Tratamento de Queimaduras PDF

Disciplina de Opção TRATAMENTO DA PESSOA COM FERIDAS Tratamento de queimaduras Cedido gentilmente por Enf. Luis Simões CHUC - Unidade de Queimados Princípios Básicos Politraumatizado; Défice vascular; Probabilidade aumentada de instalação de um quadro de...

Disciplina de Opção TRATAMENTO DA PESSOA COM FERIDAS Tratamento de queimaduras Cedido gentilmente por Enf. Luis Simões CHUC - Unidade de Queimados Princípios Básicos Politraumatizado; Défice vascular; Probabilidade aumentada de instalação de um quadro de necrose vascular periférica; Infecção provável; Dor como elemento importante e de primeira abordagem, no tratamento destes doentes, dado o estimulo permanente, e a elevada intensidade Definição “Lesão do revestimento corporal, provocada pela transferência de energia a partir de um agente físico ou químico, geralmente sobre a forma de calor." Epidemiologia 2%2%2% 11% 27% INCIDÊNCIA: - 300 casos por 100.000 habitantes/ano - Portugal 30.000 casos ano; HOSPITALIZAÇÃO - 14 casos por 100.000 habitantes/ano 56% - 1400 casos ano Destes 50% são tratados em unidades de queimados. EBA - 2000 Chama Líquido quente Contacto Eléctricas Químicas Outras Epidemiologia 5% 3% 4% 6% 18% Trabalho Domicílio Viação Escolar Outros Desconhecido 64% Gravidade - agente causal; - áreas afectadas: - Localização - Profundidade; - Extensão - idade do paciente - Patologias associadas; Gravidade Regra dos Nove Criança e adulto Gravidade Gravidade 1º Grau Extremamente dolorosas; Epiderme vermelha e muito edemaciada, ausência de flictenas; Epiderme sem solução de continuidade; Auto-regenerável com perda de características; Gravidade 2º Grau Superficial Pele avermelhada; Preservação das partes profundas da derme; Flictenas volumosas; Dolorosas; Cura espontânea, mais prolongada; Geralmente sem sequelas; Gravidade 2º Grau Profundo Pele avermelhada ou esbranquiçada; Apenas poupam a base dos folículos pilosos e glândulas sudoríparas; Pouco dolorosas; Flictenas pequenas ou ausentes; Pele endurecida embora maleável; Cura depende de diversos factores, possíveis sequelas ; Gravidade 3º Grau Profundo Pele branca acastanhada ou negra; Ausência de Flictenas; Indolores; Escara rígida ou coriácea; Cura depende de diversos factores, sequelas prováveis;  Hettiarachy and Dziewulski, 2004 (Jackson’s burn zones) IMPORTANTE: LIMITAR A ZONA DE COAGULAÇÃO!! (Intervenção Sistémica e Intervenção Local) Queimaduras - Lesão consiste em 3 áreas/zonas: - zona de coagulação (zona central): lesão irreversível e perda de tecido - zona de estase (circunda a zona de coagulação): diminuição da perfusão dos tecidos - zona de hiperemia (mais exterior): perfusão dos tecidos aumentada Resposta inflamatória Citocinas e outros mediadores entram em circulação Desequilíbrio entre citocinas pró-inflamatórias e anti- inflamatórias Mol Med 14: 553-560, 2008 Primeiros Cuidados Eliminação da causa da lesão Remoção de roupa não aderente (ou aderente se presença de químicos) Cooling Neutralização do calor Limitação do Edema Efeito analgésico Estabilização em queimaduras Minor Controlo da dor Terapia em ambiente húmido Prolongar Cooling na fase aguda com materiais para o efeito Gestão do exsudado Desbridar Atenção a parâmetros de infecção Hidratar Nutrição O Doente Queimado Valorização Primária no Serviço de Urgências Hospitalar (ABCDE) Via Aérea – O Doente pode respirar livremente Respiração – Atenção à inalação e compromisso da Via Aérea (O2) Circulação - Reposição do Volume Disfunção do SNC Nível de consciência Pode identificar 4 possíveis níveis de consciência A Alerta V Responde a estímulos Verbais D Responde a estímulos Dolorosos N Não responde Exposição - Percentagem Queimada O doente deve ser totalmente exposto para examinação completa  Valorização Primária no Serviço de Urgências Hospitalar O Doente Queimado Aspetos Específicos do Doente Queimado Queimaduras ao Redor da Boca Queimaduras da Face ou Pelos Faciais ou Nasais Chamuscados Rouquidão ou Tosse Irritativa Evidência de Edema da Glote Queimaduras ao Redor do Tórax ou Pescoço  O Doente Queimado Valorização Primária no Serviço de Urgências Hospitalar Aspetos Específicos do Doente Queimado Riscos: Vias Respiratórias Quando é inspirado ar quente ou fumo tóxico, existe o perigo de lesão letal das vias aéreas Choque Em queimaduras com extensão de 10 a 15%, existe o risco de choque – Perda de fluidos dos tecidos, evaporação, taxa metabólica elevada. Infeção Destruição da barreira natural, a pele, os fluidos dos tecidos e a pele morta são nutrientes ideais para os microrganismos Redução dos tecidos Queimaduras que circundam um membro podem causar bloqueamento no fornecimento de sangue (ESCAROTOMÍA)  Serviço de Urgências Hospitalar Inicio da tratamento Queimaduras com mais de 15 % (10% nas crianças) existe o risco de Choque (…) O DoenteQueimaduras Queimado com mais de 35%, um atraso de 1 a 6 horas na reposição de fluidos pode aumentar o risco de morte (…) O choque pode ser evitado repondo a quantidade de líquidos perdidos (…) Se o doente puder beber, é de facilitar a ingestão de líquidos (…), a menos que existam queimaduras faciais  O Doente Queimado Serviço de Urgências Hospitalar Inicio da tratamento Reposição inicial de fluidos Existem várias fórmulas para calcular a quantidade de líquidos a administrar nas primeiras 24 horas: (4ml de Solução) X (Peso corporal em kg) X (Superfície corporal queimada %) ADULTOS (2-4 ml de solução) X (Peso corporal em kg) x (Superfície corporal queimada %) CRIANÇAS (3-4 ml de solução) X (Peso corporal em kg) X (Superfície corporal queimada %)  O Doente Queimado Serviço de Urgências Hospitalar Inicio da tratamento Reposição inicial de fluidos: Estima-se que metade dos fluidos previstos devem ser administrados nas 1ª 8 horas Outra metade nas restantes 16 horas As formulas de reposição são unicamente guias A reposição deve ser acompanhada de monitorização clínica e laboratorial para ajustar o tratamento ao doente O objetivo da reposição é manter o funcionamento de órgãos vitais, e evitar complicações por excesso ou defeito  Serviço de Urgências Hospitalar Inicio do tratamento Reposição inicial de fluídos / Riscos: O Doente Queimado Quantidade excessiva Maior edema e menor oxigenação tecidular. Particular importante o cérebro e os pulmões Reposição insuficiente Diminuição da perfusão renal e mesentérico e consequente disfunção dos órgãos  Serviço de Urgências Hospitalar Inicio da tratamento O DoenteMonitorização Queimadoda Diurese A diurese é o maior indicador da fase de ressuscitação do doente A diurese superior a 0,5 ml/kg/Hora no Adulto indica hidratação adequada Ou seja, deve urinar cerca de 60 ml de urina /Hora, que corresponde a cerca de 1500 ml /24 Horas Realizar Balanço A diurese superior a 1 ml/kg/Hora na criança indica hidratação adequada  Preparação do leito da ferida Abordagem e enquadramento com recurso ao conceito T.I.M.E. Estabilização em queimaduras Minor As flictenas são para REMOVER!  T.I.M.E. Advisory Board “To facilitate, support and develop the use of the TIME framework in wound care practice, education and research. The aim being to improve knowledge, patient experience and outcomes” UK TIME Advisory Board - 2006  Tissue T.I.M.E. A presença de tecido necrótico ou comprometido é comum em feridas crónicas A sua remoção tem vários benefícios Podem ser necessários vários momentos de remoção de tecido  Inflamation and infection control T.I.M.E. As feridas crónicas estão fortemente colonizadas com fungos e bactérias A diminuição do fluxo sanguíneo, hipoxia e a doença concomitante estão associadas ao desenvolvimento de infecção Um número superior a 106 de CFU ou mais por grama de tecido prejudicam a cicatrização  Moisture Balance T.I.M.E. Desde 1962 que o ambiente húmido é considerado o ideal para a cicatrização de feridas, aplicando-se tanto a feridas agudas como a crónicas O ambiente húmido não aumenta a possibilidade de infeção Existem diferenças no exsudado de feridas agudas e crónicas A importância do controlo de MMP 2 e 9 é crucial nas feridas crónicas  Edge Advancement T.I.M.E. Uma cicatrização eficaz requer o restabelecimento do epitélio, e consequentemente da função da pele É importante promover a migração de queratinócitos Podem existir vários factores que impeçam uma migração e adesão deste tipo de estruturas celulares Tratamento da queimadura Processo de cicatrização - TIME T - Tecido I - Infecção M - Moisture balance (Controlo da humidade) E - Epitelização UK TIME - Advisory board  Lavagem do leito da ferida A presença de detritos ou de tecido necrótico podem alojar microorganismos ou providenciar os nutrientes necessários para a sua proliferação; Trauma no processo apenas o estritamente necessário, destruir tecido neo-nato atrasa o processo cicatricial; Solutos de limpeza são todos os que não produzem agressão ou toxicidade (soro fisiológico ou polihexanida betaína)  Lavagem do leito da ferida LIMPEZA: Método indispensável e obrigatório em qualquer manipulação da ferida. A limpeza deve ser efectuada com solução salina em qualquer tipo de ulceras, devendo o traumatismo no leito ulceroso ser o menor possível, e no caso de se utilizarem gases humedecidas, deve ser efectuado uma pressão ligeira e fricção suave. Pode utilizar-se uma solução de lavagem “Polihexanida + betaína”, que de facto tem óptimos efeitos de limpeza preservando o equilíbrio da zona lesada importante para a promoção do processo cicatricial.  Porquê? Em queimados, o processo inflamatório, e o seu controlo, na fase inicial, e na fase tardia, caso a lesão se prolongue no tempo, é um aspeto essencial na abordagem geral desta patologia  Queimaduras 1º grau Pensos Raramente obrigam a internamento; Podem contudo ser bastante graves, especialmente se abrangerem uma área muito grande (queimaduras solares) Penso deve ser efetuado com produtos hidratantes. Na ausência de solução de continuidade da pele, entender que e preciso controlar a inflamação/dor, com produtos que hidratem a ferida e diminuam a temperatura no local da lesão. (Poliamida com parafina; poliamida com triglicerídeos; gel hidrocelular tranparente, membrana de poliuterano transparente  Queimaduras 2º grau Superficial Pensos Ainda permitem a regeneração total da pele As flictenas devem ser desbridadas em ambiente cirúrgico; na presença de solução de contínuidade deve ser removida toda a pele (dor?);  Queimaduras 2º grau Superficial Pensos Penso gordo fechado é uma opção sempre que seja mais confortável para o doente (ferida muito exsudativa, dolorosa, auto-imagem) Quando existirem sinais evidentes de infecção, devem ser removidos todos os tecidos lesados; - Poliamida com parafina, poliamida com triglicerideos - penso imediato. - Poliacrilato com solução de ringer, hidrogéis, protosan gel, protosan wound gel X )Enzima aginogel - Poliamida com trigliceridos com Ag, carboximetilcelulose com Ag, prata nanocristalina em malha metálica.  Queimaduras 2º grau Profundo Pensos Penso gordo fechado é uma opção sempre que seja mais confortável para o doente (ferida muito exsudativa, dolorosa, auto-imagem (Poliamida com parafina, poliamida com triglicerideos - pensos acessórios)  Queimaduras 2º grau Profundo Pensos Queimaduras com alguma probabilidade de cicatrização, sendo que a utilização de produtos desbridantes ou bacteriostáticos, permitem preservar o processo cicatricial, pela limitação da infecção no leito da ferida. (Poliacrilato com solução de ringer, hidrogéis, Enzima alginogel, Poliamida com trigliceridos com Ag, carboximetilcelulose com Ag, AG nanocristalina em malha metálica, Flamazine cerium)  Queimaduras de 3º grau Pensos Queimaduras de superfície total, pouco dolorosas, cujo tratamento definitivo passa por uma intervenção cirúrgica de remoção do tecido lesado; Pode ser possível intervir apenas com pensos, se as zonas profundas forem limitadas. Desbridamento indispensável. Flamazine cerium, Poliacrilato solução de ringer, hidrogel., Enzima alginogel,  Queimaduras de 3º grau Pensos Escarotomia A escarotomia do pescoço ou do tórax pode ser necessária para fornecer ao paciente uma ventilação adequada, pois a retração causada pela queimadura de toda profundidade pode limitar esta função. Já a escarotomia das extremidades podem ser necessárias em queimaduras que envolvam toda a profundidade da pele e circunferência dos membros, se o edema causar constrição e isquemia distal Considerações finais Profundidade da lesão 1º Grau 2º Grau superficial 2º Grau profundo 3º Grau Penso não aderente que Penso não aderente que diminua a Lesão profunda diminua a temperatura local temperatura local/inflamação óbvia? Sim Requer cirurgia nos Tem possibilidade de Não primeiros 5 dias cicatrizar em 2 semanas? Sim Não Penso não aderente que diminua a Sinais de temperatura local/inflamação melhoria? Pouco exsudado Exsudado abundante Não Sim Contaminado ou com Selecção de sinais de infecção? Requer cirurgia apósito adequado Apósito não aderente Não cicatriza até 2 que mantenha Não Sim semanas? hidratação e absorva exsudado em excesso Antimicrobianos 43 Dia 2-12-2012 Dia 7-12-2012 Dia 10-12-2012 Dia 16-12-2012 Dia 14-12-2012  Tratamento queimaduras Enf Luis Simões CHUC coimbra Unidade de queimados