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SEMIOLOGÍA UROLÓGICA PROSTATISMO: síndrome caracterizado por la obstrucción del tracto urinario de salida que inicia en el cuello vesical. Límite entre el tracto urinario inferior y superior la unión ureterovesical. Sitio de mayor presión en la vejiga al momento de la micción = centro. Sitio fijo de...

SEMIOLOGÍA UROLÓGICA PROSTATISMO: síndrome caracterizado por la obstrucción del tracto urinario de salida que inicia en el cuello vesical. Límite entre el tracto urinario inferior y superior la unión ureterovesical. Sitio de mayor presión en la vejiga al momento de la micción = centro. Sitio fijo de la vejiga: base. En la micción la vejiga se elonga y se contrae de arriba hacia abajo y el cuello se abre. Se elonga, aumenta la presión y se colapsa. Piso pélvico: conjunto de músculos y ligamentos. MECANISMO ANTIRREFLUJO Base de la vejiga y cuello es la parte fija. El trígono (espacio delimitado por los meatos ureterales y el cuello vesical). El trayecto submucoso: el uréter entra se va submucoso y termina en la vejiga ○ ¿Qué pasa cuando esta se alarga? El trayecto submucoso se alarga y cuando la vejiga orina y aumenta la presión este trayecto submucoso se colapsa MECANISMO ANTIRREFLUJO. Si el uréter está en otra posición no va a ser lo suficientemente largo no se colapsa, entonces la presión aumenta y se produce un reflujo. Cuello: SINERGIA ENTRE DETRUSOR Y EL MECANISMO ESFINTERIANO. CAUSAS PROSTATISMO: 1. 2. Cuello vesical: tumor vesical (obstrucción), hipertrofia del cuello, fibrosis del cuello (cicatriz por resección del cuello, trauma a nivel del cuello) ej la resección transuretral de la próstata, cálculos. La cicatriz es concéntrica. Uretra: ○ Anteriorse palpa directamente. ○ Posteriorpalpada por tacto rectal ubicada dentro de la pelvis. 3. Piso pélvico: conjunto de músculos y ligamentos. Estructura de sostén que cierra la pelvis. En el hombre dos agujeros atraviesan esta estructura la uretra (anterior) y el recto (posterior) y en las mujeres tres, los dos anteriores más la vagina. Su grosor depende de la persona. La uretra anterior para convertirse en posterior debe salir de la pelvis, atravesar los músculos y ligamentos en la parte media donde encontramos la aponeurosis perineal media (que tan ancho es el piso pélvico depende de la persona), pero la uretra no atraviesa esta aponeurosis; se convierte en ligamento triangular. el ligamento triangular une las dos ramas isquiopubicas Lo que une al isquion con el pubis es la rama isquiopúbica. El ligamento triangular es dar estabilidad a la pelvis. La uretra debe atravesar ese ligamento para convertirse en anterior. ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ ¿Qué pasa cuando hay una fractura pélvica? Existe una ruptura de uretra. ¿Cómo se divide la uretra posterior? la uretra prostática y la membranosa. ¿Qué importancia tiene la uretra membranosa? Encontramos allí el esfínter, luego de este es donde se rompe la uretra. ¿Qué patología de la uretra prostática nos produce prostatismo? HPB, ca de próstata, prostatitis. ¿Qué estructura está al final de la uretra prostática? el verum montanum, es una protuberancia en donde desembocan los conductos eyaculadores, y dentro de este encontramos un resto embrionario del utrículo prostático que es el vestigio del conducto de Muller y otro vestigio de este conducto es la hidátide de Morgani que está ubicada en el testículo. dentro de este están desembocan los conductos eyaculadores, remanente embriológico sería en utrículo prostático. ➔ ¿Que patología del verum montanum produce prostatismo? quistes, valvas uretrales posteriores, son restos embrionarios. ➔ ¿Qué tipo de valvas tenemos? 3 tipos: paracaídas, longitudinales y diafragma. ➔ ¿Cuáles producen obstrucción? Paracaídas y diafragma (tipo 1 y tipo 3) Si hay obstrucción produce ureterohidronefrosis bilateral. Si un niño tiene prostatismo se debe pensar en presencia de valvas uretrales posteriores. ➔ ¿Qué patología de la uretra produce prostatismo? estrechez (cicatriz) principal causa instrumentación o manipulación urológica, segunda causa infección gonocócica esta luego de la 2da o 3ra semana la secreción desaparece y aparece las complicaciones como lo es la estrechez en rosario múltiples estrecheces en rosario, lo trataban con permanganato de potasio lo que formaba más estrecheces, antes de los atb se lavaba la uretra con permanganato de potasio🡪 quemaba la uretra. Se trata con ceftriaxona 250 IM, tercera causa trauma externo; tercera causa trauma. El primer antibiótico fue la sulfa, penicilina apareció en el 1936, segunda guerra mundial aparecen los antibióticos, en colombia hasta los 50. ➔ ¿Dónde termina la uretra? En el meato. URETRORRAGIA: Paciente con trauma. No pasarle sonda porque puede terminar en trauma total. ¿Que patología del meato nos produce prostatismo? estrechez del meato, fimosis es que el anillo balanoprepucial es más estrecho que la corona del glande, en los niños es muy raro que una fimosis cause prostatismo por lo que se piensa en presencia de valvas uretrales posteriores, hasta los 3 – 4 años está la fisiológica, 10% hombres son fimoticos. En los adultos puede producir balanitis xero-obliterante que puede comprometer el meato y causar prostatismo. Parafimosis pene está inflamado, cuando el anillo fimótico está detrás de la corona y produce edema del glande, se debe reducir manualmente, si no se puede se hace un corte en la parte dorsal y así se reduce. Esperar 2 semanas para que eso se recupere y después hacer la circuncisión para evitar que se infecte. Las glándulas perladas de la corona del glande son normales. Glándulas de Tyson encargadas de producir esmegma. El meato termina en la punta del pene. La epispadia se acompaña de extrofia vesical. SÍNTOMAS: Disminución de la fuerza y calibre del chorro. Disuria de esfuerzo: orinar con maniobra de valsalva. Goteo postmiccional: al orinar se contrae el esfínter externo, luego contrae el esfínter interno y el cuello y relaja. Micción intermitente, por etapas o vacilante: contracción vs relajación: cuando la vejiga está llena los elastómeros están distendidos y la fuerza está disminuida y se contrae un poquito, la vejiga menos llena los elastómeros se compensan. Retardo en el inicio de la micción. Tenesmo vesical: sensación de vaciamiento incompleto, manifestación del residuo postmiccional ya que la orina es irritante, irrita la mucosa vesical. Retención urinaria: incapacidad de micción. Se diagnostica con clínica se palpa con el borde de la mano, percutir. Se clasifica en aguda (dolor) y crónica (no dolor) Síntomas irritativos vesicales IVU en general la cistitis: Disuria de ardor. Tenesmo vesical. Urgencia miccional. Polaquiuria: aumento de la frecuencia (lo normal 5 veces). Nocturia: aumento de la frecuencia urinaria en la noche. (lo normal es 0 y 1) Nicturia: inversión del ciclo. No siempre se de origen urológico (IC, drogas, diuréticos, DIABETES). ➔ ¿Cuando se dice que el prostatismo está compensado? cuando no presenta síntomas y no tiene residuo postmiccional. ➔ ¿Cual es el grado máximo de descompensación? la retención urinaria. ➔ Lo normal es que se orine entre 0 y 1 veces en la noche. ¿Que me puede descompensar el prostatismo? Fármacos ○ Anticolinérgicos: relajan el músculo vesical detrusor y cierra el cuello vesical. ○ Atropina, buscapina, escopolamina. Tolterodina, oxibutinina, darifenacina, solifenacina, megavirabedon – midriatico, colorado, retención. ○ Diuréticos: alcohol (diurético osmótico). ○ Antidepresivos tricíclicos. ○ Relajante muscular: actúa sobre el músculo estriado pero puede haber reacción cruzada con la vejiga. ○ Adrenérgicos: los receptores adrenérgicos están más en el cuello y en la próstata cierran. Adrenalina, efedrina, pseudoefedrina, antigripales. ○ Bloqueadores B-adrenérgicos: Tamsulosina, alfuzosina, doxazosina, terazosina Alcohol: si va a tomar que tome whisky porque es menos osmolar. ¿Cómo deben orinar los ptes con prostatismo para no descompensarse? frecuentemente. Se pueden evaluar 3 cosas: próstata grande, tiene síntomas o está obstruido. STUI: síntomas tracto urinario inferior. HPB: hiperplasia prostática benigna. A Sólo síntomas prostáticos. B Sólo aumento de prostáticos C Sólo obstrucción. D Síntomas + aumento del tamaño. E Síntomas + obstrucción. F Aumento del tamaño + obstrucción ¿Examen para saber si está obstruido? uroflujometría: relación volumen/tiempo= medir la velocidad. Flujo máximo promedio de la población general > 25 cc/seg y flujo promedio > 15 cc/seg. Dice si está normal o está disminuida. Uroflujometría obstruido + síntomas + tacto rectal próstata grande = prostatismo secundario a próstata grande o hiperplasia prostática benigna. Uroflujometría obstruido + síntomas + tacto rectal NORMAL = otras causas (estrechez). Próstata grande + obstrucción + asintomático = ○ Retención urinaria crónica que si no se resuelve termina en insuficiencia renal. ○ Presión aumenta = hidroureteronefrosis unilateral o bilateral. **Curva flujo/presión muestra el grado de obstrucción de 0-6 y la fuerza de contractilidad de la vejiga. Próstata grande + síntomas + uroflujometría normal = vejiga hipertrófica. ○ Vejiga miógena: autónoma. ○ Vejiga arrefléxica. ○ ¿Qué debemos hacer? curva/flujo/presión: sonda que mida la presión con la que la vejiga que contra y nos dice cómo está el músculo y cuál es el grado de obstrucción. ¿QUÉ PASA? Se dilata uretra: ureteronefrosis bilateral. Como se filtra la orina por presiones entre el glomérulo y la cápsula de bowman, si la presión de la cápsula es mayor que la presión del glomérulo🡪 no se filtra y se genera insuficiencia renal (postrenal). TRATAMIENTO: Paso de sonda se debe desocupar lentamente porque o si no se da una hematuria ex vacua, ya que al estar la vejiga llena los vasos van a estar colapsados y al desocuparse rápido se rompen los vasos y da la hematuria. Al desocupar la vejiga se debe dejar la sonda y ya se quitó la presión de la pelvis, el uréter. El pte entra en fase poliúrica de la IR🡪 hiponatremia dilucional por lo que se deben poner líquidos (SHOCK, COMA, EDEMA CEREBRAL, HEMÓLISIS). HISTORIA NATURAL: 1. Resistencia y fuerza de contracción de la vejiga. 2. Inicio asintomático. 3. Descompensa y empiezan los síntomas. 4. Compensa y descompensa hasta que la vejiga se vuelve hipertrófica y el tejido es reemplazado por colágeno y hace arreflexia. GOLD ESTÁNDAR DE TTO: Resección transuretral prostática. ❖ ❖ Síntomas producidos por la vejiga. IPSS: índice de síntomas y signos prostáticos. 0-7 = leve. 8-19 moderada. > 20 severa. En medicina hacemos intervenciones para cambiar el desenlace. Sesgo: error sistemático. Aleatorización: distribuye los sesgos equitativamente para que no altere los resultados. El paciente con prostatismo tiene: Síntomas irritativos (síntomas de evacuación). Síntomas obstructivos (síntomas de almacenamiento). Se mueren 3/100 pacientes con prostatismo. ________________________________________________ Enuresis: salida inconsciente de la orina Primaria: nunca ha controlado esfínteres: 2- 3 años. Se da plazo hasta los 5 años. Retardo en la maduración de los centros neurológicos de la micción: por eso los adolescentes dejan de ser enuréticos. Estos niños se asocian con el factor genético. Tto: esperar, si el caso es severo (9-10 años) se utiliza la vasopresina (casos severos), se da anticolinérgicos. Secundaria: que controlo y deja de controlar, por factores exógenos del niño. Incontinencia: salida involuntaria de orina si es neurológica. Parcial: paciente queda con orina que puede miccionar voluntariamente. ○ Incontinencia de esfuerzo: frecuente en las mujeres ya que no tienen esfínter externo y todo forma parte del mecanismo esfinteriano y la mucosa tiene una serie de pliegues que hace que eso se coapte, debajo de la uretra el plexo vascular que da mayor resistencia, decusación de fibras de uréteres, uretra abdominal, pélvica. Cirugía de Marshal: se volvía la uretra abdominal (ya no). Cirugía de Bruch: se pega al ligamento, pero entre los 5-10 años las pacientes volvían y presentaban incontinencia. ○ Total: no queda orina y el paciente no tiene que orinar. Teoría integral de la continencia: el problema es que el piso pélvico funciona como saltarín, tiene una serie de músculos y ligamentos que si no funciona se produce la incontinencia🡪 afecta la CALIDAD DE VIDA. ¿Qué se debe evaluar en una mujer incontinente? 1. Cantidad de orina que se escapa (número de protectores/pañal) 2. Tipo de esfuerzo, determina que tanta alteración de vida tiene la mujer. 3. Urodinamia: evalúa la presión de la vejiga vs la capacidad. Cuando la vejiga se va llenando con la presión, la presión vesical se adapta (presión no aumenta - adaptabilidad) hasta que se alcanza un volumen de 150 cc donde se da el primer deseo miccional, luego viene un fuerte deseo miccional (capacidad vesical mínima aceptada 300cc), si es menor de 300 cc se piensa en (Ca vejiga, TBC, cistitis intersticial). Cistitis intersticial ocurre que la vejiga se vuelve más pequeña y tiene menos capacidad. Para clasificar la incontinencia urinaria de esfuerzo se usa la videourodinamia para ver como esta el cuello vesical con relación al pubis y con el ALPP. Se usa medio de contraste. Cómo se evalúa: con la videourodinamia. ALPP (abdominal leak pressure point) evaluamos el tipo de esfuerzo. Miramos las presiones, 100, 90, 60. 0 No demostrable al examen 1 Cuello vesical no pasa debajo del pubis presión > 100-110 2 Cuello vesical detrás del pubis presión > 90 3 Cuello vesical debajo del pubis presión < 60. Con mínimos esfuerzos sale la orina. Mecanismo intrínseco está dañado. El aumento de la ALPP es de manera proporcional al mecanismo de la continencia. Todo lo anterior permite clasificar la incontinencia y saber que tipo de tratamiento le voy a dar. Prueba de burch cuando se suben los 2 dedos la uretra TTO: 1: fortalecimiento del piso pélvico, ejercicios de Kegel. Se evalúa el tipo de esfuerzo y la cantidad de orina para saber si intervenimos o no. Se acuesta en posición de litotomía, se mete el dedo y se le pide que aprete: ejercicios de Kegel: fortalecen el piso pélvico, en leves pueden funcionar y en severas son coadyuvantes. Se mete en la vagina un transductor y cuando la mujer aprieta sale que sube la presión eso es un biofeedback. Siempre se recomienda en la incontinencia de esfuerzo. Si no funciona se debe hacer cirugía TTO 2. TVT (cinta vaginal sin tensión): Abre a nivel uretra media, abre la vagina sin llegar a la uretra se realiza periuretral, sin entrar a la vejiga, con el aparato se saca al agujero que dejo arriba, hace el ligamento pubo-coccigeo. La máxima es esta que lleva 10 años, pero las mujeres vuelven a hacer incontinencia porque el problema es el piso pélvico TTO 3. TOT cinta transobturadora: Sale al agujero obturador simula el ligamento uretro-coccígeo. Tiene riesgo de infectarse, se ponen unas mallas para que la vagina no se caiga. Soporte Pubouretral Uretro pélvico Sacrocoxigeo La micción de la mujer es pasiva. Para que una mujer orine bien debe estar sentada en las nalgas, con los calzones en los tobillos con las piernas abiertas. Las cirugías reemplazan el ligamento uretropelvico o ligamento pubouretral. Le ponemos el dedo sin presionar y le decimos que tosa si le sale o no ; prueba de Marshal nos dice qué tan exitosa va a ser la cirugía. Marshall uretro pelvico bone, marshall uretropelvico bonnie puborectal _______________________________ PARCIALES? 1.2 Incontinencia de urgencia: contracción no inhibida >15cc Vejiga hiperrefléxica: Pte. con antecedente neurológico (ACV, TRAUMA RAQUIMEDULAR, PARKINSON). Vejiga hiperactiva: Pte. sin antecedente neurológico, vejiga inestable también llamada no se sabe la causa ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ Tto: anticolinérgicos: tolterodina, oxibutinina, darifenacina, solifenacina y M3 mirabegron y vesicare solifenacina, fesoterodina RAM: Boca seca: comer dulces para estimular la saliva Principal contraindicación: glaucoma de ángulo estrecho Efectos secundarios: boca seca estreñimiento Normalmente hay mala adherencia La alerta es que produce alzheimer PROBLEMA: adherencia muy pobre de estas drogas ➔ 2da línea: toxina botulínica ➔ Si la px. presenta incontinencia mixta, se debe mirar cual predomina y se inicia manejo de la incontinencia de urgencia (terapia piso pélvico). Siempre se inicia con la de urgencia por que es la que no hay que intervenir y dependiendo de eso se opera o no se opera. 1.3 incontinencia por rebosamiento: x > y. también llamada paradójica: está en retención y está incontinente, tanta presión en la vejiga que se sale. 1.4 incontinencia de motoneurona inferior o vejiga neurogénica tipo flácida: Vejiga siempre está en off (llenando) no se producen contracciones, termina haciendo incontinencia por rebosamiento. Límite está en el núcleo de onuf encima es motoneurona, hace incontinencia por rebosamiento, por vejiga flácida. 1.5 Incontinencia por fístula uretero-vaginal unilateral: Causa más frecuente cx ginecológica como histerectomía, uréter está muy pegado y pues hace una necrosis y luego una fístula, una bala. 1.6 Incontinencia por ectopia ureteral unilateral: El uréter debe desembocar en el trígono, si no , puede desembocar atrás ocasionando el reflujo o en otro lado: ○ En el hombre: relacionado la yema uretral con el conducto de Wolffpuede desembocar en: Epidídimo Conducto deferente Vesícula seminal. Desemboca antes del esfínter. Niño con uréter ectópico genera epididimitis, ivu y lo hace rápidamente. Se manifiesta incluso antes del primer año de vida ○ En la mujer puede desembocar en: El cuello vesical Uretra Vestíbulo Vagina La principal manifestación es la incontinencia permanente. Manifiestada como incontinencia continua, nunca controlada. TOTALES: 2.1 incontinencia por fístula uretero-vaginal bilateral 2.2 incontinencia por vejiga espástica o de motoneurona superior: Vejiga siempre en ON, en contracciones, SIEMPRE SE CONTRAE, por encima del núcleo de Onuff 2.3 incontinencia por uréter ectópico bilateral en niñas 2.4 incontinencia vesicovaginal: Si usted tiene un hueco entre la vagina y la vejiga se va por el sitio de menor presión la mayoría son totales 2.5 incontinencia por lesión esfinteriana Incontinencia verdadera 2.6 incontinencia por extrofia vesical: No hay pared anterior de la vejiga, cistopatía de aumento. Si es una vejiga pequeña se hace una cistoplastia de aumento con colón (colocistoplastia, produce moco= infecciones) absorbe orina y aumenta niveles de amonio y hace una acidosis hiperclorémica, terminará en IRC. ileon (ileocistoplastia) absorbe menos moco que el colon pero hace lo mismo que el colon. Hace menos infecciones. Estómago (gastrocistoplastia) Ventajas: ○ Secreta A. Clorhídrico ○ El pH ácido disminuye las infecciones, no hace acidosis hiperclorémica pero produce SX DISURIA-HEMATURIA por el ph ácido, el cual se maneja con omeprazol o bicarbonato. 15% empezaron a padecer cáncer de estómago. _______________________________ Uretrorragia: ➔ Sangre por la uretra causada por trauma de uretra, prostatitis severa. ➔ No se puede pasar una sonda porque puede pasar de una parcial a una total. ➔ Hay que hacer uretrografía retrógrada y si no muestra extravasación se pone cistostomía. Blenorragia: ➔ Salida de secreción purulenta por la uretra, manifestación clínica de uretritis. Uretritis no gonocócica: ○ Chlamydia trichomona (inespecífica, desaparece 2- 3 día): Escasa, transparente, prurito, gota matutina. ○ Tto: Doxiciclina 100 mg cada 12h por 7 dias, doctor no lo da menos de 14 días por riesgo de compromiso de próstata Azitromicina 1 gr vía Oral dosis única (si no tolera la doxiciclina) Eritromicina 500 mg cada 6 horas por 7 días 30% tienen gonorrea Metronidazol- tinidazol Uretritis gonocócica: ○ Verdosa/amarillenta, purulenta, abundante, dolorosa, orina piñas en reversa ○ Tto: Ceftriaxona 250 mg dosis única, vía IM. ,si no hay se pone media de 500 mg, también 1g Cefexime 400 mg ( En colombia no hay) Espectinomicina 2 gr en el hombre 4 mg en la mujer vía IM endosalpinx , endometrio para que llegue allá 40-60% tienen también chlamydia DOSIS ÚNICA. más en mujer para que llegue a anexos. ○ Si no se trata causa complicaciones como estrechez uretral Mycoplasma genitalium: Azitromicina y doxiciclina; Rural procainica dosis 4800.000.000 40-60% de los que tienen gonorrea tiene clamidia Recurrente: ○ Paciente no se lo tomó ○ Pareja no tomó ○ Resistencia ○ No fue gonococo Hemospermia o hematospermia: Sangre en el semen, se debe descartar 1. Ca de próstata 2. Ca de vesícula seminal 3. TBC 4. Prostatismo Pte joven ➔ Proceso inflamatorio de próstata por ruptura de vaso ◆ Se maneja con reposo ◆ Pensar también en prostatitis por lo que se da: Quinolona ciprofloxacina 500mg cada 12h por 4 o 6 semanas y reposo sexual por 2 semanas. Si recurre se hace cistoscopia Otras causas: HTA ___________________________________ Hematuria: Sangre en la orina Hematuria significativa: ○ > 2 hematíes por campo ANALISIS CORTE ESTADÍSTICO TIENE menos PROBABILIDAD a no ser significativo Hematuria no significativa: ○ < 2 hematíes por campo MUY POCAS PROBABILIDADES ➔ Causa nefrológica: ◆ Glomerular ◆ Nefritis intersticial Glóbulos rojos crenados Cilíndricos hemático Patognomonico Paciente con HTA Si es intersticial se piensa en aminoglucósidos o drogas nefrotóxicas ➔ Causa Urológica: ◆ Ca de urotelio ◆ TBC ◆ Litiasis ◆ Ca de próstata ◆ Trauma ◆ HPB ◆ IVU inespecífica ◆ Ca renal Estudios: Examen ideal en la hematuria: urografía por tac para hematuria monosintomática es de elección porque mira la anatomía y lo funcional Primero sangra la HPB porque cuando la próstata crece produce varices y eso hace que sangre Si sospecha TBC ( piuria Abacyeriana) se pide bk Si se sospecha Ca o HPB se pide cistoscopia Parcial de orina con cultivo en mujer Se debe mirar edad paciente y síntomas. Uroresonancia no se irradia ○ Gadolinio como medio de contraste No nefrotóxico. ➔ LEUCOCITURIA: ◆ Presencia de leucocitos en la orina. ◆ Significativa > 5 leucocitos por campo ◆ Piocito es un leucocito que ha perdido su carga negativa y se aglutina en pilas de moneda. Significa proceso inflamatorio ➔ PIURIA: ◆ Presencia de piocitos en la orina ◆ Leucocitos que pierden la carga negativa, como consecuencia se aglutinan. ◆ Pierden carga por procesos inflamatorios. ➔ NEUMATURIA: ◆ Presencia de gas en la orina. ◆ Causada por una fístula del tracto gastrointestinal el tracto urinario, Recto la vejiga ◆ También causada por infección por anaerobios Cistitis enfisematosa ○ Aire alrededor de la estructura → mortalidad 60%, termina en nefrectomía. ➔ MENURIA: ◆ Presencia de menstruación en la orina. ◆ Causada por Endometriosis Fístula uterovesical (causada por cesárea) Fistula vesico uterina (causada por cesárea ) ○ Síndrome de yousset ◆ Hematurias periódicas que coinciden con la menstruación + amenorrea + incontinencia urinaria. ○ O por endometriosis vesical. ➔ ESTRANGURIA: ◆ Micción dolorosa por Ca de vejiga, para la micción. ◆ Tiene que parar la orina; el paciente orina el tumor, es muy doloroso. ➔ QUILURIA: ◆ Presencia de linfa en la orina. ◆ Causada por presencia de fístula de la cisterna de pecket al tracto gastrointestinal Fístula: comunicación anormal de 2 epitelios ➔ CLIMATURIA: ◆ Orina en el orgasmo. ◆ Px con antecedente de prostatectomía radical. ◆ Es debido a que se lleva el esfínter externo, incontinencia durante el coito. _____________________________________________________________________ ¿CÓMO ESTÁ INERVADO EL RIÑÓN? Inervado por los segmentos T6-L1, Si duele T6 duele la escápula por lo que se debe descartar dolor de vesícula e hígado Si duele L1 duele toda la región inguinal. ¿QUÉ TIPO DE DOLOR RENAL TENEMOS? 1. Tipo cólico renoureteral: ○ Duele distensión del órgano hueco 2. Pielonefritis: ○ Duele la distensión de la cápsula Dolor renoureteral : Inicia el dolor en la región lumbar, pasa a hipocondrio/flanco; En hombres se va a pene y testículo, en las mujeres a labios mayores y vagina. ¿De que se acompaña el cólico renoureteral? ○ De síntomas vasovagales y vegetativos: Náuseas Diaforesis Vómito Diarrea Hipertensión/hipotensión Inicia con ganas de ir al baño y después náuseas y vómito. ¿Qué tan severo es el cólico renoureteral? ○ Es muy severo por eso la urgencia es quitar el dolor ○ El paciente no encuentra posición de alivio. Diagnóstico diferencial: ○ Todo lo inervado de T6 a L1 tracto gastrointestinal y tracto genital en las mujeres ○ Peritonismo y semeja una apendicitis. ¿COMO SE PALPA EL RIÑÓN? Con una mano debajo de la espalda y otra en el abdomen ¿EN QUIENES SE PALPA NORMALMENTE EL RIÑÓN? En niños y en flacas, en hombres flacos la masa muscular no lo deja ➔ Baloteo renal: se siente como se mueve el riñón ➔ Puntos renales: ◆ Ant: superior, medio e inferiorno sirven estan en no hay que aprenderlo) ◆ Post: Costovertebral con agujero de conjugación en T12 Costomuscular o costo muscular 12 (masa lumbar) va costilla con muscular ahí se hace la puño percusión. 12º costilla con masa lumbar, aquí percuto EXAMEN GENITAL: Vello pubiano: ○ Produce y estabiliza las feromonas ○ Da protección durante el coito. ○ Ahora por afeitarse se está dando la foliculitis por la depilación. Genitales de acuerdo a la persona (TAMAÑO) ➔ Hipogonadismo hipogonadotrófico: se presentó antes de la pubertad. FSH, LH Y TESTOSTERONA DISMINUIDA. El daño está en la hipófisis o hipotálamo Se hace prueba con GNRH si esto es prepuberal no le van a crecer los genitales a la persona y el daño está en la hipófisis o en el hipotálamo. Para diferenciar en donde está el daño se hace la prueba de liberación de GnRH ○ Si la FSH y LH siguen bajas el daño está en la hipófisis ○ Si la FSH y LH suben el daño está en el hipotálamo. ➔ Hipogonadismo hipergonadotrófico: ◆ FSH Y LH AUMENTADA TESTOSTERONA DISMINUIDA ◆ El daño está en los testículos, no hace el feed back. ➔ Hipogonadismo eugonadotrofico: ◆ Sucede en viejos porque los gonadotropos no responden ◆ Paciente con testosterona baja , FSH Y LH están normales, eso es lo que se llama hipogonadismo de presentación tardía. ◆ En los viejos. Tienen mayor riesgo de cáncer y de morirse de enfermedades cardiovasculares. ¿Qué pasa cuando el paciente tiene una testosterona baja? ○ Causa: ◆ Osteoporosis ◆ Lentitud ◆ Riesgo de enf cardiovascular Testosterona es anabólica con paciente con ENF CV disminuida es mejor? ◆ ACV ◆ Irritabilidad ◆ Cambia temporoespacialmente ◆ Bajo deseo sexual Erecciones nocturnas Cambio en volumen del semen ◆ Baja todo ◆ Hemoglobina baja, por lo que produce anemia. La testosterona a nivel medular aumenta los osteoclastos generando disminución de la hemoglobina y por ende anemia. ◆ Sarcopenia NO ES NORMAL MORIRSE ES PATOLÓGICO PERO ES NATURAL. La usamos en el momento de envejecimiento para llevarla a niveles normales y que todos los efectos del envejecimiento disminuyen. Antes de darle testosterona, tengo que estar segura de que no tenga cáncer. PENE 1. 2. En bogotá puede hacer hiperglobulia. Se mide la HB cada 3 meses el primer año. Lo que busco es llevar la testosterona a niveles normales 21 eyaculaciones al mes para prevenir el cáncer de próstata. 20 mujeres disminuyen el riesgo 20%. Meato: ○ Localización ○ Ver si hay blenorragias (manifestación de uretritis) o condilomas infrauretrales (mayoría en el cm externo) ○ Meatotomia Glande, surco balano prepucial y cara interna del prepucio: ○ Balanopostitis: Inflamación del prepucio y del glande Causas: Mal aseo (esmegma producido por las glándulas de Tyson, es irritante) Aseo con jabones fuertes pH, usar jabón neutro niños “Meterlo en seco”: vulvovaginitis. Infecciones: a. Gardnerella vaginalis. Secnidazol→ el pene se pone eritematoso Tratamiento: Crema para la candida + (se les da por 2 semanas). No relaciones en 15 días mientras se recambia. Eritromicina si esta muy inflamado ➔ Chancro duro (sífilis) ◆ Único, circunscrito, no doloroso, única ◆ Serología (-) luego esta se vuelve (+) Luego de las 2 semanas Ftabs nunca se vuelve negativa pero la serología si ◆ Tratamiento: Penicilina 2.400 millones de unidades Doxiciclina 100 mg cada 12h por 14-21 días Eritromicina ➔ Herpes genital: ◆ Múltiples vejigas, claritas, pequeñas que tienden a unirse y al romperse queda una úlcera ◆ Dolorosas, pequeñas, superficiales, tienden a unirse ◆ Tratamiento Aciclovir 400mg cada 8 horas por 7-10 dias (no esta en el pos) Aciclovir 200 mg 5 dosis cada 4 horas por 5 días se terminan dando 1000 al dia ◆ Tratamiento alterno Valaciclovir 1 gramo cada 12 horas por 10 días ◆ Si se vuelve crónico( aparece y desaparece) se pide serología y VIH ◆ Si se vuelve resistente se puede aumentar el tiempo tratamiento casi por 6 meses ➔ Chancro blando (cancroide) ◆ H. ducrey. ◆ Lesiones múltiples o únicas ◆ Dolorosa de fondo sucio, borde irregular (varias úlceras de fondo) ◆ Tratamiento: Azitromicina 2 tabletas de dosis única Eritromicina 500 mg cada 6 horas por 10 días Ciprofloxacina 500 mg/12 horas durante 3 días. ➔ Linfogranuloma inguinal: ◆ Úlcera inespecífica o sea puede ser cualquiera ◆ Lo que llama la atención es la adenopatía ◆ Signo cuerda violín: se siente el ligamento inguinal ◆ Tratamiento: Doxiciclina 100 mg cada 12 por 21 días ➔ Granuloma inguinal: ◆ Úlcera como pepperoni ◆ Germen: klepsia granulomatis (calinevacterium granulomatis) ◆ Tratamiento: Trimetropin/sulfametoxazol cada 12 horas Azitromicina 2 tabletas x 3 semanas hasta que desaparezca la lesión ➔ Verrugas del pene: ◆ Condiloma ◆ VPH ◆ Molusco contagioso. ¿CUANDO ESTÁ INDICADA LA CIRCUNCISIÓN? Fimosis/parafimosis Infecciones a repetición SI previene el sida CONTRAINDICADO EN MALFORMACIONES CONGÉNITAS DEL PENE QUE SE PUEDAN CORREGIR CON EL PREPUCIO (HIPOSPADIA DE LA URETRA, CURVATURAS) Placas de Tyson normales son 2 también llamadas perladas Verrugas ➔ VPH: ◆ Virus más frecuente 6 y 11 La vacuna: gardasil en 3 dosis a los 0, 2 y 6 años. ◆ Clínica: Condilomas ◆ Subclínica: se debe hacer penescopia con ácido acético o vinagre blanco: Condiloma plano Micropápulas Finger ( dedal en glándulas perladas) ◆ Latente: se diagnostica con test o biopsia ◆ Imiquimod se da un día sí y un día no ◆ Campañas de vacunación, indicado entre los 9 y los 26 años idealmente sin haber tenido relaciones sexuales. ➔ Molusco contagioso: ◆ 50% ETS ◆ Tratar de extirparlos Se espicha y se guarda en un papel por que puede ser contagioso Son más frecuentes en la región del pubis. Se pone podofilina o Son múltiples, umbilicadas, al espicharlo y salir la secreción caseosa, es suficiente. ➔ Condilomatosis: ◆ Es tratado con podofilina tomando un copo, este se pone sobre la lesión cada noche ◆ En la mañana se lava dia de por medio o cada tercer dia. ◆ Si se pone mucho puede hacer balanitis quimica ( imiquimod, acido tricloroacetico ) ◆ Su periodo de incubación es de 8 dias a 3 meses _____________________________________________________________________________ CUERPO DEL PENE Se revisan los cuerpos cavernosos Curvaturas ○ La erección normal es hacia arriba a la izquierda. ○ Congénitas: Curvatura ventral más frecuente con O sin hipospadia. Se opera cuando tiene dificultad para el coito. En la que presenta hipospadia se corta el cordón, la albugínea se cierra causada por asimetría en el crecimiento de los cuerpos cavernosos. Adquirida: ○ Placas de peyronie: es una fibrosis de la túnica albugínea del cuerpo cavernoso que impide que se estire por lo que produce desviación durante la erección y dolor. ○ Coágulo produce alteración de los factores y se reemplaza por colágeno Consecuencia de un trauma en un paciente que tiene un sustrato genético y una respuesta inmune alterada. Porción de placa inestable que duele durante la erección. 15% desaparece sola 40% se estabiliza 40% progresa. Siempre se evalúa: Grado de curvatura Si está calcificado Grado de disfunción eréctil, siempre hacemos una prueba de erección. Tiene 2 fases Fase inestable: ○ Que es que durante la erección duele, se estabiliza y deja de doler. ○ No se sabe la causa pero hay 3 factores que son El microtrauma que produce la liberación de factores superoxidos y otros que llevan a la fibrosis, en un paciente que tiene predisposición hace una mala cicatrización 20% se cura sola 40% se estabiliza y 40% aumenta ○ Tratamiento médico cuando hay inestabilidad: Pentoxifilina 400mg cada 8 horas para estabilizar placa (colchicina, vitamina E) acompañado de tadalafilo. Operamos cuando el paciente tiene una placa estable (6 meses-1 año), la curvatura no le permite penetrar (enderezar el pene, tiene que ser en penes largos que no tengan curvaturas muy grandes se corta la placa y ponemos un injerto). Nuevo medicamento: Colagenasa de clostridium: ○ Se come la placa, mejora 23° la curvatura y está indicada en placas pequeñas menores de 50°. ○ No aplicar en la región dorsal porque compromete la uretra, es muy cara ○ Se come la placa a las 4 – 6 aplicaciones solo mejora 21 ° pero puede causar ruptura del pene porque se come el pene. Cuando la curvatura no es muy marcada y el pene es largo se hace la cirugía, pero si no, se corta la placa y allí se hace un injerto con la vena dorsal y vena safena o se pone un injerto sintético de submucosa, ileon, yeyuno, duramadre o pericardio. ¿CUANTAS CALORIAS SE QUEMAN DURANTE EL SEXO? 100-300 calorías por coito (mito), en realidad son 21 calorías en coito de 7 minutos – falso son 6 mets o 4 mets 4. 5. 6. Cuerpos esponjosos ○ Que no hayan cicatrices ni cálculos Palpa la uretra Testículos: ○ Se fijan con el dedo índice y medio y se palpa i. Cabeza, cuerpo y cola del epidídimo y luego superficie de este. ➔ Hidrocele: ◆ Presencia de líquido en la túnica vaginal del testículo y escroto ◆ Diagnóstico: Transiluminación positiva ◆ Clasificación: Comunicante: persistencia del conducto peritoneovaginal (que normalmente se cierra al año), si al año esta se opera, se entra por vía inguinal se diseca el saco herniario. No comunicante: ○ Primario: A los 40 años aumento de contenido escrotal (no se sabe la causa) ○ Secundario: secundario a procesos inflamatorios (epididimitis, trauma, CA, Cx herniorrafia , varicocele) ◆ Tratamiento: Hidrocelectomía: Se hace por vía inguinal y se liga el conducto: ○ Se diseca la albugínea, se abre y se reseca. ○ Se realiza cuando es muy grande y molesta. ○ No se necesita la ecografía. ➔ Palpación del epidídimo: ◆ Quiste del epidídimo: MASAS BENIGNAS ESPERMATOCELE, no son dolorosos y no se operan a menos de que sean muy grandes y molesten por su peso. Se diagnostica por transiluminación positiva. ◆ Sarcoma de epidídimo: se va a morir porque es muy grave. ◆ El tumor adenomatoide de epidídimo es el benigno más frecuente. ◆ Epididimitis: forma parte del escroto agudo ◆ Masa en testículoCA hasta que se demuestre lo contrario ◆ Tratamiento: orquiectomía radical CA TESTICULO – NUNCA SE BIOPSIA SI BIOPSIA PIERDE LA ROTACIÓN. 99% de las masas testiculares son cánceres entonces todo se saca. Estadio histológico: No germinales: ○ Leydig. ○ Sertoli. ○ Gonadoblastoma. ○ Metastásicos (linfomas y leucemias). Germinales: ○ Seminoma. ○ No seminomatosos. Peor pronóstico. Ca embrionario. Saco vitelino. Teratomas. Coriocarcinoma. Estadio 1 : localizado en escroto, 99% de curarse Estadio 2 : metástasis a ganglios infra diafragmáticos, 60-80% de curarse Estadio 3: ganglios supra diafragmáticos, PROBABILIDAD DE CURARSE CON METÁSTASIS DE 40 % comparado al 60% de curarse sin metástasis. Esto ocurre porque se duplica la carga tumoral cada 15 días. TAC GANGLIO MÁS 2 CM NEGATIVO 30 % Procedimiento según estadio: Estadio 1: 1. Observar marcadores y TAC cada 3 meses, porque se duplica cada 20 días. a. Alfa feto proteína: carcinoma embrionario b. Gonadotropina coriónica: coriocarcinoma c. LH (inespecífico): masa tumoral. Los marcadores de los tumores seminomatosos en el principio son negativos. 1. 2 ciclos de quimioterapia a. Con cisplatino 2. TAC para ver los ganglios 2. Tratamiento: un ciclo de quimioterapia a todas, Cx (teratomas linfadenectomía) o los observamos. Son tumores de buen pronóstico. 3. Cada 20 días se duplica el tamaño de CA de testicular por eso la gran ventaja de la quimioterapia, es de buen pronóstico. Cada 5 años de próstata, por eso no sirve la quimio. #CORRE POR TUS BOLAS: AUTOEXAMEN CADA MES, FIJAN TESTICULO Y SE LO PALPAN ESCROTO AGUDO Síndrome caracterizado por inflamación y dolor: Torsión cordón: Menores 1 año y de 12 años 1. Intravaginal: anormalidad en badajo de campana o péndulo de campana y hay una separación del epidídimo y del testículo. 2. Extravaginal: es en reción ancidos cuando están descendiendo los testículos. Es el síndrome de testículo evanescente. Se puede diagnosticar cercano al nacimiento. 3. Torsión de hidátides: hidatides son morganii o testicular, epididimaria, paradídimo, órgano de giraldes, bassaberrans Las hidátides tiene forma agujas pediculadas o sésiles Epididimitis: Se clasifica en: Aguda: inflamada ○ Causas: Infecciosas: Viral → parotiditis Bacteriana → ETS ○ Clamidia y gonorrea Coliformes: ○ Precedente de IVU en hombres con malformaciones, prostatismo en mayores 50 a 60 años. Trauma Drogas → amiodarona Congestivas Crónica: si no está inflamada ○ Causas: TBC LEPRA SARCOIDOSIS Torsión de apéndices: ○ TESTICULAR, EPIDIDIMARIA, ORGANO DEGIRALDES, PARAEPIDIDIMARIA ○ POR SU FORMA DE IMPLANTACION PUEDEN SER ANCHA O PEDICULADA LAS PELICULADAS SON LAS QUE SE TUERCEN ○ Edad de presentación: pico a los 17 años, pero varia entre el nacimiento y después de los 27 es rara. ○ Coliformes en 60 años o antes del año de vida → prostatismo ○ Torsión de apéndice con pico de 3 a 13 años prepuberales Torsión de hidátides en prepuberales. TORSIÓN TESTICULAR Dolor súbito agudo (70%) el 30% es de forma insidiosa Epididimitis 70% insidiosa 30% aguda Presentación nocturna, durante fase REM, de contracciones musculares. Antecedentes de trauma: variante de estación: no interesa. Fármacos: amiodarona Congestión: el seminarista Síntomas urinarios, mayoría de las epididimitis, 10% torsión. Náuseas y vómito JAMÁS. Examen físico: ○ Torsión testicular: la mayoria llega despues de 5 horas, por lo que va a estar NEGRO. Inflamación Masa que no se diferencia Rubor 50% Paciente en bipedestación tiene el testículo horizontal. Signo de PREHN: El paciente está decúbito supino, elevar el testiculo. Si es epididimitis disminuye el dolor (NO SIRVE) Reflejo cremasteriano: estimula parte interna del muslo, el testiculo se contrae, si está abolido, significa que hay torsión. (Niños). Signo de GOBERNEAL: paciente de pie tiene el testículo horizontalizado o ascendido en las primeras horas de la torsión. En epididimitis, el signo de epidídimo está engrosado. Si palpa el testiculo no duele, el cordón no está engrosado. Punto azul: transiluminación, patognomónico de la torsión testicular, solo en blancos. Laboratorios: Cuadro hematico, en epididimitis, el 50% está normal, el 50% tiene cosas aumentadas y el 10% tiene parcial de orina alterado. Primero se pide una ecografía, si se encuentra engrosamiento del epidídimo y alteración en la ecogenicidad del parénquima es una epididimitis. Eco doppler: falso negativo del 17% Gammagrafía: ○ Radioisótopos ○ Tecnecio se inyecta acostado ○ Mira el flujo sanguíneo ( el mejor ) ○ Falso negativo del 4% TODA TORSIÓN SE OPERA HASTA QUE NO SE DEMUESTRE QUE ES TORSIÓN. ES LA PRINCIPAL CAUSA DE DEMANDA EN COLOMBIA. Diagnósticos diferenciales: ○ El tumor crece muy rápido y esto tanto una masa muy grande, duele. ○ Hernia inguinal encarcelada, porque la clínica está muy comprometida ○ Hidrocele a tensión que no es emergencia ○ Traume que rompa el testiculo: no está integro, se ayuda con eco, abrir, debridar y suturar la albugínea. ○ Púrpura de hernochle: petequias en pantalón, dolor abdominal, nefropatía y dolor testicular. ○ Edema escrotal idiopático: dx diferencial, edema escrotal no idiopático causado por picaduras de animales en el escroto. El idiopático es una variante del edema angioneurótico y se trata con antihistamínicos. ○ Orquiepididimitis orleana: 30% unilateral, 10% bilateral, causada por paperas virus, reacción cruzada con el tejido testicular, rx testicular, corticoides tto, si no mejora con corticoides se hace incisión. Lo ideal es que no le de paperas. ( VACUNA). 5. CORDÓN: PTE. DE PIE ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ VARICOCELE: Dilatación de las venas del plexo pampiniforme ( varice) 20 – 25 % de la población, daño en la pared de la vena. Es un Sx venoso. Es un daño en la pared de la vena es una várice. 60-80% BILATERALES Causa: daño en la pared de la vena, en las valvas. o Es la primera causa de infertilidad en el hombre, 80% causa esterilidad en los hombres es por varicocele. o Se cree que surge por: ▪ Aumento de la presión que produce extravasación ▪ Puede ser por el calor ▪ Menos testosterona ▪ Alteración suprarrenal Porcentajes: o 10% tienen probabilidades de ser estériles o 10% es infértil y se daña o 20-25% de los hombres tienen varicocele o 40% de los pacientes estériles, tienen esta causa, por aumento de temperatura escrotal lo que frena la espermatogénesis, reflujo de las sustancias suprarrenales y disminución de la producción de testosterona. o AUMENTO DE PRESIÓN INTRAVASCULAR LA QUE SE VA A IR RETRÓGRADAMENTE HASTA LA VENA PERITUBULAR PRODUCIENDO EXTRAVASACIÓN Y FIBROSIS o AL OPERAR SE CORTA LA VENA Y SE DISMINUYE LA PRESIÓN. o Luego de la cirugía el 50% se vuelve fértil , el 20% mejora el semen y el 30%, no pasa nada porque la esterilidad era multifactorial. o Causa dolor por la presión que se genera contra el anillo inguinal. o Si el varicocele es grande, genera dolor y se debe operar, no a todos. CLASIFICACIÓN o I: PALPABLE CON MANIOBRAS DE VALSALVA o II: PALPABLE SIN MANIOBRAS DE VALSALVA o III: CLÍNICAMENTE VISIBLE o IV: ATROFIA DEL TAMAÑO TESTICULAR QUÉ PASA CON LAS ESCUELAS MILITARES: POR LOS TURNOS QUE CAUSA DOLOR, HAY QUE OPERARLOS. CX POR: o o o o Fertilidad Dolor Entrar a milicia Tipos: ▪ Abierta: a nivel del anillo inguinal saca el cordón y libera los vasos que están dilatados. Es una cx de 2 cm extraperitoneal o subinguinal. ▪ Laparoscopia: riesgo de perforación de órganos cercanos. ✔ ✔ DOLOR REFERIDO : LITIASIS, CÓLICO, LUMBARES – NO DUELE EL TESTICULO A LA PALPACIÓN SOLO SE IRRADIA CÓLICO DEL SEMINARISTA: DOLOR DE NOVIO : NO EYACULA, TTO: QUE EYACULEN 7. ANILLO INGUINAL: PARA DESCARTAR HERNIAS, SE MIRA CRUZADO 8. 9. TACTO RECTAL: ○ Paciente boca arriba, bimanual idealmente, con vejiga desocupada, dedo índice con lubricante en la región perianal. ○ Pasa piso pélvico ○ La consistencia normal es muy importante, si tiene surco medio no mide más de 40 gr. ○ La vaselina es el mejor lubricante. ○ La HPB, se siente blanda, si hay nódulos dice el tamaño y si este es pétreo o no. ○ Verificar cuántos centímetros tiene de ancho, largo y alto, lo que da el volumen, lo del dedo es más subjetivo. ○ Ver si es movil, lisa, y que estén los recesos presentes. DESCARTAR TUMORES RECTALES 10. REFLEJO BULBOCAVERNOSO: ○ Dedo en el ano, se estimula el clítoris o el glande y se evalúa la aferentes y eferentes del nervio pudendo ( S2, S3 Y S4) y pélvico.