Manual Práctico de Urología PDF

# Manual Práctico de Urología ## Avalado por: - Sociedad Mexicana de Urología Esta obra cuenta con el apoyo de la Sociedad Mexicana de Urología durante el período de gestión del Dr. Hugo Arturo Manzanilla García. ## Contenido ### Urología Pediátrica - Fimosis/Parafimosis - Varicocele - Hidroc...

# Manual Práctico de Urología ## Avalado por: - Sociedad Mexicana de Urología Esta obra cuenta con el apoyo de la Sociedad Mexicana de Urología durante el período de gestión del Dr. Hugo Arturo Manzanilla García. ## Contenido ### Urología Pediátrica - Fimosis/Parafimosis - Varicocele - Hidrocele - Criptorquidia - Hipospadias - Reflujo Vésiculo-Ureteral - Estenosis Uretro Pielica ### Urología del Adulto - Hiperplasia Benigna de Próstata - Síndrome Post-RTUP - Disfunción Erectil - Eyaculación Precoz - Infertilidad Masculina - Incontinencia Urinaria - Prolapso de Organos Pélvicos - Litiasis Urinaria - Enfermedad de la Peyronie - Priapismo - Estenosis de Uretra - Infección de Vías Urinarias - Tuberculosis Genitourinaria - Enfermedades de Transmisión Sexual - Traumatismos Urológicos - Anomalías del Tracto Superior - Cáncer de Próstata - Cáncer Renal - Cáncer de Vejiga - Cáncer de Testículo - Cáncer de Pene ### Fimosis / Parafimosis #### Generalidades - en el 95% de los recién nacidos es difícil la retracción prepucial. - al final del primer año de vida, la retracción del prepucio por detrás del surco del glande tan solo es posible en cerca del 50% de los niños; - esta cifra asciende aproximadamente al 89% a los 3 años de edad. - la incidencia de fimosis es del 8% en los niños de 6-7 años y tan solo del 1% en los varones de 16-18 años. #### Definición - Del griego φϊμός, phimés, hocicos. - es la imposibilidad de retraer el prepucio. Se debe a la estenosis del orificio prepucial que impide la retracción completa del prepucio para dejar el glande descubierto, activamente durante la flacidez del pene, o pasivamente durante la erección. - Lo normal es que el glande pueda descubrirse para poder asearlo en estado flácido y para tener relaciones sexuales no dolorosas y placenteras. #### Tipos - Primaria o fisiológica: sin signos de cicatrización o por manipulaciones previas o infecciones - Secundaria o patológica por una cicatrizacion, como en caso de balanitis xerótica obliterante. #### Grados - Suele tener varios grados, desde una estrechez dolorosa durante la erección que deja descubrir el glande, hasta una estenosis puntiforme que dificulta incluso la micción. - Se ha hecho una clasificación de la fimosis en 3 categorías: - Fimosis Puntiforme: aquella en la que el orificio prepucial es de un diámetro minimo, apenas apreciable, con la piel circundante de aspecto y grosor normales. - Fimosis cicatricial o anular no retraible: aquella en que la piel que rodea el orificio prepucial está indurada engrosada, habitualmente por balanopostitis previas. - Fimosis anular: aquellos casos que no puedan incluirse en ninguno de los dos grupos anteriores, estando el prepucio estrechado en mayor o menor medida y por alguna circunstancia existan complicaciones o fracaso para la retracción. #### Etiología - En niños: se cree que la causa de la fimosis es congénita, pero también puede ser debida a retracciones forzadas del prepucio durante la higiene por los padres, generando anillos fibrosos en el prepucio y adherencias balanoprepuciales. - En adultos: las causas principales suelen ser por balanopostitis crónica o recidivante, sobre todo en diabéticos, balanitis xerótica obliterante y traumatismos (directos, actos sexuales violentos, manipulaciones urológicas). #### Parafimosis - Es la complicación aguda de la fimosis que ocurre por la incapacidad de un prepucio retraido de volver a su posición normal por encima del glande. - Causa edema por estasis linfática y venosa que aumenta la complicación y es muy doloroso. - Es una situación de urgencia que puede evolucionar a necrosis del prepucio y ulceración del glande. - Debe considerarse una urgencia ya que puede constreñir el cuerpo del pene, producir edema y dificultar la perfusión distal a partir del anillo constrictor y producir necrosis. - Las causas de la parafimosis son: - Traumatismo directo al área. - Incapacidad para regresar el prepucio a su localización normal después de la micción o el lavado (muy común en hospitales y residencias de ancianos). - Infección, que puede deberse a una higiene personal deficiente. #### Balanitis - La balanitis o inflamación del glande, puede ocurrir como resultado de la falta de higiene, de la falta de retracción y limpieza por debajo del prepucio #### Relación entre fimosis/circuncisión y cáncer de pene - La incidencia de carcinoma de pene varía de acuerdo a la práctica de la circuncisión, normas de higiene, fimosis, número de parejas sexuales, la infección por VPH, la exposición a productos del tabaco y otros factores. - La guia europea sobre patologías pediátricas afirma que "La circuncisión neonatal sistemática no está indicada para prevenir el carcinoma de pene". - Mientras que el Campbell en su 10ma. Edición afirma que "La circuncisión neonatal ha sido bien establecida como una medida profiláctica que prácticamente elimina la aparición de carcinoma de pene, ya que elimina el ambiente cerrado del prepucio del pene, donde se desarrolla el carcinoma. #### Diagnostico - El diagnostico de fimosis y parafimosis se realiza mediante exploración física. - Además del prepucio constreñido, puede haber adherencias entre la superficie interna del prepucio y el epitelio del glande o un frenillo corto. - Un frenillo corto produce una desviación ventral del glande cuando se retrae el prepucio. #### Tratamiento - **Circuncisión** - Consiste en quitar el prepucio del pene que cubre al glande, dejándolo permanentemente al descubierto. - Normalmente se acompaña de la elongación del frenillo y liberación de adherencias o sinequias entre el glande y el prepucio. - **Generalidades** - El tratamiento depende de las preferencias de los padres y puede consistir en una circuncisión plástica o radical al final del segundo año de vida. - La circuncisión plástica consiste en una incisión dorsal o circuncisión parcial conservando el prepucio. La mayoria de las circuncisiones después del nacimiento se realiza con la abrazadera de Gomco. La circuncisión infantil conlleva una morbilidad importante y no debe recomendarse sin un motivo médico. - En adultos: Se puede hacer con anestesia local, mediante el bloqueo de los nervios dorsales en la base del pene y circunferencialmente infiltra las capas superficiales de la base del pene. - **Indicaciones** - En niños: La principal es por infecciones recurrentes del tracto urinario. Cuadros de balinitis. O una fimosis franca por cualquier motivo. - En adultos: Una indicación absoluta de circuncisión es la fimosis secundaria. Las indicaciones en la fimosis primaria son la balanopostitis recurrente y las infecciones urinarias recurrentes en pacientes con anomalias de las vías urinarias. - **Contraindicaciones** - En niños: No se debe circuncidar a niños con una anormalidad del pene (por ejemplo, hipospadias, cuerda) que puede requerir el prepucio durante la reparación. - En adultos: Coagulopatia, mal control glucémico, infección local aguda. - **Complicaciones** - En niños: La más común es el sangrado, también puede ocurrir infección e incluso a largo plazo fístula uretro-cutánea. - En adultos: Son poco frecuentes: hiperestesia del glande. Hematoma (la inmediata más común). Pequeñas imperfecciones debajo de la piel del pene por suturas o fibrosis relacionada con la cirugía, que son funcionalmente insignificante. - **Tratamiento de la Parafimosis** - El tratamiento de la parafimosis consiste en la compresión manual del tejido edematoso con un intento subsiguiente de retracción del prepucio. - La inyección de hialuronidasa por debajo de la banda estrecha puede ser útil para liberarla. - Incisión dorsal del anillo constrictor realizando lo que se conoce como calzonera. En función de los hallazgos locales, se practica una circuncisión inmediatamente o bien en una segunda sesión. - **Complicaciones de la Fimosis** - Coito doloroso: debido a la falta de deslizamiento del prepucio sobre el glande y el pene. - Balanitis, es la infección del glande, debido a la acumulación de esmegma en el espacio balanoprepucial. - Infecciones de orina: si la infección del esmegma asciende por la uretra. - Problemas en la micción: oscilan desde disuria, hasta retenciones agudas de orina de repetición y que requieren sondaje urinario. - Adherencias balanoprepuciales: es la unión del prepucio con el glande, que complica más la fimosis and que pueden estar presentes en ausencia de fimosis. #### Bibliografía - Palmer J. En: Campbell-Walsh Urology. 10th Ed. Saunders&#x2C; Elservier. 2012. Chapter 131, Abnormalities of the Extermal Genitalia in Boys, pp 3536-3556. - Tekgal S, Riedmiller H, Gerharz E, et all, Guia clinica sobre ufología pediátrica, European Society for Paediatric Urology, European Association of Urology 2010. ### Priapismo #### Definición - El priapismo es una erección completa o parcial que se prolonga por más de 4 horas después de terminada la estimulación sexual y el orgasmo, o bien no está relacionada con la estimulación sexual. - El priapismo describe una erección persistente que surge de la disfunción de los mecanismos que regulan la tumescencia peniana, la rigidez y la flacidez. #### Priapismo Isquémico (Veno-oclusivo o de bajo flujo) - El priapismo isquémico es una erección persistente marcada por la rigidez de los cuerpos cavemosos y poco o ningún flujo arterial cavernoso. - Este tipo presenta cambios dependientes del tiempo en el entorno metabólico corporal con hipoxia progresiva, hipercapnia y acidosis. - El paciente se queja de dolor de pene después de 6 a 8 horas, y el examen revela una erección rigida. - Similar a un sindrome compartimental muscular, presenta oclusión del flujo venoso inicial y posteriormente un cese de los flujos arteriales. - El priapismo isquémico es una emergencia. - Si no se trata, la resolución puede tardar dias y la disfunción eréctil se producirá invariablemente. - Intervenciones después de las 45 a 72 horas del inicio pueden ayudar a aliviar el dolor y la erección, pero tienen poco beneficio en la preservación de la potencia. - Histológicamente a las 12 horas se presenta edema intersticial, progresando a la destrucción del endotelio sinusoidal, la exposición de la membrana basal, y la adhesión de trombocitos en 24 horas más. - Después de 48 horas se pueden encontrar trombos en los espacios sinusoidales y necrosis del músculo liso con su consecuente transformación celular fibroblástica - **Bases Moleculares del Priapismo Isquémico** - El priapismo isquémico consiste en un desequilibrio de los mecanismos vasoconstrictores y vasordilatadores predisponentes del pene a la hipoxia y la acidosis. - Las fibras de músculo liso corporal al estar expuestas a condiciones de hipoxia producen una falla en la estimulación a-adrenérgica para inducir la contracción del músculo liso corporal. - Largos periodos de anoxia severa deterioran significativamente la contractilidad del músculo liso y causa apoptosis significativa de las células musculares lisas y, en última instancia, la fibrosis de los cuerpos cavernosos. - Así pues, el priapismo isquémico es el resultado directo del desequilibrio resultante de la señalización molecular aberrante, desregulación de la PDE-5, la superproducción de adenosina, y las reducciones en la actividad de la Rho quinasa, que se traduce en una mayor relajación del músculo liso corporal y la inhibición de la vasoconstricción en el pene #### Priapismo Isquémico como complicación de la terapia de la Disfunción Erectil - La erección prolongada es comúnmente reportada que el priapismo propiamente dicho, después de la inyección, terapéutica o diagnóstica, intracavernosa de medicamentos vasoactivos. - En todo el mundo los ensayos clínicos con alprostadil, erección prolongada (definida como 4 a 6 horas) ocurrió en 5% de las administraciones y priapismo (> 6 horas) solo en 1%. - En la práctica clínica, la inyección intracavernosa de trinix (papaverina/ fentolamina/ alprostadil) resulta en erecciones prolongadas en 5% a 35% de las administraciones. - Son pocos los informes de casos que reportan priapismo después de una terapia con inhibidores de 5-PDE. - Los hombres con mayor riesgo de priapismo son: pacientes con ECF, lesión medular, pacientes que usari de forma recreativa los inhibidores de 5-PDE, pacientes que utilizaron un Inh. de 5-PDE en combinación con la inyección intracavernosa, pacientes con historial de trauma del pene, los que toman medicamentos psicotrópicos, y los que abusan de los narcóticos. #### Priapismo no Isquémico (Arterial o de flujo alto) - El priapismo no isquémico es una erección persistente causada por la desregulación de flujo arterial cavernoso. - Tipicamente, los cuerpos son tumescentes pero no rigidos y el pene no es doloroso. - Se relaciona con traumatismo o lesiones iatrogénicas con aguja. - Cualquiera que sea el mecanismo de la lesión, el resultado es una alteración de la anatomia arterial cavernosa creación de una fistula arteriolar-sinusoidal. - En la circulación cavernosa no se presenta isquemia y los gases sanguineos cavernosos no muestran hipoxia, hipercapnia o acidosis. - Este tipo, no requiere intervención urgente. - No presenta dolor y la función eréctil es normal después de la recuperación del evento inicial. - Priapismo no isquémico es mucho más raro que el priapismo isquémico. - El priapismo de alto flujo resulta del desgarro o rotura de una arteria cavernosa o arteriola. - La causa más común es una lesión en los pilares. - Otros mecanismos incluyen trauma coital, patadas en el pene o perinė, fracturas de pelvis, trauma en el canal de parto para el recién nacido varón, laceraciones de agujas, erosiones vasculares, complicación metastásica con infiltración de los cuerpos cavemosos. - Priapismo de alto flujo se ha descrito tras trauma iatrogênico: corte en frí­o en la uretrotomí­a, corporoplastí­a, y procedimientos de revascularización del pene. #### Priapismo Recurrente - También llamado "crisis" de priapismo caracterizada por un patrón de recurrencia. - Se refiere a erecciones recurrentes no deseadas y dolorosas en hombres con enfermedad de células falciformes (ECF). - Los pacientes típicamente despiertan con una erección que persiste durante varias horas. #### Fisiopatología del Priapismo - En la fisiopatología convergen: - Componentes mecánicos con oclusión venosa, que impiden la salida de sangre del pene (priapismo de bajo flujo), o el aumento del flujo arterial que produce entrada excesiva de sangre con ingurgitación de pene (priapismo de alto flujo). - Y Componentes neurológicos por condiciones que generan una disregulación generando un desequilibrio con una mayor relajación del músculo liso corporal y/o alteración de su contracción. #### Etiología del Priapismo (| Etiología | Ejemplo | |---|---| | Antagonistas a-adrenérgicos | Prazosina, terazosina, doxazosina, tamsulosina. | | Ansiolíticos | Hidroxizina. | | Anticoagulantes | Heparina, warfarina. | | Antidepresivos y antipsicóticos | Trazodona, bupropión, fluoxetina, sertralina, litio, dozapina, resperidone, olansapine, corpromazina, fenotiazina. | | Antihipertensivos | Hidralazina, guanetidina, propanolol. | | Drogas (recreativo) | Alcohol, cocaína (intranasal), cocaína, crack, marihuana. | | Genitourinario | Caida a horcajadas, lesión coital, trauma pélvico, patada en el pene/perineal, cirugia de derivación arteriovenosa o arteriocavernosa, retención urinaria. | | Discrasias hematológicas | Anemia de células falciformes, leucemia mieloide crónica, síndrome de hiperviscosidad, polisitemia severa, mieloma múltiple, amiloidosis, talasemia, leucemia granulocitica, leucemia mieloide, leucemia linfocitica, la hemoglobina variante Olmsted, embolia grasa asociada con hiperalimentación, hemodiálisis, glucosa 6-fosfato deshidrogenasa, estados protrombóticos, deficiencia de proteína Cy S, síndrome de antifosfolipidos. | | Hormonas | Hormona liberadora de gonadotropinas, Testosterona. | | Infecciosas (toxina) | Picadura de escorpión, mordedura de araña, malaria, rabia. | | Metabólico | Amiloidosis, enfermedad de Fabry, gota, etc. | | Neoplásicas (infiltración metastásica o regional) | Próstata, uretra, testiculo, vejiga, recto, pulmón, riñón. | | Neurógena | Sífilis, lesión de la médula espinal, compresión de cauda equina, neuropatías autonómicas, hernia de disco lumbar, estenosis espinal, accidente cerebral vascular, tumor cerebral, anestesia espinal, síndrome de cola de caballo. | | Agentes vasoactivos eréctil | Medicamentos intracaversonsos papaverina, fentolamina, prostaglandina E1. Medicamentos via oral: inhibidores de 5-FDE. Terapia de combinación intracavernosa. | | Idiopática | En un gran número de pacientes no se identifica la causa. | #### Epidemiología - Se calcula una incidencia de 0.34-0.52 hasta 1.5 casos por 100,000 años-persona. - La probabilidad de por vida de un paciente con ECF de desarrollar priapismo isquémico del 29 al 42%. #### Evaluación - Se debe identificarse si se trata de un priapismo isquémico o no isquémico. (| Tipo | Sospecha | |---|---| | Priapismo isquémico| Se debe sospechar cuando el paciente tiene dolor de pene progresivo relacionado con la duración de la erección; cuando ha utilizado un fármaco conocido asociado con priapismo; si tiene ECF u otra discrasia sanguinea, o tiene un trastorno neurológico conocido, especialmente los que afectan a la médula espinal. | | Priapismo no isquémico | Se debe sospechar cuando no hay dolor y la duración de la erección no se ha visto acompañada por malestar progresivo. Hay un antecedente de caida a horcajadas, trauma coital, traumatismo directo en el pene o periné, inyecciones en el pene, la cirugía del pene o de un procedimiento de diagnóstico de los vasos pélvicos y del pene. | | Priapismo recurrente | Se debe sospechar cuando el paciente refiere historia de priapismo o de erecciones prolongadas, por lo general matutinas que no se resuelven. | #### Interrogatorio - Debe incluir: - Duración de la erección. - Presencia o no de dolor. - Episodios previos de priapismo y método de tratamiento. - Función eréctil previa. - Uso de terapias erectogénicas (tanto recetados como suplementos nutricionales). - Medicamentos y drogas recreativas. - Antecedente de Enfermedad de Células Falciformes (ECF), hemoglobinopatías, estados de hipercoagulabilidad. - Traumatismo en la pelvis, periné o el pene. #### Examen Físico - Debe realizarse una buena inspección y palpación del pene. - A fin de determinar la extensión y el grado de tumescencia y rigidez; la participación de los cuerpos cavernosos, la presencia de dolor, y la evidencia de trauma en el perine. - En el isquémico los cuerpos cavernosos serán completamente rígidos; el glande y el cuerpo esponjoso sólo parcialmente. - Aunque rara vez es secundario a una enfermedad maligna, el examen del abdomen, los testículos, el recto y la próstata puede ayudar a identificar un cáncer primario. - En el no isquémico el pene está insensible, tumescente o parcialmente erecto. #### Principales Hallazgos a la Exploración (| Hallazgo | Isquémico | No Isquémico | |---|---|---| | Traumatismo perineal | Pocas veces | Raras veces | | Anormalidades hematológicas | Usualmente | Raras veces | | Inyección intracavernosa | Usualmente | Algunas veces | | Cuerpos cavernosos completamente rigidos | Usualmente | Rara vez | | Dolor en el pene | Algunas veces | Usualmente | | Anormalidades en los gases de la sangre del pene | Usualmente | Rara vez | | Flujo cavernoso por doppler | Poco presente | Usualmente | #### Estudios de Laboratorios - Biometria hemitica completa con recuento de leucocitos con diferencial de glóbulos blancos, plaquetas y pruebas de coagulación, a fin de descartar infección y detectar anormalidades hematológicas y asegurar que el paciente puede tolerar con seguridad las intervenciones quirúrgicas si el manejo médico inicial falla. - En pacientes con sospecha de anemia de células falciformes se debe solicitar morfología y electroforesis de hemoglobina. - Se deben investigar otras causas hematológicas de priapismo como leucemia, alteraciones de las plaquetas y talasemia. - Análisis de orina y detección de toxicologia deben ser investigados. - Gasometría de sangre de los cuerpos cavernosos por aspiración debe ser incluida en la evaluación de urgencias de un paciente con priapismo a fin de diferenciar entre isquémico y no isquémico. - El aspirado es diagnóstico y terapéutico. #### Valores de la Gasometría | Fuente | PO2 (MM HG) | PCO2 (MM HG) | PH | |---|---|---|---| | Sangre arterial normal (aire ambiente) | >90 | <40 | 7,40 | | Venosa mixta normal sangre (aire ambiente) | 40 | 50 | 7.35 | | Priapismo isquémico (previo aspirado) | <30 | >60 | <7.25 | #### Estudios de Imagen del Pene | Estudio | Descripción | |---|---| | Ecografia Doppler Color (EDC) | Debe realizarse siempre en la evaluación de priapismo a fin de diferenciar entre el priapismo isquémico y no isquémico. <br> En el priapismo isquémico prolongado se presenta ausencia de flujo sanguíneo en las arterias cavemosas. <br> En el no isquémico se presentan velocidades de flujo normales o altas en las arterias cavernosas. <br> Siempre debe ser considerado en la evaluación de una erección completa o parcial después del tratamiento. | | Arteriografia del pene | Debe reservarse para la evaluación del priapismo de alto flujo, cuando se planifica la embolización. Sin embargo, es considerada demasiado invasiva. | | Resonancia Magnética (RM) | Útil para: La formación de imágenes de una fistula arteriolar sinusoidal bien establecida. <br>En el priapismo isquémico para demostrar la presencia y la extensión de los trombos e infartos de tejido del músculo liso de los cuerpos cavernosos. <br>La identificación de metástasis a los cuerpos cavemosos. | #### Algoritmo para el Manejo del Priapismo Isquémico - Historia y Exploración Fisica - Diagnostico - Aspiración de sangre cavernosa para gasometria y/o USG Doppler Color - Isquemia - Evaluación para condiciones predisponentes - Aspiraciones terapéuticas con o sin irrigación - Intracavernosa simpaticomimética - Aspiración repetida e intracavemosa de simpaticomiméticos - monitorización de la PA, FC (+/-ECG) - Derivación Distal - percutánea - abierta - Derivación proximal - Implante de pene si ha fallado la derivación o más de 36 hrs de priapismo o trombosis cavernoso - Documentar resultados de función eréctil #### Tratamiento Médico de Priapismo Isquémico - La terapia oral no se recomienda para el tratamiento del PI agudo (>4 hrs). - El tratamiento inicial de priapismo isquémico es la descompresión por aspiración, con alivio inmediato de la erección y el dolor. - La sola aspiración produce alivio en 36% de los casos. - La aspiración debe repetirse hasta que se evidencia sangre oxigenada en el aspirado de los cuerpos cavemosos, resolviendo la anoxia, la hipercapnia y la acidosis. - Si la aspiración no fue suficiente se debe administrar un a-adrenérgico por la inyección intracavernosa (o irrigación) diluida. - Después de la aspiración se debe administrar un simpaticomiméticos (a-adrenérgico): fenilefrina, etilefrine, efedrina, epinefrina, norepinefrina, metaraminol; los cuales actúan generando contracción del músculo liso cavernoso. - La fenilefrina es un fármaco simpaticomimético con acciones selectivas al adrenérgicos, que carece de acción ẞ generadora de ionotrópismo y cronotrópicos cardiacos. - Como tal, si está disponible, es el agente recomendado para la administración intracavernosa de priapismo isquémico (directrices de la AUA, 2003). - La fenilefrina deberian concentrarse, 200 mg/ml en solución salina normal y se administra via intracavernosa a 0.5 ml a 1 ml cada 5 a 10 minutos. - Esto permitirá hasta 10 inyecciones separadas de 0,5 ml (100 g cada uno) o 5 inyecciones separadas de 1 ml (200 g cada uno). - Se debe aspirar el pene entre inyecciones sucesivas firmemente apretando el eje en la unión penoescrotal, justo debajo del sitio de inserción de la aguja. - Aspirar hasta que el eje distal esté vacio. Se inyecta la fenilefrina, y después se realiza la liberación de la compresión en la unión pernoescrotal, lo que permite que el pere se vuelva a llenar con sangre fresca. - La dosis máxima administrada es de 1 mg. - Las concentraciones más bajas se debe utilizar en niños y adultos con enfermedad cardiovascular. - Puede ser necesario repetir la dosificación y aspiración. - Accidentes cerebrovasculares hipertensivos han sido reportados como una complicación de la dosis acumulativa de 2 mg. - Algunos fármacos simpatomiméticos son activadores de ambos receptores a y B-adrenérgicos. - Se deben monitorizar la presión arterial durante la aplicación del medicamento y conocer los efectos adversos: dolor de cabeza, malestar en el pecho, hipertensión grave, bradicardia refleja, taquicardia, palpitaciones y arritmia cardíaca. - Los pacientes y familiares deben ser informades acerca de estas posibles complicaciones. - El priapismo isquémico asociado con ECF requiere tratamiento intracavernoso. - Un hematólogo puede proporcionar terapias sistémicas concurrentes. - Respecto al priapismo recurrente se han utilizado a-adrenérgico via oral, a fin de reducir las crisis de priapismo isquémico relacionado con la ECF, a dosis diaria al acostarse. #### Fármacos utilizados para el Tratamiento del Priapismo | Fármaco | Mecanismo | Dosis | Administración | Efectos Adversos | Consideraciones Especiales | |---|---|---|---|---|---| | Simpaticomiméticos (a-adrenérgicos) | | | | | | | Fenilefrina | Agonista a1 | 100-200 mg cada 5-10 min hasta detumescencia (max. 1000 mg) | Inyección intramuscular | Hipertensión, taquicardia, palpitaciones, cefalea, arritmias, sudoracion | Agente preferido basado en la selectividad | | Epinefrina | a, B, agonista | 10-20 mg cada 5-10 min hasta detumescencia | Inyección intramuscular | Hipertensión, taquicardia, palpitaciones, cefalea, arritmias, sudoracion | Potencial estimulacion cardiaca por su actividad beta | | Antiandrógenos | | | | | | | Leuprolide | Agonista de hormona liberadora de gonadotropina | 7.5 mg una vez al mes | Inyección intramuscular | Sofocos, ginecomastia, pérdida de las erecciones, astenia | No aplicable para los niños | | Bicalutamida | Antagonista receptores androgénicos | 50 mg una vez al dia | Comprimidos orales | Sofocos, ginecomastia, diarrea, astenia, disminución de la libido | Precaución si existe ins. hepática | | Flutamida | Antagonistas receptores androgénicos | 250 mg cada 8 horas | Cápsulas orales | Sofocos, ginecomastia, diarrea, disfunción hepática, pérdida de la libido, edema, "rash" | Monitorear la función hepática | | Misceláneo | | | | | | | Baclofen | Agonistas del acido gama aminobutírico | 20-40 mg una vez al dia (antes de acostarse) | Comprimidos orales | Somnolencia, confusión, mareos, debilidad, fatiga, cefalea, hipotensión, nauseas | Posible papel del priapismo "neurogénico" | | Digoxina | Glucosido cardiaco | 0.5 mg | Comprimidos orales todos los días | Anorexia, nausea, confusión, vómitos, visión borrosa, cefalea, sarpullido, ginecomastia, arritmia | Monitorear niveles de digoxina, electrolitos y función renal | #### Manejo Quirúrgico de Priapismo Isquémico - Está indicado una vez que han fallado las repetidas aspiraciones del pene y las inyecciones de simpaticomiméticos han fallado o ha tenido un efecto secundario cardiovascular significativo. - Intentar al menos 1 hora el tratamiento no quirúrgico. - Los pacientes deben ser informados de que la función eréctil puede disminuir significativamente cuando el PI ha durado más de 24 horas y que puede existir DE total si éste persiste por más de 36 horas. - El objetivo de la cirugía de derivación es la reoxigenación del músculo liso cavemoso. - El principio común del procedimientos de derivación es restablecer el flujo corporal mediante el alivio de la obstrucción del flujo venoso, lo que requiere la creación de una fistula entre los cuerpos cavernosos (CC) y el glande, los CC y el cuerpo esponjoso, o los CC y la venas dorsales/safenas. - Los factores que determinan el éxito para revertir el PI son la evacuación de trombos, la permeabilidad de la derivación, y la rearudación de la afluencia cavemosa. - Una derivación cavemoglanular distal debe ser la primera opción de los procedimienttos de derivación. - La derivación percutánea distal es menos invasiva que la derivación distal abierta y se puede realizar con anestesia local. - Derivación distal abierta se debe considerar si la derivación percutánea falla. - Si la derivación distal falla, entonces la derivación proximal se recomienda. - Derivación proximal establece una comunicación entre los cuerpos cavernosos y el esponjoso en la base del pene. Teniendo especial cuidado con la uretra. - La derivación también se puede realizar con injerto de vena a los cuerpos cavernosos. - O la realización de shunts venosos (cava/dorsal profunda). - Una vez resuelto el cuadro agudo, se debe realizar ecografia doppler color o gasometria cavernosa para demostrar la permeabilidad de la derivación y la restauración de los flujos cavernosos. - El priapismo que dura más de 24 horas se asocia con una tasa de 90% DE. - Por el contrario si se interviene antes de 24 horas el 92% preserva la función eréctil, pero sólo 22% la preserva si el priapismo dura más de 7 días. - La Sociedad Internacional de Medicina Sexual del Comité de Normas afirmó que la derivación se ha de considerar para eventos isquémicos de priapismo que duran 72 horas o menos. - Y se debería considerar la posibilidad de renunciar a una derivación en eventos de priapismo que duren más, en particular cuando la trombosis cavernosa es evidente y no se puede aspirar sangre de los cuerpos cavemosos. #### Bibliografía - Arthur L. Burnett, Pathophysiology of Priapism: Dysregulatory Erection Physiology Thesis. The Journal of Urology&#x2C; Volume 170&#x2C; Issue 1&#x2C; July 2003&#x2C; Pages 26-34. - Lue TF. Physiology of penile erection and pathophysiology of erectile dysfunction and priapisen. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, et al, editors. Campbell's urology. Philadelphia: WB Saunders; 2012. P. 1610-96. - Broderick Gregory A. in Wein Al, Kavoussi LR. Campbell-Walsh Urology. 10th Ed. Saunders&#x2C; Elservier. 2012. Chapter 25, Priapism, pp. 748-769. ### Hiperplasia Benigna de Próstata (HBP) #### La Próstata - La próstata (del griego προστάτης-prostates, literalmente "el que está primero", "protector", "guardian") es un órgano glandular del aparato genitourinario masculino. - Tiene forma de pirámide invertida con forma de castaña ou nuez, de aproximadamente 20 ccy un peso de 18-25 grs. - Mide 3 cm de longitud, 4 cm de ancho and 2 cm de espesor, en varones menores de 45 años de edad. - Es la glándula sexual accesoria más grande en el hombre. - Es