Curso de Relación Médico Paciente II (2020) - PDF

Universidad Nacional de Cuyo Facultad de Ciencias Médica CURSO DE RELACIÓN MÉDICO PACIENTE II 2020 1  A NUESTROS ESTUDIANTES La relación médico paciente ha sido analizada reiteradas veces por...

Universidad Nacional de Cuyo Facultad de Ciencias Médica CURSO DE RELACIÓN MÉDICO PACIENTE II 2020 1  A NUESTROS ESTUDIANTES La relación médico paciente ha sido analizada reiteradas veces por profesionales de diversa índole: antropólogos, filósofos, psicólogos y hasta teólogos. Dicha relación es la piedra angular del quehacer médico y constituye la esencia de la práctica profesional, puesto que aquí se reafirma cotidianamente la creencia en las más genuinas virtudes humanas. Desde los albores de la civilización occidental representada por la cultura de la antigua Grecia, el rol que desempeñaron los facultativos fue en relación con la naturaleza humana. Así es que Hipócrates, considerado el padre de la medicina, describe el aspecto humanístico de la medicina refiriéndose a que no es posible comprender la naturaleza de las enfermedades a menos que se conozca al hombre en su estado indivisible al principio, a partir de lo cual se produce la diferencia. No es menester aquí realizar una historia de la medicina a través del tiempo, sino rescatar el valor que tuvo, tiene y tendrá la función que realiza el médico frente a la comunidad de la que él también es parte. Ser médico no es solo curar apelando a los conocimientos científicos adquiridos, constituye una tarea de entrega en donde se enseña y se aprende, se transmiten conocimientos y se rescatan valores, como en su oportunidad nos transmitieron los Doctores Escandar Mema, Francisco Femenía , Ester Simon y Silvana Coll, anteriores directores de este curso. En el transcurso de este año se pretende ayudar a la adquisición de habilidades médicas para la elaboración de la anamnesis de Historias Clínicas que no sean una mera enumeración de datos, sino que manifiesten la historia de un “ser humano” y sea el resultado de la interacción de dos personalidades: paciente-médico, integrando, de esta manera, el “acto médico” en su esencial dualidad. En ocasión de comenzar éste año la dirección del Curso, quiero compartir un legado de quien fuera uno de mis maestros, el Dr. César Bergadá acerca de la: Relación Médico Paciente Debe considerarse el acto médico más importante de mayor trascendencia en el ejercicio de la medicina. El médico debe tratar con cariño al paciente e inspirarle confianza, respeto, pero sin que se pierdan las características propias de una relación profesional. Requisitos: 1. Ver al paciente o la familia de alguien que necesita ayuda. 2. Poseer una verdadera vocación de servicio sin reparos de ninguna especie. 3. Sentir el deseo íntimo de mejorar la salud física y espiritual del paciente y su familia. 4. Actuar con una gran comprensión o aceptando las preocupaciones y problemas que plantee el paciente o la familia. 5. Poseer los conocimientos médicos necesarios para resolver cada situación y poder transmitir la información más adecuadamente en cada caso, con la mayor modestia posible evitando mostrar sensación de suficiencia o alardear. 6. Conocer las limitaciones de cada uno, solicitando la consulta especializada cuando sea necesaria, antes de arriesgar un diagnóstico. 7. Saber ubicarse en el medio social que se encuentra y conocer la personalidad y educación del mismo para poder transmitir la información o asesoramiento en términos adecuados y comprensibles y menos traumáticos o agresivos. 8. Saber escuchar. 9. Ver al paciente como parte integrante de su núcleo familiar, interiorizándose de cómo es ella y qué lugar ocupa el paciente en la misma, y que problemas crea en ella. 10. Estos conceptos se pueden lograr si se actúa en un clima de gran confidencia en el cual el médico y el paciente adquieren un sentido de confidencialidad mutua para tratar el problema que le atrae. Deseando que cada uno de los alumnos hagan suyos también todos estos conceptos. Dra. Silvana Coll de Keim 2  La entrevista motivacional (a la par) Ella resulta particularmente útil con las personas que son reticentes a cambiar y que se muestran ambivalentes ante el cambio. Intenta ayudar a resolver la ambivalencia y hacer que una persona progrese a lo largo del camino del cambio. En la entrevista motivacional, el profesional de la salud no asume un rol autoritario. Se debe evitar el mensaje implícito que reza “Soy un experto y voy a decirle qué es lo que tiene que hacer” La responsabilidad para el cambio se deja en manos de la persona. Se busca crear una atmósfera positiva para el cambio. El objetivo global de la EM consiste en aumentar la motivación intrínseca del paciente, de manera que surja de su interior más que imponerse desde afuera. Es recomendable que se hagan intervenciones breves, de 3 a 5 minutos cada vez. Entre los principios generales de la entrevista motivacional se encuentran: 1. Expresar empatía Mediante una escucha reflexiva y adecuada, se intenta comprender los sentimientos y las perspectivas denlos pacientes sin juzgar, criticar o culpabilizar. Es importante hacer notar aquí que la aceptación no es lo mismo que el acuerdo o la aprobación. Es posible aceptar y comprender la perspectiva de la persona pero aun así no estar de acuerdo con ella. Una actitud de aceptación no debe inhibir al profesional sanitario a discrepar con el punto de vista del paciente. Asimismo que la persona acepte una indicación del profesional, tampoco implica que acuerde o acepte, por lo que llevarla a cabo será muy difícil. La actitud crucial es una escucha respetuosa con el deseo de comprender sus puntos de vista. Paradójicamente, este tipo de aceptación de las personas tal cual y como son parece liberarlas para cambiar, mientras que una no aceptación insistente “Usted no está bien, tiene que cambiar”puede hacer que las personas sigan como están. Esta actitud de aceptación y de respeto también construye una relación terapéutica de trabajo, y fomenta la responsabilidad y la autoestima del paciente, condiciones importantes para el cambio. Una pregunta recomendable seria ¿Cómo cree usted que puedo ayudarlo a mejorar? 2. Crear discrepancia La motivación para el cambio se crea cuando las personas perciben una discrepancia entre su conducta actual y sus objetivos más importantes. Uno de los objetivos de la entrevista motivacional es crear una discrepancia; hacer uso de ella, aumentarla, y amplificarla hasta que se supere el apego que la persona tiene por la conducta presente. Las estrategias de la entrevista motivacional buscan lograr eso en la persona, más que centrarse principalmente en las motivaciones externas. El enfoque general consiste en hacer que sea la persona la brinde las razones que tiene para cambiar. Las personas se convencen más a menudo por lo que se oyen decir a sí mismas que por lo que otras les dices. Cuando la entrevista motivacional se aplica adecuadamente, la persona verbaliza por sí mismo sus preocupaciones, por ejemplo: “Este problema es más serio de lo que yo creía” y refiere la intención de cambiar “Tengo que hacer algo con esto”. A veces la aceptación de la necesidad de un cambio en el estilo de vida puede requerir de varias visitas. No es en un encuentro que se podrá hacer que la persona tome conciencia de su enfermedad y comience con los cambios. Es preferible que sean pequeños cambios progresivos y firmes que empezar todo junto con altísimas posibilidades de abandonar lo iniciado al poco tiempo. Es útil convocar a un miembro de la familia, utilizar frases como “Sepa que estamos aquí para ayudarlo”, hacer preguntas abiertas, no respondibles por sí o por no, por ejemplo: ¿Qué es lo que más le cuesta en la toma de la medicación? 3. Evitar la discusión El tercer principio de la entrevista motivacional es evitar la discusión y las confrontaciones. La situación menos deseable, desde este punto de vista, es la del profesional de la salud que discute con la persona con el fin de convencerla de que tiene un problema y que necesita cambiar, mientras ésta se defiende con un punto de vista opuesto. La discusión directa tiende a provocar una reacción por parte de las personas, es decir, provoca que se afirmen en su libertad para hacer lo que les viene en gana. Defender con fuerza una posición, por ejemplo; “Usted tiene un problema y debe cambiar”, provocará una oposición y una actitud defensiva por parte de la persona. 4. Darle un giro a la resistencia En la entrevista motivacional, el profesional sanitario también genera preguntas o problemas a la persona. Su trabajo no es proporcionar soluciones para todo. Actuando de esa manera, de hecho, se consigue que la persona abandone todas las ideas semejantes a:”Sí, pero…” Se considera que el paciente es una persona capacitada, con conocimientos e ideas importantes para solucionar sus problemas. Darle un giro a la resistencia, por lo tanto, incluye el hecho de implicarla de forma activa en el proceso de resolución de sus problemas. Una frase apropiada para plantearle al paciente seria “Ha sabido lidear con otros problemas y nunca se ha rendido”. 5. Fomentar la autoeficacia La autoeficacia se refiere a la creencia que tiene una persona sobre su habilidad para llevar a cabo con éxito una tarea específica, y es un elemento clave en la motivación para el cambio. Un objetivo general de la entrevista motivacional es aumentar las percepciones de las personas sobre su capacidad para hacer frente a los obstáculos e implementar sus propios recursos para lograr los cambios. Existen varios mensajes que apoyan la autoeficiencia, Uno es el énfasis en la responsabilidad subjetiva. La persona no solo puede sino que debe realizar el cambio, en el sentido de que nadie más lo hará por ella. La entrevista motivacional no fomenta la esperanza de que el profesional sanitario cambiará al paciente. “Yo te cambiaré” no es un mensaje adecuado, más apropiado seria “Si lo deseas, te ayudaré a que puedas cambiar”. 3 Es recomendable usar frases automotivadoras, que siembren optimismo, por ejemplo “Si puedo vivir sin mi mamá, puedo vivir sin el cigarrillo”. Debe entenderse a la recaída como parte del proceso de cambio. Es importante hacer un resumen de todo lo que la persona dijo al finalizar la consulta, identificando las barreras que ella tiene para implementar un cambio. Hay estudios que demuestran que cualquier profesional sanitario con una formación adecuada (por ejemplo, un médico, una enfermera, un psicólogo o un nutricionista) puede aplicar con éxito la EM a sus pacientes. Miller y Rollnick reconocen que la mayoría de los profesionales de la salud aprenden acerca de la entrevista motivacional en forma autodidacta o en talleres intensivos de una a dos horas, y afirman que este método clínico es sencillo, no es fácil llegar a dominarlo, sino que se necesita una práctica continua y el estímulo de guías para facilitar tanto la aplicación de la técnica como la comodidad a la hora de aplicarla. La Entrevista Motivacional. Unidad temática 6: Apoyo al automanejo. Pág 102-104. Módulo: Abordaje integral de personas con enfermedades crónicas no transmitidas- modelo MAPEC. Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades No Transmisibles. Ministerio de Salud. Presidencia de la Nación. 1ª ed Ciudad Autónoma de Buenos Aires, 2014. 4 LA ENTREVISTA La obtención de la Historia Clínica marca el comienzo de la relación con el paciente. Uno de los principales objetivos consiste en identificar lo que el paciente considera un PROBLEMA. Es necesario que usted sea consciente tanto de las preocupaciones ocultas como de las evidentes. Una actitud amable y respetuosa le ayudará enormemente a conseguir información y asegurarse la colaboración del paciente para obtenerla. Es evidente que el entorno físico en el que se desarrolla la entrevista debe ser lo más cómodo y agradable posible. Con frecuencia, el espacio del que se dispone es pequeño y está poco acondicionado; lo que siempre debe buscarse es privacidad absoluta lo cual permitirá que el paciente tome confianza en el interrogador (médico o no). Siéntese en una postura correcta pero relajada y cómoda, sin dar la sensación de prisa o preocupación, manteniendo contacto visual con el paciente, sin estar mirando, cuando él ingresa, otros elementos de la habitación o escribiendo, todavía, datos del paciente que lo precedió. Con todo esto, sentirá que se lo está atendiendo a él y que su principal interés consiste en su predisposición a aliviar sus males y preocupaciones. Al mismo tiempo debe cuidar su aspecto físico, dando la sensación de orden e higiene, absolutamente necesarios para que pueda infundir respeto y confianza. DINAMICA DE LA ENTREVISTA Preséntese personalmente al paciente, especificando con claridad su nombre y el papel que va a desempeñar. Si es estudiante, no lo oculte. Pídale autorización para llevar a cabo el Interrogatorio. El trato debe ser correcto y debe, además, dirigirse con los términos Señora, Señor, Señorita; evitando su reemplazo por otros términos no apropiados (Madre, Madrecita, Tío/a, Pibe, Chico, Nena, Nenita, Tuteo: vos, che) o sobrenombres; en cualquier caso, usted lo podrá hacer siempre que esté dispuesto a aceptar que lo traten con la misma familiaridad. Actúe con rapidez razonable, evitando introducciones prolongadas y trate de iniciar la entrevista solicitando la “razón de la visita”. ESCUCHAR Y NO ORIENTAR LAS RESPUESTAS: Si se permite al paciente hablar sin restricciones, a menudo proporcionará voluntariamente datos esenciales que posiblemente el examinador no obtenga por un interrogatorio más directo. Si se escucha con cuidado el relato del paciente, el examinador a menudo obtendrá, no sólo información verdadera de la enfermedad, sino que se compenetrará en la personalidad y estado emocional de su enfermo. Después que el paciente ha relatado a su manera la historia de la enfermedad, es necesario formular preguntas más específicas para obtener mayor información o esclarecer el carácter de sus quejas. OBSERVAR: El examen por observación comienza cuando el paciente llega a la presencia del médico y continúa en tanto se obtienen datos al escucharlo e interrogarlo. En el lapso en que el médico escucha y formula preguntas, debe observar una serie de hechos importantes: aspecto general, semblante, sensorio, sensación de bienestar físico y mental, nivel de inteligencia, reacciones a las preguntas, nivel socio-económico y, sobre todo, la actitud que tiene hacia la enfermedad y el médico, siendo éstos últimos elementos decisivos para la conducción de la relación en el futuro. Una vez que ha entendido la Causa Principal y el problema que han hecho que el paciente acuda a la consulta, y después de haberse hecho una idea sobre las posibles preocupaciones subyacentes, de haber conocido la historia de su padecimiento actual (Enfermedad Actual), se puede pasar a los otros capítulos: Antecedentes Personales, Heredo-Familiares, y el conjunto de circunstancias sociales que acompañan al problema presentado. Es necesario tener en cuenta que nada de lo que integra la experiencia del paciente es un elemento aislado. Se pueden utilizar 2 (dos) tipos de preguntas: 1. Abiertas (no directas). Ejemplo: ¿Por qué decidió consultar con un Médico? ¿Qué sentía? 2. Cerradas (directas). Ejemplo: ¿Consultó por dolor de estómago? Cada una de ellas deberán utilizarse en el momento oportuno y adecuado a cada situación que se plantee, decidiendo en el momento cuál puede ser más útil para obtener la información pertinente. Es importante establecer y adquirir estas habilidades para que la entrevista resulte positiva y beneficiosa para el paciente.- 5 HISTORIA CLÍNICA COMPLETA: Incluye además de la ANAMNESIS (Datos de filiación, motivo de consulta, A. Personales, A. Epidemiológicos y A. Heredofamiliares), el EXAMEN FÍSICO. (Este Curso y Cuadernillo se abocará a la Anamnesis). MODELO DE ANAMNESIS DEL ADULTO Fecha y hora de la entrevista DATOS DE FILIACIÓN: Nombre y Apellido. Sexo. Edad. Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento Nacionalidad. Documento de Identidad: tipo y número. Raza. Religión. Estado Civil. Domicilio actual y anteriores Teléfono. Domicilio Laboral. Profesión. Ocupación Real. Cobertura Médica. Grupo sanguíneo En la historia clínica pediátrica o en paciente incapaz se toman también los datos de filiación de la persona a la que se le hace la entrevista y la relación que tiene con el paciente. MOTIVO DE CONSULTA y/o DERIVACIÓN y/o INTERNACION: Breve descripción de la/las razón/es por la/las que el paciente concurre a la consulta médica o del motivo de una derivación y/o internación. ENFERMEDAD ACTUAL: El interrogatorio debe ahora ahondar en los detalles que rodean a la consulta actual. Deben tenerse en cuenta: - El orden cronológico de los hechos. - El estado de salud previo a los síntomas actuales. - Una descripción completa de los primeros síntomas. En general deberá interrogarse sobre: localización, intensidad, duración, horario, ritmo, periodicidad, cantidad, relación con otros hechos (época del año, estado psíquico, comida, menstruación, trabajo, esfuerzo, movimientos, traumatismo). Las características del síntoma/ signo guión orientarán hacia la forma de realizar el interrogatorio. Atenuantes, agravantes, repercusión, otros síntomas/ signos simultáneos, efecto de drogas, estados en los intervalos, si los síntomas aparecen en forma de “crisis”. Episodios o signos y síntomas anteriores y relacionados con los actuales. MODELO EXPLICATIVO ANTECEDENTES PERSONALES: ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS A) Embarazo y parto: Nacimiento, Lactancia, Dentición, Deambulación, Locuela, Control de esfínteres, Escolaridad o Nivel de Instrucción, Inicio de Relaciones Sexuales (si es pertinente), Servicio Militar (si correspondiera). Hábitos Fisiológicos: Peso habitual y actual, Apetito, Dieta (tipo), Sed, Diuresis, Catarsis intestinal, Sueño, Ejercicio o Actividades Deportivas. B) INMUNIZACIONES C) ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS: (si correspondiera) Menarca. Ritmo menstrual. Fecha de la última menstruación. Embarazos. Partos. Abortos. Flujo vaginal. Anticoncepción. Menopausia. Climaterio. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS A) Hábitos Tóxicos: Xantinas, Tabaco, Alcohol, Drogas, Medicamentos. B) De la Infancia y Adolescencia: Infecciosas (Sarampión, Parotiditis, Coqueluche (Tos Convulsa), Rubéola, Varicela, Escarlatina, Fiebre Reumática, Hepatitis A ó B). No Infecciosas. Hereditarias. C) De la adultez: 6  Clínicos: Patologías agudas y crónicas. Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Dislipidemias, EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica: Bronquitis Crónica – Enfisema Pulmonar), Asma Bronquial, Enfermedades de transmisión sexual (ETS), Enfermedades Anteriores, Internaciones Anteriores. Medicación actual y anterior. Quirúrgicos: Tipo de intervención y razones de la misma, dónde, cuándo (edad del paciente al momento de la cirugía, año en que se realizó la misma), secuelas. Traumatológicos y Ortopédicos: Accidentes (de cualquier tipo), causa o circunstancia, cuándo (edad del paciente cuando tuvo el traumatismo, año en que sucedió el mismo), tratamientos realizados, secuelas. Alérgicos: Medicamentos, Medios de Contraste, Alimentos, Tinturas, Cosméticos, Factores Ambientales, etc. Personalidad: Antecedentes psiquiátricos y psicológicos. OBSERVACIONES: Los antecedentes personales patológicos designados como “B” y “C” deben ser enumerados en orden cronológico y debe contemplarse el tiempo de evolución, tratamientos instituidos, probables complicaciones y efectos secundarios de la medicación empleada. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS: (se puede interrogar en este lugar o bien al final después de ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES): características de la vivienda en general. Servicios. Número de convivientes. Cohabitación. Colecho. Hacinamiento. Relación ingresos – gastos. Obra social, etc. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS: posibilidad de contagio de Chagas, Brucelosis, Hidatidosis, Psitacosis, Triquinosis, Toxoplasmosis, Fiebre Tifoidea, Tuberculosis, Hepatitis, SIDA, Enfermedades de transmisión sexual. Transfusiones Sanguíneas, etc., ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: Genealogía: comprensión exacta de su elaboración y significado. El genograma (o árbol genealógico familiar) es útil pues integra datos relacionados con patrones intergeneracionales y su formato visual facilita la recolección de información y establece las relaciones existentes entre la situación de salud y factores sociales y familiares. MODELO DE HISTORIA CLÍNICA: Explicación detallada de su realización Fecha y hora de la Entrevista DATOS DE FILIACIÓN: De acuerdo al modelo realizado, el consignar todos los Datos de Filiación tiene el enorme significado de tener rápidamente un perfil general del paciente que orienta a su situación personal, político-laboral y socio-económica general. No se debe soslayar ninguno de los datos solicitados, aunque parezcan, a veces, innecesarios o irrelevantes. Nombre y Apellido. Sexo. No necesitan explicación. Edad. Lugar de nacimiento: localidad, provincia y país de origen. Fecha de nacimiento Nacionalidad Tipo y Nº de Documento: implica establecer el lugar de nacimiento o la nacionalidad adquirida, teniendo en cuenta que la procedencia de algunos países, sobre todo limítrofes (principal origen de los inmigrantes en nuestra provincia), puede significar que sean portadores de enfermedades relevantes y de enorme impacto en nuestra sociedad (Tuberculosis, Chagas, etc.). Por otro lado es importante conocer ciertas pautas culturales de algunas comunidades del exterior, para luego, al momento de interpretar signos y síntomas y realizar indicaciones terapéuticas, adecuarlas a dichos patrones que pueden diferir sustancialmente de los nuestros. Si se hace necesario para el éxito de las mismas, deberemos siempre tener en cuenta que podemos llegar a transformarnos en educadores y tener la capacidad, las habilidades y destrezas que nos permitan llegar sin agresividad y con enorme respeto a grupos sociales con criterios de vida disímiles a los generalmente aceptados por nuestra sociedad. Raza: tiene la misma significación que los criterios anteriores, a los que se agregan muchas veces conceptos religiosos, prácticas, costumbres alimentarias, que son necesariamente parte de la vida del ser humano y que no tenemos capacidad ni derecho a modificar. Religión: tiene importancia pues algunas religiones, concepciones religiosas, sectas, contienen principios que pueden ser importantes desde el punto de vista médico. Ejemplo: los pertenecientes a la denominación Testigos de Jehová no aceptan transfusiones sanguíneas, pues viola uno de sus preceptos más importantes. Estado civil: soltero, casado, divorciado, concubinato (cohabitar con pareja estable). Domicilio actual y anteriores: tiene importancia para conocer si vive en zona problema (barrios donde se ha comprobado alto grado de violencia, alta incidencia de algún tipo de patología). Sirve, además, para poder encontrarlo en caso de requerirlo en alguna situación especial, por ejemplo, luego de un examen auxiliar que confirma una patología importante deberemos comunicarnos inmediatamente con el paciente para iniciar (a la brevedad posible) un tratamiento determinado. Teléfono: Domicilio laboral: nos permite deducir la posibilidad de que tenga un trabajo estable, las características del mismo, y las consideraciones anteriores en caso de que no tenga un domicilio estable o sea poco ubicable geográficamente. 7  Profesión: de cualquier tipo (universitaria, técnica, oficio). Ocupación real: tratando de concretar la verdadera actividad por la que percibe ingresos salariales o si recibe subsidios por algún Programa Social en curso. Cobertura médica: si es beneficiario o no de algún sistema de Seguridad Social, estatal o privado, Programa Social, o cualquier otra forma de asistencia sanitaria. Grupo sanguíneo: MOTIVO DE CONSULTA y/o DERIVACIÓN y/o INTERNACION: Solamente el/los Signo/s y/o Síntoma/s guión/es que determina/n la Consulta. (Generalmente síntomas). Debe ser escueto, conciso y terminante. Es el motivo principal de queja del paciente. Es la razón que luego significará el desarrollo del Interrogatorio de Enfermedad Actual. Deberá tratarse de traducir en terminología médica los datos que el paciente entrega con sus propias palabras. Al iniciar el Curso, se aceptará que se consignen los datos con las propias palabras del paciente, pero siempre se deberá colocar entre diéresis hasta tener los conocimientos suficientes para consignar el término que le corresponde. Nunca se coloca diagnóstico de enfermedades, únicamente cuando es el control de una enfermedad crónica. Ej. Control de diabetes, Hipertensión arterial o Asma, etc. ENFERMEDAD ACTUAL: Es necesario interrogar al paciente sobre los detalles de la Enfermedad Actual inmediatamente después de haber obtenido la información sobre la Causa Principal de la Consulta. Se deberá respetar el siguiente orden de estructura:  El orden cronológico de la secuencia de los hechos.  Una descripción completa de los primeros síntomas.  El estado de salud previo a los síntomas actuales. Frente a respuestas POSITIVAS, deberá interrogar sobre:  Localización, intentando referir el síntoma a cualquiera de los espacios en que está dividida la superficie del ser humano para que pueda ser debidamente entendido.  Irradiación, de la misma forma que la anterior.  Intensidad, tratando de adoptar algún criterio objetivo que permita que todos los participantes unifiquen la valoración. Ejemplos: - De 1 a 10. - Leve, Moderado, Intenso y Muy intenso. - Esfuerzos grandes, medianos, pequeños, de reposo. Se pueden adoptar varios, según se adecuen para determinados síntomas o signos.  Duración, debiendo ser bastante aproximado en este tema, pues su valoración posterior permitirá tener una idea de la magnitud del problema.  Horario, estableciendo su relación con las horas del día, comidas, trabajo, esparcimiento, descanso, etc.  Ritmo, teniendo en cuenta si aparece en forma aleatoria, o si se presenta con una periodicidad que permita establecer alguna secuencia determinada.  Periodicidad, es la continuidad del concepto anterior, refiriéndose sobre todo si aparece con mayor frecuencia o exclusivamente en determinada época del año, con relación a estaciones (frías o calientes), con relación a determinados accidentes atmosféricos (viento Zonda, lluvias, etc.).  Cantidad, debiendo ser lo suficiente minucioso para tratar de elaborar un concepto que pueda evaluar la magnitud del problema (ejemplo: si la paciente refiere que sus períodos menstruales son “muy abundantes” deberá interrogar sobre ciertas particularidades como: cantidad de toallas que utiliza en el día, si el sangrado se acompaña de coágulos o no, etc.). Esto debe practicarse ante cualquier síntoma o signo donde éste hecho tenga relevancia.  Su relación con otros hechos (estado psíquico, comidas, trabajo, esfuerzo, movimientos, traumatismos, etc.).  Atenuantes, es decir, circunstancias que alivian, ya sea por deducción personal, por indicación médica o no, por influencia de elementos no médicos (hierbas, infusiones, aplicaciones locales, etc.), o por drogas o medicamentos. En este último caso es necesario interrogar sobre si fue indicado por un profesional en la consulta o por automedicación.  Agravantes, lo contrario del ítem anterior.  Repercusión, lo cual permite tener una idea general de la magnitud del problema. Interrogar sobre si lo ha obligado a interrumpir sus compromisos laborales, si ha modificado su relación familiar o social, si influye en su situación económica.  Otros síntomas simultáneos, el paciente puede relatarlo espontáneamente. En caso de que esto no ocurra, será necesario investigarlo pues el hallazgo de otro síntoma que para el paciente no tiene tanta importancia o ha pasado desapercibido, puede ayudar sustancialmente al momento de la elaboración del Criterio Diagnóstico.  Efecto de drogas, confirmar lo que ya se esbozó en Atenuantes o agravantes.  Estado en los intervalos, siendo necesario conocer bien el criterio de presentación en forma de “CRISIS”, es decir, con un comienzo, generalmente brusco, el pico del cuadro y un descenso y desaparición brusca, ya sea espontáneamente o por la interposición del tratamiento médico. Es necesario conocer qué ocurre en los intervalos íntercrisis, si la mejoría es espontánea o por medicación o por cualquier otro tipo de intervenciones (cambio geográfico, cambio de hábitos, etc.) 8   Episodios o signos y síntomas anteriores y relacionados con los actuales, generalmente a este ítem se lo designa Antecedentes de Enfermedad Actual. Se refiere a que si previamente al comienzo de la Enfermedad que determina la consulta, existieron hechos que pudieron determinar su aparición o agravamiento. Se debe consignar cualquier circunstancia que “a priori” pudiese tener relación con la misma. MODELO EXPLICATIVO: Algunas personas habitualmente tienen sus propias ideas sobre el origen de su enfermedad o de sus síntomas. Aunque sus ideas no concuerden con las del médico, son una poderosa influencia sobre el comportamiento, sobre la relación médico– paciente y sobre el curso de la enfermedad del paciente. El estilo de las preguntas variará de acuerdo a las características de cada paciente, el problema en cuestión y el medio ambiente. 1. ¿Cuál piensa que ha sido la causa de su problema? 2. ¿Por qué piensa que comenzó en ese momento? 3. ¿Qué piensa que esta enfermedad le ha ocasionado? 4. ¿Qué gravedad piensa que tiene esta enfermedad? ¿Piensa que será corta o prolongada? 5. ¿Qué tipo de tratamiento piensa que debe recibir? Se explicitarán otras preguntas sobre las metas terapéuticas del paciente y el significado psicosocial y cultural de su enfermedad, si estos temas no fueron incorporados en sus respuestas anteriores. 6. ¿Cuál es el resultado más importante que espera de este tratamiento? 7. ¿Cuál es la alteración más seria que le ha causado esta enfermedad? 8. ¿Cuál es el mayor temor que le causa esta enfermedad? Esto ayuda a establecer el "rapport" con el paciente, permitiendo las confidencias. El paciente puede sentirse molesto si las teorías sobre su enfermedad son incorrectas o si son discordantes con las explicaciones del médico. ANTECEDENTES PERSONALES: Recoger el máximo de información posible sobre problemas que afectan al paciente. En niños análisis de su familia. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS: son todos los hechos que por su relevancia, pudieran haber marcado cambios en el crecimiento y desarrollo desde su nacimiento en adelante. Se deben consignar en forma Positiva, si el paciente tiene conocimiento, o Negativa si no recuerda o no lo tiene consignado, pero siempre debe consignarse de cualquier forma. A) Embarazo y Parto Si conoce características (por relato de su madre o algún familiar), parto natural o no, número de semanas o meses de gestación, peso al nacer, APGAR (test de valoración de la funcionalidad del recién nacido), evolución del puerperio, si hubieron o no complicaciones que pudieran influir en su desarrollo posterior, etc. Número de gestas anteriores. Controles y evolución.  Lactancia: materna o no, si sabe cuánto tiempo y si no, qué tipo de alimentación recibió.  Dentición: que relate todo lo relacionado con este dato. Edad.  Deambulación: edad aproximada.  Locuela: edad aproximada y evolución desde el balbuceo en adelante.  Control de esfínteres  Escolaridad o Nivel de Instrucción: edad de inicio, desarrollo posterior, hasta dónde se proyectó, si tuvo dificultades de aprendizaje.  Inicio de Relaciones sexuales: Esta pregunta debe hacerse con mucha delicadeza y en forma respetuosa.  Servicio Militar: si correspondiera. Hábitos Fisiológicos  Peso habitual y actual: actual (establecer la correlación subjetiva sobre el estado de nutrición, sobre todo en los niños). Es necesario consignar la evolución del peso si existen evidencias de que en algún momento de la vida hubo alteraciones del mismo y por qué.  Apetito: se debe interrogar sobre la secuencia de la alimentación, número de ingestas en el día, contenido general de cada comida, alteraciones en los hábitos alimentarios, lo que permitirá introducirse en el tema, sobre todo en algunos grupos etáreos, donde estas alteraciones tienen enorme relevancia y gran prevalencia actual (adolescentes)  Dieta: debe confirmarse lo ya introducido en el ítem anterior. Mixta, Vegetariana (absoluta u ovo-lácteo-vegetariana). En pediatría se interroga el inicio de ingesta de alimentos semisólidos.  Sed: cantidad de líquido ingerido en el día, tratando de hacer un cálculo matemático aproximado.  Diuresis: cantidad en 24 hs., número aproximado de micciones diarias y volumen aproximado de orina en cada una de ellas, ritmo horario, características de la orina.  Catarsis intestinal: horario y ritmo, cantidad aproximada, características de la materia fecal.  Sueño: horario (diurno, nocturno), número aproximado de horas, espontáneo o inducido por elementos exteriores (infusiones, medicamentos, etc.), características (tranquilo, pesadillas, apnea del sueño, etc.). Insomnio, Hipersomnia. 9   Ejercicio o Actividades Deportivas: caminatas, deportes en general (tipos y tiempo desde su inicio). Cantidad de veces por semana y duración de dicha actividad. B) INMUNIZACIONES: indicar vacunas recibidas y si presenta o no carnet. C) ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS: (si correspondiera)  Menarca (Primera menstruación): edad.  Menstruaciones actuales: ritmo, cantidad, síntomas acompañantes, intervalo entre los períodos, duración y volumen (en términos de toallitas o apósitos utilizados en 24 horas), Dismenorrea, Tensión premenstrual. Fecha de la última menstruación.  Embarazos: número, características de su evolución, complicaciones.  Partos: número, características del mismo: tiempo, si hubo o no intervención médica, (por ejemplo: Inducción), puerperio. Partos prematuros: grado prematurez, si fueron con nacido vivo o no, y si conoce la/s causas.  Cesáreas: si las hubo, por qué y características de la intervención y su resultado.  Abortos: número, espontáneos o provocados; en este caso, por qué y en qué forma, edad gestacional al producirse.  Flujo vaginal: descripción organoléptica, si ha sido aislado o reiterado, si conoce la causa, si fue o no tratado.  Dispareunia: Coito difícil o que produce dolor.  Sinusorragia: sangrado post coito.  Metrorragia: de acuerdo a la definición de la misma, si ha habido o no, características, si motivaron la consulta o no, si se realizó o no tratamiento.  Menopausia: fecha aproximada, forma de producirse (brusca o paulatina).  Climaterio: evolución del mismo, tratando de establecer si requirió consulta y tratamiento. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS A) Hábitos tóxicos: (Dos opciones: positivo/niega consumo)  Xantinas: consumo de té, café, mate. Establecer calidad, cantidad, horarios.  Tabaco: edad de comienzo del consumo, si hubo períodos de abstinencia o no, cantidad, calidad, si su entorno lo acompaña en el consumo o no. En la Guía del Curso este tema estará desarrollado detalladamente.  Alcohol: se interrogará sobre la posibilidad de un consumo inadecuado de bebidas alcohólicas, tipo, cantidad, síntomas de intoxicación y/o abstinencia. En la Guía del Curso este tema estará desarrollado detalladamente.  Medicamentos: averiguando si son por prescripción médica o por automedicación. Si es posible, nombre comercial, dosis y tiempo de consumo.  Drogas: en forma cuidadosa se interrogará sobre la posibilidad de drogadicción.  Estimulantes en los adolescentes: bebidas, etc. B) De la Infancia y adolescencia Enfermedades Infecciosas: Sarampión, Parotiditis, Coqueluche (Tos convulsa), Rubéola, Varicela, Escarlatina, Fiebre Reumática, Hepatitis (A o B). Enfermedades no infecciosas. Hereditarias. En este capítulo cada Instructor explicará las razones de consignar estos datos. C) De la Adultez:  Clínicos: En este capítulo es necesario interrogar sobre las enfermedades padecidas independientemente de la consulta actual pero que, por su importancia y prevalencia, puedan o no estar relacionadas.  Hipertensión arterial: intentar detectar su existencia por su enorme prevalencia y potenciales complicaciones. Recordar que es una enfermedad generalmente silenciosa, que muchos pacientes ignoran o que si la conocen, no se tratan y si se tratan no consiguen (por incumplimiento personal de las indicaciones médicas o porque el tratamiento establecido es inapropiado) lograr las metas de normalización de las cifras tensionales.  Diabetes Mellitus: en caso de existencia, es necesario determinar desde que qué fecha o edad la padece, si se controla con medicación por vía oral (Hipoglucemiantes orales) o Insulina, si cumple con la dieta, si se controla con regularidad, si es mujer en edad gestante, si ha tenido hijos: en ese caso averiguar el peso de los niños al nacer, si ha sufrido complicaciones (ojos, riñón, aparato cardiovascular, etc.).  Dislipidemias: el tema está lo suficientemente difundido como para poder interrogar sin explicar demasiado la importancia de la determinación de lípidos sanguíneos. En caso de confirmarse, es la oportunidad para indagar sobre su prevalencia en el grupo familiar y si algunos de sus antecesores o consanguíneos tiene alguna manifestación de Arteriosclerosis.  EPOC: (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica), Bronquitis crónica, Enfisema Pulmonar, Asma bronquial.  Enfermedades de transmisión sexual (ETS): se deberá interrogar en forma directa pero con delicadeza pues suele negarse en forma reiterada. La forma de encarar este tema suele ser preguntando si conoce las características de algunas de ellas, por ejemplo: Blenorragia (Gonorrea), Herpes Genital y de allí ampliar hacia las otras.  Otras enfermedades: cualquier patología aunque no tenga relación con la enfermedad actual. En forma resumida se debe marcar las características de la enfermedad, forma de comienzo y terminación, secuelas, etc. 10   Internaciones anteriores: causas, diagnóstico (si lo supiera), tiempo de internación y lugar. Medicaciones actuales y anteriores.  Quirúrgicos: Diagnóstico preoperatorio (si lo conoce), tipo de cirugía, evolución post-operatoria, número de intervenciones, dónde y cuándo se realizaron, secuelas.  Traumatológicos y Ortopédicos: Accidentes (de cualquier tipo), causa o circunstancia, cuándo (edad del paciente cuando tuvo el traumatismo, año en que sucedió el mismo), tratamientos realizados, secuelas.  Alérgicos: Medicamentos, Medios de Contraste, Alimentos, Tinturas, Cosméticos, Factores Ambientales (polvo, polución, gases, etc.) etc. Formas de manifestarse: cutánea, respiratoria, etc.  Personalidad: Antecedentes psiquiátricos y psicológicos. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS Consignar positivo (+) o negativo (-), teniendo en cuenta que estos datos orientarán hacia la posibilidad de contacto con vectores, cercanía familiar o de grupos (familiares, sociales o raciales) con posibilidad de contagio, existencia de animales domésticos posibles trasmisores, etc. Se considera positivo el antecedente con la sola existencia en los pacientes de la exposición probable a un medio epidemiológico sospechoso.  Chagas  Brucelosis  Hidatidosis  Triquinosis  Toxoplasmosis  Fiebre Tifoidea  Tuberculosis  Hepatitis (A ó B)  SIDA  Enfermedades de transmisión sexual  Transfusiones sanguíneas ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS  Características de la vivienda en general: si es de material, ladrillo, adobe, caña, madera, chapa, otros.  Servicios: Baño: adentro o afuera de la casa, correctamente instalado, pozo séptico, letrina. Agua: potable (de red o no), tanque o cisterna, pozo, acequia, canal. Luz: eléctrica o no. Gas: natural o envasado.  Otros métodos de cocción y calefacción.  Animales domésticos o de crianza.  Número de convivientes, cohabitación, colchones, hacinamiento, colecho.  Relación ingresos gastos.  Obra social, etc. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: Genealogía (Familiograma): Deberá aprender a confeccionarlo e interpretarlo. El mismo será el resumen de los datos de abuelos maternos y paternos, padre, madre, hermanos, cónyuge, hijos y nietos. Si es necesario se consignará además datos de consanguíneos no directos. En cada caso se interrogará sobre la existencia de enfermedades que puedan tener relevancia con la enfermedad actual del paciente, en su probable evolución y en la posibilidad de que su conocimiento pueda tener importancia en la tarea de prevención y educación para la salud. El objetivo consiste en registrar visualmente la estructura familiar y complementarla con preguntas dirigidas a diversos aspectos de la dinámica familiar. Forma de realizarlo:  Lista de todos los miembros de la familia del paciente: de la misma generación (hermanos/as, primos/as, etc.) y de las dos generaciones anteriores (padres, tíos/as, abuelos/as).  La información sobre cada uno de los miembros debe incluir: nombre, lugar de nacimiento, edad, casamiento, separación- divorcio, ocupación, lugar de residencia. (Si son datos relevantes)  Información espontánea sobre los roles y atributos de cada miembro (Por ej. “oveja negra”, “payaso de la familia” u otros). 11   Acontecimientos importantes que marcan la vida familiar (muertes, enfermedades, logros, pérdidas, separaciones, conflictos, etc.).  Información sobre la dinámica familiar (alianzas, identificaciones, conflictos, celebraciones y rituales típicos, rutinas: fines de semanas, vacaciones, etc.; expresión de afecto, interés y apoyo, proceso de toma de decisiones y resolución de conflictos). Asfixia por inmersión 5 años Falleciodos en la infancia. Causa infecciosa Meningitis 15 años Polimalformados Estos son los términos de un Modelo de Historia Clínica que trata de condensar toda la información que debemos consignar antes de pasar al Examen físico. Es necesario aceptar que aunque resulte dificultoso y hasta a veces tedioso, sobre todo en los primeros ejercicios de Interrogatorio, el establecer un orden de diálogo en la Entrevista nos permitirá ordenar paulatinamente los datos aportados por el paciente para prepararnos intelectualmente al subyugante ejercicio intelectual de ir elaborando, al completarlo, un presupuesto diagnóstico que los pasos posteriores nos permitirán vislumbrar si fue correcto o no. La Historia clínica debe ser la historia del paciente, y no la historia de una enfermedad. Debe ser eminentemente vivencial y biográfica, es decir, la biografía de un SER HUMANO QUE SUFRE. Es importante seguir en la Entrevista un modelo BIOPSICOSOCIAL, que permita abordar la enfermedad en forma integral. - El Sistema Biológico, subraya el sustrato anatómico, fisiológico, estructural y molecular de la enfermedad. - El Sistema Psicológico, observa los efectos de los factores psicodinámicos, como son la vivencia de la enfermedad y la reacción ante ésta. Cada persona reacciona en forma personal, como pérdida irreparable, como un castigo por algo que se sienten culpables o un Reto al que hay que sobreponerse. - El Sistema Social, que se ocupa de las influencias culturales, ambientales y familiares en la experiencia de la enfermedad. La enfermedad no debe encararse como un hecho explicado por cualquiera de estos tres conceptos, sino que es la suma de los mismos y así debe entenderse. 12  MODELO DE ANAMNESIS DEL NIÑO CONTROLES DE SALUD Introducción: La supervisión de la salud es una actividad central del quehacer pediátrico, considera a la familia y a su entorno. Su principal objetivo es alcanzar el estado de bienestar físico, psíquico y social de cada niño y adolescente. Resalta el impacto de los factores de protección y de riesgo psicosocial sobre la salud y considera la implementación de estrategias para disminuir la vulnerabilidad individual que surge de su desequilibrio. El estado de salud requiere de múltiples factores que no sólo influyen aspectos médicos sino también familiares, educativos, comunitarios y sociales. La supervisión de la salud es un complemento de ellos y no reemplaza las funciones que las organizaciones oficiales deberían cumplir para alcanzar el estado de bienestar físico, psíquico y social de la población. Los médicos estamos acostumbrados a diagnosticar enfermedades. La supervisión de la salud persigue diagnosticar SALUD. Requiere un cambio del enfoque médico. Durante la visita, el pediatra intenta establecer el grado de salud, utilizará estrategias que tiendan a incrementarla y a prevenir su pérdida; es decir, prevenir la morbimortalidad y favorecer la maduración y el desarrollo de las potencialidades. Por el contrario, cuando perciba desviaciones empleará estrategias para recuperarla o disminuir su impacto sobre la adaptabilidad y el funcionamiento cotidiano. El diseño organizado de los controles durante el primer año de vida es a los 15 días, y luego una vez por mes hasta el sexto mes y cada 2 meses hasta el año. En el segundo año de vida es cada 3 meses y luego cada 6 meses hasta cumplir los 4 años. Se recomienda luego un control por año de vida al menos. Observamos casilleros donde se registran peso, talla y perímetro cefálico en números, para luego hacer lo propio en las curvas nacionales correspondientes, que nos graficará como va la progresión del crecimiento y rápidamente pesquisaremos si se detiene o aumenta para tomar la conducta acorde y rápidamente. (Mala progresión de peso, detención de talla, hidrocefalia, microcefalia, etc.) En otro casillero se registra la alimentación, lactancia materna, suplemento, incorporación de papillas, sólidos, almuerzo y cena. Luego si la dieta es adecuada. Existe un casillero para el diagnóstico nutricional, dado en códigos, por el Programa Provincial de Nutrición, con el cual existen normas para la asistencia con entrega de leche o módulos alimentarios según corresponda. Los genitales tienen un casillero para pesquisar criptorquidia, micropene, fimosis, varicocele, hidrocele, desarrollo precoz, hipertrofia de clítoris, sinequia de labios menores, himen imperforado, genitales ambiguos, etc. La visión es un importante ítem para-detectar patologías que tienen corrección si es tratada precozmente, se realiza el reflejo rojo de la retina (retinoblastoma), convergencia (estrabismo), ambliopía, cataratas, imperforación del lagrimal, etc. La audición, ya antes del alta de la maternidad, deben realizar el reflejo de la campanilla, pero en los primeros controles con el reflejo cocleopalpebral, pesquisar hipoacusia o acusia, si tenemos dudas derivar y pedir potenciales evocados. El desarrollo psicomotor se evalúa en cada entrevista desde el nacimiento hasta los 6 años de edad, para ello existen guías, y en los niños de alto riesgo se evalúa con la Prueba Nacional de Pesquisa (PRUNAPE), que tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad del 93%. En la historia clínica observamos casilleros que evalúan motricidad gruesa y fina, lenguaje, personal social y vínculo familiar, en cada control dan el parámetro más representativo y que a esa edad deben haberlo adquirido. Ante un retraso se procede inmediatamente según corresponda. La pesquisa del hipotiroidismo congénito y fenilcetonuria se realiza por ley provincial, es obligatoria, a través del dosaje de TSH y PKU es de fundamental importancia ya que diagnosticados precozmente se implementa el tratamiento (que es muy sencillo), evitándose el retardo mental. La frecuencia en Mendoza es 1 caso de hipotiroidismo congénito cada 2900 nacidos (en otros países la pesquisa de enfermedades congénitas es más amplia). También se pesquisa la luxación congénita de caderas, deformidades de pies, cardiopatías congénitas, etc. La salud bucal tiene un casillero para ser evaluada. En cada control están estipulados la puericultura, prevención de accidentes, recordar las vacunaciones, educación para la salud, como proceder ante enfermedades banales, cómo descender la temperatura, cómo higienizar, etc. SÍNTOMAS GUIONES 1. Generales: a) De la temperatura corporal: Fiebre, hipertermia, hipotermia. b) De la alimentación – del apetito: hiporexia, anorexia, bulimia, etc. c) De la sed: polidipsia – dipsomanía, aumento o disminución. d) De la diuresis: poliuria, oliguria, anuria, nocturia, nicturia, polaquiuria, estranguria, incontinencia. e) De la catarsis intestinal: constipación, diarrea. f) Del sueño: insomnio, apnea del sueño, etc. g) De la menstruación h) Del impulso sexual. 2. De la marcha, de la actitud, del decúbito. 3. De la piel y faneras: palidez, cianosis, ictericia, pigmentación cutánea, prurito (localizado o generalizado), hemorragias cutáneas, manchas, alteraciones de la temperatura, alteraciones del cabello, cejas, uñas. 4. Del tejido celular subcutáneo: obesidad, adelgazamiento, edemas, enfisemas. 5. Del sistema ganglionar: dolor, crecimiento ganglionar (adenomegalias). 6. Del sistema músculo esquelético: dolor, debilidad, calambres, fuerza muscular. Síntomas de alteración de la circulación de extremidades: claudicación intermitente, enfriamiento, entumecimiento, cambios tróficos. 13 7. Del sistema óseo: Dolor, deformidad e inflamación. 8. Del sistema articular: Dolor articular, tumefacción, deformidad, nódulos. 9. Del cuello: dolor, deformidad, tumoraciones, limitación de los movimientos. 10. De las mamas: dolor, retracciones, nódulos, ginecomastia. 11. Del Aparato Respiratorio: dolor torácico, tos, disnea, expectoración, hemóptisis, vómica, sibilancias, estridor. Alteraciones nasales (secreción, obstrucción, alergias, traumatismos). Alteraciones de la voz: ronquera, afonía. 12. Del Aparato Circulatorio: dolor torácico precordial y/o esternal, disnea, edema, palpitaciones, hemóptisis, síncope, hipertensión. 13. Del Aparato Digestivo: dolor abdominal, alteraciones evacuatorias, hematemesis, melena, enterorragia, proctorragia, tumor abdominal, disfagia, acidismo, pirosis, regurgitación, distensión abdominal, disfagia, nauseas, vómitos. Alteraciones profesionales masticatoria y de la salivación. Hemorroides. 14. Del Sistema Hepatobiliar y pancreático: dolor, ictericia, esteatorrea. 15. Del Aparato urogenital: dolor, hematuria, tumor, alteraciones menstruales, alteraciones erectivas y de la fertilidad. 16. Sistema endócrino: dolor en cuello, tumor, espasmo carpopedal, obesidad cushingoide, hipertensión arterial, alteraciones cutáneas. 17. Del Sistema Nervioso: cefalea, vértigo, paresia, parálisis, alteraciones de la sensibilidad y del movimiento, alteraciones de la marcha, alteraciones de la palabra, del tono muscular, de la conciencia y de lo cognitivo. Convulsiones, temblores, etc. 18. De los órganos de los sentidos: Alteraciones del olfato. Alteraciones de la visión, prurito o dolor ocular, diplopía, escotomas, lagrimeo, fotofobia. Alteraciones auditivas: sordera, dolor, secreción, acúfenos. Alteraciones del gusto. 19. Alteraciones psíquicas: Ansiedad. Depresión. Manía. Drogadicción. Excitación psicomotora. Psicosis. 14  TERMINOLOGÍA MÉDICA Es intención de este curso, introducir al estudiante en forma ordenada y progresiva en la denominación particular médica de los eventos que se describen a través del Interrogatorio al paciente, donde e la mayoría de los casos, relata con palabras comunes, del léxico cotidiano y a veces hasta vulgares, situaciones que tienen su perfecto correlato con términos médicos y que logran la exacta denominación de los hechos, para comprensión de todos los profesionales del arte de curar. Este capítulo de la Guía no es un diccionario Médico. Hemos incluido un listado de términos por sistemas y aparatos como una primera aproximación a lo que con los años se transformará en el único idioma que utilizará la comunidad médica. Esto, casi siempre se logra. Sin embargo, existirán situaciones donde no encontraremos el término adecuado, ya sea por desconocimiento o porque resulta imposible la búsqueda de la definición perfecta. En esos casos, estaremos autorizados a colocar el relato del paciente utilizando sus palabras o definiciones pero colocado “entre comillas” (““) al comienzo y finalización del mismo y en reunión con sus compañeros e Instructor, se intentará encontrar la terminología exacta. 15  PIEL Y FANERAS Se describirán sucintamente las Lesiones de Piel que pueden ser la causa de la consulta. LESIONES PRIMARIAS: alteraciones precoces de la piel que todavía no han sufrido su evolución normal ni han sido modificadas por manipulación. o MÁCULA: lesión pequeña (< 10 mm) de forma variable y con alteraciones en la coloración. o PÁPULA: lesión sólida, sobreelevada, generalmente < 10 mm. o PLACA: lesión semejante a una meseta > 10 mm; puede generarse por confluencia de viarias pápulas. o NÓDULO: lesión sólida, palpable, entre 5 a 10 mm que puede ser sobreelevada o no. o TUMOR: nódulo mayor de 20 mm. o VESÍCULA: lesión circunscripta que contiene líquido seroso en su interior. o AMPOLLA (BULLA): vesícula mayor de 10 mm. o PÚSTULA: lesión sobreelevada superficial con pus en su interior. o HABÓN (RONCHA): lesión sobreelevada transitoria en forma de edema localizado (generalmente es una respuesta a picaduras o mordeduras de insectos, exposición a la luz solar, etc.). o PETEQUIAS: extravasación de sangre en forma puntiforme, circunscripta. o EQUIMOSIS: extravasación de sangre en TCS y dermis o HEMATOMA: colección localizada de sangre que infiltra TCS, músculos o separa otros tejidos. o TELANGIECTASIAS: dilataciones de los vasos sanguíneos superficiales. LESIONES SECUNDARIAS: se producen por evolución natural de las lesiones primarias o manipulación por parte del paciente. o EROSIÓN: pérdida focal de la epidermis. o ÚLCERA: pérdida focal de epidermis y de una parte de la dermis. o ESCORIACIÓN: lesión costrosa lineal, excavada y superficial (lesión de rascado). o LIQUENIFICACIÓN: aparece frecuentemente por rascado, piel engrosada con refuerzos de los pliegues cutáneos y alteración del color habitual. o ATROFIA: piel adelgazada y arrugada (ancianos). o CICATRIZ: áreas de tejido fibroso que sustituye al tejido normal por la destrucción de una parte de la dermis (heridas, quemaduras).Pueden ser normales, viciosas o queloides. ALTERACIONES DEL COLOR: o PALIDEZ:  Pasajera (emociones).  Permanente (anemias, neoplasias). o CIANOSIS: coloración azulada de piel y mucosas por aumento de la hemoglobina reducida en sangre periférica (enfermedades pulmonares y/o cardíacas). o ERITEMA: coloración rojiza de la piel debida a vasodilatación capilar por injuria local (sol, frote) o como manifestación de enfermedades sistémicas. o VITILIGO: áreas despigmentadas generalmente simétricas. o MELASMA (CLOASMA): coloración pardo oscuro en la cara, en forma de alas de mariposa en ambas mejillas (embarazadas, uso de anticonceptivos orales, idiopática). TRASTORNOS EN LA SECRECIÓN SUDORAL: o MILIARIA (SUDAMINA): erupción pruriginosa aguda debido al bloqueo de los conductos de las glándulas sudoríparas; generalmente aparecen vesículas por retención del sudor. o HIPERHIDROSIS: sudoración excesiva (fiebre, hipertiroidismo). o BROMHIDROSIS: olor fétido de la transpiración por descomposición del sudor por bacterias. PELOS:  HIRSUTISMO: exceso del crecimiento del vello corporal en la mujer, en zonas consideradas típicamente androgénicas o masculinas. Zona supralabial, mentón, mejillas, pabellones auriculares, tórax (zona supraesternal y areolas mamarias), abdomen (línea alba), espalda, glúteos y cara interna y anterior de muslos. En general se debe a una hiperproducción de andrógenos o a un aumento del metabolismo androgénico cutáneo.  HIPERTRICOSIS: es el aumento de pelo corporal en zonas donde existen normalmente en la mujer, sobretodo en antebrazos y piernas y menos frecuentemente en muslos y tronco. No se debe a aumento de andrógenos sino depende de factores raciales y familiares, o bien por el uso continuado de determinados fármacos.  VIRILIZACIÓN O MASCULANIZACIÓN: cuando el hiperandrogenismo es severo los síntomas pueden manifestarse en piel, músculo y aparato reproductor dando: hipertrofia del clítoris, hábito corporal masculino, calvicie en zona temporal, cambios en el tono de voz, atrofia mamaria y trastornos menstruales.  ALOPECÍA: pérdida parcial del cabello.  CALVICIE: pérdida total del cabello.  pelo blanco. Es normal con la edad, pero puede ser familiar o patológica. UÑAS: o LEUCONIQUIA: manchas blancas en las uñas debidas a trastornos tróficos. o ONIXIS: infección ungueal. o UÑAS EN VICRIO DE RELOJ: exageración de la convexidad ungueal, aparecen en enfermedades broncopulmonares crónicas. o COILONIQUIA: uña cóncava, en cuchara (anemias hipocrómicas). o ANONIQUIA: ausencia total de uñas (congénita). 16 o MICRONIQUIA: atrofia simple de las uñas. o ONICOGRIFOSIS: uñas grandes, hipertróficas, rugosas, encorvadas. o ONICOREXIS: aumento de la fragilidad ungueal. o ONIQUIXIA: surco transversal; señal de la detención temporaria del crecimiento de la uña. o ONICOFAGIA: comerse las uñas. 17 18  Hirsutismo Leuconiquia Coiloniquia 19  Uñas en vidrio de Reloj Petequias Cianosis 20  Cianosis Ictericia Ictericia 21 Equimosis Hematoma 22 Anamnesis Nª 1 23 24 25  CABEZA Y CUELLO FACIES: es lo primero que se describe en Cabeza y Cuello. Es el conjunto de rasgos fisonómicos, donde se incluyen color de la piel, características anatómicas (cejas, párpados, nariz, pómulos, boca, mentón), tersura de la piel, presencia de arrugas, forma y expresión de los ojos, etc. Su análisis cuidadoso puede orientar hacia el diagnóstico de algunas enfermedades. OJOS: o Cejas:  DESPOBLAMIENTO: parcial, total o caudal. o Párpados:  PTOSIS PALPEBRAL: descenso de uno de los párpados o incapacidad de abrir correctamente los ojos  SEUDOPTOSIS PALPEBRAL: se produce por engrosamiento del párpado.  ENTROPION: es la inversión del párpado superior o inferior  ECTROPION: es la eversión del párpado.  ORZUELO: es una infección aguda estafilocócica de las glándulas palpebrales.  CHALAZIÓN: es una inflamación crónica que afecta una glándula de Meibomio.  CONJUNTIVITIS: Inflamación de las conjuntivas  BLEFARITIS: inflamación crónica de los bordes libres palpebrales.  FOTOFOBIA: es la molestia ocular producida por la luz. Difiere del deslumbramiento que es una adaptación ocular a la luz lenta e incompleta. Se acompaña de blefarospasmo y lagrimeo.  BLEFAROSPASMO: cierre palpebral intenso e involuntario producido por el espasmo del orbicular condicionado por estímulos endo o exooculares.  LAGRIMEO O EPÍFORA: aumento de la secreción lagrimal con derrame fuera del ojo. Puede ser activo por hipersecreción lagrimal o pasivo por alteración u obstrucción de las vías excretorias.  Pestañas:  TRIQUIASIS: las pestañas de dirigen hacia atrás  MADAROSIS: disminución de su cantidad  POLIOSIS: coloración blanquecina.  Globos oculares:  EXOFTALMÍA: protrusión del globo ocular, uni o bilateral (hipertiroidismo, tu globo ocular)  ENOFTALMÍA: hundimiento de los globos oculares (deshidratación) LABIOS:  PALATOSQUISIS: defectos o fisura del paladar.  MACROQUEILIA: agrandamiento del labio.  QUEILITIS: inflamación del labio  QUEILOSIS: proceso no inflamatorio del labio que produce fisuras y grietas. DIENTES:  PROGNATISMO: el maxilar inferior se desarrolla excesivamente hacia adelante (Acromegalia).  PROGENEÍSMO: los incisivos superiores se proyectan hacia adelante sin coincidir con los inferiores. BOCA:  TRISMO: limitación en la abertura bucal. Puede ser de causa local o general (Tetania).  HALITOSIS: mal aliento. Puede depender de causas locales o generales. Causas locales: falta de higiene dentaria, estomatitis, gingivitis, caries, anginas, amigdalitis, úlceras o tumores necrosados. Causas generales: puede ser patognomónico en ciertas afecciones: coma diabético: olor a manzanas, coma urémico: olor urinoso, hemóptisis: ácido y hemático, cáncer de pulmón: pútrido.  ESTOMATITIS: proceso inflamatorio de la mucosa bucal que afecta, generalmente también, a la lengua y encías.  ENANTEMA: manchas bucales que aparecen en enfermedades virales o bacterianas. LENGUA:  MICROGLOSIA: lengua anormalmente pequeña.  MACROGLOSIA: lengua anormalmente grande (Acromegalia, enfermedades de depósito, hipotiroidismo congénito).  SABURRAL: lengua cubierta de una capa blanca (Dispepsia).  MELANOGLOSIA: lengua negra y vellosa por crecimiento de las papilas (antibióticos).  GEOGRÁFICA: la superficie presenta múltiples áreas de descamación (aspecto de mapa). GLÁNDULAS SALIVALES:  SIALORREA: aumento de la secreción salival.  SIALOFAGIA: la saliva es deglutida.  SIALISMO O PTIALISMO: la saliva fluye fuera de la boca.  XEROSTOMÍA: sequedad bucal por defecto de secreciones. Boca seca. CUELLO:  BOCIO: aumento de tamaño de la glándula tiroides.  ADENOMEGALIA: agrandamiento o hipertrofia de ganglios linfáticos. DOLORES:  CEFALEA: dolor de cabeza intenso. Se origina en la propia cabeza o en las primeras vértebras cervicales y músculos de la nuca, salvo el dolor cardíaco que puede ser referido al maxilar inferior y excepcionalmente hasta la frente. Puede ser generalizada, abarcar una mitad (hemicránea) o localizarse en determinadas regiones: temporal y occipital. 26   NEURALGIAS: pueden afectar el territorio del glosofaríngeo o del trigémino.  DOLOR EN LA BÓVEDA CRANEANA: puede ser secundario a un traumatismo que ha afectado sólo piel y partes blandas o que ha producido fractura o fisura. Puede deberse también a destrucciones óseas inflamatorias o tumorales. En estos casos el dolor es de iniciación paulatina y luego se hace muy intenso, de predominio nocturno y se exacerba con la palpación.  DOLOR ORBITARIO: puede ser secundario a un traumatismo o a procesos inflamatorios de la región: saco lagrimal: dacriocistitis; glándula de Meibomio: chalazión; glándula sebácea de la pestaña: orzuelo; tejido celular retrobulbar: celulitis orbitaria o de órganos situados en su proximidad: sinusitis frontal y maxilar. Hay alteraciones oculares que también producen dolor ocular propagado a la región orbitaria: cuerpo extraño ocular, inflamación del iris (iritis) o del cuerpo ciliar (ciclitis) o ambos: iridociclitis, glaucoma, vicios de refracción y tumores malignos orbitarios.  DOLOR SINUSAL: el originado en el seno frontal es supraorbitario y el maxilar va desde el malar hasta la arcada dentaria superior.  OTALGIA: dolor de oídos. Es el síntoma predominante en los procesos inflamatorios del oído medio (otitis media aguda). Puede ser de iniciación paulatina o brusca, de intensidad moderada o grande, propagado a la región faríngea y base de la lengua.  ODONTALGIA: dolor originado en una pieza dentaria.  ODINOFAGIA: es el dolor producido al deglutir. Puede deberse a lesiones inflamatorias o neoplásicas de las amígdalas faríngeas, velo palatino, base de la lengua, epiglotis o aritenoides. Acompaña a los distintos tipos de anginas.  DOLOR PAROTÍDEO: puede ser causado por procesos localizados en la glándula parótida y puede acompañarse de trismo y exagerarse con la masticación, deglución y articulación de las palabras.  DOLOR LARÍNGEO: se ubica en la región profunda de la garganta y se propaga hacia el oído y base de la lengua, pudiendo presentarse exclusivamente o exacerbarse con los movimientos deglutorios o con la fonación si su causa reside en las cuerdas vocales.  TORTÍCOLIS: desviación viciosa lateral del cuello de manera que la cara y la cabeza se acercan al hombro de ese lado. Puede ser congénita o adquirida. ELIMINACIÓN DE SUSTANCIAS POR LOS ORIFICIOS NATURALES  RINORREA: salida de líquido por los orificios nasales anteriores, espontánea o al espirar bruscamente. Puede ser serosa, mucosa, mucopurulenta y con estrías de sangre.  EPISTAXIS O RINORRAGIA: salida de sangre por las fosas nasales.  CRANEOLICUORRAQUIA: salida de líquido cefalorraquídeo por las fosas nasales.  OTORREA: salida de líquido por el conducto auditivo externo. El líquido puede ser seroso, serohemorrágico, seropurulento o purulento. Puede producirse por procesos propios de conducto (eccema o forúnculos) o por perforación del tímpano secundaria a otitis media aguda o crónica.  OTORRAGIA: salida de sangre por el conducto auditivo externo. Puede ser estar vinculada con rupturas del tímpano o con fracturas del peñasco. Debe buscarse en todo traumatismo de cráneo intenso. Trastornos de la fonación: DISFONÍA: Puede presentarse en forma de voz ronca o apagada, voz nasal o voz bitonal. Esta última es la más importante, siendo la expresión de la parálisis del Nervio Laríngeo Recurrente. AFONÍA: pérdida de la voz por causa local o problemas no orgánicos de origen psicógeno. DIPLOFONÍA: producción de dos tonalidades por las dos cuerdas vocales. Es rara. FALSETE: voz de tono más alto que la apropiada para la edad y sexo del que habla. 27 28 Lengua saburral Melanoglosia 29  Bocio Queilitis Prognatismo 30 Anamnesis Nº 2 31 32 33  APARATO RESPIRATORIO TOS: Se caracteriza por la producción de una o más sacudidas respiratorias bruscas efectuadas al final de la inspiración o precedidas de una inspiración profunda, lo que provoca la expulsión a presión del aire, condicionando un ruido especial y variable. Inicialmente la glotis está cerrada, al aumentar la presión intratorácica se abre y se eleva el velo del paladar, cerrándose la comunicación con las fosas nasales con lo que se completa la acción. Se trata de un acto reflejo y defensivo que procura eliminar al exterior diversas secreciones bronquiales, cuerpos extraños, etc. Pero también puede provocarse voluntariamente. Tipos de tos: Seca: en la cual no hay secreciones. Húmeda: contiene secreciones que se movilizan. Cuando se expulsa se llama tos productiva. Variedades: - Posicional: cuando de modifica con los cambios de decúbito. - Quintosa: cuando de presenta como accesos paroxísticos y frecuentes. - Emetizante: cuando provoca vómitos. Tonalidad:. Bitonal: por diferentes vibraciones de las cuerdas vocales por parálisis de una de ellas.. Ronca o perruna: tos intensa que acompaña a la laringitis.. Afónica: por lesión de cuerdas vocales o músculos respiratorios. Preguntar siempre si es diurna o nocturna, en accesos ó permanente y si se acompaña de otros síntomas. EXPECTORACIÓN: Es la expulsión mediante la tos de diversos contenidos de las vías respiratorias. Preguntar siempre el color, la cantidad y el olor. Tipos:  Serosa: fluida y homogénea (generalmente por trasudación).  Mucosa: como clara de huevo (esputo perlado).  Purulenta: Fluida y opaca. Formada esencialmente por pus.  Mucopurulenta: Mezcla de elementos mucosos y purulentos.  Hemoptoica: esputo teñido de sangre. HEMOPTISIS: Es la expulsión de sangre proveniente del árbol respiratorio situado debajo de la glotis (vía aérea de conducción y alvéolos), mediante la tos. Hacer el diagnóstico diferencial con hematemesis. HEMATEMESIS HEMOPTISIS - Va precedida de náuseas - Va precedida de tos - Es un síntoma de hemorragia digestiva alta - Es un síntoma de hemorragia alveolar o bronquial - Vómito de sangre mezclado con alimentos - Eliminación de sangre por la boca mezclada con burbujas aire. - Color rojo oscuro (generalmente) - Color rojo rutilante. Causas de hemóptisis: Respiratorias: TBC, Bronquiectasias, cáncer Cardiovasculares: Tromboembolismo Pulmonar, Edema Agudo de Pulmón, estenosis mitral. Hemorrágicas: Trombocitopenias, leucemias, vasculitis. Traumáticas: Cantidad o volumen: Discreta: menor de 100 cc. Mediana: de 100 a 250 cc. Masiva: mayor de 250 cc. VÓMICA: Es la expulsión brusca y masiva proveniente del árbol bronquial a través de la boca de una colección líquida. Ej. Quiste hidatídico y absceso de pulmón. DISNEA: Percepción de falta de aire con sensación desagradable de hacer mayor esfuerzo para respirar ó dificultad para respirar. Se la relaciona con: el esfuerzo: Clase funcional I: a grandes esfuerzos. Ej.: subir escaleras o correr. Clase funcional II: a esfuerzos habituales. Ej.: caminata o tareas domésticas. Clase funcional III: a esfuerzos mínimos. Ej.: disnea a los pocos metros de caminata, peinarse, vestirse. Clase funcional IV: en reposo la posición: o Disnea de decúbito: aparece o se exacerba cuando el paciente está acostado. o Ortopnea: cuando debe adoptar la posición semisentada o parada (ortostatismo) para aliviar la disnea, y poner en función los músculos accesorios de la respiración. o Disnea paroxística: de comienzo brusco, generalmente nocturna (90 % de los casos), llamándosela Disnea paroxística nocturna. El paciente se despierta por la sensación de falta de aire y debe sentarse o ponerse de pie para respirar. (Ej. Insuficiencia cardíaca, asma bronquial) o Trepopnea: disnea que presenta el paciente en un decúbito lateral y que cede al pasar al otro decúbito lateral. (Ej. derrame pleural). o Platipnea: disnea que aparece en posición sentada y se alivia en el decúbito dorsal, es decir lo opuesto a la ortopnea. (Ej. enfisema pulmonar). 34  o Posición de plegaria mahometana: Se produce en el gran derrame pericárdico. El enfermo se ve obligado a sentarse en la cama con el cuerpo inclinado hacia delante, y los miembros superiores apoyados sobre una almohada, respaldo de silla, mesa, etc., para disminuir el contacto y roce de las hojas pericárdicas. o Posición en cuclillas: disnea en niños con cardiopatía congénita, especialmente la Tetralogía de Fallot. la frecuencia respiratoria: EUPNEA: respiración normal. Frecuencia respiratoria normal en un adulto 14 a 20 por minuto. TAQUIPNEA: aumento del número de respiraciones por minuto (+ de 20 en el adulto). HIPERPNEA: aumento en la profundidad y amplitud de los movimientos respiratorios. BRADIPNEA: disminución de la frecuencia respiratoria por minuto. APNEA: suspensión transitoria del ciclo respiratorio. RESPIRACIÓN SUSPIROSA: aparece en los cuadros de ansiedad. Recordar que cuando una sensación se hace consiente se llama percepción. Se debe diferenciar la disnea de: Fatiga: es un síntoma muscular. Es el cansancio después de realizar un esfuerzo físico. Debilidad: también es un síntoma muscular. Es el cansancio sin esfuerzo previo. Causas de Disnea: Respiratorias: Ej. Asma bronquial, Fibrosis pulmonar, EPOC, Neumonía. Cardíacas: Ej. Insuficiencia cardiaca. Metabólicas: Ej. Acidosis diabética, insuficiencia renal. Psicógenas Otras causas: Ej. anemias, esfuerzo, emociones. DOLOR TORÁCICO: Interrogar: Aparición, Localización, Intensidad, Características, Irradiación, Acompañantes. (Recordar ALICIA) Clasificación según el origen: 1)- DOLOR PULMONAR: Dolor pleurítico. 2)- DOLOR CARDIOVASCULAR: Pericárdico, Coronario, Disección de Aorta 3)- DOLOR DIGESTIVO: Esofágico, Abdominal 4)- PARED TORÁCICA: Osteomuscular, Patrón neurológico (neuritis). a) Patrón pleurítico: de comienzo brusco, localizado generalmente en la base de tórax. Es entre moderado e intenso. No permanente. Aumenta con la inspiración profunda y con la tos. El dolor hace disminuir la profundidad de la respiración por lo que aparece disnea. b) Patrón cardiovascular (coronario): comienzo brusco, en cara anterior del tórax. Muy intenso. El ejemplo más característico es el IAM. Opresivo. Irradiado al cuello, miembro superior izquierdo y dorso. Se acompaña de mareos, sudoración y sensación inminente de muerte ó angustia. c) Patrón digestivo: dolor por reflujo gastroesofágico, de aparición gradual. Localización precordial o subesternal. De intensidad moderado o intenso. Características: opresivo, no relacionado con esfuerzo. Se irradia a cuello. Se acompaña de síntomas digestivos. d) Patrón osteomuscular: aparición insidiosa. Localización 2, 3 y 4 costillas. Intensidad leve a moderado. Aumenta a la palpación de la zona. A veces de acompaña de síntomas psiquiátricos. EXPECTORACIÓN 35  Paciente con disnea Paciente con tos y Dolor torácico de Patrón Pleurítico 36 Anamnesis Nª3 37 38 39  APARATO CARDIOVASCULAR DISNEA (Ver Aparato respiratorio) DOLOR PATRÓN CORONARIO: Angina de pecho (Angor pectoris): dolor torácico anterior, retroesternal, precordial, frecuentemente irradiado a miembro superior izquierdo, cuello, mandíbula (maxilar inferior), de tipo constrictivo, opresivo, con sensación de peso en la zona: desencadenado por el esfuerzo, aunque también en reposo; diurno o nocturno; acompañado de gran angustia (sensación de muerte inminente). Es generalmente de corta duración (3 a 20 seg.), aunque puede prolongarse hasta llegar a 1 hora o más. Cuando se prolonga por más de ese tiempo es lógico pensar que se está produciendo un Infarto de Miocardio. PATRÓN PERICÁRDICO: localizado en cara anterior de tórax, más comúnmente en región precordial, pudiendo irradiarse a hombro izquierdo y miembro superior izquierdo. Es continuo, puede perdurar varios días (hasta semanas). Los movimientos respiratorios lo exacerban. La intensidad es variable, desde una molestia vaga, hasta llegar a ser intolerable. Dolor mediastínico-pericárdico: dolor interescápulo-vertebral uni o bilateral, más comúnmente en el lado izquierdo, de intensidad variable (generalmente poco intenso), aumenta al presionar la zona con los dedos o al apoyar el paciente el tórax en la cama. PATRÓN AÓRTICO: dolor persistente e intenso en cara anterior de tórax, con irradiación a dorso y zona lumbar generalmente en pacientes con antecedentes de hipertensión arterial. PATRÓN OSTEO- MUSCULAR: - COSTOCONDRITIS: dolor con hipersensibilidad condro-costal o muscular que aumenta al moverse o toser.  SÍNDROME DE TIETZE: molestia localizada por tumefacción de las articulaciones condro-costales, que duelen a la palpación.  HERPES ZOSTER: en la forma intercostal puede simular el dolor de origen cardíaco. Su persistencia, localización estricta en el trayecto intercostal y finalmente, la aparición de las vesículas características, hacen el diagnóstico diferencial. PATRÓN DIGESTIVO: dolor de localización precordial o subesternal. De intensidad moderado o intenso, opresivo, no relacionado con esfuerzo. Se irradia a cuello. Se acompaña generalmente de síntomas digestivos. Es producido por esofagitis, espasmo esofágico, gastritis, úlcera péptica, etc. PATRÓN PLEUROPULMONAR: de comienzo brusco, localizado generalmente en la base de tórax. No permanente. Aumenta con la inspiración profunda y con la tos. Ej. traqueitis, pleuritis, neumotórax espontáneo, etc. PATRON DIAFRAGMÁTICO: dolor en epigastrio, intenso, no permanente. Ej. hernia diafragmática, etc. PATRON PSIQUICO PALPITACIONES: percepción molesta de los latidos cardiacos, lentos o rápidos, regulares o irregulares. Pueden manifestarse en corazones sanos o ser expresión de cardiopatía. Pueden aparecer cuando hay un aumento de la fuerza o la frecuencia del latido cardiaco y el paciente puede decir “siento golpear el corazón”, o que “late demasiado fuerte” o “muy rápido”  ALTERACIONES DE LA FRECUENCIA: son la traducción de un aumento importante de la frecuencia cardiaca. Ej. en el ejercicio enérgico o en la Insuficiencia cardiaca, (donde se considera un síntoma similar a la disnea), etc.  ALTERACIONES DEL RITMO: traducción subjetiva de diferentes arritmias: Extrasistolia, Arritmias rápidas (Fibrilación y Aleteo auricular con alta respuesta ventricular, Taquicardias Paroxísticas Supraventriculares o Ventriculares) o Arritmias lentas (Bradicardias o Bloqueos de diferentes grados). Cuando el sistema nervioso está hiperexitado las contracciones normales del corazón pueden percibirse y provocar palpitaciones. TAQUICARDIA: aumento de la frecuencia cardiaca (mayor a 80 por minuto en el adulto), pudiendo presentar o no palpitaciones. Ej. Ejercicio, periodo post-prandial, ansiedad, ingesta de alcohol y/o xantinas, fiebre, hipotensión arterial, shock, Tirotoxicosis, etc. BRADICARDIA: disminución de la frecuencia cardiaca, (menor a 60 por minuto en el adulto). Ej.: en el sueño tranquilo, en el deportista, en el vagotonismo, en el bloqueo aurículo ventricular completo (menos de 40 por minuto), etc. TAQUISFIGMIA: aumento de la frecuencia del pulso. BRADISFIGMIA: disminución de la frecuencia del pulso. ARRITMIA: irregularidad del ritmo de los latidos cardiacos. Puede ser ocasional, periódica o permanente y se presenta en la extrasistolia, bloqueos, fibrilación, etc. LIPOTIMIA: pérdida transitoria de la conciencia ocasionado por anoxia cerebral, se describen tres periodos: a) premonitor: no excede los 5 minutos, y se caracteriza por presentar, por ej. ante una emoción o impresión desagradable, “sensación de debilidad general”, “malestar en la región epigástrica” y “sensación de vacío en la cabeza”, náuseas, palidez, sudoración y visión borrosa, acúfenos, etc. b) de pérdida de conocimiento: dura algunos segundos o minutos y ocurre cuando la tensión arterial desciende habitualmente a menos de 60 mmHg, c) de recuperación. SÍNCOPE: es la pérdida brusca y transitoria de la conciencia por anoxia cerebral y del tono postural (con la consiguiente caída) de escasos minutos de duración. La recuperación, cuando se produce, es espontánea y completa, sin evidencia de secuela posterior. A diferencia de la lipotimia no hay prácticamente periodo premonitor. En la mayoría de los casos la causa es benigna (reflejo: por contención de la respiración, por deglución, defecación, hipersensibilidad del seno carotídeo, vaso-vagal: por permanencia prolongada en posición de pie, o minutos después de finalizar el ejercicio, etc.) pero en un pequeño porcentaje de casos corresponde a causas de origen cardíaco (taqui o bradiarritmias, síndrome del 53 QT prolongado, obstrucción al tracto de salida o de entrada del ventrículo izquierdo, etc.). Este último grupo puede dar síncope durante el ejercicio, representa una amenaza para la vida del paciente y requiere una terapéutica inmediata. El médico debe poder diferenciar entre ambos grupos de patologías haciendo un diagnóstico retrospectivo. EDEMA: acumulación de líquido intersticial. Su localización y características ayudan a determinar la causa: 40   Localizado en las piernas, que aumenta en el curso del día hacia la noche simétrico: pensar en Insuficiencia Cardiaca o Insuficiencia Venosa Crónica.  Localizado en zona sacra, en un paciente en reposo en cama: Insuficiencia Cardiaca.  Localizado en región periocular y facial: Síndrome Nefrótico, Glomerulopatías, Mixedema.  Localizado en cara, cuello y parte superior de brazos (Edema en Esclavina): Obstrucción de Vena Cava Superior. TOS: espiración explosiva que permite limpiar el árbol tráqueo-bronquial de secreciones y cuerpos extraños. Es un síntoma común en aquellas cardiopatías que cursan con Hipertensión Venosa Pulmonar, Edema pulmonar e Infarto pulmonar. Puede ser seca, irritante y nocturna, o puede acompañarse de esputo, que cuando es rosado y espumoso hace pensar en Edema Agudo de Pulmón. (Ver Aparato respiratorio) HEMOPTISIS: es la expectoración con sangre. (Ver Aparato respiratorio) Puede ser provocada por:  Escape de glóbulos rojos a los alvéolos a partir de los vasos pulmonares congestivos (Edema Agudo de Pulmón).  Rotura de los vasos endobronquiales dilatados (Estenosis Mitral).  Necrosis y hemorragia hacia los alvéolos (Infarto de Pulmón).  Carcinoma pulmonar.  Bronquiectasias.  Lesiones menores de la mucosa bronquial producidas por tos excesiva, cualquiera sea su causa. FATIGA: debilidad muscular generalizada, producto del deterioro de la circulación sistémica como consecuencia de la reducción del volumen minuto en la Insuficiencia Cardiaca. Es un síntoma totalmente inespecífico pero hay que diferenciarlo siempre de la Disnea. CIANOSIS: coloración azulada de la piel y mucosas provocada por el aumento de la Hemoglobina reducida (mayor a 5 gr./100 ml). Hay 2 formas:  CENTRAL: 1) por causa pulmonar: enfermedades pulmonares que dan lugar a una oxigenación insuficiente de la sangre en los pulmones (Ej. enfisema), o 2) cardiopatías congénitas con cortocircuito desde el corazón derecho al izquierdo (Ej. Tetralogía de Fallot).  PERIFÉRICA: secundaria a vasoconstricción cutánea por disminución del volumen minuto o exposición a aire o agua fría. Se presenta únicamente en partes superficiales frías: dedos, mejillas, nariz y cara externa de labios y desaparece al frotar o calentar la piel cianótica. (diferencia con la central) Paciente con Dolor torácico de Patrón Cardiovascular Edema 41 Anamnesis Nª4 42 43 44  APARATO DIGESTIVO Los síntomas capitales son: 1- Dolor Abdominal. 2- Vómitos. 3- Hematemesis. DOLOR ABDOMINAL: Manifestación subjetiva desagradable percibida en cualquier sitio del abdomen. Puede ser desde una sensación penosa hasta un dolor insoportable y desesperante. Preguntar y registrar las características del síntoma según el ALICIA: A. APARICIÓN: El comienzo puede ser: - Insidioso, lento, gradual. - Brusco. - Paroxístico. L. LOCALIZACIÓN: Puede ser precisa o difusa y mal definida. Se determina la topografía abdominal. - El dolor de comienzo en epigastrio se denomina epigastralgia. - Raramente se habla de hipogastralgia, pero es un término aceptado. - El resto se nombra como dolor en HD, FI, flanco, etc. - El dolor que trasciende una región se consigna como dolor en hemiaddomen superior, inferior, cuadrante superior o inferior derechos o izquierdos. I. INTENSIDAD: Es variable. - Leve, moderado, severo. - Puede describirse en escala de 1/10. C. CARACTERÍSTICAS: - Continuo: urente, opresivo - Cólico: contrictivo intermitente, punzante. - Contínuo con exacerbaciones cólicas. - Consignar también: Duración, Horario, Periodicidad diaria, semanal, mensual, estacional. I. IRRADIACIÓN: - A otras regiones. - A dorso (espalda), en hemicinturón derecho ó izquierdo o en cinturón. - Generalizado. - A otros segmentos corporales: tórax, miembros inferiores. A. AGRAVANTES: - Posición. - Movimientos corporales. - Ingesta (postprandial precoz o tardío). - Defecación. ATENUANTES: - Decúbito: posiciones antálgicas. - Medicación: tipo y dosis. Recetados o automedicados (antiespasmódicos, analgésicos, antiinflamatorios). - Ingesta. - Vómitos. - Defecación. ACOMPAÑANTES: 45  - Digestivos. - Extradigestivos. Distensión abdominal: aumento del volumen del abdomen. Puede ser: - generalizada: obesidad, meteorismo (acumulación excesiva de gas intestinal), ascitis (líquido libre en la cavidad abdominal), neumoperitoneo (aire libre en la cavidad abdominal). - localizada: visceromegalia o tumores. Borborismos: ruidos hidroaéreos aumentados y audibles en el abdomen. BUCOFARINGE Sialorrea: aumento de la secreción salival. Xerostomía: disminución de la producción saliva (sensación de boca seca). Ardor lingual: sensación urente (quemante) en la boca y particularmente en la lengua, (punta y bordes). Se produce o exacerba por el contacto de alimentos salados, picantes, muy fríos o calientes. En ocasiones es constante. Cuando la sensación es francamente dolorosa, se llama glosodinia o glosalgia. Halitosis: fetidez del aliento. Si es permanente, es patológico. Alteraciones del gusto: sensaciones de gusto desagradable en la boca y la lengua (sabor amargo, agrio, dulce, pastoso o metálico). Odinofagia: dolor alto de garganta o al tragar. ESÓFAGO Deglutalgia: dolor durante la deglución. Esofagodinea: dolor retroesternal len el periodo interprandial. Puede simular un origen cardiológico (aparición brusca, intenso e irradiado a cuello y brazos). Disfagia: dificultad en el pasaje del bolo alimenticio. Generalmente indolora, ocasionalmente puede acompañarse de dolor (odinofagia ó deglutalgia). Puede ser: - Permanente. - Periódica, transitoria o intermitente. - Típica: inicialmente para sólidos y luego también para líquidos. - Atípica o funcional: sólo para líquidos, sobre todo si éstos son muy fríos o muy calientes. Pirosis. Sensación urente o quemante retroesternal que asciende desde el epigastrio hasta la boca. Regurgitación Esofágica: Expulsión poco ruidosa, por la boca, de un líquido generalmente claro, viscoso y escaso (de 60-120 ml) del contenido anormal y previamente acumulado del esófago inferior. Frecuentemente en ayunas. Hipo: movimientos convulsivos del diafragma que produce una respiración interrumpida y violenta. Eructos: expulsión brusca y ruidosa, por la boca, de gas de esófago o estómago. ESTÓMAGO Náuseas: sensación desagradable de vómito inminente. Puede asociarse fenómenos autonómicos como salivación, palidez, bradicardia y sudoración fría. Vómito: expulsión violenta del contenido gástrico por boca. Frecuentemente está precedido de náuseas. Puede acompañarse de arcadas por contracciones violentas del diafragma y la musculatura respiratoria. Contenido: - Alimentario: con restos de alimentos ingeridos. - Mucoso. - Ácido: sólo jugo gástrico. - Bilioso: amarillo y amargo. - Porráceo: verde oscuro. - Fecaloide: verde negruzco con materia fecal. Características: - Matutino: en ayunas. - Postprandial: poco después de la ingesta. - Tardío o de retención: varias horas después de la ingesta. - Postural: con los cambios de posición. - Paroxístico: de inicio brusco y sin causa aparente. - Incohercible: frecuente y persistente. - Central: vómito fácil, en chorro. No es precedido de náuseas. Hematemesis. Es la expulsión violenta de sangre por la boca, generalmente precedida de náuseas (vómito de sangre). Habitualmente acompañada de melena. Es síntoma de HDA. Acidez o acidismo: sensación urente en epigastrio. Puede acompañarse de pirosis y regurgitación gástrica. Regurgitación gástrica: reflujo alimentario, ácido o bilioso, por incompetencia cardial. Suele coincidir con la pirosis. Plenitud epigástrica postprandial: el proceso de digestión se hace consciente y desagradable. El enfermo refiere disconfort epigástrico, retardo en la evacuación gástrica, distensión abdominal y sueño postprandial. INTESTINO DELGADO Diarrea: aumento de la frecuencia, fluidez (+ del 70% de agua o + de 200 ml diarios) y volumen (+ de 200 grs diarios) de las deposiciones, en relación con las que presentaba previamente el individuo. Según la OMS: dos o más deposiciones líquidas o semilíquidas en 12 horas, o una con moco, pus o sangre. Puede ser: Aguda: dura menos de 21 días. Crónica: dura más de 21 días. Orgánica: hay alteración de algún órgano del tubo digestivo. Diurna y nocturna. Suele durar menos de 3 meses. Se asocia con síntomas sistémicos. Puede haber sangre en las heces. 46  Funcional: no alteración de órganos del tubo digestivo. Diurna solamente. Suele durar más de 3 meses. No se asocia con síntomas sistémicos. Nunca hay sangre en las heces (salvo por hemorroides). Alta: del intestino delgado, abundante, poco frecuente. Heces pastosas, malolientes, grisáceas y grasosas. Baja: del intestino delgado distal e intestino grueso, líquida, escasa, muy frecuente. Esteatorrea: deposición con exceso de grasas neutras o ácidos grasos (más del 20%) Las heces son abundantes, pastosas, brillantes, amarillo-grisáceas y de aspecto espumoso. COLON, RECTO Y ANO Constipación: evacuación infrecuente (menos de 3 deposiciones por semana) de heces escasas (menos de 50 g. diarios) y secas. Suele asociarse con defecación dolorosa, esfuerzo excesivo y sensación de evacuación incompleta del recto. Tenesmo Rectal: deseo continuo, doloroso e ineficaz de defecar; el paciente tiene la sensación de recto ocupado, que lo obliga a ir al baño frecuentemente sin lograr evacuar. Pujo: falsa necesidad de evacuar el intestino con sensación de calor o escozor en la región anal. Habitualmente el tenesmo rectal y el pujo se presentan juntos. Prolapso hemorroidal: descenso de la mucosa anal o rectoanal durante el esfuerzo y finalmente en el reposo. Tumefacción Perianal: con o sin dolor. Puede acompañarse de sangre o pus. Proctalgia: dolor anal durante o entre las evacuaciones. Es de carácter urente, punzante, pulsátil o continuo. Suele agravarse con las deposiciones. Secreción Anal: no relacionada con la defecación. Puede ser purulenta, serosa o mucosa; continua o intermitente. Irritación Perianal: diurna, nocturna o permanente. Puede asociarse a secreciones y en ocasiones perturba el sueño. Prurito anal: sensación a veces insoportable de picazón en el ano y región perianal. Incontinencia Anal: incapacidad para apreciar y controlar gases y materia fecal. HEMORRAGIA DIGESTIVA: Pérdida de sangre por el tubo digestivo. Puede ser: HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: se origina desde la nasofaringe hasta el ángulo duodeno-yeyunal (ángulo de Treitz). Se traduce por: Hematemesis: vómitos de sangre o coágulos. Melena: evacuación de heces negras, brillantes, alquitranadas, pastosas, pegajosas y malolientes (sangre digerida). Hematoquesis: emisión por el ano de sangre rojo oscuro, procedente de una hemorragia digestiva alta, que por su gran magnitud o por la aceleración del tránsito intestinal no permite la digestión de la sangre. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA: su origen se encuentra por debajo del ángulo de Treitz. Se manifiesta por. Enterorragia: emisión por el ano de sangre de color rojo oscuro mezclada con la materia fecal. Rectorragia: expulsión de sangre roja con la materia fecal. Proctorragia: expulsión de sangre rojo rutilante por el ano intra, post o inter-evacuatoria. La sangre no integra el cilindro fecal. HIGADO, VÍAS BILIARES Y PÁNCREAS Dolor: generalmente en hipocondrio derecho, cólico, continuo o continuo con exacerbaciones cólicas, irradiado a epigastrio y dorso (en hemicinturón derecho, izquierdo o en cinturón). Ictericia: coloración amarilla de piel y mucosas, provocada por el aumento o acumulación de bilirrubina en el organismo. Coluria: orina de color pardo (“té cargado”) con espuma amarilla verdosa persistente. En la ropa la orina deja manchas amarillentas. Acolia: decoloración de las heces por ausencia de estercobilina (color masilla). Hipocolia: disminución de la estercobilina. Pleicromía fecal (heces pleiocrómicas o intensamente coloreadas): aumento de pigmentos biliares en la materia fecal. Prurito: por el depósito de sales biliares en la piel. Puede ser generalizado o en palmas y plantas. Ascitis 47 48 Anamnesis Nª 5 49 50 51  APARATO NEFRO - URINARIO DOLOR: el parénquima renal es insensible. El dolor puede deberse a irritación de la cápsula, de la pelvis renal, de la región perirrenal, de los nervios del hilio o de los que cruzan la zona lumbar. o LOCALIZACIÓN: región lumbar correspondiente o parte superior del hemiabdomen correspondiente. o CARACTERÍSTICAS:  Continuo: como en el riñón poliquístico, hidronefrosis, tumor renal, etc. 