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Skiascopie I- Introduction a. Définition Observation du déplacement de la lumière après sa réflexion sur la rétine Skiascopie statique: détermine la réfraction OBJECTIVE du sujet sa compensation physiologique av...

Skiascopie I- Introduction a. Définition Observation du déplacement de la lumière après sa réflexion sur la rétine Skiascopie statique: détermine la réfraction OBJECTIVE du sujet sa compensation physiologique avec une accommodation nulle b. But Se réalise après les examens préliminaires et avant la réfraction subjective (MBB) elle sert de base à la réfraction subjective! Son principal intérêt est d’être comparé à la réfraction subjective pour établir un diagnostique amétropique c. L’instrument La skiascopie a. But Recherche de l’amétropie avec une accommodation quasi nulle Point de départ pour réaliser la réfraction subjective ➔ MBB ➔ Humphriss (HIC) Permet de poser le diagnostique amétropique par comparaison avec le résultat de la réfraction subjective : HL, PM, myopie accommodative, spasmes accommodatifs …. b. Précautions On ne peut prescrire telle quelle la réfraction objective, sauf cas particuliers (ex: nourrissons) La skiascopie peut renseigner sur une atteinte des milieux transparents (reflets colorés, aberrations….) c. Principe Système d’illumination La lumière est analysée après réflexion sur la rétine La rétine est considérée comme une source secondaire La rétine du sujet est considérée comme la source lumineuse En skiascopie statique, la lumière issue de la rétine du sujet va se focaliser sur son rémotum: test fait en VL avec une accommodation théoriquement nulle But de la manipulation Placer le rémotum du sujet dans l’aire pupillaire de l’optométriste ( = dans le plan du skiascope) Mode d’action: Déplacer le rémotum par des sphères - la distance entre l’optométriste et le sujet est fixe - la sphère que l’on recherche est le verre de point neutre En modifiant la distance entre le sujet et l’optométriste (utile en mission humanitaire….) Analyse des mouvements du reflet pupillaire Mouvement direct Déplacement du reflet rétinien dans le même sens que le déplacement du skiascope Mouvement inverse Déplacement du reflet rétinien dans le sens opposé au déplacement du skiascope Mouvement oblique Déplacement du reflet rétinien ne se déplace pas dans le même axe que celui du skiascope Si on observe un direct ou un inverse : ➔ oeil non astigmate ➔ mouvement dans l’axe des méridiens principaux Si on observe un effet oblique œil astigmate ET le déplacement du skiascope n’est pas dans l’axe d’un des méridiens principaux! Le point neutre C’est le but de la skiascopie: réussir à observer le point neutre: PN On obtient le point neutre quand le rémotum est dans le plan du skiascope Il correspond à une impression de ON/OFF du reflet rétinien au moindre mouvement du skiascope d. Analyse œil sphérique Analyse des mouvements du reflet pupillaire Effet inverse : rémotum entre l’optométriste et le sujet ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Effet direct: rémotum du sujet derrière l’optométriste, à l’infini ou derrière le sujet ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… PN: rémotum dans le plan du skiascope ( = position de l’optométriste) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Conclusion  e. Analyse œil astigmate Analyse des mouvements du reflet pupillaire Afin de ne pas perdre de temps, pour l’œil astigmate, le 1er méridien à neutraliser sera ➔ si 1 reflet direct et 1 reflet inverse ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ➔ si les 2 reflets sont en inverses ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ➔ si les 2 reflets sont en directs ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Astuce ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… f. Manipulation La cible Sujet derrière le réfractor ou muni de lunettes d’essai, il fixe une lettre la + grande possible en VL (1/20) LES 2 YEUX SONT OUVERTS Distance d’observation Dépend de la taille de l’optométriste Elle est de 67 cm (1,50δ) ou de 50cm (2.00δ) On appellera cette proximité le verre de travail Calcul de la réfraction objective Utilisation des sphères: Variation de la distance d’observation: Exemples 1 Vous avez travaillé à 50cm et avez obtenu un PN à +2.00δ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2 Vous obtenez un PN en vous plaçant à 12cm ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Analyse du reflet pupillaire Le reflet pupillaire dépend de - L’amétropie du sujet - La distance d’observation - Du type de faisceau (reflet inversé entre un faisceau convergent et un faisceau divergent!) Rappel: toutes les conclusions du cours seront données pour l’utilisation d’un faisceau divergent PN très rare à observer, en général on observe une inversion entre le reflet direct et le reflet inverse Si pas de PN on gardera la sphère la plus CONVEXE : le sphère qui laisse un reflet inverse Effet du petit direct - pas de reflet simple : reflet composé d’un effet inverse et d’un effet direct - on cherche à faire disparaître l’effet direct et à avoir un effet inverse pur g. Méthodologie  Remarques La vitesse et l’intensité du reflet dépendent de l’amétropie : + le rémotum est éloigné du PN, + le reflet est lent et terne En pratique, si vous observez plusieurs direct, vous pouvez mettre plusieurs sphères convexes, afin de tout passer en reflets inverses. Vous neutraliserez ensuite vos effets inverses. Skiascopie du couple oculaire Les 2 yeux sont ouverts Déterminer PN OD Déterminer PN OG Verif OD ➔ Si PN ou inverse: fin de la skia ➔ Si direct : le neutraliser. Revérifier OG et ainsi de suite NEUTRALISER TOUT EFFET DIRECT RESIDUEL !! Conditions Cible: 1/20 VL à 5m ou 6m (cible non accommodative) - pas de point lumineux (aberrations chromatiques) - Pas de rouge-vert (rouge = acc donc skia trop concave!) Lumière ambiante (diminuer la luminosité → Dark Focus de 0.80δ à1.00δ donc skia trop concave!) Distance de travail La + longue possible pour éviter une erreur de skiascopie due à une erreur de position - à 20cm (5δ) : erreur de 1cm = erreur de 0.25δ (21cm = 4.76δ) - à 50cm (2δ): erreur de 1cm = erreur de 0.04δ (51cm = 1.96δ) + la distance est grande, - il y a d’erreur de parallaxe ( skia trop concave!) parallaxe de X° entraine une erreur de X/20δ (Fontvieille) & parallaxe de 5° entraine une erreur de 0,75δ (Copeland)  Verre de travail – rappel La distance de travail détermine le verre de brouillage porté par l’œil en fin de skiascopie → c’est le verre de travail Distances usuelles - 67cm : VT = 1.50 δ - 50cm : VT = 2.00 δ Réfraction objective = skia = Verre de PN – Verre de travail Mise en place Le sujet doit toujours pouvoir regarder la cible! Position du manipulateur rigoureuse ➔ Skia OD avec OD et main droite ➔ Skia OG avec OG et main gauche Phraséologie Prévenir du flou! « Fixez cette lettre sur le mur, même si elle est floue. Elle peut devenir de plus en plus floue durant le test, continuez à la regarder. Je vais envoyer un peu de lumière dans votre œil, elle est inoffensive. Concentrez vous bien sur la lettre sans me fixer ni fixer la lumière, et prévenez moi si je vous cache la lettre. » h. Facteurs influençant la skiascopie Aberration chromatique : faible Age du sujet : plus âgé = vitré plus fin Parallaxe : Skiascopie trop concave en cas de parallaxe Irrégularité rétinienne Longueur de l’œil non régulière : plus profond à la papille Aberration sphérique : provoquant une impression de direct et d’inverse en même temps, augmentant avec la mydriase mais diminuant avec la distance La coma : provoque une déchirure du reflet rétinien i. Le reflet terne Forte amétropie (loin du point neutre) Opacité des milieux (cataracte, œdème cornéen…) Amblyopie Perte de concentration PILES !!! …  II- La réfraction objective a. Fin de skiascopie Prise d’AV En fin de skia, chaque œil est censé être brouillé de la valeur du verre de travail! - skia à 67cm → AV de 1/6 - skia à 50cm → AV de 1/8 Pour vérifier l’exactitude de la skia, on relève donc l’AV avec le verre de PN ➔ AVPN ≤ AVTHEORIQUE : skia fiable ➔ AVPN > AVTHEORIQUE : skia trop concave! Remarque - skia à 50cm - PN = +3.50δ - AV PN = ¼ - RO = +1.50δ → skia non fiable (cf AV PN) Conclusions AV PN = AV attendue → skia PARFAITE AV PN < AV attendue → skiascopie trop brouillée Début de RS en retirant le verre de brouillage AV PN > AV attendue → skia trop concave! Enlever défoc selon Swaïne: début de RS avec le verre de PN - défoc AV PN > 5/10 → skiascopie fausse : début de RS avec le verre de PN b. Diagnostique amétropique Réfraction subjective attendue Comparaison RS / RO (UNIQUEMENT lorsque AV PN normale ….) Sujet jeune : RSATTENDUE = skia – 0.75 ou skia – 1.00 skia + convexe car réflexion sur le vitré (en avant des photorécepteurs) qui donne l’impression d’un œil + court …. Chez le sujet + âgé, la membrane hyaloïde s’affine ce qui fait que la ski tend vers la RS Conclusions Myopie structurée Myopie structurée + accommodative Pseudo-myopie Hypéropie décompensée Hypéropie décompensée + hypéropie latente Astigmatisme direct / inverse / oblique  c. Applications Exemple 1 Vous obtenez comme PN : -6.00δ en travaillant à 50cm AVPN = 2/10 Vous avez en fin de MBB : -6.75 δ 1- Quelle est la réfraction objective du sujet? 2- A quelle Réfraction objective vous attendez-vous? 3- Avec quel verre allez-vous commencer votre réfraction objective? 4- Quel est votre diagnostic amétropique? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Exemple 2 Vous obtenez comme PN : +2.25δ en travaillant à 67cm AVPN = 1/10 Vous avez en fin de MBB : +1.00δ 1- Quelle est la réfraction objective du sujet? 2- A quelle Réfraction objective vous attendez-vous? 3- Avec quel verre allez-vous commencer votre réfraction objective? 4- Quel est votre diagnostic amétropique? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… III- Variante d’utilisation Méthode d’Indra Mohindra Utilisée pour : - Les nourrissons (possible dès la naissance) - Les enfant ne parlant pas - Les personnes avec difficulté de communication et de compréhension - Les autistes -… Procédure : - Se placer dans le noir complet à 50cm - Cacher un œil - Skiascoper chaque œil en monoculaire Sujet au repos accommodatif = Dark Focus: acc de 0.75δ environ! → skiascopie trop concave de 0.75δ environ Calcul: RO = PN – 2.00 + 0.75 Exemple: PN = +2.75(-1.75)100° ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… IV- L’instrument a. Système d’illumination Schéma  Détails Source lumineuse qui éclaire la rétine à travers l’œil Existe sous forme de spot rond ou de fente orientable En licence, nous utilisons et étudions la fente Le faisceau lumineux Le faisceau est obtenu grâce à un miroir La forme du miroir donne la nature du faisceau ➔ miroir plan: faisceau divergent ➔ miroir concave: faisceau convergent Il est primordial de connaître la forme du miroir pour l’analyse de la skiascopie En TP: lentille convexe et miroir plan → en fonction du réglage: faisceau divergent ou convergent ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Réglage du skiascope Nous n’utiliserons que des faisceaux DIVERGENTS en TP!! Bloquer le faisceau grâce au bouton sur la tête du skiascope: en position basse Attention: en position haute, pas de blocage donc risque de faisceau convergent! !! Position de la molette !! Moitié supérieure = faisceau convergent Moitié inférieure = faisceau divergent  b. Système d’observation Schéma Détails De la rétine du sujet jusqu’à l’œil de l’observateur L’amétropie du clinicien ne rentre pas en jeu lors de la skiascopie! (contrairement à l’ophtalmoscopie directe) V- Grille de notation