Manual Proceso de Atención de Enfermería - Tercer Semestre (2011)

 **SECRETARÍA DE EDUCACIÓN** **SUBSECRETARÍA DE EDUCACIÓN MEDIA SUPERIOR Y SUPERIOR** **COORDINACIÓN DEL PROYECTO DE MODERNIZACIÓN DE LA** **EDUCACIÓN TÉCNICA Y CAPACITACIÓN PARA EL TRABAJO** ***MANUAL PROCESO DE ATENCION*** ***DE ENFERMERIA*** ***TERCER SEMESTRE*** **EL...

 **SECRETARÍA DE EDUCACIÓN** **SUBSECRETARÍA DE EDUCACIÓN MEDIA SUPERIOR Y SUPERIOR** **COORDINACIÓN DEL PROYECTO DE MODERNIZACIÓN DE LA** **EDUCACIÓN TÉCNICA Y CAPACITACIÓN PARA EL TRABAJO** ***MANUAL PROCESO DE ATENCION*** ***DE ENFERMERIA*** ***TERCER SEMESTRE*** **ELABORADO POR:** **ME. MARÍA GUADALUPE MARTÍNEZ MARTÍNEZ** **COLEGIO MEXICANO DE LIC. EN ENFERMERÍA** **MONTERREY, N.L. DICIEMBRE 2011** **INDICE** **CONTENIDO** **PAGS.** ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------- **Objetivo General del Semestre** 4 **Propósito** 4 **Introducción** 5 **Datos Generales de la Materia** 6 **Ficha Técnica de la Materia** 7 **Sugerencias y recomendaciones para las actividades del Proceso de Capacitación** 9 **UNIDAD I.- INTERRELACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA, LAS INTERVENCIONES Y LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NANDA, NIC, NOC.)** 11 1.1.- La Taxonomía II, de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) 11 1.1.1 Antecedentes de la taxonomía II de la NANDA 11 1.1.2 Taxonomía II de la NANDA 12 1.1.3 Dominio y clases 14 1.1.4 Concepto y clasificación de resultados e intervenciones de enfermería 14 1.2 Interrelación de los diagnósticos, los resultados y las intervenciones de enfermería. 19 1.2.1 Desarrollo de las interrelaciones 19 1.2.2 Aplicación de las interrelaciones 19 **UNIDAD II**.- **DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA** 21 2.1 Antecedentes y definición del diagnóstico de enfermería 21 2.2 Tipos de diagnósticos de enfermería 22 2.3 Etapas del proceso diagnóstico 23 2.4 Razonamiento crítico y el proceso diagnóstico 23 2.5 Componentes del diagnóstico de enfermería 24 2.6 Directrices para la redacción de un diagnóstico 27 2.7 Validación y documentación del diagnóstico 28 **UNIDAD III.- PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA** 30 3.1 Definición del plan de cuidados de enfermería y sus componentes 30 3.1.1 Etapas de la planificación 30 **UNIDAD IV.- EJECUCION DEL PLAN DE CUIDADOS: PUESTA EN MARCHA DEL PLAN** 60 4.1 Etapas de la ejecución del plan de cuidados de enfermería 61 4.1.1 Preparación 61 4.1.2 Intervención 65 4.1.3 Documentación 78 **UNIDAD V. EVALUACION DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA** 82 5.1 Etapas e implicaciones de la evaluación del plan de cuidados de enfermería 82 5.2 Características de la evaluación 82 5.3 La evaluación y el proceso de enfermería 87 5.4 Evaluación de la calidad de los cuidados 87 5.5 Implicaciones éticas y legales y el proceso de enfermería 89 5.6 Toma de decisiones éticas y el proceso de enfermería 94 **Bibliografía** 97 **Objetivo General del Semestre** El alumno será capaz de proporcionar cuidados de enfermería y educación para la salud a la mujer y alfombre en etapa reproductiva **Propósito** **Que el alumno realice un ejercicio de aplicación del Proceso de Enfermería en una mujer y un hombre en etapa reproductiva, basado en la taxonomía de la NANDA y la Clasificación de Intervenciones y Resultados para el cuidado de enfermería (NANDA NIC NOC)** **Introducción** **El Proceso de Enfermería es el método para el desarrollo de la práctica profesional y constituye una herramienta básica para determinar las intervenciones de enfermería en cualquiera de los ámbitos de la práctica profesional** **La materia de Proceso de Enfermería II es continuación de la de Proceso de Enfermería I, en ésta se revisará lo relativo a la aplicación de la taxonomía diagnóstica de la North American Nursig Diagnosis Asociation (NANDA), la clasificación de las intervenciones de enfermería (NIC) y de los resultados esperados (NOC) en el cuidado y educación para la salud, de la mujer y del hombre en etapa reproductiva, mediante el desarrollo del Proceso de Enfermería, en pacientes asignados. Por último se revisará el paralelismo de los diagnósticos médicos y los diagnósticos de enfermería** **Datos Generales de la Materia** **Semestre:** **TERCERO** ----------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- **Objetivo del Semestre:** El alumno será capaz de proporcionar cuidados de enfermería y educación para la salud a la mujer y alfombre en etapa reproductiva **Nombre de la Materia:** **Proceso de Enfermería II** **Objetivo de la Materia:** Proporcionar cuidado de enfermería integral y educación para la salud a la persona sana o enferma, en cualquier etapa del ciclo vital **Competencias requeridas:** **Valorar a la mujer y al hombre con base en los patrones funcionales de enfermería.** **Duración total de la materia:** **Un semestre** **Número de participantes :** **Máximo 30 alumnos** **Material didáctico a emplear:** **Acetatos, marcadores para acetatos, hojas para rotafolio marcadores** **Lugar de instrucción:** **Aula condicionada: con ventilación e iluminada.** **Equipo requerido:** **Tabla de la Taxonomía diagnóstica de la NANDA, de la Clasificación de Intervenciones y de Resultados de Enfermería, Guía de Valoración de Patrones Funcionales, Guía de Valoración de la embarazada y Formatos para el registro de la información de la valoración, la formulación de diagnósticos, del plan de cuidados de enfermería y la evaluación del proceso.Proyector acetatos, computadora, proyector multimedia, pizarrón y pintarrón extensiones eléctricas. Base para rotafolio** --------------------------------- **FICHA TECNICA DE LA MATERIA** --------------------------------- +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | **PROPOSITO | | | | | CLAVE MODELO 6 | | | | | (Objetivo | | | | | General):**El | | | | | alumno será | | | | | capaz de | | | | | proporcionar | | | | | cuidados de | | | | | enfermería y | | | | | educación para | | | | | la salud a la | | | | | mujer y | | | | | alfombre en | | | | | etapa | | | | | reproductiva | | | | +=================+=================+=================+=================+ | **ASIGNATURA** | **PROCESO DE | **CLAVE** | **PDE09** | | | ENFERMERIA II** | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | **OBJETIVO**: | | | | | | | | | | Proporcionar | | | | | cuidado de | | | | | enfermería | | | | | integral y | | | | | educación para | | | | | la salud a la | | | | | persona sana o | | | | | enferma, en | | | | | cualquier etapa | | | | | del ciclo vital | | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | **COMPETENCIAS* | **EJES** | **SESIONES** | | | * | | | | | | **TEMATICOS/CON | | | | | TENIDOS** | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | | **TEORICAS** | **PRAC.** | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | **Unidad I.- | **10** | | | | Interrelación | | | | | del diagnóstico | | | | | de Enfermería, | | | | | las | | | | | intervenciones | | | | | y los | | | | | resultados de | | | | | Enfermería | | | | | (NANDA, NIC, | | | | | NOC.)** | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | 1.1 La | | | | | taxonomía II, | | | | | de la North | | | | | American | | | | | Nursing | | | | | Diagnosis | | | | | Association | | | | | (NANDA). | | | | | | | | | | 1.1.1 | | | | | Antecedentes de | | | | | la taxonomía II | | | | | de la NANDA. | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | 1.1.2 Taxonomía | | | | | II de la NANDA | | | | | | | | | | 1.1.3 Dominio y | | | | | clases | | | | | | | | | | 1.1.4 Concepto | | | | | y clasificación | | | | | de resultados e | | | | | intervenciones | | | | | de enfermería | | | | | | | | | | 2. Interrelaci | | | | | ón | | | | | de los | | | | | diagnóstico | | | | | s, | | | | | los | | | | | resultados | | | | | y las | | | | | intervencio | | | | | nes | | | | | de | | | | | enfermería. | | | | | | | | | | 1. 2. | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | **UNIDAD II.- | **8** | | | | DIAGNOSTICO DE | | | | | ENFERMERIA** | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | 1. Antecedente | | | | | s | | | | | y | | | | | definición | | | | | del | | | | | diagnóstico | | | | | de | | | | | enfermería | | | | | | | | | | 2. Tipos de | | | | | diagnóstico | | | | | s | | | | | de | | | | | enfermería | | | | | | | | | | 3. Etapas del | | | | | proceso | | | | | diagnóstico | | | | | | | | | | 4. Razonamient | | | | | o | | | | | crítico y | | | | | el proceso | | | | | diagnóstico | | | | | | | | | | 5. Componentes | | | | | del | | | | | diagnóstico | | | | | de | | | | | enfermería | | | | | | | | | | 6. Directrices | | | | | para la | | | | | redacción | | | | | de un | | | | | diagnóstico | | | | | | | | | | 7. Validación | | | | | y | | | | | documentaci | | | | | ón | | | | | del | | | | | diagnóstico | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | **UNIDAD III.- | **3** | | | | PLAN DE | | | | | CUIDADOS DE | | | | | ENFERMERIA** | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | 1. Definición | | | | | del plan de | | | | | cuidados de | | | | | enfermería | | | | | y sus | | | | | componentes | | | | | | | | | | 1. Etapas | | | | | de la | | | | | planifi | | | | | cación | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | **UNIDAD IV.- | **5** | | | | EJECUCION DEL | | | | | PLAN DE | | | | | CUIDADOS: | | | | | PUESTA EN | | | | | MARCHA DEL | | | | | PLAN** | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | 1. Etapas de | | | | | la | | | | | ejecución | | | | | del plan de | | | | | cuidados de | | | | | enfermería | | | | | | | | | | 1. Prepara | | | | | ción | | | | | | | | | | 2. Interve | | | | | nción | | | | | | | | | | 3. Documen | | | | | tación | | | | | | | | | | 4. | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | **UNIDAD V. | **6** | | | | EVALUACION DEL | | | | | PLAN DE | | | | | CUIDADOS DE | | | | | ENFERMERIA** | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | 1. Etapas e | | | | | implicacion | | | | | es | | | | | de la | | | | | evaluación | | | | | del plan de | | | | | cuidados | | | | | | | | | | 2. Característ | | | | | icas | | | | | de la | | | | | evaluación | | | | | | | | | | 3. La | | | | | evaluación | | | | | y el | | | | | proceso de | | | | | enfermería | | | | | | | | | | 4. Evaluación | | | | | de la | | | | | calidad de | | | | | los | | | | | cuidados | | | | | | | | | | 5. Implicacion | | | | | es | | | | | éticas y | | | | | legales y | | | | | el proceso | | | | | de | | | | | enfermería | | | | | | | | | | 6. Toma de | | | | | decisiones | | | | | éticas y el | | | | | proceso de | | | | | enfermería | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | **TOTAL** | **32** | **80** | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ **Sugerencias y Recomendaciones para el Proceso de Enseñanza** La docencia para que sea de alta calidad, entraña la necesidad y obligación de estar informado y actualizado e indagar críticamente nuevos conocimientos; exige plantear problemas y buscar soluciones, proponiendo para ello un método de trabajo que, indudablemente, sea profesional y constituya para el alumno una propuesta para que en el futuro pueda enfrentar otros problemas; es decir, la práctica docente en todo momento debe mover a la reflexión. De esta forma, la docencia contiene en sí misma los deberes de la investigación y la difusión. De ninguna manera la docencia puede resultar del mero deseo de difundir lo que otros investigan, como si los productos de la investigación fueran saberes absolutos y acabados. El trabajo docente es sin duda alguna de gran importancia para transformación social, no olvidemos que el ejercicio diario en las aulas es donde empieza realmente la transformación de cualquier sociedad. Recomendaciones: 1. El primer día de clases, se debe permitir que los participantes realicen una presentación individual, aprovechando esta oportunidad para conocer acerca de sus patrones, intereses, motivaciones profesionales, etc. En este periodo también se debe incluir la presentación del instructor. Trata por todos los medios disponibles de memorizar sus nombres. Mientras más pronto mejor. 2. Al llegar al aula, hacerlo con la mejor actitud. Demostrar que el trabajo docente es motivo de alegría. 3. No permitir que los problemas personales interfieran en el buen desarrollo de la clase. 4. Dejar que los participantes se expresen libremente: Nunca mutilar sus ideas; si se equivocan, utilizar la fuerza del grupo mas que la propia para convencerlo de sus errores. 5. El colectivismo, la solidaridad y el compañerismo, se forman trabajando en colectivo. El uso de técnicas de trabajo en grupo, pueden ayudar mucho en ello. 6. Es importante desarrollar en los participantes la confianza hacia el instructor, es decir, que lo vean como una persona experimentada que los puede ayudar o aconsejar. El autoritarismo limita el desarrollo de los estudiantes y genera una imagen muy pobre del instructor además afecta negativamente las relaciones alumno- maestro. 7. Utilizar los recursos que brinda la materia, para proporcionar a los participantes elementos de cultura y valores universales. 8. Es indispensable ser puntual y cumplir con las actividades que se programen. 9. Evitar hacer uso de la imposición. Es mejor negociar con los participantes cualquier tarea o actividad que deben realizar y procurar pedir opinión. Hablar siempre en términos de "propuesta\" y no de \"orden determinante\". 10. Procurar no asignar trabajos que no se les va a revisar. 11. Cuidar el vocabulario e imagen personal. **En la sección de las fichas descriptivas de dinámicas y ejercicios, el tiempo que se da es solo una sugerencia y este puede adaptarse según el número de alumnos que integren el grupo. En tanto que en el apartado de objetivo de la dinámica no solo tiene descrito el propósito general de ese ejercicio sino también el objetivo de aprendizaje, es decir, que pretendo conseguir con esta dinámica; esto con el único fin de no olvidar que nuestra meta principal es alcanzar el aprendizaje de todos los alumnos a nuestro cargo.** **En el apartado de instrumentos de evaluación se exponen los indicadores para evaluar los criterios de acreditación y sus ponderaciones. Estos sin ser una regla, solo una pauta para desarrollar el sistema de evaluación según criterio o razonamiento de cada institución educativa e instructores.** **El instructor, al descubrir fallas genéricas en el grupo, basado en su experiencia, recurrirá a la implementación de otras medidas no consideradas en este manual, proponiendo la realización de ejercicios que muestren esos errores, con la finalidad de solucionarlos.** **Las anteriores recomendaciones y este manual de instructor tienen la finalidad de ser una herramienta de gran ayuda en el quehacer diario del proceso de capacitación. El contenido temático, dinámicas, ejercicios, lecturas recomendadas son el fundamento básico para dar pauta a todo el desarrollo de la asignatura, permitiendo que los alumnos cumplan con el objetivo marcado para el segundo semestre.** **Por último es bueno establecer desde el inicio del semestre un código de ética que permita lograr un aprovechamiento máximo en el proceso de enseñanza aprendizaje.** **UNIDAD I.- INTERRELACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA, LAS INTERVENCIONES Y LOS** **RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NANDA, NIC, NOC)** **1.1 La Taxonomía II, de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA).** **1.1.1.- Antecedentes de la taxonomía II de la NANDA** El uso del lenguaje enfermero estandarizado comenzó durante la Década de 1970 con la clasificación de los diagnósticos de la NA.N.D.A. Definiéndose el diagnóstico enfermero como un juicio clínico de las respuestas individuales, familiares o de la comunidad a problemas de salud reales o potenciales o a procesos vitales. Un diagnostico de enfermería constituye la base para elegir las intervenciones de enfermería a fin de conseguir los resultados que se plantean los profesionales de enfermería. La NANDA. Internacional ha desarrollado una terminología para describir los juicios que las enfermeras formulan a proporcionar cuidados de enfermería a las personas, familias, o grupos de la comunidad o a la comunidad misma. "Estos juicios o -diagnósticos- son la base para la selección de resultados, e intervenciones enfermeros. Esta relación refleja la necesidad de una estructura común o --taxonomía-. La Taxonomía NNN para la Práctica Enfermera se ha creado y refinado en los últimos tres años, para unir los diagnósticos, las intervenciones y los resultados enfermeros (Dochterman & Jones,2003)." Después de reiteradas revisiones y modificaciones realizadas a la taxonomía I de la NANDA, en 2002, los diagnósticos enfermeros aprobados, se clasificaron en la taxonomía II. En ésta se incluyeron 11 diagnósticos de promoción de la salud, algunos diagnósticos que fueron revisados y los nuevos diagnósticos aprobados. Posteriormente después de la conferencia NANDA, NIC y NOC de 2004, realizada en Chicago, el Comité para la Taxonomía ubicó los diagnósticos aprobados en sus correspondientes categorías **1.1.2. Taxonomía II de la NANDA** **[Figura 2.1 Taxonomía II: dominios y clases\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_]** **[Figura 2.1 continuación \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_]** En el año de 2005, la taxonomía de la NANDA II incluía: 13 dominios, 47 clases y 172 diagnósticos, esta taxonomía es utilizada en la actualidad por mas de 20 países y se ha traducido a muchos idiomas. La taxonomía II tiene tres niveles; dominios, clases y diagnósticos enfermeros que se muestran en el cuadro 1 La taxonomía de la NANDA es un lenguaje propio de la enfermería reconocido como soporte para la práctica profesional de la enfermera que se desarrolla en cualquiera de los espacios del sistema de salud, afortunadamente existen ya varias publicaciones en español donde puede consultarse cada uno de los diagnósticos aprobados por la NANDA. **1.1.3 Dominios y Clases** Un dominio es definido como "una esfera de actividad, estudio e interés" "Una clase es una subdivisión de un grupo mayor; una división de las personas o cosas por su calidad, rango o grado. Un diagnóstico enfermero es un juicio clínico sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad, a problemas de salud reales o potenciales, o a procesos vitales que proporcionan la base para la terapia definitiva para el logro de los objetivos de los que la enfermera es responsable." (NANDA 2005) Para obtener mayor información sobre este tema consulte la página: http:/www.nanada.org **1.1.4 Concepto y Clasificación de resultados e Intervenciones de enfermería** - Conceptos de Intervenciones de enfermería CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Las intervenciones se actualizan y publican continuamente, así en la edición de 2004 se consideran 514 intervenciones agrupadas en 30 clases y 7 dominios para facilitar su uso (NANDA, NIC, NOC, 2007) Para ampliar la información de la NIC puede consultar la página [[www.nursing.uiowa.edu.cnc]](http://www.nursing.uiowa.edu.cnc) **LOS SIETE DOMINIOS DE LAS NIC S+** **ON:** - **Fisiológico básico,** - **Fisiológico complejo** - **Comportamiento** - **Seguridad** - **Familia** - **Sistema de salud y comunidad** +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | C | **A.-** | C | **D.- SOPORTE | | | **MANEJO DE | | DE LA | | L | ACTIVIDAD Y | L | NUTRICIÓN** | | | EJERCICIO** | | | | A | | A | Intervenciones | | | Intervenciones | | para modificar | | S | para organizar | S | o mantener un | | | y asistir con | | estado | | E | actividad | E | nutricional | | | física y | | | | | conservación y | | **E.- PROMOCION | | | gasto de | | DEL BIENESTAR | | | energía. | | FISICO** | | | | | | | | **B.- MANEJO DE | | Intervenciones | | | LA | | para promover | | | ELIMINACIÓN** | | comodidad | | | | | usando técnicas | | | Intervenciones | | físicas | | | para establecer | | | | | y mantener | | **F.- FAVORECER | | | regularmente | | EL | | | los patrones de | | AUTOCUIDADO** | | | eliminación | | | | | vesical e | | Intervenciones | | | intestinal y el | | para proveer o | | | manejo | | asistir en las | | | resultante de | | actividades de | | | los patrones | | la vida diaria. | | | alterados. | | | | | | | | | | **C.- MANEJO DE | | | | | LA | | | | | INMOVILIDAD** | | | | | | | | | | **Intervencione | | | | | s | | | | | para manejar | | | | | las | | | | | restricciones y | | | | | secuelas de | | | | | movimientos del | | | | | cuerpo** | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ **DOMINIO 2\ FISIOLOGICO COMPLEJO:\ **Cuidado que apoya la regulación homeostática +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | C | **G.-** | C | **K.- MANEJO | | | **MANEJO DE | | RESPIRATORIO** | | L | ELECTROLITOS Y | L | | | | ACIDO BASE.** | | Intervenciones | | A | | A | para promover | | | **Intervencione | | la entrada de | | S | s | S | aire y el | | | para regular el | | intercambio | | E | equilibrio | E | gaseoso. | | | ácido/base y | | | | | electrolito y | | **L.- MANEJO DE | | | prevenir | | HERIDAS Y | | | complicaciones. | | PIEL** | | | ** | | | | | | | Intervenciones | | | **H.- MANEJO DE | | para mantener y | | | DROGAS** | | restaurar la | | | | | integridad de | | | **Intervencione | | los tejidos y | | | s | | promover la | | | para facilitar | | cicatrización | | | los efectos | | de heridas. | | | deseados por | | | | | agentes | | **M.- | | | farmacológicos. | | TERMOREGULACIÓN | | | ** | | ** | | | | | | | | **I.- MANEJO | | Intervenciones | | | NEUROLÓGICO** | | para mantener | | | | | la temperatura | | | **Intervencione | | corporal dentro | | | s | | de un rango | | | para optimizar | | normal. | | | la función | | | | | neurológica.** | | **N.- MANEJO DE | | | | | PERFUSIÓN | | | **J.- CUIDADO | | TISULAR.** | | | PREOPERATORIO** | | | | | | | Intervenciones | | | **Intervencione | | para optimizar | | | s | | la circulación | | | para proveer | | sanguínea y de | | | cuidados antes, | | líquidos a | | | durante e | | nivel celular. | | | inmediatamente | | | | | después de la | | | | | cirugía.** | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ **DOMINIO 3\ COMPORTAMIENTO\ **Cuidado que apoya la función psicosocial y facilita los cambios en el estilo de vida +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | C | **O.- TERAPIA | C | **R.- | | | DE | | ASISTENCIA PARA | | L | COMPORTAMIENTO* | L | EL | | | * | | ENFRENTAMIENTO* | | A | | A | * | | | **Intervencione | | | | S | s | S | Intervenciones | | | para reforzar y | | para asistir a | | E | promover | E | otro para la | | | comportamientos | | construcción de | | | deseables o | | sus propias | | | modificar | | fortalezas, o | | | comportamientos | | alcanzar un | | | alterados | | alto nivel de | | | indeseables.** | | función. | | | | | | | | **P.- TERAPIA | | **S.- EDUCACION | | | COGNITIVA** | | DEL PACIENTE.** | | | | | | | | **Intervencione | | Intervenciones | | | s | | para facilitar | | | para reforzar o | | el aprendizaje. | | | promover la | | | | | función | | **T.- PROMOCION | | | cognitiva | | DEL BIENESTAR | | | deseables o | | PSICOLÓGICO** | | | modificar las | | | | | funciones | | Intervenciones | | | cognitivas | | para promover | | | alteradas.** | | el bienestar y | | | | | el uso de | | | **Q.- | | técnicas | | | PERFECCIONAR LA | | psicológicas. | | | COMUNICACIÓN** | | | | | | | | | | **Intervencione | | | | | s | | | | | para facilitar | | | | | la recepción y | | | | | emisión de | | | | | mensajes | | | | | verbales y no | | | | | verbales.** | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ **DOMINIO 4\ SEGURIDAD\ **Cuidado que apoya la protección contra daño +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | C | **U.- MANEJO DE | C | **V.- MANEJO DE | | | CRISIS** | | RIESGO** | | L | | L | | | | **Intervencione | | Intervenciones | | A | s | A | para iniciar | | | para proveer | | actividades | | S | inmediata ayuda | S | para reducir el | | | a corto plazo | | riesgo y | | E | en crisis | E | continuar con | | | fisiológicas y | | el tiempo | | | psicológicas.** | | monitoreando el | | | | | riesgo. | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ **DOMINIO 5** **Manejo de Riesgo** Intervenciones para iniciar actividades para reducir el riesgo y continuar con el tiempo monitoreando el riesgo +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | C | **W.- CUIDADO | C | **X.- CUIDADOS | | | DE LOS NIÑOS** | | PARA LA VIDA** | | L | | L | | | | **Intervencione | | Intervenciones | | A | s | A | para facilitar | | | para asistir en | | la función de | | S | la preparación | S | la unidad | | | para el | | familiar y | | E | nacimiento y | E | promover la | | | manejo de los | | salud y | | | cambios físicos | | bienestar de | | | y psicológicos | | los miembros de | | | antes, durante | | la familia a | | | e | | través de la | | | inmediatamente | | vida. | | | después del | | | | | nacimiento.** | | **Z.- CUIDADO | | | | | EN LA CRIANZA | | | | | DE LOS HIJOS** | | | | | | | | | | Intervenciones | | | | | para asistir en | | | | | el | | | | | desconocimiento | | | | | y | | | | | enfrentamiento | | | | | de los cambios | | | | | fisiológicos y | | | | | psicológicos | | | | | durante el | | | | | período de la | | | | | crianza de los | | | | | hijos | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ **DOMINIO 6\ SISTEMA DE SALUD\ **Cuidado que apoya el efectivo uso del sistema de entrega de cuidado de la salud +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | C | **.- | C | **B) MANEJO DE | | | INTERMEDIACIÓN | | INFORMACIÓN.** | | L | CON EL SISTEMA | L | | | | DE SALUD.** | | Intervenciones | | A | | A | para facilitar | | | **Intervencione | | la comunicación | | S | s | S | acerca del | | | para facilitar | | cuidado de la | | E | las interfaces | E | salud. | | | entre | | | | | paciente/famili | | | | | a | | | | | y el sistema de | | | | | cuidado de la | | | | | salud.** | | | | | | | | | | A. **MANEJO | | | | | DEL SISTEMA | | | | | DE SALUD** | | | | | | | | | | **Intervencione | | | | | s | | | | | para proveer y | | | | | mejorar los | | | | | servicios de | | | | | apoyo para dar | | | | | el cuidado.** | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ **DOMINIO 7**\ **COMUNIDAD\ Cuidado que apoya el cuidado de la salud comunitaria** +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | C | **C) PROMOCION | C | **D) MANEJO DE | | | DE LA SALUD | | RIESGO | | L | COMUNITARIA** | L | COMUNITARIO.** | | | | | | | A | **Intervencione | A | Intervención | | | s | | para asistir en | | S | para promover | S | la detección | | | la salud | | prevención de | | E | comunitaria.** | E | riesgos de | | | | | salud para la | | | | | comunidad. | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ - Concepto de Resultados de enfermería - Clasificación de los resultados de los pacientes **1. 2.- Interrelación de los diagnósticos, los resultados y las intervenciones de enfermería.** Después de publicado el libro de Diagnósticos Enfermeros de la NANDA, Definiciones y Clasificación, 2001-2002; la NANDA comenzó las negociaciones para lograr una alianza con la Escuela de Enfermería de la Universidad de Iowa, a fin de desarrollar una estructura taxonómica común a fin de hacer visible la relación entre las tres clasificaciones y facilitar la vinculación entre los tres sistemas. **1.2.1 Desarrollo de las interrelaciones** Posterior a una reunión de trabajo realizada en agosto de 2001, se comenzó a trabajar en establecer las asociaciones entre los diagnósticos NANDA, y las intervenciones, NIC, que indican la asociación entre el problema del paciente y las acciones de enfermería, para resolver o disminuir el problema. Así como en la relación entre los resultados NOC y las intervenciones NIC, que indican una asociación entre el resultado y las acciones de enfermería para resolver un problema y alcanzar el resultado. Éste trabajo dio origen a un sistema donde se definieron los diagnósticos de la NANDA, los resultados NOC y las intervenciones enfermeras NIC, para resolver el diagnóstico (problema) y obtener los resultados mediante la selección y aplicación de las intervenciones adecuadas al problema del paciente. **1.2.2 Aplicación de las interrelaciones** Una vez establecido el sistema NANDA, NIC y NOC, (NNN) se han publicado algunos libros que se han traducido a diferentes idiomas, como el libro de Interrelaciones NANDA, NIC, NOC, cuyos autores son algunas de las líderes de cada uno de las taxonomías publicado en 2007 por la Editorial Elsevier. En este se encuentra cada uno de los diagnósticos enfermeros con su definición ordenados alfabéticamente, con los resultados sugeridos y las intervenciones principales, sugeridas y opcionales para resolver el diagnóstico correspondiente. - Planificación de los cuidados - Elementos para la elaboración de un plan - Estudios de caso y ejercicios de interrelación NANDA-NIC-NOC. 4). Realice un listado de las intervenciones que se seleccionaron en cada caso para las que usted se siente capacitado para realizar según la preparación que ha recibido hasta hoy **UNIDAD II.- DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA** **2.1 Antecedentes y definición del diagnóstico de enfermería** Los diagnósticos enfermeros son el comienzo de una base científica para la práctica de la enfermería y representan la clasificación más aceptable y actualizada. La expresión "diagnóstico de enfermería" surgió en la década de 1960 con el uso creciente del proceso de atención de enfermería (Griffith J W., & Christensen P J. (1986). Durante la segunda mitad del siglo XX, las líderes e investigadoras de enfermería iniciaron el desarrollo de un lenguaje estandarizado que permitiese a las enfermeras comunicar sus experiencias en la práctica e investigación de la enfermería. Durante la década de los 70´s y principios de los 80´s la investigación de enfermería y la literatura explicaron el concepto de diagnóstico de enfermería y lo propusieron como una parte de proceso de enfermería. Durante la década de los 90´s las enfermeras líderes trabajaron en diferentes grupos de investigadoras para el establecimiento un sistema estándar de clasificación tanto de diagnósticos como de intervenciones y resultados de enfermería, como lo revisamos en la anterior unidad. En 1973 se creó la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), misma que en 2002, se transformó en una Asociación Internacional (NANDAI). Esta asociación desde su creación ha trabajado en establecer una clasificación de los diagnósticos de enfermería y para el 2005 ya se tenían reconocidos 172 diagnósticos, una Taxonomía II, con 13 dominios y 47 clases. NANDA (2005) En la edición 2005-2006, del libro de la NANDA Internacional, [Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación,] se presenta la taxonomía II de la NANDA, ordenados por abecedario para facilitar su manejo. Ésta es una herramienta básica para la práctica y enseñanza de los diagnósticos enfermeros. **2.2 Tipos de Diagnósticos de enfermería.** El diagnóstico de enfermería se clasifica como: real, de alto riesgo y de bienestar. - Un **diagnóstico Real**, se define como: Un juicio clínico sobre una respuesta individual, familiar o de la comunidad ante problemas reales o potenciales de salud o ante procesos de la vida. - De **alto riesgo**: Un diagnóstico de enfermería de alto riesgo es: un juicio clínico de la mayor vulnerabilidad de un individuo, familia o una comunidad, para desarrollar un problema...Estos diagnósticos incluyen factores de riesgo (conductas, enfermedades o circunstancias) que guían las actuaciones de enfermería para reducir o evitar que se produzca un problema. - Diagnóstico de **enfermería** **de bienestar**: Un diagnóstico de enfermería de bienestar es un juicio clínico sobre un individuo, una familia o una comunidad en transición de un nivel concreto de bienestar a un nivel más elevado. **2.3 Etapas del proceso diagnóstico** El Diagnóstico de enfermería se desarrolla a través de cuatro etapas que son: **2.3.1 Procesamiento de Datos** **2.4. Razonamiento crítico y el proceso diagnóstico** 1. **Utilidad de los ordenadores en el proceso** **diagnóstico** 1. Formulación del Diagnóstico **2.5 Componentes del diagnóstico de enfermería** Un diagnóstico de enfermería está compuesto de dos enunciados unidos por la frase "relacionado con" y comienza con la determinación de la respuesta humana que preocupa al cliente (Enunciado I). También incluye los factores que contribuyen a la presencia de la respuesta en el individuo (Enunciado II) Los diagnósticos de enfermería reales tienen factores relacionados como segundo enunciado de la exposición, mientras que los diagnósticos de alto riesgo tienen factores de riesgo. 1. **Enunciado I: respuesta humana** +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Ejemplo de factores relacionados | | +===================================+===================================+ | Fisiológicos | Inmovilidad | | | | | Psicológicos | Efectos de déficit sensorial | | | | | Socioculturales | Efectos secundarios de los | | | medicamentos | | Ambientales | | | | Temor a la muerte | | Espirituales | | | | Sentimientos de soledad | | | | | | Separación de la familia | | | | | | Disminución de la capacidad para | | | conseguir alimentos | | | | | | Barrera Linguüistica | | | | | | Ruido exagerado | | | | | | Olores nocivos | | | | | | Sensibilidad a la luz | | | | | | Incapacidad para llevar a la | | | práctica las creencias religiosas | | | | | | Desafío a las creencias sobre | | | Dios | | | | | | Conflicto entre las creencias | | | religiosas y el régimen desalad | | | prescrito. | +-----------------------------------+-----------------------------------+ Es importante recordar que los factores relacionados apoyan la identificación de las variables que contribuyen a la presencia de respuestas humanas y que a partir de ellas se definen las intervenciones de enfermería que evitarán o aliviarán la respuesta. Ejemplo: [RESPUESTA HUMANA FACTORES RELACIONADOS] Alteración de la nutrición por defecto relacionado con dificultad para la deglución ---------------------------------------- ----------------- ------------------------------ Alteración de la nutrición por defecto relacionado con disminución del apetito Alteración de la nutrición por defecto relacionado con sensación de soledad Por esta razón las intervenciones de enfermería para cada caso serán muy diferentes, sin embargo pueden incluir las siguientes: 1.-Sentar al paciente en posición erguida de 60 a 90 grados 2.-Animar al paciente a: - Tomar pequeñas cantidades de alimentos semisólidos - Colocar los alimentos en la parte posterior de la boca - Concentrarse en tragar - Si el cliente presenta una disminución del apetito podría ser útil - Determinar las preferencias de los alimentos - Servir la comida de forma apetitosa Ofrecer comidas pequeñas y frecuentes - Por ejemplo en el caso de una paciente que no come por que se siente sola a causa de la muerte de su esposo, se pueden incluir las siguientes intervenciones - Animar a la cliente a expresar sus sentimientos sobre la muerte de su esposo - Explicarle los riesgos de continuar comiendo poco - Ofrecer información sobre grupos de apoyo. **Variaciones del diagnóstico de enfermería** - **Múltiples factores relacionados o de riesgo**. Por ej: la tensión en el desempeño del rol, puede estar relacionado con la gravedad de la enfermedad del que recibe la atención, con la duración de las necesidades de asistencia y con la falta de madurez de cuidador. - **Factores relacionados o de riesgo desconocidos**. Esto sucede cuando la respuesta de un paciente en particular pueden estar poco claros o ser desconocidos. - Dolor relacionado con factores desconocidos - Baja autoestima crónica relacionada con factores desconocidos - **Diagnósticos con un enunciado**. Algunos diagnósticos de enfermería se exponen solo con un enunciado y se redactan sin las palabras "relacionado con" - Síndrome traumático de violación - Respuesta postraumática - **Diagnóstico con tres enunciados**. Algunos profesionales de enfermería en la práctica redactan diagnósticos de enfermería con tres enunciados: el primer enunciado es la respuesta humana, el segundo , los factores de riesgo y el tercero los indicios, signos y síntomas o características definitorias presentes anteponiendo la frase "como de demuestra por" o bien con la abreviatura "CSDP" - Manejo inefectivo del régimen terapéutico relacionado con un conflicto familiar CSDP la declaración del paciente, "No puedo seguir la dieta si mi mujer no me la prepara". - Lactancia materna eficaz relacionada con experiencias previas positivas, CSDP la saciedad del lactante y la satisfacción expresada por la madre. - **2.6 Directrices para la redacción de un diagnóstico** La redacción de un diagnóstico se basa en normas que apoyan el desarrollo y la redacción correcta de los diagnósticos y que a continuación se exponen **2.6.1 Escriba el diagnóstico en términos de la respuesta del cliente** **2.6.2 Usar "relacionado con" en lugar de "debido a" o "causado por"** **2.6.3 Redactar el diagnóstico en términos legalmente aconsejables** **2.6.4 Redactar los diagnósticos sin juicios de valor** **2.6.5 Evitar la inversión de los enunciados del diagnóstico** **2.6.6 Evitar el uso de indicios aislados en el primer enunciado diagnóstico** **2.6.8 Expresar el factor relacionado en términos que se puedan modificar** **2.6.9 No incluir diagnósticos médicos en el diagnóstico de enfermería** **2.6.10 Exponer el diagnóstico en forma clara y sencilla** **2.7 Validación y Documentación del Diagnóstico** **Validación del Diagnóstico** La tercera etapa del proceso diagnóstico es la validación, y esto se hace antes de escribir el diagnóstico en el expediente o los formularios que existen para su registro. Las siguientes preguntas ayudan a confirmar su exactitud. **2.7.1 Preguntas para validar el diagnóstico** El diagnóstico de enfermería formulado: - ¿Tiene una base de datos amplia que refleje tanto los Antecedentes Como la valoración física? - ¿Puede identificar un patrón? - ¿Parece compatible la definición de la respuesta humana que ha seleccionado con el patrón que ha identificado? - ¿Coinciden los datos de la valoración con las características definitorias del diagnóstico de enfermería que ha seleccionado? - ¿Se corresponde el factor relacionado o de riesgo que ha identificado con los asociados a la respuesta humana? - ¿Identifica el diagnóstico de enfermería una respuesta y factores relacionados que puedan ser modificados mediante intervenciones de enfermería? - Una vez contestadas estas preguntas deberá validar el diagnóstico de enfermería con el paciente, describiendo como percibe sus respuestas. Se debe preguntar al paciente si le interesan estos temas y en caso de que el interés del profesional y el del paciente difieran se deberá continuar el dialogo hasta llegar a un acuerdo. **2.7.2 Documentación de los diagnósticos** **UNIDAD III.- PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA** **3.1 Definición del plan de cuidados de enfermería y sus componentes** Una vez establecidos los diagnósticos de enfermería, la enfermera está lista para elaborar el plan de cuidados de enfermería, a través del proceso de planificación. Sin embargo es conveniente revisar antes cuales son los objetivos de plan de cuidados. El plan de cuidados tiene cuatro objetivos principales: 1. Promover la comunicación entre los cuidadores. 2. Dirigir los cuidados y la documentación. 3. Crear un registro que posteriormente pueda ser usado para la evaluación, investigación y propósitos legales. 4. Proporcionar documentación sobre las necesidades en cuidados de la salud para determinar su coste exacto. Para asegurarse de que *todos los cuidadores clave* (enfermeras, investigadores) tengan un acceso fácil a la información clave que necesitan, los planes de cuidados de los usuarios deben ser específicos, claros y consecuentes. Los principales componentes del plan de cuidados son cuatro: 1. Objetivos (resultados deseados). ¿Qué resultados espera conseguir y cuándo espera lograrlos? 2. Problemas reales y potenciales. ¿Cuáles son los diagnósticos y problemas reales y potenciales que *deben* abordarse para asegurar un plan de cuidados seguro y eficiente? 3. Intervenciones específicas. ¿Qué va a hacer para prevenir o manejar los principales problemas y lograr los resultados deseados? 4. Evaluación/notas de curso. ¿Dónde puede averiguar cómo está respondiendo la persona al plan de cuidados? **3.1.1 Etapas de la planificación** El plan de cuidados se desarrolla a través de cuatro etapas - Determinar prioridades - Establecer los objetivos esperados. - Determinar las intervenciones enfermeras. - Documentación del plan Por ejemplo, compare los siguientes objetivos para el alta: - El tercer día del postoperatorio, al ser dada de alta a su domicilio, será capaz de demostrar la curación por sí mismo de la herida. - El tercer día del postoperatorio será dado de alta a un centro de cuidados de larga duración para la curación de la herida y el manejo del tratamiento médico. 1. Qué problemas necesitan atención inmediata y cuáles pueden esperar. 2. Qué problemas son su responsabilidad y cuáles debe referir a otro profesional. 3. Qué problemas tratará usando planes estandarizados (p. ej., vías críticas, planes de cuidados estandarizados). 4. Qué problemas *no* están cubiertos por los protocolos o planes estándar pero deben tratarse para asegurar una estancia hospitalaria segura y que el alta se produzca a su debido tiempo. **Establecimiento de prioridades, con base en la Jerarquía de las Necesidades de Maslow,** y la modificación de Kalish: Necesidades de supervivencia, estimulación, seguridad, amor y pertenencia, estima y autorrealización - **Supervivencia**: Estas necesidades se les conoce también como necesidades básicas ya que incluyen aquellas relacionadas con los alimentos, el aire, agua, control de temperatura, eliminación, descanso y ausencia de dolor. Por lo regular las personas suelen utilizar todos los recursos disponibles para satisfacerlas. Ejemplo de diagnósticos relacionados con necesidades de supervivencia. +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Necesidad** | **Diagnóstico de Enfermería** | +===================================+===================================+ | Alimentos | Alteración de la nutrición por | | | defecto relacionada con | | Aire | disminución del apetito | | | | | Agua | Deterioro del intercambio gaseoso | | | relacionado con la retención de | | Temperatura | secreciones | | | | | Eliminación | Déficit de volumen de líquidos | | | relacionado con vómitos | | Descanso | persistentes | | | | | Dolor | Hipertermia relacionada con los | | | efectos de la exposición | | | prolongada al calor | | | | | | Diarrea relacionada con la | | | ingesta exagerada de comidas | | | picantes | | | | | | Alteración del patrón del sueño | | | relacionada con ruidos exagerados | | | | | | Dolor relacionado con espasmos | | | musculares | +-----------------------------------+-----------------------------------+ - **Estimulación:** Entre éstas se encuentran las necesidades relacionadas con el sexo, actividad, exploración, manipulación y novedad. Ejemplo de diagnósticos relacionados con necesidades de estimulación +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Necesidad** | **Diagnóstico de Enfermería** | +===================================+===================================+ | Sexo | Disfunción sexual relacionada con | | | molestias secundarias a | | Actividad | disminución de las secreciones | | | vaginales | | Exploración | | | | Déficit de actividades | | Manipulación | recreativas relacionado con los | | | efectos de la hospitalización | | Novedad | | | | Deterioro de la movilidad física | | | relacionado con los efectos de la | | | debilidad del lado derecho | | | | | | Déficit de autocuidado | | | relacionado con dolor a primera | | | hora de la mañana secundario a | | | proceso inflamatorio | | | | | | Alteración sensoperceptiva | | | relacionada con la privación de | | | estímulos secundaria al | | | aislamiento | +-----------------------------------+-----------------------------------+ - **Seguridad,** Las necesidades de este nivel, son las necesidades de invulnerabilidad, seguridad y protección. Estas necesidades son de interés especial en las personas de edad avanzada, o en los muy jóvenes, que pueden llegar a extremos exagerados cuando están expuestos a un ambiente desconocido. Ejemplo de diagnósticos relacionados con necesidades de Seguridad +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Necesidad** | **Diagnóstico de Enfermería** | +===================================+===================================+ | Seguridad | Dificultad para el mantenimiento | | | del hogar relacionada con | | Invulnerabilidad | recursos económicos insuficientes | | | | | Protección | Alto riesgo de traumatismo | | | relacionado con la falta de | | | conocimientos de los peligros del | | | entorno | | | | | | Alto riesgo de violencia: | | | dirigida hacia uno mismo en | | | relación con sentimientos de | | | desesperanza | +-----------------------------------+-----------------------------------+ Tomado de Iyer,P.W., Taptich B.J. & Losey, B.D. (1997)Proceso y diagnóstico de enfermería Ed. Mc. Graw-Hill, Interamericana 3ª. Ed. México DF. - **Amor y pertenencia**: La capacidad de la persona para asociarse o interaccionar con los demás de su entorno, generan las necesidades de amor, pertenencia y proximidad, y son cubiertas mediante la participación con la familia, los amigos y los compañeros. Estas necesidades se observan a veces en pacientes hospitalizados por períodos prolongados, o los que están aislados como medida de protección o a causa de infecciones, o en aquellos que están en zonas donde están limitadas las visitas. Ejemplo de diagnósticos relacionados con necesidades de Amor y pertenencia +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **NECESIDAD** | **DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA** | +===================================+===================================+ | Amor | Alteración parental relacionada | | | con deterioro del vinculo entre | | Pertenencia | madre y lactante | | | | | Proximidad | Alteración de los procesos | | | familiares relacionada con los | | | efectos de una enfermedad | | | terminal | | | | | | Aislamiento social relacionado | | | con una hospitalización | | | prolongada | +-----------------------------------+-----------------------------------+ - **Estima**: Éste nivel de necesidades está relacionado con la necesidad de respeto hacia uno mismo y hacia los demás. Los individuos se esfuerzan por lograr reconocimiento, utilidad, independencia, dignidad y libertad. Sin embargo el sistema de atención a la salud, aumenta los déficits en estas áreas, por ejemplo cuando la persona está hospitalizada y debe delegar la responsabilidad del cuidado diario en los prestadores de salud, usar ropa y adecuarse a las rutinas del hospital. Diagnósticos de enfermería relacionados con la necesidad de estima +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **NECESIDAD** | **DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA** | +===================================+===================================+ | Estima | Impotencia relacionada con la | | | falta subjetiva de sistema de | | | apoyo. | | | | | | Duelo disfuncional relacionado | | | con el cambio de la imagen | | | corporal secundario a | | | mastectomía. | | | | | | Trastorno de las identidad | | | profesional relacionado con una | | | presión constante de los | | | compañeros | +-----------------------------------+-----------------------------------+ - **Autorrealización**: Este es el nivel más alto en la jerarquía de las necesidades. Para esto los individuos se esfuerzan por sacar el máximo partido de sus capacidades físicas mentales, emocionales y sociales para poder sentir que son lo que desean ser. En el ámbito hospitalario los pacientes suelen no interesarse por las necesidades de autorrealización, ya que están preocupados por cubrir sus necesidades de los niveles inferiores. Sin embargo, pueden demostrar interés por su capacidad para lograr la autorrealización a través de los cambios que pueden haber tenido lugar durante la hospitalización Ejemplo de diagnósticos relacionados con necesidades de Autorrealización +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **NECESIDAD** | **DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA** | +===================================+===================================+ | Autorrealización | Alteración de los procesos de | | | pensamiento relacionada con los | | | efectos del consumo de alcohol | | | | | | Alto riesgo de violencia dirigida | | | hacia los demás relacionado con | | | la incapacidad para controlar la | | | conducta. | | | | | | Afrontamiento familiar: potencia | | | de desarrollo relacionado con el | | | desarrollo con éxito de | | | capacidades de afrontamiento | +-----------------------------------+-----------------------------------+ Para poder determinar las prioridades, necesita estar muy familiarizado con los principios fundamentales que se exponen a continuación mediante el establecimiento de prioridades utilizando el modelo de la jerarquía de necesidades de Maslow: **Prioridad l.** Necesidades fisiológicas: problemas (o factores de riesgo) que representan una amenaza para las necesidades fisiológicas (p. ej., problemas con la respiración, circulación, nutrición, hidratación, eliminación, regulación de la temperatura, bienestar físico). **Prioridad 2.** Seguridad y protección: problemas (o factores de riesgo) que representan una amenaza para la protección y seguridad (p. ej., peligros ambientales, miedo). **Prioridad 3.** Amor y pertenencia: problemas (o factores de riesgo) que representan una amenaza para sentirse amado y como parte de algo (p. ej., sentirse aislado perder a un ser querido). **Prioridad 4**. Autoestima: problemas (o factores de riesgo) que representan una amenaza para la autoestima (p. ej., incapacidad para llevar a cabo las actividades habituales). **Prioridad 5**. Objetivos personales: problemas (o factores de riesgo) que representan una amenaza para la habilidad para lograr los objetivos personales. Sin embargo recuerde que no es necesario resolver por completo las necesidades de un nivel antes de pasar a otro. La jerarquía de las necesidades de Maslow proporciona un recurso constructivo para que lo utilice el profesional de enfermería en el establecimiento de prioridades para los diagnósticos de enfermería. Habitualmente el individuo va escalando en la jerarquía de necesidades, por lo que pueden establecer prioridades según la situación del diagnóstico en la jerarquía. Para facilitar la asignación de prioridades: Asigne una alta prioridad a los problemas que contribuyen a otros problemas. Por ejemplo, si una persona tiene dolor articular que le dificulta la movilidad, controlar ese dolor tiene una gran prioridad porque es probable que contribuya a mejorar el problema de la movilidad. · Su capacidad para determinar con éxito las prioridades está influida por su comprensión de: - La percepción de las prioridades del usuario. Si éste no está de acuerdo con sus prioridades, es poco probable que el plan tenga éxito. - La ***imagen general*** de los problemas con los que se enfrenta. Por ejemplo, si cuida a una persona que tiene problemas para respirar, normalmente corregirá este problema en primer lugar. Sin embargo, si al contemplar la ***imagen general*** se da cuenta de que la persona tiene problemas para respirar debido a un ataque de ansiedad, puede concluir que ***en este momento*** el problema más importante es resolver la ansiedad. - El estado general de salud de la persona y los objetivos deseados para el alta. Como ya se ha dicho antes, la enseñanza puede ser una alta prioridad para alguien que se espera que sea dado de alta a su casa, pero puede ser menos prioritario para alguien que se espera que sea dado de alta a otro centro de cuidados (p. ej., un centro de cuidados de larga duración) o la duración esperada de la estancia. Céntrese en lo que *debe* hacerse más que en lo que le *gustaría* hacer, especialmente en las estancias cortas. - Si hay planes estandarizados que sean aplicables. Por ejemplo, ¿hay vías críticas, guías, protocolos, procedimientos, o planes estandarizados que determinen prioridades diarias para la situación concreta de este enfermo? Pasos sugeridos para el establecimiento de prioridades ***Paso 1**.* Pregunte: «¿Qué problemas necesitan atención inmediata y qué pasaría si esperara hasta más tarde para atenderIos?». Emprenda inmediatamente las acciones apropiadas ***Paso* 2**. Identifique los problemas que tienen soluciones sencillas e inicie las acciones apropiadas para solucionarlos (p. ej., corregir la posición de una persona para ayudarle a mejorar la respiración). **Razonamiento.** A veces, cosas sencillas tienen un gran impacto en el estado fisiológico o psicológico de la persona. ***Paso* 3**. Desarrolle una lista inicial de problemas, identificando problemas reales y potenciales y sus causas, si las conoce. **Razonamiento.** La lista de problemas puede mostrarle a usted (ya cualquier otra persona) la imagen general de los problemas, ayudándole a decidir si ha olvidado algo, o si un problema podría estar contribuyendo a otro. ***Paso* 4**. Estudie la lista de problemas y decida cuáles van a ser tratados principalmente por enfermeras, qué problemas son abordados por planes estándar y cuáles requieren una planificación multidisciplinar. Compruebe si dispone de órdenes médicas o guías de la institución para manejar los problemas médicos; si no es así. Notifíqueselo al médico. **Razonamiento.** Es su responsabilidad derivar a tiempo a otros profesionales aquellos problemas que no son de su competencia. ***Paso* 5**. Decida qué problemas *deben* ser abordados en el plan de cuidados, es decir, aquellos *problemas únicos del usuario que deben ser controlados o resueltos para progresar en el logro de objetivos mayores de cuidados.* Razonamiento. Los registros deben transmitir la concienciación y responsabilización de las enfermeras de todas las prioridades de cuidados. Algunos problemas pueden no necesitar ser anotados en el plan de cuidados porque ya se tratan en otras partes de los registros (p. ej., un catéter Foley normalmente se trata en los manuales de política y procedimientos). ***Paso* 6**. Determine cómo se manejará cada problema (p. ej.: ¿Hay órdenes médicas? ¿Se seguirán los protocolos? ¿Desarrollará la enfermera un plan individualizado de cuidados?). Razonamiento. Las políticas varían de un centro a otro; usted debe identificar dónde anotar un problema y cómo manejarlo de acuerdo con la política de cada centro en particulares. **Elaboración de resultados (objetivos)** Los objetivos son un componente importante en la fase de planificación del Proceso de Enfermería, su propósito es: definir la forma en que el profesional de enfermería y el cliente saben que la respuesta humana identificada en la exposición diagnóstica ha sido prevenida, modificada o corregida. Los objetivos sirven también de anteproyecto para el componente de evaluación del proceso, ya que objetivos adecuados, y redactados con claridad, hacen posible determinar la eficacia de las intervenciones de enfermería. **Directrices para la elaboración de objetivos** 1. Los objetivos se obtienen del diagnóstico de enfermería. +-----------------------------------------------------------------------+ | CORRECTO INCORRECTO | | | | Ausencia de signos de pérdida Consume 1,800 calorías de alimentos | | | | de integridad cutánea durante la en puré y líquidos cada período de | | 24 | | | | Hospitalización | +-----------------------------------------------------------------------+ 1. **Los objetivos se documentan como metas mensurables.** RESULTADOS +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **INCORRECTOS** | **CORRECTOS** | +===================================+===================================+ | Aprecia la importancia de seguir | Antes del alta, expone su | | la dieta de 1,800 calorías de la | intención de seguir la dieta de | | ADA | 1,800 calorías de la ADA | | | | | Bebe suficientes cantidades de | Bebe 2,000 ml., en 24 horas | | líquidos | | | | Después de la tercera sesión de | | Después de la tercera sesión de | enseñanza: | | enseñanza: | | | | -Nombra las causas de la angina | | Conoce la enfermedad | | | | -Identifica las medidas para | | | aliviar el dolor | | | | | | -Describe tres actividades que | | | reducen los episodios de angina | +-----------------------------------+-----------------------------------+ 2. **Los objetivos se formulan de forma conjunta con el cliente y los prestadores del cuidado, cuando sea posible.** - Demuestra que sabe cuidar adecuadamente los pies - Describe los signos de infección - Establece los pasos a seguir ante la aparición de una infección En ocasiones el fracaso en la validación de los objetivos trae consecuencias como son entre otras la negación del cliente a participar en el plan de cuidados. Esto puede suceder si el paciente considera que será imposible conseguir los objetivos o que entran en contradicción con sus valores personales. Cuando esto sucede es necesario encontrar estrategias para resolver las diferencias y formular un objetivo que sea aceptable para ambos. 3. **Los objetivos son realistas en relación con las capacidades actuales y potenciales del cliente.** 4. **Los objetivos son realizables en relación con los recursos al alcance del cliente** +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **LO IDEAL** | **LO IDEAL** | +===================================+===================================+ | Pasa cuatro horas al día en una | Hay dos sillas de ruedas y cinco | | silla de ruedas | pacientes que la necesitan. | | | | | Ducha diaria a las 9 de la mañana | Hay 10 clientes en el grupo que | | | necesitan utilizar la única ducha | | | existente a las nueve de la noche | | | cada día | +-----------------------------------+-----------------------------------+ 5. **Los objetivos incluyen un cálculo del tiempo para su realización.** +-----------------------------------+-----------------------------------+ | RESULTADO | | +===================================+===================================+ | **INCORRECTO** | **CORRECTO** | | | | | Deambula con ayuda por la | Deambula con ayuda por la | | habitación | habitación a las 48 horas | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | INCORRECTO | CORRECTO | | | | | Realiza evacuaciones | Realiza evacuaciones a los dos | | | días | +-----------------------------------+-----------------------------------+ 6. **Los objetivos marcan la dirección para la continuidad de la asistencia.** +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **RESULTADOS:** | | +===================================+===================================+ | 1\) INCORRECTO | CORRECTO | | | | | TRPDPIc/2 | Tos, respiraciones profundas y | | | realiza drenajes posturales de | | | forma independiente cada 2 horas | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | 2\) INCORRECTO | CORRECTO | | | | | El paciente comentará las | Antes de la operación, comenta | | expectativas de su | las expectativas de la | | hospitalización y los ingresos | hospitalización y de la | | previos en hospitales y comentará | intervención | | la operación inminente con un | | | conocimiento básico de la | | | asistencia pre y postoperatoria | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Diagnóstico de | **Objetivo** | **Intervenciones** | | enfermería** | | | +=======================+=======================+=======================+ | Déficit de | Al cabo de una semana | 1\. Estudie con el | | actividades | habrán disminuido las | paciente | | recreativas | quejas de | actividades | | relacionado con | aburrimiento | interesantes para | | aislamiento social | | él y cómo se pueden | | | | llevar a cabo de | | | | forma programada | | | | | | | | 2\. Colabore con la | | | | madre para estudiar | | | | la posibilidad de | | | | programar visitas | | | | de amigos en forma | | | | diaria | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ Las intervenciones enfermeras son acciones llevadas a cabo por las enfermeras para: 1\. Controlar el estado de salud. 2\. Reducir los riesgos. 3\. Resolver, prevenir o manejar un problema. 4\. Facilitar la independencia o ayudar con las actividades de la vida diaria (baño, etc.). 5\. Promover una sensación óptima de bienestar físico, psicológico y espiritual. Las intervenciones enfermeras pueden agruparse en dos categorías (McCloskey&Bulechek, 2000; ANA, 1995): **Intervenciones de cuidados directos**. Acciones realizadas mediante interacción directa con los clientes. Los ejemplos incluyen ayudar a la persona a levantarse de la cama o hacer educación diabetológica. **Intervenciones de cuidados indirectos**. Acciones realizadas lejos del cliente, pero en beneficio de éste o de un grupo de clientes. Estas acciones se dirigen al manejo del entorno de cuidados de la salud y la promoción de la colaboración multidisciplinar. Los ejemplos incluyen controlar los resultados de los estudios de laboratorio, trasladar al enfermo de una habitación a otra, y contactar con la trabajadora social. Considerar tanto las intervenciones directas como las indirectas ayuda a justificar el tiempo de las enfermeras. Si se fija únicamente en lo que la enfermera hace al cliente, pasa por alto una gran cantidad de tiempo que se dedica a otras actividades enfermeras cruciales. +-----------------------------------------------------------------------+ | DIRECTRIZ IV. PLANIFICACIÓN | +=======================================================================+ | Criterios de determinación | | | | 1. El plan es individualizado según el estado o las necesidades del | | cliente | | | | 2. El plan se desarrolla con el cliente, sus seres queridos y los | | prestadores de atención a la salud cuando esté indicado. | | | | 3. El plan refleja la práctica actual de la enfermería | | | | 4. El