Salud Pública. Material Autoinstruccional. Unidad II 2019 (PDF)

UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA DEPARTAMENTO: SALUD PÚBLICA INTEGRAL CÁTEDRA: SALUD PÚBLICA SALUD PÚBLICA UNIDAD II LA EPIDEMIOLOGÍA Y LAS ESTADÍSTICAS D...

UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA DEPARTAMENTO: SALUD PÚBLICA INTEGRAL CÁTEDRA: SALUD PÚBLICA SALUD PÚBLICA UNIDAD II LA EPIDEMIOLOGÍA Y LAS ESTADÍSTICAS DE SALUD, SU IMPORTANCIA Y APLICACIÓN EN LA SALUD PÚBLICA GUIA DE ESTUDIO INDEPENDIENTE ELABORADO POR: DRA. JOANNA CLAVERO SOTO MARACAIBO, AGOSTO 2019  Lectura N° 1 DEMOGRAFÍA (RESUMEN REALIZADO CON FINES INSTRUCCIONALES) Definición Para iniciar el estudio de la Demografía, se debe partir de su definición. A continuación, te presentamos algunas definiciones de diferentes autores, para que las analices y construyas una definición que te pertenezca: Etimológicamente, Demografía viene del griego demos (pueblo) grafos (estudio, descripción), es decir, la descripción o estudio de la población. Una definición clásica como la de Guillard, indica que la Demografía es “el estudio numérico de las poblaciones, de sus movimientos generales, de su estado físico, civil, intelectual y moral”. Sierra y Doreste afirman que “la Demografía es la ciencia que estudia la estadísticamente la estructura y la dinámica de las poblaciones humanas y las leyes que rigen estos fenómenos. Estudia los factores que se desarrollan en la población”. Organización de las Naciones Unidas (ONU) define la Demografía como “ciencia cuyo objetivo es el estudio de las poblaciones humanas y que trata de su dimensión, estructura, evolución y características generales, consideradas principalmente desde el punto de vista cuantitativo”. Una vez revisada la definición de Demografía, se hace necesario conceptualizar su objeto de estudio, la Población. Ésta puede definirse como “conjunto de personas que habitualmente residen en un territorio geográfico dado”. También podría decirse que “es el agregado humano en un área determinada, en un momento dado sometido a influencias a lo largo del tiempo”. Los principales aspectos que deben estudiarse en las poblaciones son: sus características, relación con salud – enfermedad; el Tamaño, expresado en el número de habitantes; su Composición, es decir, cómo está integrada (edad, sexo, educación) y su Distribución, concentración o dispersión, densidad por municipios, área urbana y rural. Variables Demográficas Variables Primarias: son las que producen los cambios más evidentes en la población, deben estudiarse relacionándolas con las características socioeconómicas y culturales. Ellas son las siguientes: a. Fecundidad – Natalidad b. Mortalidad c. Migración (algunos opinan que es una variable secundaria) d. Morbilidad Variables Secundarias: Son de repercusión indirecta, implican movilidad social a. Matrimonio b. Educación c. Migraciones (según algunos) Variables Terciarias: Son eventuales como desastres naturales y otros similares. 3. Relación de la Demografía con la Salud Pública La demografía está muy relacionada con la Salud Pública por múltiples razones, a continuación, te presentamos algunas: a. El sujeto de la medicina, tanto individual (Clínica) como colectiva (Salud Pública) es la población, bien sea individual o colectiva, b. Para el cálculo de acciones médicas se necesita conocer la población, tanto en tamaño, como en composición, c. Para estimar recursos y estimar estrategias, d. Para medir riesgos, ya que se necesita conocer la composición por grupos etario y estimar los riesgos a los que están expuestos, e. Estimar la demanda y nivel de los Servicios, debido a que se establecen según sea la distribución, concentración y/o dispersión de la población.  Demografía Estática La Demografía Dinámica da a conocer lo relacionado con las estadísticas de población y de ella nos interesa magnitud, estructura y composición de la población. Magnitud De La Población La magnitud más exacta de una población se conoce a través del censo, con el cual se busca conocer la estructura de la población, distribuida según grupo etario y cómo está compuesta, en relación al sexo. Gráficos: Pirámide de Población El gráfico más utilizado en demografía para representar la distribución por sexo y edades de los habitantes de una región o país, es la Pirámide de Población, aun cuando el diagrama lineal suele usarse más corrientemente en el campo de la salud pública. La forma de la pirámide, depende de las variaciones pasadas de la natalidad, de la mortalidad y de los movimientos migratorios. Ella refleja bastante fielmente la historia de una nación: las variaciones de los fenómenos vitales, las grandes guerras y las grandes migraciones. En países jóvenes como el nuestro, la pirámide es muy ancha en su base y decrece paulatinamente terminando muy puntiaguda hacia los 70 u 80 años. Su ancha base traduce las altas tasas de natalidad existentes, los grandes contingentes infantiles que luego se reducen rápidamente a consecuencia de la alta mortalidad que todavía se observa. En poblaciones envejecidas, como la de algunos países europeos, la pirámide se presenta más bien en forma de ánfora, con relativamente más habitantes en las edades intermedias de la vida que en la infancia y con una apreciable cantidad de habitantes después de los 7 años. La forma peculiar de esta pirámide está determinada especialmente por la baja natalidad y no por la disminución en las tasas de mortalidad, pues mientras que una reducción de ésta, influye sobre todas las edades, diluyendo su efecto y no alterando casi la forma general de la pirámide, la reducción de la natalidad sólo afecta al grupo de niños, estrechando su base y determinando un aumento relativo de la población adulta. En los casos de guerra, el perfil de la pirámide suele ser muy irregular. Ella presenta por lo general dos escotaduras: una, que corresponde a las pérdidas de guerra, afecta especialmente al grupo de hombres de 18- 40 años y otra, que corresponde a la disminución de la natalidad durante la guerra, es semejante para los dos sexos. Habitualmente, unos 20 años después, cuando las escotaduras anteriores se han desplazado hacia el vértice, suele aparecer una tercera, que refleja la baja nupcialidad de las reducidas generaciones nacidas en los años de guerra. La Pirámide de población está constituida por dos gráficos de barras horizontales colocados en sentidos opuestos. El eje vertical no debe ser mayor que las 2/3 partes de la anchura. En el eje vertical se colocan los grupos etarios, desde el 0 y de quinquenio en quinquenio en forma ascendente. En el eje horizontal se representan los sexos, a la derecha se colocan los valores de las mujeres y los de los hombres a la izquierda. Para su representación pueden utilizarse cifras absolutas o porcentajes, pero se recomienda el uso de los porcentajes. Para elaborarla se calcula el porcentaje de cada etario grupo según el sexo. Luego de obtener los grupos se procede a establecer los límites de las escalas, luego se grafican las barras de cada grupo. La forma de la pirámide está determinada por la estructura de la población, debido a esto pueden observase formas tales como: o Tipo triangular de base ancha y vértice agudo, para poblaciones en desarrollo, con expectativa de vida corta o mediana, o Tipo Tonel o Barril, cuando los grupos intermedios envejecen y los de arriba aumentan su expectativa de vida, o Tipo Campana, cuando los grupos inferiores no nacen y los de arriba no se mueren, o En algunos casos hay una muesca que en algunos casos son por guerras u otros fenómenos, tales como grandes desastres naturales. Demografía Dinámica La Demografía estática es la responsable del estudio de la población, pero al hablar de Demografía Dinámica, nos referimos básicamente el estudio de la Natalidad y la Mortalidad, que son las principales variables demográficas. Lectura N° 2 ESTADÍSTICAS DE SALUD. NATALIDAD Vásquez, L; Romero, M; León, R y Contreras, M. Introducción a la Bioestadística y a la Epidemiología. Cap. 3. McGraw-Hill Interamericana de Venezuela. Caracas. 1998. (RESUMEN REALIZADO CON FINES INSTRUCCIONALES) Natalidad Para planificar y programar las acciones de salud en una región, es necesario conocer las características del conjunto de nacimientos ocurridos, ya que estas son determinantes en los servicios a prestar en el presente o en el futuro. A nivel mundial, nacional y local, la natalidad varía cualitativa y cuantitativamente por diferentes causas de tipo económico, social y cultural. Se ha establecido una asociación entre natalidad alta y estructura poblacional joven, igualmente entre natalidad baja y estructura regresiva (envejecida). Sin intención de polemizar sobre la ética de la planificación familiar, se agrega que los países llamados “en vías de desarrollo”, históricamente presentan tasas de natalidad claramente más altas que las de los países “desarrollados”. La tendencia general en el mundo es al descenso de las tasas de natalidad (al igual que la mortalidad) y de fecundidad. En Venezuela, se repite este comportamiento y el número de hijos por mujer, que por varias décadas se mantuvo en cinco, en el año 1995 estaba alrededor de tres hijos. Seguidamente se definen algunos términos usuales, referidos a la natalidad: - Nacido vivo (NV): todo producto de la concepción que una vez sea expulsado o extraído del vientre materno presenta alguno de los siguientes signos vitales: respiración, latidos, pulsación del cordón umbilical o contrac- ción efectiva de algún músculo sometido a voluntad, sin importar el tiempo de embarazo, seccionamiento del cordón. etc. - Muerte fetal: todo producto de la concepción que una vez sea expulsado o extraído del vientre materno no presenta ninguno de los signos vitales anteriormente señalados. - Natalidad total: nacidos vivos más muertes fetales. - Natalidad efectiva: todos los nacidos vivos en el período. - Natalidad ocurrida: establecida según el lugar de nacimiento, se utiliza para estimar la necesidad de recursos globales. - Natalidad por residencia (natalidad corregida): establecida según el lugar donde vive cotidianamente la madre. Se requiere para estimar las necesidades de recursos reales de una localidad. Las fuentes para establecer la natalidad son: - Registro civil, originados por las Jefaturas Civiles - Registro de nacimiento, por el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. - Registro de defunciones (de las madres e infantes), a objeto de cotejar posibles subregistros. - Archivos de otros servicios de salud, tales como el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales, el Instituto de Previsión y Asistencia Social del Ministerio de Educación, otros. Otras fuentes informales (comadronas. líderes comunales, etc.) Cada país posee su propia versión del documento oficial para certificar un nacimiento vivo. Lo común es que en ellos se registren como mínimo, los datos acerca del niño, los padres, la ubicación residencial y los aspectos resaltantes de su entorno. Tasa de Natalidad (TN) Nacidos Vivos (NVi) TN = x 1.000 Población Total, para el año “i*” en la región dada (Pi)  * i = Año de Cálculo, la fecha para el 01 de julio. Esta tasa no diferencia quiénes están expuestos a la posibilidad física de un embarazo, por tanto su uso es referencial aunque muy utilizado para análisis globales, sobre todo de orden económico. Tasa de Fecundidad (TF) TF = Nacidos Vivos (NVi) x 1.000 Población Femenina en Edad Fecunda (15 a 49 años) para el año “i” (Pffi) Esta tasa representa la relación entre los nacimientos y las mujeres en edad fértil, aunque tampoco es precisa, pues la fecundidad no es uniforme a lo largo de la etapa fértil de la mujer. Tasa de Fecundidad Específica por Edad (TFEj) Nacidos vivos de madres con la edad “j*” (o del grupo etario “j”) durante el año “i” (NVij) TFEj = x 1.000 Población femenina de edad “j” (o del grupo etario “j”) durante el año “i” (Pfij) *j = Edad de las mujeres en estudio, la cual puede ser dada por años o por grupo etario (usualmente quinquenales). Esta tasa establece con mejor precisión la relación de nacimientos y el riesgo al embarazo. Es posible encontrar estudios en los cuales el “factor convencional” es distinto de 1.000 y utiliza el 100. Esta tasa también se emplea para los estudios de embarazo precoz (grupo etario de 10 a 15 años). Tasa de Fecundidad Total (TFT) TFT = 5 Σ TFEj Esta es una tasa estandarizada, que toma en cuenta las diferencias de la fecundidad por grupo etario y que debe interpretarse como el número de hijos que en promedio tendrían mil mujeres si tuvieran sus hijos de acuerdo a las tasas de fecundidad por edad. Es útil para comparar diferentes regiones, puesto que permite medir el nivel de fecundidad de cada población. Existen otras tasas o medidas de la natalidad. Seguidamente se mencionan algunas y en caso de requerir su cálculo, debe consultarse la bibliografía señalada al final del capítulo: Tasa Bruta de Reproducción; Relación Niño-Mujer; Número de Hijos por Mujer. Ejemplo: Calcular la TF de 1993 para el Distrito Federal, sabiendo que sus Nacidos Vivos (NV) (1993) son 51.516 y que para 1990 la Pff es igual a 607.980, con una Población Total de 2.103.661; mientras que en 1993 la población total es de 2.267.446. Cálculo de la Pff en 1.993: 607.980 x 2.267.446 Pff(1993) = = 655.316 2.103.661 Cálculo de la TF: 51.516 x 1.000 TF(1993) = = 78,6 655.316  Lectura N° 3 ESTADÍSTICAS DE SALUD. MORTALIDAD Vásquez, L; Romero, M; León, R y Contreras, M. Introducción a la Bioestadística y a la Epidemiología. Cap. 3. McGraw-Hill Interamericana de Venezuela. Caracas. 1998. (RESUMEN REALIZADO CON FINES INSTRUCCIONALES) Mortalidad Según Swaroop, Satyn (1964), el término muerte se define como: “desaparición permanente de las funciones vitales con posterioridad al nacimiento y sin capacidad de ser resucitado”, excluye las defunciones fetales. Por su parte, las Naciones Unidas mantienen igual contexto en su definición. El concepto de “mortalidad” implica las defunciones ocurridas dentro de una comunidad estudiada para un período de tiempo dado. En el mundo y en Venezuela, la mortalidad tiende a decrecer, paralelamente con el avance de la Salud Pública y los programas preventivos de salud, con las mejoras industriales en producción agropecuaria, con la progresiva cobertura de los servicios públicos y con el avance en salud para el tratamiento y diagnóstico precoz de enfermedades pediátricas, crónicas y degenerativas. Para los planificadores de la salud, la disminución de la mortalidad de cualquier patología o riesgo para el ser humano implica un muy adecuado manejo de la información ya que resulta de vital importancia establecer las causas biológicas y sociales de la mortalidad y sus relaciones con los elementos que definen el estado de salud poblacional. Entre los factores que intervienen con mayor frecuencia como variables de investigación por mortalidad, están: la nutrición, las enfermedades epidémicas, las enfermedades condicionadas por el urbanismo tales como la violencia, el hacinamiento y la insalubridad de las viviendas, la carencia de servicios públicos (en especial los asistenciales), los hábitos higiénicos, el analfabetismo y en general el nivel de calidad de vida. o Algunas definiciones: Mortalidad ocurrida: Según el lugar donde ocurra la muerte. Mortalidad corregida: Según el lugar donde residía habitualmente la persona fallecida. o Fuentes de recolección de datos de mortalidad: Forenses, registros civiles, resultados de autopsias, registros de cementerios, fuentes informales y principal- mente los certificados de defunción. En esta última fuente la información además de identificar y ubicar al difunto establece la causa de la muerte, diferenciando entre causa directa y causas básicas. Debe aclararse que, según las pautas internacionales, se entiende: “como enfermedad o estado morboso causante directo de la muerte no se entiende el modo de morir (paro respiratorio o cardíaco, etc.) sino la enfermedad, lesión o complicación que causó la muerte”. Tasa de Mortalidad (TM) Total de Defunciones Ocurridas en la Región en el Año de Estudio (Di) TM = x 1.000 Población de la Región para el Año en Estudio (Pi) Esta tasa es la más utilizada pues los datos que requiere son fáciles de obtener, aunque no discrimina causas ni riesgos. Ejemplo: TM Zulia 2003 16.379 (Defunciones totales Zulia 2003) x 1.000 = 3.355.368 (Población Zulia 2003) TM Zulia 2003 = 4,88  Interpretación: En el Estado Zulia en el año 2003 ocurrieron 4,88 defunciones generales (por todas causas y en ambos sexos) por cada 1000 habitantes. Tasas de Mortalidad Específica (TME) 1. Tasa de Mortalidad Específica por Causa (TMEx) Total de Defunciones por la Causa “x” en la Región para el Año “i” (Dxi) TMEX = Población en Riesgo de ser Afectada por la Causa “x” para la Región x 100.000 dada para el Año “i” (Pi) “X” = Causa básica de la muerte. Con esta tasa se mide el riesgo de muerte por una causa determinada en una población dada. Ejemplo: TM por Diarrea 543(Defunciones por Diarrea Zulia 2003) x 100.000 Zulia 2003 = 3.355.368 (Población Zulia 2003) TM por Diarrea Zulia 2003 = 16,18 Interpretación: En el Estado Zulia en el año 2003 ocurrieron 16,18 defunciones debidas a Diarrea por cada 100.000 habitantes. 2. Tasa de Mortalidad Específica por Grupo Etario (TMEJ) Total de Defunciones por Grupo Etario “j” en la Región para el Año “i” (DJi) TMEJ = x 100.000 Población del Grupo Etario “j” para la Región dada para el Año “i” (PiJ) “J”= Grupo etario. Ejemplo: TM De 1 a 4 años 671(Defunciones de 1 a 4 años Zulia 2003) x 100.000 Zulia 2003 = 312.825 (Población de 1 a 4 años Zulia 2003) TM por Diarrea Zulia 2003 = 214,49 Interpretación: En el Estado Zulia en el año 2003 ocurrieron 214,49 defunciones en personas de 1 a 4 años por cada 100.000 habitantes de 1 a 4 años. 3. Tasa de Mortalidad Específica por Sexo (TMES) Total de Defunciones por Sexo en la Región para el Año “i” (DSi) TMES = x 100.000 Población del Sexo dado “s” para la Región dada para el Año “i” (PiJ) “S”= Sexo. Ejemplo: TM Sexo Femenino 6.682(Defunciones sexo femenino Zulia 2003) x 100.000 Zulia 2003 = 1.664.185 (Población del sexo femenino Zulia 2003) TM por Diarrea Zulia 2003 = 401,51 Interpretación: En el Estado Zulia en el año 2003 ocurrieron 401,51 defunciones en personas del sexo femenino por cada 100.000 habitantes femeninas. 4. Tasa de Mortalidad Específica por Causa y Grupo etario (TMEXJ) Total de Defunciones por Causa para el Grupo Etario, en la Región para el Año “i” (DXJ) TMEXJ = Población en Riesgo de ser Afectada por la Causa “x” para la Región dada para el Año x 100.000 “i” (Pi)  Ejemplo: TM Diarreas de 1 167(Defunciones por Diarrea en grupo de 1 a 4 años Zulia 2003) a 4 años Zulia 312.825 (Población de 1 a 4 años Zulia 2003) x 100.000 2003 = TM por Diarrea Zulia 2003 = 53,38 Interpretación: En el Estado Zulia en el año 2003 ocurrieron 53,38 defunciones por Diarrea en personas de 1 a 4 años por cada 100.000 habitantes de 1 a 4 años. 5. Tasa de Mortalidad Específica por Causa y Sexo (TMEXS) Total de Defunciones por Causa para el Sexo, en la Región para el Año “i” (DXS) TMEXS = x 100.000 Población en Riesgo de ser Afectada por la Causa “x” para la Región dada para el Año “i” (Pi) 6. Tasa de Mortalidad Específica por Sexo y Grupo Etario (TMESJ) Total de Defunciones por Sexo para el Grupo Etario, en la Región para el Año “i” (DSJ) TMESJ = x 100.000 Población en Riesgo de ser Afectada por la Causa “x” para la Región dada para el Año “i” (Pi) 7. Tasa de Mortalidad Específica por Causa, Sexo y Grupo etario (TMEXSJ) Total Defunciones por Causa para el Sexo Dado en Grupo Etario, en Región para el Año “i” (DXSJ) TMEXSJ = x 100.000 Población en Riesgo de ser Afectada por la Causa “x” para la Región dada para el Año “i” (Pi) Ejemplo: TM Diarreas en 83 (Defunciones por Diarrea en niñas de 1 a 4 años Zulia Niñas de 1 a 4 2003) x 100.000 años Zulia 2003 = 152.876 (Población de niñas de 1 a 4 años Zulia 2003) TM por Diarrea Zulia 2003 = 54,29 Interpretación: En el Estado Zulia en el año 2003 ocurrieron 54,29 defunciones por Diarrea en niñas de 1 a 4 años por cada 100.000 habitantes femeninos de 1 a 4 años. 8. Tasa de Mortalidad Proporcional por Causa Todas las Tasas anteriores se utilizan para medir riesgo, pero también se utilizan las tasas para medir la Magnitud de un fenómeno, para ello utilizamos las tasas proporcionales. Tasa de Mortalidad Total de Defunciones por la Causa “x” en la Región para el Año “i” x 100 Proporcional = Total de Defunciones en la Región para el Año “i” Ejemplo: Calcular la Tasa de Mortalidad Proporcional por Diabetes, para el estado Zulia en 2008, sabiendo que el total de defunciones ocurridas por todas las causas fue de 18.072, de las cuales 1.394 se debieron a Diabetes.  1.394 TMP Diabetes = x 100 18.072 TMP por Diabetes Zulia 2008 = 7,71 % Interpretación: En el estado Zulia durante el año 2008 por cada 100 muertes ocurridas por todas las causas 7,71 se debieron a Diabetes. Al estudiar la Mortalidad es importante estudiar de forma detallada todo lo referente a la Mortalidad Infantil, para ello revisaremos el siguiente material. MORTALIDAD INFANTIL Comprende el estudio de la mortalidad en niños menores de un año. Las curvas de la mortalidad infantil tienen comportamiento diferente a las de mortalidad en edades mayores y aunque también tienden al descenso a nivel mundial, en los países en “vías de desarrollo” sigue siendo relativamente alta. En su ocurrencia intervienen factores endógenos (congénitos, intrauterinos y otros asociados al parto) y exógenos (del medio ambiente, cultural y económico). Para su medición se utiliza en el denominador el número de nacidos vivos de la región. A continuación, se establecen definiciones importantes para la medición de la mortalidad fetal e infantil, donde cabe resaltar que la unidad de medida en el periodo fetal es de “semanas” y la del período infantil es de “días”. 1. Tasa de Mortalidad Fetal (TMF) Muertes Fetales en el Año “i” (DFi) TMF = x 1.000 Nacidos Vivos en el Año “i” Esta tasa y las otras referidas al período fetal son sensibles a los errores de registro, por lo que se hace difícil su precisión. 2. Tasa de Mortalidad Fetal Precoz (TMFP) Muertes Antes de las 20 Semanas de Embarazo Di < 20 sem. TMFP = x 1.000 Nacidos Vivos en el Año “i” (NVi) 3. Tasa de Mortalidad Fetal Intermedia (TMFI) Muerte Fetal desde las Veinte Semanas hasta la Semana 27. Di TMFI (20/27) x 1.000 = Nacidos Vivos en el Año “i” (NVi) 4. Tasa de Mortalidad Fetal Tardía (TMFT) Muerte Fetal a Partir de la Semana 28 Di >27 sem TMFT = x 1.000 Nacidos Vivos en el Año “i” (NVi) 5. Tasa de Mortalidad Infantil (TMI) Defunciones Totales de Niños Menores de Un Año, en el Año “i”. Di < 1 TMI = x 1.000 Total de Nacidos Vivos en el Año “i” (NVi)  El cálculo de esta tasa excluye a los niños a partir del día en que cumplen el primer año de vida. Ejemplo: TMI Zulia 2003 1.792 (Defunciones en Niños < 1 año Zulia 2003) x 1.000 = 70.805 (Total de Nacidos Vivos Zulia 2003) TM Infantil Zulia 2003 = 25,30 Interpretación: En el estado Zulia durante el año 2008 ocurrieron 25,30 defunciones en menores de 1 año por cada 1000 nacidos vivos. 6. Tasa de Mortalidad Neonatal (TMN) Defunciones Durante el año “i”, de Niños Hasta los Veintisiete Días de Vida TMN = x 1.000 Total de Nacidos Vivos en el Año “i” (NVi) 7. Tasa de Mortalidad Neonatal Precoz (TMNP) Defunciones en el año “i” de Niños desde el Nacimiento a los Seis Días de TMNP Vida x 1.000 = Total de Nacidos Vivos en el Año “i” (NVi) 8. Tasa de Mortalidad Perinatal (TMPER) TMPER = Di > 27 sem + (Di 0/6) x 1.000 Total de Nacidos Vivos en el Año “i” (NVi) El numerador está compuesto por la suma de las muertes fetales tardías y las muertes neonatales precoces. 9. Tasa de Mortalidad Neonatal Tardía (TMNT) Defunciones en el Año “i” Niños desde los 7 Días hasta los 27 Días de Vida TMNT = x 1.000 Total de Nacidos Vivos en el Año “i” (NVi) 10. Tasa de Mortalidad Posneonatal (TMPOS) Defunciones en el año “i” Niños desde los 28 Días a los 364 Días de Vida TMPOS = x 1.000 Total de Nacidos Vivos en el Año “i” (NVi)  LECTURA Nº4 EPIDEMIOLOGÍA Vásquez, L; Romero, M; León, R y Contreras, M. Introducción a la Bioestadística y a la Epidemiología. Cap. 4. McGraw- Hill Interamericana de Venezuela. Caracas. 1998. (RESUMEN REALIZADO CON FINES INSTRUCCIONALES) Definición. Evolución En esta sección se plantearán algunas conceptualizaciones sobre epidemiología, según la óptica de diversos autores, a fin de que el estudiante se forme una visión global sobre el tema, orientándolo a la vez en los estudios de esta asignatura como ciencia comprensiva y como ciencia aplicada. La epidemiología puede ser definida como la ciencia que se ocupa de los problemas de salud y enfermedad en la población o grupo en cuanto fenómeno de masa. Sin embargo, aunque ésta definición simple es correcta, en sus limitaciones, no basta para explicar su evolución a través del tiempo. La epidemiología, [literalmente es el estudio (logos) sobre lo que se encuentra alrededor (epi) de la gente (demos)] ha superado las barreras que le había impuesto la naturaleza de su práctica inicial, en la cual los fenómenos tenían un criterio sobrenatural, una explicación mágico-religiosa de las enfermedades y epidemias, vistas como un castigo divino sobre la población. Esa constituye una época primaria en que la epidemiología estaba restringida al estudio de las enfermedades infecciosas y sus manifestaciones epidémicas, en tal sentido Stallybrass, la definió “como la ciencia de las enfermedades infecciosas, sus causas primeras, su propagación y su prevención” Otras definiciones sobre epidemiología han expresado y han venido variando con tiempo en la búsqueda de un paradigma que se adapte a la época en cuestión. La Asociación Americana de Epidemiología expresa que: “la epidemiología es una ciencia que trata de la historia natural de enfermedad expresada en grupos de personas relacionadas con algunos factores común, como la edad, sexo, raza, residencia u ocupación e independiente del desarrollo de enfermedad en el individuo”. En este concepto ya se toman en cuenta algunas características epidemiológicas importantes para descripción de las enfermedades; como se las relacionadas con las personas y su predisposición ante ellas. Y un concepto, que se ha constituido en un principio fundamental de epidemiología, es el concepto ecológico, que ha sido tratado por numerosos epidemiólogos, entre ellos John Paul, quien define epidemiología como: “Ecología de las enfermedades”. Concepto que, además, de abarcar a las enfermedades infecciosas las incluye a todas en general, puesto que toda enfermedad tiene su ecología o epidemiología, las cuales deben ser exploradas en esa forma. Jacques M. May la conceptualizó como: “una ecología médica”. Este autor, concibe la enfermedad como una convergencia de estímulos ambientales (orgánicos o socioculturales) en la persona del enfermo, en tiempo y espacio. Estímulos que producen una respuesta tisular (enfermedad), que a su vez resulta en la adaptación ecológica y la supervivencia o en el desajuste total y la muerte. Esta conceptualización hace referencia a las características epidemiológicas que describen la frecuencia de las enfermedades donde el tiempo y el lugar de ocurrencia son factores determinantes para el estudio de las mismas. Las conceptualizaciones, emitidas con un criterio ecológico son paradigmas que se iniciaron a partir de la revolución industrial y están relacionadas generalmente con el ambiente social y económico que dan una inter- pretación multicausal de las enfermedades que exigieron la aplicación de una medicina integral. Otras opiniones sobre la epidemiología que vale la pena mencionar es la de Milton Terris: “La epidemiología es extremadamente compleja y rica, ya que debe estudiar y sintetizar los conocimientos de la ciencias bioló- gicas, del hombre y de sus parásitos, de las numerosas ciencias del medio ambiente y de las que se refieren a la sociedad humana” o como solía decir, Frost, “esta disciplina nos proporciona, en primer lugar, una imagen de la frecuencia, distribución y tipos de enfermedades de la humanidad en distintas épocas y puntos de la superficie de la tierra y, en segundo lugar, nos explica la relación existente entre ellas y las condiciones externas que rodean al individuo y determinan su modo de vida”. Finalmente, podemos afirmar que la epidemiología consiste en el estudio de la distribución de las enfermedades en las poblaciones humanas y de los determinantes de la distribución observada. A través de las conceptualizaciones anteriores se ha observado, que al mismo tiempo que la epidemiología es diseñada para ser aplicada, es también altamente exigida por la práctica de la transformación de salud. En un principio estuvo limitada al estudio de los hechos epidémicos y sus inicios pueden rastrearse a tiempos de Hipócrates, quien hizo consideraciones sobre el entorno y el comportamiento humano de los habitantes en comunidad. Por otra parte, los estudios de Williams Farr y sus dramáticas descripciones de la situación de salud en Londres en el siglo pasado; las condiciones físicas y morales de los trabajadores de fábricas de algodón, el clásico estudio de Snow sobre el cólera, los trabajos de Goldberger sobre la pelagra, fueron la gran mayoría pioneros de la epidemiología, cuyas investigaciones se abocan a la búsqueda de fundamentos para la práctica de la salud pública. Sin embargo, la epidemiología moderna nació a finales del siglo XIX cuando las enfermedades epidémicas e infecciosas estaban generalizadas. Más tarde, su campo de acción se amplió al estudio de las enfermedades crónicas y degenerativas. En tal sentido, su producción científica con mayor o menor éxito se fundamentó en lo que se ha denominado la primera revolución epidemiológica”, referida al control de enfermedades transmisibles, posibilitando así, al final del siglo XIX y al comienzo del actual, la más importante ganancia en salud y longevidad conquistada por la humanidad. Actualmente sus estudios amplían el contexto para abarcar problemas tales como los accidentes automovilísticos y otro tipo de accidentes, tales como el homicidio, el suicidio, el alcoholismo, la drogadicción, los embarazos no deseados y toda la problemática que se refiera a grupos sociales, la afectación de la salud y que puedan causar la muerte. En otros términos, puede afirmarse que la epidemiología apareció como una especie de ciencia social construida al modo de las ciencias naturales y que sus conceptos fueron insuficientes para explicar la prevención. Ello hizo posible una nueva esfera, la aparición de la medicina social y seguridad social; luego, la epidemiología de enfermedades crónicas; la incorporación de los abordajes ecológicos y conductuales, posteriormente, como esfera más amplia, en la actualidad, la epidemiología debe estar vinculada a la toma de decisiones políticas y de planificación que tomen en cuenta los factores hereditarios, ambientales, biológicos y socioeconómicos, culturales caracterizados por un criterio integrador de la epidemiología o de la epidemiología integradora, la cual debe predominar en la práctica y aplicación para el siglo XXI. Importancia de la Epidemiología Se ha presentado la epidemiología como un conjunto de conceptos y formas, de acción práctica que se aplican al conocimiento y a la transformación del proceso salud - enfermedad en la dimensión colectiva; a la vez que brinda los recursos para la cura y prevención, mediante la aplicación de técnicas epidemiológicas modernas que permiten la evaluación de salud de grupos de poblaciones, determinar prioridades y ponderar los resultados alcanzados. De allí que muchos autores la conciben más “como un método que como una ciencia”. Sus principios y métodos pueden ser aplicados a una amplia variedad de problemas en muchos campos. Tales principios y métodos se refieren a la descripción de poblaciones humanas, a la investigación de procesos subyacentes, a la interpretación y análisis de la información y a los usos que se le puede dar a los datos obtenidos. En el campo de la salud se pueden destacar tres aplicaciones de relevante importancia para la práctica de la epidemiología, estas son: - Aplicación Etiológica La epidemiología clásica se ocupa principalmente de la búsqueda de las causas de la salud y de la enfermedad. Se estudia así la aparición, distribución y desarrollo de las enfermedades, describe el estado de salud de las poblaciones como base para el planeamiento, evaluación y administración de los sistemas de promoción y recuperación de la salud. Junto con otras ciencias médicas, tales como la bioquímica, la fisiología, la microbiología y la patología, la epidemiología contribuye a la comprensión de la historia natural de las enfermedades y sus factores determinantes o bloqueantes. Una conceptualización multifactorial de la causalidad permite determinar los factores de riesgo, es decir, estimar riesgos individuales y la “posibilidad de intervenir sobre ellos, para reducidos, a fin de evitar el desarrollo de determinada enfermedad”. - Aplicación Clínica La epidemiología, a través de sus investigaciones clínicas, permite determinar mediante observaciones la frecuencia con la que se presentan las enfermedades. De allí que para los, trabajadores de la salud en su práctica diaria, es esencial reconocer, quiénes tienen la probabilidad de adquirir un trastorno particular y bajo qué circunstancias. Es decir, identificar los grupos de alto riesgo, para luego intervenir sobre ellos y reducidos. En este sentido, según J.N. Morris, en un entorno clínico, la epidemiología ayuda a completar el cuadro clínico al proporcionar datos necesarios para clarificar los síndromes clínicos. De tal manera que: un estudiante ante un cuadro clínico, tendrá una compresión notablemente deficiente de anatomía, psicología y bioquímica, si no es capaz de apreciar los distintos atributos físicos, fisiológicos, bioquímicos e inmunológicos de la población general y comprender que es casi imposible trazar una clara división entre lo normal y lo patológico. En las disciplinas clínicas, el conocimiento de prevalencia, la etiología y la prognosis, derivados de la investigación epidemiológica, tienen obvias implicaciones para el diagnóstico y el manejo de los pacientes individuales o de sus familiares. - Aplicación en la Administración de Salud La epidemiología puede y debe ser utilizada a los efectos de la administración de los servicios de salud. Contribuye así en la elaboración del diagnóstico de una comunidad respecto a la existencia, naturaleza y distribución de la salud y de la enfermedad. Constituye un medio para controlar la salud de la población y realizar tablas comparativas de los cambios ocurridos en determinado tiempo y lugar. Mediante la aparición de los principios y, métodos epidemiológicos, los administradores de los servicios de salud pueden precisar cuáles son las enfermedades que tienen mayor importancia en determinada población. Más aún, utilizando los datos causales, obtenidos por los epidemiólogos clásicos, los administradores pueden identificar individuos en situación de riesgos, es decir, su mercado, o población objetivo potencial, y saber determinar los servicios que se deban desarrollar. En este sentido, la epidemiología provee muchos de los elementos necesarios para la planificación y administración de los servicios de salud, así como para la evaluación del impacto de sus servicios y las intervenciones sobre el ambiente y sobre el comportamiento individual y colectivo con miras a sus ajustes y reorientación. Usos de la Epidemiología En este campo y, con el tiempo, hasta nuestros días, las aplicaciones de la epidemiología se han tornado ampliamente diversificadas. Hace 30 años cuando J.N. Morris, pasando revista a los usos de la epidemiología, puso de manifiesto que esta disciplina cubre un vasto campo para los servicios de la salud, dentro de los cuales describió en su clásico libro “Aplicaciones de la Epidemiología”, los siguientes usos: - Estudiar la historia de la salud, en las poblaciones: Lo que permite conocer el ascenso y descenso de las enfermedades y los cambios ocurridos en sus características, a fin de tomar las decisiones oportunas y trazar las proyecciones a futuro. - Estudio de la situación de salud: Diagnóstico de la situación de salud de la comunidad. Proporciona una medición de las presentes dimensiones y distribución del proceso salud - enfermedad de una comunidad, región o país, mediante la incidencia, prevalencia y mortalidad, que ayuden a identificar los problemas sani- tarios de grupos vulnerables o de alto riesgo, cambio en los estilos de vida, alteraciones repentinas, etc. - Vigilancia epidemiológica: observación y análisis de la distribución y la frecuencia de las enfermedades y de los factores que intervienen en su control, con el fin de tomar decisiones y ejercer acciones pertinentes. En términos de la O.M.S., “información para la acción”. - Estudio de la historia natural de la enfermedad y establecimiento de procesos dinámicos para investigaciones en cualquier área en relación con un proceso mórbido. Estos pueden ser de carácter experimental y de observación individual y a nivel de la comunidad. - Aporte de información práctica en la planificación de la salud, de acuerdo a los avances científicos y tecnológicos, así como la aparición de nuevos procesos morbosos. - Evaluación epidemiológica de los servicios y atención de salud, productividad, accesibilidad, aceptabilidad demanda, rendimiento, asimismo, de los programas que se vienen desarrollando en la atención de la comunidad. Al respecto es importante que la evaluación no se haga solamente desde el punto de vista administrativo y de accesibilidad sino, sobre el impacto que se produce sobre la población receptora.  LECTURA Nº 5 EPIDEMIOLOGÍA Vásquez, L; Romero, M; León, R y Contreras, M. Introducción a la Bioestadística y a la Epidemiología. Cap. 4. McGraw- Hill Interamericana de Venezuela. Caracas. 1998. (RESUMEN REALIZADO CON FINES INSTRUCCIONALES) Cuerpo de Conocimientos de la Epidemiología La epidemiología se caracteriza por: l. Ser una ciencia sinóptica en el sentido de que tomando la comunidad como unidad de trabajo, emplea un conjunto de conocimientos provenientes de otras ciencias, los reestructura de tal manera; que mediante ellos pueda resolver sus problemas en forma práctica e inmediata: o Descubre problemas o Conoce los recursos humanos y naturales de la colectividad o Resuelve problemas 2. Es una ciencia de observación que utiliza métodos que permiten la comparación de los hechos observados en diferentes poblaciones, o entre un fenómeno y otro. 3. Es una ciencia biológica integrada por un cuerpo de conocimientos y un método que le es propio. Al respecto Aníbal Osuna expresa: que el “cuerpo de conocimientos o doctrina de una ciencia resulta progresivamente constituida por un conjunto de conocimientos ordenados, interconectados y consistentes a fin de estructurar un sistema coherente cuya, fundamentación y contenido son continuamente fortalecidos”. Leyes A fin de facilitar este proceso, es un objetivo de la ciencia la elaboración de conceptos amplios que estén dirigidos a estructurar el sistema de conocimientos respectivos, con el objeto de contribuir a mejorar la explicación de los problemas. De allí que el proceso inductivo, pilar del cuerpo de conocimientos epi- demiológicos actuales, ha establecido leyes causales de carácter explicativo que se denominan: Leyes de amplitud mayor: que dan una visión global de una situación epidemiológica determinada. Básicamente estas leyes son: - Ley de Variación del Agente Causal: La variación en la frecuencia de la enfermedad está relacionada con la variación del agente causal, lo cual dependerá de la variación y mutabilidad del agente. Ejemplo: Virus de la influenza, altamente mutante. - Ley de Variación del Medio o exposición al Riesgo: La variación de la frecuencia de la enfermedad puede deberse a la variación de la exposición al riesgo en aquellas personas que evidentemente están expuestas a un peligro. Ejemplo: exposición directa a tóxicos, están en peligro de intoxicarse por esta causa sólo las personas que están expuestas. La rabia, el tétano y el dengue son ejemplos claros de esta situación. - Ley de Variación del Huésped: Las variaciones en la frecuencia de la enfermedad pueden deberse a las características personales del huésped, en las que juegan un papel importante las inmunizaciones que crean anticuerpo s hacia ciertas enfermedades, asimismo, las inmunodeficiencias que hace que unas personas sean más propensas que otras a los agentes oportunistas causantes de ciertas enfermedades. Teorías En la búsqueda de explicaciones que faciliten la comprensión del fenómeno salud - enfermedad sobre la población total, la epidemiología, la interpreta a través de las siguientes teorías: a. Teoría Ecológica Sostiene que la salud es la expresión del equilibrio establecido entre tres componentes básicos a saber: Agente, Huésped y Medio ambiente. Si se rompe este equilibrio o se hace inestable, aparece la condición de enfermedad. Para cada enfermedad el tiempo, el área geográfica, los acontecimientos epidemiológicos presentarán particularidades según la forma como actúan las fuerzas que determinan el equilibrio entre los componentes de éste. Seguidamente explicaremos algunas de las variaciones más importantes de los componentes de la llamada tríada ecológica. Agente: Definido como organismos infecciosos que pueden ser físicos, químicos, biológicos y sociales. Es importante tomar en cuenta sus variaciones en relación con la enfermedad, las más relevantes son: Infectividad: Capacidad del agente causal, para instalarse en los tejidos del huésped, multiplicarse y crecer en un medio, pudiendo llegar a infectarlo y producir la enfermedad, o en otros casos, la enfermedad no se produce, pero el agente causal se transmite, es el caso de los portadores sanos. Patogenecidad: Capacidad de un agente para producir la enfermedad al huésped susceptible. Por ejemplo, los colibacilos son inocuos mientras permanecen en el intestino, porque allí está su hábitat normal; pero son patógenos al emigrar a otra zona, de tal manera, que pueden producir cistitis, pielítis, septicemias. etc. Virulencia: Es el grado de severidad de la enfermedad en relación con el agente causal. Esto es, la aparición de una determinada enfermedad en un susceptible que haya sido infectado por un agente, como es el caso del virus de sarampión que tiene un alto grado de patogenicidad o virulencia y siempre que infecte a una persona causará la enfermedad. En cambio, el polio virus puede infectar a un susceptible sin causar parálisis debido a que su grado de patogenicidad es bajo. Mutación: Propiedad que tienen algunos agentes vivos para sufrir cambios y/o alterar sus características bajo ciertas condiciones y en sucesivas generaciones manteniendo siempre la especificidad. Ejemplo: Virus de la influenza. Poder Antigénico: Capacidad de un agente para desarrollar cierto grado de resistencia en el huésped; al estimular la producción de defensas específicas. Por ejemplo, la inmunización antipoliomielítica utiliza virus vivos atenuados, es decir, se somete a un proceso donde este pierde toda su capacidad de enfermar, su patogenecidad y conserva la de producir anticuerpo s a la persona que se le inocula. Huésped: Los factores son elementos intrínsecos que afectan la susceptibilidad del individuo al agente. Entendida ésta como la falta de resistencia al ataque de un agente patógeno y por ende la posibilidad de contraer la enfermedad que corresponda. En capítulos posteriores sobre inmunizaciones se profundizará más este aspecto. Medio ambiente y factores que pueden incidir en la salud: Se puede definir el medio ambiente como el conjunto de condiciones e influencias externas que afectan la vida y desarrollo de un organismo. Estos pueden ser: físicos, químicos, biológicos, sociales y culturales (ver características epidemiológicas las variables sociales correspondientes a riesgos ocupacionales y ambientales). Estos son factores extrínsecos que afectan la exposición del huésped al agente. b. Teoría de la Evolución o Selección Natural Hemos estudiado la teoría ecológica en la cual se manifiesta que un organismo para poder sobrevivir tiene que estar en franco equilibrio con su medio ambiente, al cual debe adaptarse para mantener la posibilidad de un estado de salud. Por el contrario si hay modificaciones en uno de los componentes: huésped, ambiente, agente, puede ser beneficiosa o no; todo dependerá de la capacidad de respuesta del organismo para adaptarse a las modificaciones producidas. A medida que las especies vivas se adaptan entre sí y su ambiente y las relaciones son favorables, las posibilidades de sobrevivir son mayores. El hombre a través de la evolución natural ha ido adaptándose a las variaciones del medio ambiente y a las situaciones que le ha tocado vivir. Sin embargo, estos cambios sociales se producen con tal rapidez que mantienen el proceso de adaptación a un ambiente sociocultural complejo en constante cambio. Esta desadaptación a las crisis económicas, sociales y culturales que se han producido durante los últimos años han repercutido en la salud del hombre y han hecho posible la aparición de problemas tales como neurosis, alcoholismo, drogadicción, delincuencia, etc. Para esta teoría, las modificaciones en el ambiente permitirán la sobrevivencia de los huéspedes más resistentes a las enfermedades y al agente menos virulento. c. Teoría de la Causalidad Esta teoría intenta explicar que la enfermedad no es monocausal; sino que existen múltiples factores que intervienen para lo cual, es necesario que exista cierta asociación entre ellos. De allí, que la epidemiología in- vestiga las asociaciones que puedan existir entre el estado de salud - enfermedad de una población, así como los factores que estén relacionados a esos estados. Desde sus inicios hasta el presente siglo en éstas investigaciones epidemiológicas se podrían describir tres modelos causales, los cuales están relacionados con los conceptos de salud, mediciones de la salud y cambios en los patrones de la enfermedad. Estos son: Causalidad Simple/Efecto Simple Este enfoque epidemiológico expresa que una causa simple es suficiente para provocar un efecto observado. Figura 1. Modelo Causa Simple/Efecto Simple CAUSA EFECTO Este enfoque de monocausalidad fue utilizado a principios del siglo XX cuando predominaban las enfermedades infecciosas, en las que un agente (virus, bacterias, hongos, etc.) era suficiente para producir la enfermedad. Es decir, una causa única para un efecto único. Se obvian factores asociados al huésped y a su entorno, necesarios para que se produzca una enfermedad. Causalidad Múltiple/Efecto Simple Mediante este enfoque se intenta explicar que las enfermedades no son productos del azar, ni de un agente causal único. En esencia, esto significa, que hay factores que pueden estar asociados al huésped y a su medio ambiente, los cuales, al interrelacionarse, condicionan la aparición de determinadas enfermedades o un alza de su incidencia en la comunidad. De allí, que los epidemiólogos examinan patrones de enfermedades en grupos de personas y luego traten de determinar por qué ciertos individuos desarrollan una enfermedad y otros, no. Este modelo es útil para explicar patrones de enfermedades crónicas y degenerativas que se encuentran en periodo transitorio, en el que el agente etiológico no es el único factor que produce un efecto morboso. Un ejemplo de este tipo de enfermedad multicausal es el cáncer de pulmón. Figura 2. Modelo de Causa Múltiple/Efecto Simple CAUSA CAUSA EFECTO CAUSA Numerosas investigaciones en los últimos 25 años han demostrado, que las personas fumadoras tienen un alto riesgo de padecer cáncer pulmonar; sin embargo, para que éste efecto se produzca, es necesario, que además del hábito de fumar estén presentes otros factores inherentes a la persona y/o a su medio ambiente que al interactuar determinan la aparición de la enfermedad. Lo cual no significa que toda persona con el hábito de fumar desarrolle cáncer de pulmón. Otros tipos de cáncer asociados al consumo del cigarrillo y del tabaco en más de un 30% de los casos, son el cáncer de esófago, de páncreas y de la laringe-boca. Siendo el principal el cáncer de pulmón que se ha incrementado en las mujeres con largas historias de tabaquismo y en la que llegan a la edad en la que se da en ellas la mayor incidencia de este tipo de cáncer. Causalidad Múltiple/Efecto Múltiple Sostiene este enfoque que diferentes causas producen diversos efectos, es decir, se hace alusión al concepto de salud holística o causalidad holística la cual, puede aplicarse a los modelos de salud de la década Figura 3. Modelo de Causa Múltiple/Efecto Múltiple CAUSA EFECTO CAUSA EFECTO CAUSA EFECTO de los 80. Ejemplo: la contaminación del aire, el hábito de fumar y formas específicas de radiación (causas), pueden producir cáncer de pulmón, enfisema pulmonar, bronquitis, etc. (efectos). En conclusión, el estudio epidemiológico sobre las leyes y teorías, tiene como finalidad de prevenir la enfermedad. Descubrir los factores o el conjunto causal de las variaciones en cada uno de ellos para señalar las medidas apropiadas que impidan que se produzca el estímulo etiológico que originará la enfermedad. Asimismo, aportar bases científicas al tratamiento, tanto sobre las fuentes como sobre el medio, y hacer prevenciones sobre las personas sanas. LECTURA Nº 6 VARIABLES EPIDEMIOLÓGICAS Vásquez, L; Romero, M; León, R y Contreras, M. Introducción a la Bioestadística y a la Epidemiología. Cap. 4. McGraw- Hill Interamericana de Venezuela. Caracas. 1998. (RESUMEN REALIZADO CON FINES INSTRUCCIONALES) La epidemiología descriptiva se ocupa de la observación y descripción de la ocurrencia, distribución, dimensión y progresión de la salud y de las causas de la enfermedad y muerte en distintas poblaciones. Conocer la distribución y progresión del estado de salud y de la enfermedad en una población aumenta la efectividad de los programas y permite que los administradores de éstos puedan identificar los grupos de obje- tivos específicos. Para ello es importante tener amplias nociones de las características epidemiológicas de la población a ser estudiada y desde esa perspectiva responder a las interrogantes: ¿Quién es el afectado? ---------------→ 1. Persona ¿Cuándo ocurre el problema?-------→ 2. Tiempo ¿Dónde ocurre el problema? --------→ 3. Espacio Responder a cada una de ellas significa tomar decisiones acertadas y oportunas, que permitan resolver problemas de salud, que cubran las necesidades de la comunidad. 1. Características Epidemiológicas Relacionadas con las Personas En esta sección se examinan las características epidemiológicas de la enfermedad con referencia a la persona. La distribución de la salud y la enfermedad en una población depende de varios atributos y características de sus miembros, son factores que pueden ser clasificados en tres grupos de variables: 1.1. Variables Demográficas La demografía entendida como disciplina científica, se aboca al estudio del tamaño, composición, distribución, crecimiento y otras características socioeconómicas de la población, así como, de las causas y consecuencias de los cambios experimentados por estos factores. La epidemiología, utiliza algunos elementos demográficos para describir la composición de la población y estudiar los patrones de salud-enfermedad en las poblaciones humanas, a través de variables demográficas relacionadas con las características personales: 1.1.1. Edad: Es una de las características de mayor importancia en la ocurrencia de las enfermedades. Algunas pueden presentarse casi exclusivamente en un grupo de edad en particular, otras a lo largo de un mayor período con tendencia a prevalecer en ciertos niveles. Las enfermedades congénitas y las de la infancia suelen estar relacionadas con la inmadurez del niño. Durante esta etapa de la infancia temprana son las eruptivas de la infancia las enfermedades de mayor ocurrencia. En tanto, que las causas de mortalidad más frecuentes en los grupos de 1 a 14 años de edad, son las asociadas a accidentes automovilísticos en 20% y el 50% por accidentes de todo tipo. Durante la ado- lescencia y aproximadamente hasta los 25 años, las principales causas de muerte son los accidentes de tránsito suicidios y homicidios. Otros problemas característicos son hoy en día, el abuso del alcohol, drogas y embarazos no deseados, con un alto porcentaje de casos en adolescentes. Realidad que es motivo de alarma, debido a que la mortalidad materna en mujeres de 15 a 19 años es dos veces más alta que, en el grupo de edad entre 20 y 24 años, y los recién nacidos hijos de adolescentes tienen 33% más riesgo de morir. Constituyendo, la tercera causa de mortalidad materna en jóvenes de 14 a 19 años las complicaciones derivadas de aborto séptico. En grupos de edades más avanzados, las estadísticas señalan como causa de morbilidad y mortalidad a las enfermedades crónicas y degenerativas, especialmente las enfermedades cardiacas, cáncer y los accidentes de tránsito, los cuales constituyen las primeras causas de mortalidad en el país. 1.1.2. Sexo: Exceptuando las enfermedades específicas de cada sexo (hormonales y órganos de reproducción) hay enfer- medades que son más frecuentes en un sexo que en el otro. Es importante destacar que también la expectativa de vida hoy día en la mujer ha aumentado en relación al sexo masculino, la cual es de 75 y 70 años respectivamente. Igualmente la influencia de las enfermedades mantienen las tasas de morbilidad más altas en las mujeres, mientras que las tasas de mortalidad son más altas en el sexo masculino. Enfermedades como la diabetes, mellitus, artritis, son más comunes en las mujeres, en tanto, que las enfermedades cardíacas coro- narias tienen mayor predisposición de sufrirlas los hombres. 1.1.3. Origen étnico o raza: La raza es otra característica epidemiológica que va a variar la frecuencia de las enfermedades. En algunos casos, como la anemia drepanocítica, son mayormente observadas en personas de color negro. Asimismo, las tasas de mortalidad por causa específica en caso de enfermedades cardíacas, por hipertensión, accidentes cerebrovasculares, tuberculosis, sífilis, homicidios y muertes accidentales son generalmente más frecuentes en los negros; así como las tasas de mortalidad en los blancos es menor. Las enfermedades cardíacas por arterioesclerosis, suicidios y leucemia predominan en las personas blancas. Otros ejemplos son la incidencia del cáncer de útero que es mayor en las mujeres negras, en tanto que el cáncer de mamas afecta más a las mujeres blancas. 1.2. Variables Sociales Las variables sociales también juegan un papel determinante en la afectación de la salud de la población. Dentro de estas encontramos: 1.2.1. Nivel Socioeconómico: Utilizando la epidemiología como una herramienta social, podemos observar que la salud, la enfermedad y la muerte, son tratadas de manera desigual en cuanto se refiera a su aspecto social, y a que los estratos sociales de bajo nivel educativo y en condiciones de pobreza son los más susceptibles de padecer un gran número de enfermedades. Asimismo, hay una mayor tendencia a que la pobreza incremente la probabilidad de que un embarazo culmine en la procreación de un lactante de bajo peso al nacer y ello a su vez depende de las tasas mayores de prematurez y retardo del crecimiento intrauterino, la mala nutrición, talla pequeña, son causas que afectan al peso al nacer y son más frecuentes en menores pobres. Otra patología que merma la población de nivel socioeconómico bajo es la desnutrición. Al respecto, la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) ha planteado que existe a nivel mundial una alta mortalidad en niños menores de 5 años por esta causa. Igualmente, existe una mayor frecuencia asociada con morbilidad y el nivel socioeconómico: Anemia ferropénica Perdida de la visión  Trastornos de la audición Problemas psicológicos Otros factores que están asociados con el nivel económico son responsables de una serie de enfermedades entre estas están: El hacinamiento Falta de higiene Dieta inadecuada Contaminación ambiental Bajo nivel educativo Estos son factores que condicionan enfermedades, tales como la tuberculosis, ciertas afecciones cutáneas, ciertas enfermedades respiratorias, etc. 1.2.2. Riesgos Ocupacionales y Ambientales: Además de constituir un indicador del nivel socioeconómico, la ocupación está relacionada con la salud de otras formas. Tanto el ambiente ocupacional como el ambiente de la vida cotidiana pueden afectar a la salud por medio de los riesgos específicos asociados con agentes nocivos y con condiciones generales del trabajo o de vida de cada individuo en razón de una mayor o menor exposición. Como causa explicativa de estas variaciones pueden mencionarse: Riesgos específicos de cada ocupación Exposición a determinados agentes causales: físicos y/o químico Condiciones de trabajo o actividad Los riesgos para la salud en el ambiente de trabajo pueden ser materiales (físicos, químicos, biológicos o mecánicos) o psicosociales. Como en el caso de problemas de salud ambiental, los riesgos ocupacionales pueden ser agudos o crónicos y sus efectos pueden ser inmediatos o demorados. Puede haber relación directa causa - efecto lesiones físicas como en el caso del asbesto y las enfermedades pulmonares, o relaciones indirectas en el caso de estrés que pueden conducir a la alienación o lesiones, o las exposiciones a elementos tóxicos que agravan las condiciones de salud existentes. En el caso del asbesto, se ha demostrado que casi 10 millones de trabajadores en los países americanos, que han estado expuestos a la inhalación crónica de estas fibras, sufren de asbestosis o fibrosis pulmonar. Dentro de éstos, los trabajadores de reparación de automóviles; los fabricantes de calderas, tra- bajadores de la construcción, de la artillería, etc, por la exposición directa al asbesto deberían tomar la precaución de utilizar en su trabajo ropa de protección y mascarilla. Se han investigado los riesgos físicos y químicos para la salud y se estima que por lo menos un 10% de cáncer en pulmón están relacionados con este tipo de riesgos ocupacionales; asimismo los factores químicos predisponen a la aparición de enfermedad pulmonar obstructiva crónica: bronquitis y enfisema. Los agentes biológicos como los virus, bacterias, parásitos, hongos, etc. constituyen un factor de riesgo para los trabajadores rurales, veterinarios, granjeros, conserveros de carne, etc. que pueden padecer Brucelosis, enfermedad febril producida por diversas especies de Brucella, un cocobacilo Gram negativo. La infección profesional suele producirse como resultado de la inoculación de heridas en la piel o superficies mucosas. Con guantes y máscara se puede prevenir la infección por esta vía y no ingiriendo, carnes ni leche cruda que es otra forma de contagio. Asimismo, los trabajadores de la salud, como lo señaló Ramazini a comienzos del siglo XVII, en su trabajo de las enfermedades de los artesanos, los riesgos de algunos profesionales de la medicina, médicos, enfermeras, odontólogos, etc. es que están expuestos al contagio de Hepatitis B y más recientemente al VIH por el manejo de sangre y otros fluidos corporales de pacientes enfermos o infectados. Del colectivo de profesionales sanitarios, por razón de la categoría profesional de su especialización o del lugar donde ejercen su trabajo, está más expuesto el personal de enfermería a traumatismos y lesiones por le- vantamiento de pacientes encarnados, si no utilizan las técnicas de mecánica corporal. Otro aspecto importante de señalar son los aspectos psicosociales que predisponen a conductas nocivas: aumentos del alcoholismo, drogadicción, excesivo estrés y aparición de úlceras pépticas, enfermedades mentales, cardíacas coronarias, etc.  1.2.3. Estado Civil y Variables Familiares: Las variables familiares han sido tema de diversos estudios epidemiológicos. Entre estas variables, el estado civil aparece comúnmente relacionado con la mortalidad y morbilidad. Encontrándose que la tasa general de morbilidad en hombres y mujeres es más alta entre divorciados, viudos y solteros y las más bajas se encuentran entre los casados. En tal sentido, la mayoría de los cánceres, enfermedades cardiovasculares, tuberculosis, suicidios y enfermedades venéreas, tienen mayor incidencia en mujeres y hombres solteros que en los casados. La excepción más conocida es el cáncer de cuello uterino que prevalece más en las mujeres casadas y el cáncer de mama, más frecuente, en solteras que en las casadas. Las variables familiares como características personales son significativas de ser investigadas al describir los problemas sanitarios de una población. El tamaño de la familia está asociado, en primer lugar, con la salud en virtud del efecto que los embarazos múltiples tienen en la mujer. Igualmente, el tamaño de la familia se relaciona con enfermedades contagiosas por la concentración de personas y los múltiples contactos que facilitan la propagación. Asimismo, las familias numerosas están asociadas a bajos recursos, lo que afecta el estado de salud, nutrición, crecimiento y desarrollo de los hijos. 1.3. Variables Relacionadas con el Estilo de Vida El estilo de vida es un importante factor determinante de la salud como característica personal. Puede definirse como los patrones de conducta individual y social que están relativamente, bajo el control individual y que afectan la salud personal. Según Somers, la relación Salud y Estilo de Vida puede resumirse en lo siguiente: 1. Las causas principales de muerte, enfermedades y discapacidades en los países desarrollados actualmente son las enfermedades crónicas y la violencia. 2. Detrás de la mayoría de las enfermedades crónicas, discapacidades y muerte prematuras se encuentran diversos factores ambientales o conductas que son potencialmente posibles de prevenir. 3. Algunos patrones del estilo de vida señalan conductas sociales e individuales que constituyen los principales factores de riesgo en relación con las enfermedades crónicas y la discapacidad severa. En términos generales, se observa que el número de factores de riesgo serios en cuanto a la conducta es restringido. Siendo los más importantes: consumo de tabaco; abuso de drogas, alcohol, dietas no balanceadas y falta de actividad física. Estos aumentan a diario las estadísticas de morbimortalidad de enfermedades cardiovasculares, cánceres y accidentes de todo tipo. Se han analizado las características epidemiológicas relacionadas con las personas y, que las predisponen a ser afectadas por enfermedades prevalentes en una población. Con esta información, el personal de salud, tanto asistencial (médicos y enfermeras) como el administrativo, podrán lograr una mejor comprensión de los problemas que afectan su comunidad y podrán desarrollar programas integrales para solucionarlos y posteriormente evaluar el impacto de éstos en la población. 2. Características Epidemiológicas Relacionadas con el Espacio 2.1. Distribución en Espacio Un tema de marcada importancia para la epidemiología es el relativo al lugar en que ocurre la enfermedad; como en el caso de las características personales, se debe intentar encontrar un patrón de ocurrencia de la enfermedad, esta vez en relación con la geografía. La ocurrencia de enfermedades en distintos lugares puede deberse a muchos factores, entre ellos el medio ambiente, físico y biológico inherente a cada uno de las áreas comparadas con las características de cada lino de sus habitantes. En este sentido pueden ser: 2.1.1. Enfermedades de Distribución Universal: Cuando la frecuencia de las enfermedades tiene una distribución geográfica mundial a todos los países y a todos los tiempos. Afectan de igual manera a la población en cualquier parte de mundo y no se deben específicamente a las condiciones geográficas; sino, además: Nivel socioeconómico Cultural Hábitos de vida  Nivel educativo Son ejemplo de enfermedades de distribución universal: el raquitismo, enfermedades parasitarias, enfermedades infecciosas, el sarampión, la gripe, etc. 2.1.2. Enfermedades de Tipo Regional: Cuando la enfermedad es más frecuente o propia de determinados lugares donde hay factores causales del medio ambiente biológico, clima, ecología, inherentes al lugar que condiciona la aparición de determinadas enfermedades. Asimismo, la existencia de reservorios o vectores que encuentran hábitat adecuado con características ecológicas que le permiten la supervivencia y fácil reproducción. Ejemplo: el rodnis prolixus, triatoma muculata, transmisores de la enfermedad de Chagas, con mayor número de caso en los estados de norte y centro de Venezuela. El Anófeles que transmite la Malaria en los estados orientales y al Sur del país y del continente americano. El Bocio endémico predominante en países pobres en Iodo (Andes venezolanos). La Esclerosis múltiple, que muestra un patrón de distribución geográfica presentándose raramente en países como Ecuador. 2.1.3. Variaciones de Tipo Local o Sectorial: Cuando la enfermedad se caracteriza porque la frecuencia y distribución de la enfermedad está circunscrita a una localidad o sector generalmente indica asociación con un factor presente en el lugar. Ejemplo la fiebre tifoidea cuyo agente puede estar presente en el agua o alimentos contaminados en una localidad específica, la bilharzia en la mayoría de los ríos mirandinos. La descripción de los hechos de salud según el lugar donde ocurran, facilita al epidemiólogo estudiar la etiología e historia natural de las enfermedades y a los administradores de salud, identificar los problemas de su población, desarrollar programas y determinar las áreas de alto riesgo relativo a ciertas enfermedades. 3. Características Epidemiológicas Relacionadas con el Tiempo Otro elemento importante para el estudio de las enfermedades es el momento en que ocurren. La distribución en el tiempo de una enfermedad se refiere a las tendencias que demuestran su incidencia y prevalencia, así como a las fluctuaciones de esas tendencias. Para la epidemiología, el momento puede estar expresado en horas, días, meses, años, dependiendo de la enfermedad estudiada. Según el tiempo estas fluctuaciones pueden ser: 3.1. Fluctuaciones Estacionales: Cuando los hechos de salud están relacionados con las variaciones que se presentan en diferentes períodos del año. Las enfermedades pueden aumentar o disminuir su frecuencia. Generalmente, tienen que ver con los cambios de clima, o condiciones metereológicas; en épocas lluviosas tiende a aumentar la densidad de vectores y, por ende, las enfermedades de las cuales son agente etiológico; ejemplos serían las enfermedades diarreicas y el dengue que aumentan su frecuencia durante las épocas de lluvias por proliferación de las moscas y del mosquito aedes aegypti, respectivamente. Asimismo, las enfermedades respiratorias tienen mayor incidencia durante los meses fríos del año; las muertes violentas y accidentes de tránsito aumentan en días de asueto y vacaciones. Las patologías hepáticas aumentan en época decembrina, por el incremento del consumo de alcohol. Son causas explicativas de estos acontecimientos: Cambios climáticos Factores del medio ambiente relacionados con la resistencia del huésped Cambios en el comportamiento y otras actividades de los grupos sociales Las vías de transmisión Los agentes causales de las enfermedades. 3.2. Fluctuaciones Cíclicas Las tendencias cíclicas se refieren a los patrones de enfermedad recurrentes en el curso del tiempo. Este patrón regular puede consistir en ciclos que duran meses o varios años como el ciclo de 4 a 6 años de la influenza. Esta variación cíclica puede deberse a: Acumulación de susceptibles Factores que influyen en el agente causal Factores climáticos Nivel de resistencia de la comunidad  Entre estas enfermedades que muestran fluctuaciones cíclicas están las de tipo infeccioso: sarampión que aumenta cada 2 años y la tosferina que presenta 4 años de fluctuación. 3.3. Fluctuaciones Seculares Las tendencias seculares están referidas a los cambios en la frecuencia de algunas enfermedades que tienen lugar durante un período prolongado de tiempo que pueden extenderse décadas. Explicándose esta variación por los cambios que pueden ocurrirle al agente causal: mutabilidad, patogenecidad al huésped aumentando la resistencia o a las modificaciones del medio y estilo de vida. Ejemplo: la tuberculosis 3.4. Variaciones Explosivas y Brote Lento Al estudiar la ocurrencia de las enfermedades en el tiempo, debe describirse el comportamiento de ellas en éste y sus características, para determinar si es brote explosivo, o es un brote lento. De allí que las variaciones en corto plazo por lo general, aunque no en forma exclusiva, suelen presentarse en las enfermedades infecciosas. Un corto plazo puede ser de meses u horas. Varios conceptos epidemiológicos son de particular importancia cuando se trata de las variaciones en corto plazo. De allí que, se considera que existe una epidemia cuando la incidencia de una enfermedad en un momento dado, es mayor al número de los casos esperados; independientemente de que esa incidencia sea alta o baja. Ejemplo, en el caso del cólera en el país, normalmente no se espera ningún caso (los que ha habido, son casos importados); pero la aparición de un solo caso venezolano, se considera una epidemia. Y si esa epi- demia no se circunscribe a un lugar determinado, sino, que ocurre simultáneamente en diferentes lugares o países, como es el caso del SIDA, se denomina pandemias. En tanto que la frecuencia normal de ocurrencia de una enfermedad presente en forma regular y continua es lo que se conoce como endemia. Ejemplo el bocio endémico de los andes. En este sentido, se pueden distinguir dos tipos diferentes de epidemia: Variaciones Explosivas: Cuando las enfermedades se presentan en brotes por el aumento brusco en un período corto de tiempo, se supone que tienen como origen a un factor causal común, de exposición casi simultánea y con periodo de incubación corto. Las epidemias de origen común implican la exposición de un grupo de personas a una influencia nociva común, son ejemplos, las enfermedades producidas por el consumo de alimentos, aguas contaminadas, etc. como es el caso de las intoxicaciones alimentarias por estafilococos, la fiebre tifoidea, el botulismo, etc. Variaciones de Brote Lento: Cuando el modo de transmisión de la enfermedad es progresivo y gradual, lo que sugiere que el contacto es de persona a persona o por la intervención mecánica de vectores. LECTURA Nº 7 PROCESO SALUD ENFERMEDAD. Para el desarrollo de esta lectura básica se consultaron los temas 2,3 y 4 del Texto Epidemiología General de J. Aranda Pastor y el Tema 2 del libro Epidemiología de Anita Bahn. (RESUMEN REALIZADO CON FINES INSTRUCCIONALES) 1. Medición de las Enfermedades Hay dos propiedades de la enfermedad que influyen profundamente en su medición: 1.1. El gradiente tiempo-intensidad 1.2. La relación entre la intensidad y la frecuencia. 1.1. Gradiente Tiempo-Intensidad: Este gradiente se deriva de la visión de la enfermedad como un proceso que se da en el individuo y que comienza con cambios sutiles en la estructura microscópica, la composición química y la función de las células, los tejidos, los fluidos y los órganos del cuerpo. A partir de estos cambios imperceptibles, el proceso de la enfermedad sigue su curso, produciendo cada vez más daños y por consiguiente, manifestaciones más visibles. El gradiente tiempo-intensidad constituye una experiencia de corte longitudinal que muestra la evolución de una enfermedad en una persona.  El proceso de la enfermedad y sus manifestaciones en las personas puede seguir muy diversos cursos: En algunos casos puede progresar rápida o lentamente, hasta terminar en la muerte. Frecuentemente ocurre que, una vez llegado a su punto máximo, el proceso de la enfermedad decae y progresa hacia una resolución total o bien a diversos grados de daño permanente pero no progresivo, que pueden ser lo suficientemente graves para ser considerados como incapacidad. En otros casos, el proceso de la enfermedad y sus manifestaciones siguen un curso muy prolongado, que consiste en agravamientos y remisiones, daños cada vez más graves, la correspondiente incapacidad y finalmente la muerte. Pueden coexistir dos o más enfermedades, que generalmente (no siempre) producen efectos adversos recíprocos. También es frecuente, que en el caso de una enfermedad crónica se superponga una enfermedad aguda, generalmente una infección, que contribuya o lleve a la muerte. Tal y como hemos leído, el curso que sigue la enfermedad puede variar de una persona a otra; pero, generalmente, bajo un determinado conjunto de circunstancias, una cierta enfermedad sigue un curso previsto, que es su “Historia Natural”. La aplicación de tratamiento puede modificar la Historia Natural de una enfermedad en diversos grados y de maneras más o menos predecibles. Un aspecto que debe destacarse en el gradiente tiempo-intensidad es el hecho de que la presencia de la enfermedad se vuelve más evidente en la medida que avanza el proceso. En este caso es necesario reflexionar sobre las diferentes fases de las enfermedades y sus formas. 1.1.1. Fases de la Enfermedad Toda enfermedad, y se puede apreciar mas evidentemente en las enfermedades contagiosas, atraviesan distintas fases, la duración de esas fases varia de una enfermedad a otra. Secuencialmente las fases son: - Período de Incubación - Fase prodrómica caracterizada por síntomas y signos inespecíficos. - Fase sintomática clásica o fase clínica. - Fase de defervescencia o de disminución gradual. - Fase de convalecencia o de restauración gradual. El concepto de fases, nos permite identificar en las enfermedades etapas o momentos relacionados con la posibilidad de diagnosticarlas: - Enfermedad no detectable: llamamos así a la etapa o momento en el cual la enfermedad existe pero no puede detectarse mediante la aplicación de la tecnología actual. - Enfermedad detectable: es la etapa o momento durante el cual la enfermedad puede ser detectada mediante pruebas bien sea clínicas o de laboratorio. - Enfermedad percibida: se trata de la etapa o momento cuando el paciente es consciente de la presencia de la enfermedad. 1.1.2. Formas de la Enfermedad Conjuntamente con la comprensión de que las enfermedades atraviesan diferentes fases, también debemos destacar la diversidad de formas y esto también lo observamos especialmente en las enfermedades infecciosas, así tenemos: - Enfermedad inaparente o subclínica: se trata de una forma en la cual se desarrolla el curso infeccioso completo de la enfermedad, pero no se manifiestan síntomas, ni signos. En esta forma hay posibilidades de transmitir la enfermedad, pero no hay enfermedad manifiesta. - Enfermedad manifiesta: cuando la persona enferma presenta todas las características típicas de la enfermedad. - Enfermedad latente: que revela un relativo equilibrio entre huésped y agente. - Enfermedad abortiva: cuando no se presentan todos los síntomas y signos. - Enfermedad fulminante: caracterizada por un curso precipitado. 1.2. Relación Intensidad-Frecuencia Esta relación está determinada por la incidencia de una enfermedad en una población dada, por la historia natural de la enfermedad y por el grado de variabilidad de su curso en el individuo.  La relación intensidad-frecuencia constituye una especie de corte transversal del efecto que produce una enfermedad en una población, en un momento dado, o durante un período breve. Así como existe la “historia natural de la enfermedad”, que es el curso típico o promedio que sigue una enfermedad bajo condiciones específicas, también cada enfermedad tiene una distribución de frecuencia característica de tipos de manifestaciones clínicas o de formas de la enfermedad (casos inaparentes, casos con manifestaciones leves, manifestaciones moderadas, manifestaciones graves, o casos mortales). Gordon llama a esta distribución característica de las enfermedades en la población: “Gradiente Biológico” de la enfermedad; así hay enfermedades de gradiente amplio y enfermedades de gradiente limitado. En el gradiente biológico de algunas enfermedades observamos un rasgo importante en la distribución a nivel de la población y es que una gran parte de los enfermos presentes en un momento dado, pueden ser subclínicos. En las enfermedades de Gradiente Limitado todos los casos se presentan de forma idéntica y los casos inaparentes son raros; por ejemplo, sarampión. En las enfermedades de Gradiente Amplio los casos pueden aparecer bajo las diversas formas mencionadas anteriormente; por ejemplo, el Dengue. 2. Historia Natural del Proceso Salud-Enfermedad En los conceptos desarrollados hasta ahora hemos revisado que, el curso de una enfermedad puede variar de una persona a otra, pero que, generalmente bajo un determinado conjunto de circunstancias una específica enfermedad sigue un curso previsto, que es la Historia Natural de cada enfermedad, el gradiente tiempo- intensidad. Ahora bien, cada enfermedad tiene una explicación, un por qué ocurrió y esta explicación existe antes de que la enfermedad se manifieste. La Historia Natural del Proceso Salud-Enfermedad es un modelo que presenta dos momentos o períodos en el proceso hacia la enfermedad: el primer momento se inicia y transcurre en el medio ambiente, y el segundo momento se inicia y transcurre en el hombre, una vez que ha sido afectado. El primer momento concluye cuando se inicia en el hombre el estímulo que desarrolla la enfermedad y el segundo momento transcurre desde el inicio de la enfermedad hasta su conclusión. Estos dos momentos, denominados Prepatogénico y Patogénico, constituyen la Historia Natural del Proceso Salud- Enfermedad, es decir, la manera propia de evolucionar que tiene toda enfermedad o proceso, cuando se abandona a su propio curso. Leavell y Clark esquematizaron la Historia Natural de la Enfermedad de forma sencilla, de tal manera que permite identificar las etapas o pasos del continuo salud-enfermedad. En la historia del niño que enfermó con cólera identificamos perfectamente el período prepatogénico y el período patogénico. 2.1. El período Prepatogénico: Ocurre en el ambiente, antes de que ocurra el estimulo que desencadena la enfermedad, es decir, corresponde al momento de la causalidad. El período patogénico representa la evolución de la enfermedad en el hombre.  2.1. El período patogénico o Curso Natural de la Enfermedad: Se inicia en el último eslabón de la Cadena Epidemiológica, que es el momento en que se inicia la enfermedad. Desde el inicio hasta el fin de la reacción la enfermedad evoluciona secuencialmente de la siguiente forma: Cambios a nivel de los tejidos y alteraciones bioquímicas y fisiológicas que no pueden ser demostrados fácilmente, denominamos a esta fase de la enfermedad como Periodo de Incubación. Etapa o fase clínica en la cual están presentes signos y síntomas. Es a partir de esta etapa que conocemos del proceso salud-enfermedad; a partir de esta etapa nos relacionamos con la comunidad y lamentablemente, a veces es prácticamente lo único que conocemos de la Historia Natural del Proceso Salud-Enfermedad y peor aún, a veces, es lo único que imaginamos que existe. Etapa de defecto daño: sí el proceso no se interrumpe por tratamiento adecuado o porque la enfermedad se auto limite, la historia sigue su curso en el tiempo y se presentaran lesiones funcionales y orgánicas que limitaran las funciones diarias del ser humano. Etapa crónica, o de incapacidad, de muerte o de recuperación. Es la etapa de definición del cómo finalizará la reacción o la Historia Natural del Proceso Salud Enfermedad. El Modelo esquemático Historia Natural del Proceso Salud-Enfermedad, nos permite identificar todas las actividades que deben realizarse en cualquier establecimiento u organización sanitaria y observaremos que cualquiera sea el momento o fase de la Historia Natural en la cual actuemos, nuestra acción siempre, será preventiva de la fase o etapa que continúa. Es decir, nuestra acción impide o bloquea la fase o etapa que continúa. Por esto, las actividades o medidas de acción que se identifican según el modelo Historia Natural del proceso salud-enfermedad se organizan en Niveles de Prevención. En este contexto entendemos el por qué un tratamiento clínico o quirúrgico será preventivo; es preventivo porque interrumpe el curso del proceso. Igualmente debemos reconocer que para una enfermedad o daño no necesariamente existe un sólo tipo de medida; cada enfermedad puede tener varias medidas para cada Nivel de Prevención. Para que podamos identificar y comprender los Niveles de Prevención de las enfermedades mas frecuentes en nuestra localidad, es necesario conocer en profundidad la Historia Natural de cada una de ellas. En el Anexo 1 te presentamos un ejemplo de Historia Natural de un Proceso Salud-Enfermedad específico. 3. Niveles de Prevención Leavell y Clark organizan las medidas de prevención en función del modelo Historia Natural del Proceso Salud-Enfermedad. Producto de la organización de las medidas resultan tres fases de prevención: primaria, secundaria y terciaria. Cada una de estas fases se subdivide a su vez en niveles. En el conjunto de las tres fases de prevención hay cinco niveles de prevención que se reconocen internacionalmente como Niveles de Prevención de Leavell y Clark. Prevención Primaria: organiza las medidas de prevención que se aplican en el período prepatogénico. En esta fase se identifican dos niveles de prevención: Promoción de la Salud y Protección Especifica de la Salud o Prevención Especifica de la Enfermedad.  Prevención Secundaria: organiza las medidas de prevención que se aplican en las fases iniciales del período patogénico, cuando aún no ha ocurrido deterioro del enfermo, es una fase de cambios tisulares y de signos y síntomas. En esta fase se identifican dos niveles de prevención: Diagnostico y Tratamiento Precoz y Limitación del Daño. Prevención Terciaria: organiza las medidas que se aplican en la fase tardía del período de incubación, cuando la enfermedad ha llegado a producir defecto y/o incapacidad. Esta fase comprende un nivel de prevención: Rehabilitación. 3.1. Primer Nivel: Promoción de la Salud: En este nivel se trata de aplicar medidas generales para mantener o mejorar la salud en general y el bienestar del individuo y/o la comunidad. En general las medidas están dirigidas a educación, alimentación y nutrición, vivienda, agua potable, transporte, recreación, trabajo, exámenes periódicos de salud, educación sexual, estudios genéticos, educación en medidas de higiene, etc. 3.2. Segundo Nivel: Protección Específica de la Salud o Prevención de la Enfermedad: Este nivel contiene las medidas que protegen al individuo específicamente contra una enfermedad; es decir que las medidas que se aplican aquí son medidas de barrera para interceptar las causas antes de que se desarrolle el estimulo de la enfermedad. Entre estas medidas tenemos las de inmunización o vacunación, saneamiento básico, prevención contra accidentes, protección contra peligros o riesgos en el trabajo, suministro de alimentos o nutrientes, educación sobre enfermedades específicas, etc. 3.3. Tercer Nivel: Diagnostico y Tratamiento Precoz: Dirigidas a interrumpir el curso de la enfermedad, por lo que este nivel consiste en identificar y tratar lo mas pronto posible las enfermedades que no fueron evitadas en los niveles anteriores. Entre estas medidas tenemos: descubrimiento de casos en primeros estadios o fases, investigación de enfermedades en individuos o en la comunidad para iniciar tratamiento, estudios de grupos para detectar personas con enfermedades en fase inicial, tratamiento adecuado e inmediato de casos Un ejemplo de acciones en este nivel son las medidas de Detección de Casos de Cólera para Realizar las Medidas de Bloqueo Peri-Focal; cuando suministramos tratamiento a contactos en probable período de incubación, estamos tratando precozmente y cuando orientamos sobre conductos higiénicas estamos protegiendo la salud o previniendo que los contactos enfermen. 3.4. Cuarto Nivel: Limitación del Daño: Este nivel se diferencia del anterior en que el diagnóstico se realiza cuando ya la enfermedad está presente y desarrollada y en consecuencia lo que importa ahora es limitar el daño. Estamos hablando en este caso de: tratamiento adecuado para impedir estadios más avanzados, prevenir secuelas e incluso prevenir la muerte. Este nivel está hipertrofiado en muchos establecimientos de salud y en algunos prácticamente es el único que se desarrolla. 3.5. Quinto Nivel: Rehabilitación: Este nivel, más que frenar el proceso lo que busca es impedir la incapacidad completa una vez que se han presentado lesiones anatómicas y funcionales y que la enfermedad evolucionó hasta su estadio final. Aquí ya el individuo está lesionado por la enfermedad, con secuelas que lo incapacitan totalmente o parcialmente. Ante esta situación la acción necesaria es la Rehabilitación. Estamos hablando de Terapia Ocupacional, Colonias de Protección para Incapacitados, Reentrenamiento del Incapacitado, etc. En el Anexo 2 te presentamos un ejemplo de los Niveles de Prevención aplicados a una enfermedad. 4. Importancia para la Atención Médica de los Conceptos Estudiados La comprensión del modelo Historia Natural de la Enfermedad y Fenómeno de Iceberg, nos permite visualizar la importancia que tiene su estudio para la medición de la enfermedad, la interpretación de esas mediciones, la planificación de los servicios de salud, la comprensión de la epidemiología de la enfermedad (su magnitud, distribución y determinantes) y la aplicación de oportunas y adecuadas medidas de prevención y control. 4.1. Medición de la Enfermedad e Interpretación Lo que determina sí la enfermedad existe o no, es la Sensibilidad del instrumento para detectarla y por consiguiente la “porción” del espectro de intensidades (signos y síntomas) incluida en la definición operacional de casos; esto es la posibilidad de captar las fases y las formas de enfermedades. El médico y la enfermera capacitados son instrumentos sensibles en la detección de diferentes patologías. Esto es especialmente importante para reflexión por parte del equipo de salud. La realidad es que: a) De las enfermedades de gradiente o espectro amplio sólo distinguimos los casos clínicamente manifiestos. b) En las enfermedades crónicas el descubrimiento de un caso nuevo no indica el número de enfermedades que inician. Esto nos permite comprender que la Prevalencia actual de enfermedades crónicas refleja la proporción de varias generaciones de casos. 4.2. Planificación En primer lugar, señalaremos que la Historia Natural de las Enfermedades prevalentes, en cada región o localidad, determinan en parte el tipo de servicios de salud que se requieren. En segundo lugar, la presencia de una enfermedad oculta produce una serie de consecuencias epidemiológicas que exige instituir medidas especiales para detectar la enfermedad en sus comienzos y modificar su curso. 4.3. Epidemiología No se puede inferir las causas de la enfermedad, a menos que se conozca todo el espectro de intensidades y se haya dilucidado su curso. La presencia de una infección subclínica es especialmente importante porque la infección puede ser transmisible y porque puede producir inmunidad e influir en la propagación de una enfermedad. LECTURA Nº 8 MODELOS EPIDEMIOLÓGICOS Para el desarrollo de esta lectura básica se consultaron los temas 2,3 y 4 del Texto Epidemiología General de J. Aranda Pastor y el Tema 2 del libro Epidemiología de Anita Bahn. (RESUMEN REALIZADO CON FINES INSTRUCCIONALES) Modelos de Explicación Causal A continuación, explicaremos las principales características de los más importantes modelos de explicación causal: 1. Modelo Triángulo Ecológico Clark presenta el concepto ecológico basado en tres premisas que ilustra con el principio de la balanza y el fiel por la noción dinámica que encierra. Clark menciona que el proceso salud-enfermedad resulta de la compleja interrelación entre tres elementos: un agente causal, un huésped y un medio ambiente. El modelo supone que cada uno de estos elementos, debe ser analizado y comprendido para poder captar y predecir las modalidades de una enfermedad. Un cambio en cualquiera de los componentes alterará un equilibrio existente para aumentar o disminuir la frecuencia de la enfermedad. Este modelo epidemiológico de explicación causal es muy utilizado en el manejo de las enfermedades infecciosas y destaca como un elemento al agente a pesar de que el agente es sólo uno de los muchos factores ambientales. En la siguiente figura, observamos la disposición de estos elementos en el modelo de la balanza, en cada plato se sitúa imaginariamente el agente y el hospedero y en el fiel se sitúa el ambiente. Los cambios en cualquiera de los tres elementos producen ajustes en otro de ellos; así por ejemplo la presencia de virus del sarampión muy cerca de una persona no inmunizada producirá la enfermedad sarampión. El modelo nos advierte que el plato de la balanza correspondiente al huésped debe ser fuerte para que no pueda ser desbalanceada (enfermar) cuando se incremente el peso o la importancia del plato donde está el agente.  Los elementos de la tríada o triángulo ecológico se encuentran entrelazados. Una enfermedad aparece como consecuencia de una cadena de acontecimientos que enlazan a los elementos de la tríada ecológica agente-ambiente-huésped. Sí se rompe uno de esos eslabones la enfermedad no aparecerá. Por tanto, el modelo nos ofrece la perspectiva de la identificación de eslabones susceptibles en la cadena de acontecimientos que determinan la aparición de una