أساسيات التخدير النظري PDF

1 ‫اساسيات التخدير النظري ملزمه‬ ‫ ﻭﺯﺍﺭﻱ‬2)( ‫ﻣﺤﺎﺿﺮﺓ ﺗﺨﺪﻳﺮ‬ ‫ ويمكن تعريفه على أنه‬،‫التخدير تعني كلمة "التخدير" عدم اإلحساس‬ ‫ وكذلك لتوفير ظروف جراحية مثالية لكل‬،‫تخفيف األلم أثناء العملية وبعدها‬ Anesthesia....

1 ‫اساسيات التخدير النظري ملزمه‬ ‫ ﻭﺯﺍﺭﻱ‬2)( ‫ﻣﺤﺎﺿﺮﺓ ﺗﺨﺪﻳﺮ‬ ‫ ويمكن تعريفه على أنه‬،‫التخدير تعني كلمة "التخدير" عدم اإلحساس‬ ‫ وكذلك لتوفير ظروف جراحية مثالية لكل‬،‫تخفيف األلم أثناء العملية وبعدها‬ Anesthesia.‫من املريض والجراح لضمان بقاء املريض على قيد الحياة‬ The world anesthesia means no sensation and it can be defined as relief of pain during operation and postoperative day also to provide an optimal operative condition for both patient and surgeon so that to keep the patient alive..‫التخدير العام يشبه حالة الغيبوبة ويختلف عن النوم‬ General anesthesia is similar to a comatose state and different from sleep. :‫وضع العمليات هو‬ ً ‫ال فوريا‬ ً ‫ حالة مهددة للحياة تتطلب تدخ‬:‫ العملية الطارئة‬-1 The situation of operations is:.(‫ والتهاب الصفاق‬،‫ اإلصابة النافذة‬،‫ تمزق الشريان‬:‫)مثل‬ 1-Emergency operation: life-threating condition requiring immediate action (e.g. ruptured aneurysm, penetrating trauma, :‫ الجراحة املطلوبة خالل ساعات قليلة )مثل‬:‫ العملية العاجلة‬-2 and peritonitis)..(‫انسداد األمعاء والتهاب الزائدة الدودية‬ 2-Urgent operation: surgery required within few hrs. (e.g. intestinal obstruction and appendicitis ) ‫ الفتق ودوالي‬:‫ )مثل‬:‫ العملية االختيارية‬-3.(‫األوردة‬ 3-Elective operation: (e.g. hernia and varicose vein) ‫اختيار تقنية التخدير‬ ‫يجب أن تضمن جميع أنواع التخدير عدم وجود‬ Choice of anesthetic technique.‫ وتثبيط الجهاز العصبي الذاتي‬،‫ألم‬ All types of anaesthesia should ensure absence of pain, inhibit autonomic 2  ‫ يعتمد اختيار طريقة التخدير )تخدير موضعي أو‬.‫االستجابات وتوفير الظروف املثلى للجراحة‬.‫إقليمي أو عام أو مزيج من الطرق( على نوع الجراحة وحالة املريض وتفضيالته‬ responses and provide optimal conditions for surgery. Choice of anaesthetic approach (local, regional or general anaesthesia or a combination of methods) depends on type of surgery and the patients' health and preferences. ‫ما هي خيارات نوع التخدير؟‬ ‫هناك أربعة أنواع رئيسية من التخدير املستخدمة‬ What are the choices of type of anesthesia? :‫أثناء الجراحة واإلجراءات األخرى‬ There are four main types of anesthesia used during surgery and other procedures: ،‫ التخدير العام‬-1 1- general anesthesia, ،‫ التخدير اإلقليمي‬-2 2- regional anesthesia, ،("‫ التهدئة )وتسمى أحيانًا "رعاية التخدير املراقب‬-3 3- sedation (sometimes called "monitored anesthesia care"), and.‫ التخدير املوضعي‬-4 4- local anesthesia..‫ قد يختار املرضى نوع التخدير الذي سيتم استخدامه‬،‫في بعض األحيان‬ Sometimes patients may choose which type of anesthesia will be used. ‫تعتمد نوعية التخدير املطبق على املريض‬ How to choose type of anesthesia? :‫ بما في ذلك‬،‫على عدد من العوامل‬ The type of anesthesia administered to a patient depends on a number of factors, including: 1- type of procedure,.‫ تفضيالت املريض‬-4 ،‫ التاريخ الطبي‬-3 ،‫ عمر املريض‬-2 ،‫ نوع اإلجراء‬-1 2- patient's age, ‫سيقوم طبيب التخدير بشرح جميع الخيارات وسيسمح لك باختيار‬ 3- medical history..‫الخيار الذي يجعلك تشعر بأكبر قدر من الراحة‬ 4- Patient preferences. Your anesthesiologist will explain all of the options and allow you to choose the one that will make you feel the most comfortable. Preoperative assessment: Surgical procedures and administration of anesthesia are associated with a complex stress response that is proportional to the magnitude of injury, operating time, intraoperative blood loss, and the degree of postoperative pain. ‫ ترتبط اإلجراءات الجراحية و إدارة التخدير باستجابة إجهاد معقدة‬:‫التقييم قبل الجراحة‬.‫تتناسب مع حجم اإلصابة ومدة العملية وفقدان الدم أثناء العملية ودرجة األلم بعد الجراحة‬ 2  :‫تهدف التقييم والتحضير قبل الجراحة إلى‬ The aim of preoperative evaluation and preparation are: 1- Assessment of the patient over all status..‫ تقييم الحالة العامة للمريض‬-1 2- Discovering any hidden conditions that could cause ‫ اكتشاف أي حاالت مخفية قد‬-2 problems both during and after surgery..‫تسبب مشاكل أثناء وبعد الجراحة‬ 3- Optimization of the patient medical condition in order to ‫ تحسني الحالة الطبية للمريض لتقليل‬-3 reduce perioperative morbidity and mortality..‫املراضة والوفيات املحيطة بالجراحة‬ 4- Education of the patient about surgery and anesthesia..‫ تثقيف املريض حول الجراحة والتخدير‬-4 5- To choose the type of anesthesia to be given for the patient. ‫ اختيار نوع التخدير الذي سيتم إعطاؤه للمريض‬-5 6- Reduce postoperative complications and hospital stay. ‫ تقليل املضاعفات بعد الجراحة وفترة اإلقامة في املستشفى‬-6 Elective patients usually attend to a pre-admission clinic for preoperative assessment which includes : ‫عادةً ما يحضر املرضى املقرر لهم جراحة اختيارية إلى‬ 1- good history, :‫ والذي يتضمن‬،‫عيادة ما قبل القبول لتقييم ما قبل الجراحة‬ 2- physical examination ،‫ تاريخ طبي جيد‬-1 ،‫ الفحص البدني‬-2 3- laboratory tests. ،‫ الفحوصات املخبرية‬-3.‫ األدوية املهدئة‬-4 4- premedication History: The history is the most important component of the preoperative evaluation. The history should include: :‫التاريخ‬ :‫ يجب أن يتضمن التاريخ‬.‫يعتبر التاريخ الطبي أهم عنصر في تقييم ما قبل الجراحة‬ 2  :‫ا_ التاريخ الطبي السابق والحالي‬ ‫مراجعة شاملة لجميع األنظمة للبحث عن‬ A- Past and current medical history:.‫أمراض غير مشخصة‬ Complete review of all systems to look for undiagnosed disease. Diseases of the cardiovascular (C.V.S) system and respiratory systems are the most important in respect of fitness for surgery ‫تعتبر أمراض الجهاز القلبي الوعائي والجهاز التنفسي األكثر‬ and anesthesia.‫أهمية فيما يتعلق باللياقة للجراحة والتخدير‬ C.V.S: ask about symptoms of ischemic heart disease, heart failure, hypertension, arrhythmias, peripheral vascular disease, and C.V.S: ،‫ ارتفاع ضغط الدم‬،‫اسأل عن أعراض مرض القلب اإلقفاري فشل القلب‬ deep venous thrombosis. ‫ و‬،‫ مرض األوعية الدموية املحيطية‬،‫ اضطرابات النظم‬thrombosis ‫الوريد العميق‬ Patients with history of myocardial infarction are of a greater risk ‫املرضى الذين لديهم تاريخ من احتشاء عضلة القلب‬ of further infarction postoperatively..‫معرضون لخطر أكبر لحدوث احتشاء آخر بعد الجراحة‬ Perioperative morbidity and mortality will be increased in patient.‫ستزيد املراضة والوفيات املحيطة بالجراحة لدى املرضى الذين يعانون من فشل القلب‬ with heart failure. ‫قد يؤدي ارتفاع ضغط الدم غير املعالج أو الذي يتم التحكم فيه بشكل سيء إلى زيادة خطر‬.‫ الدماغية‬ischemia ‫احتشاء عضلة القلب و‬ Untreated or poorly controlled hypertension may increase the risk of myocardial infarction and cerebral ischemia. Pulmonary disease: ask about symptoms of chronic obstructive lung disease, chronic bronchitis, asthma and chest infection. Postoperative pulmonary complications, such as pneumonia, atelectasis, bronchitis, bronchospasm, hypoxemia, and respiratory failure are increased in patient with history of respiratory disease. B- Past surgical history: :‫ب_التاريخ الجراحي السابق‬.‫ وعدوى الصدر‬،‫ الربو‬،‫ التهاب الشعب الهوائية املزمن‬،‫ اسأل عن أعراض مرض الرئة االنسدادي املزمن‬:‫أمراض الرئة‬ 2 ‫ وتشنج‬،‫ والتهاب الشعب الهوائية‬،‫ واالنسدال الرئوي‬،‫ مثل االلتهاب الرئوي‬،‫تزداد املضاعفات الرئوية بعد الجراحة‬.‫ وفشل التنفس لدى املرضى الذين لديهم تاريخ من أمراض الجهاز التنفسي‬،‫ ونقص األكسجة‬،‫الشعب الهوائية‬  :‫التاريخ الجراحي السابق والتخدير‬ ‫ الوعي أثناء‬،‫اسأل عن أي مضاعفات محيطة بالجراحة وبعد الجراحة مثل الغثيان والقيء‬.‫ والحمى الخبيثة‬،‫ النزيف غير الطبيعي‬،‫ الحساسية لألدوية‬،‫ تأخر التعافي‬،‫ اليرقان‬،‫الجراحة‬ History of previous operation and anesthesia: Ask about any perioperative and postoperative complications e.g. nausea and vomiting, awareness during surgery, jaundice, delay recovery, allergy to drugs, abnormal bleeding and malignant hyperpyrexia. :‫ التاريخ الدوائي‬-‫ج‬ C- Drug history: ‫ خاصة في الفئة املسنة ألنهم‬،‫يجب الحصول على تاريخ استخدام األدوية لجميع املرضى‬.‫يستهلكون املزيد من األدوية مقارنة باملجموعات األخرى‬ A history of medication use should be obtained in all patients especially in geriatric group because they consume more drugs ‫ يجب االستمرار في تناول بعض األدوية حتى صباح العملية )مثل أدوية ارتفاع ضغط الدم‬،‫بشكل عام‬ than other groups. ‫ بينما يجب إيقاف بعض األدوية قبل العملية )مثل مثبطات أوكسيداز أحادي األمني التي‬.(‫واألنسولني‬.(‫ أسابيع من الجراحة بسبب خطر التفاعل مع أدوية التخدير‬3-2 ‫يجب إيقافها قبل‬ In general some drug should be continued up to the morning of operation (e.g. antihypertensive drugs, and insulin. Other drug should be discontinued preoperatively(e.g. mono amino oxidase inhibitor should be stopped 2-3wks before surgery because the risk of interaction with anesthetic drugs. Oral contraceptive pills should be discontinued at least 6 wks. Before elective surgery because of increased risk of venous ‫يجب إيقاف تناول حبوب منع الحمل عن طريق الفم قبل الجراحة االختيارية‬ thrombosis..‫ أسابيع بسبب زيادة خطر اإلصابة بتجلط األوردة‬6 ‫على األقل بـ‬ Herbal medicine should be stopped at least 2 wks. Before surgery ‫يجب التوقف عن استخدام األدوية العشبية قبل أسبوعني‬ because of harmful drug interaction..‫على األقل من الجراحة بسبب تفاعالت األدوية الضارة‬ Aspirin should be discontinued 7-10 days before surgery to avoid excessive bleeding..‫ أيام من الجراحة لتجنب النزيف املفرط‬10-7 ‫يجب إيقاف تناول األسبرين قبل‬ Oral anticoagulant should be stopped 4-5 days prior to invasive.‫ أيام من الجراحة التدخلية‬5-4 ‫يجب إيقاف مضادات التخثر الفموية قبل‬ 2  :‫التاريخ االجتماعي‬.‫تاريخ استخدام التبغ والكحول واملخدرات غير القانونية‬ procedure. ‫ ويحفز النيكوتني‬،‫التدخني يقلل من توصيل األكسجني إلى األنسجة‬ ‫الجهاز العصبي السمبثاوي مما يؤدي إلى تسارع ضربات القلب‬ ‫ كما يزيد التدخني من خطر‬.‫وارتفاع ضغط الدم وتضيق الشرايني التاجية‬.‫حدوث مضاعفات رئوية بعد الجراحة‬ Social history:.‫يسبب الكحول تحفيز إنزيمات الكبد وزيادة التحمل لألدوية املخدرة‬ History of tobacco, alcohol, and illegal drugs. Smoking will decrease the O2 delivery to the tissue and nicotine stimulate the sympathetic system causing tachycardia, hypertension and narrowing of the coronary artery. Smoking also increases the risk of postoperative pulmonary complications. Alcohol cause induction of liver enzymes and tolerance to anesthetic drugs. ‫ التخدير يزيد من خطر اإلجهاض التلقائي ويزيد من خطر االرتجاع‬:‫الحمل‬ Pregnancy:.‫ يجب تأجيل الجراحة االختيارية حتى بعد الوالدة‬.‫واالختناق في أواخر الحمل‬ anesthesia will increase the risk of spontaneous abortion and increase the risk of regurgitation and aspiration in late pregnancy. Elective surgery should be postponed until after delivery. Physical examination: History & physical examination complement one another, the examination helps detect abnormalities not apparent from the history, while the history helps focus the examination on the organ systems that should be examined closely General physical examination including : :‫الفحص البدني‬ ‫ض؛ حيث يساعد الفحص في اكتشاف الحاالت‬2‫التاريخ والفحص البدني يكمالن بعضهما البع‬ ‫ بينما يساعد التاريخ في توجيه الفحص‬،‫الشاذة التي قد ال تكون واضحة من التاريخ الطبي‬.‫نحو أنظمة األعضاء التي يجب فحصها عن كثب‬  (‫ معدل التنفس ودرجة الحرارة‬،‫ معدل ضربات القلب‬،‫ العالمات الحيوية )ضغط الدم‬-1 1- vital sign (blood pressure, heart rate, respiratory rate &temperature) (‫ أو إذا كان يشعر باأللم‬،‫ الزراق‬،‫ الشحوب‬،‫ اليرقان‬،‫ تقييم الحالة العامة للمريض )إذا كان يعاني من فقر الدم‬-2 2- assessment of the general condition of the patient (if he is anemic, jaundice, pale, cyanosed, or if he is in pain) 3- Body mass index (BMI) is a common role for deciding whether a person has an appropriate body weight. It measures a person’s weight in relation to their height. Body Mass Index (BMI) is a person's weight in kilograms divided by the square of height in meters ‫ يقيس وزن الشخص‬.‫( هو مقياس شائع لتحديد ما إذا كان لدى الشخص وزن مناسب‬BMI) ‫ مؤشر كتلة الجسم‬-3.‫ ُيحسب مؤشر كتلة الجسم بقسمة وزن الشخص بالكيلوجرام على مربع الطول باملتر‬.‫بالنسبة لطوله‬ According to the National institute of Health (NH) :(NH) ‫وفًقا للمعهد الوطني للصحة‬.‫ يعني أن الشخص يعاني من نقص الوزن‬18.5 ‫مؤشر كتلة الجسم أقل من‬ A BMI of less than 18.5 means that a person is underweight. A BMI of between 18.5 and 24.9 is ideal..‫ هو املثالي‬24.9 ‫ و‬18.5 ‫مؤشر كتلة الجسم بني‬ A BMI of between 25 and 29.9 is overweight..‫ يعني زيادة الوزن‬29.9 ‫ و‬25 ‫مؤشر كتلة الجسم بني‬ A BMI over 30 indicates obesity..‫ يدل على السمنة‬30 ‫مؤشر كتلة الجسم فوق‬ 4- systemic examination of cardiovascular system, respiratory system, gastrointestinal system, nervous system An abbreviated neurological examination is important when regional anesthesia is being considered The patient’s anatomy should be specifically evaluated when procedures such as nerve block, regional anesthesia or invasive monitoring procedure are planned. The important examination of the airway , the patient dentition.‫ والجهاز العصبي‬،‫ والجهاز الهضمي‬،‫ والجهاز التنفسي‬،‫ الفحص الشامل لجهاز القلب واألوعية الدموية‬-4 ‫ يجب تقييم تشريح املريض بشكل‬.‫يعتبر الفحص العصبي املختصر مهًما عند النظر في التخدير اإلقليمي‬ 2 ‫ التخدير اإلقليمي أو إجراءات املراقبة التدخلية‬،‫خاص عندما يتم التخطيط إلجراءات مثل حجب األعصاب‬.‫ وطب األسنان لدى املريض‬،‫الفحص املهم ملجرى الهواء‬  ‫ أو قواطع علوية‬،‫ أو جسور أو أطقم أسنان‬،‫يجب فحص الفم لوجود أسنان مفكوكة أو متكسرة‬ ‫ أو‬،‫ أو نطاق حركة محدود ملفصل الفك الصدغي أو العمود الفقري العنقي‬،‫ أو لسان كبير‬،‫بارزة‬.‫ حيث تشير هذه األمور إلى أنه قد تكون هناك صعوبات في التنبيب الرغامي‬،‫عنق قصير‬ should be inspected for loose or chipped teeth &, bridges or dentures, prominent upper incisors, a large tongue, limited range of motion of tempromandibular joint or cervical spine, or a short neck suggests that difficulties may be encountered in :‫تقييم مخاطر الجراحة‬ endotracheal intubation ‫ اعتمدت‬،1936 ‫ في عام‬.‫إنه نظام لتقييم لياقة املرضى قبل الجراحة‬ ‫( نظام تصنيف الحالة البدنية املكون‬ASA) ‫الجمعية األمريكية للتخدير‬ Assessment 0f risk of surgery:.‫ وتم إضافة فئة سادسة الحًقا‬،‫من خمس فئات‬ It’s a system for assessing the fitness of cases before surgery In 1936 the American society of anesthesia (ASA) adopted the five- category physical status classification system, a sixth category was later added. ‫ ومن املهم تحديد املخاطر املرتبطة بذلك حتى‬،‫هناك عدد قليل من املرضى الذين ال يمثلون أي خطر أثناء الجراحة‬ :‫ فئات‬6 ‫ تصنف الجمعية األمريكية للتخدير املرضى وفًقا ملخاطر العملية إلى‬.‫يمكن مناقشتها مع املريض‬ There are few patients who have no risk for surgery and it is important to quantify the risk involved so they be discussed with the patient. The American Society of Anesthesiologist, classify patients according to the risk of operation into 6 classes: ‫ تشمل فرًدا صحًيا عادًيا ليس لديه اضطراب عضوي أو فسيولوجي أو كيميائي حيوي‬:ASA 1 ‫ فئة‬-1 1- ASA class 1: including a normal healthy individual who have no organic, physiologic, or biochemical disturbance..(‫ أو ارتفاع ضغط الدم الخفيف‬،‫ السمنة‬،‫ مريض لديه مرض خفيف إلى متوسط ال يحد من النشاط )مثل مريض يعاني من فقر الدم‬:ASA 2 ‫ فئة‬-2 2- ASA class 2 : patient with mild to moderate disease that doesn't limit activity (e.g. Patient with anemia, obesity, mild hypertension) 3- ASA class 3 : patient with sever systemic disease that limit activity but not incapacitating him (e.g. poorly controlled hypertension, Diabetes Miletus with vascular complication, incapacitate ‫ مريض يعاني من مرض نظامي شديد يحد من النشاط لكنه ال‬:ASA 3 ‫ فئة‬-3.(‫ داء السكري مع مضاعفات وعائية‬2،‫)مثل ارتفاع ضغط الدم غير املنضبط‬  ‫ مرض نظامي شديد يشكل خطًرا‬:ASA 4 ‫ فئة‬-4 ‫ أو‬،‫على الحياة )مثل احتشاء عضلة القلب الجديد‬ angina pectoris, chronic pulmonary disease ).(‫ أو الفشل الكلوي أو الكبدي‬،‫قصور الرئة املتقدم‬ 4- ASA class 4: sever systemic disease that is life-threating (e.g. new myocardial infarction, advanced pulmonary, renal or hepatic dysfunction) 5- ASA class 5: moribund patient not expected to survive 24 ‫ مريض يحتضر ومن‬:ASA 5 ‫ فئة‬-5 hrs. With or without operation (e.g. ruptured abdominal ‫ مع أو‬،‫ ساعة‬24 ‫املتوقع أال ينجو ملدة‬ aneurysm, cerebral trauma, pulmonary embolism). These ‫بدون عملية )مثل تمزق األوعية الدموية‬ ‫ أو انسداد‬،‫ إصابة دماغية‬،‫البطنية‬ patients has little chance of survival and the surgery is ‫ هؤالء املرضى لديهم فرصة ضئيلة‬.(‫رئوي‬ considered as the last chance of survival (resuscitation effort) ‫للبقاء على قيد الحياة وتعتبر الجراحة‬.(‫آخر فرصة للبقاء )جهود اإلنعاش‬ 6- ASA class 6: include patient with brain-dead whose organs are being removed for donor purposes. ‫ تشمل املرضى الذين تم إعالن موتهم‬:ASA 6 ‫ فئة‬-6.‫دماغًيا والذين يتم إزالة أعضائهم ألغراض التبرع‬ If the operation is an emergency, the physical status class is usually followed by the letter E..E ‫ عادةً ما يتبع تصنيف الحالة البدنية الحرف‬،‫إذا كانت العملية طارئة‬ This classification is very simple and widely accepted. About 50% of patients presenting for elective surgery are in ASA class 1 and the mortality rate for these patients is less than 1 in 10,000. ‫ من‬%50 ‫ حوالي‬.‫هذا التصنيف بسيط جًدا ومقبول على نطاق واسع‬ ‫ ومعدل‬،ASA 1 ‫املرضى الذين يقدمون لجراحة اختيارية يكونون في فئة‬ The anesthetic plan.10,000 ‫ في‬1 ‫الوفيات لهؤالء املرضى أقل من‬ An anesthetic plan should be formulated that will optimally accommodate the patients. The anesthetic plan include: 1. Premedication ‫خطة التخدير‬ ‫يجب صياغة خطة تخدير تتناسب بشكل مثالي مع‬ ‫ التحضير املسبق‬.1 2. Type of anesthesia ‫ نوع التخدير‬.2 :‫ تشمل خطة التخدير‬.‫احتياجات املرضى‬ 3. Intraoperative management ‫ اإلدارة أثناء العملية‬.3 ‫ اإلدارة بعد العملية‬.4 4. post-operative management 2