PUD Đông Tây Y Bệnh học.pdf

QUAN NIỆM ĐÔNG – TÂY Y BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG BỆNH HỌC NGUYEN NGO LE MINH ANH M.D., PH.D UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY AT HCMC 1  VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG :PUD  TỔN THƯƠNG MẤT CHẤT ĐẾN LỚP CƠ NIÊM CỦA DẠ DÀY – T...

QUAN NIỆM ĐÔNG – TÂY Y BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG BỆNH HỌC NGUYEN NGO LE MINH ANH M.D., PH.D UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY AT HCMC 1  VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG :PUD  TỔN THƯƠNG MẤT CHẤT ĐẾN LỚP CƠ NIÊM CỦA DẠ DÀY – TÁ TRÀNG 2  VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG :PUD  CHIẾM 1-3% DÂN SỐ  NAM > NỮ  TUỔI: 30-50  MẤT CÂN BẰNG GIỮA YẾU TỐ PHÁ HUỶ – BẢO VỆ - Phá huỷ: H. Pylori, HCL, Pepsin - Bảo vệ: lớp tế bào niêm mạc dạ dày, dịch nhày 3  CƠ CHẾ BẢO VỆ  CƠ CHẾ TRƯỚC NIÊM MẠC - Chất nhầy - HCO3-  CƠ CHẾ TẠI NIÊM MẠC - Màng TB không cho acid loãng đi qua chỗ nối chat - Bơm ion ở màng đáy bên: Na+/H+, Na+/HCO3- - Quá trình phục hồi nhanh - Tái tạo  CƠ CHẾ HẬU NIÊM MẠC: DÒNG MÁU NUÔI NIÊM MẠC - Cung cấp năng lượng và các chất cần thiết - Mang H+ ra khỏi vùng tổn thương 4  NGUYÊN NHÂN  1 NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP - Helicobacter pylori - Kháng viêm không sterioid (NSAIDs) - Loét do stress 5 6 - Transmission of HP occurs from person to person, following an oral-oral or fecal-oral route - Risk of HP infection is declining in developing countries - HP is present in only 30-60% Gus and 50-70% of Dus 7 CƠ CHẾ GÂY PUD CỦA HP 8 CƠ CHẾ GÂY PUD CỦA NSAIDS 9 10  NGUYÊN NHÂN: PUD  2. NGUYÊN NHÂN HIẾM GẶP - Tăng tiết acid ( u tiết gastrin, tang sl TB mast, Tăng sản / tăng chức năng TB G ở hang vị - Nhiễm trùng khác: hespes simplex, CMV - Thiếu máu nuôi - Tia xạ - HC Zollinger –Ellsion 11  CÁC DẠNG LOÉT - Loét khổng lồ: KT> 2.5cm - Loét câm: 17% ở BN lớn tuổi - HC Zollinger –Ellsion : u tuyền tuỵ không phải tế bào beta, tiết gastrin-like, đặc điểm : loét đa ổ tá tràng kèm hạ đường huyết, tiêu chảy, phân mỡ,… 12  CHẨN ĐOÁN: PUD  A. HỎI BỆNH 1. ĐAU BỤNG - Vị trí: + Vùng thượng vị + Thỉnh thoàng đau HS T/P, ngực dưới -Cường độ: + Âm ỉ, nhẹ, chịu đựng được + Có TH đau dữ dội, không chịu nổi 13  CHẨN ĐOÁN: PUD  A. HỎI BỆNH 1. ĐAU BỤNG - Tính chất + Cảm giác nóng rát +Thường có tính chat chu kỳ - Hướng lan: có thể lan ra sau lưng - Yếu tố giúp giảm đau: + Thức ăn: ăn có thể làm giảm đau (loét TT), hoặc làm đau tăng thêm (loét DD) + Các thuốc tráng niêm mạc + Nôn 14  CHẨN ĐOÁN: PUD  A. HỎI BỆNH 2. CÁC TRIỆU CHỨNG KHÁC - Đầy bụng - Ợ chua - Ói 3. TRIỆU CHỨNG CỦA BIẾN CHỨNG - XHTH: ói/ cầu ra máu - Thủng tạng rỗng: đau đột ngột, dữ dội vùng thượng vị lan ra khắp bụng - Hẹp môn vị: ăn chậm tiêu, nôn ra đồ ăn củ, sụt cân 15  CHẨN ĐOÁN: PUD  A. HỎI BỆNH 4. TIỀN SỬ GỢI Ý LOÉT DD –TT - Triệu chứng tương tự tái đi tái lại nhiều lần - Đã có lần được CĐ loét DD-TT qua thăm khám, NS DD - Thuốc NSAIDs 16  CHẨN ĐOÁN: PUD  B. THĂM KHÁM 1. Loét DD-TT chưa có BC - Thường bình thường - Có thể đề kháng vùng thượng vị 1. Loét DD-TT đã có BC - Đau/đề kháng thành bụng: gợi ý thủng DD-TT - Da xanh niêm nhạt: gợi ý có XHTH - Sờ được khối u thượng vị/ hạch thượng đòn: gợi ý K - Dấu óc ách (+) khi đã ngưng ăn >5h: gợi ý hẹp môn vị 17  CHẨN ĐOÁN: PUD  C. CẬN LÂM SÀNG 1. NỘI SOI TIÊU HOÁ TRÊN 2. QUANG VỊ ( CHỤP DẠ DÀY CÓ CẢN QUANG 3. SIÊU ÂM BỤNG 4. CT BỤNG 5. TEST CHẨN ĐOÁN HP - CLO TEST : kèm NS , (-) giả khi đang dung PPIs - Hơi thở ure có nhãn carbon (Carbon-labeled urea breath testing): chính xác, theo dõi DT tiệt căn HP 18  NỘI SOI / QUANG VỊ CHỈ ĐỊNH: -XHTH -SỤT CÂN -ÓI THỨC ĂN CŨ -MỚI KHỞI PHÁT TUỔI>35 -KHÔNG ĐÁP ỨNG VỚI DT THỬ 2-4 TUẦN -TÁI PHÁT SAU KHI ỔN ĐỊNH VỚI ĐT THỬ 19 NỘI SOI / QUANG VỊ 20 NỘI SOI TIÊU HOÁ TRÊN 21 QUANG VỊ 22 BIẾN CHỨNG : PUD 23 24 YHCT QUAN NIỆM YHCT VỀ PUD - Không có bệnh danh LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG trong YHCT - Vị thống 胃痛 - Tào tạp 错杂 - Vị thương 胃伤 25  NGUYÊN NHÂN – CƠ CHẾ BỆNH SINH PUD THEO YHCT 1. Nguyên nhân -Thấp tà (Vị) -Ẩm thực that điều -Thực trệ (Vị) -Tình chí ( Can) - Hậu thiên , Tỳ nhược 2. Vị trí bệnh: Vị – Tỳ Can 3. Cơ chế bệnh sinh: Khí cơ của Vị trắc trở / Mạch lạc thất dưỡng – Tỳ Vị mất chức năng hoà giáng 26  NGUYÊN NHÂN – CƠ CHẾ BỆNH SINH PUD THEO YHCT “bất thông tắc thống, thất vinh tắc thống” -Nhóm hư chứng bao gồm: Tỳ vị hư hàn, Vị âm bất túc Cơ chế bệnh: Khí (dương) hư – Âm hư -Nhóm thực chứng bao gồm: Can vị bất hoà, Can vị uất nhiệt, Vị lạc ứ huyết, Tỳ vị thấp nhiệt. Cơ chế bệnh: Khí trệ – Hàn ngưng tụ – Thực tích – Huyết ứ – Thấp nhiệt 27  NGUYÊN NHÂN – CƠ CHẾ BỆNH SINH PUD THEO YHCT Các yếu tố khởi phát bệnh PUD phần lớn là do ăn uống không điều độ hoặc yếu tố tâm lý. Khí yếu tố tâm lý không thư thái dễ tổn thương tạng Can, Can khí uất trệ hoành nghịch phạm Vị, Vị mất đi chức năng hoà giáng; Can khí làm tổn hại đến tỳ khiến tỳ không vận hoá, thấp trọc nội sinh hoặc thấp trọc hoá nhiệt , thấp nhiệt đi lên trên khiến vị khí thượng nghịch sau cùng khí uất hoá hoả gây tổn thương phần chân âm, Khí trệ , Hàn ngưng tụ mà tổn thương phần dương hoặc do khí trệ mạch lạc ứ tắc mà hình thành nên đau do huyết ứ. 28 YHCT CAN VỊ BẤT HOÀ 肝胃不和型 TRIỆU CHỨNG CHÍNH 1.Đau thượng vị, đau tăng liên quan đến yếu tố tâm lý. 2 Hai bên hông sườn căng tức TRIỆU CHỨNG PHỤ 1. Tái phát hay triệu chứng nặng thêm khi tinh thần hoảng loạn 2. Tâm phiền 3. Ợ hơi liên tục 4. Hay thở dài MẠCH , LƯỠI Lưỡi nhạt, rêu trắng mỏng Mạch Huyền 29 YHCT TỲ VỊ HƯ NHƯỢC 脾胃虛弱型 TRIỆU CHỨNG CHÍNH 1. Vùng thượng vị đau âm ỉ, thích sờ ấn thích xoa ấm 2. Sau khi ăn triệu chứng đau giảm rõ TRIỆU CHỨNG PHỤ 1. Toàn thân cơ thể mệt mỏi rã rời 2. Tay chân lạnh 3. Miệng nhạt, tiết nhiều nước bọt 4. Cầu lỏng 5. Ăn kém MẠCH , LƯỠI Lưỡi nhạt, hoặc hai bên có dấu ấn răng, rêu lưỡi trắng mỏng Mạch hư nhược hoặc trì hoãn 30 YHCT TỲ VỊ THẤP NHIỆT 脾胃濕熱型 TRIỆU CHỨNG CHÍNH 1. Đau thượng vị căng chướng hoặc đau 2. Miệng đắng hoặc miệng khô TRIỆU CHỨNG PHỤ 1. Miệng khô nhưng không muốn uống nước 2. Ăn kém 3. Buồn nôn hay nôn 4. Tiểu tiện gắt, nước tiểu vàng sẫm MẠCH , LƯỠI Lưỡi đỏ, rêu vàng nhầy nhớt Mạch Hoạt 31 YHCT CAN VỊ UẤT NHIỆT 肝胃鬱熱型 TRIỆU CHỨNG CHÍNH 1. Vùng thượng đau nóng rát 2. Miệng đắng hoặc miệng khô TRIỆU CHỨNG PHỤ 1. Vùng ngực, vùng hông sườn căng tức 2. Ợ chua 3. Tính tình cáu gắt dễ nóng giận 4. Cầu bón MẠCH , LƯỠI Lưỡi đỏ, rêu vàng Mạch Huyền sác 32 YHCT VỊ ÂM BẤT TÚC 胃陰不足型 TRIỆU CHỨNG CHÍNH 1. Đau âm ỉ vùng thượng vị 2. Đói mà không muốn ăn TRIỆU CHỨNG PHỤ 1. Miệng khô khát 2. Cơ thể gầy mòn 3. Ngũ tâm phiền nhiệt MẠCH , LƯỠI Lưỡi đỏ khô hoặc có nhiều đường nứt, không rêu lưỡi Mạch tế 33  QUAN NIỆM ĐÔNG – TÂY Y BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG ĐIỀU TRỊ NGUYEN NGO LE MINH ANH M.D., PH.D UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY AT HCMC 1  ĐIỀU TRỊ QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PUD THEO ĐÔNG TÂY Y KẾT HỢP 2 YHHĐ NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ PUD  ĐT NỘI KHOA: căn bản  ĐT NGOẠI KHOA khi: - Loét có biến chứng cần can thiệp PT + Hẹp môn vị + Thủng ổ loét DD – TT + XHTH không đáp ứng với ĐT bằng thuốc - Không đáp ứng ĐT nội khoa 3 YHHĐ MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA PUD  CẢI THIỆN TRIỆU CHỨNG  LÀM LÀNH Ổ LOÉT  NGỪA TÁI PHÁT 4 YHHĐ ĐIỀU TRỊ PUD: THAY ĐỔI LỐI SỐNG  Không dùng chất kích thích, thức ăn chua, cay, nóng  Không dùng chất béo  Chế độ ăn đầy đủ dinh dưỡng  Không rượu, bia, thuốc lá  Không nên ăn quá nhanh, nhai không kỹ  Ăn đúng bữa, đúng giờ, bữa tối trước ngủ 4h  Không ăn quá no, nhịn đói lâu  Tránh lo âu căng thẳng kéo dài, làm việc quá sức 5 YHHĐ ĐIỂU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC  CHẾ ĐỘ ĂN - Tránh thức ăn chua cay (gây đau) - Uống sữa, thức ăn mềm: không tốt hơn ăn bình thường  THUỐC LÁ: khuyên ngưng hút Làm chậm lành loét và dễ tái phát  TRÁNH STRESS 6 YHHĐ ĐIỀU TRỊ PUD: CẦN GIẢI QUYẾT  Loét dạ dày hay loét tá tràng?  Nguyên nhân gây loét là gi?  BN có yếu tố nguy cơ nào dễ sinh loét? 7 YHHĐ ĐIỀU TRỊ PUD: CẦN GIẢI QUYẾT 8 YHHĐ ĐIỀU TRỊ PUD: CẦN GIẢI QUYẾT 9 YHHĐ ĐIỀU TRỊ PUD: CẦN GIẢI QUYẾT 10 YHHĐ ĐIỀU TRỊ PUD BẰNG THUỐC  Các phác đồ tiệt trừ HP  Trung hoà acid dịch vị (antacid)  Ức chế bài tiết acid (antiH2, PPI)  Tăng cường bảo vệ niêm mạc ( Misoprostol, Bismuth, Sucrafate) 11 YHHĐ ĐIỀU TRỊ PUD BẰNG THUỐC  Omeprazole 20mg/ ngày: giảm tiết 80%, x 2 tuần tỷ lệ liền sẹo 70-80%, tăng lên 85% sau 4 tuần. Liều 40mg/ ngày , liền sẹo 90%  Lansoprazole 30mg/ngày x 8 tuần : liền loét DD 89-92%, và diệt HP 21-43%, ; liền sẹo TT 96% và diệt HP 5-52%  Pantoprazole 40mg/ ngày x 2 tuần, liền sẹo 89% và 99% trong 4 tuần  Rabeprazole 20mg ức chế mạnh hơn Omeprazole 2-10 lần, liều 20mg ngày đầu tiên ức chế acid 88%. LS dùng 20mg x 4-6 tuần 12 YHHĐ CHỈ ĐỊNH TIỆT TRỪ HP  Loét dạ dày – tá tràng  Viêm dạ dày mạn type B hoạt động  U Malt lymphoma  Sau cắt dạ dày vì K  Tiền căn GĐ có K và luôn bị nhiễm HP  Có chỉ định dùng NSAID 13 YHHĐ ĐIỀU TRỊ LOÉT DD- TT DO NHIỄM HP (Active HP-associated ulcer) 14 YHHĐ ĐIỀU TRỊ LOÉT DD- TT DO NHIỄM HP (Active HP-associated ulcer) 15 YHHĐ ĐIỀU TRỊ LOÉT DD- TT DO NHIỄM HP (Active HP-associated ulcer) 16 YHHĐ ĐIỀU TRỊ LOÉT DD- TT DO NHIỄM HP (Active HP-associated ulcer) Tái nhiễm HP không kèm loét - Phác đồ 4 thuốc: PPI + BMT trong 1 tuần, hoặc - Phác đồ 3 thuốc: PPI + 2 kháng sinh trong 1 tuần Tái nhiễm HP có kèm loét tái phát - Phác đồ 4 thuốc hoặc 3 thuốc trong 1 tuần, sau đó nếu + Loét hành/ tá tràng có/ không BC: : PPI/ kháng H2 receptor trong 3 tuần, hoặc + Loét dạ dày: DT như loét tá tràng, những tg dt trong 5 tuần. 17 YHHĐ ĐIỀU TRỊ LOÉT DD- TT KHÔNG NHIỄM HP (Active ulcer not attributable to HP) 18 YHHĐ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG GIẢM LOÉT Dự phòng khi có loét hoặc BC từ trước, sử dung NSAIDs, corticoid, Thuốc kháng đông, người già > 70 tuổi Điều trị tấn công - Misoprostol (Cytotec) 100-200g + PPI x 2 lần/ ngày Điều trị duy trì - Thuốc đối kháng H2 receptor Cimetidine 400-800mg Ranitidine/ Nizatidine 150-300mg Formotidine 20-40mg, uống lúc đi ngủ 19 20 YHCT ĐIỀU TRỊ PUD THEO YHCT CAN VỊ BẤT HOÀ Phép trị: Sơ Can lý khí, hoà Vị chỉ thống Bài thuốc: Sài hồ sơ can tán ( 柴胡疏肝散 ) (Cảnh Nhạc toàn thư) Sài hồ Hương phụ Xuyên khung Trần bì Chỉ xác Bạch thược Chích thảo Gia giảm Tâm phiền, dễ tức giận: gia Phật thủ, Thanh bì Miệng khô: gia Thạch hộc, Sa sâm Sợ lạnh: gia Cao lương khương, Nhục quế Ợ chua: gia Bối mẫu, Ô tặc cốt 21 YHCT ĐIỀU TRỊ PUD THEO YHCT TỲ VỊ HƯ NHƯỢC Phép trị: Ôn trung kiện Tỳ, hoà Vị chỉ thống Bài thuốc: Hoàng kỳ kiến trung thang ( 黄芪建中汤 ) (Kim quỹ yếu lược) Hoàng kỳ Bạch thược Quế chi Chích thảo Đại táo Đường mạch nha Sinh khương Gia giảm Vị hàn lạnh, đau thượng vị nhiều: gia Ngô thù du Miệng đắng, khạc ra chất chua: gia Sa nhân, Hoắc hương hoặc Hoàng liên Sôi ruột, cầu lỏng: gia Trạch tả, Phục linh Ngủ kém: gia Sinh long cốt, Sinh mẫu lệ. 22 YHCT ĐIỀU TRỊ PUD THEO YHCT TỲ VỊ THẤP NHIỆT Phép trị: Thanh lợi thấp nhiệt, hoà Vị chỉ thống Bài thuốc: Liên phác ẩm ( 连朴饮 ) (Hoắc loạn luận) Hoàng liên Hậu phác Thạch xương bồ Bán hạ Đạm đậu xị Chi từ Lô căn Gia giảm Lưỡi đỏ, rêu vàng nhầy nhiều: gia Bồ công anh, Hoàng cầm Căng chướng đầu, toàn thân nặng nề: gia Bạch biển đậu, Thương truật, Hoắc hương Buồn nôn nhiều: gia Trúc nhự, Quất bì Ợ chua nhiều: gia Hải phiêu tiêu, Ô tặc cốt 23 YHCT ĐIỀU TRỊ PUD THEO YHCT CAN VỊ UẤT NHIỆT Phép trị: Thanh Vị tả nhiệt, sơ Can lý khí Bài thuốc: Hoá Can tiễn ( 化肝煎 ) (Cảnh nhạc toàn thư) kết hợp Tả kim hoàn ( 左金丸 ) (Đan khê tâm pháp) Trần bì Thanh bì Mẫu đơn bì Chi tử Bạch thược Bối mẫu Trạch tả Hoàng liên Ngô thù du Gia giảm Miệng khô nhiều: gia Sa sâm, Mạch đông Buồn nôn: gia Bán hạ, Trúc nhự Rêu lưỡi nhầy nhớt: gia Thương truật Táo bón: gia Chỉ thực 24 YHCT ĐIỀU TRỊ PUD THEO YHCT VỊ ÂM BẤT TÚC Phép trị: Dưỡng âm ích Vị Bài thuốc: ích Vị thang ( 益胃汤 ) (Ôn bệnh điều biện) Sa sâm Mạch đông Sinh địa Đường phèn Trúc nhự Gia giảm: Tinh thần căng thẳng: gia Phật thủ, Sài hồ Ăn kém, ợ ra mùi thức ăn: gia Kê nội kim, Mạch nha Phân tanh hôi: gia Hoàng cầm, Hoàng liên Vùng thượng vị đau nhói, tăng nhiều về đêm: gia Đan sâm, Hồng hoa Buồn nôn, nôn: gia Trần bì, Bán hạ, Thương truật. 25 YHCT ĐIỀU TRỊ PUD THEO YHCT VỊ LẠC Ứ TRỆ Phép trị: Hoạt huyết hoá ứ, hành khí chỉ thống Bài thuốc: Thất tiếu tán ( 失笑散 ) (Thái bình huệ dân hoà tễ cục phương) kếp hợp Đan sâm ẩm ( 丹参饮 ) (Thời phương ca quát) Sinh bồ hoàng Ngũ linh chi Đan sâm Sa nhân Đàn hương Gia giảm: Nôn ra máu, đi cầu ra máu: gia Tam thất, Bạch cập, Tiên hạc thảo Sợ lạnh nhiều: gia Bào khương, Quế chi Uể oải, suy kiệt: gia Hoàng kỳ, Đảng sâm, Bạch truật Phục linh, Cam thảo 26 YHCT ĐIỀU TRỊ PUD THEO YHCT CHÂM CỨU PHƯƠNG HUYỆT CHÍNH: Trung Quản Túc tam lý Theo bệnh cảnh, gia giảm phương huyệt: - Tỳ Vị hư hàn: thêm huyệt Tỳ du, Vị du, Nội quan - Can uất khí trệ: thêm huyệt Tỳ du, Vị du, Kỳ môn - Can khí phạm Vị: thêm huyệt Nội quan, Thái xung - Tỳ vị hư nhược: thêm huyệt Tỳ du, Vị du - Vị hàn: thêm huyệt Vị du, Tỳ du, Nội quan, Công tôn - Vị âm bất túc: thêm huyệt Vị du, Tỳ du, Nội quan, Tam âm giao - Đàm thấp ủng trệ: thêm huyệt Vị du, Tỳ du, Nội quan, Âm lăng tuyền, Can du - Khí trệ huyết ứ: thêm huyệt Tỳ du, Vị du, Nội quan, Cách du. 27 YHCT ĐIỀU TRỊ PUD THEO YHCT CHÂM CỨU PHƯƠNG HUYỆT CHÍNH: Trung Quản Túc tam lý Theo triệu chứng kèm theo, gia giảm phương huyệt: - Nếu ợ chua nhiều: thêm huyệt Vị du, Tỳ du, Nội quan, Thái xung - Nếu bụng chướng nhiều: thêm huyệt Vị du, Nội quan, Thiên xu, Công tôn. - Nếu thượng vị đau co thắt nhiều: thêm huyệt Vị du, Nội quan, Lương khâu, Công tôn - Nếu cơ thể suy nhược: thêm huyệt Vị du, Tỳ du, Nội quan, Khí hải, Công tôn 28 29 30 Prescription patterns of traditional medicine for peptic ulcer disease in Taiwan: A nationwide population-based study 31 Prescription patterns of traditional medicine for peptic ulcer disease in Taiwan: A nationwide population-based study 32 33 34 35 36 37 38 YHCT VỊ LẠC Ứ TRỆ 胃絡瘀滯型 TRIỆU CHỨNG CHÍNH Vùng thượng vị đau nhói co thắt. đau cố định TRIỆU CHỨNG PHỤ 1. Đau tăng nhiều về đêm 2. Miệng khô khát nhưng không muốn uống 3. Có thể thấy nôn ra máu hay đi cầu ra máu MẠCH , LƯỠI Lưỡi sẫm, có dấu ứ huyết hoặc mảng xuất huyết Mạch Sáp 34