Capítulo 8 Quemaduras - PDF

8 quemaduras Jeffrey H. Anderson, Samuel P. Mandell capitulo y Nicole...

8 quemaduras Jeffrey H. Anderson, Samuel P. Mandell capitulo y Nicole S. Gibran C CURSO VIP: https://wa.me/59169816519 Antecedentes 251 Tratamiento de la herida por 257 Complicaciones tardías: hipertrófica Evaluación inicial 251 quemadura Nutrición 257 Cicatriz, Contracturas y Osificación Heterotópica 260 Clasificación de quemaduras 252 Complicaciones en la cirugía de cuidado de 258 Recuperación Psicológica 261 Profundidad de quemado 253 quemaduras 259 Prevención 261 Pronóstico 254 Cobertura de heridas 259 Desastres de quemaduras 261 Resucitación 254 Rehabilitación 260 Futuras áreas de estudio 262 Lesión por inhalación y ventilador Gestión 255 La atención quirúrgica del paciente quemado se ha convertido en un campo estimación del tamaño de la quemadura y diagnóstico de intoxicación por CO y especializado que incorpora las habilidades interdisciplinarias de los cirujanos de cianuro. Con lesión térmica directa de las vías respiratorias superiores o quemaduras, enfermeras, terapeutas de quemaduras y otros especialistas de inhalación de humo, el edema rápido y grave de las vías respiratorias es atención médica. Sin embargo, los recientes eventos de víctimas masivas han sido un potencialmente letal. Anticipar la necesidad de intubación y establecer una vía recordatorio de que los sistemas de atención médica pueden verse rápidamente aérea temprana es fundamental. Los signos de compromiso respiratorio presionados para atender a un gran número de pacientes quemados. Naturalmente, inminente incluyen voz ronca, sibilancias o estridor; la disnea subjetiva es un los cirujanos generales pueden estar a la vanguardia en estos eventos, por lo que es síntoma particularmente preocupante y debe desencadenar una intubación crucial que se sientan cómodos con el cuidado de pacientes quemados y que estén endotraqueal electiva inmediata. Las quemaduras peribucales y los vellos bien equipados para brindar el estándar de atención. nasales chamuscados por sí solos no indican una lesión de las vías respiratorias superiores, pero son signos de que la cavidad oral y la faringe deben evaluarse más a fondo en busca de lesión de la mucosa. La intubación ANTECEDENTES orotraqueal es el método preferido para asegurar la vía aérea. La intubación Históricamente, la lesión por quemadura tenía un mal pronóstico. Con los avances en nasotraqueal puede ser útil para pacientes con traumatismo facial asociado la reanimación con líquidos1y el advenimiento de la escisión temprana de la herida cuando están presentes proveedores experimentados, por quemadura,2la supervivencia se ha convertido en una expectativa incluso para los pacientes con quemaduras graves.3Las mejoras continuas en cuidados intensivos y el Los pacientes quemados son pacientes traumatizados y evaluados con una progreso en la bioingeniería de la piel presagian un futuro en el que los resultados encuesta primaria de acuerdo con las pautas de soporte vital avanzado para funcionales y psicológicos son tan importantes como la supervivencia. Con este traumatismos. Simultáneamente con la revisión primaria, se deben colocar catéteres cambio de prioridad, la Asociación Estadounidense de Quemados (ABA, por sus siglas intravenosos (IV) periféricos de gran calibre y se debe iniciar la reanimación con en inglés) ha enfatizado la derivación a centros de quemados especializados después líquidos; para una quemadura de más del 40% del área de superficie corporal total de la estabilización temprana. Los criterios específicos deben guiar la transferencia (TBSA), dos IV de gran calibre son ideales. La colocación de una vía intravenosa a de pacientes con lesiones más complejas u otras necesidades médicas a un centro de través de la piel quemada es segura y eficaz, pero requiere atención para asegurar quemados (Tabla 8-1). La ABA ha publicado normas los catéteres. Se debe considerar el acceso venoso central y el acceso intraóseo (IO) 1 dardos de cuidado4y creó un proceso de verificación para garantizar que los centros cuando no se puede obtener fácilmente el acceso periférico. En raras ocasiones, la de quemados cumplan con esos estándares.5Debido al aumento de las medidas de reanimación IV está indicada en pacientes con quemaduras inferiores al 15 % que, seguridad prehospitalaria, los pacientes quemados son trasladados a distancias más largas por lo general, pueden hidratarse por vía oral. Los pacientes pediátricos con para su atención definitiva en los centros regionales de quemados.6; los datos de un centro quemaduras superiores al 15 % pueden necesitar acceso IO en situaciones de de quemados con un área de cobertura particularmente amplia confirmaron que incluso los emergencia si no se puede lograr el acceso venoso. Se debe realizar una evaluación tiempos de transporte de varias horas en promedio no afectaron los resultados a largo plazo secundaria temprana y completa en todos los pacientes quemados, pero de los pacientes quemados.7 especialmente en aquellos con antecedentes de traumatismo mecánico asociado, como una colisión con un vehículo motorizado. Además, los pacientes de incendios estructurales en los que se desconoce la forma de salida deben ser evaluados EVALUACIÓN INICIAL cuidadosamente en busca de lesiones por un posible salto o caída. Se deben realizar La evaluación inicial del paciente quemado debe seguir las mismas prioridades estudios radiológicos urgentes, como una radiografía de tórax, en el departamento iniciales de todos los pacientes traumatizados e involucra cuatro evaluaciones de emergencias, pero se puede realizar una evaluación esquelética no urgente (es cruciales: manejo de las vías respiratorias, evaluación de otras lesiones, decir, radiografías de las extremidades).  Puntos clave 1 Siga los criterios de la American Burn Association para derivar a un paciente 4 La reanimación con líquidos intravenosos para pacientes con quemaduras > a un centro regional de quemados. 20 % del área de superficie corporal total (niños con quemaduras > 15 % del 2 Nunca administre antibióticos profilácticos que no sean la vacuna área de superficie corporal total) debe ajustarse a una presión arterial media contra el tétanos. (PAM) > 60 mmHg y una diuresis adecuada. 3 La escisión temprana y el injerto de quemaduras de espesor total y de espesor parcial profundo mejoran los resultados. se realiza en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para evitar la hipotermia y La mayoría de las fórmulas de reanimación de quemaduras estiman los la reanimación tardía. La hipotermia es una complicación prehospitalaria requisitos de líquidos en función del tamaño de la quemadura medido como frecuente que contribuye al fracaso de la reanimación. Los pacientes deben porcentaje de TBSA (% TBSA). La “regla de los nueves” es un método estar envueltos en mantas limpias durante el transporte. Se debe evitar el rudimentario pero rápido y efectivo para estimar el tamaño de la quema (Fig. enfriamiento en pacientes con quemaduras moderadas o grandes (> 20% 8-1). En adultos, el tronco anterior y posterior representan cada uno el 18 %, TBSA). Los pacientes con quemaduras agudas nunca deben recibir antibióticos cada extremidad inferior el 18 %, cada extremidad superior el 9 % y la cabeza profilácticos. Se ha demostrado claramente que esta intervención promueve el el 9 %. En niños menores de 3 años, la cabeza ocupa una superficie relativa desarrollo de infecciones fúngicas y organismos resistentes y se abandonó a mayor y debe tenerse en cuenta al estimar el tamaño de la quemadura. Para mediados de la década de 1980.8A quemaduras más pequeñas o de forma extraña, es útil la "regla de la palma" 2 El refuerzo contra el tétanos debe administrarse en el departamento de donde la superficie palmar de la mano, incluidos los dedos, es 1% TBSA. Los emergencias según el estado de inmunización del paciente. diagramas como el gráfico de Lund y Browder brindan una descripción más La importancia del manejo del dolor para estos pacientes ha sido precisa del tamaño real de la quemadura en niños y adultos. No se puede ampliamente reconocida en los últimos 25 años. Si bien el manejo del dolor es una exagerar la importancia de una evaluación precisa del tamaño de la prioridad para los pacientes quemados, es importante reconocer la crisis de los quemadura. Las quemaduras superficiales o de primer grado no deben opiáceos y el reciente impulso para disminuir el uso de opiáceos en general.9Para incluirse al calcular el tamaño de la quemadura, y es obligatorio limpiar a limitar la morbilidad relacionada con los opiáceos, recomendamos el uso responsable fondo el hollín y los desechos para evitar confundir la piel sucia con las de los opiáceos junto con el control multimodal del dolor y el desarrollo de un plan de quemaduras. El examen de los datos de referencia sugiere que los médicos sin destete que comience al comenzar con los opiáceos. Se deben establecer con los experiencia en quemaduras tienden a sobrestimar el tamaño de las pacientes expectativas claras sobre el uso de analgésicos. La ansiedad es otro quemaduras pequeñas y subestimar el tamaño de las quemaduras grandes, componente de la respuesta psicológica de los pacientes quemados, que se observa con efectos potencialmente perjudiciales en la reanimación previa a la tanto en el cuidado de heridas como en el curso hospitalario general posterior a la transferencia.11 lesión. Las benzodiazepinas son un alimento básico en el tratamiento de la ansiedad aguda; sin embargo, pueden contribuir significativamente al delirio hospitalario.10 CLASIFICACIÓN DE QUEMADURAS Recomendamos el uso conservador de benzodiazepinas para mitigar los Las quemaduras se clasifican comúnmente como quemaduras térmicas, eléctricas o efectos de la ansiedad y minimizar los efectos deliriógenos de las químicas, y las quemaduras térmicas consisten en quemaduras por llama, contacto o benzodiazepinas. escaldadura. Las quemaduras por llama son la causa más común de ingreso hospitalario por quemaduras y tienen la mayor mortalidad. Esto se relaciona principalmente con su asociación con incendios estructurales y las lesiones por Tabla 8-1 inhalación y/o envenenamiento por CO que los acompañan.12 Pautas para la derivación a un centro de quemados Las quemaduras eléctricas representan el 3 % de los ingresos Quemaduras de espesor parcial superiores al 10% TBSA hospitalarios en los EE. UU., pero tienen preocupaciones especiales,12 Quemaduras en la cara, manos, pies, genitales, perineo o incluyendo arritmia cardíaca y síndrome compartimental con articulaciones principales rabdomiolisis concurrente. Se recomienda un ECG basal en todos los Quemaduras de tercer grado en cualquier grupo de edad pacientes con lesión eléctrica, y un ECG normal en una lesión de bajo Quemaduras eléctricas, incluidas las lesiones por rayos voltaje ( 20 % de TBSA comparó los con fluidos isoosmóticos demuestra una carga de fluidos total disminuida (vol/% resultados de una estrategia de transfusión de glóbulos rojos restrictiva con TBSA por peso) durante las primeras 24 horas con el uso de fluidos hiperosmóticos una liberal (hemoglobina 7-8 frente a 10-11, respectivamente). No hubo sin diferencias en el fluido total, la diuresis, la creatinina o la mortalidad.sesenta y cincoUna diferencias en la infección del torrente sanguíneo, la disfunción orgánica, los desventaja descrita de la administración de líquidos hipertónicos es la acidosis días de ventilación, el tiempo de curación de la herida o la mortalidad a los 30 hiperclorémica.66 días entre ambos grupos.83Estos datos, junto con otras complicaciones informadas, como la lesión pulmonar relacionada con la transfusión,84han Otros complementos se utilizan cada vez más durante la reanimación llevado a recomendar que las transfusiones de sangre se usen solo cuando inicial de quemaduras. El ácido ascórbico en dosis altas (vitamina C) puede exista una necesidad fisiológica aparente. Los intentos de minimizar la disminuir los requisitos de volumen de líquidos y mejorar la dificultad transfusión de sangre en pacientes críticos no quemados han llevado al uso de respiratoria durante la reanimación, aunque hasta ahora no se ha observado eritropoyetina en algunos centros. Sin embargo, los pacientes quemados a ningún beneficio en la mortalidad en dos ensayos.67.68La plasmaféresis menudo tienen niveles elevados de eritropoyetina, y un estudio aleatorizado también se ha asociado con una disminución de los requisitos de líquidos y un en pacientes quemados mostró que la eritropoyetina humana recombinante aumento de la producción de orina en pacientes que requieren volúmenes de no previno eficazmente la anemia ni disminuyó la cantidad de transfusiones reanimación más altos de lo previsto para mantener una producción de orina y administradas.85Aún no se han validado en humanos estudios prometedores una PAM adecuadas.69Se postula que la plasmaféresis puede filtrar los en animales que demuestren la prevención de la progresión de quemaduras mediadores inflamatorios, disminuyendo así la vasodilatación y la fuga capilar secundarias mediada por eritropoyetina.86 en curso.70 Un complemento que ha encontrado una utilidad creciente en las UCI MANEJO DE LESIONES POR INHALACIÓN Y quirúrgicas ha sido la aplicación de ultrasonido al lado de la cama.71 La ecografía ofrece la posibilidad de realizar evaluaciones rápidas y no VENTILADORES invasivas durante cambios agudos en el estado clínico. Para pacientes Las lesiones por inhalación se observan comúnmente junto con las lesiones por quemados, la ecografía de cabecera puede estar indicada para la evaluación quemaduras y se sabe que aumentan la mortalidad en pacientes quemados.87.88 del estado del volumen, la evaluación macroscópica de la función cardíaca y el La inhalación de humo está presente en hasta el 35% de los pacientes diagnóstico de neumotórax. Determinar la función cardíaca del paciente y el quemados hospitalizados y puede triplicar la estadía en el hospital en estado del volumen puede guiar la reanimación con líquidos. La función comparación con las lesiones por quemaduras aisladas.89Se ha informado que cardíaca se puede evaluar con tres vistas comunes del corazón: el eje largo la mortalidad por lesión por inhalación es tan alta como 25 %, y aumenta a 50 paraesternal, el eje corto paraesternal y apical. % en pacientes con ≥20 % de quemaduras TBSA.90La tasa de neumonía en 256 se ha informado que los pacientes con lesión por inhalación son tres el ingreso no solo puede predecir la lesión por inhalación, sino que también puede indicar un veces más que aquellos sin lesión por inhalación, y se ha asociado con aumento de las necesidades de líquidos con mayor precisión que la clasificación una mayor duración de la estadía, más días de ventilación y la necesidad broncoscópica de la gravedad de la inhalación.104 de traqueotomía.91.92La combinación de quemaduras, lesiones por El tratamiento de la lesión por inhalación consiste principalmente en inhalación y neumonía aumenta la mortalidad hasta en un 60% con atención de apoyo. Se recomienda un baño pulmonar agresivo y el uso PARTE I respecto a las quemaduras solas.93El desarrollo subsiguiente del rutinario de broncodilatadores nebulizados como el albuterol. nebulizado A síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) es común en estos -acetilcisteína es un eliminador de radicales libres antioxidante diseñado para pacientes y puede deberse en parte al reclutamiento de leucocitos disminuir la toxicidad de las altas concentraciones de oxígeno. La heparina en alveolares con una respuesta mejorada de citoquinas activadas por aerosol tiene como objetivo prevenir la formación de tapones de fibrina y endotoxinas.94Cuando el ARDS se complica con quemaduras y lesiones disminuir la formación de yesos en las vías respiratorias y se ha asociado con CONSIDERACIONES BÁSICAS por inhalación, la mortalidad se acerca al 66%; en un estudio, los un mayor número de días sin ventilador.105Un metanálisis reciente demostró pacientes con quemaduras ≥60 % de TBSA en combinación con lesión por una mejoría en la mortalidad con el uso de regímenes de anticoagulación inhalación y ARDS tuvieron una mortalidad del 100 %.95 inhalada.106Activador del plasminógeno tisular en aerosol107y antitrombina La inhalación de humo causa lesiones de dos maneras: por calor directo en las humana recombinante108se han mostrado prometedores en modelos de vías respiratorias superiores y por inhalación de productos de combustión en las vías ovejas, pero aún no han tenido un uso clínico generalizado. La administración respiratorias inferiores. La lesión directa de las vías respiratorias superiores provoca de surfactante intrabronquial se ha utilizado como terapia de rescate en la inflamación de las vías respiratorias que, por lo general, conduce a un edema pacientes con quemaduras graves y lesiones por inhalación.109El óxido nítrico máximo en las primeras 24 a 48 horas después de la lesión y, a menudo, requiere un inhalado también puede ser útil como último esfuerzo en pacientes quemados ciclo corto de intubación endotraqueal para proteger las vías respiratorias. Los con lesión pulmonar grave a los que les fallan otros medios de asistencia productos de combustión que se encuentran en el humo, más comúnmente de respiratoria.110Tradicionalmente se ha evitado el uso de esteroides debido a los sustancias sintéticas en incendios estructurales, causan lesiones en las vías peores resultados en pacientes quemados111; sin embargo, algunos datos respiratorias inferiores. Estos irritantes causan lesión directa de la mucosa, que a su demuestran resultados mejorados selectivamente con shock séptico que vez conduce a desprendimiento de la mucosa, edema, broncoconstricción reactiva y, requiere vasopresor circulatorio.112 finalmente, obstrucción de las vías respiratorias inferiores. La lesión tanto del epitelio como de los macrófagos alveolares pulmonares provoca la liberación de Un factor importante que contribuye a la mortalidad temprana en prostaglandinas, quimiocinas y otros mediadores inflamatorios; migración de pacientes quemados y que a menudo se observa en pacientes con lesiones por neutrófilos; aumento del flujo sanguíneo traqueobronquial; y, finalmente, aumento inhalación es el envenenamiento por monóxido de carbono (CO). Este gas de la permeabilidad capilar. Todos estos componentes de la lesión pulmonar aguda claro e inodoro tiene una afinidad por la hemoglobina de aproximadamente aumentan el riesgo de neumonía y SDRA después de una lesión por inhalación. 200 a 250 veces mayor que la del oxígeno. La carboxihemoglobina disminuye los niveles de hemoglobina oxigenada normal y puede conducir rápidamente a Los efectos fisiológicos de la inhalación de humo son numerosos. La la anoxia y la muerte.113El CO también provoca el desacoplamiento de la lesión por inhalación disminuye la distensibilidad pulmonar96y aumenta el fosforilación oxidativa en las mitocondrias, la generación de radicales libres y trabajo de respiración de resistencia de las vías respiratorias.97La lesión por una mayor respuesta inflamatoria sistémica a través de la activación inhalación en presencia de quemaduras también aumenta las demandas plaquetaria, todo lo cual puede aumentar la morbilidad y mortalidad cardíaca y metabólicas generales.98El trastorno fisiológico más frecuente que se observa neurológica en la toxicidad del CO.114Los síntomas neurológicos o cardíacos con la lesión por inhalación es el aumento de la necesidad de líquidos durante inesperados deben aumentar el nivel de sospecha y se debe obtener un nivel la reanimación. Dado que la lesión grave por inhalación puede provocar de carboxihemoglobina arterial porque la oximetría de pulso puede estar desprendimiento de la mucosa con obstrucción de las vías respiratorias más falsamente elevada. La administración de oxígeno normobárico al 100% es el pequeñas, los hallazgos de la broncoscopia, que incluyen depósitos de carbón, estándar de oro para tratar el envenenamiento por CO y reduce la vida media eritema, edema, broncorrea y apariencia hemorrágica, pueden ser útiles para del CO de 250 minutos en aire ambiente a 40 a 60 minutos.115Algunos autores estadificar la lesión por inhalación. La puntuación abreviada de lesiones, una han propuesto el oxígeno hiperbárico como terapia adyuvante para el escala de 0 a 4, donde 0 representa ninguna lesión y 4 representa una lesión envenenamiento por CO.116Sin embargo, un metanálisis reciente ofrece masiva, se usa comúnmente para clasificar las lesiones por inhalación. Los resultados mixtos con respecto al éxito y los resultados a largo plazo del grados más altos de lesión por inhalación broncoscópica se han asociado con oxígeno hiperbárico, y las dificultades y complicaciones logísticas asociadas una mayor incidencia de ARDS, más días de ventilación, una mayor tasa de han limitado su utilidad para pacientes con quemaduras moderadas o síndrome de disfunción multiorgánica y una mayor mortalidad.99La evaluación grandes.117Los pacientes que sufren un paro cardíaco como resultado de su broncoscópica también puede ayudar a aislar los organismos de forma envenenamiento por CO tienen un pronóstico extremadamente malo, temprana en el curso de una posible neumonía. El lavado broncoalveolar (BAL) independientemente del éxito de los intentos iniciales de reanimación.118 dentro de las 24 horas posteriores a una lesión por inhalación demuestra una alta tasa de cultivos cuantitativos positivos,100lo que sugiere que la neumonía La toxicidad por cianuro de hidrógeno también puede ser un se desarrolla poco después de la lesión pulmonar aguda. La contaminación componente de una lesión abrumadora por inhalación de humo. El cianuro bacteriana de la intubación urgente puede contribuir al desarrollo temprano inhibe la citocromo oxidasa, que es necesaria para la fosforilación oxidativa.119 de neumonía en pacientes con lesión por inhalación.100La evaluación temprana Los pacientes afectados pueden tener acidosis láctica grave y persistente, con broncoscopia puede identificar los organismos causantes y guiar la terapia síntomas neurológicos, edema pulmonar o secuelas cardíacas (elevación del antibiótica adecuada. segmento ST en el electrocardiograma).120,121Los signos clásicos de Debido a que la broncoscopia es una prueba invasiva, se ha intentado envenenamiento por cianuro, incluido el aliento a almendras amargas y utilizar otras modalidades de diagnóstico, como la tomografía computarizada cambios en la piel de color rojo cereza, son raros y no deben usarse como el (TC) torácica.101y escaneo de perfusión de ventilación con xenón.102,103Sin único criterio de diagnóstico. El tratamiento consiste en tiosulfato de sodio, embargo, estos generalmente no se utilizan a menos que se indique lo hidroxocobalamina y oxígeno al 100%. El tiosulfato de sodio funciona como contrario, y las mejores herramientas disponibles para diagnosticar una lesión sustrato para el metabolismo del cianuro en un derivado no tóxico, pero por inhalación siguen siendo la presentación clínica y la evaluación funciona lentamente y no es efectivo para la terapia aguda.121 broncoscópica. Disminución de la relación PaO: FiO (