Psicopatología-clínica-basada en DSM5-Margarita-Ortiz-Tallo.pdf

1 Coordinadora MARGARITA ORTIZ-TALLO PROFESORA TITULAR DEL DEPARTAMENTO DE PERSONALIDAD. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO PSICOLÓGICO. FACULTAD DE PSICOLOGÍA UNIVERSIDAD DE MÁLAGA PSICOPATOLOGÍA CLÍNICA ADAPTADO AL DSM-5 EDICIONES PIRÁMIDE 2 RELACIÓN DE AUTORES M.a del Mar Campos Psicóloga del Área de Programas de la Asociación Española contra el Cáncer (Sede Central). Investigadora del equipo mixto de la Universidad de Málaga y de la Universidad Complutense de Madrid. Josefina Cano Psicóloga del Servicio de Atención Psicológica de la Universidad de Málaga. Profesora asociada del Departamento de Personalidad. Evaluación y Tratamiento Psicológico. Facultad de Psicología. Universidad de Málaga. Violeta Cardenal Profesora titular del Departamento de Personalidad. Evaluación y Tratamiento Psicológico II. Facultad de Psicología. Universidad Complutense de Madrid. M.a Victoria Cerezo Doctora en Psicología. Psicóloga de la Asociación de Mujeres Operadas de Cáncer de Mama (ASAMMA). Profesora asociada del Área de Metodología de la Facultad de Psicología. Universidad de Málaga. M.a Adela Checa Psicóloga del Servicio de Atención Psicológica de la Universidad de Málaga. Facultad de Psicología. Universidad de Málaga. Mana Ferragut Profesora contratada del Departamento de Personalidad. Evaluación y Tratamiento Psicológico. Facultad de Psicología. Universidad de Málaga. Vanessa González Herero Doctora en Psicología. Investigadora del Departamento de Personalidad. Evaluación y Tratamiento Psicológico. Facultad de Psicología. Universidad de Málaga. Directora de la Unidad de los Trastornos de la Personalidad en el Instituto Andaluz de Xeurociencia y Conducta (IANEC. Málaga). Ismael Loinaz Doctor en Psicología. Cnminólogo y psicólogo Forense. Grupo de Investigación en Psicología Clínica de la Universidad del País Vasco. Berta Moreno Küstner Profesora titular del Departamento de Personalidad. Evaluación y Tratamiento Psicológico. Facultad de Psicología. Universidad de Málaga. Margarita Ortiz-Tallo Directora del Servicio de Atención Psicológica de la Universidad de Málaga. Profesora titular del Departamento de Personalidad. Evaluación y Tratamiento Psicológico. Facultad de Psicología. Universidad de Málaga. Natalia Ramos Profesora contratada doctora del Departamento de Personalidad. Evaluación y Tratamiento Psicológico. Facultad de Psicología. Universidad de Málaga. Miguel Ángel Rando Psicólogo clínico del Servicio de Atención Psicológica de la Universidad de Málaga. Profesor asociado del Departamento de Personalidad. Evaluación y Tratamiento Psicológico. Facultad de Psicología. Universidad de Málaga. Ana M.a Regueiro Psicóloga clínica del Servicio de Atención Psicológica de la Universidad de Málaga. Profesora asociada del Departamento de Personalidad. Evaluación y Tratamiento Psicológico. Facultad de 3 Psicología. Universidad de Málaga. M.a José Zoilo Profesora asociada del Departamento de Personalidad. Evaluación y Tratamiento Psicológico. Facultad de Psicología. Universidad de Málaga. 4 Introducción Capítulo 1 Más allá de la psicopatología clínico Capítulo 2. Concepto de psicopatología clínica. Objeto, criterios y causas 1. Concepto de psicopatología 2. Ámbito de la disciplina 2.1. Psicopatología y psiquiatría 2.2. Psicopatología y psicología clínica 2.3. Psicopatología y psicología de la salud 2.4. Psicopatología y psicología de la personalidad 3. Criterios de anormalidad en psicopatología 4. Causalidad en psicopatología 5. Análisis de los fenómenos psicopatológicos clínicos 5.1. La conciencia de anomalía 5.2. Función y contenido 5.3. Egosíntonía 5.4. La evolución de la alteración 5.5. Intensidad y cualidad 5.6. Dimensión cultural 5.7. Rasgos de personalidad patológicos Capítulo 3. Trastornos de ansiedad 1. Introducción 2. Clasificación de los trastornos de ansiedad 2.1. Trastorno de pánico o trastorno de angustia 2.2. Agorafobia 2.3. Fobia específica 2.4. Fobia social 2.5. Trastorno de ansiedad generalizada 2.6. Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica 2.7. Trastorno de ansiedad inducido por sustancias 3. Etiología Preguntas de reflexión y debate Capítulo 4, Trastorno obsesivo-compulsivo y ajines 1. Introducción 2. Clasificación de los trastornos obsesivo-compulsivos y afines 2.1. Trastorno obsesivo-compulsivo 2.2. Trastorno dismórfíco corporal 2.3. Trastorno por acumulación 2.4. Tricotilomanía 2.5. Trastorno de excoriación de la piel 2.6. Trastorno obsesivo-compulsivo y afines debidos a enfermedad médica 2.7. Trastorno obsesivo-compulsivo y afines inducidos por sustancias 3. Etiología Preguntas de reflexión y debate Capítulo 5, Trastorno depresivos 1. Introducción 2. Diagnóstico 2.1. Trastorno depresivo mayor 2.2. Trastorno depresivo persistente (distimia) 5 2.3. Trastorno disfórico premenstrual 2.4. Trastorno Depresivo inducido por sustancias o medicación 2.5. Trastorno depresivo debido a otra condición médica 2.6. Otros trastornos depresivos especificados 2.7. Trastorno depresivo no especificado 3. Características clínicas 3.1. Sintomatología 3.2. Evolución, curso y pronóstico 3.3. Epidemiología 3.4. Diagnóstico diferencial 4. Teorías explicativas 4.1. Modelos biológicos 4.2. Modelos psicológicos Preguntas de reflexión y debate Capítulo 6, Trastorno bipolares 1. Introducción 2. Diagnóstico 2.1. Trastorno bipolar I 2.2. Trastorno bipolar II 2.3. Ciclotimia 2.4. Trastorno bipolar debido a condición médica 3. Características clínicas 3.1. Sintomatología 3.2. Evolución, curso y pronóstico 3.3. Epidemiología 3.4. Diagnóstico diferencial 4. Teorías explicativas 4.1. Modelos biológicos 4.2. Modelos psicológicos Preguntas de reflexión y debate Capítulo 7, Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 1. Introducción 2. Esquizofrenia 2.1. Historia 2.2. Definición 2.3. Características clínicas de la esquizofrenia (diagnóstico, signos y síntomas) 2.4. Tipos de esquizofrenia 2.5. Diagnóstico diferencial 2.6. Epidemiología 2.7. Etiologia 3. Otros trastornos psicóticos 3.1. Trastorno esquizofreniforme 3.2. Trastorno esquizoafectivo 3.3. Trastorno delirante 3.4. Trastorno psicótico breve 3.5. Trastorno psicótico compartido 3.6. Trastorno psicótico no especificado Preguntas de reflexión y debate Capítulo 8, Trastornos de la personalidad 1. Concepto de trastorno de personalidad 2. Características de los trastornos de la personalidad 3. Trastornos de personalidad identificados en el DSM-5 y en la CIÉ-10 4. Etiología de los trastornos de personalidad Preguntas de reflexión y debate 6 Capítulo 9, Trastornos de ¡a alimentación 1. Anorexia nerviosa 1.1. Desarrollo y concepto de la anorexia nerviosa 1.2. Características clínicas 1.3. Criterios diagnósticos: DSM-5 y CIE-10 2. Bulimia nerviosa 2.1. Desarrollo y concepto de la bulimia nerviosa 2.2. Características clínicas 2.3. Criterios diagnósticos 3. Trastorno por atracón 3.1. Desarrollo y concepto 3.2. Características clínicas 3.3. Criterios diagnósticos 4. Etiología Preguntas de reflexión y debate Capítulo 10, Trastornos del control de impulsos 1. Trastorno explosivo intermitente 1.1. Definición y criterios diagnósticos 1.2. Características clínicas 1.3. Diagnóstico diferencial 1.4. Etiología 2.Trastorno de la conducta o disocial 3.Cleptomanía, piromania y tricotilomanía 3.1. Cleptomanía 3.2. Piromania 3.3. Tricotílomania 4.Otros trastornos del control de los unpuLsos Preguntas de reflexión y debate Capítulo 11. Trastornos de síntomas somáticos o trastornos somatomorfos 1. Trastorno de somatización 2. Trastorno ansioso por enfermedad (anteriormente y en CTE-10. F45.2 hipocondría) 3. Trastorno de conversión (trastorno de síntoma neurológico funcional) 4. Factores psicológicos que afectan a la condición médica 5. Trastorno facticio 6. Otros trastornos de síntomas somáticos 7. Etiología Preguntas de reflexión y debate Capítulo 12. Trastornos disociativos 1. Trastorno de identidad disociativo 1.1. Desarrollo y concepto 1.2. Características clínicas 1.3. Criterios diagnósticos 2. Despersonalización y desrealización 2.1. Desarrollo y concepto 2.2. Criterios diagnósticos 3. Amnesia disociativa 3.1. Desarrollo y concepto 3.2. Criterios diagnósticos 4. Otros trastornos de la CIE-10 4.1. Trastornos de trance y de posesión 4.2. Trastornos disociativos de la motilidad voluntaria 7 4.3. Convulsiones disociativas 4.4. Anestesias y pérdidas sensoriales disociativas 5. Etiología Preguntas de reflexión y debate Capítulo 13, Trastornos relacionados con las adicciones 1. Características de la adicción 2. Drogodependencias 2.1. Sustancias más consumidas 2.2. Dependencia 2.3. Tolerancia y síndrome de abstinencia 2.4. Definición y criterios diagnósticos 2.5. Aspectos relevantes del proceso de dependencia 2.6. Características clínicas: un caso clínico 3. Alcoholismo 3.1. Definición y criterios diagnósticos 3.2. Características clínicas 4. Adicciones sin sustancias 5. Juego patológico 5.1. Consideraciones generales 5.2. Características clínicas y diagnóstico 5.3. Definición y criterios diagnósticos del DSM-5 6. Etiología de las adicciones Preguntas de reflexión y debate Capítulo 14, Trastornos relacionados con traumas y estresores 1. Trastorno por estrés postraumático (TEPT) 1.1. Criterios diagnósticos del DSM-5 2. Trastorno por estrés agudo 2.1. Características diagnósticas 2.2. Caso clínico 3. Trastornos adaptativos 3.1. Criterios diagnósticos DSM-5 3.2. Algunas diferencias entre DSM-5 y CIÉ-10 3.3. Caso clínico 4. Comparación de los criterios diagnósticos de estrés agudo (TEA), estrés postraumático (TEPT) y trastorno adaptativo (TA) 5. Etiología y mantenimiento Preguntas de reflexión y debate Capítulo 15. Trastornos sexuales: parafilias y disforia de género 1. Parafílias: preferencias sexuales 2. Teorías explicativas de las parafilias 2.1. Desarrollo de un impulso sexual desviado 2.2. Problemas de relación o de falta de habilidad social 2.3. Pensamientos distorsionados 3. Trastornos de identidad o disforia de género 4. Teoría explicativa del trastorno de la identidad sexual o disforia de género 5. Relato clínico Preguntas de reflexión y debate 8 Capítulo 16, Psicopatología y delincuencia 1. Introducción 2. Aspectos básicos en el ámbito jurídico-forense 2.1. Imputabilidad 2.2. Simulación 2.3. Disimulación 2.4. Valoración del riesgo 3. Principales trastornos relacionados con la conducta delictiva 3.1. Abuso y dependencia del alcohol u otras drogas 3.2. Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 3.3. Trastornos afectivos: depresión y trastorno bipolar 3.4. Impulsividad y trastornos del control de los impulsos 3.5. Trastornos de la personalidad 3.6. Psicopatía: un constructo específico 4. Conclusiones y consideraciones prácticas 5. Caso práctico Preguntas de reflexión y debate Capítulo 17. Fortalezas psicológicas: la otra cara de la psicología 1. Fortalezas psicológicas 2. Fortalezas y psicopatología 3. Relato Preguntas de reflexión y debate Referencias bibliográficas Créditos 9 A nuestros alumnos y alumnos, con quienes compartimos y disfrutamos nuestra profesión 10 INTRODUCCIÓN Este libro surge con la intención de aportar a nuestros estudiantes del Grado en Psicología, y de otras cañeras afines, un manual básico y sencillo que sirva de guía en la disciplina de la Psicopatología clínica. Mi nombre es Margarita Ortiz-Tallo. Soy la profesora responsable de la asignatura en la Facultad de Psicología de la Universidad de Málaga, y he sido la encargada de coordinar los contenidos de este libro, contando con la importante aportación de un grupo de compañeros y compañeras profesionales de la psicología. La aplicación de la Psicopatología en la clínica nos guía en la evaluación diagnóstica de las personas que nos piden ayuda. Pero este no debe ser el único objetivo. Las personas no estamos sanas o trastornadas de forma inflexible y rígida. Ante una persona que sufre, será importante tratar de comprender toda su complejidad y saber que nos encontramos en una relación humana de ayuda. Por ello hemos comenzado el manual con un capítulo dirigido a los estudiantes, para recordar la importancia de ir más allá de la psicopatología. Hemos titulado así el primer capítulo. Además, entendemos que la evaluación siempre deberá tener un carácter dimensional que permita valorar la gravedad del cuadro y no clasifique a las personas con etiquetas estigmatizantes, por lo que consideramos importante que tenga en cuenta también los aspectos positivos del ser humano. Esta idea es la que nos ha llevado a incluir un tema, que consideramos novedoso en la disciplina aplicada, y que presentamos al final del manual, con el objetivo de destacar la importancia de las fortalezas psicológicas del paciente. El tema se titula Fortalezas psicológicas: la otra cara de la psicopatología. 11 También hemos visto de simio interés, por su trascendencia en la psicología clínica y forense, incluir un capítulo titulado Psicopatología y delincuencia, dedicado a recoger los últimos avances que relacionan los trastornos psicológicos con delitos diversos. El resto de temas forman parte de manuales clásicos de psicopatología clínica. Comenzamos con el concepto de la disciplina, y posteriormente se plantean los distintos trastornos considerados en el Manual Diagnóstico y Estadístico en su quinta versión (DSM-5) (APA. 2013) y en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) (OMS. 1994). El grupo de profesionales que han colaborado en la elaboración de los diferentes capítulos son todos expertos en el tema que desarrollan. Ma José Zoilo es directora del Centro de Psicología Clínica e Industrial en Málaga, socia directora de STANDBY Consultores y colaboradora habitual en prensa y radio para la divulgación de la psicología. Berta Moreno Küstner es profesora titular de Psicopatología. desarrollando su actividad en las facultades de Psicología. Trabajo Social y Derecho (Criminología). Josefina Cano. M.a Adela Checa. Miguel Ángel Raudo y Ana M.a Regueiro son profesionales que trabajan en el Servicio de Atención Psicológica de la Universidad de Málaga, y todos ellos tienen una dilatada experiencia clínica. Ma del Mar Campos. M.a Victoria Cerezo. Maita Ferragut. Vanessa González Herero y Natalia Ramos han colaborado en Centros de Psicología de Málaga, y actualmente realizan su labor investigadora y su trabajo profesional en diferentes ámbitos de aplicación clínica. Violeta Cardenal es profesora titular en la Universidad Complutense de Madrid, y comparte líneas de investigación con el equipo malagueño en temas relacionados con la personalidad, la igualdad de género, el bienestar y la salud estrechamente relacionadas con una parte esencial de la psicopatología. Forma parte del Grupo de Investigación en Psicología Clínica de la Universidad del País Vasco. Todos los profesionales que colaboran en este libro tienen vinculación con la docencia e investigación universitaria. A todos ellos mi agradecimiento por su contribución en la elaboración de este manual. Margarita Ortiz-Tallo Coordinadora 12 1 MÁS ALLÁ DE LA PSICOPATOLOGÍA CLÍNICA Ma JOSÉ ZOILO Cuando un estudiante de psicología, de criminología o de trabajo social comienza la carrera, le acompañan muchas emociones. Quiere saber teoría y práctica (sobre todo mucha práctica), cómo ayudar a los demás, cómo ayudarse a sí mismo, cómo encontrar una salida profesional, cómo se enfrentará a su primer paciente: ¿seré capaz?, ¿lo haré bien?... Su mente se llena de preguntas que no pueden ser respondidas por otras personas, ya que la seguridad en sí mismo y la confianza en el trabajo bien hecho sólo la da la experiencia. Pero esto sólo lo comprendemos con el paso de los años. Lo que ocurre es que tanto en psicología como en el resto de las profesiones los estudiantes quieren estar a la altura desde el primer momento. Por eso, lo primero que tiene que entender el alumno que estudia psicopatología es que no está ante una asignatura que se aprueba y sirve para conseguir el título. Es mucho más. Está ante la esencia misma del trastorno psicológico, y esa es una asignatura que le acompañará siempre. Muchos estudiantes de psicopatología (al igual que los de medicina o enfermería), cuando empiezan a familiarizarse o a ver de cerca la enfermedad se sienten demasiado identificados y creen tener gran parte de los síntomas, o todos. Por más veces que les explico que no les pasa nada y que es algo normal en cualquier alumno relacionado con temas de salud física o mental, la duda siempre les persigue. Esto no significa que los profesionales estemos exentos de tener una patología psicológica. Cuando la tengamos nos trataremos como cualquier otra persona. Pero la enfermedad no se adquiere por leer, ni por estar junto a alguien que la tenga. El miedo o la responsabilidad que podamos sentir ante el trastorno psicológico es una sensación normal que a veces no desaparece con el paso del tiempo. Quien trabaja con y ante personas sabe perfectamente de lo que estoy hablando. No os preocupéis por nada al principio. A todos nos pasó lo mismo mientras estudiábamos. Una cosa es haber oído hablar de problemas psicológicos, y otra muy distinta es cuando se empiezan a conocer a fondo los trastornos psicológicos. En ese momento, lo primero que se puede apreciar es cuánto se parecen y cuánto se diferencian entre ellos. ¿Dónde empiezan y dónde acaban los límites de cualquier tipo de problema psicológico? Si hay algo que queda claro cuando uno se adentra en el mundo de la psicopatología es que no hay fronteras bien delimitadas entre unos trastornos y otros. No están dibujados como los países que están dentro de un atlas, ni podemos ponerles distintos colores para saber cuál es uno y cuál es otro. 13 A veces se solapan, se siguen, se enmascaran. De pronto un trastorno tira de otro y lo enseña, y en cambio otras veces parece que jugaran al escondite entre ellos y ninguno quisiera mostrarse abiertamente ni dar la cara del todo. Por eso. al estudiar cómo se entremezclan unas patologías con otras y cómo afectan a la vida del paciente y de su entorno, es lógico que un alumno sienta miedo a no saber qué hacer cuando esté solo en una consulta o ante una persona con un problema. Ello es perfectamente lógico y normal. Porque obviamente no es lo mismo ver un trastorno sobre un libro que sobre una persona. Y es que, como decía el investigador Van de Snepscheut. «En teoría no existe diferencia entre teoría y práctica; en la práctica sí la hay». En un libro de Psicopatología hay un índice que te guía, unas palabras, unos conceptos, y un temario bien organizado y escrito por expertos en la materia. La lógica y el orden que muestran las páginas sobre lo que hay que saber y lo que no aparece de forma tan natural que nos hace creer que nos encontramos ante una guía de procedimientos fácil de seguir. Pero no es así. o al menos casi nunca es así. En la vida normal no existen índices. No están nuestros profesores asesorándonos sobre cada paso que damos y los pacientes no forman parte de una práctica por escrito. Son personas que nos miran y nos hablan buscando en nosotros las respuestas que ellos no tienen, o creen no tener. Todos sabemos que la vida es complicada, pero cuando a las complicaciones normales y propias del ser humano le añadimos un «TRASTORNO» (sea del tipo que sea), lo primero que tenemos que saber es que afecta a la persona de una forma tan global que la envuelve por completo. A veces hasta la cambia: la vuelve más temerosa, más irritable, más triste o incluso la aísla. Un trastorno tiene la facultad de interferir en la forma de pensar, de sentir y de actuar de una persona, haciéndole ver el mundo de una forma distinta, muy distinta. Si tuviera que quedarme con dos adjetivos acerca de cómo ven el mundo todas las personas que padecen algún tipo de trastorno, diría que lo ven más hostil y más amenazante. Y además, como aquello que tememos nos parece más probable que suceda, encima les hace estar en alerta de forma continua. La vida cambia para el paciente y para todos los que le rodean. El grado de intensidad, de duración y de las áreas afectadas es importante a la hora de estudiar y comprender la psicopatología del paciente. Pero si hay algo que nos queda claro a los profesionales que nos dedicamos a la psicología es que cuando duele vivir, duele todo. Por eso. conocer bien cada esquina, cada curva y cada giro inesperado que pueda hacer disminuir ese dolor es fundamental para el futuro profesional. Dotarnos de instrumentos y herramientas es primordial. El conocimiento es poderoso, mucho más de lo que imaginamos. Por eso tenemos que aprender muy bien cada concepto, cada patología, cada diferencia. Un profesional relacionado con la psicopatología nunca deja de estudiar y nunca deja de examinarse. Cada paciente es una asignatura distinta que debe aprobar con la máxima nota posible. Por eso no basta con aprenderse muy bien las características clínicas, los criterios diagnósticos, el diagnóstico diferencial, la etiología y el mantenimiento. Hay que ir «MAS ALLÁ». Por eso se llama así este capítulo, porque si hay algo claro dentro de un ser humano es su complejidad. 14 Un trastorno también influye en el pensamiento y en las emociones de una persona. Esto hace que su conducta sea diferente a la que tendría si no tuviese dicho trastorno. Esta conducta diferente influye directamente sobre su círculo más cercano, círculo que a su vez influye en el paciente. Parece un trabalenguas, pero es la realidad, una realidad con la que los estudiantes van a trabajar día tras día en un futuro muy próximo. A veces hay que alejarse de las piezas de un puzle para poder ver la imagen que forma. En psicopatología clínica también. Unos trastornos serán más fáciles de detectar que otros, pues la mayoría no saltan a simple vista, y otros estarán ocultos en la personalidad o en la forma de vida del paciente. Pero si se llega a conocer bien la esencia de cada uno de ellos, no importará dónde se escondan ni cómo se entremezclen, porque sabremos localizarlos. Los espartanos no preguntaban cuántos eran sus enemigos, sino dónde estaban. Pero para saber dónde está lo que buscamos, primero tenemos que conocer qué es lo que estamos buscando. Los conocimientos que vamos adquiriendo al estudiar a fondo la Psicopatología nos harán verlos poco a poco con mayor claridad y nitidez. Cada término, cada concepto nuevo que aprendamos, nos liará situarlos en su justo lugar. Y lo que en un principio nos parecía imposible de conseguir, con el tiempo llegará a formar paite de nuestro trabajo diario. Un trastorno, por definición, nos obliga en cierta forma a que nos fijemos en lo que el paciente no hace, en lo que hace mal y en lo que no es capaz de hacer. Esto no debería hacemos perder la visión total y amplificada de esa persona. Por tanto, también debemos estar muy atentos en lo que sí hace, en lo que hace bien y en lo que es capaz de hacer a pesar de tener ese trastorno. Esto es, ir más allá de la psicopatología clínica. Antes he mencionado la complejidad del ser humano. Ahora voy a hablar justo de lo contrario: de la simpleza. Cualquier trastorno físico o psicológico que sea de una baja intensidad o de una corta duración normalmente no suele generar dudas, a quien lo padece, sobre su identidad o sus consecuencias futuras. Por ejemplo, después de una operación, por muy leve que sea, nos solemos encontrar más débiles por un tiempo. Pero no cuestionamos esa debilidad ni mermamos nuestra autoestima por no poder atender nuestras tareas durante un tiempo. Y aunque no podamos ni tengamos ganas de salir, no pensamos que se nos está cambiando el carácter ni que no queremos como antes a nuestros familiares y amigos. Y cuando necesitamos ayuda para ponernos de pie o comer, no damos por hecho que los demás piensan de nosotros que somos débiles e inútiles. Todo este proceso de enfermedad y curación lo consideramos absolutamente normal. No tenemos que damos explicaciones a nosotros mismos ni a los demás. El no poder o no tener ganas de hacer cosas que siempre nos gustaba hacer no lo relacionamos con que ya la vida no nos interesa. En definitiva, sabemos y sentimos que estamos enfermos, pero no creemos que nos hemos vuelto distintos, sabiendo distinguir perfectamente lo que somos de lo que padecemos. En esto somos bastante simples: si tengo una enfermedad física, soy normal. Si tengo una enfermedad psicológica, soy raro. 15 Por más casos que conozcamos, por más información que tengamos a través de los medios de comunicación o de internet, todavía sigo escuchando las mismas preguntas: ¿esto se me quitará?, ¿volveré a ser el mismo?, ¿me volveré loco?, ¿soy débil?... A veces, para contestar a estas y a otras cuestiones relacionadas con el dolor psicológico, apelar al principio de incertidumbre funciona: Para cualquier ser humano, convivir con la incertidumbre es incómodo. Necesitamos de alguna manera controlar lo incontrolable. La preocupación es precisamente eso. una forma de «control». Por tanto, es normal preguntarse lo que te preguntas ahora mismo. Esta frase es sorprendente en cuanto a su eficacia. Tiene un efecto calmante que me llama poderosamente la atención. La expongo aquí para que el que quiera la utilice en cualquier contexto, pues precisamente sirve para eso, para cualquier contexto, quizá porque la preocupación es el hilo conductor que une a todos los trastornos conocidos. El paciente se preocupa por sus cosas, y si no lo hace él lo hará alguien de su entorno. Como algunos estudiantes siempre andan preocupados por unas cuestiones o por otras, quiero mostrarles el siguiente párrafo del libro La conquista de la felicidad de Bertrand Russell: «La mayoría de los hombres y de las mujeres son incapaces de controlar sus pensamientos... No pueden dejar de pensar* en cosas preocupantes en momentos en que no se puede hacer nada al respecto. Se llevan los problemas a la cama, cuando deberían descansar y cobrar nuevas fuerzas para afrontar los problemas de mañana, no paran de darle vueltas a la cabeza cuando en ese momento no pueden hacer nada. El sabio sólo piensa en sus problemas cuando tiene sentido hacerlo; el resto del tiempo piensa en otras cosas o, si es de noche, no piensa en nada.» Pensar sobre qué hacer y no hacer con un paciente futuro mientras se está estudiando Psicopatología no sirve de mucho. Es mejor concentrar el máximo esfuerzo en aprender. Y una de las cosas que tienen que aprender los estudiantes es que el hecho de ser profesionales no significa que tengamos siempre todas las respuestas. Es verdad que hoy por hoy cada vez tenemos más información sobre los problemas que afectan a las personas y que tratamos de encontrar en todo lo posible soluciones eficaces y rápidas para disminuir, eliminar o aliviar el sufrimiento humano, desde las distintas vertientes profesionales. Ese es nuestro cometido. Pero también es verdad que la combinación de la caja fuerte de su cerebro la tiene siempre el paciente. He oído muchas veces decir que la psicopatología clínica tiene lo mismo de bonita que de difícil. Por eso es especial. Así que voy a insistir en una cosa: lean, lean y lean, que leer es muy sano y cuesta poco dinero. Además, mientras estamos leyendo nuestra imaginación se enriquece, nuestro cerebro se oxigena y la mente se mantiene distraída. Y la distracción siempre es una excelente terapia. Leer significa ganas de saber. Además, me gustaría que el alumno piense en algo muy importante (al menos para mí lo es): los libros no se escriben solos. Detrás de cada libro que hay en las estanterías de 16 cualquier biblioteca hay una persona con ganas de comunicarse, de expresar lo que siente, lo que sabe, lo que le ha ocurrido o lo que ha imaginado. En definitiva, alguien que quiere transmitir algo. Y eso tiene un gran valor y también un enorme poder: el poder de las palabras. El poder de una palabra es inmenso. Pero este poder no es absoluto, sino relativo, ya que se lo damos nosotros dependiendo de cuánto nos importe quién nos la diga y de cómo la exprese. Pero, ¿de quién son las palabras? Michel Eyquem de Montaigne, filósofo francés del siglo XVI, decía que «la palabra es mitad de quien la pronuncia y mitad de quien la escucha». Nuestras emociones cambian según elijamos unas u otras y a veces transmiten algo químico inexplicable. Sirve como ejemplo la escena que tuve la suerte de presenciar un día. Lugar: una avenida. Situación: un padre con cuatro o cinco hijos pequeños corriendo en fila a más no poder. El que iba el último decía constantemente: «no puedo, no puedo...», y el padre, con esa sabiduría innata y psicología profunda que a veces tenemos los padres, le decía: «tú como siempre, tú como siempre... el último..., verás que por tu culpa no llegamos...», y el niño, que de verdad no podía (yo lo estaba viendo), se paró un poco poniendo las manos por encima de las rodillas para sacar aliento de donde pudiera. Pero no podía. Y de pronto, como una ráfaga, la más pequeña de todos los hermanos se sitúa delante de él y, acentuando todas las sílabas, le dice: «Tú sí puedes». Y pudo. Vosotros también podréis. No tengáis ninguna duda. 17 2 CONCEPTO DE PSICOPATOLOGÍA CLÍNICA. OBJETO, CRITERIOS Y CAUSAS BERTA MORENO KÜSTNER MARGARITA ORTIZ-TALLO La psicopatología clínica debe ser una disciplina práctica y aplicada apoyada en los conocimientos de la psicopatología general-para poner sus teorías e investigaciones al servicio del paciente. Los profesionales cercanos a esta disciplina serán variados. Así, el psicólogo clínico, el psiquiatra, el personal de enfermería, los trabajadores sociales, el médico generalista, los terapeutas ocupacionales o los criminólogos deberán tener una perspectiva amplia acerca de los trastornos psicológicos, con el objetivo de poder realizar su labor de la forma más adecuada. En este capítulo revisaremos el concepto de psicopatología, su ámbito y los límites con otras disciplinas, los criterios que delimitan la anormalidad en psicopatología y las causas o etiología de los trastornos psicológicos. Por último, se cierra el capítulo dedicando un apartado a la consideración de 18 una parte de la psicopatología clínica o aplicada: el análisis de los fenómenos psicopatológicos clínicos. Se parte del hecho de que el psicopatólogo, en estrecha relación con el psicólogo clínico y el psiquiatra, debe conocer las alteraciones psicopatológicas en su presentación en la realidad clínica. Desde este punto de vista, la formación adecuada no es sólo una formación teórica básica, ni debe limitarse a conocer las distintas alteraciones psicológicas, sino que es conveniente que domine asimismo el conocimiento práctico y las diversas formas de presentación de las alteraciones en la exploración clínica. 1. CONCEPTO DE PSICOPATOLOGÍA La psicopatología es la ciencia que estudia la etiología y las características de los trastornos psicológicos. Es una ciencia a la que nos hemos de acercar desde un modelo multidisciplinar, ya que se nutre de disciplinas científicas diversas, como la psicología, la biología, la neurología, la genética, la fisiología, la sociología y la antropología. Todas estas disciplinas contribuyen a la elaboración de la psicopatología, y probablemente ninguna de ellas se baste por sí sola para explicar los fenómenos anormales. El objeto de la psicopatología se puede considerar, por tanto, amplio y complejo (Belloch, Sandín y Ramos. 2008). En primer lugar será necesario describir y conocer el fenómeno psicopatológico, para posteriormente poder buscar explicaciones que den cuenta de los factores que pueden predisponer, precipitar o mantener los comportamientos o las dificultades mentales alteradas. Conocer e identificar estos factores favorecerá asimismo el poder predecir la aparición, el curso o la evolución de los trastornos. En sentido general, la disciplina trata de establecer leyes universales que den cuenta y expliquen muchos y distintos tipos de alteraciones. Sin embargo, la búsqueda de principios generales no debe ocultar que la finalidad última de la psicopatología es el sujeto individual por lo que los principios generales sólo serán útiles si se pueden aplicar a personas concretas. 2. ÁMBITO DE LA DISCIPLINA La psicopatología no se encuentra sola en su interés por la anormalidad psíquica, sino que comparte con otras disciplinas un interés básico en la comprensión y explicación de la conducta humana. Para constituirse como disciplina lia de definir sus límites y competencias, lo que en definitiva sería encontrar su propia identidad (Ortiz-Tallo, 2004). Las disciplinas que, por su objeto de estudio, son de especial interés en su relación con la psicopatología. son la psiquiatría, la psicología clínica, la psicología de la salud y la psicología de la personalidad. A continuación se intentará realizar una distinción entre ellas. 2.1. Psicopatología y psiquiatría 19 En su quehacer diario, la psiquiatría se suele entender como una práctica médica clínica. Desde este punto de vista, la psicopatología se encargaría de estudiar la descripción, evolución y etiología de los trastornos, mientras que la psiquiatría trataría de integrar y aplicar esos conocimientos en su práctica clínica, compartiendo estos aspectos de intervención con la psicología clínica. 20 Se observa en muchos manuales que, a la hora de definir las tareas que conciernen al psiquiatra, difícilmente se distinguen de las del psicopatólogo. De hecho, en Estados Unidos la utilización indiscriminada de los dos términos es frecuente, a pesar de que en Europa se haya diferenciado su uso desde finales del siglo XIX. La psicopatología es el fundamento o la ciencia base sobre la que se trabaja posteriormente en clínica, pero, a su vez, esta clínica suministra información y esclarecimiento para la primera. Por tanto, la distinción es siempre un poco forzada (Ortiz-Tallo, 2004). Sea como fuere, la psiquiatría se encuentra estrechamente ligada a la psicopatología, necesitando de esta última para su aplicación y compartiendo esta relación con la psicología clínica que se comenta a continuación. 2.2. Psicopatología y psicología clínica La psicología clínica se interesa por el diagnóstico, tratamiento y prevención de los trastornos mentales y del comportamiento. Se ha considerado una disciplina aplicada que se ocuparía de los aspectos prácticos de la clínica diaria, mientras que la psicopatología está más ligada al empleo de métodos experimentales para describir y explicar la conducta anormal. El enfoque de la psicología clínica se considera idiográfico, al dedicarse a los problemas individuales de adaptación psicológica, determinando y evaluando las posibilidades de adaptación de la persona, para después aplicar las técnicas psicológicas apropiadas para mejorarla. La psicopatología no comparte el enfoque idiográfico en la misma medida, ya que tiene un carácter más básico que aplicado. Ambas disciplinas se complementan en una interrelación entre investigación básica y aplicada, necesaria para el progreso del conocimiento de las dos disciplinas. 2.3. Psicopatología y psicología de la salud La psicología de la salud asume como disciplina el estudio de la interacción entre variables psicosociales y enfermedad/salud. Contribuye, desde la psicología, a la promoción y mantenimiento de la salud, a la prevención y tratamiento de la enfermedad y a la identificación de la etiología y los correlatos diagnósticos de la salud y de la enfermedad para mejorar el cuidado de la salud. Comparte con la psicología clínica, antes referida, el aspecto de intervención y de prevención de la enfermedad. La diferencia fundamental es que, principalmente, hace referencia a la enfermedad física. Sin embargo, en tanto que se apoya en una concepción holística e integral del ser humano, también atiende a la salud mental. La psicología de la salud constituye una disciplina aplicada que se nutre de una amplia gama de teorías y métodos de muchas disciplinas psicológicas básicas, entre las que se encuentra la psicopatología, recogiendo aportaciones de la investigación básica de ésta. Asimismo, delimita un área de práctica profesional comprometida con los problemas de la salud, y su conocimiento de las personas, contextos y problemas del sistema sanitario (Rodríguez Marín, 1998). A diferencia de la psicopatología, la psicología de la salud se centra, más específicamente, en investigar los factores asociados a la salud física y a su mantenimiento, debiendo además tener en cuenta la dimensión social de la salud. Así, la 21 exclusión de los trastornos mentales del campo de actuación e investigación de esta disciplina la delimitaría del objeto de estudio de la psicopatología (Belloch et al., 2008): la psicopatología se ocupa de los trastornos mentales, mientras que la psicología de la salud se ocupa de enfermedades físicas. Para concluir este apartado, se resalta que la psicología de la salud se ocupa de las dificultades psicológicas que pueden tener consecuencias fisiológicas, así como de las consecuencias psicológicas que puedan acarrear los problemas físicos, reconociendo por otro lado la interrelación existente entre la salud física y la salud mental. 2.4. Psicopatología y psicología de la personalidad Las dos disciplinas, psicopatología y psicología de la personalidad, en una primera aproximación, tienen como objeto de estudio procesos básicos del comportamiento del ser humano. El estudio de la personalidad, por tanto, aportará un marco teórico a la explicación y comprensión de los trastornos de gran importancia. Probablemente, para establecer los límites entre ambas disciplinas se pueda decir que la psicología de la personalidad acabaría allí donde comienza la psicopatología, en cuanto los procesos básicos del comportamiento estudiados transgredan «la normalidad». Sin embargo, definir cuál es el objeto de estudio de cualquier disciplina es una tarea compleja y laboriosa, imposible de realizar en unas pocas líneas. Desde este punto de vista, la psicología de la personalidad no puede definirse exclusivamente de forma tan simple. Fierro comenta al respecto que, aunque trate sobre aspectos y estructuras reales del ser humano, como disciplina científica se apoya directamente en «conceptos» y no en «realidades», lo que dificulta acotar su objeto de estudio en una única definición (Fierro, 2002). Existen más de cincuenta definiciones de psicología de la personalidad, que además consideran formulaciones bastantes distintas. Sin embargo, a pesar de la disparidad de formulaciones, en todas ellas están presentes en mayor o menor medida dos conceptos: a) el estudio de elementos constantes del funcionamiento psicológico humano, y b) la psicología de la personalidad puede predecir el comportamiento humano. Como se ha visto en el primer apartado de este capítulo, definir el objeto de estudio de la psicopatología es también un objetivo complejo y supone establecer una línea divisoria entre lo normal/anormal. Si realmente se pudiera dibujar la línea que separara ambos conceptos, el de normalidad y el de anormalidad, la psicología de la personalidad trataría de establecer leyes que describan y expliquen la estructura, los procesos internos y el funcionamiento de la personalidad normal, y la psicopatología de establecer leyes que describan y expliquen muchos y distintos tipos de alteraciones o de personalidades trastornadas. Con esta simplificación de nuevo se vuelve a lanecesidad de establecer unos criterios que identifiquen el límite entre lo normal/anormal. 3. CRITERIOS DE ANORMALIDAD EN PSICOPATOLOGÍA Definir el concepto de psicopatología, y en consecuencia el de trastorno psicológico, supone tener que establecer una línea divisoria real entre lo normal/anormal. 22 La mayoría de los enfrentamientos a lo largo de la historia de la psicopatología han sido precisamente por tratar de definir qué es trastorno y qué es normal. Reconocer cuándo una persona está teniendo un comportamiento o un pensamiento anómalo es a veces sencillo. En ocasiones, cualquier persona de la misma cultura podrá darse cuenta de la alteración; sin embargo, en otras ocasiones será el especialista el que valore la anomalía, y en determinadas situaciones será más complejo y requerirá un mayor estudio que delimite la psicopatología. Con el fin de determinar el objeto de estudio de la psicopatología se han utilizado diversos criterios. Todos ellos son útiles y pueden ser complementarios para definir el problema. A continuación describiremos los criterios más utilizados en la práctica clínica, revisados en la mayoría de los manuales de psicopatología recientes (Belloch et al., 2008; Caballo, Salazar y Carrobles. 2011: Sarason y Sarason. 2006: Obiols, 2008; Ortiz-Tallo, 2004; Vallejo Ruiloba, 2011). 1. Criterio biológico. Se centra en la idea de que las manifestaciones psicopatológicas se deberían a disfunciones de estructuras o procesos biológicos. Asumir este supuesto significa aceptar que los trastornos psicopatológicos tienen una etiología orgánica. Los criterios biológicos han proporcionado avances importantes en la definición de los trastornos mentales desde distintas disciplinas, como la genética, la fisiología o la neurología. Sin embargo, al utilizar sólo este criterio para definirlos existe el riesgo de dejar de lado otros factores (psicológicos y sociales) que pueden tener un valor descriptivo y explicativo importante en la definición de la psicopatología. 2. Criterio clínico. Se trata del reconocimiento- por parte del evaluador, de unas alteraciones objetivas, como serían los síntomas o signos cuya presencia supone una disfunción. En ocasiones estos síntomas serán subjetivos, como por ejemplo que el paciente diga siento angustia, estoy triste, etc. En otras ocasiones serán observables por el evaluador, como una alteración psicomotora o del lenguaje. 3. Criterio estadístico. Parte del supuesto de que las características de las personas tienen una distribución normal en la población general. Por tanto, las experiencias anómalas serían todo aquello que se desvía de la norma, que, en estadística, se identifica con la media aritmética. Así, se considera psicopatológico lo infrecuente, lo que se encuentra fuera de los límites de la distribución normal. El criterio estadístico se rige también por el supuesto de la continuidad, según el cual los elementos que se encuentran en las psicopatologías aparecen también en la normalidad, pero con una intensidad distinta, por exceso o por defecto (Belloch et al., 2008). Por tanto, las diferencias entre lo normal y lo patológico serían cuantitativas. 23 4. Criterio social. Consideraría psicopatológico aquello que se desvía de las normas sociales establecidas, lo que se aparta de las normas dominantes en una determinada sociedad o en un momento histórico. Por ejemplo, algunas conductas sexuales se han considerado dentro o fuera de lo psicopatológico en distintas culturas, dependiendo del momento histórico y de la ética dominante. De esta forma, varían las consideraciones de una cultura a otra y de una época a otra. 5. Criterio de sufrimiento. Referido a la presencia o ausencia de dolor, en este caso dolor psíquico. Este criterio implica que la anormalidad psicológica debe concretarse en una vivencia subjetiva dolorosa. Así, algunos ejemplos serían la persona con una depresión profunda que sufre anímicamente, la expresión de angustia dolorosa en una crisis de ansiedad o el miedo producido por unas alucinaciones. 6. Interferencia en el funcionamiento. Se refiere a que el problema esté causando algún deterioro que interfiera en el desarrollo de la vida cotidiana de la persona que lo sufre. La interferencia se refleja en una o varias áreas importantes de la vida, como el trabajo, las actividades sociales o de ocio, la vida familiar o de pareja, entre otras. Este criterio es uno de los más utilizados en la práctica clínica para considerar si una persona presenta un trastorno mental (Wakefield, 2009). Una vez comentados algunos de los criterios que se utilizan para definir un trastorno mental, conviene recalcar que esta disciplina se ocupa de problemas muy dispares, por lo que es fácil entender que no existirá ningún criterio común a todo el objeto de estudio de la psicopatología. En este sentido, a continuación se comentan los principios generales que se recomiendan para la calificación del comportamiento anómalo (Vázquez, 1990). — Principio 1: No se requiere ningún elemento aislado que se requiera para definir la conducía anormal Puede existir trastorno cumpliendo cualquiera de los criterios anteriormente mencionados. Dicho de otra manera, no tiene que estar presente ningún criterio concreto para que exista anormalidad. — Principio 2: No existe ningún elemento suficiente para definir la conducta anormal Esto es, cualquiera de los criterios tiene que ser valorado en su contexto para que sirva. Por ejemplo, se puede considerar normal la creencia de estar hablando con espíritus durante una sesión de espiritismo. — Principio 3: La anormalidad de una conducta suele venir dada por la conjunción de varios criterios. La fuerza de un criterio puede ser mayor que la de otro cuando aparecen en mayor o menor grado varios de ellos. En el caso de un drogodependiente, puede estar presente el criterio del malestar subjetivo, el criterio estadístico, así como el criterio social. 24 — Principio 4: Ninguna conducta es por sí misma anormal. Este principio quiere hacer hincapié en la relatividad de cualquier comportamiento y en la importancia de entender siempre cualquier comportamiento atendiendo a las variables contextúales. — Principio 5: La dimensionalidad de la conducta humana. Parece actualmente más conecto considerar la conducta como un continuo en el que los trastornos serían puntos más o menos extremos de él. Esto quiere decir que todas las personas comparten en mayor o menor medida cualquier atributo, pero que variaría el grado en el que se manifiestan. Por tanto, establecer las líneas divisorias de diversas categorías será difícil y, en cierta medida, arbitrario. 4. CAUSALIDAD EN PSICOPATOLOGÍA La psicopatología clínica trata de entender los trastornos psicológicos para poder actuar sobre ellos a través del tratamiento más eficaz. Para ello, conocer las causas y acercarse al motivo por el que puede aparecer un trastorno y qué factores pueden estar influyendo en su desarrollo, ayudará a proceder con mayor efectividad sobre dichas alteraciones. Estudiar la etiología de los trastornos psicológicos requiere una visión amplia e integradora. Las limitaciones de las explicaciones y las causas individuales de los trastornos psicopatológicos desarrolladas en el siglo XIX han hecho que actualmente sean muchos los profesionales de la salud que piensan que, para seguir su progreso, la ciencia debe adoptar un modelo de explicación integral y holístico. Por ello, actualmente la mayoría de los investigadores concluyen que existen distintas perspectivas para explicar y definirlos, y todas ellas pueden ser muy diferentes y complementarias. Tras considerar que los distintos modelos de forma aislada son insuficientes por sí mismos para abarcar el objeto de nuestra disciplina, hemos llegado a la conclusión de que ninguna influencia específica que contribuya al desarrollo de la psicopatología puede ser excluida. Así, consideraremos que el mejor modelo explicativo es el que tiene en cuenta las causas biológicas, los aspectos psicológicos y las influencias socioculturales como formas complementarias de interpretar la psicopatología, cada una de ellas enfatizando en un aspecto. El problema clínico es multidimensional, por lo que requiere un enfoque multidisciplinar para poder explicarlo. Además, debemos entender también las relaciones, las interacciones entre el funcionamiento psicológico, biológico y social. Una perspectiva que recoge estos aspectos es el modelo bio-psico-social, formulado por Engel (1977). Este enfoque constituye un punto de partida útil para la comprensión de las psicopatologías. El modelo bio-psico-social de Engel ejemplifica una postura integradora en el mismo concepto de salud. El postulado básico de este modelo es que la salud y la enfermedad son el resultado de la interacción de factores biológicos, psicológicos y sociales; por tanto, es necesario tener en cuenta estos factores en la determinación de una enfermedad y su tratamiento, defendiendo que todos los factores son importantes. El modelo bio-psico-social se opone al dualismo mente-cuerpo, postulando la importancia de 25 factores que no son psicológicos ni físicos, es decir, los factores sociales y culturales. También defiende la idea de que la relación entre estos factores no es aditiva, sino que existe una interacción entre ellos. El modelo bio-psico-social surge del énfasis en la contribución de los aspectos sociales a la salud y a la enfermedad, y constituye una de los esfuerzos integradores más influyentes actualmente en el estudio de la salud mental y física (Obiols, 2008). Sin embargo, es importante no caer en el error de pensar que este modelo implica que se le dé una importancia homogénea a los distintos factores en las diferentes enfermedades. Por ejemplo, en el Síndrome de Down la influencia del factor genético es decisiva y la importancia de la educación o de los acontecimientos vitales estresantes son secundarios. En cambio, en las psicosis esquizofrénicas se considera que los factores hereditarios y biológicos son determinantes, aunque conocemos la importancia de factores ambientales y psicosociales (consumo de cannabis o la emoción expresada familiar) en la aparición, el curso y el pronóstico de la enfermedad. Sin embargo, en el desarrollo de una fobia los factores psicológicos y ambientales pueden haber sido determinantes (haberse quedado atrapado en un ascensor puede desencadenar una fobia posterior). Este conocimiento y equilibrio de los diversos factores causales tiene una importancia trascendental tanto en la comprensión científica del trastorno como en la elección posterior de las estrategias terapéuticas más adecuadas (Obiols, 2008). En esta misma línea de integración, Theodore Millón (2006), autor americano de gran prestigio internacional en el estudio de los trastornos de la personalidad, considera que la integración de teorías es clave en el estudio de la génesis de los trastornos de la personalidad, en su evaluación y en su posterior tratamiento. Así, considera que interesa mucho conocer la estructura básica de la persona, con sus influencias biológicas y psicológicas, pero también conocer sus cambios, su evolución: ambos aspectos son imprescindibles para entender su funcionamiento. Millón defiende que lo verdaderamente significativo en la mayoría de los trastornos psicológicos es la personalidad, lugar en el que se están produciendo esos problemas patológicos, de manera que se ha de situar el trastorno y darle sentido a través de la comprensión global de la persona que está sufriendo esos síntomas. Esta concepción tiene grandes implicaciones en el tratamiento psicológico: será muy diferente tratar los síntomas de una fobia en una persona que ha tenido un problema concreto (por ejemplo le ha mordido un perro y desarrolla una fobia), a tratar una fobia en otra persona que es habitualmente miedosa y que teme excesivamente todo lo que no le es muy familiar. Millón y Davis, haciendo un paralelismo de la psicopatología clínica con la medicina, decían ya en el año 1998: «La medicina ha aprendido que ni los síntomas —los estornudos y las toses— ni tampoco las infecciones intrusas —los virus y las bacterias— son la clave de la salud o la enfermedad. Más bien, el último determinante es la competencia de la propia capacidad defensiva del cuerpo. Así, también en la psicopatología la clave 26 del bienestar psicológico no es ni la ansiedad ni la depresión, ni los estresores de la temprana niñez o de la vida contemporánea. Más bien, es el equivalente mental del sistema inmunológico del cuerpo —aquella estructura y estilo de procesos psíquicos que representan nuestra capacidadgeneral de percibir y de afrontar nuestro mundo psicosocial—, es decir, el constructo psicológico que denominamos personalidad» (p. 191). Millón defiende no desmenuzar los posibles factores que influyen en la génesis de un trastorno, ya que esto podría producir la pérdida de la comprensión global. Más bien el objetivo sería buscar causas diversas que ofrezcan una guía general, amplia y unificadora, e integrarlas. En este sentido se tendrían en cuenta las causas biológicas, psicológicas y socioculturales. Pero en las causas psicológicas serían importantes una gran variedad de contenidos (los cognitivos, los psicoanalistas, los sistémicos y los fenomenológicos). integrando así también las distintas teorías psicológicas. Asimismo, en las causas socioculturales, cuando nos referimos al ambiente se hace desde una perspectiva amplia, en la que además de los factores básicos se incluyen todas las influencias físicas y químicas que pueden alterar nuestro sistema nervioso, como las radiaciones, los tóxicos, los agentes infecciosos, los traumatismos, la dieta, etc. Estos factores físicos, que son ambientales, ya actúan durante el embarazo y siguen influyendo a lo largo del desarrollo del individuo. Por último, desde la perspectiva global de la causalidad en psicopatología no hay que olvidar el desarrollo cada vez más creciente de disciplinas como la neurobioquímica. la genética, las teorías del neurodesarrollo y, por tanto, la neuropsicología, que están haciendo grandes aportaciones al conocimiento en profundidad de algunos trastornos psicológicos. Una manera de organizar las causas bio-psico-sociales sería atendiendo a su influencia para predisponer a la persona a desarrollar trastornos mentales para precipitar el cuadro o para mantener la alteración una vez que ha comenzado. Así, se determinarían: a) Factores predisponentes: hacen referencia a cuestiones que establecen la base para que pueda aparecer el cuadro. Algunos de estos factores podrían ser aspectos genéticos, cuestiones relacionadas con el embarazo y el parto, relaciones con los padres en la infancia, apego y afectividad y tipo de personalidad. b) Factores precipitantes: se refieren a sucesos claramente delimitados que ocurren poco antes de la aparición de las manifestaciones patológicas. Todos los acontecimientos definidos como estresores vitales podrían precipitar un trastorno psicológico. Los más frecuentes son separaciones amorosas, pérdidas afectivas por la muerte de un ser querido, cambios vitales, cambios hormonales, etc. 27 c) Factores de mantenimiento: hacen referencia a las condiciones personales y de contexto que están influyendo en el presente para que el trastorno se mantenga. Estas pueden ser de orden personal, familiar o desarreglos en algún factor biológico. Habría que tener también en cuenta los factores protectores o las propias fortalezas psicológicas del paciente. Así, consideramos fundamentales los factores que hacen disminuir las posibilidades de desarrollar un problema clínico o un trastorno psicopatológico. Actualmente se utiliza el término resiliencia para definir la capacidad para funcionar de forma efectiva ante la adversidad o para recuperarse tras un fuerte impacto emocional. 5. ANÁLISIS DE LOS FENÓMENOS PSICOPATOLÓGICOS CLÍNICOS En este apartado se trataría de considerar una parte de la psicopatología aplicada o clínica. Durante una exploración clínica, ante un paciente concreto conviene tener un esquema que ayude a poner de manifiesto las diversas dimensiones de cada uno de los fenómenos psicopatológicos. La finalidad del clínico no será poner un rótulo o una etiqueta diagnóstica a la persona que le ha pedido ayuda. La formación del profesional de la salud mental (psiquiatras y psicólogos clínicos) no debe limitarse, por tanto, a conocer las distintas anomalías mentales y del comportamiento, y a saber qué cuadro conforman cuando aparecen conjuntamente. El análisis detallado y preciso de una serie de aspectos de la alteración que presenta y de los aspectos sanos que mantiene será lo que facilite una intervención terapéutica más eficaz: así se podrán conseguir datos de valor que facilitarán un mejor juicio diagnóstico, explicativo, de pronóstico y que orientará en el tratamiento. Las propiedades del fenómeno psicopatológico que se deben tener en cuenta, según Gradillas (1998), podrían ser las indicadas a continuación. 5.1. La conciencia de anomalía El autoconocimiento que la persona tiene de sí mismo y del trastorno será uno de los aspectos principales que ayudará en el análisis de la alteración. El que la persona tenga conciencia o no será en primer lugar lo que hará que acuda al clínico por sí mismo o sea llevado por algún familiar, aspecto fundamental a la hora de su colaboración en el tratamiento. La falta de conciencia de su alteración puede ir desde no darse cuenta de algunos aspectos de su problema, algo habitual en todos los casos, pero tener capacidad para ir valorándolos junto con el terapeuta y enfrentándose a esos aspectos que le traen problemas en su vida diaria, hasta el extremo de no ser consciente en absoluto de reacciones patológicas y que son claramente identificables para cualquier observador externo. En ocasiones, el sujeto puede haber observado su anomalía, pero, sin embargo, considerarla normal. Así, el cansancio característico de la depresión puede ser interpretado por el paciente como producto de su pereza y crearle más intranquilidad; en otros casos, como en algunos tipos de esquizofrenia o en la anorexia nerviosa, la persona puede extrañarse de que otros consideren anormal su comportamiento. En la misma línea, la capacidad del sujeto para valorar la intensidad o el grado en el que el proceso alterado le influye es importante. En ocasiones, puede ser consciente de que algo le está sucediendo, pero sin embargo atribuirlo a otras causas. Este sería el caso 28 frecuente de los ataques de pánico, en los que la primera reacción suele ser atribuir los síntomas a factores somáticos, o el caso de la hipocondría, en el que es difícil la intervención del psicólogo hasta que el paciente no acepta que sus síntomas no corresponden a las distintas enfermedades físicas. 5.2. Función y contenido Ante una persona con dificultades mentales conviene distinguir" la función psíquica afectada (cognitiva, perceptiva, motora...) del contenido temático de la alteración propiamente dicha. El ejemplo más claro es en los casos en los que hay que diferenciar una alucinación de una idea delirante. Esto es, una persona puede expresar que oye voces que hablan sobre él y le critican, y otra estar convencida de que en la televisión se refieren a él continuamente. En el primer caso se trataría de una alucinación auditiva y en el segundo de una idea delirante de referencia; sin embargo, ambas funciones afectadas pueden hacer que las reacciones del paciente sean similares, ya que el contenido de la disfunción es muy similar. En otras ocasiones la función alterada es la misma y, sin embargo, el contenido es distinto. Este sería el caso de dos personas, una creyendo que los demás hablan mal de ella y otra creyendo que es una persona muy importante con una misión especial en el mundo para salvar al resto de los mortales. Las sensaciones y emociones de cada uno de ellos serán distintas por la variación de contenido, aun cuando el área afectada sea la misma (creencias erróneas). Conocer e identificar estos aspectos ayudará al terapeuta a una mejor comprensión de todo el cuadro psicopatológico, así como a poder prevenir futuras reacciones consecuencias de su malestar psíquico. En los casos en los que hay una desconexión con la realidad (psicosis) parece que la función alterada cobra más importancia, y, sin embargo, en casos más leves como trastornos de ansiedad, identificados por la persona fundamentalmente a través de un malestar subjetivo, el contenido puede tener mucho que ver con experiencias anteriores de su vida y aportar más información para el tratamiento. 5.3. Egosintonía El que exista una congruencia o una sintonía entre un comportamiento, un pensamiento o una emoción determinados y la propia personalidad del sujeto hará en muchas ocasiones que la valoración sea distinta. En este caso la persona los acepta, no los cree indeseables y no los considera como manifestaciones de un trastorno. Por estas razones se dice que son egosintónicos. Un ejemplo de ello es la persistencia y la intrusión de un pensamiento en la mente de un sujeto, tal como el pensamiento sobre la persona amada en una época de euforia amorosa, lo que no sólo no hará sentirse perturbado al que lo padece, sino que busca este pensamiento para recrearse y disfrutar con él. Sin embargo, un pensamiento intrusivo egodistónico, tal como ocurre en las obsesiones, hará que la persona sienta que la idea es ajena a su propia forma de pensar, sintiéndola como intrusiva y molesta. 29 5.4. La evolución de la alteración En el análisis y valoración clínica de una alteración mental o del comportamiento es importante conocer el comienzo, la terminación, la duración y la periodicidad de las sensaciones y del malestar del paciente. Las alteraciones tienen en ocasiones una aparición brusca y en otras lenta, lo que va a orientar al clínico acerca de su evolución y de la misma naturaleza del trastorno. Asimismo, la forma de terminar una crisis aguda de ansiedad o una crisis disociativa orientarán al diagnóstico diferencial. La duración del fenómeno psicopatológico orientará acerca de la naturaleza aguda o crónica. Los sistemas de clasificación actuales requieren, en casi todos los casos, que para que se asignen determinadas alteraciones a una categoría diagnóstica específica lleven un tiempo determinado afectando al sujeto. Sin embargo, este criterio diagnóstico, que puede ser importante para la investigación, en la práctica clínica pierde interés, ya que no será necesaria una larga evolución para que se comience la intervención psicológica adecuada. 5.5. Intensidad y cualidad La anormalidad suele ir asociada a un criterio de intensidad. Todas las personas pueden tener sensaciones o emociones iguales a las consideradas patológicas, pero con menor intensidad. Quizá el criterio para diferenciarlo es que suponga un sufrimiento personal o afectar a alguna de las áreas de sus relaciones personales (familiares, laborales...). Definir cuándo el malestar de una persona tiene suficiente intensidad para considerarla anómala es una cuestión que a veces se presenta difícil, ya que cuantificar el sufrimiento personal no es tarea sencilla. Existen algunas alteraciones psicológicas que llevan consigo la anormalidad por sí mismas y en las que no se trata de valorar la intensidad, ya que la naturaleza de su patología es de naturaleza cualitativa, al no existir transiciones con la normalidad. Este es el caso, fundamentalmente, de las alucinaciones y de los delirios. Pero, incluso en estas ocasiones, valorar la intensidad es fundamental para conocer el grado de afectación y la vivencia personal de la alteración. 5.6. Dimensión cultural La valoración del marco sociocultural en el que se encuentra la persona afectada es uno de los aspectos importantes a valorar para poder situar la posible alteración. Entender este aspecto es muy importante cuando se refiere a personas que pertenecen a otro país con una cultura distinta. Será condición imprescindible para el terapeuta informarse acerca de la normalidad de su cultura para alcanzar una mayor comprensión de lo que sucede, ya que la persona podría estar en un período de adaptación a una nueva cultura durante el cual aún imperan sus propios valores culturales. Sin embargo, no se trata de considerar este aspecto sólo en los cambios de residencia o culturales, ya que por ejemplo hoy en día son frecuentes las intervenciones psicológicas de los llamados «transeúntes» o «sin techo». En estos casos el terapeuta deberá considerar el estilo de vida al que está expuesta la persona, ya que la finalidad no 30 será probablemente adaptarla a la cultura del terapeuta o a los valores sociales más normalizados, debiendo respetar y considerar el fenómeno sociológico y cultural de la persona para poder realmente ayudarla. 5.7. Rasgos de personalidad patológicos Los rasgos de personalidad patológicos son las principales manifestaciones de los trastornos de personalidad, siendo preciso diferenciarlos de las alteraciones psicopatológicas que se producen en una persona en un momento determinado de su vida. Los trastornos de personalidad son formas habituales de comportarse y de percibir e interpretar la realidad, siendo considerados permanentes y, en cierto modo, inflexibles. Una de las condiciones necesarias, por tanto, para que así sea es que su comienzo sea en una edad temprana y haya persistido a lo largo de la vida. Esta forma habitual de comportarse trae problemas a la persona en cuestión o a las personas de su entorno, por lo que con frecuencia se verán en la clínica. La diferenciación entre un rasgo de personalidad patológico o un estado psicopatológico es de gran importancia para comprender el problema y poder enfocar adecuadamente la intervención psicológica. 31 3 TRASTORNOS DE ANSIEDAD MIGUEL ÁNGEL RANDO JOSEFINA CANO 1. INTRODUCCIÓN Los trastornos de ansiedad constituyen una de las familias más amplias que podemos encontrar en los manuales diagnósticos (DSM-5 o CIÉ-10), y también una de las familias diagnósticas más usadas en el entorno clínico, junto con los denominados trastornos del estado de ánimo. En nuestro país, la prevalencia-vida de los trastornos de ansiedad en 2002 se estimaba que era de 6.20 %, aunque en 2007 había subido a 9,9 % (según datos de la OMS). Esta cifra es alta teniendo en cuenta que la prevalencia-vida para los trastornos mentales en general es de 16,6 %. En países como Estados Unidos encontramos datos de prevalencia-vida de hasta el 36 %. Otro dato importante es que, por sexos, las mujeres duplican a los hombres en todas las categorías diagnósticas de trastornos de ansiedad, excepto en «fobia social», donde las cifras son similares. Se calcula que entre un 20-30 % de los pacientes que acuden a Atención Primaria en nuestro sistema nacional de sanidad lo hacen aquejados por algún trastorno de ansiedad, solo o asociado a otros trastornos. Estos pacientes son tratados con psicofármacos, y tan sólo un 5 % de ellos ve resuelto su problema a través de los mismos. Teniendo en cuenta los datos anteriores, hemos de planteamos que los trastornos de ansiedad han de tener un papel destacado en la formación y en la práctica clínica de los profesionales que intervienen en la salud mental. Suponen además un importante problema en cuanto a cifras de gastos se refiere, por costes en bajas laborales y medicamentos. 2. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Encontramos en esta categoría diagnóstica a todos aquellos trastornos cuyo principal síntoma es la ansiedad manifestada por el paciente u observada por el clínico. ¿Qué entendemos por ansiedad? Podríamos decir que se trata de la anticipación de un peligro (físico y/o emocional) que amenaza al sujeto y que le pone en estado de alerta (dimensión cognitivo-emocional) y de tensión (dimensión fisiológica). Por tanto, esta reacción debemos entenderla como normal y adaptativa. No podemos vivir sin ansiedad. Pero, ¿qué ocurre cuando el sujeto percibe que no dispone de recursos para afrontar una situación, o que los que ya ha usado han resultado infructuosos? Entonces opta por huir como una forma de defensa, evitando así daños mayores. Estaríamos en ese caso ante un trastorno de ansiedad. 32 En tanto que la ansiedad es experimentada por el sujeto como algo contra lo que no puede luchar, ésta lleva (salvo que sea totalmente imposible por el sujeto) a poner en marcha una conducta de evitación. En el caso de las fobias, ésta es claramente la conducta que más define al propio trastorno, en tanto que se convierte en una huida y/o evitación permanente del estímulo fóbico. En los casos de fobia social y agorafobia esta evitación puede llevar al sujeto a situaciones realmente incapacitantes, en tanto que restringe ampliamente sus posibilidades de actuación y/o relación con el entorno. En el trastorno obsesivo-compulsivo el sujeto evita su ansiedad a través de la realización de rituales, y en los trastornos de estrés agudo y estrés postraumático adopta la forma de una huida fóbica hacia los estímulos que le recuerdan al trauma que haya experimentado. Siguiendo la clasificación de trastornos de ansiedad que propone el DSM-5, tendríamos que hablar de los siguientes: — Fobia específica. — Fobia social o ansiedad social. — Trastorno de pánico o trastorno de angustia. — Agorafobia. — Trastorno de ansiedad generalizada. — Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica. — Trastorno de ansiedad inducido por sustancias. — Trastorno de ansiedad no especificado. Si observamos los criterios del CIÉ-10 (1992), vemos que en este manual los trastornos de ansiedad se encuentran recogidos en el epígrafe de «Trastornos Neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos», en el cual tenemos como subcategorías las siguientes: — Trastornos de ansiedad fóbica, donde quedan recogidas las fobias específicas, la fobia social y la agorafobia. — Otros trastornos de ansiedad, donde encontramos el trastorno de pánico (equivalente al trastorno de angustia, la ansiedad generalizada y el trastorno mixto ansiedad-depresión, para el cual deberían establecerse los dos diagnósticos por separado). — Trastorno obsesivo-compulsivo. Este trastorno recibe una subcategoría propia. — Trastornos por estrés grave y trastornos de adaptación. Aquí encontramos el estrés agudo y el estrés postraumático, además de los trastornos de adaptación. — Trastornos disociativos. — Trastornos somatomorfos. — Otros trastornos neuróticos. Vemos que en esta clasificación los trastornos de ansiedad aparecen junto con los denominados trastornos neuróticos, debido a la relación histórica que ha habido entre ambos y que se sigue manteniendo, especialmente en el ámbito de la psiquiatría. En psicología el concepto de neurosis ha ido quedando en desuso, principalmente por su asociación con la teoría psicoanalítica, y ha sido ampliamente desplazado por el de ansiedad y/o angustia. Con respecto al DSM-IV y a la CIÉ-10, podemos observar cómo el DSM-5 ha creado una nueva categoría diagnóstica con el trastorno obsesivo como eje central, y cómo ha 33 sacado de la familia de trastornos de ansiedad al trastorno postraumático y al trastorno de estrés agudo, creando con ellos otra nueva categoría. Pasamos a continuación a revisar cada una de las categorías diagnósticas. Para ello vamos a seguir la clasificación apoyada por el DSM-5, aunque estableceremos su paralelismo con los criterios del CIE-10. El DSM nos aporta la definición de un concepto importante a tener en cuenta en los trastornos de ansiedad, sin que sea en sí mismo un diagnóstico: se trata del concepto de «ataque de ansiedad» o «ataque de pánico». Por ataque de ansiedad se entiende la aparición aislada y temporal de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro (o más) de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros diez minutos: 1. Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca. 2. Sudoración. 3. Temblores o sacudidas. 4. Sensación de ahogo o de falta de aliento. 5. Sensación de atragantarse. 6. Opresión o malestar torácico. 7. Náuseas o molestias abdominales. 8. Inestabilidad, mareo o desmayo. 9. Desrealización o despersonalización. 10. Miedo a perder el control o a volverse loco. 11. Miedo a morir. 12. Parestesias. 13. Escalofríos o sofocaciones. 2.1. Trastorno de pánico o trastorno de angustia Este sería el diagnóstico indicado cuando un sujeto experimenta ataques de ansiedad de forma repetida en el tiempo. El miedo quedaría reflejado en el temor a volver a sufrir un ataque de ansiedad, lo cual conlleva cambios en el comportamiento del sujeto, tales como mayor autoobservación, evitación de sensaciones o comportamientos que cree que podrían propiciar dicho ataque. 2.2. Agorafobia Diagnóstico indicado cuando un sujeto experimenta ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar pueda resultar difícil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer un ataque de ansiedad inesperado, o más o menos relacionado con una situación, pueda no disponer de ayuda. Principalmente se huye de lugares como: transporte público, lugares amplios (centros comerciales, puentes...) o lugares cerrados (cine, teatro...). El sujeto se siente a salvo en entornos muy familiares y acompañado de personas de gran confianza. Veamos un caso de una mujer que acude a consulta porque le dan ataques de pánico desde hace tres años. Nunca antes le había ocurrido. No hay antecedentes familiares de ataques de pánico, pero tanto ella como su familia de origen presentan fobia a la sangre. Se marea tanto si le van a sacar sangre como si le van a poder una vacuna. 34 La primera vez que experimentó un ataque de ansiedad fue al volver a casa tras un día completo en la playa, como en su familia era habitual. Iba en el coche y empezó a tener sudores, sensación de asfixia y quería salir. Le bajó la tensión y le tuvieron que poner suero para recuperarse. Desde entonces confiesa que no se encuentra bien: empezó a tener problemas para respirar en el trabajo, a agobiarse porque pensaba que tenía algo raro, que no era ansiedad, le dolía mucho el pecho, le daban fuertes punzadas... Se le hicieron pruebas médicas, que descartaron un problema físico. Se le prescribió un tratamiento farmacológico, pero sólo lo tomó dos semanas, pues le provocaba mareos y no quiso seguir con él. Pasó el invierno con altibajos y en la primavera empezó a encontrarse algo mejor. Dejó su trabajo, a los seis meses empezó en otro lugar y no volvió a tener ningún episodio. En otoño del año siguiente empezó a trabajar en el negocio de un hermano y de nuevo empezó a encontrarse mal. Recuerda que solía tener descomposiciones por las mañanas. Un día se mareó, perdió el conocimiento y se cayó al suelo. La llevaron al hospital, estuvo en la unidad de observación y se descartó un problema orgánico. Le prescribieron Lexatín, pero de nuevo no lo tomó. Otro episodio le ocurrió en otra ciudad, a la que acudió a acompañar a su hermana para una entrevista de trabajo. Había mucha gente y de pronto empezó a tener un sudor frío por todo el cuerpo. Como ya le había ocurrido con anterioridad, se volvieron a casa de inmediato. Se tomó un comprimido de Lexatín y empezó a encontrarse mejor. Acudió de nuevo al médico, el cual le prescribió Trankimazin de 0.5 durante dos meses. Se tomó una caja entera, pero según ella no mejoró. Además le producía mucho sueño y no le gustaba esta sensación. Ella misma decidió partir la pastilla y tomar sólo un cuarto. Meses después, estando en una plaza abarrotada de gente con atracciones infantiles, empezó a «agobiarse», pero hizo un esfuerzo pensando en sus hijos. Se frieron a una cafetería y allí empezó a tener mucha ansiedad, le faltaba el aire y se tuvieron que volver rápidamente en taxi para casa. Se sintió muy mal porque dejó a toda la familia sin poder disfrutar de la salida. El último episodio le ocurrió estando montada en un barco. No era la primera vez que lo hacía, porque salía a menudo con la familia, hecho que a ella y a sus hijos les encantaba. De nuevo empezó a agobiarse en el barco, se quería ir y volver a casa. Lo hizo sola en su coche. Acudió de nuevo al médico y le dijo que tenía que tomar la medicación de la forma prescrita. Esa misma noche se tomó una infusión relajante, pero se despertó muy temprano y su cabeza no paraba de darle vueltas, con pensamientos negativos del tipo: «a alguien de mi familia le va a ocurrir algo». Recuerda que la primera vez que tuvo el episodio (volviendo de la playa) se encontraba muy estresada. Estaba trabajando y tenía a su cargo el cuidado de sus hijos. En casa de la madre estaban realizando reformas y tenía que estar pendiente de la evolución de las tareas. Además, a su madre la llamaron en la misma fecha para ser operada. Hace cinco años falleció su abuela materna. Se cayó, se recuperó, pero empezó a tener dolores de espalda. A los 15 días se murió. Nadie de su familia se lo esperaba y ella tampoco. Le preocupa el problema porque le da miedo salir de viaje en coche y alojarse fuera de casa. También a veces ha tenido mareos, calor y sensación de asfixia en casa 35 desayunando. Cuando le ocurre esto decide salir con el coche, conducir cerca de casa y normalmente se le pasa el malestar. Hace dos años que no trabaja, y cuando el hermano le ha pedido ayuda para sustituir puntualmente a algún trabajador le ha tenido que decir que no puede, ya que sólo de pensarlo no duerme el día antes. Además, es incapaz de ver programas de urgencias ni de temática sanitaria. 2.3. Fobia específica En este caso la persona experimenta miedo y por tanto evitación hacia un estímulo muy concreto. Las fobias más frecuentes son: a los ascensores, pájaros, petardos y fuegos artificiales, tormentas, hematofobia, animales, etc. Generalmente estas fobias se inician porque el sujeto ha reaccionado con miedo ante la situación fóbica, bien porque no sabía cómo afrontarla o bien porque ya la temía debido al testimonio de personas relevantes. Es muy habitual en hijos e hijas de padres que presentan una fobia, que éstos la acaben manifestando, puesto que no adquieren estrategias de afrontamiento de sus progenitores y además observan la reacción de miedo de los mismos. Una fobia por la que acuden muchos pacientes a consulta es la que engloba espacios cenados, ascensores, habitaciones de dimensiones reducidas, etc. Presentamos el caso de un hombre que trabaja en una empresa de mantenimiento (aire acondicionado, arreglo de fachadas, etc.). No acudiría a consulta si no fuera porque, debido a su problema, se ve obligado a subir varias plantas de edificios altos transportando material. Desde que tenía cuatro años manifiesta tener miedo a los lugares cenados, sobre todo ascensores u otros lugares similares. Ha tenido distintas experiencias desagradables que le han influido: se ha quedado encerrado en ascensores en dos ocasiones (una de ellas casualmente, otra con amigos jugando y tocando los botones), en aseos también (en uno los amigos le encellaron y le apagaron la luz. y en el otro fue casual). Se pone muy nervioso si tiene que utilizar aseos públicos si son de dimensiones muy reducidas, siendo peor aún si no tienen ventana. Otra experiencia negativa le ocurrió en un tren.En esta ocasión se quedó solo en un vagón, se cenaron las puertas y se preguntaba: «¿y yo cómo salgo de aquí ahora?». Cuando tiene que subir en ascensor para realizar su trabajo, prefiere hacerlo por las escaleras, sin importarle el número de plantas, más aún si tiene que hacerlo solo. A veces ha subido con un compañero porque se encuentra más seguro, pero el trayecto se le hace muy largo. Se fija en cualquier ruido extraño que oiga, el corazón se le acelera, se pone a sudar, le entra mucho calor, le falta el aire y únicamente quiere saín de allí. A veces ha pensado subir solo, pero su pensamiento es siempre el mismo: «¿y si me quedo encellado, sin tener posibilidad de escape?». Cuando ha subido en algún ascensor que no tiene puertas de seguridad su grado de malestar es menor que en los que sí la tienen, donde no se deja ver nada fuera, porque su sensación de ahogo, de asfixia y de estar atrapado es mayor, resultándole «más claustrofóbico». En los que tienen puertas de cristal dejando ver todo lo que hay alrededor y la distancia no se ha subido nunca. Cuando era pequeño también le daban mucho miedo las atracciones de la feria. Recuerda que una vez, cuando tenía 6 o 7 años, estando subido a la noria se quedó arriba mientras daba la vuelta para subir a más niños. «Lo pasó muy mal», porque no podía bajarse. Actualmente este problema ya lo tiene superado, aunque reconoce que si se sube a una atracción en la que debe permanecer con los brazos sujetados fuertemente para evitar salir despedidos, le resulta muy desagradable. Manifiesta que también tiene miedo a las alturas; por ejemplo, le cuesta asomarse desde la tenaza de un piso, trabajar desde dos o tres cuerpo de andamios. Trabajar sobre un andamio colgante eléctrico, o subir en teleférico, telecabina o telesilla. Tampoco podría asomarse por la ventanilla estando montado en avión, por eso tampoco lo ha intentado nunca. No le produce miedo sentir el cosquilleo en el cuerpo debido al despegue o aterrizaje, pero como no 36 sabe cómo puede reaccionar estando «encerrado» en un lugar donde no tiene posibilidad de escapar, prefiere no intentarlo. En coche no tiene problema, y en tren tampoco, pero evita ir al baño en todo el trayecto. En autobús de largo recorrido sí se sube, y si tiene que utilizar el aseo suele dejar la puerta abierta. En barco tampoco lo ha intentado. 2.4. Fobia social En este caso el estímulo temido, aquello que la persona evita y que le produce ansiedad, es el contacto social en cualquiera de sus manifestaciones. Esto es muy incapacitante, puesto que somos seres sociales y constantemente estamos expuestos a situaciones de interacción social. El sujeto con fobia social puede limitar mucho su vida, en un intento de restringir su contacto social tan sólo a personas de su entorno familiar. Relatamos a continuación un caso que ilustra este tipo de diagnóstico. Se trata de una mujer de 22 años, la mayor de dos hermanos. Lleva tres años en su cañera, le gusta mucho, pero presenta ansiedad debido a la falta de concentración en los estudios y a su miedo a realizar exámenes. En la historia nos revela que le ocurre desde el primer año de carrera, si bien también relata que ya cursando tercero de ESO se ponía nerviosa. Ella lo atribuía al hecho de tener muchas asignaturas y asisto a la EOI, pues estudiaba tercero de inglés y primero de raso. Los síntomas que presentaba antes del examen eran principalmente temblores, y cuando repasaba no se acordaba de nada, «mi mente se queda en blanco». En la universidad presenta los mismos síntomas, además de taquicardia. Cuando se encuentra más preparada manifiesta que la ansiedad es algo menor. Ha evitado presentarse a exámenes, aunque actualmente los afronta, con más o menos dificultad. Le entristece que le falte tiempo debido a la ansiedad, y que la calificación en el examen sea más baja de lo que espera. Durante un cuatrimestre ha dejado de asistir a clases por motivos familiares. Desde que ha vuelto a estudiar en la universidad no se concentra y está muy desmotivada, describiendo que su mente está muy cansada. Este hecho le entristece aún más, porque conoce el esfuerzo que sus padres hacen para que ella pueda estudiar. Antes iba al gimnasio, pero actualmente no se lo puede permitir. Cambiar de residencia para estudiar en la universidad no le ha supuesto ningún problema. Al principio vivía sola en un piso, muy económico pero muy lejos de su centro de estudios. Al no disponer de vehículo propio, empleaba mucho tiempo en desplazarse y esto le generaba ansiedad. Se trasladó a una residencia más cercana, que le permitía dedicar más tiempo a los estudios. Este cambio fue para ella un gran alivio, porque se encontraba menos estresada y muy a gusto porque sólo vivían chicas. Debido a la ansiedad ante los exámenes y su retraso en superar asignaturas en la licenciatura ha tenido que empezar en el grado. Cuando acude a clase no tiene problemas de concentración, pero no asiste de forma regular. Reconoce que no tiene hábitos de estudio y que no se planifica, pero lo que más le preocupa es la dificultad para hablar en público en la clase. Se pone muy nerviosa, la cara se le pone muy «roja», se queda en blanco y no lo puede controlar. Nunca pregunta en clase si tiene alguna duda e intenta evitar hablar con profesores en tutorías, independientemente del sexo. Recuerda que una vez tuvo una experiencia negativa en clase preguntando. El profesor se enfadó bastante y desde entonces nunca ha vuelto a preguntar. 37 Manifiesta que no tiene amigos en la universidad y que le cuesta mucho relacionarse. Se encuentra insegura cuando está con gente e incluso a veces le duele el estómago. En su pueblo sí tiene amigas, aunque las ve poco. Las actividades que hace con ellas se limitan a ir a una cafetería o a dar un paseo, y siempre de día. Sus amigas son muy parecidas a ella. Le gusta estar en casa por la noche, no ha salido nunca ni lo echa de menos. Sus padres no se lo prohíben, pero tampoco lo hace su hermano, de modo que no hay costumbre en casa de salir por la noche. Su abuela paterna, que vive con ellos, les ha inculcado ideas sesgadas acerca de la noche, de los peligros que hay y que no se fíen de la gente. Reconoce que influye mucho en ella, porque es como su segunda madre. También evita relacionarse con gente nueva, porque le da miedo y piensa que la pueden rechazar. Que un chico se le acerque para hablar no le gusta, le produce taquicardia. No tiene grupo de trabajo en clase, porque se incorporó un mes más tarde que sus compañeros y tampoco es capaz de solicitar si puede pertenecer a alguno. Nunca ha tenido ninguna relación de pareja, y manifiesta que no lo necesita. Algunos chicos se han interesado en ella pero los ha rechazado. Le molestaba incluso que insistieran de forma continua en salir con ella. Rechaza totalmente la idea de casarse y tener hijos, afirmando que «soy muy cabezota». Desea acabar sus estudios y trabajar, opción muy respetada por sus padres. Los problemas que presenta en el ámbito social no sólo le ocurren en el ambiente universitario, sino también en otras situaciones sociales cotidianas: devolver objetos en una tienda, pedir la cuenta a un camarero, pedir cómo llegar a un lugar, decir no, aceptar una cita, etc. Evita un elevado número de situaciones sociales, debido a la elevada ansiedad: pronunciar un discurso ante una audiencia, acudir o dar mía fiesta, hablar con gente que no conoce bien, encontrarse con extraños, hablar en una reunión, etc. También evita subirse a un autobús con mucha gente, porque no soporta la idea de que se ponga detrás de ella algún hombre desconocido, sintiéndose muy incómoda. A veces no evita situaciones sociales, pero las afronta con un nivel muy alto de ansiedad: llamar a alguien que no conoce bien, escribir o trabajar mientras le están observando, entrar en una habitación cuando los demás están sentados, ser el centro de atención, mirar a los ojos a gente que no conoce bien, etc. Son numerosas las situaciones en las que tiene miedo a la evaluación negativa por parte de los demás, a la desaprobación, a las críticas de forma continua o lo que pueden estar pensando sobre ella. Por esta razón evita todo lo posible el contacto social, siendo aún más evidente si son personas del otro sexo. 2.5. Trastorno de ansiedad generalizada En este caso nos encontramos ante personas que sienten que viven constantemente amenazadas. Cualquier cambio en sus vidas, en sus rutinas o la aparición de situaciones sobre las que no tienen pleno control les provoca una reacción de ansiedad. Intentan tener sus vidas muy organizadas y planificadas para evitar cambios, cosa que no siempre es posible. Exponemos a continuación un caso que ilustra este tipo de trastorno. 38 Se trata de un hombre que desde hace cuatro años presenta opresión en el pecho, dificultad para respirar, dermatitis, temblor interno y sudoración excesiva. Suele despertarse a las cinco de la madrugada y no puede volver a dormirse. Intenta no pensar en asuntos pendientes, para no estar en alerta. Insiste en que hace mucho tiempo que no se encuentra relajado, definiéndolo «como si tuviera un motor interno que me hace estar hipervigilante todo el día». Diez años antes estuvo en terapia psicológica, porque se encontraba muy deprimido. Los cuatro años últimos han sido difíciles para él. Se le han unido muchas situaciones personales: conseguir la estabilidad en su empleo, asumir nuevos retos en el trabajo y ayudar a su mujer a superar una grave enfermedad. Ocupa un puesto de subdirector de una empresa multinacional y manifiesta que no puede delegar ninguna tarea a otras personas que tiene a su cargo, porque cuando lo ha hecho finalmente las ha tenido que asumir él, debido a que no son tan responsables como él y tiene que estar continuamente pendiente de la finalización de dichas tareas. Admite que le cuesta pedir favores. Su problema no afecta a ningún área excepto a la laboral. Durante la semana suele estar más cansado porque no duerme las horas que necesita. Su trabajo le gusta mucho, pero lo que peor lleva son los imprevistos diarios a los que les tiene que dar salida, porque tiene que cumplir con unos plazos establecidos. Le gusta tenerlo todo controlado. Cuando termina todas las tareas se siente muy bien, pero al mismo tiempo agotado. A veces incluso no le da tiempo a relajarse cuando ya tiene otras tareas nuevas. A veces siente que no puede más y que le falta tiempo. Ha pensado incluso en dejar su puesto de subdirector, pero le crea malestar porque dejaría a la directora con toda la responsabilidad y sin que nadie hasta el momento puede ocupar su lugar. Intenta no llevarse nada de trabajo a casa los fines de semana, los cuales suele dedicar a realizar tareas domésticas y a salir con su mujer e hijos. Cuando ella le observa la dermatitis tan visible en la cara, le dice que intente disfrutar más de la vida diaria, que no trabaje tanto o que intente relajarse, porque cree que si sigue así va a tener serios problemas de corazón. El está de acuerdo con ella, pero no lo puede evitar, y no sabe cómo manejar la ansiedad. 2.6. Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica Categoría diagnóstica usada cuando los síntomas de ansiedad son consecuencia directa de una enfermedad médica. 2.7. Trastorno de ansiedad inducido por sustancias Si la aparición de los síntomas de ansiedad esta relacionada con el consumo, la intoxicación o la abstinencia de un fármaco o una droga, estaríamos ante un caso de ansiedad inducida por sustancias. 3. ETIOLOGÍA En el apartado anterior habíamos definido la ansiedad como la anticipación de un peligro que ponía a la persona en situación de defensa. También decíamos que cuando el 39 sujeto no disponía de recursos suficientes o los que había usado habían resultado infructuosos ponía en marcha estrategias de huida y no de atontamiento. Este es el origen de los trastornos de ansiedad. ¿Por qué la persona en cuestión no tiene recursos de afrontamiento? Porque no los ha adquirido en su proceso educativo o porque nunca se enfrentó a esa situación o a otras parecidas. Por ejemplo, los estilos educativos sobreprotectores pueden favorecer la aparición de ciertos miedos, debido al no aprendizaje de recursos de afrontamiento. En función de a qué se dirige el temor, podremos categorizar los trastornos de ansiedad. Si el temor está claramente dirigido a mi estímulo tendríamos una fobia simple, pero si ese estímulo es el contacto social tendríamos una fobia social. Si el temor tiene que ver con sentirse sin recursos en situaciones donde el sujeto no tiene ayuda o le será difícil huir tendríamos una agorafobia. Cuando el miedo afecta a múltiples situaciones hablamos de ansiedad generalizada, y normalmente afecta a sujetos que viven en constante preocupación ante cualquier cambio en sus rutinas, aparición de adversidades, etc. Siempre que un sujeto huye de un estímulo o situación logra calmar su ansiedad pero no aprende estrategias de afrontamiento, con lo cual el problema persiste y la huida sigue siendo la única estrategia posible en el futuro. Si analizamos esta cuestión desde un enfoque funcional, tendríamos que el refuerzo negativo constituye la clave para el mantenimiento de las conductas de huida, dado que éstas libran al sujeto de seguir sintiendo ansiedad. Tengamos en cuenta que una técnica de aplicación en todos los trastornos de ansiedad es la exposición. Mediante ella conseguimos que el sujeto aprenda a afrontar la situación, bien desarrollando nuevas estrategias o bien aprendiendo que su miedo no es necesario, puesto que no está en peligro «real». 40 4 TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO Y AFINES MIGUEL ÁNGEL RANDO 1. INTRODUCCIÓN El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) ha estado ligado tradicionalmente a los trastornos de ansiedad. En la edición número 4 del DSM aparecía dentro de esta familia diagnóstica, y en el CIE-10 vemos que aparece junto a los trastornos de ansiedad bajo un mismo grupo diagnóstico denominado «trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos». En l

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