Seminaris 3 i 4 BCBD - Laia Vázquez-3-17 PDF

Seminaris 3. Correlacions clíniques Relacionades amb la gametogènesi, fecundació i implantació: Trastorns a la meiosi: no disjunció cromosòmica En alguns casos les mutacions ocorren en una cèl·lula a el temps que un embrió es desenvolupa. A vegades, la no disjunció es produeix durant la mitosi. En a...

Seminaris 3. Correlacions clíniques Relacionades amb la gametogènesi, fecundació i implantació: Trastorns a la meiosi: no disjunció cromosòmica En alguns casos les mutacions ocorren en una cèl·lula a el temps que un embrió es desenvolupa. A vegades, la no disjunció es produeix durant la mitosi. En aquest cas, el resultat és mosaisme, on les cèl·lules tenen un nombre anormal de cromosomes i altres són normals. És a dir, si i la mutació ocorre en una cèl·lula somàtica (l'individu mostrarà mosaïcisme (tindrà més d'una línia genètica cel·lular) i algunes cèl·lules tindran la mutació però d'altres no. Si la mutació ocorre en una cèl·lula de la línia germinal (òvul o espermatozoide), la conseqüència és el mosaïcisme de línia germinal. En aquest cas, el progenitor no expressa l'anomalia o la malaltia causa que les seves cèl·lules somàtiques són normals. No obstant això, pot transmetre el defecte a diversos dels seus fills. Durant la meiosi, 2 membres d’un parell de cromosomes homòlegs es separen durant la primera divisió meiòtica, de tal manera que una cèl·lula filla rep un membre de cada parell. La no disjunció cromosòmica és el procés pel qual durant la meiosi en la producció dels gàmetes no es dona correctament la separació dels cromosomes homòlegs (primera divisió meiòtica – meiosi I) o de les cromàtides (segona divisió meiòtica – meiosi II), comportant que la cèl·lula filla, és a dir, el gàmeta resultant tindrà una dotació cromosòmica diferent a la que hauria de tenir (parlarem de forma genèrica d’una aneuploïda): Monosomies: (pèrdua d’un dels elements en un parell de cromosomes); síndrome de Turner (només un cromosoma X). La majoria de monosomies o son compatibles amb la vida, per això no es donen en la seva generalitat. Trisomies: (presència de tres membres en una parella cromosòmica); síndrome de Down, síndrome d’Edwards, síndrome de Patau. Aquestes que es donen més comunament són les que tenen compatibilitat amb la vida. La causa d’aquestes no disjuncions podria ser un mal funcionament dels checkpoints o sistemes de vigilància que no detecten l’alteració en els microtúbuls. Síndrome Síndromes de Down o mongolisme Tipus de mutació Trisomia del cromosoma 21 (95% dels casos) Síndrome de Trisomia cromosoma 18 Edwards Es dona en 1/5.000 Característiques i síndromes Retràs en el creixement, retràs mental, anomalies craniofacials (ulls inflats, epicant, cara aplanada, orelles petites), defectes cardiovasculars, hipotonia. Retràs mental, defectes cardíacs congènits, orelles petites, flexió de les mans. 85% no sobreviuen. 3 Síndrome de Patau Síndrome de Klinefelter (només en homes) Trisomia cromosoma 13 1/20.000 44 autosomes + XXY rarament trobem també 44 autosomes + XXXY 1/500 homes Retràs mental, defectes cardíacs congènits, sordesa, defectes oculars 90% moren al 1er mes. Detecció a la pubertat. Esterilitat, atrofia testicular, ginecomàstia (pits desenvolupats). 80% tenen massa cromatina sexual (crepuscle de Barr) Única monosomia compatible amb la vida. 98% són avortaments naturals. Síndrome de Turner 44 autosomes + X Aspecte feminí, no tenen ovaris (disgenesia gonadal) i són de baixa estatura. Síndrome triple X 44 autosomes + XXX Infantils, amb 2 crepuscles. Més informació més imatges sobre les síndromes esmentades: Gametogénesis: conversión de células germinales en gametos masculinos y femeninos | LANGMAN: Embriología médica, 14e | Ciencias Básicas | Health Library (ub.edu). Causes que generen la Síndrome de Down Les causes que comporten canvis cromosòmics que poden causar aquesta síndrome són tres: Trisomia 21 completa: En 95% dels casos la síndrome es deu a la trisomia 21 que deriva d'una no disjunció meiòtica, i en el 75% d'aquestes instàncies la no disjunció ocorre durant la formació de l'oòcit. La incidència de la síndrome de Down s'aproxima a 1 de cada 2 000 productes de la concepció en dones menors de 25 anys. Aquest risc s'incrementa amb l'edat materna, fins a 1 en 300 als 35 anys, i 1 a 100 als 40 anys. Per tant, una de les causes més habituals és una elevada edat de la mare (+35 anys), atès que els òvuls són més “vells” i en conseqüència tenen més probabilitats de patir una mala divisió meiòtica per mutacions acumulades durant la vida de la mare. Trisomia 21 mosaic: En prop de 4% dels casos de síndrome de Down ha una translocació desbalancejada (desplaçament d’un segment d’un cromosoma a un altre lloc del genoma) entre el cromosoma 21 i els cromosomes 13, 14, 15 o 21. En aquest cas, la síndrome de Down pot transmetre’s genèticament a la següent generació en ser portadors de la mutació. Trisomia 21 per translocació: En l’1% restant dels casos es produeix el mosaïcisme, conseqüència d'una concepció trisòmica seguida per la pèrdua del cromosoma addicional en algunes cèl·lules durant la mitosi. Aquests individus neixen amb mosaïcisme, en què algunes de les seves cèl·lules tenen un nombre cromosòmic normal i altres tenen trisomia. Poden mostrar poques o moltes de les característiques de la síndrome de Down. 4 Causes d’infertilitat La infertilitat és un problema que afecta entre 14 i 15% de les parelles. La infertilitat masculina pot ser conseqüència d'un nombre insuficient d'espermatozoides, de la seva motilitat deficient o ambdues situacions. En situacions normals, el semen ejaculat té un volum de 2 a 6 ml, amb fins i tot 100 milions d'espermatozoides per mil·lilitre. Els homes amb 20 milions d'espermatozoides per mil·lilitre o 50 milions d'espermatozoides totals al semen ejaculat solen ser fecunds. o Factor masculí (1/3). ▪ Problemes de concentració, morfologia i movilitat dels espermatozoides cosa que afecta a la seva habilitat per fertilitzar l’òvul. ▪ Trastorns en l’ejaculació. Segons l’OMS, un home sa ha de tenir més de 20 milions d’espermatozoides per mL de semen, dels quals més del 50% s’haurien de moure i més del 15% haurien de tenir una forma normal. La infertilitat femenina pot derivar de diferents causes, entre elles l'oclusió de les tubes uterines (sovint com a conseqüència de la malaltia pèlvica inflamatòria), un moc cervical hostil, la immunitat contra els espermatozoides, l'absència d'ovulació i altres. o Factor ovulatori. Qualsevol desequilibri hormonal o desordre ovàric pot causar alteracions en l’ovulació. Els principals trastorns ovulatoris són: o ▪ Amenorrea ▪ Menopàusia prematura ▪ Hipotiroidisme, hipertiroïdisme ▪ Restistència a la insulina ▪ Anovulació ▪ Hiperprolactinèmia ▪ Obesitat ▪ Síndrome d’ovaris poliquístics Factor embrionari. Causes genètiques que afecten el desenvolupament i implantació de l’embrió a l’úter matern. o Factor tubàric. Qualsevol alteració a les Trompes de Falopi pot causar infertilitat perquè s’impedeix el transport i la unió dels gàmetes. A més, s’impossibilita el trasllat de l’òvul fecundat des de l’ovari fins l’úter cosa que augmenta el risc d’embaràs ectòpic. o Factor uterí (5-12%) o Factors ambientals: ▪ Obesitat ▪ Drogues ▪ Quimioteràpia ▪ Malalties nervioses ▪ Diabetes ▪ Càncer Tractament de la infertilitat: fecundació in vitro Tècnica per la qual s’hormona a la dona i s’opera per obtenir-ne òvuls per a continuació fecundarlos artificialment, mitjançant tècniques de laboratori com la microinjecció, amb l’esperma obtingut i capacitat prèviament de l’home. La fecundació in vitro (FIV) és una forma de tecnologia de reproducció assistida cosa que implica la utilització de tècniques mèdiques especials per ajudar a una dona a quedar-se embarassada. 5 El citrat de clomifè (Clomid) és un medicament que s'utilitza per incrementar les concentracions de FSH per estimular l'ovulació. El fàrmac s'administra en una fase primerenca de l'cicle menstrual per induir l'ovulació en dones que no ovulen o que ho fan de manera irregular. De la mateixa manera s'administra per estimular el desenvolupament de l'òvul que s'utilitzarà en procediments per fecundació in vitro. El seu procediment consta de 5 passos bàsics: 1. Estimulació o superovulació. S’administren medicaments (gonadotropines) a la dona amb la finalitat d’incrementar la producció d’òvuls i estimulen la maduració fol·licular. 2. Retiració dels ovòcits. Mitjançant aspiració folicular o laparoscòpia es retiren els ovòcits de la dona just abans de l’ovulació, quan aquests es troben les últimes etapes de la meiosi I. En cas que la dona no produeixi o no pugui produir cap òvul, es poden utilitzar òvuls donats. 3. Inseminació i fecundació. Els espermatozoides de l’home es col·loquen juntament amb els òvuls de millor qualitat. La capacitació de l’espermatozoide es dóna de manera natural a l’úter, per això, els espermatozoides s’han d’haver capacitat artificialment. Els òvuls i l’espermatozoide són emmagatzemats a una càmera ambientalment controlada on es donarà la fecundació. Si la probabilitat de fecundació és baixa, es pot injectar directament l’espermatozoide dins de l’òvul (injecció intracitoplasmàtica d’espermatozoides). 4. Cultiu de l’embrió. Quan l’òvul fecundat es divideix, es converteix en un embrió que es vigilarà per controlar que està creixent de manera apropiada. Al cap d’uns 5 dies, l’embrió ja té diverses cèl·lules que s’estan dividint activament (fins a 8 cèl·lules). 5. Transferència de l’embrió. Per tal d’augmentar les probabiltiats d’èxit, de 2 a 3 embrions es col·loquen dins l’úter femení. Aquests embrions, com a molt, s’implanten fins l’etapa de blastocists i el fet que no tinguin capa pel·lúcida afavoreix el procés. L’embaràs es presenta quan un (o més) d’aquests s’implanta al revestiment de l’úter. Els embrions que no s’utilitzen es poden congelar o donar. L’ovòcit té una alta resistència perquè en l’estadi de mòrula totes les cèl·lules són tutipotents i estan indiferenciades. Per tant, si se’n perd una, podrà ser substituïda. L’estudi genètic es fa a partir de l’anàlisi d’una d’aquestes cèl·lules. Tractament de la infertilitat: fecundació in vitro Causes en les que es plateja la fecundació́ in vitro Permet solucionar els problemes d’infertilitat masculina de baixos espermatozous o problemes de mobilitat d’aquests o de formació dels òvuls, endometriosi o anticossos anti-espermatozous. Es pot fer també per descartar que el nadó adquireixi una malaltia genètica (com és el càncer de pit, provocat per la presència del BRCA1); només s’implantaran aquells zigots que no presentin els gens defectuosos. En casos d’antecedents d’avortaments i altres problemes gestacionals, també es pot aconsellar fer la fecundació in vitro. Un factor a tenir en compte és l’edat de la mare; totes aquestes tècniques entren dins la Salut Pública per sota dels 40 anys. 2 Embaràs ectòpic: placenta prèvia, embaràs extrauterí L’embaràs extrauterí és un embaràs que tes duu a terme fora de la matriu (úter). Es dóna en 1 de cada 50 embarassos. En la majoria d’embarassos, l’òvul fecundat viatja a través de les trompes de Falopi cap a la matriu i s’implanta al llarg de la partit anterior o posterior del cos de l’úter. En alguns casos aquesta implantació es fa a prop de l'orifici intern de coll uterí, de tal manera que, en una fase posterior de el desenvolupament, la placenta creua per sobre de l'orifici (placenta prèvia), el que durant la segona meitat de l'embaràs i en el treball de part desencadena hemorràgies greus que fins i tot amenacen la vida. Una placenta prèvia és aquella que es desenvolupa en la part inferior de l’úter (obturanat el canal cervical, el qual es convertiria en el canal del part), bloquejant el conducte del naixement del nadó, el coll uterí. És poc comú (1 de cada 200 embarassos) i en podem trobar de quatre casos: Marginal: la placenta es situa al costat del coll uterí per no el cobreix (abans de l’orifici cervical). Parcial: la placenta cobreix únicament una porció del coll uterí (orifici cervical parcialment cobert) Completa: la placenta cobreix totalment el coll uterí (l’orifici cervical completament cobert). Inserció baixa: la vora placentària s’inserta al segment inferior de l’úter, sense arribar a l’orifici cervical intern (a 2cm de distància). Ha de ser tractat ja que si no és així es pot produir la ruptura de les trompes al créixer anormalment (embaràs ectòpic amb ruptura) que pot provocar una hemorràgia interna, infecció i en alguns casos la mort. Els factors que poden causar aquest problema són: Defecte congènit a les trompes de Falopi Cicatrització després d’una ruptura d’apèndix Endometrosi Malaltia pèlvica inflamatòria: infecció a l’aparell reproductor superior causada (p.ex. per gonorrea o clamídia) Haver tingut un embaràs ectòpic prèviament Cicatrització arran d’infeccions passades o cirurgia dels òrgans femenins Edat superior a 35 anys Lligadura de trompes (dos o més anys després del procediment) Alguns tractaments per l’esterilitat Fumar Administració d’anticonceptius hormonals a base de progestagen El lloc més comú (95%) per un embaràs extrauterí és dins d’una de les dues trompes. Rarament, es dóna als ovaris, a l’abdomen, al coll uterí o inclús a la cicatriu d’una cesària. En 1/4.000 embarassos, la dona té un embaràs heterotòpic, és a dir, un embaràs normal i a la vegada un d’ectòpic. 3 Mola hidatiforme i empremta genòmica paterna La mola hidatiforme es un tipus de malaltia trofoblàstica gestacional (MTG). És el resultat de la fertilització anormal d’un ovòcit que resulta, per tant, en un fetus anormal. La placenta es desenvolupa normalment amb poc o ningun creixement de teixit fetal. El teixit de la placenta forma un massa en centre de l’úter que al ser analitzat per ultrasons es mostra com una massa d’aparença de mora (conté molts fragments petits). És probable que la major part dels blastocists anormals no hagués desencadenat algun signe d'embaràs causa que el seu trofoblast era de tan mala qualitat que el cos luti no hagués pogut persistir. Aquests embrions potser haurien estat avortats en el següent flux menstrual i, així, l'embaràs no s'hauria detectat. Quan no es produeix la fecundació, normalment no s’arriba a desenvolupar el trofoblast. Les moles secreten grans quantitats d'hCG i poden produir tumors benignes o malignes (mola invasiva, coriocarcinoma). No obstant, en ocasions es forma el que es coneix com a mola hidatiforme, fecundació d’un ovòcit buit ja sigui per un (mola hidiatítica completa o monoespèrmica) o dos espermatozoides (mola hidiatítica parcial o diespèrmica). Completa: l’esperma fecunda un òvul sense nucli, per tant tot el material genètic és patern. Parcial: dos espermatozous fecunden un mateix òvul de manera que hi ha dues vegades la dotació cromosòmica paterna. Malgrat això, en alguns casos el trofoblast es desenvolupa i forma les membranes placentàries, no obstant el teixit embrionari és escàs o no existeix. Aquesta condició es coneix com mola hidatiforme. A la gran majoria del gens dels autosomes, s’expressen les dues còpies o al·lels (una del pare i l’altra de la mare). Ara bé, en una petita proporció de gens, la seva expressió depèn únicament d’un dels dos al·lels perquè l’altre està silenciat degut a una empremta genètica. L’empremta genòmica o imprimting és un fenomen genètic pel qual determinats gens s’expressen d’una manera específica depenent del sexe del progenitor. Concretament: L’empremta paterna inactiva selectivament gens implicats en el desenvolupament embrionari, no estan dedicats a l’expressió de l’embrioblast (mola hidatiforme). L’empremta materna inactiva selectivament gens implicats en la formació d’estructures extraembrionàries. Per exemple, una microdeleció al cromosoma 15 que s'hereta de el pare indueix síndrome de PraderWilli (un trastorn que es caracteritza per hipotonia, discapacitat intel·lectual, hipogonadisme i obesitat), en tant la mateixa deleció heretada de la mare indueix síndrome d'Angelman (una condició que es caracteritza per crisis convulsives, llenguatge escàs o nul, paroxismes de riure i discapacitat intel·lectual intensa). Les empremtes es poden deure a modificacions epigenètiques, com ara poden ser metilacions d’ADN o interaccions ADN-ARN que s’estableixen durant la gametogènesi. Per tant, un gen imprès és aquell que té un dels dos al·lels silenciat i és funcionalment haploide. 4 Embaràs de bessons: tipus Els bessons son dues persones nascudes en un mateix part i que provenen d’un mateix òvul fecundat que es divideix en dos. Aquest comparteixen per tant úter de forma simultània i quan el procés d’embaràs s’ha complert, solen néixer al mateix moment (un després de l’altre). El que és més característic és que aquests bessons seran idèntics en el seu aspecte i coincidiran pràcticament en tot a excepció de les empremtes dactilars ja que el seu ADN no es comparteix en la seva totalitat. Tot i això, a partir del naixement i durant el creixement, s’aniran diferenciant lleugerament. La proporció de tenir bessons és més baixa que la d’embarassos simples; es calcula que els embarassos de bessons constitueixen dos de cada cent embarassos, tot i que aquesta quantitat varia de forma notable depenent del país degut tant a components genètics com ambientals. Podem distingir dos tipus de bessons: Bessons dizigòtics o bivitelins: provenen de dos zigots (dos òvuls i dos espermatozoides diferents). Són 2/3 casos El bessons dizigòtics no són idèntics genèticament i, per tant, s’assemblen tant com ho poden fer dos germans nascuts en dos moments diferents. Cadascú té el seu sac amniòtic i el seu còrion, tot i que les placentes es poden fusionar. Bessons monozigòtics o univitelins. En aquest cas, el zigot se separa per causes genètiques o per l’edat de la mare i provenen del mateix zigot. Els bessons monozigòtics són idèntics genèticament, i per tant d’aparença física molt similar. Les seves diferències físiques són degudes a l’ambient, com per exemple a l’anastomosi vascular placentària. Es formen a l’etapa del blastocist, amb la divisió de l’embrioblast en dos primordis embrionaris. Es desenvolupen dos embrions, amb un sac amniòtic cadascun però comparteixen còrion i placenta. Pot succeir que no comparteixin aquestes estructures, i aleshores no es pot determinar si són MC o DC fins que desenvolupin trets característics (color ulls, cabell, etc.). Aquests tipus d’embarassos tenen una taxa de mortalitat i morbiditat perinatal més elevada, i major tendència al part prematur, per la qual cosa moltes vegades els nadons tenen baix pes corporal. Molts bessons moren abans de néixer, i aproximadament només el 30% de les mares amb embaràs de bessons dona llum a 2 nens. S’anomena bessó evanescent a la mort d’un dels fetus, la desaparició del qual es produeix en el primer trimestre o principis del segon, i pot estar ocasionat perquè l’altre bessó és més gran (fetus papiraci). Un altre problema que contribueix a la mortalitat en bessons es el síndrome de la transfusió gemel·lar , en que les anastomosis vasculars placentàries no es formen de manera equilibrada i un bessó rep major part del reg sanguini que l’altre. En aquest cas, moltes vegades mor un dels bessons. 5 Siamesos Els bessons units o siamesos són fruit de la separació parcial del zigot durant etapes més avançades del desenvolupament (segona setmana). Normalment, la divisió d’embrions té lloc en els primers 10 dies després de la fecundació però en el cas dels siamesos es retrassa fins el dia 13. Això ocasiona que les estructures cel·lulars no es divideixin bé i per tant els nadons comparteixen òrgans. Es classifiquen en: Simètrics. Són de la mateixa mida i la seva proporció corporal és pràcticament igual sense important on estan units cosa que dóna la possibilitat que siguin separats mitjançant una intervenció quirúrgica (sempre que no comparteixin òrgans vitals indivisibles com el cervell, el fetge i el cor). Els més freqüents són els anomenats onfalòpags (units per la regió umbilical), toracòpags (fusionats a la cara anterior del tòrax) i els isquiòpags (units a la pelvis) Asimètrics. Un dels dos nadons està quasi complet i normal (bessó autòsit) i l’altre és incomplet i dependent del primer per poder creíxer (bessó paràsit). Hi ha casos extrems en què un bessó està dins de l’altre com si fos un tumor de mida d’una pilota de tenis (amb cabells i dents). Relacionades amb malformacions congènites Sirenomegalia Teratogènesi relacionada amb la gastrulació. L'inici de la tercera setmana de el desenvolupament, en la qual comença la gastrulació, és una etapa molt sensible a la influència de teratògens. En aquesta fase es poden establir mapes de destinació de diferents sistemes orgànics, com els ulls i l'esbós cerebral, i aquestes poblacions cel·lulars poden ser danyades per teratògens. La gastrulació mateixa pot ser interrompuda per anomalies genètiques i factors tòxics. A la disgenèsia cabal (sirenomelia) la quantitat de mesoderma és insuficient a la regió cabal de l'embrió. Ja que aquest mesoderma contribueix a la formació de les extremitats inferiors, el sistema urogenital (mesoderma intermedi) i les vèrtebres lumbosacres, dóna com a conseqüència anomalies en aquestes estructures. Aquesta condició es dona aproximadament en un de cada 100 000 nascuts vius i normalment és fatal un o dos dies després del naixement ja que s’associa a complicacions del desenvolupament i funcionament dels ronyons i de la bufeta urinària. Més de la meitat dels casos resulten en la mort fetal, mentre que, com a condició, és 100 vegades més probable que es doni en bessons idèntics que en naixements d’un sol nadó. Els individus afectats mostren defectes diversos, entre ells hipoplàsia i fusió de les extremitats inferiors, anomalies vertebrals, agenèsia renal, anus sense perforar i anomalies dels òrgans genitals (fig. 5-8 A, B). En l'humà, aquesta condició es relaciona amb la diabetis mellitus materna i altres afeccions. 6 A, B. Dos exemples de sirenomelia (disgenèsia cabal). La pèrdua del mesoderm a la regió lumbosacra va donar origen a la fusió dels primordis de les extremitats i altres defectes. Teratomes sacrococcigis Tumors relacionats amb la gastrulació. El teratoma sacrococcigi (teratoma de coll) és el tumor germinal extragonadal més freqüent en nounats, amb una freqüència d'1 a 37 000. Formats per les tres capes germinals que pateixen problemes en la gastrulació o en la formació de la línia primitiva. Morfològicament tenen aspecte molt peculiar, amb pels, ossos.... La majoria es detecten en períodes neonatals com una massa tumoral en pacients que son propensos a desenvolupar neoplàsies. És important obtindré un tractament quirúrgic seguit de vigilància clínica. En la imatge podem observar un teratoma sacrococcígeo que potser derivi dels romanents de la línia primitiva. Aquests tumors poden patir transformació maligna i són més comuns en fetus femenins. Espina bífida: tipus d’espina bífida Els defectes de tancament del tub neural (DTN) es generen quan el tancament de l'tub neural falla. Generalment el tub neural es forma durant les primeres etapes de l’embaràs i es tanca a partir del dia 28 després de la concepció.1 Si hi ha anomalies de el tancament en qualsevol punt des de la regió cervical fins a la cabal, el defecte s'anomena llavors espina bífida (fig. 6-7 B, C). El lloc en què s'ubica amb més freqüència l'espina bífida és la regió lumbosacra (fig. 6-7 C), el que suggereix que el procés de tancament en aquesta regió pogués ser més susceptible a factors genètics, ambientals o tots dos. Els nens amb espina bífida perden cert grau de funció neurològica, el que depèn de el nivell de la lesió en la medul·la espinal i la seva gravetat. Si el tub neural no es tanca a la seva regió cranial, la major part de el cervell no es forma i el defecte s'anomena anencefàlia (fig. 6-7 A). L’anencefàlia és un defecte letal i en la major part dels casos es diagnostica abans del naixement, de manera que s'interromp la gestació. 1 7 L’espina bífida és un defecte congènit que es produeix quan la columna vertebral i la medul·la espinal no es formen correctament. Es classifica com un defecte del tub neural (estructura embrionària que amb el temps es converteix en el cervell i la medul·la espinal del nadó i en els teixits que els contenen. En els nadons amb espina bífida, una part del tub neural no es forma o no es tanca adequadament, fet que provoca defectes tant en la medul·la espinal com en les vèrtebres de la columna. Aquesta malformació pot oscil·lar entre greu i lleu segons sigui el tipus de defecte, el tamany, la localització i les diferents complicacions. Quan és necessari un tractament primerenc per a l’espina bífida es fa mitjançant una cirurgia (no sempre resol el problema). Tipus d’espina bífida: Oculta: és la forma més lleu, produeix una petita separació o un petit orifici en una o més d’una de les vèrtebres de la columna. Moltes persones que tenen espina bífida oculta poden no saberho a no ser que es descobreixi la malaltia mitjançant proves de diagnòstic per imatge a causa d’altres motius. Meningocele: les membranes que envolten la medul·la espinal (meninges), sobresurten a través d’una obertura de les vèrtebres i forment un sac ple de líquid cefaloraquidi. Quística: és un defecte del tub neural greu. Aquí el teixit nerviós o les meninges, o bé ambdues, fan una protrusió a través d’un defecte dels arcs vertebrals i de la pell per tal de formar un sac semblant a un quist, de manera que el tub neural no es tanca i el teixit nerviós queda exposat. També se solen trobar a la regió lumbar i provoquen dèficits neurològics, però no retràs mental. Mielomeningocele: també coneguda com a espina bífida oberta, és la forma més greu. El conducte vertebral queda obert en vares vèrtebres de la part inferior o de la part mitjana de l’esquena. Les membranes i els nervis raquidis sobresurten a través d’aquesta obertura i, al moment del naixement, formen un sac a l’esquena del nadó o queden exposats. Això augmenta la propensió del nadó a patir diferents infeccions que posen en risc la seva vida. 8 Es pot detectar abans del naixement mitjançant una ecografia, a més d’emprar la determinació dels nivells amb la detecció de l’fetoproteïna (AFP), sintetitzada al fetge del fetus que, si el tub neural està tancat, no s’allibera al líquid amniòtic, mitjançant amb una amniocentesi i es pot prevenir subministrant àcid fòlic (B9) a la mare. Exemples de defectes de tancament de l'tub neural, que ocorren quan el seu procés de tancament falla. A. Anencefàlia. B, C. Productes amb espina bífida. La major part dels defectes es localitza a la regió lumbosacra. Amb l'àcid fòlic, una vitamina, és possible evitar entre 50 i 70% de tots els DTN. Ectòpia cordis Els defectes de la paret ventral de el cos es presenten al tòrax, l'abdomen i la pelvis, i afecten el cor (ectòpia cordis), les vísceres abdominals (gastrosquisis), els òrgans urogenitals (extròfia vesical o cloacal) o tots ells, el que depèn de la localització i l'extensió de l'anomalia. 2 Les malformacions es deuen a una falla de el tancament de la paret ventral de el cos, que potser impliqui en major mesura als plecs de la paret lateral de el cos que als cranials i cabals. D'aquesta manera, un o dos plecs de la paret lateral no avancen en direcció ventral o s'enfronten anomalies durant el procés de fusió, una vegada que es troben a la línia mitjana. L’ectòpia cordis ocorre quan els plecs de la paret lateral de el cos no tanquen la línia mitjana a la regió toràcica, el que determina que el cor quedi fora de la cavitat corporal (Fig. 7-3 A). En ocasions el defecte de tancament s'inicia a l'extrem cabal de l’estern i s'estén fins a la regió superior de l'abdomen, el que genera un espectre d'anomalies denominat pentalogia de Cantrell. Entre aquestes anomalies figuren la ectòpia cordis, els defectes de la regió anterior del diafragma, l'absència de pericardi, així com els defectes esternals i de la paret abdominal, entre ells onfalocele i gastrosquisis. 2 L’onfalocele també correspon a un defecte de la paret ventral de l'tronc; no obstant això, la seva causa bàsica no és la inhibició de el tancament de la paret corporal. En comptes d'això, l'anomalia es desenvolupa quan una porció de el tub intestinal no torna a la cavitat abdominal després de la seva herniació normal cap al cordó umbilical. Nota: els onfaloceles que pot formar part de la pentalogia de Cantrell són secundaris a el defecte de tancament de la paret corporal, no d'origen primari. El defecte de tancament redueix la mida de la cavitat abdominal i impedeix el retorn de les nanses intestinals des del cordó umbilical. 9 Exemples de defectes de la paret ventral de el cos per falta de tancament de la paret. A. ectopia cordis. El cor se situa fora de l'tòrax i la paret toràcica presenta una esquerda. B. gastrosquisis. Els intestins es hernian per la paret abdominal a la dreta el melic, la ubicació més freqüent de l'anomalia. C. extròfia vesical. Es deu a la falla de el tancament a la regió pèlvica. En els homes sol coexistir la manca de fusió de l'dors de l'penis, defecte denominat epispàdies. D. extròfia cloacal. Defecte més ampli en què no hi ha tancament de la major part de la regió pèlvica, el que deixa exposats a la bufeta, part de l'recte i el conducte anal. Seqüència de Potter i oligohidramni La síndrome de Potter i el fenotip de Potter es refereixen a un grup de troballes associats amb una manca de líquid amniòtic i insuficiència renal en un fetus. Causes de la síndrome de Potter. o En la síndrome de Potter, el problema primari és la insuficiència renal. Els ronyons, que normalment produeixen el líquid amniòtic a l'igual que l'orina, no aconsegueixen desenvolupar-se apropiadament a mesura que el nadó està creixent a l'úter. o El fenotip de Potter es refereix a una aparença característica que passa en un nadó quan no hi ha líquid amniòtic. La manca de líquid amniòtic es denomina oligohidramni. Sense aquest líquid, el nadó no té amortiment contra les parets de l'úter. La pressió de la paret uterina porta a una aparença facial inusual, incloent ulls àmpliament separats. o El fenotip de Potter també pot portar al fet que es presentin extremitats anormals o extremitats sostingudes en posicions anormals o a patir contractures. o El oligohidramnis també deté el desenvolupament dels pulmons, de manera que aquests no funcionen adequadament en el moment del naixement. Es podria detectar a través d’una ecografia, ja que la falta de líquid amniòtic, ausència de ronyons fetals o ronyons molt anormals en el fetus. Es tracta d'una malaltia molt greu. En la majoria dels casos és mortal. El pronòstic a curt termini depèn de la gravetat del compromís pulmonar. El pronòstic a llarg termini depèn de la gravetat del compromís renal. 10 Relacionades amb diagnòstic de mal formacions congènites i errors en el metabolisme Ecografia L’ecografia o ultrasò és un tipus d’imatge on s’utilitzen ones sonores d’altra freqüència per a observar òrgans i estructures internes del cos. Els professionals de la salut els utilitzen per a veure el cor, els vasos sanguinis, els ronyons, el fetge i altres estructures. Durant l’embaràs els metges utilitzen proves amb ultrasons per a observar el fetus. A diferencia de les radiografies, l’ecografia no exposa ni a la mare ni al fetus a radiació. Durant la prova, el pacient s’estira sobre una llit, el tècnic mou el transductor per sobre la part del cos que es desitja analitzar amb l’ajuda de gel lubricant. El transductor envia ones sonores que reboten contra els diferents teixits del cos i que son de nou capturades per l’aparell. La màquina ecogràfica crea les imatges a partir d’aquestes ones sonores. Amniocentesi És un altre mètode valoratiu que només es realitza en embarassos de risc o amb antecedents. Es basa en la extracció del líquid amniòtic i es realitza passades 14 setmanes de gestació perquè la quantitat de líquid amniòtic sigui suficient. El líquid amniòtic és el que envolta i protegeix al nadó durant el desenvolupament d’aquest, conté cèl·lules fetals i diverses proteïnes. Associat a aquest procediment hi ha risc d’abort. Es necessita un gran volum de líquid amniòtic i s’ha de realitzar a partir de les 14 setmanes. 1. S’introdueix una agulla llarga i prima a través de l’abdomen fins la matriu. 2. Es retiren aproximadament 20-30 mL. 3. El líquid és enviat al laboratori per analitzar els nivells α-fetoproteïna (AFP) que en alts nivells és indicador de defectes en el tub neural i també es fan estudis genètics. Els resultats s’obtenen passades unes dues setmanes. A més, aquesta tècnica també es pot utilitzar en estadis més avançats de l’embaràs per diagnosticar una infecció, per verificar si els pulmons del fetus estan ben desenvolupats i llestos pel part i per eliminar l’excés de líquid en cas que la seva quantitat sigui anormalment elevada. Mostreig de vellositats coriòniques Es realitza el mateix procediment que en l’amniocentesi però en comptes d’obtenir líquid amniòtic, obtenim cèl·lules del còrion. Es realitza a les 10-12 setmanes de gestació i permet detectar fins a 200 trastorns genètics. Es pot realitzar a través del coll uterí (transcervical) o a través de l’abdomen (transabdominal). 11 Procediment transcervical: es realitza mitjançant la inserció d’un tub de plàstic prim a través de la vagina i el coll uterí per arribar a la placenta. El metge utilitza imatges d’ultrasò que l’ajuden a guiar el tub a la millor àrea i després extreu una petita mostra de teixit de vellositats cròniques. Procediment transabdominal: s’inserta una agulla a través de l’abdomen i l’úter fins la placenta. També s’utilitza ultrasò per guiar l’agulla i s’extreu una petita quantitat de teixit amb la xeringa. La mostra es col·loca en una placa i s’analitza al laboratori. Els resultats de les proves triguen unes dues setmanes en arribar. Relacionades amb els factors malformacions congènites ambientals causants d’algunes Com afecta al desenvolupament El dietilestilbestrol El dietilestilbestrol (DES) un estrogen sintètic que s’utilitzava per evitar un avortament espontani en dones embarassades, per tractar les hemorràgies de l’embaràs i per a tractar homes amb problemes de pròstata (EEUU i altres països, inclosos Espanya). El 1975 fou retirat del mercat perquè es va poder demostrar que podia produir malformacions irreversibles a l’aparell reproductor del fetus. En dones que han estat exposades a dietilbestrol durant l’etapa intrauterina, s’ha donat casos que presenten disfunció del mecanisme reproductiu degut, en part, a anomalies congènites del úter, de les trompes i de la porció superior de la vagina, fins i tot el desenvolupament d’adenocarcinomes vaginals de cèl·lules clares que es van desenvolupar en etapes de pubertat d’aquestes filles. També poden resultar afectats per la exposició els embrions masculins, amb anomalies en testicles, tot i que no presenten major risc de desenvolupar un carcinoma de l’aparell genital ni de patir infertilitat. Aquest estrogen és capaç de creuar la placenta fàcilment. Pel que fa als possibles efectes en la mare, si és jove pot desenvolupar càncer de vagina, pot patir malformacions de l’aparell uterí i pot ser responsable de parts prematurs, avortaments espontanis o esterilitat. La vitamina A El consum de dosis altes de vitamina A o retinol durant la gestació pot incrementar el risc de malformacions congènites. El retinol es troba en aliments com l’ou, la carn, la llet i derivats, el fetge i ronyons d’animals (especialment el bacallà). És una molècula clau en l’activació de diferents processos del desenvolupament, sempre i quant es trobi en les dosis adequades. 12 Aquesta substància pot donar lloc a una àmplia gamma de defectes, la major part dels quals es relacionen amb els derivats de la cresta neural cranial. Entre aquests defectes es troben diverses alteracions de les estructures facials, de l'infundíbul de sortida de el cor i del tim. A través d'una complexa seqüència de proteïnes d'unió citoplàsmiques i de receptors nuclears, l'àcid retinoic influeix en els gens Hox, especialment en els quals es bàsic durant el desenvolupament inicial, es recomana prudència extrema en l'administració de vitamina A en dosis superiorsa les necessàries per als requeriments nutricionals bàsics. S'ha demostrat que la isotretinoïna, un anàleg de la vitamina A, causa un patró característic de malformacions conegut com embriopatia per isotretinoïna. El fàrmac es prescriu per al tractament de l'acne quístic i altres dermatosis cròniques, però és molt teratogènic i pot produir gairebé qualsevol tipus de malformació. Talidomida La talidomida és un agent sedant que canvia la resposta immunitària de l’organisme i redueix l’habilitat de l’organisme de créixer nous vasos sanguinis. Va ser comercialitzada entre els anys 1957 i 1963 com a sedant i calmant de les nàusees durant els tres primers mesos de l’embaràs (hiperemesi gravídica), causant milers de casos de malformacions congènites. Com a sedant va tenir un gran èxit popular ja que en principi es va creure que no causava quasi cap efecte secundari i que en cas d’ingesta massiva no resultava letal. Aquest medicament, produït per Grünenthal GmB a Alemanya va causar milers de naixements de nadons afectats de focomèlia, una anomalia congènita que es caracteritza per la carència o excessiva curtesa de les extremitats. A, B. Exemples de focomelia. Aquests Defectes de les extremitats és caracteritzen per la perdua dels ossos Llargs de l'extremitat. Sovint eren produits paper farmac talidomida. A dia d’avui, s’utilitza pel tractament de lepra, càncer i complicacions amb infeccions de VIH. Ara bé, s’ha demostrat que prendre talidomida durant l’embaràs és causant de malformacions congènites al bebè. Prendre aquest fàrmac a partir dels 34 a 50 dies d’embaràs pot provocar: Braços o cames extremadament curts o inclús sense braços i cames Sense oïda externa i interna, per tant, sords Defectes cardíacs Ulls petits o sense ulls Paràlisi facial Anormalitats al ronyó i gastrointestinals Problemes de creixement Retard mental 13