Esame Di Stato Mentale (Parte Due) - 29/03/2024 - PDF

Psichiatria e psicologia clinica 3– prof.ssa Colombo – Esame di stato mentale PT: 2 – Pag. 1 a 5 Psichiatria e psicologia clinica 3 Esame di stato mentale (parte due) Prof.ssa Colombo – 29/03/2024 – Autore: Elisa Musante – Michela...

Psichiatria e psicologia clinica 3– prof.ssa Colombo – Esame di stato mentale PT: 2 – Pag. 1 a 5 Psichiatria e psicologia clinica 3 Esame di stato mentale (parte due) Prof.ssa Colombo – 29/03/2024 – Autore: Elisa Musante – Michela Tranquillo Analisi delle funzioni cognitive È importante la valutazione dell’integrità della cognitività, quindi di tutte quelle funzioni cognitive superiori che integrate tra di loro fanno in modo che il soggetto sia in grado di stare al mondo e di interagire con l’ambiente circostante e con le altre persone. Stato di coscienza La prima cosa da valutare della cognitività è lo stato di coscienza che si compone di due aspetti: - Vigilanza - Attenzione Per la vigilanza si fa riferimento ad uno spettro che comprende diversi stati: - Coma: il paziente non è risvegliabile da alcuno stimolo; tutto quello che è coscienza, vigilanza, movimento volontario e interazione non sono disponibili. - Stupor: il soggetto è risvegliabile con stimoli dolorosi, a volte anche intensi, e reagisce con l’allontanamento dell’arto stimolato; il soggetto non è però in grado di eseguire semplici comandi. - Letargia: il soggetto è sonnolente ma risvegliabile anche senza stimoli dolorosi intensi, come scuotendo la spalla o con un richiamo verbale un po’ più forte. Il soggetto è in grado di eseguire semplici comandi, anche se spesso in modo lento, come aprire gli occhi, tirare fuori la lingua, toccarsi il naso. - Vigilanza: il paziente è vigile, sveglio, orientato e compie anche i comandi più complessi. L’attenzione invece è la capacità di sostenere un interesse verso uno stimolo prescelto. Si definiscono due tipi di attenzione: - Attenzione spontanea: permette all’individuo di essere consapevole di tutto quello che gli capita attorno ed eventualmente di reagire ad un pericolo. Per esempio, se è presente qualcosa che passa nel nostro campo visivo periferico ci giriamo per capire cos’è. - Attenzione volontaria: la capacità di mantenere il focus su qualcosa di interesse come una lezione, un libro, un colloquio con lo psichiatra. Si definisce distraibilità il rapido shift di attenzione da una cosa all’altra. La concentrazione è la capacità di mantenere uno sforzo mentale su un obiettivo per un determinato periodo di tempo; quindi, non solo tutti i sensi sono concentrati su un singolo stimolo ma questa azione viene mantenuta Psichiatria e psicologia clinica 3– prof.ssa Colombo – Esame di stato mentale PT: 2 – Pag. 2 a 5 nel tempo. Quando è presente un deficit di concentrazione il soggetto dirà per esempio che non riesce più a leggere il suo libro dopo poche pagine perché si stanca e non riesce più a comprendere quello che legge. Orientamento L’orientamento è composto da 4 domini su cui bisogna verificare che il soggetto sia orientato: - Tempo - Spazio - Sé: è in grado di definire chi è e di comunicare informazioni rispetto alla sua persona; - Contesto: con chi si trova, l’occasione e il motivo. Se il paziente non è orientato almeno su 2 di questi 4 domini si afferma che il soggetto è confuso. L’orientamento sui 4 domini è indagato con domande molto semplici. Si inizia con domande come: “Come ti chiami? Chi sei? Quando e dove sei nato? Che giorno è oggi?”. Alcuni pazienti possono aver bisogno di maggiori stimoli per dare indicazioni sul tempo. Bisogna in questo caso procedere per steps quindi partendo a chiedere il giorno della settimana, poi il mese, poi l’anno, la stagione; non è scontato che il soggetto riesca a rispondere a tutte queste domande. Successivamente si indaga l’orientamento spaziale chiedendo dove ci si trova, per esempio la stanza dell’ospedale, il reparto di psichiatria, la città di Milano. Infine, si fanno le domande sul contesto come: “Perché si trova qui? Chi sono io? Perché stiamo parlando? Chi l’accompagna?” A volte è difficile quando si fanno le domande relative all’orientamento sul sè, sul contesto, sulle altre persone e sul tempo, discernere tra una mancanza di orientamento in uno di questi domini e dei problemi di memoria. Può essere necessario fare più domande per cercare di distinguere le due cose. Memoria La memoria è una funzione cognitiva importante che permette al soggetto di integrarsi nella società e di ricordarsi chi è, cosa fa nel mondo e qual è il suo scopo. Viene distinta in una memoria a breve e a lungo termine. La memoria a breve termine viene definita memoria di lavoro e incamera le informazioni che servono per svolgere le attività quotidiane. La memoria a lungo termine viene divisa in: esplicita ed implicita. La memoria esplicita si divide in episodica e semantica; essa serve per l’integrazione dell’individuo nella società perché quella episodica contiene i vari episodi della vita e gli permette di ricordare com’è arrivato fino a quel punto della vita, cos’ha fatto fino a quel momento, chi è, quali sono le sue caratteristiche, le sue passioni, tutto quello che di personale gli è capitato. Quella semantica invece gli consente di incamerare e ricordare tutti gli argomenti che ha conosciuto e imparato nella vita. La memoria a lungo termine implicita si suddivide in: memoria di priming e memoria procedurale, quest’ultima consente di svolgere alcune attività in modo automatico. Psichiatria e psicologia clinica 3– prof.ssa Colombo – Esame di stato mentale PT: 2 – Pag. 3 a 5 Ci possono essere dei deficit della memoria che sono definiti amnesie. Rispetto al momento in cui avviene un evento che provoca la perdita di memoria definiamo amnesia anterograda e retrograda. Quando si parla di amnesia anterograda il soggetto ha difficoltà a memorizzare tutti gli eventi accaduti successivamente a un evento che può essere un trauma fisico, metabolico o psichico; tutto quello che è avvenuto prima invece lo ricorda perfettamente. Il soggetto affetto da amnesia retrograda invece non ricorda tutto quello che è avvenuto prima di un un evento traumatico di qualsiasi tipo. Ci possono essere dei casi in cui il soggetto non riesce a richiamare memorie di eventi precedenti all’evento traumatico e nemmeno a incamerare nuove memorie e nuovi ricordi di eventi successivi al trauma, in questo caso si parla di amnesia globale. Funzioni esecutive Le funzioni esecutive sono le abilità e le funzioni cognitive che permettono all’individuo di risolvere i problemi quotidiani, adattarsi all’ambiente di tutti i giorni, gestire le cose da fare, il ragionamento astratto, l’abilità di muoversi tra concetti generali e più specifici, identificare associazioni, fare metafore, comprendere i proverbi. Quando viene meno una di queste funzioni esecutive, che può essere una funzione cognitiva di tipo tecnico, metacognitivo, sociale, schizosociale, viene a mancare la capacità di adattamento all’ambiente, di astrarre il pensiero e quindi di comunicare quello che si prova e che si sente dentro. Per esempio, si dice spesso “mi brucia lo stomaco come se avessi del fuoco dentro”: un paziente che manca di questa capacità di astrazione non riesce a comunicarci il dolore allo stomaco. Questa mancanza di ragionamento astratto si chiama ragionamento concreto, il concretismo e si vede in alcuni tipi di patologie psichiatriche. Nel paziente si valuta la fluenza verbale, ovvero l’abilità di comunicare con gli altri attraverso la produzione di discorsi verbali ottenuti da un ragionamento sequenziale, e si valutano i diversi tipi di fluenza verbale come la fluenza fonetica, per esempio la capacità di produrre una quantità di parole che iniziano tutte con la stessa lettera dell’alfabeto, tipicamente la F o la A; la fluenza semantica, quindi la capacità di dire una serie di parole che attingono tutte allo stesso ambito semantico, per esempio “mi dica quanti più nomi di animali riesce a ricordare”; la fluenza alternata ovvero la capacità di dire parole appartenenti a due ambiti semantici diversi (frutta e mobili). Infine, la fluenza che esclude determinate lettere quindi per esempio “mi dica determinate parole che non contengono la vocale E”. Solitamente non si valutano tutte queste tipologie di fluenza però la fonetica e la semantica sono facili da indagare e spesso, quando si hanno dubbi su deficit cognitivi del paziente, si vanno a chiedere. Insieme al livello di attività motoria si osserva anche la coordinazione motoria, quindi l’abilità di coordinare gruppi muscolari, movimenti specifici. Infine, valutiamo il funzionamento sociale, cioè la capacità del paziente di essere in grado di interagire con le altre persone. Il funzionamento sociale è il livello più alto del funzionamento cognitivo, si compone della capacità di riconoscere le emozioni dell’individuo, di ragionarci, di integrarle con il proprio pensiero e di avere una risposta affettiva congrua e adatta al contesto. La teoria alla base del funzionamento sociale, quindi di questa successione di eventi che porta alla possibilità di avere una risposta emotiva, affettiva nella vita di tutti i giorni si chiama teoria della mente, che è l’abilità di attribuire stati mentali a se stessi e agli altri, di capire che gli altri hanno i loro pensieri, le loro credenze, i loro sentimenti, emozioni, desideri, intenzioni, prospettive, che possono essere differenti dalle proprie e quindi essere in grado di riconoscerle e integrarle con le proprie. Molto spesso c’è un deficit della teoria della mente, quindi un deficit di una di queste parti del processo di riconoscimento emotivo degli altri e questo si può osservare in specifiche patologie psichiatriche. Questo fa si che il paziente abbia una discreta difficoltà a muoversi nella vita di tutti i giorni perché non riesce a comunicare agli altri quello che vuole dire, non riconosce le intenzioni comunicative dell’interlocutore, non è in grado di Psichiatria e psicologia clinica 3– prof.ssa Colombo – Esame di stato mentale PT: 2 – Pag. 4 a 5 esprimere i propri desideri, i propri progetti, le proprie intenzioni. Questa mancanza di integrazione affettiva tra la sfera affettiva degli altri e la propria rende difficile per molti soggetti vivere nella società. Sono pazienti isolati, che soffrono per questo ma non sono in grado nemmeno di parlarne. Sistema neurovegetativo Tra i sintomi che appartengono alla sfera neurovegetativa c’è l’appetito: com’è e se è cambiato o meno con il tempo in associazione al disagio psichico; bisogna però valutare sia la perdita dell’appetito con la perdita di un’alimentazione regolare, sia un aumento dell’appetito con un aumento dell’introito alimentare. Non sempre il paziente riconosce tanto queste variazioni quindi le domande devono essere un po’ ampie e varie, perchè il paziente può non rendersi conto della variazione dell’appetito ma può essersi reso conto che i pantaloni vestono larghi. Bisogna valutare se la perdita o l’assunzione di peso siano volontarie, con delle indicazioni nutrizionali da parte di un esperto o con una regolarizzazione dei propri stili di vita, perché se perdita o acquisizione di peso in un breve periodo avvengono senza che il paziente se ne renda conto è un problema maggiore e va valutato da parte dello psichiatra per capire se è un qualcosa di connesso con la patologia psichiatrica. Le domande possono anche essere “quando mangia si sente un nodo allo stomaco e quindi fa più difficoltà a mangiare?”. Il fatto di avere sintomi associati di questo tipo può dare un’indicazione del fatto che l’aspetto dell’appetito è cambiato. Le patologie psichiatriche si accompagnano sempre con dei disturbi del sonno e quindi vanno valutati. Si distinguono 3 tipi di insonnia. L’insonnia iniziale è quando il soggetto dice di avere più difficoltà del solito a prendere sonno. Con l’insonnia centrale il soggetto riesce ad addormentarsi naturalmente e relativamente con facilità; il suo sonno, però, è caratterizzato da vari risvegli nel corso della notte che possono essere seguiti da un ri- addormentamento spontaneo in un lasso di tempo variabile oppure, venendo meno la facilità nel riprendere il sonno, il soggetto potrebbe ricorrere a tisane, libri, farmaci. Un quadro clinico di questo tipo rappresenta una forma di insonnia molto intensa che, a volte, può sfociare nell’insonnia tardiva. L’insonnia tardiva è caratterizzata da un risveglio, che avviene in una fascia oraria differente dall’orario canonico (dettato dalla sveglia), associato all’incapacità di riaddormentarsi nonostante la stanchezza. L’insonnia globale rappresenta l’unione dei disturbi che vanno a caratterizzare tutte le varie fasi del sonno. Un altro dato importante da valutare è la presenza dell’ipersonnia, soprattutto se diurna; in questo caso il soggetto può presentare o meno dei disturbi del sonno notturno, manifestare l’incapacità nel restare sveglio con l’esigenza di dormire almeno 3 o 4 ore durante l’arco della giornata. Questo, ovviamente, va ad impattare con il suo stile di vita. La professoressa mostra un video in cui la paziente riferisce che a causa di vari incubi notturni si sveglia, non riuscendo così a riposare serenamente. Il prof espone alla classe un caso di un paziente che riferisce al medico di aver trascorso una notte “in bianco” e di non avere le forze per affrontare la giornata; a questo punto il familiare, che lo aveva accompagnato, controbatte affermando, invece, che dorme serenamente tutta la notte. Come si gestisce una situazione del genere? Si potrebbe chiedere di svolgere una polisonnografia e si identifica, tramite il familiare, quante ore il paziente dorme e a che ora si addormenta avendo sempre come fulcro lo status del paziente. Il sonno soggettivo, infatti, si antepone al sonno oggettivo, poiché un individuo che ha la percezione di aver dormito e di essere riposato apparirà rilassato rispetto ad uno che, invece, non ha quella percezione e si dimostrerà nervoso ed aggressivo il giorno seguente. https://www.my-personaltrainer.it/salute-benessere/polisonnografia.html  Psichiatria e psicologia clinica 3– prof.ssa Colombo – Esame di stato mentale PT: 2 – Pag. 5 a 5 Sessualità È fondamentale attenzionare la presenza di cambiamenti nella sfera sessuale. Può presentarsi: - Un aumento o una diminuzione della libido - Un disturbo dell’eccitazione o dell’orgasmo. Questo è un tema altamente delicato ma che comunque deve essere affrontato per un quadro clinico totale. Alcune variazioni nella sfera sessuale, infatti, sono dei segnali psicopatologici di alcune fasi di varie malattie per questo devono essere ben indagati. Viene riprodotto un video in cui la paziente riferisce che durante una fase della sua malattia ha attraversato un periodo di disinibizione sessuale susseguita da un’altra fase, invece, di totale repulsione di ogni istinto sessuale. Critica e giudizio La critica è la consapevolezza da parte dell’individuo della propria malattia, e quindi degli effetti e delle implicazioni che ne generano. La critica può essere: - assente - scarsa - parziale - buona  in questo caso il paziente è totalmente conscio della sua malattia e della sintomatologia ad essa correlata. Il giudizio è la capacità dell’individuo di prendere decisioni giuste, secondo legge e norme ed agire di conseguenza. Ci sono alcune fasi della malattia maniacale che intaccano non solo la critica della patologia ma anche la capacità propria di giudizio. Questi due aspetti si valutano ponendo al paziente domande che permettono al medico di comprendere: - se il soggetto sia in grado di distinguere le esperienze fisiologiche da quelle patologiche; - se il soggetto sia in grado di comprendere sintomi, diagnosi e necessità di trattamento; - se il soggetto collabora con il personale sanitario e il piano di trattamento; - quali sono le capacità di problem solving del paziente; - se la persona mette in atto condotte pericolose o proibite. Molto spesso, una volta risolto il quadro sintomatologico, si nota un cambiamento positivo del problem solving. Lo scopo del colloquio psichiatrico è di stabilire una relazione terapeutica tra medico-paziente così da raccogliere quante più informazioni anamnestiche per poi iniziare a formulare la diagnosi. Nella seconda parte della lezione sono stati simulati dei casi clinici con l’utilizzo di ChatGPT Plus; non ci è stato permesso di effettuare screenshot/foto Il termine inglese problem solving indica il processo cognitivo messo in atto per analizzare la situazione problemica ed escogitare una soluzione. E’ un'attività del pensiero che un organismo mette in atto, per raggiungere una condizione desiderata a partire da una condizione data.