Infecciones Quirúrgicas y Uso de Antibióticos PDF

Ch. 11: Infecciones Quirúrgicas y Uso de Antibióticos Infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) Las ISQ son infecciones que ocurren en el sitio de una incisión quirúrgica dentro de los 30 días posteriores a la cirugía si no hay implante, o dentro de un año si hay implante. Representan...

Ch. 11: Infecciones Quirúrgicas y Uso de Antibióticos Infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) Las ISQ son infecciones que ocurren en el sitio de una incisión quirúrgica dentro de los 30 días posteriores a la cirugía si no hay implante, o dentro de un año si hay implante. Representan el 20% de las infecciones adquiridas en el hospital, lo que conlleva una alta morbilidad y costos hospitalarios significativos (se debe al ingreso prolongado, el aumento de las consultas a urgencias, el reingreso, los costes de los antibióticos y los costes de intervenciones adicionales). Las ISQ pueden llevar a un aumento en la duración de la estancia hospitalaria y un riesgo de mortalidad de 2 a 11 veces mayor. El 2-5% de las cirugías se complican con ISQ. Aproximadamente el 60% de las ISQ son prevenibles mediante la aplicación de directrices basadas en evidencia. Clasificación de las infecciones del sitio quirúrgico Las ISQ se clasifican según la profundidad y las capas de tejido afectadas. o Infecciones de la incisión superficial (IIS): Afectan solo la piel y el tejido subcutáneo de la incisión. Se caracterizan por: ▪ Drenaje purulento de la incisión superficial. ▪ Aislamiento de organismos en un cultivo de la incisión superficial. ▪ Signos o síntomas de infección como dolor, hinchazón, enrojecimiento o calor localizados. ▪ Diagnóstico de IIS por un médico. o Infecciones de la incisión profunda (IID): Afectan tejidos blandos profundos como la capa muscular y la fascia. Se caracterizan por: ▪ Drenaje purulento de la incisión profunda. ▪ Dehiscencia espontánea o apertura deliberada de la incisión profunda con cultivo positivo o síntomas como fiebre o dolor localizado. ▪ Absceso u otra evidencia de infección en la exploración directa o exámenes. ▪ Diagnóstico de IID por un médico. ▪ Las heridas con infecciones superficiales y profundas se clasifican como IID. o Infecciones de órganos/espacios: Infecciones que afectan cualquier parte del cuerpo, excepto la incisión cutánea, fascia o músculos. Se caracterizan por: ▪ Drenaje purulento a través de un drenaje en el órgano/espacio. ▪ Aislamiento de organismos en cultivo de líquido o tejido del órgano/espacio. ▪ Absceso u otra evidencia de infección en la exploración directa o exámenes. ▪ Diagnóstico de infección de órganos/espacios por un médico. La Tabla 11.1 detalla la clasificación de las ISQ según los CDC/NHSN. Factores de riesgo de la infección del sitio quirúrgico Los CDC clasifican las heridas en cuatro grupos con riesgo creciente de ISQ: limpia, limpia-contaminada, contaminada y sucia-infectada (Tabla 11.2). Factores del paciente: Alcoholismo, ascitis, edad, inflamación crónica, diabetes, antecedentes de infecciones de piel o tejidos blandos, hiperbilirrubinemia, hipercolesterolemia, hipoalbuminemia, hipoxemia, inmunodepresión, neoplasias malignas, desnutrición, obesidad, enfermedad vascular periférica, anemia postoperatoria, infección preexistente, radioterapia reciente, tabaquismo, y tratamiento con corticoesteroides.  Factores ambientales: Contaminación, antisepsia y desinfección inadecuadas, ventilación inadecuada, y tráfico elevado en quirófano. Factores del tratamiento: Transfusión de sangre, contaminación por mala técnica quirúrgica, drenajes, cirugía de emergencia, clasificación de herida alta, hipotermia, hipoxemia, profilaxis antibiótica inadecuada, mal control de la glucemia e intervención prolongada. Los abordajes laparoscópicos conllevan un menor riesgo de ISQ comparado con las técnicas abiertas. Prevención de la infección del sitio quirúrgico Las intervenciones se dividen en tres grupos: estrategias preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias. Medidas preventivas recomendadas por los CDC: o Baño o ducha con jabón o antiséptico la noche anterior o la mañana de la cirugía. o Profilaxis antimicrobiana apropiada antes de la incisión. o Preparación de la piel con un compuesto a base de alcohol. o No se deben administrar antimicrobianos profilácticos adicionales en intervenciones limpias o limpias-contaminadas. Mantener la normotermia, el control glucémico y el aporte de oxígeno complementario también son medidas importantes. El uso de apósitos de presión negativa para heridas de laparotomía cerrada reduce la incidencia de ISQ. Tratamiento de la infección del sitio quirúrgico El tratamiento incluye cinco pasos: o Identificación del patógeno mediante tinción de Gram y cultivo. o Control de la fuente mediante apertura, irrigación, drenaje y desbridamiento. o Cobertura antibiótica provisional inmediata. o Reducción de la intensidad del tratamiento antibiótico. o Cuidados locales de la herida. El drenaje guiado por imagen (TC o ecografía) es útil en infecciones de órganos/espacios. En casos de infección diseminada se puede requerir drenaje quirúrgico. Infecciones necrosantes de tejidos blandos (INTB) Las INTB son infecciones de piel y tejidos blandos rápidamente progresivas con necrosis de dermis, tejido subcutáneo, fascia o músculo. Incluyen trastornos como la gangrena de Fournier, gangrena estreptocócica de Meleney y mionecrosis por Clostridium. Se asocian a tasas elevadas de sepsis y mortalidad (10-25%). La incidencia de INTB parece estar aumentando debido a la prevalencia de obesidad, diabetes y personas inmunodeprimidas. Las INTB casi siempre son precedidas por una herida o lesión. Diagnóstico de las INTB  El retraso en el diagnóstico es un obstáculo para el tratamiento efectivo. Los síntomas frecuentes (eritema, calor y dolor) son inespecíficos. La crepitación, necrosis de la piel y ampollas son más específicas, pero no siempre presentes. Signos de enfermedad sistémica (sepsis) son más indicativos de INTB. La hipotensión, insuficiencia de órganos y alteraciones de laboratorio son signos de alerta. El indicador de riesgo de laboratorio para la fascitis necrosante (LRINEC) puede ser útil (Tabla 11.3), aunque su utilidad es cuestionada. Cualquier signo de anomalía sistémica requiere una evaluación adicional, incluyendo pruebas de imagen o exploración quirúrgica directa. Pruebas de imagen para las INTB La TC es la modalidad preferida para pruebas de imagen complementarias. Características indicativas de INTB en la TC: gas en tejidos blandos, colecciones de líquidos, falta de realce tisular con contraste y cambios inflamatorios debajo de la fascia. La TC tiene una alta sensibilidad y especificidad para identificar INTB. Exploración local para las INTB La exploración quirúrgica es necesaria si el diagnóstico es incierto. Se realiza una incisión elíptica para inspeccionar la presencia de necrosis, líquido, color grisáceo de los tejidos o ausencia de reacción del músculo al electrocauterio. La prueba del "empujón" positiva indica la necesidad de desbridamiento amplio. Se deben obtener muestras para tinción de Gram y cultivo. Tratamiento de las infecciones necrosantes de tejidos blandos El desbridamiento quirúrgico es la pieza fundamental del tratamiento, resecando todo el tejido afectado con al menos 1 cm de borde de tejido normal. Es importante controlar la hemorragia durante la cirugía. Se deben iniciar antibióticos de amplio espectro tan pronto se sospeche el diagnóstico, luego se reducen según el cultivo. La clindamicina es útil por sus propiedades neutralizadoras de toxinas. La reanimación en UCI debe seguir las directrices estándar para la sepsis.  Los cuidados de la herida incluyen dejarla al aire, usar irrigación de antibióticos y lubricantes. Una vez resuelta la infección, se usa un apósito de vacío y se planifican intervenciones reconstructoras. Infecciones específicas Absceso intraabdominal: Colección de líquido infectado dentro del abdomen. o Puede desarrollarse después de una infección libre o por infección secundaria de una colección de líquido. o Se clasifican por localización, etiología y gravedad (Cuadro 11.3). La tabla 11.4 describe tipos de abscesos intraabdominales. o El diagnóstico se realiza con historia clínica, examen físico, pruebas de laboratorio e imágenes (TC o ecografía). o El tratamiento incluye reanimación, antibióticos y control de la fuente mediante drenaje percutáneo o quirúrgico. Absceso intratorácico: Incluye el empiema pleural y absceso pulmonar intraparenquimatoso. o El empiema pleural es la acumulación de líquido purulento entre las pleuras parietal y visceral. o El tratamiento del empiema depende de la antigüedad de la infección y puede incluir drenaje por tubo, toracoscopia, toracotomía o drenaje abierto. o La ventana de toracostomía con colgajo de Eloesser y la ventana de Clagett son técnicas para casos crónicos. Infección por Clostridium difficile (ICD): Causa común de diarrea hospitalaria. o Los factores de riesgo incluyen el uso de antibióticos, inmunodepresión y edad avanzada.  o El diagnóstico se basa en pruebas de toxinas en heces y hallazgos colonoscópicos. o El tratamiento incluye vancomicina o fidaxomicina por vía oral, y en casos graves metronidazol. o El trasplante de microbiota fecal es eficaz para la ICD recurrente. o En casos graves se requiere colectomía total o colostomía con asa de derivación. o La prevención se centra en la gestión de antibióticos, lavado de manos y aislamiento del paciente. o La administración de probióticos y el uso de bezlotoxumab pueden ayudar a reducir el riesgo de ICD. Clostridium septicum y cáncer colorrectal: La gangrena gaseosa espontánea causada por C. septicum se asocia con neoplasia maligna. o Los pacientes con hemocultivos positivos para C. septicum deben ser evaluados para cáncer de colon. o El tratamiento es con antibióticos y desbridamiento quirúrgico. Infecciones asociadas a la asistencia sanitaria Son frecuentes y causan un aumento de la morbilidad y el gasto sanitario. o Infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéteres: Asociadas al uso de vías venosas centrales. ▪ La prevención se centra en las directrices de control de infecciones y la técnica estéril. o Infecciones de orina asociadas a sondas: Asociadas al uso de sondas urinarias permanentes. ▪ La prevención incluye el uso selectivo de sondas y la técnica aséptica. o Neumonía asociada al respirador: Asociada a la intubación prolongada. ▪ La prevención se enfoca en la ventilación no invasiva, elevación de la cabecera, aspiración subglótica y retirada temprana del respirador. Resistencia a los antibióticos La resistencia a los antimicrobianos (RAM) se acelera por el uso inapropiado de antibióticos. Los mecanismos de RAM incluyen la inactivación del antibiótico, menor entrada en la célula microbiana, salida activa del antibiótico, modificación del receptor diana y alteración de las vías metabólicas. Uso inapropiado de antibióticos El uso indiscriminado e innecesario de antibióticos conlleva riesgos como efectos tóxicos y resistencia. El uso innecesario incluye el uso de antibióticos en infecciones no bacterianas o por tiempo prolongado sin indicación. El uso inapropiado es el uso de antibióticos a los que el patógeno es resistente. El uso subóptimo se refiere a la elección incorrecta de fármaco, vía o dosis. Se deben seguir las directrices publicadas para el tratamiento antibiótico. Patógenos clínicamente importantes Enterobacterias resistentes a los carbapenémicos (ERC): Producen enzimas que desactivan los antibióticos β-lactámicos. o La transmisión es por contacto directo o indirecto. o Los factores de riesgo incluyen enfermedad crítica, inmunodepresión y uso de antibióticos de amplio espectro. o El tratamiento se basa en carbapenémicos, tigeciclina, polimixina B, colistina, fosfomicina y aminoglucósidos, a menudo en combinación. Enterococos resistentes a la vancomicina (ERV): La colonización explica la mayoría de los casos de cultivos positivos. o La transmisión es por contacto directo o indirecto. o Los factores de riesgo son inmunodepresión, enfermedad crítica y uso de antibióticos de amplio espectro. o El tratamiento incluye daptomicina o linezolid. Infecciones fúngicas en pacientes quirúrgicos: Incluyen Candida y Aspergillus. o Los factores de riesgo son inmunodepresión, enfermedad crítica y el uso de vías y sondas. o El diagnóstico se realiza mediante cultivos y pruebas rápidas como la prueba de β D-glucano y la prueba de galactomanano. o El tratamiento depende de la especie y puede incluir equinocandinas, fluconazol, voriconazol o anfotericina B.