizioterapija Čas nošenja ortoze o Najmanj 16 ur/dan o Najbolj tvegane tudi 23 ur/dan AIS – ortoze ZGODOVINA Stara Grčija Hipokrat (460–370 pr.n.št.) o Hipokratova lestvica o Hipokratova deska Oribasius (325–400 n.št.) 900 leta n.št. Kovinski oklepi V 16. stoleetju o Ambrose Pare ▪ Steznik iz kovinskih plošč 1835 J. Hossard o Prva ortoza, ki se je dalo mehansko prilagodit za popravljanje ukrivljenosti hrbtenice V drugi polovici 19. stoletja von Hessing in sodelavci o Usnjene s kovinskimi ojačitvemi o Hessingov obroč 19. in zgodnje 20. stoletje Sayers o Mavčni povoji l. 1893 Bradford in Brackett o Uporaba odlitka l. 1927 ustanovitev papeževe fundacije Zgodnje 20. stoletje l. 1955 Risser RAZDELITEV CTLSO – Milwoukee Cervikotorakalnolumbalnosakralna ortoza Vrh krivine nad Th7 l. 1945 – Blountn in Schnnidt Za zdravljenje pooperativnega poliomielitisa; nato za AIS Prva dinamično-kinetična spinalna ortoza, edina učinkovita za zdravljenje skolioze (v tistih letih) Indikacije: Krivine od 21° do 40 – 45° Vse vrste krivin o Zgornje torakalne, cervikalne (zelo dober) o Vrh nad Th7 (učinkovitejša) o Korekcija hiperkifoze Manj omejevanja prsnega koša V obdobju rasti Kontraindikacije: Zreli posamezniki Komponente: Vratni obroč s peloto za brado in tilnik ali Vratni obroč s peloto za grlo o 1 cm po bradi, ne pritiska na madibulo o 2 peloti na okcipitalnem delu o Material: nerjaveče jeklo (obroč) in plastika (pelota za grlo) o Toleranca na pritisk (samo dotik), ne sme povzročat davljenja med sedenjem in hranjenjem o Višina ortoze zelo pomembna (preverjena pri vsakem obisku) Medenična košara o Izdelana za posameznika (ostalo serijsko) o Čvrst medenični obroč ▪ stabilizacija medenice o Zajema iliakalni greben medenice (v pasu zožana) ▪ Ne pritiska na medenico z lateralne strani  o Trimline ▪ Anteriorno distalno sledi ingvinalnem ligamentu tik nad simfizo, proksimalno do spodnjega roba 10. rebra, na abdomnu do intrasternalnega kota ▪ Posteriorno distalno 2 cm do sedišča stola (določamo v sedečem položaju), proksimalno sledi liniji do lateralnih robov (če gre za lumbalno prominenco jo lahko objame – čez krivino, na drugi strani je porezana tik nad pasom) ▪ Lateralno proksimalno zgornji rob se stika s spodnjim robom 10. rebra, na drugi strani tik nad pasom, distalno 1–1,5 cm nad velikim trohantrom Tračnice o Trije pari kovinskih tračnic ▪ En par anteriorno ▪ Dva posteriorno o Nastavljivost v srednjem delu (višina cele ortoze) Pelote o Dodaten pritisk na mestih, kjer je potrebna prečna sila o Na tračnice pritrjene s trakovi o V parih (torakalna + podpazdušna) o Nekako tritočkovni sistem (ena od točka na vratnem obroču) Korekcija in sile Klasifikacija King Moe Aktivna korekcija – spodbuja raztegnitev Pasivna korekcija – pritisk pelot Primarno delovanje v frontalni in sagitalni ravnini (vertikalni smeri) – elongacija o Čvrsta razdalja med medenično košaro in vratnim obročem Sile o Raztezne sile (A) – na konkavni strani krivine o Tlačne sile (B) – na konveksni strani o Prečne sile (C) – tritočkovni sistem (pelote, vratni obroč in medenična košara) Zmanjšanje ledvene lordoze o Medenična košara o Medenica v posteriorno poziciji → zmanjšanje ledvene lordoze Meritve: Mavčanje leže na Risserjeva miza Stojalo z Glisonovo zanko 3D skeniranje  Meritve razdalj o Vrvica okoli pasu Ksifoidni procesus Označitev anatomskih točk Mavčanje Spodnji rob rebr Korekcija Crista iliaca SIAS Zgornji rob simfize MERITEV RAZDALJ Obsegi ML Višine AP ML rama Pas – clavicula Sternum AP sternum ML aksila Pas – axilla Ksifoid Pas – sternum ML ksifoid AP ksifoid Pas – ksifoid Pas AP pas ML pas Pas – spina Pas – konec m. gluteus Spina ML spina-spina AP spina Pas – trohanter ML trohanter Trohanter AP trohanter Model: Mavčanje od medenice do ksifoida Vrvica okoli pasu Zategovanje → korekcija krivine Pritisk na krivino se izvaja na vrh krivine Priprava negativa o Referenčne točke o Podaljšanje in prirezovanje distalnega dela negativa ▪ V frontalni ravnini morajo biti SIAS v isti liniji (višini) in vzporedne s podlago Postavitev modela o Sagitaqlni položaj medenice mora biti neinquiniran o Trup vertikalno na podlago Vlivanje mavce Postavitev pozitiva na mrežo (5 cm) → center v modelu o Frontalno ena od mrežnih črt poravnava mediolateralno s trohantroma o Sagitalno s sredino simfize anteriorno in sredino med gluteusi posteriorno  Risanje referenčnih linij o Vertikalne linije ▪ Preko SIAS segajo do distalnega dela o Horizontalne linije → poglobljeni kanal, kjer bodo ojačitve na košari (2 – 3 cm) ▪ Okrog vrvice v pasu ▪ 2,5 – 5 cm nas tem še eno Abdominalni del o Izravna abdominalni predel distalno od ksifoidnega procesusa do simfize (vzporedna frontalni ravnini in pravokotna na sagitalno) → abodminalni pritisk o Poglobitev ne sme biti globja od višine SIAS Poglobitev predela nad cristo iliaco (predhodno zarisane črte) Odvzem materiala na mestu korekcije → tritočkovni sistem korekcije o Globino določajo odtisi rok ortotika, ki jih je pustil pri meritvi Dodajanje mavca – razbremenitve prominentnih mest o Crista iliaca (2 cm) o SIAS (2,5 – 3 cm) o Distalni del rebrnega loka (1,5 cm) o Na posteriorni strani velikost lumbalne lordoze o Simetrija glutealnega predela o Izravnalni mavec in glajenje modela z mrežico Izdelava Medenične košare Izdelava odvisna od materiala Tračnice ustrezne dolžine se pritrdi na košaro in vratni obroč Prilagoditev po obliki modela (krivljenje) Oblazinjenje in zaščita za tračnice Namestitev Zapenjanje na posteriorni strani Nošnja 24 ur/dan Povzroča flat back TLSO – Cheneau l. 1979 dr. Cheneau AIS pogosto povezana s Flat back Termoplastična rigidna derotacijska tridimenzionalna ortoza, oblikovana na podlagi hiperkorigiranega pozitivnega mavčnega kalupa pacienta Postavitev sil (točk) je dvojni mehanizem: preprečitev flat back in derotacija (bistvena pri obravnavi skolioze) SKOLIOTIČNA ANATOMSKA MAPA l. 1968 The Barcelona Scoliosis Physical Therapy School klasifikacija Skoliotična anatomska mapa o Označevanje tlačnih in razteznih območji na ortozi o Cheneau točke  12 27 13 26 40 3 7 3' 5 25 43 24 1 19 18 39 4 5' 21 17 5' 23 42 2 1' 37 35 16 16 6 41 38 36 34 30 30 33 Točka Cona Lokacija Funkcija 1 pritisk Na konveksni strani torakalne ali Korekcija torakalne ali torakolumbalne torakolumbalne krivine na posteriorni strani krivine v frontalni ravnini in rotacija opornice. hrbtenice v transverzalni ravnini. 1' pritisk Na konveksni strani lumbalne krivine na Korekcija v sagitalni ravnini. posteriorni strani ortoze. Pri ledveni hipolordozi se razširi na posteriorno sredinsko črto. 2 pritisk Na konveksni strani lumbalne krivine na Korekcija lumbalne krivine v frontalni posteriorni strani; cca. 3 cm nad grebenom ravnini in, če je prisotna hipolordoza, iliake. korekcija le te v sagitalni ravnini. 3 pritisk Na nasprotni strani od cone 1. Medenico ta sila potisne trup do središča telesa in ga postavi nad medenico. Ko je prisotna retropulzija rame, ta sila dvigne spodnjo ramo. 4 pritisk Na anteriorni strani. Ta sila je nameščena ob Sile zmanjšajo velik premer ovalnega tlačnem območju 1. prsnega koša, kar olajša derotacijo torakalne regije v transverzalni ravnini. 5 ekspanzija Poleg torakalne in torakolumbalne krivulje Omogoča majhne prostovoljne in nehoteni ter tlačne cone 1. gibe, ter rast trupa. To zagotavlja aktiven mehanizem korekcije v smeri derotacije in rekifoze. 5' elongacija Na konkavni strani torakalne krivine in je Zagotovi prostor za raztezanje trupa, ki nasproti tlačne cone 1. popravi torakalno krivuljo v frontalni ravnini. 6 ekspanzija Na posteriorni strani hemipelvisa, ki je v Zagotavlja prostor za derotacijo anteverziji. hemipelvisa. 7 ekspanzija Na anteriorni strani in meji na tlačno cono 3. Zagotavlja velik prostor za korekcijo rotacije in hipokifoze torakalne regije. 12 pritisk V subklavikularnem predelu rame, ki je Olajša nadzor nad retropulzijsko ramo v postavljena v retropulzijo. sagitalni ravnin 13 ekspanzija Zunaj dorzalne zgornje trimline opornice Zagotavlja ekspanzijsko cono za korekcijo nad ekspanzijsko cono 5. prsnega koša. 16 ekspanzija Na spodnji strani hemipelvisa; na Zagotavlja prostor, kamor se hemipelvis kontralateralni strani ledvene krivine. premakne med korekcijo. 17 ekspanzija Na posteriorni strani ortoze poleg Zagotovi ekspanzijsko območje za korekcijo ekspanzijske cone in okna 5'. torakalne ali torakolumbalne krivine. 18 ekspanzija Na posteriorni strani ortoze nad Zagotovi ekspanzijsko območje za korekcijo ekspanzijske cone in okna 5'. torakalne ali torakolumbalne krivine. 19 elongacija Na prsih, ki so nagnjene visoko na stran. Zagotovi velik prostor za korekcijo rotacije in hipokifoze torakalne regije. 21 pritisk Na anteriorni strani med tlačnim območjem Povezavo tlačnih območij in sil iz telesa na 4 in tlečim območjem 2. opornico, kar pozitivno vpliva na estetiko ortoze. 23 elongacija Na konkavni strani lumbalne krivina in Zagotovi prostor za razširitev trupa, ki nasproti tlačne cone 2. popravi ledveno krivino v frontalni ravnini. 24 ekspanzija Na dorzalni strani ortoze nad ekspanzijsko Zagotovi ekspanzijsko cono za korekcijo cono in oknom 5' ter ventralno od torakalne ali torakolumbalne krivine. ekspanzijske cone 18. 26 ekspanzija Zunaj dorzalne zgornje linije ortoze nad Zagotovi ekspanzijsko cono za korekcijo tlačno cono 1. prsnega koša. 27 ekspanzija Na konkavni strani torakalne ali Zagotovi raztezno območje za ramo pri torakolumbalne krivine, tik nad tlačno cono retropulziji. 3 na rami, ki je v položaju retropulzije. 30 pritisk Nanaša se na veliki trohanter na spodnji Deluje s tlačno cono 2, ki zagotavlja protisilo strani nagiba medenice. tlačni coni 41 za premikanje medenice navzgor iz njenega nagnjenega položaja. 33 ekspanzija Na posteriornem distalnem delu ortoze, ki je Omogoči prostor za derotacijo hemipelvisa, v retroverziji. ki je v retroverziji v sagitalni ravnini. 34 pritisk Na posteriornem distalnem delu ortoze, ki je Derotacija hemipelvisa, ki je v retroverziji v v antverziji, na ravni gluteusa maximusa. sagitalni ravnini. 35 ekspanzija Na spodnji strani nagiba medenice, Zagotovi prostor za derotacijo hemipelvisa v nameščena na anteriornem spodnjem delu retroverziji, omogoči premikanje navzgor. opornice, nad območjem pritiska 30 na ravni grebena ilijake. 36 ekspanzija Na anteriorni strani, hemipelvis je v Omogoči prostor za derotacijo hemipelvisa, antverziji, pod tlačno cono 37. ki je v anteverziji v sagitalni ravnini. 37 pritisk Vzdolž pasu, gre navzdol proti SIAS na strani Derotacija anteverzijskega položaja kjer je hemipelvis v antverziji. hemipelvisa v sagitalni ravnini. 38 pritisk Nad symphysis pubis na strani telesa, kjer je Derotacija retroverznega položaja hemipelvis v retroverziji. medenice. 39 pritisk Na anteriornem delu ortoze, pod območjem Zmanjša AP mero prsnega koša, popravi pritiska 40. hipokifozo v sagitalni ravnini. 40 pritisk Na anteriornem delu ortoze, je poleg Zmanjša AP mero prsnega koša, popravi območja pritiska 1, ki je na konveksni strani hipokifozo v sagitalni ravnini. torakalne ali torakolumbalne krivine. 41 pritisk V iliakalni fosi, na strani hemipelvisa, ki je na Deluje s tlačno cono 30 in tlačno cono 2, da strani večjega nagiba medenice. zagotovi 3-točkovni tlačni sistem, ki kontralateralno dvigne hemipelvis. 43 pritisk Pod nižje ležečo dojko, ki jo dvigna na raven Uravnoteži nižje postavljeno dojko s druge dojko, pri fantu je ta cona oblikovana kontralateralno stranjo. enako kot pri dekletu, vendar ne bi smela biti tako velika. KOREKCIJSKE SILE Frontalna ravnina Torakalni del o Poravnava CSL s sistemom treh sil o Sile in proti sile usmerjene v korekcijske površine o Glavna korekcijska sila na konveksni strani (cona1) ▪ Tlačna cona1: dve vretenci nad in dve pod apeksom krivine o Nasproti delujeta dve sili (cona2 in cona3) Lumbalni del o Glavna sila na coni2 o Kontra potisni sili na coni1 in coni41 Medenični del o Korekcija nagiba medenice in torzije medenice o Medenica višja na strani torakalne konveksne krivine o Korekcija nagiba medenice ▪ Cona2, cona30 in cona41 ▪ Ekspanzijska cona16 Razširitvena cona, ima okno Transverzalna ranina Torakalni del o Delovanje dveh nasprotujočih se sil (1 in 4) o Prerez rotacije desne torakalne krivine (modra) o V ortozi z ustrezno korekcijo in ekspanzijsko površino (zelena) o Sila na konveksni strani krivine in sila na anteriorni strani ustvarita moment, ki derotira trup in s tem tudi hrbtenico Anteriorno o Cona4 deluje sila, ki dvigne nižje ležečo dojko za cca. 3 cm o Na nasprotni strani je območje ekspanzije (cona7) – zagotavlja prostor za derotacijo trupa in hrbtenice o Pritisk na coni40 – zmanjšati ML razdaljo prsnega koša in popraviti torakalno hipokifozo v sagitalni ravnini (povzroči upogib hrbtenice v torakalnem delu) ▪ Če ni kifoze, ne moremo odklenit skolioze o Posledica derotacije je zmanjšanje razdalje, povečanje AP in sagitalnega premera prsnega koša o Cona12 nadzira ramo anteriorno – rama ne uide naprej  Posteriorno o Ekspanzijsko območje (cona5) – premik hrbtenice posteriorno, ko diha Medenica o Torzija medenice je sestavljena iz iliakalne rotacije in se nanaša anteverzijski položaj konkavne strani ledvene krivine (zasuk anteriorno) → SIAS bolj izrazit o Retroverzija na konveksni strani lumbalne krivine (zasuk posteriorno) → SIAS manj izrazit o Rotacijo iliake popravljajo sile 37 in 34 in ekspanzijske cone 6 in 36 ▪ Cone na hemipelvisu, ki je v anteverziji o Črka m – derotacijski moment o S korekcijo ledvene krivine medenica sama zavzame anteverzijski položaj o Ortoza s spodnjim robom anteriorno vrši pritisk nad simfizo (cona38) o Na posteriorno strani ekspanzijska cona33 o Medenica je vedno prečno rotirana v nasprotno smer ledvene krivine ▪ Leva ledvena krivina predstavlja transverzalno rotacijo medenice v desno Rotacija v smeri urinega kazalca ▪ Desna ledvena krivina predstavlja transverzalno rotacijo medenice v levo Rotacija v nasprotni smeri urinega kazalca Sagitalna ravnina Nevtralen naklon medenice Pravilno sagitalno ravnovesje – razmerje med medeničnimi indeksi in vrednostmi max. ledvene lordoze in največje torakalne kifoze (če ni nobene sagitalne morfološke deformacije) Ohranit anatomsko torakalno regijo z njeno normalno kifolordotično krivino Ponovna vspostavitev fiziološkega sagitalnega profila hrbtenice, vključno z anatomskim torakolumbalnim delom Splošno načelo korekcije Cheneau ortoze : derotacija in normalizacija sagitalne ravnine o Vpliva na krivino iz frontalne in transverzalne ravnine, vpliv na elongacijo hrbtenice TLSO – Rigo-Cheneau Blueprint (načrt) A1 A2 A3 3C odprta medenica na konveksni Th 3C klasik 3C klasik strani krivine  B1 B2 4C klasik, eventuelno odprta medenica na konkavni 4C klasik strani Th krivine  C1 C2 Medenica nevtralno Medenica nevtralno  E1 E2 Kratek lumbalni Kratek torakolumbalni KOREKCIJSKE SILE Tritočkovni sistem v frontalni ravnini Par nasproti delujočih sil za regionalno in lokalno derotacijo z ekspanzijskimi prostori Pravilno ravnotežje in fiziološka poravnava v sagitalni ravnini Frontalna ravnina Poravnava CSL Tritočkovni sistem (dve sili in ene strani, ena sila kontra) Lahko večsistemski tritočkovni sistem Ortoza vzpostavlja ravnotežje ramen, prsnega koša Smer sil in proti sil od lateralne proti medialni strani Sila poševno na površino → faktor elongacije  Učinkovitost tritočkovnega sistema o Razdalja med proksimalnimi in distalnimi točkami o Vzorec krivulje o Večji učinek, če je razdalja med korektivnimi površinami večja, in manjši, če je razdalja manjša Transverzalna ravnina (za torakalno krivino) Derotacija lokalnega predela Dve glavni sili (blazinice) o Največja sila na apikalnem vretencu (najbolj rotirano vretence) → lokalna derotacija o Usmerjeni poševno o Na hrbtni in ventralni strani ▪ Iz dorzalne torakalne → smer sile od dorzolateralne proti ventromedialni ▪ Iz ventralne torakalne → smer sile od anteriolateralna proti dorzomedialni o Anteriorna sila bolj frontalno usmerjena, posteriorno bolj lateralno → povzroči derotacijo vretenca oz. celega trupa Oblika blazinic o Okrogli s polmerom, ki je bistveno večji od polmera rebrne grbine Mehanika dihanja – ortoza mora zagotoviti ekspanzijske cone o Preprečitev preoblikovanja prsnega koša in preprečitev nastanka flat back glavne torakalne krivine Transverzalna ravnina (za lumbalno krivino) Podobna rotacija Ne deluje v lateralno smer, deluje samo anterio-posteriorno Manjše ekspanzijske cone Slabosti: Pojav kompenzatornih krivin TLSO – Lyon Bouillat in Terrier Po 2. svetovni vojni Lecante – PMM (pleksidur) l. 1947 dr. Stagnara, Bouillat in Terrier o Termoplastični PE Za krivine med Th6 in L1 KOREKCIJA IN SILE Deluje pasivno in aktivno (predvsem pasivna; minimalna aktivnost) Frontalna ravnina o Biomehanika: raztezek, elongacija in lateralna fleksija o Tritočkovni sistem sil o Sile delujejo horizontalno, pravokotno na apeks krivine (v lumbalnem in torakalnem delu) o Elongacijo nadzorujejo sile med medenično košaro in aksilarnim obročem; sile enakomerno porazdeljene na levo in desno simetrično (ni nujno) Sagitalna ravnina o Nadzoruje lumbalno lordozo in torakalno kifozo o Lumbalna lordoza izboljša lumbalno korekcijo in rotacijo Transverzalna ravnina o Sistem dveh sil o Notranja stran rebrne grbe o Hondrokostalni konkavni del (anteriorno nasproti delujočo silo) o Ni ekspanzijske cone (mi pritiskamo, telo se nima nikamor umaknit) – ne da se jih ustvarit zaradi kovinske konstrukcije o Možnost nastanka flat back zaradi pritiska posteriorno na rebrno grbo Blueprint Razporeditev korekcijskih točk Klasifikacija po Lenke 14 tipov Lyon thoraco-lumbar Left thoracic push Th4–Th7 3 points high Right thoraco-lumbar push Without axillary balance Th5–L2 support Lyon thoracic Left thoracic push Th4–Th8 With lumbar stop Right thoraco-lumbar push Without axillary balance Th5–L1 support Left lumbar stop L1–L4 Lyon thoracic Left thoracic push Th4–Th8 With lumbar drive Right thoraco-lumbar push Without axillary balance Th5–L1 support Left lumbar drive L1–L4 Lyon thoraco-lumbar Right axillar balance support 3 points high Left thoracic push Th5–Th7 Right thoraco-lumbar push Th8–L2 Lyon thoracic Right axillar balance support With lumbar stop Left thoracic push Th5–Th8 Right thoracic push Th8–L1 Left lumbar stop L1–L4 Lyon thoracic Right axillar balance support With lumbar drive Left thoracic push Th5–Th8 Right thoracic push Th8–L1 Left lumbar drive L1–L4 Lyon thoracic Left thoracic push Th4–Th7 With lumbar stop Right thoracic push Without axillary balance Th5–Th12 support Left lumbar stop L1–L4 Lyon thoracic Left thoracic push Th4–Th7 With lumbar drive Right thoracic push Without axillary balance Th5–Th12 support Left lumbar drive L1–L4 Lyon thoracic Left thoracic push Th4–Th7 With lumbar push Right thoracic push Without axillary balance Th5–Th12 support Left lumbar push L1–L4 Lyon thoracic Right axillar balance support With lumbar stop Left thoracic push Th4–Th7 Right thoracic push Th8–Th12 Left lumbar stop L1–L4 Lyon thoracic Right axillar balance support With lumbar drive Left thoracic push Th4–Th7 Right thoracic push Th8–Th12 Left lumbar drive L1–L4 Lyon thoracic Right axillar balance support With lumbar push Left thoracic push Th4–Th7 Right thoracic push Th8–Th12 Left lumbar push L1–L4 Lyon lumbar Right thoracic push 3 points low Th7–Th12 Left ilio-lumbar push Th12–L4 Right trochanteric hemi circle Lyon thoracic Left thoracic drive Th4–T8 With thoracic drive Right thoracic drive Without axillary balance Th6–Th12 support Left lumbar push Th12–L4 MERITVE Mavčanje leže na Risserjevi mizi Mavčanje polsede na stolu z Glisonovo zanko Lahko se uporabi tudi 3D skeniranje Odvzem mera zelo podobno kot pri Milwoukee Korigiranje korekcije z vrvico in rokami o 2 ortotika Mavča se višje MODEL Priprava negativa (identična kot pri Milwoukee) Zarisovanje na model Obdelava modela (podobna) o Korekcijske površine sledijo Lenkejevem blueprintu KOMPONENTE Osnovne komponente o Plastični obroči in košara o Par tračnic (ena anteriorno, ena posteriorno) o Povezovalne ploščice o Zaponke za nameščanje in snemanje ortoze Različne konfiguracije glede na blueprint Two bars: posterior and anterior which allow the lengthening Medial thoracic push (Th7–Th12) High thoracic push (Th4–Th7) Forward chondro-costal asymmetric push Lumbar push (Th12–L4) Stable pelvic girdle with two hemi shells Plastični deli Dva medenična dela – medenična košara (PS) Lumbalni obroč (LP) o Th12–L4 Torakalni obroč (TP) o Vrh torakalne krivine Aksilarni obroč (AP) o Nasprotna sila torakalnemu obroču Tračnice Priključne ploščice Dve tračnici o Posteriorna stran fiksna o Anteriorna stran z zaponkami ZNAČILNOSTI Prilagodljiva o Višina in obsegi (4–5 cm rasti) Spodbuja aktivnost o Toga struktura → aksilarna korekcija Dekompresijska o Stalen učinek raztezanja → zmanjša pritisk na medvretenčne ploščice in spodbuja učinkovitejše pritiske v horizontalni smeri Stabilizira ramenski in medenični obroč Simetrična ortoza – raztezne sile med medenično košaro in aksilarnim obročem so enake o Lahko nesimetrične (aksilarni obroč na eni strani) Transparentna – nadzor pritiskov in razbremenitev (včasih; danes je termoplast in to ni možno) Kontraindikacije: Za skolioze pri otrocih do 10 let → možna nevarnost utesnitve in nepravilnega razvoja prsnega koša Pri hudi torakalni kifoza → zdravljenje običajno kirurško (pred operacijo lahko, da se omeji napredovanje krivine) V primeru večje psihološke reakcije – ne sprejmejo zdravljenja s steznikom TLSO – Boston l. 1970 dr. Hall in Miller Najbolj uporabljen steznik za zdravljenje AIS v ZDA (v EU manj, v SLO skoraj nič) Standardizirani simetrični moduli Serijsko izdelana Blueprint Načrt v 14 korakih Step 1 Step 2 Na RTG posnetek narišemo CSL. Na greben iliak narišemo horizontalno medenično linijo. Step 3 Step 4 Narišemo črte vzdolž spodnjega roba vsakega vretenca Določimo smer naklona vretenc. čez CSL in izmerimo nagib vretenca Step 5 Step 6 Poiščemo ničelno točko oz. vrh krivulje (raven na kateri Poiščemo diskus med L2–L3 in se nariše linijo se spremeni segmenti vretenčni nagib) – ta točka se pravokotno na središčnico – linija pasu. Določi se širino uporablja za določitev zgornjega roba korektivne najširšega ledvenega vretenca (L5), ob robovih tega blazinice. narišemo vertikalne linijo na vsaki strani sredinske črte  Step 7 Step 8 Določimo nagib L5. Določimo smer nagiba L5, kar določa lokalizacijo blazinice na trohantru. Step 9 Step 10 Narišemo trohantersko blazinico, ki pokriva trohanter na Narišemo ledveno blazinico v višini ledvene ničelne strani, proti kateri je nagnjeno vretence L5. točke (vrh krivine) in navzdol do začetka krivine. Če ni nagnjeno, ni potrebno, da steznik gleda čez trohanter. Izjema, če L5 ni nagnjen in ima uporabnik togo torakalno krivino, ki je neuravnotežena na eno stran, potem je indiciran pritisk na trohanter na neuravnoteženi strani  Step 11 Step 12 Torakalna blazinica kot medialno usmerjena sila in Nariše se aksilarno ekstenzijo, kot medialno usmerjeno deluje na rebro, deluje na apiklano vretence inkavdalno silo. Ta je nasprotna sila torakalne ekstenzije. Zgornjo do pasu. mejo ekstenzije določa vretence, ki se najbolj nagiba v konkavnost torakalne krivine, spodnja meja je narisana na rebru in je eno vretence višje od torakalne ničelne točke. Zgornja meja ne sme preseči ravni Th5. Step 13 Step 14 Če je prisotna rotacija, se določi potrebne doreotacijske Položaj blazinic določa obliko ortoze oz. trimline. blazinice anteriorno na ravni ustreznega vrha. KOMPONENTE Plastični del Korektivne blazine o Trohanter ▪ Za korekcijo toge ledveno sakralne krivine ▪ Deluje kot vzvod za ledveno blazinico ▪ Lahko za kontra ekstenzijo axille ▪ Na isti strani, kamor se nagiba L5 o Lumbalna * ▪ Velikost in položaj se določi s pritiskom na paraspinalno mišico, v višini ledvene ničene točke (na vrhu ledvene krivulje) ▪ Poteka distalno, kjer so corpusi vretenc nagnjeni proti konveksnosti ledvene krivine ▪ Vertikalno posteriorno poteka rob ob stranskem procesusu ▪ Lateralno se zažira v področje nad cristo iliako v pasu ▪ Povečana ledvena lordoza → dodatna dolžina blazinice (krajši del ledvene hrbtenice) ▪ Če blazinica sega v področje L4–L5, jo je treba na tem območju stanjšati o Torakalna ▪ Velikost in položaj se določi od rebra, ki je prvi usmerjen navzdol proti proksimalnem robu criste iliake ▪ Ne sme segat nad rebro apikalnega torakalnega rebra ▪ Debelina ne se segat do posteriorne vertikalne linije (do trimlina) → da ne bi poslabšala hipokifozo prsnega koša ▪ Debelina in posledično velikost pritiska je odvisna od velikosti lokalne krivine in obsega do katerega je prsni koš premaknjen od sredinske linije (C7–S1) ▪ Zagotavlja medialen dvig reber pod vrhom krivine → debelejša pri cristi in tanjša pri rebrih o Derotacijska ▪ Par sil, ki je usmerjen v nasprotne smeri in delujejo na nasprotnih straneh ▪ Modul Bostona je simetričen in je večina derotacijskih korektivnih sil vgrajena v ortozo ▪ Torakalni predel Rebra se nagibajo navzdol od zadaj naprej → blazina na anteriorni strani nižje kot na posterioni Posteriorne derotacijske blazinice niso priporočljive (pri dodatni hipokifozi ali lordotični torakalni hrbtenici)  ▪ Lumbalni predel Redka * Pri izrazitih rotacijah Potrebni dve (posteriorna in anteriorna – nameščena ob SIAS) o Abdominalna ▪ Ustavi posteriorno usmerjeno silo ▪ Kontra pritisk na lumbalno korekcijo rotacije ▪ Debelina 15 – 17 mm in stanjšana proti robovom (gladek prehod med ortozo in blazino) ▪ Nameščena po celotni anterioni površini OBLIKA – trimline Načrt na podlagi RTG Referenčne točke – prenos RTG lokacije na modul o Posteriorne meje blazinic criste iliake, na ravni diskusa L2/3 Asimetrije o Aktivna korekcija → odrezat reliefno območje nasproti pritiskajočih blazinc Anterior inferior Distalno kolikor lahko prenaša Dodana dolžina omogoča večjo rast brez zamenjava modula in preprečuje uščip mehkega tkiva med sramnico in ortozo Sredina pri stoji sega preko pubisa Izrezi za stegna omogočajo 90° fleksije pri sedenju na trdem stolu Bočno razširjen, da se prilagodi proksimalnemu sartoriusu Omogoča prosto rotacijo v kolku Trimline ob obeh straneh pubisa proksimalno do dimeljske gube Anterior superior Spodnji rob prsnice → prepreči udarec v ksifoidni procesus Širina anteriornega dela je cca. 75 % modula Mere prilagojene potrebam posameznika Polmer okroglin vsaj 0,5 cm → zmanjša verjetnost zloma plastike Posterior inferior Sega čim nižje → do 2 cm od trdega stola pri pokrčenih nogah 90° Če je previsoko bo povzročilo povečano lumbalno lordozo in neprijetne izbokline gluteusov Širine vertikalne odprtine mora omogočat, da lumbalna blazinica pritiska na mišično maso nad prečnimi procesusui Odprtino ocenimo s širino najširšega lumbalnega vretenca Dodatek blazin poveča odprtino Posterior superior Višina Th8 → dolga ročica, zmanjševanje čezmerne lumbalne lordoze V lumbalnem delu poteka posteriorno lateralno in se strmo spušča do vrha iliakalnega grebena sledi bočno vzdolž linije grebena Širina posteriornnega dela nad grebenom iliake ne sem omejevati lateralne fleksije hrbtenice Pri hipokifozi