Resumen Clinica Psicología Clínica Segundo Parcial 2024 PDF

RESUMEN PS. CLÍNICA 2024 BIBLIOGRAFIA ACTUALIZADA - 2° PARCIAL AUTORA: M.C.I.  CAMILA GONZÁLEZ UNIDAD 4 El Proceso de Diagnóstico y Evaluación en Psicología Clínica....

RESUMEN PS. CLÍNICA 2024 BIBLIOGRAFIA ACTUALIZADA - 2° PARCIAL AUTORA: M.C.I.  CAMILA GONZÁLEZ UNIDAD 4 El Proceso de Diagnóstico y Evaluación en Psicología Clínica. 1. Orts, L y Ortín, L. (2020). Condiciones previas de la entrevista. 2. Etchegoyen, H. (1993). Los fundamentos de la técnica psicoanalítica. Capítulos 4 y 5. 3. Jorge, E. (2018). La evaluación clínica como una función integral del psicólogo. 4. Balaguer, S. (2016). Diagnóstico familiar sistémico. 5. Salvetti, M. (2023). Evaluación e intervención desde un enfoque cognitivo-integrativo. 6. Guillem Feixas, M y Soldevila. J. (2003). La técnica de rejilla como instrumento de evaluación y formulación de hipótesis clínicas. 7. Echeburúa, E; Salaberría, K y Sáez, M. (2014). Aportaciones y limitaciones del DSM-5 desde la Psicología Clínica. 8. Belloch, A. (2012). Propuestas para un enfoque transdiagnóstico de los trastornos mentales y del comportamiento: Evidencia, utilidad y limitaciones. 9. Blanco, I; et al. (2019). El análisis de redes en psicopatología: Conceptos y metodología. 10. García Arzeno, M. (1997). Nuevas aportaciones al psicodiagnóstico clínico. Capítulos XVII y XVIII. 11. Heredia y Ancona, C; Santaella Hidalgo, G y Somarriba Rocha, L. (2012). Informe psicológico. 12. FEPRA. (s/f). Criterios de informe psicológico. 13. Egea, M. (2023). El Informe Psicológico Clínico 1 - M.C.I.  CAMILA GONZÁLEZ Condiciones previas de la entrevista. (Orts, L y Ortín, L.) Los objetivos de este texto son explicar las implicaciones del empleo del tiempo y del espacio en el contexto de la entrevista, conocer las ventajas e inconvenientes de los diferentes sistemas de registros de información en la entrevista y enfatizar las actitudes personales previas que debe reunir el entrevistador. PREPARACIÓN DE LA ENTREVISTA Para tener éxito en la entrevista de manera válida, fiable y ética, conviene dedicar un tiempo adecuado a su preparación. Preparación de la entrevista: puntos que hay que considerar: - Revisar la documentación previa disponible de la persona a entrevistar, como informes previos, historia clínica, motivo de consulta, etc. - Estimar los puntos a tratar y la duración. - Escoger y tener preparados instrumentos auxiliares de evaluación. - Escoger el formato de entrevista más adecuado a nuestro objetivo. - Documentarse sobre las particularidades que preveamos puedan aparecer. - Cotejar con otros colegas (si es un cliente derivado o si es una entrevista compartida) la información relevante para la entrevista. - Asegurarnos de que no seremos interrumpidos durante el tiempo de entrevista. Información básica previa a la entrevista: - Información sobre el cliente: se anota quién llama, cuántos años tiene, y se le toman datos para contactar nuevamente con él. - Motivo de consulta: cuál es en concreto el motivo por el que solicita la consulta. Anotar textualmente qué se dice. - Referente: si es derivado por algún especialista o viene por iniciativa propia. Después de la entrevista conviene que el psicólogo dedique un tiempo a completar las notas que ha tomado y dedicar un tiempo a reflexionar y elaborar una estructura de la información del cliente y aporte una explicación y comprensión del mismo, lo que permitirá una mejor elaboración de los informes posteriores. En el período que media entre las distintas entrevistas a la misma persona es probable que existan contactos entre el cliente y el entrevistador. Es útil que el entrevistador informe de su política de comunicación al cliente de antemano, pero hay que tener presente que puede haber comunicaciones urgentes que requieran ponerse en contacto del modo más directo posible. La decisión del entrevistador de responder o no a través de estos medios y el modo de hacerlo también constituyen actos de comunicación. CONTEXTO DE LA ENTREVISTA El contexto o el espacio físico se incluiría dentro de una de las categorías de comunicación no verbal que se denomina proxemia. Esta categoría hace referencia al concepto de espacio ambiental y personal. Es importante que el entrevistador transmita sensibilidad no verbal por la necesidad de espacio del cliente. Los principales aspectos proxémicos de la interacción son el uso del espacio en el que tienen lugar las entrevistas, la disposición del mobiliario y la distancia entre entrevistador y cliente. El uso del espacio físico: el espacio debe ser moderadamente activador. Idealmente, la entrevista debe llevarse a cabo en una sala silenciosa lo más aislada posible del exterior, con iluminación confortable pero no excesiva, de tal modo que ambos interlocutores puedan verse con claridad. 2 - M.C.I.  CAMILA GONZÁLEZ La disposición del mobiliario: es un elemento más de la comunicación no verbal. La utilización de una mesa entre el entrevistador y el entrevistado acentúa la distancia (no sólo física) entre ambos y recalca el rol asimétrico de entrevistador como profesional y del entrevistado como sujeto pasivo. La cuestión relevante es que entrevistador y entrevistado puedan mirarse sin obstáculos entre ellos, especialmente para que el entrevistador no tenga nada que le impida la observación de los movimientos y actitudes que el entrevistado manifestará a lo largo de la entrevista. El espacio personal: La distancia entre entrevistado y entrevistador durante el desarrollo de la entrevista ha de estar comprendida entre la zona social (aproximadamente de un metro a tres metros y medio) y la zona pública (más de tres metros y medio), controlando con ello las reacciones de ansiedad, agresividad y hostilidad que pueda generar el hecho de que el entrevistado se sienta invadido en su zona personal. Cabe destacar que en algunas ocasiones nuestro trabajo se desarrollará en entornos en que no haya ni siquiera un despacho o una sala, como por ejemplo las intervenciones en desastres. RECEPCIÓN DEL ENTREVISTADO Y LENGUAJE Los primeros momentos de cualquier entrevistador con una nueva persona marcan la pauta para todas las interacciones posteriores. El entrevistado parte de una situación de desventaja ante el profesional, y es importante comenzar creando un clima de confianza desde el primer momento (Acevedo y López, 1990). Algunos entrevistadores empiezan presentándose; otros prefieren dirigirse al cliente por su nombre y después dar a conocer el suyo. Otros inician una pequeña charla sobre temas intrascendentes, pero algunos autores desaconsejan esta opción, ya que se puede entender como una distracción fuera de lugar. Es aconsejable recibir al entrevistado en la puerta para saludarlo e invitarle a entrar, así como acompañarlo de nuevo hasta la puerta para despedirlo. La elección del asiento es otro detalle a tener en cuenta. Quienes buscan más intimidad se sentarán lo más cerca posible del entrevistador; quienes tengan una actitud oposicionista o competitiva se sentarán lejos y con frecuencia directamente enfrente del clínico. Si durante la entrevista el cliente atendiese una llamada, debemos considerarlo un comportamiento más que forma parte de la entrevista y que muestra un significado susceptible de ser explorado y entendido. REGISTRO DE LA INFORMACIÓN La elección de un método de registro u otro estará en función del tipo de entrevista y de las predicciones del entrevistador, que debe conocer las ventajas, inconvenientes y los efectos de cada sistema. Notas escritas: Es el registro mediante lápiz y papel. La principal ventaja de este sistema es la inmediatez del registro por parte del entrevistador, que puede ir anotando, la información resumida que considera relevante. Las notas son un complemento de la entrevista, no el objetivo de ésta; por ello, deben evitarse situaciones en las que el entrevistador haga repetir la respuesta al entrevistado para poder anotarla de manera que interfiera de manera evidentemente en el desarrollo de la entrevista. El problema fundamental con la toma de notas durante la entrevista es la posibilidad de distraerse de atender al cliente. Los efectos de la toma de notas sobre los clientes pueden ser diversos. En algunos casos, el entrevistado muestra suspicacias respecto a la finalidad de las notas o las grabaciones, por lo que es importante asegurarles la máxima confidencialidad de sus datos. Lo aconsejable es registrar exclusivamente aquella información que el cliente pueda leer. En otros casos, si el entrevistado pregunta sobre el registro de notas, es mejor no responder a la pregunta directamente, sino pedirle que diga qué es lo que le preocupa. Ordenadores personales: Es frecuente la utilización de ordenadores para registrar las respuestas de los pacientes. Así se favorece la organización de las anotaciones del entrevistador y su posterior manejo, pero 3 - M.C.I.  CAMILA GONZÁLEZ su uso indiscriminado, sobre todo si impide o disminuye la posibilidad de contacto visual con el paciente, puede ser un obstáculo enorme para la comunicación. Ya que se necesita una infraestructura tecnológica, situada habitualmente entre ambos, se puede generar cierta desconfianza en el entrevistado y ser una fuente de distracciones para ambos. Grabaciones audiovisuales: es el modo más fácil de no perturbar la interacción. Resulta además especialmente útil para registrar el comportamiento no verbal, tanto del entrevistador como del cliente. El principal inconveniente de la grabación audiovisual es un mayor coste económico y de recursos temporales, ya que el entrevistador debe visionar o escuchar de nuevo la entrevista para analizar la información relevante. ADMINISTRACIÓN DEL TIEMPO Duración de la entrevista: Habitualmente la duración aproximada de una entrevista, especialmente en el ámbito clínico, suele rondar entre los cuarenta y cinco y los cincuenta minutos. Es importante que el entrevistador haya fijado una duración determinada con antelación que comunicará al entrevistado. Cuando el entrevistador le pregunta por qué quiere saberlo o en qué está pensando, el cliente suele explicar que hay algo importante que tendría que comentar, pero que es mejor no hacerlo si le queda poco tiempo. Este tipo de comportamiento y de manejo del tiempo es revelador, porque se trata de una manifestación de resistencia consistente en dejar para el último momento cuestiones importantes que no hay que obviar y que hay que analizar en ese momento o en algún momento futuro. Para que pueda ordenar las notas del cliente precio y preparar las del siguiente, es conveniente que el entrevistador se permita un período de descanso entre cada entrevista. Manejo del tiempo: La administración del tiempo viene determinada en parte por la percepción personal del tiempo e incluye multitud de dimensiones que afectan a la interacción de la entrevista. Con independencia del tipo de percepción del cliente, el entrevistador ha de estar preparado para iniciar la entrevista a la hora convenida. La mayoría de los clientes llegan a sus citas con unos minutos de antelación, aunque otras llegan con excesiva antelación, lo que puede revelar su carácter ansioso. En algunas personas, este retraso es una forma manifiesta de resistencia. Una situación más complicada la plantea aquel cliente que llega tarde a varias entrevistas y nunca parece ser consciente de que ello está provocado por él mismo. Si ocurre varias veces, el entrevistador podría sugerirle si dichos retrasos, aunque los justifique alegando que están provocados por factores ajenos a él, estarían relacionados con las emociones que experimenta al acudir a la cita. ACTITUDES BÁSICAS DEL ENTREVISTADOR Las actitudes fundamentales del entrevistador fueron puestas de relieve a partir de la teoría del counselling formulada por Carl Rogers y su equipo de la Universidad de Ohio. Éstas serían la ética profesional, los valores sociales y la objetividad emocional. Ética profesional: la entrevista debe regirse por los principios éticos que aseguren un desempeño profesional adecuado a la formación para la que está habilitado y que favorezcan y protejan el bienestar del cliente. Habrá que atender a los siguientes aspectos éticos: - Confidencialidad: Se revelará la información a otras personas sólo con el consentimiento del cliente o de su representante legal. Un caso excepcional es aquel en el que el cliente está expuesto a una amenaza grave o pueda incurrir en un delito grave. - Relaciones duales: Una relación dual es aquella en la que el entrevistador establece una relación profesional con el cliente y simultáneamente mantiene otro vínculo con la misma 4 - M.C.I.  CAMILA GONZÁLEZ persona: administrativo, de supervisión, social, sexual, etc. Las relaciones duales son problemáticas porque reducen la objetividad. - Derivaciones: Cuando no se puede garantizar un proceso de entrevista, puede ser necesario derivar al cliente a otro profesional capacitado para atender a la demanda. Valores sociales: En cualquier interacción que realicemos en nuestras vidas se manifiestan nuestros sistemas de valores, y el proceso de la entrevista no es ajeno a ello. Habrá situaciones en las que los valores compartidos faciliten la apertura y habrá otras en que exista un conflicto de valores no resuelto que interferirá en la relación y aconseja la derivación del cliente a otro profesional. Objetividad emocional: Se requiere un manejo adecuado de la emocionalidad para ajustarse a los objetivos de la entrevista y obtener el rapport necesario, ya que esto estaría relacionado con lo que Bleger (1977) denominó en su momento la «disociación instrumental» que deben manejar los entrevistadores. Esta disociación sería el mecanismo cognitivo y emocional que mantiene al profesional con cierta división interna. El entrevistador debe adoptar una actitud de cercanía emocional con el entrevistado y a su vez, mantener una distancia cognitiva y emocional para poder reflexionar acerca de lo que escucha y realizar hipótesis de trabajo congruentes y válidas. Los fundamentos de la técnica psicoanalítica. (Etchegoyen, H.) LA ENTREVISTA PSICOANALÍTICA: ESTRUCTURA Y OBJETIVOS Delimitación del concepto La entrevista psicoanalítica es la que se hace antes de emprender un tratamiento psicoanalítico. su finalidad es decidir si la persona que consulta debe realizar un tratamiento psicoanalítico. Bleger se inclina por entrevista psicológica, acentuando que el objetivo es hacer un diagnóstico psicológico, el cual tiene como finalidad evaluar la psiquis o personalidad del entrevistado, más allá de que esté sano o enfermo. Características definitorias Las entrevistas pueden definirse a través de sus objetivos, los cuales se rigen por pautas que se hace necesario definirlas siempre explícitamente al comienzo de la entrevista. Una norma básica es la de facilitar al entrevistado la libre expresión de sus procesos mentales, lo que nunca se logra en un encuadre formal de preguntas y respuestas. Como dice Bleger, la relación que se procura establecer en la entrevista es la que da al sujeto la mayor libertad para explayarse; de ahí que Bleger subraya la diferencia entre anamnesis, interrogatorio y entrevista. Esta última pretende ver cómo funciona el individuo, y no cómo dice que funciona. El interrogatorio parte del supuesto de que el entrevistado sabe lo que le es consciente, en cambio la entrevista psicológica parte de otro, quiere indagar lo que el entrevistado no sabe; entonces decimos que es una tarea con objetivos y tecnica determinados que propone orientar al entrevistado en cuanto a su salud mental y al tratamiento que mejor pueda convenirle. La entrevista psicológica también puede perseguir objetivos en beneficio del entrevistador, que está llevando a cabo una labor de investigación científica ; o de terceros, como cuando se selecciona el personal de una empresa o los candidatos de un instituto de psicoanálisis. Si bien estas finalidades pueden combinarse y de hecho no se excluyen, lo que califica a la entrevista en su objetivo primordial. Para Bleger la investigación tiene cierto valor definitorio: la entrevista es un instrumento que aplica el conocimiento psicológico y sirve también para ponerlo a prueba. 5 - M.C.I.  CAMILA GONZÁLEZ El campo de la entrevista La entrevista configura un campo, lo que para Bleger significa que entre los participantes se estructura una relación de la cual depende todo lo que en ella acontece. Este campo se configura en un encuadre donde se juntan las constantes de tiempo y lugar, el papel de ambos participantes y los objetos que se persiguen. Para el autor “campo” tiene un sentido preciso, el de un ámbito adecuado para que el entrevistado haga su juego, donde el entrevistador trata de participar lo menos posible. Esto no significa que no participe, sino que deja la iniciativa al otro, es decir, que aparece como un observador participante, quien mantiene una actitud que lo reconoce en el campo como un interlocutor que no propone temas ni hace sugerencias y frente al cual el entrevistado debe reaccionar sin que se le de otro estímulo que el de la presencia. Encuadre de la entrevista El encuadre se constituye cuando algunas variables se fijan, arbitrariamente, como constantes. El analizado debe saber que la entrevista tiene la finalidad de responder a una consulta suya sobre su salud mental y sus problemas. Una actitud reservada pero cordial, contenida y continente pero no distante, forma parte del rol del entrevistador. Para iniciar la reunión pueden solicitarse los datos de identidad del entrevistado, luego se le indicará el tiempo que durará la entrevista, la posibilidad de que no sea la única y se lo invitara a hablar. Técnica de la entrevista Sin recurrir a la asociación libre, podemos obtener los informes necesarios con una técnica no directiva que deje al entrevistado la iniciativa y lo ayude discretamente en los momentos difíciles. un simple mensaje preverbal, como asentir ligeramente con la cabeza, mirar amablemente, es por lo general, suficiente para que en entrevistado restablezca la interrumpida comunicación. De la interpretación en la entrevista En la entrevista no operamos con la interpretación. Liberman es muy estricto en este punto. Dice que “el haber efectuado entrevistas previas a la iniciación del tratamiento psicoanalítico posibilitará que, una vez comenzado el mismo, el paciente haya incorporado otro tipo de interacción comunicativa previa, que funcionara como experiencia contrastante de valor inestimable para las primeras interpretaciones transferenciales que podremos suministrar”. Bleger en cambio, considera que hay casos determinados y precisos en que la interpretación es pertinente y necesaria, sobre todo cada vez que la comunicación tienda a interrumpirse”. La interpretación en la entrevista es legítima si apunta a remover un obstáculo en concreto a la tarea que se está realizando. Es decir, que no se emplea para modificar la estructura del entrevistado. A veces se emplea la interpretación como una prueba para ver como reacciona el entrevistado; en este caso es siempre sencilla y superficial. Entonces el interpretar durante la entrevista debe resolverse teniendo en cuenta los objetivos que nos proponemos y el material a nuestro alcance. LA ENTREVISTA PSICOANALÍTICA: DESARROLLO La ansiedad de la entrevista Depende en gran medida de la habilidad del entrevistador que la ansiedad en la entrevista se mantenga en un límite aceptable. si es muy baja, el entrevistado va a carecer del incentivo más auténtico para expresar sus problemas; si es muy alta, el proceso de comunicación y la entrevista tenderán a desorganizarse. 6 - M.C.I.  CAMILA GONZÁLEZ Importa explicar al comienzo los objetivos y la duración de la entrevista, antes de invitar al entrevistado a que hable de lo que le parezca. El entrevistador debe ser en este punto explícito, claro y preciso, sin abundar en detalles y consignas que puedan perturbar la libre expresión de su cliente. La ansiedad surge siempre de esa relación humana que la entrevista es; y, frente a la ansiedad, actúa el sistema del yo de la persona con sus operaciones de seguridad. La ansiedad es, para Sullivan, lo que se opone a que en esa situación social que es la entrevista se establezca un proceso libre y recíproco de la comunicación. Rolla (1972) describe diferentes modalidades de la ansiedad en el desarrollo de la entrevista. Primero la ansiedad del comienzo tiene que ver con estrategias exploratorias y de curiosidad (de abordaje). Al final domina la angustia de separación y durante el desarrollo se encuentra la ansiedad confusional. Problemas de transferencia y contratransferencia El entrevistado reproduce en la entrevista conflictos y pautas de su pasado que asumen una vigencia actual, una realidad psicológica inmediata y concreta donde el entrevistador queda investido de un papel que estrictamente no le corresponde. Este último no responde a todos estos fenómenos en forma absolutamente lógica, sino también en forma inconsciente, lo que constituye su contratransferencia. Lopez y Rabih empiezan por señalar que, por su estructura, su técnica y los objetivos que persigue, la entrevista inicial es radicalmente distinta del tratamiento analítico, y deja al analista especialmente sensible frente a las identificaciones proyectivas de su cliente. Evolución de la entrevista Si un problema que se planteó al principio evoluciona favorablemente, hay derecho a pensar que el entrevistado tiene recursos para superar las situaciones críticas. Si sucede lo contrario, tenemos derecho a sentar un pronóstico menos optimista. Esta evolución puede darse desde luego en una sola entrevista; pero es más posible y detectable en dos. Por esto Liberman insiste en que la unidad funcional es de dos entrevistas y no una. Durante las entrevistas tenemos oportunidad de estudiar algunas de las crisis vitales que atravesó el entrevistado en el curso de su vida, y la que más nos interesa, la actual, la que necesariamente atraviesa el sujeto durante la época en que consulta. Si no logramos detectar esta crisis vital con sus elementos inconscientes e infantiles corremos el riesgo de empezar un análisis a ciegas. Indicadores prospectivos de la pareja analítica Cuando discutimos las indicaciones del psicoanálisis hablamos con cierto detenimiento de la pareja analítica. Según Liberman, si durante las entrevistas se produce una crisis vital y esta se resuelve bien, se supone que el curso de ese análisis va a seguir de manera favorable. El isomorfismo entre los motivos de la consulta y los conflictos que realmente tiene el paciente también sientan un pronóstico auspicioso. Del mismo modo, cuanta mayor capacidad tenga el analista para captar los mecanismos de defensa movilizados por el paciente, en mejores condiciones estará para tratarlo. La devolución Algo tenemos que decirle al entrevistado para fundar nuestra indicación. La devolución no debe ir más allá del objetivo básico, esto es, aconsejar al entrevistado el tratamiento más conveniente, la indicación con sus fundamentos, siempre muy sucintos. 7 - M.C.I.  CAMILA GONZÁLEZ La evaluación clínica como una función integral del psicólogo. (Jorge) La evaluación clínica es una función fundamental; se la considera una función integral, dado que se encuentra en estrecha relación con las otras funciones del psicólogo clínico: investigación, prevención, asistencia y capacitación; a la vez que está vinculada a ciertos temas transversales: ética, habilidades de entrevista, capacidad de auto-observación, entre otros. INTRODUCCIÓN Buendia (1999) afirma que lo que define la especificidad del rol del psicólogo clínico es la actitud clínica, es decir, la combinación de investigación, evaluación e interacción necesaria para entender en términos psicológicos, la conducta humana y los conflictos internos, y poder ayudar a la persona dentro de una sola disciplina. Definiendo conceptos: qué se entiende por evaluación clínica Se entiende a la evaluación clínica como un proceso de recoger y organizar la información acerca de una persona, para lograr una mejor comprensión de ella y poder hacer alguna predicción acerca de su conducta futura. La información que el profesional busca obtener se relaciona con las características conductuales, emocionales, cognitivas o sociales de la persona que consulta. El método implementado es el método clínico, es decir, el estudio en profundidad del caso singular (Ulloa, en González, 2015). Tiene tres primeras etapas de procedimientos: observar, elaborar hipótesis y diagnosticar. Estas etapas son previas a la última de modificar u operar (intervención terapéutica) para modificar operativamente de aquello que se encuentra en una situación crítica y/o de desequilibrio. La tarea diagnóstica comienza con una consulta. Es el llamado que hace una persona, dado que algo le preocupa o lo hace sufrir. Con este pedido se inicia la pre-entrevista, la cual finaliza con la apertura de la primera entrevista. A partir de aquí se intentará la comprensión e interpretación de su padecimiento. El tipo de conjeturas y preguntas que realiza el psicólogo están íntimamente relacionadas con la teoría científica a la que adhiere. Y de ella dependerá la estrategia diagnóstica que se elija para continuar el proceso. Después de obtener y considerar los resultados de todas las técnicas diagnósticas el profesional establece una estrategia para la entrevista de devolución. El informe psicológico escrito es un documento que certifica la labor del profesional. En él se reflejará su competencia para analizar y elaborar los datos aportados por las diferentes técnicas (Cattaneo, 2006). Se pueden señalar principalmente dos tipos de razones (teóricas y prácticas) a considerar al momento de diseñar la estrategia de evaluación clínica. Entre las razones teóricas es importante considerar el marco conceptual del profesional ya que determina el modo de entender la persona, el concepto de aparato psíquico, de salud y de padecimiento. Entre las razones prácticas se pueden mencionar: la edad del consultante, los objetivos de la evaluación, el tiempo disponible, las características de la persona que consulta, etc. Siguiendo a Ladines Flores y Sumba Vega se pueden resumir las características de la evaluación clínica: - Una expresión comprensiva que abarcaría dentro de si lo que se desea conservar de disciplinas como el psicodiagnóstico, test psicológicos, medición, y la evaluación conductual, guardando a la vez una estrecha relación con la valoración de intervenciones. - Da importancia a los repertorios positivos de la conducta. - Se considera multimétodo o mejor dicho multiinstrumento estrategia o técnica. - En primer plano surge la evaluación y no las técnicas empleadas. 8 - M.C.I.  CAMILA GONZÁLEZ - La evaluación psicológica es una disciplina abocada a la solución de problemas, personales, institucionales, sociales y ambientales. - La evaluación psicológica implica una relación en los momentos de tratamiento, post tratamiento y pretratamiento. La evaluación clínica y su relación con las otras funciones del psicólogo La investigación es un proceso en el que se hace una pregunta o una serie de preguntas, y como consecuencia se inicia un camino sistemático para obtener respuestas válidas. La función de la evaluación tiene dos objetivos en relación con la investigación: la creación de nuevos instrumentos para la exploración de la personalidad, y planificar la indagación para el estudio de una problemática o padecimiento. En el primer objetivo se puede pensar tanto en la elaboración de un nuevo instrumento como en la adaptación de uno ya existente. En ambos casos se busca que el profesional cuente con una herramienta adecuada (con validaciones psicométricas) para el estudio de la población de interés. De lo contrario, la utilización de instrumentos en contextos culturales ajenos al contexto de creación puede generar mediciones poco válidas y confiables debido a diversos sesgos. El segundo objetivo, planificar la indagación de una problemática. Se trabajaría con una estrategia diagnóstica que permitiría: - Facilitar la evaluación de la población en estudio - Reducir y simplificar los esfuerzos logísticos de la evaluación - Evaluar una mayor cantidad de variables y al mismo tiempo calcular ciertos indicadores según la literatura científica - Comparar los datos obtenidos con los resultados de estudios previos (nacionales o internacionales) - Facilitar la toma de decisiones para la prevención e intervención Otra función con la que se relaciona la evaluación clínica es la prevención. El psicólogo clínico en este campo aporta su escucha clínica y el análisis de los mensajes y discursos; favorece la construcción de la historicidad, la resignificación y la elaboración; favorece la participación, la interrogación y la autogestión de individuos, grupos o equipos, entre otras. En relación con la evaluación clínica, se puede considerar a la prevención desde dos aspectos: desde quién(es) consultan, y desde el profesional. Cuando se hace referencia a los consultantes, se puede discriminar si es a nivel individual o a nivel grupal. En estos casos, la prevención implica el trabajo para que se desarrollen habilidades en los propios individuos, de modo tal que se impida la aparición de problemas psicológicos. Desde el punto de vista del profesional, la evaluación clínica le permite al psicólogo elaborar hipótesis de cómo será el vínculo posterior y si es el profesional más adecuado para ese consultante. Las relaciones entre las funciones de la evaluación clínica y proceso terapéutico suele ser más clara entre los profesionales. Este proceso puede concebirse como un proceso en el que se despliega una relación entre un paciente y un terapeuta, sobre la base de un acuerdo por el cual el terapeuta se compromete a recibir las comunicaciones del paciente y éste a aceptar las intervenciones del terapeuta. Siguiendo a García Arzeno (2003) se pueden mencionar tres vínculos principales entre ambas funciones: a) La evaluación clínica posibilitaría que el consultante acepte mejor las recomendaciones; El poder presentar la información desde los aspectos más adaptativos y continuar con los 9 - M.C.I.  CAMILA GONZÁLEZ menos adaptativos, le permite al profesional registrar el grado de tolerancia o intolerancia por parte de los consultantes. b) Facilita la elección de la estrategia terapéutica más adecuada; Los hallazgos obtenidos a través de la pericia diagnóstica implementada le permitirán al profesional hacer estimaciones futuras en torno a la extensión del tratamiento, el formato de la terapia, los recursos que podrán aplicarse y el pronóstico estimado. c) Permitiría la evaluación del tratamiento; la evaluación clínica se concibe como un “re-test” que posibilita apreciar los avances terapéuticos con mayor objetividad y realizar ajustes si es necesario. La formación de los futuros profesionales en la evaluación clínica En la formación en evaluación clínica en los estudiantes universitarios, se toman como punto de partida las competencias referidas al “saber” (conocimientos teóricos), el “saber cómo” (herramientas y procedimientos) para llegar al “hacer” (práctica). En la formación de los futuros profesionales en el ejercicio de la evaluación clínica, se hace necesario contemplar la ética, las habilidades para la entrevista y la capacidad de auto-observación. Se pueden nombrar cuatro ejes sobre los cuales los profesionales deben basar su práctica cotidiana: respeto por la dignidad de las personas y los pueblos, cuidado competente del bienestar de los otros, integridad y responsabilidades profesionales y científicas con la sociedad. El respeto por la dignidad reconoce el valor inherente de todos los seres humanos, lo que significa que todos los seres humanos son dignos de igual consideración moral. El cuidado competente del bienestar de los otros implica trabajar en su beneficio y, sobre todo, intentando no hacer daño. La integridad está basada en comunicaciones honestas, abiertas y precisas. Por último, las responsabilidades incluyen contribuir al conocimiento acerca del comportamiento humano y a la comprensión que las personas poseen sobre sí mismas. La capacidad de auto-observación es otro de los temas a los que debe atenderse en la formación de los estudiantes. Fernández Liria & Rodríguez Vega (2006) refieren que el profesional debe utilizar su “Yo Observador” para atender a las reacciones emocionales y al desencadenamiento de pensamientos y comportamientos, es decir, la contratransferencia. Se pueden analizar tres tipos de contratransferencia: - La que se origina por la percepción de deseos o intenciones del entrevistado; asimismo, se pueden reconocer dos sub-tipos dentro de esta primera categoría: complementaria y concordante. En la primera, el profesional tiene reacciones que son de alguna manera el adjunto o el suplemento ante algo que expresa el consultante (el entrevistado manifiesta agresión al terapeuta y el profesional se siente amenazado o con miedo). La segunda se da cuando las reacciones del psicólogo son de la misma naturaleza que los del entrevistado que consulta - La contratransferencia que puede considerarse como resultado de los patrones personales del profesional. Se contemplan las necesidades interpersonales del terapeuta como la necesidad de halago, de reconocimiento, entre otras. - El tercer tipo de contratransferencia descrita es la interactiva, la cual se caracteriza por el hecho de poner en juego reacciones relativamente novedosas para ambos. Se retoman aquí las ideas de Etchegoyen (2002), quien cita a Racker para afirmar que la contratransferencia opera en tres formas: como obstáculo: donde aparecen los peligros de escotomas o puntos ciegos; como instrumento: para detectar qué es lo que le está pasando al entrevistado; y como campo: en el que 10 - M.C.I.  CAMILA GONZÁLEZ consultante puede adquirir una experiencia viva y distinta de la que tuvo originalmente, o de la que cree haber tenido. Como conclusión, se hace necesario capacitar a los futuros profesionales para que comprendan que el ejercicio de la función evaluativa se ubica en los tiempos lógicos de la escucha clínica. Escucha que permite pensar quién es esa persona, cómo ha decidido hacer en este momento la consulta. Es darle el lugar a la palabra sobre un sufrimiento que ya no es soportable para sí mismo y/o para otros. Pero también es abrir un espacio de conocimiento sobre los recursos con los que cuenta y sus limitaciones. En relación con el profesional, permitirá decidir si es necesario un tratamiento y quién será el profesional que se responsabilice por ello. En síntesis, la evaluación clínica permite al psicólogo poder llegar a una “conclusión necesaria aunque conjetural” sobre el o los consultantes y la relación con el profesional. Diagnóstico familiar sistémico. (Balaguer, S.) La duración de la entrevista diagnóstica es de 50 minutos, 1 hora o varias horas en el caso de una familia en crisis. El lugar de referencia para llevarla a cabo es el consultorio, pero también puede ser efectuada en la casa, el lugar donde trabaja, la escuela, la habitación de un hospital, etc. Los honorarios son fijados por el terapeuta. La primera entrevista diagnóstica debe esclarecer la estructura familiar y en el transcurso de la misma, el terapeuta y la familia deben llegar a un acuerdo acerca de la naturaleza del problema y las metas u objetivos de la terapia. ETAPAS DE LA PRIMERA ENTREVISTA Por lo general alguien solicita telefónicamente una entrevista, y se recoge allí cierta información, como edad del paciente, grupo de convivencia, etc. Se solicita en ese momento que concurran todos los que viven en la casa a la primera entrevista. Al presentarse la familia se recorren las siguientes etapas: Etapa social: en esta etapa se realiza la presentación del terapeuta y de la familia. Todos los miembros de la familia deben participar en la acción, en todas las etapas de la entrevista, especialmente en ésta de los saludos. Esto se hace para definir la situación en el sentido que todos son importantes y están involucrados en ella. Aquí se registra una primera impresión del estado de ánimo de cada uno y del sistema en general. Se debe tener en cuenta el desplazamiento en el consultorio, cómo se ubican. Etapa de planteo de problema: se interroga acerca del problema planteado. A continuación podemos preguntar: ¿Cuál es el problema?, ¿En que puedo ser útil?, ¿Qué cambios desean lograr?. Cuanto más general sea y ambigua sea la pregunta, más campo se dará a la familia para exponer su punto de vista y sus prioridades. En general se recomienda dirigirse en primer término al adulto que parezca estar más desligado del problema, tratando con la mayor atención y respeto a la persona más capaz de traer a su familia a nuevas entrevistas. Con respecto a cómo escuchar la exposición del problema, el terapeuta debe atender sin hacer ninguna interpretación o comentario para ayudar al entrevistado a ver el problema bajo una perspectiva diferente. Puede pedir precisiones sobre puntos confusos, así como repetir una frase a fin de evaluar si hemos comprendido. Debe brindar la oportunidad de manifestarse a cada miembro, procurando que todos aporten sus ideas acerca del problema. Etapa de interacción: se pide a los miembros de la familia que conversen entre sí. El terapeuta estimula a la familia a dialogar entre sí sobre el problema y deja de ser el centro de la comunicación. Se pueden realizar desplazamientos en el lugar, acercando o alejando algunos miembros. El objetivo es lograr que todos los 11 - M.C.I.  CAMILA GONZÁLEZ miembros hablen entre sí, sin excluir a nadie. Se procura traer la acción problema al seno de la reunión, reproduciendo la situación familiar que genera la problemática. La visualización de la interacción entre los miembros le permitirá al terapeuta establecer un diagnóstico de la situación. Etapa de fijación de metas: aquí se debe tratar de manera clara y precisa los cambios que se quieren alcanzar mediante la terapia. Las metas, tanto como los problemas definidos, deben ser computables, observables, que permita detectar de algún modo la influencia que ejercen en ellos Etapa de cierre: conclusión de la entrevista y concertación (día y hora) de una nueva entrevista. Evaluación e intervención desde un enfoque cognitivo-integrativo. (Salvetti, M.) La psicoterapia integrativa se define como un intento de potenciar y desarrollar la efectividad psicoterapéutica mediante propuestas novedosas y creativas basadas en más de una orientación teórica o técnica. Al hablar de cogniciones se hace referencia patrones complejos de significados en los que participan emociones, pensamientos y conductas. Según Fernández Álvarez (1992) “los conceptos de la psicología cognitiva constituyen elaboraciones centradas en la descripción de los procesos antes que los contenidos, lo que les otorga un alto nivel de formalización potencial para ser instrumentos útiles a ser aplicados en diferentes contextos empíricos”. A través de las cogniciones organizamos y damos un sentido a nuestra experiencia vital. El hombre es considerado como un ser autoconsciente, activo y responsable que busca activamente conocimiento. Por lo tanto, vive en un proceso constante de autoconstrucción, formula planes, posee objetivos, tiene recuerdos y no puede liberarse de ciertos sesgos y prejuicios a la hora de realizar su propia elaboración de la realidad. Los procesos de búsqueda y transformación de la información operan sobre representaciones internas de la realidad. Lo central es la interpretación que las personas hacen en función de sus esquemas idiosincráticos. Los esquemas cognitivos serían estructuras de procesamiento de la información que participan en la generación y adscripción de significado cuya función es darles sentido a las experiencias vitales. Las creencias nucleares son el principal componente de los esquemas cognitivos; consisten en enunciados absolutos y globales respecto de uno mismo, las personas y el mundo, siendo en general estables. Por ejemplo, imágenes negativas de sí mismos : “soy vulnerable”, “soy débil”. De las creencias nucleares se desprenden otro tipo denominadas creencias intermedias o supuestos implícitos. Son proposiciones condicionales, actitudes o reglas en donde la temática expresada en las creencias nucleares, se presenta aplicada a situaciones concretas. Tienen la forma condicional o del “debería”, por ejemplo, “Si mi hijo no llama, entonces significa que ha tenido un accidente”. Los pensamientos automáticos son el producto de la activación de los esquemas encargados de procesar la información entrante cuando interactuamos con nuestro medio ambiente. Estos pensamientos aparecen sin esfuerzo, son muy fugaces, pasando rápidamente por nuestra atención consciente; son vivenciados como un fiel reflejo de la realidad, y se les otorga un alto grado de credibilidad y contundencia. Por ello se asocian a respuestas emocionales muy intensas. La elaboración de un diagnóstico es un proceso complejo no exento de dificultades. Todo psicólogo/a clínico/a debe partir de la observación y la escucha activa. Una de las acepciones de diagnóstico es reconocimiento. Lo que se trata de reconocer son los signos, considerados como indicadores objetivos 12 - M.C.I.  CAMILA GONZÁLEZ utilizados para la evaluación de facultades específicas del cuadro global de la personalidad, y los síntomas, entendidos como indicadores subjetivos de un proceso orgánico y/o funcional. La cuestión es estar lo más cerca posible de la experiencia subjetiva de los consultantes. Para esto es fundamental realizar preguntas que permitan la expresión del otro, sin inducir ni condicionar las respuestas. La evaluación puede definirse como el proceso de recopilación de la información que será empleada como base para la toma de decisiones. La evaluación implica: recopilar información relevante, combinar, integrar y procesar esa información y orientar en la toma de decisiones. Los objetivos de la evaluación son describir, explicar y predecir. El proceso de evaluación se desarrolla a lo largo de todo el tratamiento. Podemos pensar éste como distintos momentos: al inicio, conocer qué, dónde, cuándo, cómo, con quien/es pasa X situación, elaborando nuestras hipótesis diagnósticas y poniéndolas a prueba con nuestro cliente; el acuerdo y diseño de los objetivos terapéuticos (tiempo estimado para alcanzarlos, entrenamiento, técnicas) y por último, los resultados obtenidos. Por lo tanto la evaluación y la intervención son dos aspectos complementarios e integrados. Podemos señalar tres principios técnicos básicos que establecen el marco relacional dentro del cual se desarrollará la terapia: el empirismo colaborativo, el descubrimiento guiado y el diálogo socrático. El empirismo colaborativo hace referencia a la relación entre el terapeuta y el cliente en el marco del tratamiento. En este vínculo ambos se posicionan como miembros de un equipo que trabaja en forma cooperativa en la búsqueda de soluciones. Tanto los pensamientos e interpretaciones del cliente como las opiniones o reflexiones del terapeuta serán tomados como hipótesis a evaluar. El descubrimiento guiado implica conceptualizar el proceso de aprendizaje en terapia de manera constructivista. El rol del terapeuta será el de guiar al cliente durante este proceso, propiciando el desarrollo de múltiples tareas que generen información experiencial que a su vez promueva la adquisición de nuevos conocimientos. El diálogo socrático o mayéutica socrática, es un método de indagación que facilita el acceso a la red de significados y puede utilizarse para examinar la flexibilidad cognitiva del cliente. La finalidad no es “cambiar la forma en que el cliente piensa” sino promover el descubrimiento guiado. Desde esta perspectiva los términos disfuncional o desadaptativo, son más propicios para describir las consecuencias de ciertos tipos de procesamiento de la información. Una interpretación desadaptativa no permite a las personas afrontar exitosamente las demandas del medio, de manera de poder dar respuesta a las mismas, superarlas y encaminarse hacia sus metas vitales. El proceso terapéutico se concibe como un proceso de aprendizaje activo, de tipo experiencial, que busca el desarrollo de nuevas habilidades de afrontamiento que permitan a las personas superar sus problemas y dirigirse hacia sus propios objetivos vitales. En general cuando una persona se enfrenta a una situación X, se activa un determinado esquema que procesa la información, y le otorga un significado. Esta situación es formulada a través de emociones, pensamientos, conducta y sensaciones físicas en el contexto del entorno, denominado “ Modelo de cinco partes”, desarrollado por Christine Padesky y Kathleen Mooney: 13 - M.C.I.  CAMILA GONZÁLEZ El entorno se refiere a dos elementos: la situación desencadenante inmediata que genera una reacción emocional desagradable; las influencias de fondo pasadas o presentes. Los pensamientos (cogniciones), imágenes o recuerdos aparecen en la mente y se relacionan con la situación. Las emociones a menudo se expresan con una sola palabra. Las conductas implican preguntas como una autoobservación. La evitación también es una respuesta conductual. Las sensaciones físicas hacen referencias a respuestas fisiológicas como el ritmo cardíaco, los patrones de respiración, dolores, mareos. La técnica de rejilla como instrumento de evaluación y formulación de hipótesis clínicas. (Guillem Feixas, M y Soldevila, J.) La Técnica de la Rejilla (TR) es un procedimiento de evaluación semi-estructurado dirigido a evaluar los constructos personales del entrevistado. Su misión es captar y comprender el modo en que una persona da sentido a su propia experiencia a través de sus propias palabras. Se trata, pues, de una técnica idiosincrásica, que parte de los constructos personales del entrevistado y no de los constructos teóricos del entrevistador. La TR es una técnica de evaluación constructivista. Se basa en el supuesto de que los seres humanos construimos unos significados con los que organizamos nuestro entorno físico y social. Se centra en explicitar el sistema de creencias de la persona y conocer cómo está organizado. Las hipótesis personales están conformadas por dimensiones de significado o constructos, que consisten en la captación de una diferencia o un contraste en la experiencia del ser humano. El significado de una experiencia siempre implica un contraste, un opuesto. Por ejemplo, para apreciar que algo es suave (el significado de la experiencia de suavidad), hay que tener la experiencia de una textura áspera, y a la inversa. Los constructos son abstractos porque aunque surgen de la captación de las diferencias entre dos elementos luego se pueden aplicar a muchos otros; bipolares porque surgen de un contraste entre dos elementos que se constituyen en sus dos polos opuestos y son dimensionales, puesto que existe una continuidad entre los polos. Los constructos se organizan en una estructura en red en la que se hallan interconectados unos con otros. Esta red es jerárquica: hay constructos que son más nucleares que otros y, por ello, ocupan posiciones 14 - M.C.I.  CAMILA GONZÁLEZ supraordenadas. Los constructos nucleares hacen referencia a la identidad de la persona y, puesto que la identidad se construye en interacción con los otros, suelen configurar también el mapa de nuestro territorio interaccional. El núcleo del sistema tiene conexiones tan numerosas e intensas con el resto que los constructos nucleares son muy resistentes al cambio. Los seres humanos tendemos fuertemente a mantener nuestra capacidad predictiva y nuestra teoría implícita o red de significados porque sin ella estaríamos inmersos en un caos a merced de los acontecimientos. Dilemas implicativos y constructos dilemáticos: Dos modalidades de conflicto cognitivo Los dilemas implicativos son conflictos cognitivos en los que existe un aspecto del sí-mismo insatisfactorio que se desearía cambiar pero que, como se asocia fuertemente a aspectos positivos y satisfactorios de la identidad del paciente, es muy difícil de modificar. Por otro lado, están los constructos dilemáticos (de los que ya hemos ido hablando) que son también conflictos cognitivos. Estos constructos, a diferencia de los dilemas implicativos, no se basan en las implicaciones con otros constructos, sino que el dilema ocurre entre los dos polos de un único constructo. La rejilla es una técnica de evaluación que no aporta una simple valoración del paciente sino además importante información sobre su estructura cognitiva y sus relaciones personales, aparte de ser un elemento de interacción que favorece la alianza terapéutica y agiliza el proceso de evaluación. Finalmente, queremos destacar que la TR, además de ser un instrumento de evaluación y formulación de casos, ha mostrado su utilidad el campo de la investigación en psicoterapia (Winter, 2003). Por todo ello, consideramos que, aunque su uso es más extenso de lo que se manifiesta en la literatura de habla hispana (véase Luque, Rodríguez, y Camacho, M, 1999), su potencial clínico y de investigación no está siendo suficientemente aprovechado en nuestro campo. Aportaciones y limitaciones del DSM-5 desde la Psicología Clínica. (Echeburúa, E; Salaberría, K y Sáez, M.) INTRODUCCIÓN El aumento de los trastornos mentales, las demandas terapéuticas de la población han cambiado considerablemente en los últimos años. Ahora se tiende a consultar, además de por los cuadros clínicos “tradicionales”, por problemas “menores”, derivados de una mayor intolerancia al sufrimiento por parte de los pacientes. Estos problemas reflejan una patología del sufrimiento o de la infelicidad, es decir, una situación de insatisfacción personal. En las clasificaciones psiquiátricas estos problemas adaptativos se denominan “códigos Z” y son un reflejo de la psicopatologización de las dificultades de la vida cotidiana, así como de los efectos de una sociedad individualista, con una carencia creciente de redes de apoyo familiar y social, que favorece la soledad y la incomunicación. En resumen, muchas de las consultas a los psicólogos clínicos hoy se relacionan con personas que se sienten sobrepasadas en sus estrategias de afrontamiento para hacer frente a las dificultades cotidianas y que, muy frecuentemente, carecen de una red de apoyo familiar y social sólida. CAMBIOS EN EL DSM-5 El DSM-5 está organizado en tres secciones. La Sección I está dirigida a proporcionar pautas para el uso clínico y forense del manual. La Sección II incluye los criterios y códigos diagnósticos de los diferentes trastornos y, por último, la Sección III recoge medidas dimensionales para la evaluación de los síntomas, 15 - M.C.I.  CAMILA GONZÁLEZ criterios sobre la formulación cultural de los trastornos y una propuesta alternativa sobre la conceptualización de los trastornos de personalidad, así como una descripción de las condiciones clínicas que están actualmente en estudio. Cambios en la organización de los trastornos A nivel estructural y organizativo, los cambios más destacables en el DSM-5 son la eliminación del sistema multiaxial y la reorganización de los capítulos. Se ha eliminado el sistema multiaxial porque generaba distinciones artificiales y era poco utilizado. Por ello, todas las categorías diagnósticas de los Ejes I y II del DSM-IVTR están incluidas en la misma sección (Sección II) en el DSM-5, con anotaciones separadas en cada categoría para las condiciones médicas asociadas, para los factores psicosociales y ambientales y para la discapacidad. En la Sección III se incluyen medidas dimensionales de la severidad o de la frecuencia en trece conjuntos de síntomas. Asimismo se incluye en esta Sección una Escala de Evaluación de la Discapacidad de la Organización Mundial de la Salud, autoadministrada, de 36 ítems, que está orientada a evaluar las capacidades del sujeto adulto para llevar a cabo actividades en seis áreas: comprensión y comunicación; movimientos; autocuidado; relación con otras personas; actividades cotidianas; y participación en la sociedad. La organización global de los capítulos tiene más en consideración el ciclo vital. Los cuadros clínicos que se manifiestan en las primeras fases evolutivas figuran al principio del manual; los trastornos que habitualmente aparecen en la adolescencia y en la edad adulta joven. Figuran al principio del manual; los trastornos que habitualmente aparecen en la adolescencia y en la edad adulta joven. Se encuentran descritos en la parte central; y, por último, los trastornos asociados a la vejez se hallan al final. Novedades relativas a los diagnósticos específicos En el ámbito infanto-juvenil los trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia pasan a convertirse en el DSM-5 en trastornos del neurodesarrollo. El retraso mental se denomina ahora discapacidad intelectual para evitar el estigma social asociado a ese término. Los trastornos generalizados del desarrollo desaparecen como tales para integrarse en los trastornos del espectro autista. Respecto al trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), se ha establecido la edad anterior a los 12 años para la aparición de los síntomas (antes era a los 7 años). El capítulo de los trastornos de ansiedad, lo más significativo es la exclusión de este apartado del trastorno de estrés postraumático (TEPT) y del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), que ahora se describen en capítulos propios e independientes. Lo que se incluye en este capítulo son las fobias, el trastorno de pánico, el trastorno de ansiedad generalizada y, además, el trastorno de ansiedad de separación y el mutismo selectivo. En el capítulo de los trastornos de la alimentación y de la conducta alimentaria, además de la anorexia nerviosa y de la bulimia nerviosa, se integran la pica y la rumiación y se incluyen en el DSM-5 como nuevos diagnósticos el trastorno evitativo/restrictivo de la ingesta y el trastorno por atracón, que aporta como elemento diferencial de la bulimia la ausencia de implicación en conductas compensatorias inadecuadas. El capítulo de los trastornos sexuales y de la identidad sexual del DSM-IV-TR se desdobla en tres capítulos distintos en el DSM-5 (disfunciones sexuales, disforia de género y trastornos parafílicos. Asimismo hay en el DSM-5 un nuevo capítulo (trastornos del control de los impulsos, disruptivos y de conducta) que abarca los trastornos caracterizados por problemas en el autocontrol emocional y conductual. 16 - M.C.I.  CAMILA GONZÁLEZ Insuficiencias del DSM-5 Hay nuevos trastornos diagnosticados en el DSM-5 que no cuentan con un apoyo empírico sólido y que pueden implicar una medicalización de conductas normales, con el consiguiente riesgo de medicación innecesaria: el trastorno del estado de ánimo disruptivo; el trastorno de la comunicación social-pragmática; el duelo por la pérdida de un ser querido como un posible trastorno depresivo mayor, que puede implicar la psicopatologización de un sufrimiento normal en esas circunstancias; el trastorno neurocognitivo leve; la extensión del diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad a la vida adulta; el trastorno por atracón; y las molestias y el malestar emocional periódico de la menstruación como el trastorno disfórico menstrual. El enfoque categorial de los trastornos de personalidad presenta muchas limitaciones, tales como la comorbilidad frecuentemente registrada entre diversos TP o la presencia de características de más de un trastorno específico de la personalidad que no cumplen los criterios completos para ningún trastorno concreto y que llevan con frecuencia al diagnóstico de trastorno de personalidad no especificado. En último término, las insuficiencias del DSM-5 derivan del modelo médico de enfermedad mental. El sufrimiento humano es el resultado de una compleja combinación de factores biológicos, psicológicos y sociales, lo que implica la necesidad de la formulación psicológica y el necesario conocimiento de las historias de vida de los pacientes. Para finalizar, cabe destacar que la tendencia al sobrediagnóstico clínico constituye un error en la práctica profesional. A veces hay problemas que interfieren negativamente en la vida de una persona y que desbordan sus recursos de afrontamiento, pero que no constituyen propiamente un trastorno mental. Por ello, se puede ayudar y tratar psicológicamente a una persona que tiene problemas, incluso síntomas clínicos, pero que no llegan a ser un trastorno: el tratamiento no requiere necesariamente el etiquetaje diagnóstico de un problema. Propuestas para un enfoque transdiagnóstico de los trastornos mentales y del comportamiento: Evidencia, utilidad y limitaciones. (Belloch, A.) Desde la década de los noventa del pasado siglo, los tratamientos cognitivo-conductuales (TCC) han alcanzado un enorme y bien merecido prestigio. La acumulación de evidencias sobre su eficacia y eficiencia para una amplia gama de trastornos mentales y del comportamiento, los viene situando en la primera línea de elección para muchos psicoterapeutas. El desarrollo de protocolos específicos para problemas y/o trastornos ha contribuido sin duda a facilitar la diseminación de los TCC entre los profesionales. El diseño de los protocolos de TCC específicos para trastornos concretos, no es ajeno al imperio de los sistemas de diagnóstico psiquiátrico en la psicopatología actual, empeñados en delimitar características sintomáticas concretas y, hasta cierto punto, únicas y distinguibles para cada entidad diagnóstica. Pero lo cierto es que la sistematización categorial, basada en la idea de que existen diferencias sustantivas entre los diferentes trastornos y enfermedades, siempre ha representado un problema para la psicopatología. En primer lugar, porque choca frontalmente con la noción de dimensión o continuidad entre la normalidad y la psicopatología, que como se acaba de señalar ha sido una de las mayores aportaciones psicológicas a la investigación y la comprensión de los trastornos y enfermedades mentales. Y en segundo término, porque un sistema de categorías mutuamente excluyentes no permite considerar el sufrimiento humano como un todo, en términos sistémicos. 17 - M.C.I.  CAMILA GONZÁLEZ La búsqueda de confluencias y similitudes entre las diversas dimensiones de síntomas que dan lugar a, y explican, las múltiples manifestaciones del malestar mental humano y su efecto sistémico sobre la vida de las personas, requiere un cambio de enfoque radical en el modo de abordar el diagnóstico de los trastornos mentales y del comportamiento. De aquí surge el enfoque transdiagnóstico, que en esencia puede concebirse como un paso adelante en la consideración dimensional de tales trastornos. EVIDENCIAS PARA LA ADOPCIÓN DE UN ENFOQUE TRANSDIAGNÓSTICO Los defensores del enfoque transdiagnóstico frente al categorial psiquiátrico pueden clasificarse en tres grupos. En un primer grupo podemos recoger los trabajos que se centran en analizar las evidencias que avalan la existencia de dimensiones básicas comunes a los trastornos emocionales (trastornos depresivos y de ansiedad). En un segundo grupo, se pueden ubicar los autores que proponen una dimensión específica (ira, perfeccionismo). En tercer lugar, cabe situar las investigaciones más directamente focalizadas en procesos cognitivos básicos (i.e., atención selectiva, sesgos de memoria) que hipotéticamente se encuentran en la base de trastornos mentales diferentes. El elemento común es, en los tres casos, la apuesta por una caracterización dimensional de las diferentes variables que se proponen como transdiagnósticas, ya que una de las razones que explicaría la transversalidad de tales variables radica, precisamente, en su dimensionalidad. Factores comunes entre trastornos mentales complejos: El grupo de Barlow propone adoptar un sistema de clasificación bi-dimensional para los trastornos emocionales. Propone re-conceptualizar en una única categoría diagnóstica los diversos trastornos que se contemplan en el DSM bajo las categorías de trastornos de ansiedad y trastornos del estado de ánimo. El grupo de Barlow ha desarrollado un modelo de trans-tratamiento, ampliamente basado en el TCC, en el que se ponen de manifiesto las comunalidades entre trastornos más que las diferencias. Dimensiones específicas: Se centran en analizar el posible carácter transdiagnóstico de dimensiones específicas de muy variada naturaleza: síntomas, características personales, creencias y valores, estrategias de control y afrontamiento. Dimensiones de procesos mentales y comportamentales: El objetivo común es el estudio de los procesos y funciones cognitivas y comportamentales básicas, como la atención selectiva o la evitación conductual. UTILIDAD DEL ENFOQUE TRANSDIAGNÓSTICO Las ventajas de adoptar este enfoque frente al actualmente dominante son varias. Por un lado, es posible construir instrumentos fiables y estandarizados que permitan apresar en qué medida un paciente particular posee un determinado síntoma o un conjunto de ellos. También permite avanzar en la comprensión de los factores etiológicos involucrados en el inicio y el mantenimiento de trastornos mentales sintomatológicamente diferentes. Esto es así porque se tienen en cuenta diversas combinaciones de variables, cuya contribución al resultado fi - nal puede ser analizada sin perder de vista las demás. Es decir, el enfoque transdiagnóstico permite comprender la comorbilidad y diagnosticarla de manera adecuada. Además se pueden diseñar programas específicos de tratamiento para cada paciente individual, es decir, programas «ad hoc», adaptados a las diversas manifestaciones del malestar y, especialmente, de sus interrelaciones. Al mismo tiempo, la constatación de factores comunes entre trastornos diferentes permite diseñar estrategias de tratamiento transdiagnóstico, es decir, programas de tratamiento similares o idénticos aplicables a un rango relativamente amplio de trastornos diferentes. Esta peculiaridad hace que los programas de tratamiento transdiagnóstico sean especialmente útiles para su aplicación en formato grupal, más que individual. Otra de las ventajas potenciales del enfoque transdiagnóstico es su utilidad para el 18 - M.C.I.  CAMILA GONZÁLEZ diseño de programas de detección y prevención temprana de trastornos que comparten elementos comunes. Por último, la adopción de un enfoque transdiagnóstico permitiría integrar la psicopatología en los nuevos modelos de redes, que en buena medida son herederos de los principios del modelo sistémico de la clínica psicológica. LIMITACIONES Uno de los riesgos importantes para la psicopatología es el de traducir, sin más cuestionamiento y de manera lineal, la idea de constelación de síntomas (y sus posibles causas) a la de un conjunto más o menos amplio de dimensiones de variables de muy diversa naturaleza, cuyo manejo puede resultar difícil no solo en la práctica sino también desde el punto de vista de la investigación. La cuestión no radica únicamente en si una persona tiene mucha o poca tolerancia a la incertidumbre, por ejemplo, sino en cuáles son las causas de ello, cuáles sus consecuencias, cuándo y cómo se manifiesta, con qué intensidad, hasta qué punto puede ser adaptativa o no, y sobre todo, cómo impacta en el resto de las características (dimensionales) que definen y explican el problema y/o el malestar del paciente, es decir, cómo las modula. En otro orden de cosas, y aunque este es un problema que no afecta solo a los protocolos de tratamiento transdiagnóstico, es necesario lograr un acuerdo claro entre los profesionales acerca de qué se considera eficaz en términos de respuesta al tratamiento para cada paciente concreto y para cada trastorno o conjunto de trastornos. La eficacia de los tratamientos no depende sólo de que disminuyan o se atenúen las puntuaciones en un determinado cuestionario, en una entrevista clínica, o en la valoración o impresión clínica global que hace el clínico. Es necesario que esa disminución sea clínicamente significativa, que los instrumentos de evaluación registren verdaderamente los cambios que se esperan con el tratamiento, y que haya acuerdo sobre qué instrumentos aplicar, cuándo se deben aplicar, y quién debe hacerlo. El análisis de redes en psicopatología: Conceptos y metodología. (Blanco, I.) El análisis de redes (AR), que concibe los problemas psicológicos simplemente como cadenas de síntomas causalmente relacionados y no como elementos emergentes de un trastorno o una enfermedad latente. Utiliza herramientas estadísticas para analizar los patrones de síntomas y sus dinámicas lo que permite identificar los síntomas centrales y periféricos dentro de una red sintomática y el potencial papel causal de cada síntoma dentro de la red. El AR abre nuevas vías para abordar problemas clásicos de los sistemas categoriales tales como la comorbilidad, los factores de vulnerabilidad y el análisis de las variables diferentes a los síntomas. EL MODELO DE REDES: UNA NUEVA MIRADA A LA PSICOPATOLOGÍA Debido a la crisis de confianza en los sistemas diagnósticos tradicionales se ha comenzado a considerar otras visiones alternativas. Es una realidad que a pesar de que los trastornos mentales parecen ser el producto de la interacción de causas multifactoriales (predisposiciones psicológicas, causas ambientales y/o biológicas) complejas, los síntomas de dichos trastornos generan patrones fiables de covariación. Esto es, los síntomas de un mismo trastorno están más estrechamente relacionados con otros síntomas de ese mismo trastorno que con síntomas de otros trastornos. Mientras que el modelo actual en psicopatología explica esta asociación apelando a un supuesto trastorno subyacente común, el denominado modelo de redes está emergiendo como enfoque alternativo prometedor para explicar la existencia de dichos patrones de covariación. 19 - M.C.I.  CAMILA GONZÁLEZ Según el modelo de redes en psicopatología, los “problemas de la vida” son, en buena medida, el resultado de las interacciones dinámicas y causales entre los propios síntomas. Se causan unos a otros y no son el producto de un factor esencial en su trasfondo (llámese trastorno o enfermedad). En psicopatología, los modelos de redes se conciben y representan como patrones de interacción en una red de síntomas o nodos interconectados. Aquí los síntomas son representados como nodos (variables observables) conectados por nexos, que representan la asociación entre los síntomas (relaciones estadísticas). La propia idea de red permite evaluar la centralidad de un nodo. Se puede evaluar el grado (número de nexos conectados a un nodo); la fuerza (o magnitud de las asociaciones); la influencia esperada (métrica de la fuerza que tiene en cuenta correlaciones negativas entre nodos); la cercanía (distancia media de un nodo al resto de nodos de la red); y la intermediación (número de veces que un nodo se encuentra en el camino más corto entre otros dos nodos). Así, el análisis de redes permite cuantificar la importancia de cada síntoma específico dentro de la red. Tipos y construcción de redes Dentro del análisis de redes podemos diferenciar entre redes no dirigidas, las cuales tienen en cuenta la magnitud de las asociaciones (grado de correlación) y el tipo de correlación (positiva o negativa), pero no su direccionalidad, y las redes dirigidas que tienen en cuenta tanto la magnitud de las asociaciones y el tipo de correlación, así como la direccionalidad de dichas relaciones. En redes no dirigidas encontramos las siguientes: - Redes de asociación: en este tipo de redes, los nodos representan síntomas y los nexos la correlación entre ellos. El modo de representarlas es mediante un gráfico de asociación ponderado en el que el grosor de cada nexo indica la fuerza de la correlación entre un par de nodos. Este tipo de redes es de gran utilidad para ver inicialmente qué síntomas están más o menos asociados con otros. Además, su colocación central o periférica según la fuerza de las correlaciones da una idea de la importancia de cada síntoma en la red. - Redes de correlaciones parciales: Las redes de correlaciones parciales son necesarias para revelar falsas alarmas, es decir, descartar aquellas relaciones entre síntomas que en realidad se producen por terceras variables. Esto es relevante si deseamos reducir un síntoma a través de su asociación con otro. Son especialmente útiles para encontrar patrones comunes de 20 - M.C.I.  CAMILA GONZÁLEZ conexión entre los síntomas de diferentes pacientes. En redes dirigidas encontramos las siguientes: - Redes de importancia relativa: en este tipo de red los nexos son representados mediante flechas que parten del síntoma predictor al síntoma que se predice. Cada nexo refleja la importancia de un síntoma para predecir otro, teniendo en cuenta tanto el efecto de X en Y como de Y en X, después de controlar el efecto del resto de síntomas en la red. Además, no sólo se controla el efecto de terceros síntomas como en las redes de correlaciones parciales, sino que también se describe la fuerza y la dirección de la predicción. - Redes Bayesianas: Las redes bayesianas son también redes direccionales pero “acíclicas”. Es decir, se trata de redes direccionales ya que cada nexo apunta la dirección de predicción y posible causalidad, pero se denominan acíclicas porque la activación de un nodo a otro no produce la activación en flujo del resto de la red. El proceso consiste en coger un nexo al azar el cual se elimina, añade o del cual se revierte la dirección para analizar el ajuste de la red con 21 - M.C.I.  CAMILA GONZÁLEZ ese cambio. Estas redes son muy útiles para crear modelos a partir de los cuales generar hipótesis de las relaciones causales entre síntomas. Aplicaciones del análisis de redes a la psicopatología Se asume que los síntomas son generadores o activadores de otros síntomas y que, además, estas relaciones se pueden detectar mediante procedimientos computacionales más que por reflexiones clínicas. Revisaremos algunos asuntos centrales de la Psicopatología que los modelos de redes permiten abordar de modo novedoso. Comorbilidad: la comorbilidad es esperable simplemente y cuando unos mismos síntomas conectan dos subconjuntos de redes (por ejemplo, una subred de síntomas relacionados con una temática ansiosa y una subred de síntomas relacionados con una temática de depresión). Habría determinados síntomas (p. ej., fatiga y problemas de sueño) que servirían como nexo entre ambas subredes, denominándose síntomas puente. Cambios dinámicos de síntomas: los trastornos mentales podrían entenderse como una especie de cristalización de procesos de activación entre síntomas incluso después de que la causa desencadenante del trastorno haya desaparecido (figura 7). Este mantenimiento de la activación se ha denominado histéresis y se observaría fundamentalmente en redes de síntomas fuertemente conectados. Esta perspectiva dinámica permite valorar también trayectorias en la evolución de síntomas y sus interconexiones. Vulnerabilidad: el fenómeno de la histéresis podría explicar la activación de redes fuertemente interconectadas que las hacen particularmente vulnerables porque la activación de un nodo puede conllevar fácilmente la activación de nodos vecinos. Contenidos extra-sintomáticos: hay condiciones que pueden influir en los síntomas desde fuera de la red (ej: las adversidades) conformando el denominado campo externo de los síntomas. Los cambios en el campo externo (ej: la agresión sexual en el caso de Lucía) pueden activar algunos síntomas en la red (ej: creencias sobre un mundo hostil), y a su vez activar otros síntomas con los que están conectados. Indicaciones terapéuticas: Investigando qué síntomas se encuentran más fuertemente conectados o son más centrales en una red, se pueden abrir nuevas dianas de intervención y prevención. Dada la simplicidad de las redes de síntomas, las intervenciones de la red pueden organizarse en tres categorías: intervenciones 22 - M.C.I.  CAMILA GONZÁLEZ en el síntoma, que cambian directamente el estado de uno o más síntomas, intervenciones en un campo externo, que eliminan uno o más de los factores desencadenantes de los síntomas y las intervenciones en la red, que cambian la estructura de la red misma modificando las conexiones entre los síntomas. Según este paradigma, un episodio del trastorno se produce cuando un número de síntomas se activa durante un determinado tiempo, mientras que la recuperación del trastorno se produce al desactivar los síntomas centrales, al eliminarse los vínculos entre estos síntomas o ambas cosas. El análisis y teoría de redes suponen un prometedor reto a los sistemas de clasificación diagnóstica actuales en la medida que contraviene el modo de pensar habitual en el ámbito de la psicología clínica. Este reto se efectúa al menos en tres niveles. En primer lugar, ataca el principio de los sistemas categoriales (presencia/ausencia de un trastorno). En segundo lugar, niega la necesidad de acudir a entes causales implícitos (como “trastornos”, “enfermedades”) de los cuales se derivan los síntomas o problemas de la gente. En tercer lugar, plantea que en buena medida la causa de los síntomas son otros síntomas, lo que plantea la idea de cadenas causales de síntomas, que son más fáciles de identificar y controlar. Los modelos de redes constituyen una aproximación novedosa a la psicopatología y hace tambalear algunos cimientos no sólo de las concepciones diagnósticas psiquiátricas categoriales, sino también de las visiones dimensionales en la medida en la que estas emplean modos de pensar esencialistas según los cuales determinados conceptos latentes (ej: neuroticismo) son “responsables” de la conducta de los individuos. Nuevas aportaciones al psicodiagnóstico clínico. Capítulos XVII y XVIII. (García Arzeno, M.) CONSIDERACIONES ACTUALES ACERCA DE LA ENTREVISTA DE DEVOLUCIÓN DE LOS RESULTADOS DEL PSICODIAGNÓSTICO El psicodiagnóstico clínico termina con una entrevista en la que el profesional explica al entrevistado las conclusiones extraídas y se conversa acerca de ello. Cuando se trabaja con niños es importante la presencia de ambos padres o de quien tenga la responsabilidad legal. Dentro del contexto general del proceso psicodiagnóstico, la devolución de información es el paso que más pone de manifiesto la experiencia clínica del profesional y el grado en que ha podido analizar sus propios contenidos inconscientes y su historia personal. El caudal informativo se enriquece ya que el psicólogo aporta una idea y queda en actitud de observador receptivo a una respuesta que puede no ser la prevista. Es un juego dialéctico entre introducir ciertos elementos y esperar que el sujeto estructure el campo. Es decir, que por momentos deberá poner una prudente distancia silenciosa para aceptar la dinámica de lo que está sucediendo y su significado profundo, con el fin de lograr la toma de “Insight” del conflicto central. Con respecto a la técnica de la devolución, se recomienda lo siguiente: 1) Una vez concluidas todas las entrevistas previas, deberemos estudiar detenidamente todo el material diagnóstico. Primero se integra el material con las entrevistas iniciales y las familiares si las hubiese, y luego, se retoman las hipótesis presuntivas que se elaboraron después de la entrevista inicial, sea para rectificarlas y explicitarlas en términos accesibles para los consultantes. 23 - M.C.I.  CAMILA GONZÁLEZ Una vez realizada la interpretación se trata de hallar recurrencias y convergencias para llegar con mayor grado de certeza y, de acuerdo con ello, a la indicación terapéutica más adecuada. 2) Una vez elaborada la hipótesis es importante resumir los motivos de consulta aportados por el sujeto y sus familiares, comenzando con los más triviales hacia los más patológicos. 3) Se debe incluir la transferencia y la contratransferencia integrando conocimientos y experiencias provenientes de la clínica y de su propio análisis. 4) Se utiliza un lenguaje más formal con un adulto con características obsesivas, pulcro y cortés. Se puede ser menos formal con otros más sueltos. Con los adolescentes se tiene que utilizar la terminología de moda, de lo contrario corremos el riesgo de que no nos entiendan o que se despierte su resistencia. EL INFORME PSICODIAGNÓSTICO Consiste en un resumen de las conclusiones diagnósticas y pronósticas del caso estudiado e incluye muchas veces las recomendaciones terapéuticas adecuadas al mismo. Se realiza cuando alguien lo ha solicitado por escrito. Se mencionan algunos casos de los más comunes actualmente. A un colega: es el informe que se redacta con lenguaje técnico, con referencia concreta al material de test del cual extraemos tal o cual conclusión y con una descripción minuciosa de la estructura básica de personalidad, de sus ansiedades más primitivas, de sus defensas más regresivas y más maduras. El diagnóstico y el pronóstico se expresarán en términos comunes a la psicopatología y la psicoterapia de uso corriente en nuestro medio profesional. A un maestro: en este caso el informe es breve, se refiere exclusivamente a lo que el maestro necesita saber, se expresa en lenguaje de uso cotidiano. A un abogado: el informe debe ser expresado en términos inequívocos y con aseveraciones que no dejen margen para ser utilizadas según convenga a la causa. Una vez formulada nuestra conclusión con respecto a la duda por la cual se ha pedido el estudio, es conveniente justificar tal conclusión apoyándonos en algunos puntos del material pero siempre expresado en términos claros y de uso corriente en el ámbito forense. Al empresario en el ámbito laboral: se parte de la base de las cualidades que deben presentar los aspirantes a una labor debidamente descripta y definida por quien solicita el estudio. El informe responderá si los rasgos de personalidad requeridos para la función se hallan presentes en grado excelente, adecuado, aceptable o ausente, todo ello acompañado, de una exhaustiva fundamentación en término de funciones de la personalidad sin mezclar esto con elementos inconscientes y privados. Al pediatra, neurólogo, etc: A estos profesionales les interesa generalmente recibir información acerca de la presencia o no de trastornos emocionales que expliquen cierta sintomatología cuya etiología no puede ser deslindada en la parte orgánica. Por lo tanto nuestro informe se referirá a que si se registran o no trastornos emocionales, su gravedad y la conveniencia de un tratamiento psicológico al sujeto, a la familia, etc. A los padres: es muy poco frecuente que suceda pero si el motivo es para presentarlo en alguna parte preguntaremos a donde y redactaremos el informe pertinente. Si es para ellos se les entrega un informe con lenguaje sencillo resumiendo todo lo hablado. 24 - M.C.I.  CAMILA GONZÁLEZ Informe psicológico. (Heredia y Ancona, C; Santaella Hidalgo, G y Somarriba Rocha, L. ) En el campo de la Psicología Clínica, el estudio psicológico se realiza con el propósito de observar y valorar el funcionamiento global del individuo y sus formas características de respuesta a las diferentes situaciones que enfrenta. A través de un estudio psicológico se evalúan diversas funciones y procesos constitutivos de la estructura de la personalidad como la capacidad y rendimiento intelectual, recursos, procesos ideacionales, intereses y aptitudes, el estilo de la relación interpersonal, entre otros. El estudio psicológico cumple con la metodología correspondiente al estudio de caso, que se define como la investigación a profundidad y en extensión de un solo caso. Evaluación exhaustiva que acontece dentro de un proceso psicodiagnóstico en el seno de una relación asimétrica experto-cliente, pautada por un encuadre teórico- metodológico con la finalidad de atender una demanda. El psicodiagnóstico, es un proceso comunicacional dinámico que ocurre dentro de una situación bipersonal o bipartita de duración limitada, cuyo objetivo central es la comprensión y descripción de los procesos psicológicos de la persona evaluada, incluye diversos procedimientos, instrumentos y técnicas y abarca los aspectos pretéritos (anamnesis), presentes (diagnóstico) y futuros (pronóstico). Este proceso se inicia con la canalización o demanda directa para evaluación de una persona o grupo, pasa por diferentes fases de planeación, recopilación y procesamiento, para concluir con la comunicación oral y/o escrita de los resultados. Cuando se habla del informe psicológico, nos estamos refiriendo al cierre del proceso psicodiagnóstico, es una forma tradicional de presentar y comunicar los resultados de la evaluación, es el documento en donde se plasma la información esencial obtenida de la evaluación psicológica realizada, expresa de manera organizada, sintetizada e integrada, lo que se ha comprendido de la persona dentro de un contexto particular y en un momento dado, e incluye una descripción valorativa del mismo, con el objetivo de dar respuesta a las preguntas específicas del derivante/demandante. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA La evaluación psicológica es una actividad encaminada a la comprensión y solución de los diversos tipos de problemas psicológicos que las personas presentan; se realiza desde distintos supuestos: teóricos sobre el comportamiento humano y sus determinantes y metodológicos sobre la adecuación de estrategias a seguir, técnicas a utilizar y sobre cómo garantizar la efectividad de ésta en las personas evaluadas. Los componentes centrales del proceso de evaluación clínica, son cuatro: La evaluación psicológica ha surgido como una propuesta metodológica de diferentes modelos teóricos, tales como son: el modelo psicodinámico, humanista, médico, conductual, del aprendizaje social, sistémica. Con base en esta condición dinámica el modelo psicodinámico o psicoanalítico cobra importancia, para fines de la tarea psicodiagnóstica individual en niños, adolescentes y adultos. El modelo psicodinámico se 25 - M.C.I.  CAMILA GONZÁLEZ interesa en identificar si se repiten experiencias que manifiestan problemas de relación y que proceden de la vida infantil de la persona con la familia de origen. Dentro de la perspectiva psicoanalítica freudiana se consideran cinco diferentes modelos: Modelo topográfico: que considera que la mente está dividida en tres niveles: inconsciente, preconsciente y consciente. Modelo estructural: que se basa en los procesos y funciones psíquicas implicadas en las tres instancias: Ello, Yo y Súper-yo. Modelo dinámico: que concibe los fenómenos mentales como el resultado de fuerzas en conflicto. Los conflictos surgen de la necesidad de reducir la tensión generada por las presiones instintivas sexuales y agresivas, por un lado, y por otro, las defensas construidas para inhibir la expresión consciente de estos instintos. Los síntomas se ven como el resultado de la formación de un compromiso para resolver el conflicto entre los impulsos instintivos y las defensas que se les oponen. Modelo económico: que se ocupa de la distribución, transformación y gasto de energía que regula la conducta y la vida psíquica. Modelo genético: que se ocupa de los fenómenos psíquicos y concibe la formación de la personalidad a través de fases o estadios del desarrollo psicosexual. MÉTODO CLÍNICO El proceso psicodiagnóstico, se apoya en el método clínico, que puede a su vez ser definido por el conjunto de procedimientos, que ordenados sistemáticamente, se aplican en forma intensiva y exhaustiva para llegar al conocimiento y descripción del ser humano. Se constituye de 6 pasos básicos: observación, indagación, confirmación, abstracción o diagnóstico, pronóstico y sugerencias de intervención. El psicodiagnóstico parte de la observación sistemática del comportamiento, guiada por el marco teórico metodológico, que maneja el psicólogo y que determina la forma de observar y escuchar, los datos a los que atiende y la lectura de los mismos. 26 - M.C.I.  CAMILA GONZÁLEZ El segundo paso del método clínico es la indagación, dirigida para explorar y obtener información acerca de la vida de la persona, los eventos actuales y el motivo de la demanda; particularmente a través de la entrevista y la historia clínica que permiten delimitar el planteamiento del problema, las preguntas de investigación y el establecimiento de hipótesis; base para la planeación y diseño de la evaluación. Durante las sesiones de entrevista, es importante tomar el historial clínico de la persona evaluada y realizar el examen mental de ser necesario. El formato de la historia clínica presenta en forma estructurada los datos centrales sobre los antecedentes personales, adecuando el contenido y énfasis de las áreas indagadas en función de las características de cada caso. El examen mental es un procedimiento que se presenta en un formato jerárquico, al que recurre el psicólogo para explorar el estado mental de la persona al valorar las principales áreas de funcionamiento. El tercer paso del método clínico alude a la confirmación de las hipótesis iniciales establecidas a partir de las observaciones, entrevistas, historia clínica y examen mental. Para seleccionar las pruebas psicológicas que se van a utilizar, es importante considerar tanto las características individuales de la persona evaluada como a los criterios y particularidades de cada instrumento (estandarización, validez y confiabilidad, fundamentos teóricos y materiales). Una vez aplicados, calificados e interpretados los instrumentos y técnicas psicológicas, se inicia el cuarto paso correspondiente al proceso de abstracción de la información total recolectada sobre la persona, este paso consiste en identificar los elementos significativos del caso, comprender las concordancias, explicar las discrepancias y establecer las relaciones entre los datos desde un enfoque psicodinámico. Datos que reunidos permiten establecer el diagnóstico informal. Mientras que el diagnóstico formal, atiende en estricto a las relaciones entre signos y síntomas detectados y se sustenta en las clasificaciones nosológicas vigentes en el DSM-V. Los últimos pasos del Método Clínico se presentan íntimamente ligados, corresponden al pronóstico y a las sugerencias de intervención. El primero se establece en términos de adjetivos que califican la posible evolución del conflicto o trastorno (favorable, desfavorable), al considerar recursos personales, red social de apoyo, adherencia terapéutica, posibilidades y disposición para seguir las recomendaciones. Acerca de las sugerencias terapéuticas, es importante partir de una visión integral del caso, jerarquizar las necesidades de atención y valorar las posibilidades y actitudes para el cambio de la persona, grupo familiar o institución. La importancia que tiene el psicodiagnóstico, es sustentar la toma de decisiones basada en los resultados de la evaluación, que serán determinantes en la vida de una persona. CONCEPTO Y OBJETIVOS DEL INFORME PSICOLÓGICO Se define el informe como un documento escrito que sirve para comprender algunas características de la persona y sus circunstancias, con el fin de tomar decisiones y de intervenir positivamente en su vida. Desde el punto de vista clínico, Ochroch (1989) define el informe a partir de dos elementos: por su objetivo. “Es un instrumento para dar respuesta a las preguntas específicas del derivante”. Por su contenido. “Debe ser una descripción evaluativa de un ser humano. Qué clase de persona es, qué le pasa, y cómo esto que le pasa influye en cómo piensa, siente y se comporta”. Fernández Ballesteros (2005) indica que, el informe supone un documento escrito, que presenta los resultados de las exploraciones efectuadas, con base en las cuales se realizan una serie de concretas recomendaciones o, se llevan a término determinados tratamientos con el propósito de dar respuesta a los objetivos planteados por el sujeto o por el derivante. En general, podemos identificar la existencia de cuatro factores comunes en todo informe: 27 - M.C.I.  CAMILA GONZÁLEZ Por tanto, el objetivo general de todo informe psicológico es atender a las demandas y problemas presentados por el paciente o derivante, el reporte debe estar centrado en el sujeto evaluado, y la información contenida debe responder al motivo de la evaluación. El informe se puede presentar de manera oral o escrita. El primero de ellos hace referencia a la entrevista de devolución de la información. Esta comunicación constituye la fase devolutiva del proceso de evaluación clínica, y supone la participación activa del sujeto y del evaluador, en una mutua interacción determinante para ambos. El informe escrito, es un producto acabado, un documento que se entrega comúnmente a otro profesional o a quien deba tomar decisiones con base en el contenido del mismo, suele ser una comunicación unidireccional y escrita. El informe psicológico puede tener diferentes propósitos, entre otros: - Proporcionar a las partes interesadas la información precisa relacionada con la evaluación. - Proporcionar información para confirmar las hipótesis clínicas. - Desarrollar con la información obtenida un programa de intervención. - Valorar programas de investigación. - Proporcionar información significativa para valorar progresos terapéuticos de la persona evaluada y/o cambios que ocurren como resultado del tiempo. ELABORACIÓN DEL INFORME PSICOLÓGICO La evaluación psicológica se ha concluido cuando la información obtenida se ha organizado, sintetizado e integrado. La integración de un informe es una parte fundamental del proceso de evaluación, ya que su función es transmitir de manera clara y concisa la información obtenida, los hallazgos, impresiones clínicas (cuando sea aplicable) y las recomendaciones específicas. La planificación del informe, exige extremo cuidado ya que los resultados que de ella se obtengan pueden influir en la vida de la persona evaluada. Núñez (1985) propone un esquema organizador que inicia con los datos de la entrevista clínica, en seguida se presentan los estudios que se realizaron y los resultados obtenidos, en una tercera parte se establecen el diagnóstico y el pronóstico y finalmente, cuando es pertinente se dan sugerencias para el tratamiento. Con el fin de que el Informe psicológico cumpla su cometido, es importante considerar algunos principios básicos para la redacción del mismo (Ávila, A., 1992). - El informe es parte y a la vez resultante del proceso psicodiagnóstico o de evaluación al cual pertenece. - No deben realizarse informes sin que exista un propósito definido para su ejecución. - El informe ha de ser riguroso, veraz y objetivo, tanto en sus aspectos metodológicos, como en su contenido. - El informe ha de referirse personalmente al sujeto y objeto de estudio. - El Informe psicológico debe ser breve y respetar los principios éticos de la psicología. - El informe ha de estar abierto a la perspectiva interdisciplinar. 28 - M.C.I.  CAMILA GONZÁLEZ CONTENIDO DEL INFORME PSICOLÓGICO Un informe es un registro clínico que describe de manera adecuada los hallazgos de la evaluación, incluyendo la información acerca de los antecedentes de la persona examinada y sus problemas, ventajas y limitaciones actuales; incluye las observaciones conductuales y las interpretaciones de las prueba. La forma de estructurar un informe psicológico depende básicamente del enfoque teórico que se adopte. Es evidente que un modelo específico estandar