LEZIONE_IL PROCESSO DIAGNOSTICO E IL COLLOQUIO CLINICO PDF

Scienze e Tecniche di Psicologia Cognitiva Corso di Psicologia Clinica C.I. di Psicodiagnostica 2024/2025 Marianna Contrada Psicoterapeuta, PhD [email protected]  IL PROCESSO DIAGNOSTICO...

Scienze e Tecniche di Psicologia Cognitiva Corso di Psicologia Clinica C.I. di Psicodiagnostica 2024/2025 Marianna Contrada Psicoterapeuta, PhD [email protected]  IL PROCESSO DIAGNOSTICO E IL COLLOQUIO CLINICO “Diagnosis”: processo per conoscere il funzionamento psichico del soggetto venuto in consultazione.  Mappatura del funzionamento psichico: “formulazione del caso”.  Deve rispondere a requisiti di specificità (Che cosa caratterizza il paziente che si ha di fronte?), e di generali abilità, (che cos’ha in comune l'individuo con altri individui che presentano caratteristiche simili.  IL PROCESSO DIAGNOSTICO E IL COLLOQUIO CLINICO  Quando si svolge un lavoro di psicoterapia, la diagnosi è finalizza all'elaborazione di un intervento.  Uno psicologo è tenuto ad esplicitare gli strumenti, le informazioni, le teorie alla base della sua ipotesi diagnostica. Questo lavoro di esplicitazione consente un controllo delle operazioni effettuate dei risultati ottenuti da parte dei partecipanti al processo valutativo.  Tale lavoro, inoltre, consente il confronto con l'ipotesi che hanno il maggiore sostegno clinico ed empirico.  Una diagnosi esplicita è, quindi, una diagnosi verificabile e perciò scientifica.  IL PROCESSO DIAGNOSTICO E IL COLLOQUIO CLINICO  Una buona diagnosi dovrà tenere conto sia delle ricerche che possano validare la sua validità empirica degli strumenti utilizzati, sia della letteratura clinica applicativa e ne dimostra l'utilità  La diagnosi è un luogo di elezione per il dialogo tra ricerca empirica e sapere clinico  Cambiano nel tempo  I sistemi e gli strumenti diagnostici devono essere sufficientemente stabili, ma anche flessibili, per essere adeguati, in questo modo possono fornire un quadro che non muta indipendentemente dal mutuare del funzionamento valutativo. Allo stesso tempo, strumenti e sistemi devono essere sensibili ai cambiamenti ai quali va incontro il paziente.  ALLEANZA DIAGNOSTICA  Il processo diagnostico, è possibile solo in presenza di una buona alleanza diagnostica. Deve tener conto di dimensioni psichiche molteplici, dimensioni consce e inconsce, sane e patologiche, ecc.  Spesso, è necessario ricorrere a più informatori e strumenti  La diagnosi psicologica è quindi multidimensionale, multi-strumentale.  GLI STRUMENTI DEL PROCESSO DIAGNOSTICO Strumento principale: il colloquio clinico Si pone sempre il problema tra conoscenze idiografiche e nomotetiche: − la conoscenza idiografica, si concentra sulle peculiarità del singolo individuo, valorizza le specificità e le ripetibilità del soggetto; − la conoscenza nomotetica cerca di individuare e stabilire le leggi delle ricorrenze che accomunano il funzionamento delle persone in circostanze differenti. Il clinico deve riuscire ad utilizzare entrambi i punti di vista della conoscenza applicandoli al paziente.  IL PROCESSO DIAGNOSTICO “iter che il clinico percorre insieme al paziente allo scopo di rilevare e circoscrivere l’ampiezza e l’entità del/dei disturbi lamentati, attribuire loro un significato, individuare le possibili strategie di cui avvalersi per ridurre, e modificare dove è possibile la causa che ha provocato la sofferenza che lui o i familiari lamentano”  L'obiettivo è prevenire a una comprensione del funzionamento del paziente che prevede l'integrazione dei dati longitudinali, che derivano dalla storia clinica di quest'ultimo, con i dati trasversali che si ottengono dalla somministrazione dei test. Balestri, Orefice e Pandolfi  Dati raccolti 1. dati descrittivi: problemi attuali, tentativi fatti dal paziente per far fronte al proprio disturbo e le informazioni provenienti dalla storia evolutiva, sociale, scolastica e lavorativa, oltre che clinica 2. Dati che hanno un significato specifico per il paziente che semplificano i modi in cui quest'ultimo sperimenta e interpreta gli accadimenti a lui occorsi  Caratteristiche del processo diagnostico  Processualità: riguarda per il clinico il percorso emotivo cognitivo che permette una progressiva definizione e selezione degli elementi raccolti ai fini diagnostici  Giudizio: momentaneamente sospeso sia da parte del clinico che da parte del paziente.  Non è prevista una scelta a priori che riguarda le modalità di indagine sulla psicopatologia. Il criterio che guida il processo diagnostico è l'individuazione dell'eziologia del funzionamento psicopatologico del paziente.  L'obiettivo finale: individuazione delle modalità di funzionamento che risultano disadattive e antieconomiche per il paziente in quel momento della sua vita  L'indicazione al trattamento è un passaggio successivo: solo se si sono individuate il funzionamento, disattivo, gli elementi di quest'ultimo, si hanno a disposizione le informazioni necessarie per individuare il trattamento ottimale.  IL COLLOQUIO CLINICO DI CONSULTAZIONE  Colloquio clinico  Alleanza diagnostica: si basa sul presupposto che la diagnosi di funzionamento del paziente sia costruita dallo stesso e dal clinico in un clima emotivo in cui entrambi i membri sospendono il loro giudizio. In questo modo l’alleanza diagnostica è possibile anche con pazienti che temono, rifiutano o manipolano una relazione terapeutica.  LA PROCESSUALITÁ - ingaggia il paziente nel fornire dati per comprendere la sua sofferenza e per cimentarlo a interrogarsi sul proprio comportamento, sui motivi ad esso sottesi e sulla formulazione di ipotesi al riguardo. - nasce da una conversazione biunivoca ed è il prodotto di una elaborazione continuamente partecipata  GLI STRUMENTI DEL PROCESSO DIAGNOSTICO  Multi-method assestment (Denzin, 1978), che integra i risultati di strumenti e di setting differenti, per una visione multidimensionale.  Il processo diagnostico può avvalersi di: colloquio clinico colloqui per la raccolta dei dati bio-psico-sociali batterie di test (check list, test proiettivi e inventari di personalità);  Gli strumenti psicodiagnostici proiettivi, narrativi, cognitivi e neuropsicologici propongono al paziente un compito di problem solving, inducendo un processo decisionale che, come nella vita quotidiana, impone il ricorso a risorse emotive, cognitive e motivazionali che caratterizzano l’organizzazione psicologica del soggetto.  strumento stimulus-attribution + test self- attribution (MMPI-II; MILLON-III) per integrare una descrizione idiografica e nomotetica del funzionamento del paziente.  LA RESTITUZIONE Il focus della restituzione è spesso indicato nella valutazione testologica. È offerta al paziente una prospettiva alternativa a quella considerata fino a quel momento a proposito della propria sofferenza, mentre il clinico verifica quali risorse il paziente è in grado di mettere in campo per mettere a frutto il set di nuove informazioni che il processo diagnostico ha contribuito a produrre.  LA RESTITUZIONE  restituzione di tipo ricostruttivo, quando si tende a fornire al paziente una lettura integrata delle vicende affettive relazionali, della sua vita e i relativi nessi  restituzione mirate e parziali, che sono centrate su un aspetto specifico che si ritiene proficuo mettere in evidenza, alle volte perché considerato di ostacolo al proseguimento stesso della restituzione o all’instaurarsi di una successiva alleanza di lavoro, altre volte perché probabile chiave di volta di importanti e significativi eventi dell'esistenza del paziente  Scopo: - pura e semplice indicazione, o controindicazioni di trattamento  IL PROCESSO DIAGNOSTICO CON I ‘CASI DIFFICILI’  Colloqui iniziali e due livelli di lettura: il primo è costituito dalle chiavi d'ingresso per la comprensione della psicopatologia, fra le quali hanno particolare rilevanza gli indicatori delle capacità o incapacità del paziente di costruire e mantenere un'interazione collaborativa, ovvero l'alleanza, in rapporto alla specificità della situazione di usufruire di una relazione di aiuto il secondo livello è costituito dai dati e dalle informazioni che il paziente sottopone all'attenzione del clinico. Questi forniscono informazioni sul modo in cui il paziente percepisce sé stesso, il proprio malessere, le proprie difficoltà rispetto al disturbo e la possibilità di aiuto.  CHIAVI DI INGRESSO E DISTURBI DELL’ALLEANZA  Alcuni pazienti sono in grado di strutturare una relazione che permette loro di creare una buona alleanza e di cooperare attivamente alla comprensione del disturbo che affigge.  Altri, difficult-to-treat-populations (Henggeler e Santos, 1997), hanno difficoltà a fare buon uso di una relazione di aiuto, o di proposte di cambiamento e persino del processo diagnostico.  LA SFIDUCIA  qualità passiva, intesa come rinuncia alla fiducia, profondo e persistente scoraggiamento riguardante la possibilità di utilizzare sia il mondo esterno sia sé stessi o alcune funzioni e capacità  Si manifesta come un ritiro da un investimento ritenuta a priori fallimentare e la sua gravità può essere letta lungo una linea temporale, perdura nel tempo o può trattarsi di una situazione di crisi, oppure si tratta di un fenomeno occasionale che si verifica in situazioni particolari Orefice, 2002  ….E LA DIFFIDENZA  propensione, uno stato ipervigile e guardigno, che può andare dall’eccessiva prudenza fino alla sospettosità continua, oppure a uno stato di allarme specifico rispetto una potenziale minaccia e a una sensazione il pericolo generalizzato  Determina la peculiarità della modalità di approccio del soggetto nei confronti degli altri, verso la realtà che lo circonda Può essere: Primaria: modalità di funzionamento che possiede caratteristiche strutturali, legate a una lesione della fiducia di base che hanno qualità precoce primitiva (percorso evolutivo) Secondaria: legata a vicissitudini, successe in fase successiva dello sviluppo. Orefice, 2002 …in contrapposizione all’affidamento magico  elemento cruciale il modo in cui il soggetto si affida. Si rivela quando l'individuo abdica alle proprie capacità, smette di usarle e diventa, per così dire, incapace di intendere e di volere, a causa di una profonda sfiducia sia nelle proprie capacità sia nella possibilità di un reale cambiamento.  Creando una pseudo-alleanza L’INDIVIDUAZIONE DELL’ORGANIZZATORE PSICOPATOLOGICO una rete di pattern affettivi, cognitivi e relazionali, in interazione dinamica, fra loro e con i Life events del paziente Che ha come conseguenza…. l’intervento:  L’INTERVENTO un'azione psicologica clinicamente significativa, ma intenzionalmente priva di un impianto psicoterapeutico preordinato, come ad esempio, pratiche psicologiche che vi si avvicinano: dal coaching, all’intervento di crisi, ai colloqui di sostegno, alla riabilitazione psichiatrica Concentrandosi sull’esplicitazione del funzionamento organizzatore che produce la sofferenza e il disagio, accedendovi in tempi relativamente rapidi, per spiegare al paziente, in modo nuovo, le sue difficoltà.  IL COLLOQUIO CLINICO processo interattivo che ha luogo tra almeno due persone, ed è diverso dalla conversazione, perché l'interazione è finalizzata al conseguimento di un obiettivo predeterminato. Nel contesto psicologico l'obiettivo è quello di chiarire il modo caratteristico di vivere della persona in esame, dalla cui chiarificazione egli si attende un beneficio.  IL COLLOQUIO CLINICO A chi conduce il colloquio clinico è richiesto di: 1. possedere buone capacità di diagnosi e di osservatore 2. conoscere la gamma dei diversi trattamenti possibili, da quelli psico- farmacologici a quelli assistenziali, a quelli psicoterapeutici, presentando particolare attenzione alle indicazioni e alle controindicazioni per ciascuno di essi 3. saper instaurare un'alleanza diagnostica con il paziente ed eventualmente con i familiari 4. saper prendere decisioni in tempo utile, tollerando l’inevitabile senso di responsabilità che ne consegue 5. comunicare e motivare il paziente  IL COLLOQUIO CLINICO  Le decisioni prese devono avere con un linguaggio chiaro e comprensibile. Questo implica la capacità di trovare mediazioni adeguate tra la necessità imposte dalla realtà clinica e le aspettative, lo stile di vita del paziente, il rischio soggettivo da lui attribuito al disturbo e così via. RICHIESTA DI APPUNTAMENTO E INVIO  Decisione del singolo  Pressioni ambientali (famiglia, amici)  Accettazione passiva di indicazioni provenienti dall'esterno e non riconosciuta  Finalizzata ad acquisire ulteriori elementi diagnostici che implementino quelli già a disposizione del soggetto, ma non sufficienti per fargli decidere se sia già opportuno chiedere aiuto oppure accettare come immodificabile il livello di sofferenza  IL PAZIENTE CHE SI AUTOINVIA  è possibile inferire che questi abbia classificato la propria sofferenza come psichica, individuando come probabile causa di quest'ultima fattori di natura non organica  oppure abbia un dubbio sulla possibile coesistenza di diverse cause (organica e psichica)  oppure avverte una sensazione di profondo disagio che non sa bene come classificarla  il paziente presenta un quesito o un problema più o meno circoscritto e chiede al clinico di trovare o di aiutarlo a trovare una soluzione. Il paziente che si rivolge allo psicologo per la prima volta può essere…  perplesso rispetto alla richiesta stessa di consultazione  disorientato dalla scoperta di essere affetto da un disturbo psichico che non sa come trattare  avvilito perché deve chiedere aiuto un'altra persona o deve ammettere che la buona volontà non è sufficiente …..  disorientato dalle informazioni ricevute, spesso contraddittorie, come ad esempio familiari, amici e persone dell'ambiente  colpevolizzato dalla dall'idea di avere fatto qualcosa di sbagliato che lo ha ridotto in quelle condizioni  imbarazzato nel raccontare le proprie sensazioni, perché più abituato a comunicare un disagio fisico e tende a negare gli elementi che indicano un disturbo psichico. …..  Il paziente che comunica la propria insoddisfazione per una precedente esperienza terapeutica, segnala l'esistenza di un altro genere discrepanza che può essere relativa sia l'obiettivo del trattamento sia le caratteristiche di quel suo ultimo  ogni richiesta palese del paziente può celare richieste implicite, attese che il paziente non è disposto a comunicare, ma che devono essere sospettate dal clinico  IL PAZIENTE INVIATO DAI FAMILIARI  il paziente è d'accordo con i familiari, che è necessaria una consultazione psicologica, ma delega un familiare per gli aspetti tecnici del problema, come ad esempio prendere l'appuntamento  i familiari chiedono la consultazione al posto del paziente, che data la gravità non lo ritengono in grado di provvedervi da solo  paziente indotto a prendere un appuntamento dai familiari preoccupati per la manifestazione di sintomi di comportamenti ai quali attribuiscono un significato patologico il clinico deve conoscere….  Il ragionamento clinico fatto dei familiari per diagnosticare il disturbo e quali sono gli elementi che hanno provocato in loro una sensazione di allarme  Il ragionamento clinico del paziente soprattutto se sostiene di non aver bisogno di una consultazione  se il paziente ha qualche motivo di evitare un consulente scelto dei familiari IL PAZIENTE INVIATO DA UN COLLEGA  inviato da un medico generico, che ha ipotizzato che alcuni disturbi organici hanno una grave componente psicologica  da uno specialista con analogo dubbio diagnostico  da un medico che si occupa di pazienti terminali, per decidere quale sia l'appoggio migliore da fornire al paziente  da un collega psichiatra a cui serve un parere nel corso di una consultazione, che ha bisogno di capire meglio le possibili cause di una farmacoresistenza di altre difficoltà di compliance  da uno psicoterapeuta che vuole una diagnosi prima di prendere il paziente in trattamento o che ha bisogno di capire le difficoltà insorte nel corso in una psicoterapia etc… Il paziente può…  concordare con l'analisi della situazione fatta dall'operatore che ha consultato, ma ritenere opportuno anche un altro parere  essere a disagio con il curante attuale e accettare con piacere l'idea della consultazione, nella speranza di risolvere il problema  non credere all'utilità della consultazione e avere già una propria idea di ciò che lo potrebbe aiutare  avere la sensazione che l’inviante non sappia cosa fare del suo caso. … Se non esiste, tra l’inviante e il nuovo operatore un basic trust, che è il segnale a livello della percezione soggettiva di quella condizione di integrazione emotiva, il requisito fondamentale della collaborazione, l'invio è spesso destinata a fallire IL PAZIENTE INVIATO DA ALTRE AGENZIE O DA PROFESSIONISTI DIVERSI DAL MEDICO E DALLO PSICOLOGO  verificare la correttezza dell’indicazione data dall’inviante  Se l'invio è corretto, è comunque importante distinguere fra il paziente che accetta volontariamente di seguire il consiglio che gli è stato fornito, e se il paziente è costretto a subire una consultazione. Nel primo caso è opportuna una certa cautela per accertare che la disponibilità del paziente non sia apparente  FUNZIONE DEI MODELLI E DELLE TEORIE  Per ogni paziente esistono vari modelli che si possono utilizzare per ottenere una migliore comprensione  Il ricorso precoce ad un modello precostituito di colloquio, che utilizza un'unica teoria esplicativa è riduttivo per la formulazione di ipotesi cliniche  CONDUZIONE DEL COLLOQUIO E RACCOLTA DELLE INFORMAZIONI  È utile differenziare le variabili che determinano la modalità di conduzione del colloquio dalla qualità dell’alleanza diagnostica e, dalla quantità e qualità degli elementi informativi LA GRAVITÁ DELLA SITUAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE  Frequenza, intensità e durata  Acute: è indispensabile ottenere il maggior numero di informazioni nel minor tempo possibile, mantenendo una buona alleanza  Croniche: la qualità della patologia fa sì che il clinico assuma posizioni emotive specifiche. È sempre fondamentale l’alleanza  L’EFFETTO DELLA PSICOPATOLOGIA DEL PAZIENTE SUL CLINICO E SULLA CONDUZIONE DEL COLLOQUIO  Il clinico può andare incontro a possibili reazioni emotive, che il paziente suscita in lui: A) “contagio emotivo”, che esercita i suoi effetti sul funzionamento emotivo, cognitivo, sulle percezioni dell’identità personale e sull’autostima professionale del clinico  L’EFFETTO DELLA PSICOPATOLOGIA DEL PAZIENTE SUL CLINICO E SULLA CONDUZIONE DEL COLLOQUIO B) Reazioni al paziente specifiche di un determinato operatore, dovute alla struttura di personalità, dal tipo di informazione ricevuta e dalle esperienze professionali Ad esempio: può sottovalutare la psicopatologia del paziente perché spaventato, o l’esatto opposto, sopravvalutarla; avere difficoltà nello stabilire un’alleanza; non tollerare pazienti che fanno domande imbarazzanti o commenti sgradevoli; essere suscettibili a seduzione e a sua volta sedurre; e così via  LIVELLO DI FORMAZIONE E CAPACITÁ TECNICHE DI CHI CONDUCE IL COLLOQUIO L'ansia da primo incontro esiste non solo nel paziente ma anche nel clinico, ed entrambi gestiscono la propria ansia attraverso le “operazioni/misure di sicurezza” che sono dei meccanismi di difesa, utilizzati allo scopo di padroneggiare meglio il disagio indotto dal colloquio e sono determinate dalla struttura di personalità del clinico ….  Ad esempio: cercare di mostrarsi sempre molto intelligente; sforzarsi di capire sempre tutto; cercare di conquistare la fiducia e l'ammirazione del paziente ad ogni costo; assumere una posizione in cui si cerchi una soluzione immediata ad ogni problema posta dal paziente; ostentare freddezza e distanza come neutralità o, al contrario, amichevolezza e vicinanza; assumere una posizione di attesa passiva o al contrario di incondizionato attivismo ELEMENTI INFORMATIVI (DIRETTI E INDIRETTI)  Ciò che il paziente dice del proprio star male, la sua autodiagnosi, i sintomi che ha rilevato, quello che il clinico inferisce dall'aspetto, dall’abbigliamento, dall’atteggiamento, dell’attività motoria, dalla mimica e dal linguaggio sono elementi informativi  ELEMENTI INFORMATIVI (DIRETTI E INDIRETTI)  Il paziente può:  ritenere alcune informazioni insignificanti;  eliminare tutti i dati discordanti della diagnosi che egli stesso ha formulato, vergognarsi di ciò che gli sta capitando, e dare una valutazione sintetica della situazione;  avere rimosso o negato alcuni dati per non affrontare alcuni problemi;  attribuire al clinico capacità magiche di comprensione indipendentemente dalla qualità e dalla quantità delle informazioni che gli può fornire;  presentare gli elementi che potrebbero servire a formulare una diagnosi categorizzandoli e comunicando in modo idiosincratico tanto da renderli poco fruibili. Bisogna valutare nel paziente:  A) Funzionamento emotivo Che si distingue tra sentimenti, emozioni e umore, ovvero lo stato d'animo. Lo stato d'animo si riferisce, emozione pervasiva e duratura che contraddistingue la percezione che il paziente del mondo. Bisogna valutare nel paziente I sentimenti e le emozioni espresse dal paziente nel corso del processo diagnostico sono correlati con:  il suo stato psicopatologico;  eventi stressanti che hanno provocato situazioni di crisi;  livello di tolleranza o intolleranza nei confronti della malattia;  difficoltà di dover chiedere aiuto e la sensazione di impotenza di potenza per non avercela fatta da solo;  il tipo di relazione che il paziente riesce a instaurare con il clinico;  la fiducia e la diffidenza, la speranza o lo scoraggiamento nei confronti della situazione clinica generale di quell’operatore in particolare;  ansietà rispetto al proprio futuro; le ansietà nei confronti delle reazioni del contesto familiare.  Bisogna valutare nel paziente:  B) Funzionamento mentale Le funzioni cognitive valutabili in un colloquio psicologico sono: il livello di coscienza e di consapevolezza, orientamento, attenzione e concentrazione, memoria, capacità di concettualizzazione di astrazione, capacità di giudizio.  Bisogna valutare nel paziente:  C) Modalità di interazione del paziente Nel colloquio si possono osservare due processi che si svolgono contemporaneamente: il modo in cui il paziente si relaziona con i contenuti del proprio racconto e il modo in cui si relaziona con la situazione diagnostica in quanto tale, e con il clinico. Anche il paziente, di fronte all’ansia, mobilitata dal colloquio, tende a mettere in atto alcune misure di sicurezza la cui scelta dipende dalla sua struttura di personalità. La particolare modalità di interazione del paziente può verificarsi:  Solo nella situazione diagnostica  Con tutti  Con il clinico  ALTRE FONTI DI INFORMAZIONE Alcune situazioni specifiche nelle quali ottenere informazioni da interlocutori diversi dal paziente diventa una necessità:  con i bambini, con gli adolescenti che non hanno chiaro una percezione del proprio comportamento  con alcuni adulti che non sono a conoscenza di elementi significativi della loro storia familiare  con alcuni pazienti che si vergognano di alcuni loro comportamenti anche se appartenenti al passato Morrison, 2008 ALTRE FONTI DI INFORMAZIONE  con i pazienti psicotici che danno un'interpretazione deliranti degli eventi  con i pazienti con un disturbo organico che possono non essere in condizione di fornire dati attendibili  con pazienti con disturbi del carattere ALTRE FONTI DI INFORMAZIONE  con pazienti che presentano disturbi della personalità egosintonici  quando si ha il sospetto dell'esistenza di un qualche segreto di famiglia che interlocutori diversi del paziente possono forza essere disposti a violare o comunque segnalare al clinico  quando è necessario raccogliere elementi anamnestici relativi al periodo prenatale, ai primissimi anni di vita Nel colloquio con i genitori possono essere indagate le seguenti aree:  eventuale storia psichiatrica di altri membri della famiglia  storie evolutiva del paziente  capacità del paziente di autogestirsi  disponibilità da parte della famiglia, a occuparsi di eventuali aspetti deficitari  eventuali cambiamenti della qualità della vita in famiglia, a seconda che il paziente sia presente/assente Nel colloquio con i genitori possono essere indagate le seguenti aree:  idee dei familiari sul funzionamento emotivo del paziente  modificazioni del comportamento del paziente in relazione alla comparsa di alcuni sintomi, all’assunzione di farmaci, alla presenza o assenza di alcune persone  opinioni dei familiari sulla genesi della malattia e sul suo decorso  segni e sintomi rilevati dai familiari  Nel colloquio con i genitori possono essere indagate le seguenti aree:  informazioni fornite dal paziente e familiari sulle opinioni, le indicazioni e le prescrizioni dei curanti  opinioni dei familiari su eventuali reticenze del paziente nei confronti dei curanti  strutture di eventuali alleanze fra i familiari a favore o contro il paziente e fra il paziente e uno o più familiari contro uno o più altri membri della famiglia