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PUERPERIO NORMAL 569 Cuando están presentes algunos de estos indicado- La posible falla en la eficacia de cada método se correspon- res son de mucha ayuda para la confirmación, ayudando de con la forma de uso, lo que varía con la posibilidad de en la in...

PUERPERIO NORMAL 569 Cuando están presentes algunos de estos indicado- La posible falla en la eficacia de cada método se correspon- res son de mucha ayuda para la confirmación, ayudando de con la forma de uso, lo que varía con la posibilidad de en la interpretación de las señales mayores; además son aprendizaje brindado y su correcta implementación. muy apreciados para el sentimiento personal de femi- neidad que sugieren a la mujer. PUERPERIO NORMAL Métodos de índice múltiple El período del posparto o puerperio comienza después de la salida de la placenta e incluye clásicamente las si- Existen diversas variedades de métodos de índice guientes seis semanas, Durante esa fase se producen tras- múltiple, dependiendo de la combinacion de los indica- formaciones progresivas de orden anatómico y funcional. dores usados. El método combinado más usado es el Regresan paulatinamente todas las modificaciones gravi- sintotérmico, que agrega a la detección del ascenso de dicas por un proceso de involución hasta casi restituirlas a la temperatura basal la percepción de aspectos sinto- su estado previo al embarazo trascurrido. Sólo la glándula matológicos como humedad vulvar, tensión mamaria, mamaria hace excepción a lo expresado, puesto que al- sangrado periovulatorio, dolor abdominal, etcétera. canza gran desarrollo para responder a la lactancia. El período del posparto o puerperio se divide en: = Puerperio inmediato, que abarca las primeras 24 Comparación de la eficacia anticonceptiva según uso cqrrecto y común de distintos métodos horas, las que trascurren generalmente durante la internación. Método Uso correcto Uso común * Puerperio mediato, que abarca desde las 24 horas Pildora 99,9% 92-94% hasta los primeros 10 días después del parto. DIU (cobre) 99,4% 99,2% * Puerperio alejado, que se extiende desde el día 11° Preservativo (condón) 97,0% 86% hasta los 42 días, fecha considerada clásicamente Calendario 91,0% 80% como la finalización del puerperio. Adaptado del índice de Pearl, que equivale a la presencia de + Puerperio tardío,* que corresponde al perfodo que embarazo por cada 100 mujeres, durante 12 meses de uso del comienza al finalizar el puerperio alejado, o sea método (OMS, 1997). después de los 42 días del parto, y se extiende hasta los 364 días cumplidos. RESUMEN La atención del puerperio requiere: * Determinar el periodo en que transcurre la puér- Anticoncepción pera a examinar. + Evaluar las trasformaciones progresivas de orden Tener presente los conceptos integrales sobre salud sexual anatómico y funcional que hacen regresar las mo- implica que la consulta de anticoncepción se complemente dificaciones gravidicas. con espacios de información pertinente y adecuada. En cada * Evaluar el desarrollo de la glándula mamaria, el una de ellas, el profesional deberá: i y el mantenimiento de la lactancia. 1. Brindar la información general sobre la gama de métodos + Evaluarla normalidad puerperal o la existencia de anticonceptivos disponibles. patologías que complican el puerperio, siendo los 2. Propiciarel encuentro individual que acompañe la elección sindromes infecciosos y hemorrágicos los más fre- informada del método adecuado a las características, necesida- cuentes. des y patologías que pudiera presentar la mujer (consejería). 3. Asegurar el total entendimiento de la eficacia, ventajas, desventajas, efectos colaterales, complicaciones, uso correcto, * Esta prolongación del período puerperal se debe a la prestaciones y controles necesarios para cada método, así co- comprensión actual de que muchas patologías vinculadas al mo las prácticas saludables para la prevención de ITS/HIV/sida. proceso de gestación, trascienden los límites clásicos del puer- Actualmente el avance científico desarrollado en anticon- perio alejado y pueden estar relacionadas con resultados cepción tanto hormonal como en la mejora de la calidad de ominosos tardíos. La Organización Mundial de la Salud, para dispositivos intrauterinos disponibles asegura su reversibilidad registrar el mayor número de patologías y muertes de la mujer y la condición de “no abortivos", por lo que desafecta toda dis- en edad fértil que pueden estar vinculadas al proceso repro- cusién o planteamiento sin validez científica. ductivo, incluyó en la Clasificación Internacional de Enferme- dades (CIE10 OPS/OMS, 1995) la definición de defunción Por otro lado, la amplia disponibilidad en variedad de dis- materna tardía, como “la muerte de una mujer por causas obsté- tintos métodos permite a los profesionales asegurar la pres- tricas directas o indirectas despuésde los 42 días, pero antes de un cripción correcta según necesidad individual social y biológica año de la terminación del embarazo". Estas defunciones por el de quien lo requiere. momento no se incluyen en las estadísticas internacionales. 570 11.EL PARTO NORMAL Fig. 11-105. Canal genital después del parto con el conducto cervical Fig. 11-106. Corte del útero al quinto día del puerperio. 1, orificio reconstituido pero abierto. 7y 2,orifiio intemo y anillo de contracción; uterino interno estrechado; 2, orificio externo y conducto cervical 3,orificio externo. Ambos orificos uterinos permanecen abiertos, aún permeables. Modificaciones locales. Después de la expulsión de La regeneración del endometrio se realiza a expensas su contenido, el útero pesa entre 1200 y 1500 g y tiene 25 del epitelio de los fondos de saco glandulares de la parte a 30 cm en sentido vertical, midiendo el cuerpo y el seg- profunda de la caduca. El epitelio de estos fondos de sa- mento inferior desplegado (fig. 11-105). La involución co entra en un proceso de proliferacion; sus células cúbi- uterina se extlende prácticamente hasta la aparición de cas se trasforman en cilindricas y desbordan el conducto la primera menstruación, pero en este lapso es tan rápida glandular para cubrir toda la superficie interna del útero. que a la semana el peso ha disminuido a la mitad. La cavidad uterina está tapizada en los primeros días Histológicamente se observa: del puerperio por una delgada capa de fibrina, que recu- a) Disminución y luego desaparición del edema pro- bre a una capa más o menos espesa de células decidua- ducido por la imbibición gravídica. les en vías de histólisis. Más profundamente se encuen- b) Estrechamiento y luego desaparición de los senos tran los referidos fondos de saco glandulares aplastados. sanguíneos que contribuían a la irrigación placentaria, jun- La capa de fibrina y las células deciduales son elimina- to con la trasformación hialina de las paredes vasculares. das con los loquios; las células de los fondos de saco ¢) Regresión del músculo uterino. El miometrio invo- glandulares comienzan a multiplicarse desde el 6* día luciona por un doble proceso, inverso al que se produjo para regenerar el endometrio. La brecha dejada por el en el embarazo. Las fibras musculares hipertrofiadas sitio de inserción de la placenta, verdadera herida pla- vuelven a su tamaño normal y desaparecen también en centaria, además de estar recubierta superficialmente ellas los fenómenos de maduración gravídica; las fibras por una espesa capa de fibrina y células deciduales, pre- neoformadas sufren degeneración grasa y hialina. A me- senta una zona de infiltración leucocitaria que circunda nudo esta involución muscular es exagerada, de modo a los orificios vasculares trombosados. Estas trombosis, que los puerperios de repetidas gestaciones empobre- que van a sufrir degeneración fibrinosa, se encuentran cen la túnica muscular del útero. Esto explica el adelga- rodeadas de fondos de saco glandulares, puntos de par- zamiento, la menor contractilidad y la mayor fragilidad tida, también aquí, de la regeneración del endometrio. del órgano en las grandes multiparas. El cuello uterino, dilatado, fláccido y congestivo el En los primeros días el segmento inferior, muy adel- primer día, recupera su consistencia por desaparición gazado, está plegado a manera de acordeón, lo cual del edema y alcanza una longitud casi normal al tercer permite al cuerpo, aún grueso (5 cm de espesor) y pesa- día. El orificio interno se cierra hacia el 12* día; el exter- do, tener una gran movilidad, ya que puede recostarse no se estrecha más lentamente (fig. 11-107). Los genita- hacia delante, sobre la vejiga, o hacia atrás, sobre el les externos retoman su aspecto normal con rapidez; las recto (fig. 11-106). Esta gran movilidad del cuerpo uteri- várices vulvares se borran y casi desaparecen; la vagina no se ve facilitada, además, por el alargamiento, tam- recupera su tonicidad, su capacidad disminuye y los bién transitorio que han experimentado durante el em- músculos elevadores recobran su resistencia. barazo los ligamentos suspensores del útero. Modificaciones generales. Las pigmentaciones de la Durante el alumbramiento, la caduca se desgarra a piel de la cara, senos y abdomen se aclaran lentamente. nivel de la capa esponjosa, mientras que la compacta se Las grietas recientes pierden al cabo de semanas su color elimina adherida a las vellosidades coriales de la placen- rojizo y adquieren el tinte nacarado definitivo. La hipertri- ta. Parte de la esponjosa queda unida a la superficie del cosis gravidica desaparece; no sólo cae el vello de las re- utero (véase fig. 11-88). giones en que apareció anormalmente, sino que aun se  PUERPERIO NORMAL 571 después de una noche de molestias e insomnio, es tran- quila y se halla normalmente coloreada, La respiración es normal y calma, El pulso, lleno, regular y amplio. Su frecuencia y su tensión arterial mantienen los patrones que la mujer tenía previamente. En ocasiones pueden sobrevenir algunas molestias como sensación de que- madura a nivel de la vulva, aun en ausencia de toda le- sión. En otros casos puede acusarse dolor en la cara an- terior einterna de los muslos, debidoa la fatiga muscular, cuando el período expulsivo ha sido largo. Pero el fenó- meno molesto más llamativo que puede producirse es el escalofrío. En este caso la puérpera se pone pálida y es atacada bruscamente por un temblor generalizado con castañeteo de dientes. Tal contingencia es de carácter benigno. Fig. 11-107. Corte del útero a los 12 días del puerperio. La involución uterina está avanzada. Obsérvese la acentuada anteflexión. 1, sitio en Vigilancia durante las primeras 2 horas del que estaba implantada la placenta, ya cicatrizado; 2, orficio interno puerperio inmediato cerrado; 3, orifico extemo poco permeable. experimenta el mismo proceso, pero en forma parcial, en Durante estas horas la madre está expuesta al mayor las regiones pilosas (cabeza, monte de Venus, etc.). riesgo de hemorragia y shock. Además de vigilarse el Con esta involución puerperal progresiva se van re- estado general de la madre, principalmente se debe cuperando las condiciones anteriores a la gestación, prestar atención a la posible hemorragia causada por modificándose las alteraciones que ésta produjo; pero, atonía uterina, por retención de restos placentarios o no obstante, nunca se logra borrarlas por completo, por desgarros cervicouterinos y vaginales altos. pues siempre quedan estigmas somáticos indelebles. En el recién nacido normal se estimulará a la madre Después del parto la caída de los estrógenos es rápi- para la puesta precoz al pecho y se controlará la hemos- da. Desde el 4° día la concentración de los mismos es tasia del muñón del cordón umbilical. muy baja. La cantidad de progestágenos disminuye pro- Por estos motivos se recomienda que durante ese gresivamente, para llegar hacia el 10% a un nivel período, la madre y su hijo permanecerán en el sector de idéntico al encontrado en la fase proliferativa posmens- Observaciones o de Recuperación, contiguo a la Sala de trual de un ciclo normal. Partos. Se controlarán con frecuencia el pulso materno, En cuanto a las hormonas hipofisarias, la cantidad de la tensión arterial, la temperatura corporal, la retracción gonadotrofinas foliculoestimulantes es levemente ma- del útero (globo de seguridad de Pinard) y el sangrado yor en la mujer que lacta en relación con la que no lo vaginal. Si el útero está retraído y persiste el sangrado se hace. debe revisar la vagina y el cuello uterino para descartar Los niveles elevados de prolactina durante la gesta- desgarros y suturarlos. Recordar que dichos datos debe- ción disminuyen paulatinamente después del parto aun rán anotarse en el Módulo del Puerperio de la Historia en la mujer que está amamantando. ica Perinatal Base (Schwarcz, 1983, 1987), dejando En el puerperio además de prevenir y tratar las posi- las dos siguientes para la evaluación de la puérpera a las bles complicaciones se responderá, con un enfoque in- 24 horas y en el momento del alta. tegral, a las necesidades de la madre para sus cuidados y para los cuidados de su niño. Es fundamental la conse- jería en temas como la lactancia materna natural, las Vigilancia durante las primeras 24 horas del inmunizaciones del niño, la nutrición materna y los mé- puerperio inmediato todos anticonceptivos (véase Lactancia materna; Aten- ción del recién nacido; Nutrición; Anticoncepción). En el puerperio inmediato normal, la facies es tran- quila y normalmente se halla coloreada, al igual que los labios y las conjuntivas. El estado general debe ser per- Atención del puerperio normal fecto. La temperatura deberá estar dentro de los límites normales, el pulso deberá ser lleno, regular y amplio y su frecuencia, como también la tensión arterial, mantienen A. Evaluación del puerperio inmediato los patrones que la mujer tenía previamente. (primeras 24 horas) La temperatura rectal es normal; permanece alrede- dor de los 37 °C, pero puede elevarse transitoriamente Luego de la evacuación del útero, la mujer experi- por cualquier causa mínima, Los puerperios más fisioló- menta una sensación de alivio y bienestar. La facies, aun gicos se acompañan de una ligera hipotermia (36,4 *C a 572 11. EL PARTO NORMAL 36,8 °C). Es mejor tomar la temperatura dos veces por seguidos por una pequeña pérdida vaginal. Si perduran día, en la región bucal. La temperatura axilar puede ele- más allá del tercer día, deben hacer pensar en la reten- varse con el comienzo de la secreción láctea. ción de algún resto placentario. El estímulo del pezón La pérdida de peso inicial es de 4 a 6 kg. La puérpera desencadena, por un reflejo neuroendocrino, la libera- suele tener una traspiración profusa. Con ella y con la ción de oxitocina por la retrohipófisis, y esta hormona, al abundante excreción de orina se elimina el agua acumu- provocar la contraccion, origina el entuerto. El tratamien- lada en el espacio intersticial durante el embarazo. to consiste en la administración de analgésicos. El balance protídico muestra ligero aumento de la Región anoperineovulvar. El ano puede presentar un azoemia, así como hiperpolipeptidemia. Todo ello en rodete hemorroidal, sobre todo después de un período relación con la involución del útero y la reparación de la expulsivo largo y difícil. La estrangulación y las flebitis herida uterina (área del endometrio donde estaba inser- son complicaciones frecuentes de las hemorroides en el tada la placenta). posparto. Los eritrocitos y la hemoglobina disminuyen ligera- Los genitales externos, a causa de la imbibición gra- mente la primera semana. La leucocitosis es elevada y se vídica, se hallan edematosos, La vulva presenta a menu- asocia con linfocitopenia y eosinopenia. do excoriaciones en la cara interna de los grandes y pe- La eritrosedimentación continúa acelerada durante queños labios. La rotura definitiva del anillo himenal es los primeros días. La elevación de los factores de la coa- visible en la primípara. Los músculos del periné, que gulación persiste durante períodos variables, lo que da fueron distendidos, están fláccidos, y permiten que la lugar a una hipercoagulabilidad sanguínea. vulva quede entreabierta en forma de anillo o de un Abdomen. Las paredes abdominales están particular- triángulo de base inferior a través de cuya abertura se mente fláccidas; por debajo de la piel se notan los mús- observa, en ocasiones, la parte inferior de la vagina y culos adelgazados. Si se pide a la puérpera que realice un hasta el cuello uterino. La regresión de las vías genitales esfuerzo (levantar la cabeza o sentarse), se podrá obser- bajas es más rápida que la del útero y en los casos nor- var la separación de los rectos anteriores del abdomen males, los músculos recuperan su tonicidad, la vulva se (diastasis de los rectos), entre los cuales se verá una cierra y las lesiones mucosas cicatrizan en pocos días. eventración más o menos pronunciada. Cuando la dias- Loquios. Durante el puerperio hay una eliminación tasis de los rectos llega hasta el borde superior del pubis, líquida por la vulva, formada por la sangre que mana de la eventración suele ser definitiva. La falta de tonicidad la herida placentaria y de las excoriaciones del cuello y de la pared abdominal y el vacío dejado por la evacua- vagina, a la que se agregan el líquido de exudación de ción uterina hace muy fácil la palpación del útero. dichas lesiones, fragmentos de caduca en degeneración Durante los doce primeros días el útero tiene una ubi- grasa y las células de descamación de todo el trayecto cación abdominal. El primer día se percibe su fondo a nivel genital. Este flujo líquido recibe el nombre de loquios. del ombligo (12 a 15 em de la sínfisis pubiana); al 6* día En los loquios corresponde estudiar la duración del está a mitad de distancia entre el ombligo y el borde supe- derrame, su cantidad, aspecto, composición, olor y sig- rior del pubis. Después del 12° día el útero desaparece a la nificación clinica. La duración del derrame loquial y su palpación y se hace intrapelviano. Cuando hay infección la abundancia son variables. Por regla general, el flujo lo- involución se detiene. El órgano suele ocupar durante el quial dura alrededor de 15 días, aunque es común que puerperio la línea media (raramente está desviado) y con- muchas mujeres tengan pérdidas serosas hasta el retor- serva una forma globulosa, aplastada de delante atrás, no de la menstruación. La cantidad se calcula en 800 a hasta el 8° día. A partir de entonces se vuelve piriforme al 1000 g en los primeros 5 días, para llegar en total a 1500 g reconstituirse el cuello y la región ístmica. en el resto del puerperio. La consistencia es firme y elástica, y al ser excitado El aspecto y color de los loquios después del parto es responde con una contracción. La palpación debe ser el de la sangre pura (loquios sanguíneos). En los días si- indolora, Cuando el útero es sensible, es siempre anor- guientes (3* y 4°) la sangre se mezcla con los exudados, mal. Un útero blanduzco, doloroso, al que cuesta delimi- los glóbulos rojos están alterados y existe un aumento tar, que no se contrae al excitarlo y que es más volumi- de leucocitos; el derrame es entonces rosado (loquios noso de lo que corresponde debe ser considerado como serosanguinolentos). Desde el 7° día disminuyen en patológico (retención, metritis). cantidad como también en elementos sanguíneos (he- Los entuertos son dolores producidos por las contrac- matíes y leucocitos), predominando la secreción de las ciones uterinas del puerperio, Se presentan generalmen- glándulas del tracto genital, por lo que el exudado se te en las multiparas y su intensidad es variable, desde aclara (loquios serosos). Al finalizar la tercera semana se una sensación de pellizcamiento hasta un cólico violento observa un ligero derrame sanguíneo, sin significación que se propaga hacia la región lumbar. Se producen, so- patológica, que recibe el nombre de “pequeño retorno”. bre todo, en el momento en que el niño se prende al se- Normalmente en los loquios, fuera del bacilo de Dó- no, pero sólo al comienzo de la succión. Son intermiten- derlein, se encuentran estafilococos dorados y blancos, tes, coinciden con el endurecimiento del útero y son estreptococos hemolíticos, Proteus y colibacilos. Estos  PUERPERIO NORMAL 573 gérmenes tienen en los casos normales un poder pató- replegado sobre sí mismo tiene muy poca altura y desa- geno nulo, ya que al parecer los loquios ejercen una ac- parece en poco tiempo. ción frenadora sobre los cultivos microbianos. Se vigilará la diuresis espontánea. En los dos o tres El olor de los loquios recuerda al del hipoclorito de primeros días del puerperio puede haber una verdadera sodio; a veces, en cambio, puede ser desagradable y fé- poliuria, sobre todo en mujeres que tenían edemas. Las tido, caracteristico de algunos procesos infecciosos. Los anomalías en el funcionamiento vesical son frecuentes. loquios patológicos son turbios, achocolatados o puru- La retención de orina durante los tres primeros días es lentos. En acasiones no se acompañan de ningún otro un fenómeno banal. Si existe retención de orina, se hará síntoma y pueden ser consecutivos a infecciones peri- todo lo posible para inducir a la puérpera a orinar utili- neovulvares o a su descomposición secundaria por es- zando medios sugestivos para facilitar la micción. Si la tancamiento en la vagina o en el apósito. retención de orina es pertinaz, habrá que recurrir al son- La ausencia de loquios significa su retención (loquió- deo con resguardo de la más rigurosa asepsia. Se retira metra). En caso de infección, los fétidos son de mejor la sonda luego de la evacuación vesical. No se recomien- pronóstico (infección por colibacilo o anaerobios) que da el uso de sonda permanente, los no fétidos (infección por estreptococos y estafiloco- Evaluar molestias y dolores. Durante los primeros días cos, más graves). La presencia de sangre en los loquios la puérpera puede acusar dolor en la cara anterior e in- más allá de las épocas señaladas debe ser considerada terna de los muslos, debido a la fatiga muscular cuando como un hecho patológico. el período expulsivo ha sido largo; puede quejarse de un Glándula mamaria. La secreción lactea, en su fase ini- ligero malestar, cefaleas, sed, taquicardia y elevación cial, se acompaña clinicamente de fenómenos locales y térmica que desaparece con la subida de la leche en 24 generales. Los senos se vuelven turgentes, duros, a ve- a 48 horas ces muy dolorosos y con aumento visible de la red veno- Higiene de los genitales. Los genitales externos debe- sa subcutánea. Se palpan los contornos de los lóbulos rán ser higienizados por medio de un simple lavado de mamarios. La presión del seno hace derramar algunas la región del perineo anovulvar, con agua hervida y ja- gotas de líquido lechoso (véase Lactancia materna). bón por lo menos una vez al día. Si los loquios son abun- Los fenómenos generales se caracterizan por ligero dantes, estos lavados deberán repetirse en el día. malestar, sed, discreta taquicardia y pequeña elevación Mientras el chorro de agua cae, con una gasa monta- térmica. Este estado dura de 24 a 48 horas, a cuyo térmi- da en una pinza se enjuagará la región de arriba abajo, no cesan los fenómenos congestivos para instalarse la siguiendo el camino del agua en dirección al ano, pues secreción láctea. La ingurgitación láctea, la linfangitis, en sentido contrario se arrastrarían gérmenes de la re- etc, ocasionan brotes térmicos, que pueden atribulrse gión anal hacia la vulva. erróneamente a procesos infecciosos genitales o gene- Terminada la limpieza, es necesario colocar un apósi- rales (gripe, etc.). to esterilizado, compuesto por una planchuela de algo- Útero. Durante la internación se deberá evaluar la al- dén hidrófilo envuelto en una gasa. No se debe poner tura uterina por simple palpación. En las primeras horas algodón directamente, porque al retirarlo las hilachas después del parto el fondo uterino se percibe normal- que quedan adheridas favorecen la contaminación. Di- mente a nivel del ombligo (12 a 15 cm de la sínfisis pu- cho apósito deberá ser renovado varias veces en las 24 biana). Luego el fondo uterino involuciona a razón de 2 cm horas. por día (fig. 11-108). A excepción del período del alum- Si se realizó episiotomía debe mantenerse seca y bramiento, no se recomienda como rutina el uso pre- aséptica. Los lavados intravaginales no deben utilizarse. ventivo de oxitócicos. Para calmar los entuertos, que a veces suelen ser mo- Si se llega a palpar el útero aumentado de tamaño y lestos, se prescriben antiespasmódicos y analgésicos. La de consistencia blanda se deberá realizar la “expresion constipación durante las primeras 48 horas es casi fisio- uterina” para eliminar sangre y coágulos de su interior, lógica y debe respetarse, Después de ese tiempo, debe- colocando además una bolsa con hielo en el hipogas- rán administrársele a la paciente laxantes suaves. trio. Se deberá estimular la contractilidad uterina me- Los pezones requieren su limpieza (lavado antes y diante el masaje por palpación. En este caso está indica- después de cada mamada) y la atención de sus fisuras da la adminjstración de oxitócicos. con sustancias emolientes. Después de su completa evacuación la matriz reduce Lactancia materna. La manera natural de alimentar a su actividad, Primero disminuye la frecuencia de las con- un recién nacido es con la leche de su madre y el acto a tracciones y más tarde la intensidad de las mismas, de través del que se lleva a cabo es el “amamantamiento”. manera que a las 12 horas después del parto la frecuen- Iniciación del amamantamiento dentro de la primera cia llega a valores cercanos a una contraccién cada 10 hora de vida. Esta acción es de utilidad por la ingestión minutos. La intensidad de las contracciones desciende de calostro, el período sensible en que se encuentran la progresivamente en los días siguientes y se hace cada madre y el RN, el aumento de la producción de oxitocina vez menos apreciable. El segmento inferior aplastado y (que disminuirá la metrorragia puerperal) y prolactina 574 11. EL PARTO NORMAL (modulará las conductas vinculares) y el ser un factor o condicionante de una lactancia más prolongada y satis- factoria (Sinusas, 2001). La primera puesta al pecho en los RN normales pue- de ser inmediata, antes del alumbramiento, pero siem- pre dentro de la primera hora de vida. En ese período la madre está muy sensible y atenta con respecto a su hijo y el RN está en su estado de máximo alerta. Resulta de gran importancia la supervisión, por parte del personal de salud, de esa mamada inicial. Se deben adecuar las instrucciones a las características y experien- clas previas de la madre, atendiendo con particular énfa- sis a las primíparas y a las multíparas que refieran dificul- tades en la lactancia de hijos anteriores. La información y supervisión debe continuar en la internacién conjunta madre-hijo (véase antes Lactancia materna). En ciertas oportunidades es necesario inhibir la lac- Fig. 11-108, Reducción del volumen del útero y descenso paulatino tancia materna, por ejemplo: el feto o el recién nacido ha de su fondo en los días que siguen al parto: 1, primer dia; 2, segundo muerto, la madre es HIV positivo, o el niño padece galac- día; etcétera. tosemia, o la madre está recibiendo un tratamiento por un cáncer de mama (ACOG, 2000). Para ello se aconseja especialmente con los recién nacidos malformados y los el vendaje de las mamas o sostenerlas con.un corpiño prematuros internados en los servicios de neonatología. fuerte bien adaptado y para disminuir el dolor causado Externación (alta), contrarreferencia y citación simul- por la turgencia de los primeros días, bolsa con hielo y tánea madre-hijo. Es deseable que el alta de la madre y analgésicos. La bromocriptina es eficaz para inhibir la del recién nacido se efectúe después de las 48 horas lactancia, pero estaría contraindicada por estar asociada (ACOG, 2002). La estadía en la institución de maternidad con accidentes cerebrovasculares, infartos de miocardio, durante este período permite descartar los principales convulsiones y trastornos psiquidtricos en puérperas problemas y patologías en especial del recién nacido (Morgans, 1995). Aunque las evidencias no son del todo (infecciones perinatales, cardiopatías, metabolopatías, concluyentes, con los primeros datos, los fabricantes re- ictericias no fisiológicas de inicio precoz). También ayu- tiraron la supresión de la lactancia, de las indicaciones da a evaluar la instauración de la lactancia materna y a para el uso de la bromocriptina (FDA, 1994). brindar apoyo e información útil al grupo familiar. Deambulación. Es conveniente que sea lo más precoz El alta, y especialmente aquella precoz entre 24 y 48 posible, a las pocas horas del parto, respetando siempre horas de vida, sólo es posible cuando se cumplen condi- los deseos de la madre. Se la mantendrá más tiempo en ciones según criterios muy estrictos, en especial para el reposo si el parto ha sido distócico, si ha habido hemo- recién nacido (McCollough, 2002; AAP, 1995; SENeo, 2001) rragia o si se siente dolorida o asténica. Por el contrario, (véase Criterios clínicos en Atención inmediata del re- se estimulará en aquellas mujeres que muestran volun- cién nacido). tad de abandonar el lecho. Pasadas las 48 horas del puerperio inmediato se po- La movilidad activa la circulación de retorno, evita la drá proceder a la externación (alta) de la puérpera y su re- estasis sanguínea y previene el peligro de las complica- cién nacido normal. A esos efectos se realizará el examen ciones venosas, favoreciendo además la función vesical correspondiente, con el objeto de evaluar si se encuentran e intestinal y la tonicidad de los músculos abdominales. las condiciones adecuadas para permitir el regreso a su Actúa también favorablemente sobre la involución ute- domicilio. rina y la eliminación de los loquios (Toglia, 1996). Antes del alta se debe informar a la madre sobre los Las actividades de promoción de la salud y prevención cuidados del recién nacido (véase Atención inmediata de enfermedades durante la atención del puerperio debe- del recién nacido) y sobre los métodos de planificación rán estimular un vinculo madre-hijo adecuado y su inser- familiar, para que ella tenga el tiempo necesario de pen- ción adecuada en el grupo familiar. Se propiciarán durante sar y tomar una decisión libre de toda coerción, sobre su la interacción las “charlas para puérperas” antes del alta, utilización y cuál de ellos elegirá. El profesional de salud con contenidos de educación para la salud adecuados, no debe influir en su decisión y debe respetar su elec- alentando las preguntas e intentando satisfacerlas. ción (véase Anticoncepción). Es necesario además buscar la identificación precoz Ocasionalmente las puérperas podrán ser dadas de de las puérperas con riesgo social y su atención en for- alta antes de las 24-48 horas. Esta “alta precoz” no es ma prioritaria, así como el diagnóstico precoz y trata- aconsejable. Es una forma de resolver el problema de miento oportuno de la ruptura del vínculo madre-hijo, exceso de internadas cuando la demanda supera la ca-  PUERPERIO NORMAL 575 pacidad instalada de la maternidad/hospital. Esta moda- ción de los órganos genitales, de mayor derrame loquial lidad de atención permite el alta de la puérpera normal y de instalación de la secreción láctea. al día siguiente del parto e incluso, en forma excepcio- Se controlarán: nal, a las 6 0 12 horas después del mismo, siempre que * lossignos vitales: temperatura, pulso y tensión ar- Se garantice un seguimiento diario del equipo de salud terial; en la casa en los tres primeros días. * evaluación de los loquios: cantidad, aspecto, com- posición y olor. Para dar el “alta precoz” se requiere que la puérpera sana La cantidad se calcula en 800 a 1000 g en los prime- tenga facilidades de comunicación y acceso al hospital desde ros 5 días, para llegar en total a 1500 g en el resto del su domicilio en todo momento, que el establecimiento cuente puerperio, Es muy difícil estimarla y lo importante es ver con la posibilidad de realizar diariamente “control domiciliario, si la madre está anémica o no. y fundamentalmente rehospitalización y traslado asegurados. El aspecto y color de los loquios deberá ser en ese Estos requisitos los debe establecer cada institución de acuer- momento el de un derrame rosado (serosanguinolento) do con las características de la población atendida, problemá- conformado por exudados, glóbulos rojos alterados y tica local y patologías regionales. Los criterios neonatales se un aumento de los leucocitos a lo que se agregan liqui- mencionaron en el capítulo correspondiente. dos de exudación, fragmentos de caduca en degenera- ción grasa y células de descamación de todo el trayecto Contrarreferencia. En el momento de la externación, genital. el servicio de obstetricia del establecimiento de referen- Cualquier alteración en las caracteristicas de los lo- cia que atendió el parto deberá completar el Carné Peri- quios en cuanto a una cantidad exagerada, color u olor natal ola Libreta Sanitaria que lo reemplace, trasfiriendo debe considerarse patológica. Recordar que los loquios los datos de la Historia Clinica Perinatal (Schwarcz, 1983, patológicos son turbios, achocolatados o purulentos. 1987), para facilitar de este modo la contrarreferencia Cuando el olor de los loquios se vuelve desagradable o adecuada al establecimiento y profesional de origen pa- fétido generalmente se está ante un proceso infeccioso. ra el seguimiento del puerperio en los consultorios am- Control de la involución uterina. Se deberá evaluar la bulatorios. altura del útero por simple palpación (fig. 11-108). La Control domiciliario. Otra modalidad de control puer- involución uterina se extiende prácticamente hasta la peral en áreas programáticas del centro de salud u hos- aparición de la primera menstruación. Durante el puer- pital base, es el desarrollo de actividades extramuros perio mediato esta involución es tan rápida que el peso efectuado por sus propios recursos humanos. Según el del útero y por consiguiente su tamaño disminuye a la sistema y personal disponible serán obstétricas, enfer- mitad, desapareciendo el útero a la palpación abdomi- meras/os, promotores de salud o agentes comunitarios nal al finalizar el puerperio mediato, volviéndose in- quienes podrán extender sus actividades al control trapelviano. puerperal domiciliario. Este es efectuado a la semana y Evaluación de los genitales externos. Recuperan paula- al mes del parto y en caso de detectar alguna anormali- tinamente su aspecto normal. Se observará la gradual dad, realizarán la referencia adecuada en tiempo y for- desaparición de las várices vulvares, la recuperación de ma al centro de salud u hospital más cercano. la tonicidad y capacidad vaginal y la resistencia de los Citación simultánea madre-hijo. En el momento del alta músculos elevadores. se deberá citar a la puérpera para su concurrencia al cen- Examen de la región anoperineovulvar. Puede presen- tro de salud o al consultorio ambulatorio de obstetricia tarse en el ano un rodete hemorroidal que aparece habi- del hospital a los diez días del parto, fecha que coincide tualmente luego de períodos expulsivos largos y prolon- generalmente con la semana posterior al alta. Esta cita- gados. La estrangulación y la flebitis son complicaciones ción deberá coincidir con la del recién nacido para la con- frecuentes de las hemorroides en este periodo. sulta pediátrica. La colaboración del personal de pediatría Recuperación de las vías genitales bajas. Es más rápida durante la consulta neonatal recomendando la concu- que la regresión del útero y en los casos normales los rrencia de la puérpera a la consulta obstétrica es suma- músculos recuperan su tonicidad, la vulva se cierra y las mente importante Para ello deberán adaptarse los hora- mucosas cicatrizan en pocos días. rios de atención ambulatoria de obstetricia y pediatría. Examen del abdomen. Muestra las características pa- Los establecimientos deberán apoyar y organizar esta vi- redes abdominales fláccidas y debajo de la piel los mús- sita programada por citación simultánea madre-hijo. culos adelgazados. Se pedirá a la puérpera que realice un esfuerzo (le- vante la cabeza o intente sentarse) para poder evaluar la B. Evaluación del puerperio mediato (2° a 10° día) existencia de separación de los rectos anteriores del abdomen (diastasis de los rectos). Cuando la diastasis Coincide generalmente con la semana posterior a la llega al borde superior del pubis, la eventración suele ser externación y constituye el perfodo de máxima involu- definitiva. 576 11. EL PARTO NORMAL Vigilarla diuresis. Puede haber retención urinaria con En esta oportunidad es frecuente la consulta sobre el sobredistensión de la vejiga. Esta situación ocurre gene- inicio de las relaciones sexuales y si bien no existe un ralmente por atonía o en algunas ocasiones puede ser tiempo definido para el reinicio del coito, la mejor regla secundaria a lesiones mínimas del trígono, del cuello es basarse en el sentido común, éste debe reanudarse vesical o de la uretra. También puede haber incontinen- basado en el deseo y confort de la mujer. Hay datos de cia de orina por hipotonía o lesión del esfinter vesical. paises desarrollados donde el 90% de las mujeres inici Evaluación de la catarsis. La dificultad en la evacua- rían las relaciones sexuales dentro de las 6 semanas del ción puede deberse a la falta de tonicidad de la pared, la puerperio (Barrett, 2000). permanencia en cama o a la inflamación de las hemo- Es sumamente importante que el profesional que rroides. asista al segundo control del puerperio efectuado a los 30 Segunda citación simultánea. Una vez finalizado el días del parto tenga en cuenta que esta evaluación pro- primer control de la puérpera se la citará para su segun- bablemente pueda ser el último contacto de la puérpera do control del puerperio a efectuarse a los 30 días del con el equipo obstétrico-neonatal hasta su próximo em- parto. barazo. Esta segunda citación para la concurrencia al centro Lo que en este examen no se haya detectado y trata- de salud o al consultorio ambulatorio de obstetricia de do oportunamente repercutirá en la madre y se pondrá la maternidad/hospital deberá ser también simultánea en evidencia cuando la misma concurra con su nuevo con la del recién nacido para la consulta pediátrica. embarazo. Lo mismo se aplica para el niño. Es por ello que en esta entrevista, además de la con- sejería en nutrición, lactancia y anticoncepción, se reali- C. Evaluación del puerperio alejado (11° a 42° día) zará un examen clínico general, examen ginecológico y también de laboratorio, con miras a la prevención de las Este período está comprendido entre los días 11 y 42° secuelas alejadas del parto que puedan invalidarla fami- del puerperio. Al finalizar el mismo concluye prácticamen- liar y laboralmente. te la involución genital y se alcanza, en términos genera- Este último control, para evitar oportunidades perdi- les, el estado pregravídico. Si no se ha puesto en práctica la das, debe considerarse como el cuidado preconcepcio- lactancia, sobreviene la primera menstruación. nal del próximo embarazo, por lo tanto muchos de los El útero pesa 60 g al fin del período. A los 25 días ter- contenidos educativos deben brindarse en esta oportu- mina la cicatrización del endometrio (sin que medie nidad. En aquellas mujeres que no completaron su es- ninguna influencia hormonal). Pero a partir de entonces quema de vacunación, especialmente en lo referente a la acción hormonal comienza a manifestarse; así, pronto inmunización contra el tétanos, hepatitis B y rubéola, se puede encontrarse un endometrio proliferativo estrogé- debe aprovechar este momento para realizarlas. nico y, con menos frecuencia, uno de tipo luteal o pro- gesterónico. Esta nueva proliferación de la mucosa ute- rina se debe al despertar, aún parcial, de la función D. Evaluación del puerperio tardío (desde los ovárica. Estas trasformaciones ocurren tanto en la mujer 43 días hasta completarse el año) que lacta como en la que no lo hace. En contraste con lo que ocurre en el endometrio, la Corresponde al período que comienza al finalizar el vagina sufre en su mucosa un proceso de atrofia transi- puerperio alejado, o sea después de los 42 dias del parto, toria, que dura más en la que lacta. y se extiende hasta que desaparezcan todos los cambios Este período se adecua a las tradiciones culturales de fisiológicos producidos por la gestación, los cuales tie- muchos países, donde a menudo los primeros 40 días nen una amplia variabilidad individual y dependen fuer- después del nacimiento son considerados como tiempo temente de la duración de la lactancia materna, La insis- de convalecencia o “cuarentena” para la madre y su re- tencia sobre los cuidados durante este período tardío cién nacido. del posparto se debe a la comprobación de que muchas Es frecuente que la mujer regrese al establecimiento patologías vinculadas al proceso de gestación trascien- donde atendió su parto para el control del recién nacido den los límites clásicos de los 42 días de finalizado el y no solicite atención para el control del puerperio. Por puerperio (Glazener, 1995). ello se considera conveniente que la segunda citación La ignorancia de ocurrencia de discapacidades y has- para control de la puérpera sea programada al finalizar el ta de alguna muerte materna durante el período puer- primer control, para los 30 días del parto con la finalidad peral tardío lleva a que algunos servicios no le presten la de evaluar, además, la evolución del puerperio y aseso- atención suficiente. rar sobre el autocuidado, preguntar sobre su decisión Una baja calidad de los cuidados ofrecidos durante el tomada sobre la planificación familiar y prever la posible puerperio tardío reduce oportunidades a la promoción consulta para suministrar el método anticonceptivo más de la salud y a la detección temprana y adecuado mane- conveniente para su caso. jo de los problemas y enfermedades existentes.  BIBLIOGRAFÍA 577 RESUMEN sobre el mioepitelio mamario produce la excreción de la leche. La primera puesta al pecho en los RN normales puede ser in- Puerperio normal mediata, antes del alumbramiento, pero siempre dentro de la primera hora de vida. Abarca el período trascurrido hasta los 42 días del parto. Examen clínico. El estado general debe ser perfecto, el pulso y Durante el mismo ocurre la involución de las trasformaciones la presión normales. La pérdida de peso es de 4 a 6 kg. Pared ab- anatómicas, metabólicas y hormonales que produjo el embara- dominal fláccida, diastasis de los rectos, El útero se palpa el pri- 20, con la sola excepción de la glándula mamaria, que adquiere mer día a nivel del ombligo; el 6° día a mitad de distancia entre el predominancia durante el amamantamiento. ombligo y el pubis; el 12° día se hace pelviano y no se palpa. La Puerperia inmediato. Primeras 24 horas desde el parto. El consistencia debe ser firme y elástica y la palpación indolora. Las pulso es regular, con una frecuencia de 60 a 70 latidos por mi- contracciones son dolorosas en las multíparas (entuertos). nuto. La tensión arterial se encuentra normal o algo baja. A La regresión de las vías genitales bajas es más rápida que la veces hay escalofríos. Se debe vigilar la formación y persisten- del útero. cia del globo de seguridad de Pinard. Existe una pérdida san- El ano puede presentar un rodete hemorroidal. guínea pequeña de alrededor de 300 ml. Puede haber retención de orina y constipación. Durante estas horas la madre está expuesta al mayor riesgo El flujo loquial dura 15 días. Su cantidad total es de un litro de hemorragla y shock. Además de vigilarse el estado general y medio. Los primeros 2 días los loquios son rojos (sanguíneos); debe prestarse atención a la posible hemorragia causada por el 39 y 4° día rosados (serosanguinolentos); después blancos atonía uterina, por retención de restos placentarios o por des- (serosos). En medio de la secreción glandularse ven elementos garros cervicouterinos y vaginales altos. sanguineos —predominan los hematies los dos primeros días, En el recién nacido normal se estimulará a la madre para la luego los leucocitos—, además de elementos de origen fetal puesta precoz al pecho y se controlará la hemostasia del mu- (lanugo y vémix caseosa) y células de descamación de las vías ñón del cordón umbilical. genitales. Los preparados contienen numerosos gérmenes. Puerperio mediato. Desde el 2° día hasta el 10° día des- El olor es semejante al del “hipoclorito de sodio”. pués del parto. Cuidados generales. Reposo físico y mental; control diario Modificaciones locales. La involución uterina es máxima. El de temperatura, pulso, involución uterina, loquios y senos. Cal- fondo del útero desciende 2 cm por día. Regresan la hipertrofia mar los entuertos. Alimentación adecuada, gimnasia, levanta- € hiperplasia de las fibras musculares del útero. Comienza la miento temprano. regeneración del endometrio a partir de los fondos de saco Cuidados locales. Vigilancia y ayuda de la evacuación intes- glandulares. El cuello se cierra. tinal y vesical. Higiene con agua hervida adicionada de anti- Modificaciones generales. Se aclaran las pigmentaciones de sépticos y desodorantes. cara, senos y abdomen y las grietas van adquiriendo un tono El alta esa partir de las48 horas. El “alta precoz” no es acon- nacarado. Desaparece la hipertricosis gravídica. sejable y solamente se avalará si no hay cama disponible en la Hay caída de los estrógenos y de la progesterona y eleva- maternidad y se garantice un seguimiento diario del equipo de ción de la prolactina. salud en la casa en los tres primeros días. Lactancia. La manera natural de alimentar a un recién naci- La consejería en anticoncepción, lactancia y cuidados del do es con la leche de su madre y el acto a través del que se niño son fundamentales. lleva a cabo es el “amamantamiento”. Se registra aumento de la Puerperio alejado. Desde el día 11° hasta los 42 días, fecha secreción de calostro durante los primeros días del puerperio y considerada clásicamente como la finalización del puerperio. aparición de la secreción láctea hacia el 3° 0 49 día, Durante este intervalo la reconstitución de la mujera su estado La prolactina es la promotora específica de la lactación, aun- pregravídico llega casi a su término. que otras hormonas como el cortisol también son necesarias. Puerperio tardío. Corresponde al período que comienza al La lactopoyesis y la eyección láctea están influidas por la finalizar el puerperio alejado o sea después de los 42 días del succión del recién nacido, la cual, a través de un reflejo neu- parto y se extiende hasta los 364 días cumplidos. En la mujer roendocrino, determina la secreción de prolactina y, a través de que amamanta, la vuelta de las menstruaciones tiene un térmi- otro reflejo paralelo, la liberación de oxitocina, que al actuar no impreciso, BIBLIOGRAFÍA Definiciones, Factores relacionados con la iniciación del head during labor. PAHO/WHO Washington DC 1969; Scient. parto. Trabajo de parto. Atención del parto. Alumbramiento Pub, 185: 143-149. (tercer período) Alvarez H, Caldeyro Barcia R The normal and abnormal contractile waves ofthe uterus during labour. Gynaecologia 1954; 138: 190. Althabe O, Aramburú G, Schwarcz R, Caldeyro Barcia R. Influence Alvarez Bayón R, Berdaguer PO, Schwarcz R et al. Patrones de la of the rupture of membranes on compression of the fetal contractilidad uterina de partos de comienzo y evolución