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Levomilnacipram (Fetzima) • Un autre antidépresseur ! • Disponible au Canada depuis 2016 • Mécanisme d’action: double inhibition de la recapture de noradrénaline >> sérotonine Introduction psychopharmacologie Martin Gignac, MDCM, FRCPC Pédopsychiatre Institut Philippe Pinel de Montréal Professeur...

Levomilnacipram (Fetzima) • Un autre antidépresseur ! • Disponible au Canada depuis 2016 • Mécanisme d’action: double inhibition de la recapture de noradrénaline >> sérotonine Introduction psychopharmacologie Martin Gignac, MDCM, FRCPC Pédopsychiatre Institut Philippe Pinel de Montréal Professeur-agrégé de clinique Université de Montréal Université McGill Histogramme du sommeil fin de nuit où on hit sommeil paradoxal Éveil STADES Paradoxal 1 2 3 4 1 2 3 4 HEURES 5 6 7 8 -Tiré de Morin, 2009 Besoins en sommeil • Nouveau-nés: 16-18 hrs • 5 ans: 9-10 hrs • Adolescents: 9.5 hrs (rarement obtenus...) • Adultes: 7 à 8.5 hrs • Grande variabilité (5 hrs • Aînés 10 hrs) -Tiré de Morin, 2009 Fatigue diurne et performance • • • • • • • -Tiré de Morin, 2009 Insomnie: Définition 1. Plainte subjective de diff. à initier le sommeil ou rester endormi 2. >30 min pour s’endormir • La plupart des bons dormeurs s’endorment en 10-15 minutes • <5 min: déficit de sommeil probable 3. >30 min éveillé au milieu de la nuit 4. Durée de sommeil <6,5 hrs/nuit 6. Détresse psychologique et/ou diff. de fonctionnement -Tiré de Morin, 2009 Causes multiples de l’insomnie ne pas tout mémoriser Médicales • Douleur (ex: athrite, dorsalgie) • Insuffisance cardiaque • MPOC • Hyperthyroïdie • Troubles G-I (ex: RGO) • DB et IR (prob. circulatoires) • Syndrome prémenstruel • Ménopause • Allergie, infections respiratoires • Toute maladie neurologique ou trauma cérébral •… Psychologiques • Anxiété de performance • Stresseurs et irritants quotidiens • Événements de vie majeurs • TAG, TOC, Trouble panique, TSPT • EDM, MAB •… Autres troubles du sommeil/circadiens • Syndrome des jambes sans repos • Mvts périodiques des jambes • Apnée du sommeil • Horaire de travail rotatif • Décalage horaire • Parasomnies -Tiré de Morin, 2009 Causes multiples de l’insomnie Médications • Bêta-bloqueurs (ex: propranolol) • Clonidine • Stéroïdes • Certains bronchodilatateurs • Antidépresseurs • ISRS: fluoxétine • TCA: désipramine • Bupropion • Benzodiazépines (durée totale de sommeil prolongé, diminue la qualité du sommeil profond) • Tolérance, insomnie iatrogénique • Insomnie rebond • Rx sans ordonnace (ex: décongestionnant) Substances • Caféine • Nicotine • Alcool Environnement du patient • Bruit • Matelas • Grandeur du lit • Luminosité • Mouvements du conjoint -Tiré de Morin, 2009 Quantité de caféine (mg) contenue dans une sélection de boissons, aliments et produits en vente libre CAFÉ (tasse 8 oz/237 ml) Filtre Espresso Instantané THÉ (tasse 8 oz/237 ml) Régulier Vert Sachet Glacé (16 oz/574 ml avec ou sans sucre) 179 170 135 135 30 50 22-34 B. GAZEUSES/ÉNERGISANTES (12 oz/355 ml) Pepsi/Coca-cola Cola diète Sprite/7up Red Bull (8,2 oz/250 ml) 36-46 39-50 0 80 PRODUITS À BASE DE CACAO Friandise, chocolat au lait (28 g) Friandise, chocolat noir (28 g) Gâteau au chocolat (80 g) 10-15 30 7 MÉDICAMENTS EN VENTE LIBRE (1 co) Stimulant No Doz Analgésique Excedrin Certains produits contre la grippe 100 65 -Tiré de Morin, 2009 Anxiolytiques et hypnotiques Médication utilisée pour traiter l’insomnie Noms Doses moy./nuit (mg) Commentaires Flurazepam (Dalmane) 15-30 Insomnie initiale, médiane et terminale Nitrazepam (Mogadon) 5-10 *Temazepam (Restoril) 7,5-30 Insomnie médiane et terminale Triazolam (Halcion) 0,125-0,250 Très courte demi-vie *Zolpidem (Sublinox) 10 Insomnie initiale *Zopiclone (Imovane) 5-7,5 Mauvais goût, Insomnie initiale Alprazolam (Xanax) 0,25-0,2 Courte demi-vie Bromazepam (Lectopam) 1,5-6 Chlordiazepoxide (Librium) 10-30 *Clonazepam (Rivotril) 0,5-2 Diazepam (Valium) 5-10 *Lorazepam (Ativan) 0,5-3 Oxazepam (Serax) 10-30 Hypnotiques Anxiolytiques Sevrage ROH Sevrage ROH Antidépresseurs *Amitriptyline (Élavil) 10-50 Aide pour céphalée Trimipramine (Surmontil) 10-50 Prise de poids Doxepin (Sinequan) 10-50 **Trazodone (Désyrel) 25-200 Formulation dividose Médication utilisée pour traiter l’insomnie (suite) Noms Doses moy./nuit (mg) Commentaires Rispéridone (Risperdal) 1-2 Moins sédatif que autres APs *Quétiapine (Seroquel) 50-200 PRN souper: pour préparer coucher *Olanzapine (Zyprexa) 5-10 Formulation Zydis Loxapine (Loxapac) 25-50 Chlorpromazine (Largactil) 25-100 Méthotriméprazine (Nozinan) 10-25 **Antipsychotiques Attention HTO Antihistaminiques Prométhazine (Phénergan) 25-100 Diphenhydramine (Benadryl) (Nytol, Dorm-Aide, Unisom, Sleep-Eze...) 25-50 Hydroxyzine (Atarax) 50-100 Vente libre Effet placebo Autres Dimenhydrinate (Gravol) Tryptophane (Tryptan) 50-100 1- -4 g après 2-3 nuits Gabapentin (Neurontin) 100 et + Mélatonine (Sleep-MD (5 mg + valériane), Mid-Nite (1,5 mg)...) Variable Vente libre Précurseur de sérotonine Vente libre Décalage horaire, travail de nuit gros problème avec eux c’est la tolérance donc on doit augmenter les doses, sevrage et addictif Benzodiazépines (BZD) Demi-Vie (hrs) Anxiolytique Sédatif/Hypnotique Dose/Équivalence (mg) Triazolam (Halcion) 1,5-5 + +++ 0,25 Alprazolam (Xanax) 11-16 ++ + 0,5 *Clonazepam (Rivotril) 19-60 ++ + 0,25 Diazepam (Valium) 14-80 / *30-200 +++ ++ 5 Flurazepam (Damlane) 0,3-3 / **40-250 + +++ 15 *Lorazepam (Ativan) 8-24 +++ ++ 1 Oxazepam (Serax) 3-25 ++ + 15 *Temazepam (Restoril) 3-25 + +++ 10 Nitrazepam (Mogadon) 15-48 + +++ 2,5 Bromazepam (Lectopam) 8-30 ++ + 3 Chlordiazepoxide (Librium) 4-29 / 28-100 ++ + 25 -Tiré de Bezchlibnyk-Butler et al. (2007) Benzodiazépines substrat GABA, se connectent et laissent rentrer le chlore ce qui déporalise la cellule et change la neurophysio -Image tiré de CNSForum.com, Lundbeck Institute BZD: effets cliniques • Anxiolytique • Hypnotique • Relaxant musculaire • Anticonvulsivant BZD: pharmacologie • Métabolisme hépatique • Lorazepam • Oxazepam • Temazepam • Élimination biphasique premier c LOT: d’emblée conjugués à un acide glucuronique Altération de fct hépatique altère peu leur élimination Premiers choix pers âgées ou tr hépatique BZD: pharmacologie • Effet clinique dépend de: • Demi-vie • Vitesse d’absorption • Pic plasmatique • Liposolubilité BZD: précautions peiuvent induire délirium • Personnes âgées • Atteinte hépatique • Insuffisants respiratoires peut augmenter dosage sérique peut mettre en détresse respiratoire BZDs: effets secondaires • Atteinte mnésique (amnésie antérograde) • Sédation • Agitation paradoxale, désinhibition • Surtout chez: Pers. âgées, cérébrolésés, enfants/ados, troubles de la personnalité • Confusion, dysarthrie, étourdissement dysarthrie, nystagmus, incoordination BZDs: effets secondaires • Syndrome de retrait (anxiété/insomnie rebond) • Dépression respiratoire quand pt avec haute dose de benzo, on diminue progression bien documenté • Vérifier la pCO2 si MPOC sévère • Grossesse et accouchement • Malformations congénitales • À éviter durant le premier trimestre (fentes palatine) • T3: hypotonie et syndrome de retrait • BZDs sont sécrétées dans le lait maternel BZDs • Tolérance • Abus • Dépendance • Syndrome de sevrage • Récurrence • Rebond • Sevrage (fct de la t1/2 et des métabolites actifs) BZDs: Indications • Troubles anxieux • Épilepsie • Sevrage d’alcool et de benzodiazépines • Troubles du sommeil (stade IV) • Anesthésie Hypnotiques non BZD pour prob d’insomnie ponctuels Début d’action Demi-Vie (hrs) (min) Zopiclone (Imovane) 30 4-6 Zolpidem (Sublinox) 20-30 2,6 Diphenhydramine (Benadryl) 15-60 1-3 L-Tryptophane (Tryptan) 120-180 2-7 à court terme pour aider qqun avec le sommeil trazodone potentiel addicitf bcp moindre Autres options: • antidépresseurs à faibles doses: mirtazapine (Remeron), trazodone (Desyrel), trimipramine (Surmontil)... • antipsychotiques à petites doses Stabilisateurs de l’humeur Indices de bipolarité les gens qui ont fait au moins une phase maniaque • Hypomanie/Manie induite par antidépresseur • EDM récurrents (>3) • EDM brefs (<3 mois) • Premier EDM <25 ans • Hx familiale de MAB chez les proches (premier degré) Indices de bipolarité • Symptômes dépressifs atypiques • Personnalité hyperthymique • EDM avec caractéristiques psychotiques • Dépression post-partum • • Perte rapide de l’effet des antidépresseurs gain de poids, hyperphagie, hypersomnie toujours de l’E, à l’avant plan « Mood Disorder Questionnaire » Un autoquestionnaire facile à administrer… Stabilisateurs de l’humeur • Lithium • Anticonvulsivants • Acide valproïque (Épival) • Carbamazépine (Tegretol) / Oxcarbazépine (Trileptal) • Gabapentin (Neurontin) / Pregabaline (Lyrica) • Lamotrigine (Lamictal) • Topiramate (Topamax) • Antipsychotiques atypiques Stabilisateurs deMAB l’humeur: évidences I MAB II Manie EDM EDM Aigu Prévention Aigu Prévention Aigu Prévention Lithium +++ +++ +/- +/- + +/- A. valproïque +++ +/- + +/- - + Lamotrigine - +/- +/- +++ - ++ Carbamazépine +++ + ++ +/- Olanzapine +++ ++ +++ +/- + Risperidone +++ ++ +/- - + + Quetiapine +++ +++ +++ +++ +++ +++ Ziprasidone +++ ++ - - + Aripiprazole +++ +++ +/- - Paliperidone ER +++ ++ Asenapine +++ ++ Lurasidone + - +++ + -Tiré de Teboul E, 2017 Lithium: mécanisme d’action • Traitement le plus ancien de la maladie bipolaire • Mécanisme d’action demeure obscur • Hypothèses • Affecte le signal de transduction en inhibant les enzymes seconds messagers, en modulant les protéines G... méd utilisé fréquemment mais très dur à utiliser, tight fenêtre, doit être suivi tightly, chargé positivement comme c’Est un électro, changé avec notre hydratation Lithium: pharmacologie • Excrétion rénale • T1/2: 8-35 heures • Équilibre: 5-7 jours • Lithémie: 12 hrs post dose DONC ÉQUILIBRE HYDRIQUE EST ESSENTIE Lithium: lithémie ON VISE ENTRE 0.6 ET 0.9 • 0,6-0,9 mmol/L • 0,8-1,1 mmol/L si jeune et en manie • 0,3-0,5 mmol/L si personne âgée Lithium: posologie • Dose initiale: 300 mg BID • Dose usuelle: 900-1200 mg/jour • Max: 1800 mg/jour • Personne âgée: 150-600 mg/jour Lithium: grossesse on fait un dépistage de grossesse avant de le prescrire • 0,05% à 0,1% de malformation cardiaque • Test de grossesse avant de commencer Lithium: guide de suivi • Bilan pré-lithium: poids, taille, FSC, E+, créatinine, TSH, calcium total, ECG (si >40 ans), test de grossesse, analyse d’urine, glycémie • Puis: • TSH q 6-12 mois • Créatinine 1-2x/an • Glycémies, selon le risque • ECG: selon jugement clinique Lithium: guide de suivi • Lithémies: • Jours 5 et 10 • Mois 1-3-6 • Puis q 6-12 mois • +Souvent si dose modifiée, changements cliniques... Lithium: précautions • Interactions: AINS, diurétiques thiazidiques, ACEI • Paramètres métaboliques à surveiller • Faible index thérapeutique • Attention à déshydratation • Diète hyposodée Lithium IMPORTANTS!! EFFETS SECONDAIRES EFFETS TOXIQUES (niveau thérapeutique) (niv supra-thérapeutique) SNC COMMENTAIRES Syndrome cérébral organique Potentiellement neurotoxique avec séquelles SNP Tremblements fins Tremblements +++ Reliés aux pics plasmatiques (tx: propranolol) GI Selles molles, nausées Vomissements, diarrhées Éviter pics plasmatiques, diviser la dose, donner pc CV Rares Bradycardie, arythmie, dysfonction du noeud sinusal ECG si >40 ans ou si intoxication Rénal DIN Néphrotoxicité Rx du DIN possible: amiloride diabète insipide néphrogénique Peau Exacerbation psoriasis Rash acnéiforme... Endocrinien Hypothyroïdie Systémique Traiter avec synthroïd Épival: mécanisme d’action ÉPIVAL EST UN AUTRE STAB. NÉCESSITE SUIVI ÉTROIT • Bloque les canaux sodique voltage dépendant • • - Épival: principaux effets secondaires • Nausée, vomissement diarrhée • Étourdissements • Somnolence, faiblesse • Perte ou amincissement des cheveux • Hyperammoniémie • Enzymite hépatite (légère) Épival: principaux effets secondaires • Augmentation du poids • Tremblements fins (15%) • Syndrome des ovaires polykystiques (hyperandrogénisme, cycles mentruels irréguliers...) • Pancréatite (rare) • Tératogenèse (malformation du tube neural) Épival: guide de suivi • Bilan pré-Épival: poids, taille, FSC, E+, créatinine, AST/ALT/bilirubine, test de grossesse, PT/PTT • Épivalémie: • Dosage 12 hrs post dose • Jours 5-14-21 • Mois 1-2-3-6 • Puis q 6 mois Épival: guide de suivi • Doser l’ammoniaque sanguin si symptômes d’hyperammoniémie (ex: léthargie, confusion, hypothermie, vomissement...) • Doser l’amylase si symptômes de pancréatite (vomissement, dlr abdominale, dyspnée...) Lamotrogine: principaux effets secondaires TRAITE PAS MANIE AIGUE, TRAITE SURTOUT ÉPISODES DÉPRESSIFS RELIÉS • Nausée • Céphalée, étourdissement • Vision embrouillée, diplopie • Éruptions cutanées • Syndrome Steven-Jonhson ON DOIT DÉBUTER À PETITES DOSES, SUIVRE LÉSIONS EN CIBLE CAR PEUT CAUSER STEVEN JOHNSON Carbamazépine moins efficace, plus un tx de première intention • Induit son propre métabolisme (CYP3A4) • Généralement moins bien toléré • SIADH monitorer Antipsychotiques Text Voies dopaminergiques psychose cause par l’influence dopaminergique. On a fait un mapping divisé en 4 circuit qui projette de la substance noire vers le striatum. On développe des sx parkinsoniens qd ceci est touché 1) Nigrostriée (Contrôle des fonctions motrices) 2) Mésolimbique (Système de récompense, de renforcement) 3) Mésocorticale part du mésencephale et projette vers lobe limbique ou cortex. Bcp des sx de la psychose est liée à l’hypertransmission dopa dans les circuits limbiques qui causent hallu et délires (Concentration, fonction exécutive) sx négatifs de la schizo où ils développent les difficultés cognitives 4) Tubéro-infundibulaire dopamine inhibe prolactine) effet sur dopa qui bloque prolactine. Qd on inhib dopa on monte prolactine et donc on cause gynécomastie ou galactorhée, affecte cycle menstruel Mésocorticale Antipsychotiques • Typiques (première génération) blocage dopa • SEP >> Troubles métaboliques quand très puissant dopa, bcp de sx extra pyramidaux. Qd moins dopa, plus de sx cardio • Ex: Haldol, chlorpromazine... • Atypiques (deuxième génération) effets seroto, diminue effets EP (sans trouble du mouvement) mais problèmes de poids, hypercholest, db tyoe 2 et pire effets cardiaques • Troubles métaboliques >> SEP • Ex: Olanzapine, rispéridone, quetiapine... • Troisième génération • agoniste partiel de la dopa • Ex: Aripiprazole (Abilify), lurasidone (Latuda)... Antipsychotiques typiques Comparaison des effets secondaires Text Effets neurologiques (SEP) halopéridol fluphénazine Effets anticholinergiques, sédation, HTO loxapine perphénazine trifluopérazine chlorpromazine prochlorpérazine clozapine Antipsychotiques: indications cliniques • Schizophrénie • Syndromes cérébraux organiques • Anxiété (cas particuliers) • Syndrome Gilles de la Tourette • Antiémétique • Psychoses toxiques • Maladies affectives (stabilisateurs de l’humeur & manie/dépression psychotique) Agitation: Antipsychotiques à l’urgence • D’abord tenter une médication po • Sinon, offrir une injection • Haldol 5 mg + Ativan 2 mg po/IM q 4hrs PRN (max 3 doses/24 heures) • Certains ajoutent du Benadryl 25-50 mg car haldol est plus marquée chez les effets SEP, surtout la population noire • Alternatives: Loxapine (Loxapac) 25-50 mg po/IM q 6 hrs en PRN (max 3 doses/24 hrs) Agitation: Antipsychotiques à l’urgence • Si le patient demeure très agité malgré plusieurs PRN et tentatives de pacification, une médication IM à plus longue action peut être considérée: difficile car si effet secondaire dure 3 jours, surtout utilisé chez ceux ayant déjà eu une exposition aux antipsy. • Ex: Clopixol acuphase (72 heures) 50-150 mg IM q 2-3 jours (maximum 4 injections) • Idéalement, il est préférable d’attendre quelques jours pour vérifier la tolérance à l’antipsychotique po Antipsychotiques atypiques: effets secondaires principaux • ANTICHOLINERGIQUES • Bouche sèche, constipation, rétention urinaire, vision embrouillée • Confusion (si intoxication) • SÉDATION • HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE • DYSPHORIE Antipsychotiques atypiques: effets secondaires principaux • RALENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR • DIMINUTION DU SEUIL CONVULSIF • INDIFFÉRENCE AUX STIMULI NOCIFS • ECG • Émoussement T, dépression ST • Allongement du QT • Attention si QTc >500 msec on demande souvent un ECG de base Antipsychotiques atypiques: effets secondaires principaux • SYMPTÔMES EXTRAPYRAMIDAUX (SEP) • Parkinsonisme (rigidité, tremblement, akinésie…) risperdal est celle de 2e gen avec le plus de risques assoicées. Abilify souvent cause akathisie on les voit moins avec les 2e gen et plus avec les 3e gen • Dystonie • Akathisie • Dyskinésie tardive crampe douloureuse après l’utilisation d’un antipsy SEP: Dystonie aiguë IMPORTANT!!! • Diphenhydramine (Benadryl): 25-50 mg po/IM/IV PRN, q 6-8 hrs min (max 100 mg DIE si po; ad 400 mg si IV/IM); • Benzodiazépines: • Ex: Lorazépam (Ativan) 1-2 mg po/IM PRN, q 30 min (max 2 mg QID si po); • Antiparkinsioniens: • Ex: Benztropine (Cogentin) 1-2 mg po/IM PRN, q 30 min (max 12 mg/jour, BID en po); • Ex: Procyclidine (Kemadrin) 2,5-5 mg po PRN, q 30 min (max 30 mg/jour, BID-TID); SEP: Akathisie sensation d’être incapable d’arrêter de bouger • Propranolol (Inderal) débuter à 5 mg po TID puis augmenter progressivement (ad 20 mg TID, selon tolérance) • Benzodiazépines propanolol, lorazépam, benztropine et procyclidine • Ex: Lorazépam 0,5 mg po TID rég + 1 mg BID PRN • Antiparkinsoniens: • Benztropine (Cogentin) 1-2 mg po/IM/IM PRN • Procyclidine (Kémadrin) débuter à 5 mg Algorithme de traitement de l’akathisie Text • Benztropine 2mg po IM ad TID (Cogentin) • Procyclidine 5 mg po ad TID (Kémadrin) -Poyurovski, 2010 chronisiser avec le temps Dyskinésie tardive pts avec des antipsy avec forte propension à bloquer dopa, on favorise production de nouveaux récepteurs à la dopa, donc des gens se développent des troubles du mouvements Prévalence 3 ans Jeunes 10% Personnes âgées 70% Tous 5 ans 38% 10 ans Dyskinésie tardive • Après des mois ou des années de traitement avec un bloqueur dopaminergique • Mvts anormaux a/n bucco-linguale >>membres • • Réversibilité: 14 à 24% en 5 ans • Ne répond pas aux antiparkinsoniens • Options de tx limitées: tetrabenazine (Nitoman), benzprodine et cyclopridine ne marchent pas clonazepam, propranolol, B6, Ginkgo biloba... Dyskinésie tardive • Facteurs de risques • âge avancée au début du tx • race noire • femmes • droitiers • présence d’une maladie affective • DB II • prédominance de symptômes négatifs • atcds de réactions extrapyramidales sévères Antipsychotiques atypiques: effets secondaires principaux • SEXUELS • HYPERPROPLACTINÉMIE • Rispéridone > halopéridole > olanzapine > quétiapine Antipsychotiques atypiques: effets secondaires principaux • PRISE DE POIDS • SYNDROME MÉTABOLIQUE (3 critères/5) • • Taux de cholestérol HDL <1 mmol/L (H) et <1,3 (F) • • • Tour de taille >102 cm (H) et >88 cm (F) SYNDROME MALIN DES NEUROLEPTIQUES pt qui prend des antipsy et qui développe Fièvre Rigidité extrême Instabilité du SNA Myoglobinurie Cesser neuroleptique Support médical nécessaire Liquide/E+ pour protéger les reins entre autres Dantrolène (relaxant musculaire) Bromocriptine (?) Antipsychotiques troisième génération Aripiprazole (Abilify) • Indications (Santé Canada): • Schizophrénie et troubles psychotiques (2009) • Traitement aigu des épisodes maniaques ou mixtes du trouble bipolaire de type 1 (2009) • Monothérapie ou combinée avec lithium ou acide valproïque • Stratégie de potentialisation pour le tx du TDM Aripiprazole (Abilify) • Indications (Santé Canada): • Schizophrénie chez les adolescents âgés entre15 et 17 ans (novembre 2011) • Traitement aigu des épisodes maniaques ou mixtes du trouble bipolaire de type 1 chez les adolescents âgés entre 13 et 17 ans (mars 2012) • Monothérapie ou combinée avec lithium ou acide valproïque Aripiprazole (Abilify) •Mécanismes d’action: •*Agoniste partiel D2* •Idem à pramipexole (Mirapex) pour avoir moins d’effets secondaires •Antagoniste 5-HT2a/2c •Agoniste partiel 5-HT1a •Peu d’affinité pour H1 et muscarinique Psychose et voies dopaminergiques • Sxs - : Symptômes négatifs •Anhédonie •Isolement social •Avolition •Alogie •Affect plat •Apathie •Sxs + : Symptômes positifs •Hallucinations •Délires •Discours désorganisé •Comportement désorganisé ou catatonique Sxs Mésocorticale Sxs + Aripiprazole (Abilify) • Dose: 10 à 30 mg die (selon indication) • *T1/2: 3 jours* • Donc: 2 sem pour atteindre équilibre plasmatique • Effets secondaires: *Akathisie* à surveiller (15-25%) • risp, zip, ari > olanz > quét, cloz Asénapine (Saphris) • Indications (Santé Canada): • Schizophrénie et troubles psychotiques • Traitement aigu des épisodes skipped maniaques ou mixtes associés aux troubles bipolaires de type 1 • Monothérapie ou combinée avec lithium ou acide valproïque Asénapine (Saphris) • Mécanismes d’action • Antagoniste D2, 5-HT2a/2c, 5-HT7 • Agoniste partiel 5-HT1a (buspirone, Buspar) • Dose: 5-10 mg BID (selon indication) • *Formulation sublinguale (faible biodisp si avalé)* • Pas d’eau ni nourriture 10 min avant et après • Plusieurs cliniciens le prescrivent en unidose HS Asénapine (Saphris) • Développé à partir de la mianserine (un antidépresseur avec action antagoniste alpha2) • ...tout comme la mirtazapine (Remeron)... • T1/2: 24h • CYP 1A2; Inhibiteur (faible) 2D6 • Effets secondaires: Mauvais goût, SEP à surveiller (entre olanzapine et risperidone) Lurasidone (Latuda) tx pour la MAB type 1!! se rappeller!!! UN DES SEULS TX POUR CETTE PRÉSENTATION • Indications (Santé Canada): • Schizophrénie et troubles psychotiques • Épisodes dépressifs associés au trouble bipolaire de type 1 (monothérapie ou combiné avec lithium ou acide valproïque) Lurasidone (Latuda) MIEUX QD PRIS AVEC REPAS RICHE EN CALORIES • Mécanismes d’action: •Antagoniste D2 et 5-HT2a/2c •Agoniste partiel 5-HT1a (buspirone...) •Peu d’affinité pour H1 et muscarinique •Antagoniste 5-HT7 (également: Qu, Ris, Zip, Asén, Dési, Fluox...) Lurasidone (Latuda) • Débuter à 40 mg, viser 80 mg (max 120 mg) • T1/2: 18h • CYP 3A4 • *Prendre avec nourriture pour Text Lurasidone (Latuda): Profil d’affinité pour la liaison aux récepteurs Lurasidone (Latuda) SKIPPED • l y a présentement deux études en cours dans ce domaine qui pourraient vous intéresser : http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01421134?term=lurasidone+depression&rank=6 http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01423253?term=lurasidone+depression&rank=7 -Sunovion Ziprasidone (Zeldox) SKIPPED • Indications (Santé Canada): • Schizophrénie et troubles psychotiques (2007) • Traitement aigu des épisodes maniaque ou mixtes associés au trouble bipolaire de type 1 (2008) Ziprasidone (Zeldox) • Mécanismes d’action: • Antagoniste D2 et 5-HT2a/2c • Agoniste partiel 5-HT1a • Peu d’affinité pour H1 et muscarinique • Débuter à 20-40 mg BID, max 80 mg BID • T1/2: 7h • CYP 3A4 • *Prendre avec nourriture pour biodisponibilité* Références • Bezchlibnyk-Butler et al. Clinical Handbook of psychtropic drugs, 17ième édition; 2007, Hogrefe. • Lin EH et al. The role of the primary care physicianin patient’s adherence to antidepressant therapy. Med Care, 33: 67-74, 1995. • Morin CM, Vaincre les ennemis du sommeil. 2009. • Myers ED & Branthwaite A. Out-patient compliance with antidepressant medication. Br J Psychiatry, 160: 83-86, 1992. • Poyurovsky M. Acute antipsychotic-induced akathisia revisited. British journal of psychiatry (2010), 196, 89-91. • Sandson NB. Drug interactions casebook: the cytochrome P450 system and beyond. 2003, American psychiatric publishing, inc. • Stahl SM. Stahl’s essential psychopharmacology; 3ième édition. 2008, Cambridge University Press. • Wright EC. Noncompliance - or how many ants has Matilda? Lancet, 342: 909913,1993. TDAH Martin Gignac, MDCM, FRCPC Pédopsychiatre Institut Philippe Pinel de Montréal Professeur-agrégé de clinique Université de Montréal Université McGill Traitement multimodal du TDAH • Psychoéducation • Non pharmacologique • Pharmacologique • Suivi • Surveillance Psychothérapie • Psychoéducation • Structure • Approches favorisées: • cognitive, comportementale et interpersonnelle • Individuelle, familiale, groupe TDAH – choix du traitement Deux grandes classes de médicaments Psychostimulants Méthylphénidate •RitalinMD •ConcertaMC •Biphentin® Foquest Non-psychostimulants Atomoxétine Strattera® Guanfacine XR Intuniv XR® Amphétamines •Dexedrine® Spansule •Adderall XR® Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA): Canadian ADHD Practice Guidelines, First Edition. •Vyvanse Toronto, ON; CADDRA, 2006. Approches thérapeutiques :TDAH Évaluation/ consultation avec la famille/ plan de traitement Tout stade peut être omis selon le tableau clinique on commence par des psychostimulants, on change de classe et ensuite on s’intéresse aux non stimulants si pas d’effet. Hors indication: bupropion, AD trycycl pourraient être utilisés Méthylphénidate ou amphétamine Consultation Amélioration Agoniste alpha (Clonidine) Amélioration Aucune réponse ou réponse partielle Amélioration Poursuivre Méthylphénidate ou amphétamine Amélioration (stimulant non essayé, stade 1) Aucune réponse ou réponse partielle Agent non essayé, stade 4 Poursuivre Amélioration Aucune réponse ou réponse partielle Poursuivre Poursuivre Traitements non pharmacologiques effet très noradre Atomoxétine Alpha-2 agoniste(GXR) Poursuivre Amélioration Poursuivre Bupropion ou antideprésseur TCA Adapté de Pliszka et collab. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:642-657. Dosage des médicaments Medication starting Dose Optimal dose? Usual Dosing (h) Chacune des molécules ont a juste changé le mode de libération pour faire en sorte qu’elle soit plus soutenue et juste le donner 1 fois apr journée, libérant la molécule sur plusieurs phases du transit intestinal!! Effet de 12-16h Ritalin® 5-10 mg QD/BID 1 mg/kg/jr TID (4 hr) Concerta® 18 mg QD 1 mg/kg/jr Une dose (12h) Foquest 25 mg QD 1mg/kg/jr Une dose (16h) Biphentin 10mg QD 1 mg/kg/jr Une dose (10h) Dexedrine® 2.5 to 5 mg QD 0.5 mg/kg/day BID/TID (4hr) Dex Spansule 5 mg BID (6 hr) AdderallXR® 5 to 10 mg 0,5mg/kg/jr QD (12 hr) Vyvanse 20-30mg Die (13-14h) ATMX 0,5mg/kg 1,2mg/Kg MAX- 1,4mg/kg ou 100mg GXR 0,05mg/Kg 0,12mg/kg DIE ou BID DIE(HS ou AM) (Wilens, Spencer, Biederman, Ann Review Medicine 53:2002) Mécanisme d’action méthylphénidate empêche la recapture de la dopamine Amphé: agit sur dopa et noradre Atomoxétine: juste sur dopamine Markowitz JS, et coll. Clin Pharmacokinet. 2001;40(10):753-72 Adapté de Wilens et Spencer. Child Adolesc Psych Clin N Am, 2000, 9, p. 573 Ratio signal-bruit si interférence, notre cerveau vient évaluer si c’Est pertinent. Si cerveau fonctionnel, stimulation dopaminergique et pas de polarisation pour changer notre signal le plus important. Donc le bruit ambiant est attenué. Mais si signal plus important, cerveau devrait être capable de réévaluer et porter son attention la dessus. NA NPG Préféré signal Non préféré bruit dendrite du du CPF CPF dendrite NA DA D’après Arnsten. Biol Psych 2011;69:e89–e99. Comparison des stimulants à longue durée Médicament Mécanisme de libération % Dose IR Durée Dosages Biphentin (MPH) Granules* 40% 10-12 hres 7 Adderall XR (AMPH) Granules * 50% 10-12 hres 6 Concerta (MPH) Absorption avec de l’eau, pompe osmotique 22% 10-12 hres 4 13 hres/enfant 5 Vyvanse Prodrogue n/a •Veuillez noter que le Metadate CD et le Focalin ne sont pas approuvés au Canada 14 hres/adulte (AMPH) •Les médicaments inscrits sont des marques de commerce: MPH- produit à base de méthylphénidate; AMPH- produit à base de dextroamphétamine Foquest (MPH) Granules 20% 16 heures 7 Mécanisme de libération: dosage multiple, libération de granules, oros, prodrogue notre montre que si nous prenons 1 dose TID, pic et vallées donc période ou attention améliorée et ensuite diminuée adderall, 2 granules différents Concentration (ng/ml) 14 12 10 8 6 4 2 50% 0 0 2 4 6 Time (hours) 8 10 50% 12 technologie d’un pro-méd comme la vyvance: quand la lysine coupée de la dextroamphétamine, passe barrière H-E et effet Concerta: sécrétion en 3 phases sur le manteau extérieur et ensuite 2 phases intérieur MPH couche #1 MPH couche #2 Compartiment section sécrétées à des osmotique base de la granule avec moments différents, biphasique, 40% de la dose en première phase et 60% en e phase avec biphentin Metabolisme des psychostimulants • Méthylphénidate • Biodisponibilité peu élevée (20-25%) • Métabolisme extrahépatique (plasma-based) • Aucune interaction pharmacocinétique • Amphétamine • Biodisponibilité elevée (75%) • Métabolisme hépatique: 2D6 • Peu d’interaction pharmacocinétique significative car métabolisme rédondant Markowitz JS, et coll. Clin Pharmacokinet. 2001;40(10):753-72 Metabolisme des psychostimulants • Méthylphénidate • Biodisponibilité peu élevée (20-25%) • Métabolisme extrahépatique (plasma-based) • Aucune interaction pharmacocinétique Text • Amphétamine • Biodisponibilité elevée (75%) • Métabolisme hépatique: 2D6 • Peu d’interaction pharmacocinétique significative Markowitz JS, et coll. Clin Pharmacokinet. 2001;40(10):753-72 • Bouche sèche • Diminution appétit • Inconforts gastro-intestinaux • Insomnie • pression sanguine Effets secondaires des stimulants IMPORTANT!! MÉMORISER • Dysphorie/irritabilité (peut apparaître après quelques semaines) • Obsessions plus fréquents: perte d’appétit et de poids Ils sont attendus et nous aident à voir si observante • • Tics Maux de tête D’autres sont plus rares comme HTA’ dysphorie, irritabilité. Faut alors ajuster la dose et réviser le dx "ADHD in Adulthood: Assessment and Pharmacotherapy”, Craig Surman, Massachusetts General Hospital Adult ADHD Research Program, Harvard Medical School Sélectionnée banque de diapo. clinique Woodward Médicaments non-stimulants Indication approuvée Atomoxetine et guanfacine sont les seuls approuvés Atomoxétine (Strattera) - bloque le recaptage de la noradrénaline (recaptage de la dopamine dans le cortex préfrontal) Usage hors étiquette Buproprion (Wellbutrin) SR et XL - bloque le recaptage de la noradrénaline - bloque plus faiblement le recaptage de la dopamine Desipramine (Imipramine ) - bloque le recaptage de la noradrénaline et de la sérotonine Modafinil Autres: Guanfacine (disponible aux États-Unis) Clonidine Clonidine (Catapress®) (Hunt et al., JAACAP 1985; 1986; Prince et al., JAACAP, 1996) Pharmacologie: Alpha 2a noradrenergique agoniste Dosage: 0.05 mg ad 0.2 mg t.i.d. utilisée pour l’agressivité. Utilisée des fois en adjuvant avec un psychostimu. Méd qui doit être cessé graduellement car ils diminuent la pression artérielle avec HTA rebond Efficacité: 3 études controllées: TDAH Études ouvertes- efficacité a/n aggression, impulsivité, trouble sommeil associé au TDAH Conclusion: - utile hyperactivité et impulsivité - peu utile pour attention Effets secondaires: sédation, céphalées, dépression, hypertension rebond Mort subite: 3 cas clonidine + MPH “The degree of confounding factors made these [3] cases uninterpretable” ( NIH Special Emphasis Panel on Cardiac Arrthythmias in Children, 8/96) Atomoxétine Titration de 6-8 semaines toutes les 1-2 semaines - 25-40 mg - 60 mg - 80 mg - 100 mg psychostimulants donnent plein effet dès la premiere journée Discussion • Possibilité de commencer avec des doses plus faibles dans les cas de comorbidité ou d’interactions médicamenteuses • 10% métaboliseurs lents via le système du cytochrome P450-2D6 • Interactions médicamenteuses, p. ex. paroxétine, fluoxétine, quinidine ; barbiturates, carbamazépine Effets secondaires: Atomoxétine • Similaire aux stimulants: maux de tête, sx gastrointestinaux, étourdissement, diminution appétit, anxiété, changements d’humeur (rare) plus rare que les psychosti • FDA avertissement: risuqe d’idéation sucidaire (rare) a été atténué mais à surveiller • Fatigue ou agitation possible • Diviser les doses peut aider "ADHD in Adulthood: Assessment and Pharmacotherapy”, Craig Surman, Massachusetts General Hospital Adult ADHD Research Program, Harvard Medical School Guanfacine à libération prolongée – chez des enfants (de 6 à 12 ans) atteints de TDAH et présentant des symptômes oppositionnels Variation moyenne selon la méthode des moindres carrés La réduction moyenne du score sur la sous-échelle d’opposition de l’échelle CPRS-R:L a été significativement plus importante avec la guanfacine à libération prolongée qu’avec le placebo (paramètre d’évaluation primaire). Tx surtout en adjuvant, pas un tx que nous arrêtons soudainement sans les effets de HTA rebond donc faire attention à cela. Profil similaire à la clonidine * ** * ** ** Semaine de l’étude * p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001 1. Monographie d’INTUNIV XR. Shire Canada inc. 2. Connor DF, et al. CNS Drugs 2010. ** * ** *